CHAPITRE III

DES PRINCIPAUX MOYENS PRÉCONISÉS POUR PRÉVENIR LA DOULECR PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

Article Ier. — Considérations préliminaires et historiques.

Un commentaire chirurgical des préceptes de Celse relatifs à l'art de pratiquer les opérations pourrait, sans forcer l'interprétation , amener à penser que l'adage si expressif qu'il a formulé par les expressions brèves et justes de tutô, cita et jucundè, renfermait surtout l'intention d'épargner les douleurs à l'opéré. L'adverbe tutô fait principalement allusion à l'hémorrhagie et au but propre de l'opération; l'adverbe cita désigne particulièrement le dessein d'abréger les souffrances; enfin, le mot jucundè ne saurait se rapporter exclusivement au talent ou à l'art déployé par le chirurgien dans le pansement. Aux yeux de Celse , le chirurgien seul n'était pas désigné dans la pensée résumée par l'adverbe jucundè. L'opéré devait recueillir sa part dans les résultats , ainsi qualifiés , et l'allégement des souffrances est encore exprimé par ce mot , dont la signification serait puérile si elle n'était pas profonde. Le précepte de Celse a toujours été en cause dans les développements successifs de l'art chirurgical. Méconnu par les uns, exagéré par les autres , il a toujours eu sa place au fond des habitudes pratiques et des discussions de la théorie. Quel mépris de la douleur dans cet appareil instrumental si compliqué et si terrible des Arabes, d'Albucasis surtout, qui, malgré son incontestable mérite, n'a pu éviter l'épithète de fêrocel Mais, par un heureux contraste, quelle

sollicitude pour les souffrances des opérés dans les réformes d'Ambroise Paré, qui, à la vue du redoutable arsenal, ne peut s'empêcher de le nommer misérable boutique et magasin de cruauté! Quelle direction différente suivie par le prudent F. de Hilden et par M. -A. Severin, qui, sous prétexte de restaurer la mâle chirurgie des Grecs, fait abus du fer et du feu , et se vante de terrasser les maux avec la massue d'Hercule ! Quelle inégale appréciation des devoirs du chirurgien et de la valeur des méthodes pratiques entre les opérateurs du xvir siècle qui prodiguent les pansements irritants, l'emploi immodéré des caustiques, et l'Académie de chirurgie qui proscrit ces moyens douloureux, souvent dangereux, presque toujours inutiles ! Une revue rapide de l'histoire de la science prouve qu'au milieu même des plus grandes aberrations delà pratique, un certain ordre de chirurgiens s'est préoccupé de l'idée d'éviter ou d'abréger la douleur dans les opérations , et que des efforts plus ou moins heureux ont été tentés dans ce sens aux principales époques du développement de l'art chirurgical.

§ Ier. Agents anesthésiques chez les anciens.

C'est moins dans les écrits des chirurgiens que dans les ouvrages qui concernent l'histoire naturelle ou la matière médicale, qu'on trouve des documents dignes d'être recueillis. Ces détails avaient passé inaperçus; il a fallu tout l'intérêt qu'a inspiré la découverte des propriétés stupéfiantes de la vapeur d'éther pour attacher quelque valeur aux indications perdues dans les livres de Pline, de Dioscoride et d'autres auteurs.

Le savant philologue M. Éloy Johanneau a communiqué aux journaux de médecine (1) une note très curieuse sur les moyens qu'employaient les anciens pour rendre les membres insensibles à la douleur physique. Le passage suivant, extrait de Pline (2), prouve qu'à son époque on employait un moyen local assez singulier pour engourdir les parties sur lesquelles on devait opérer. « Vocatur et memphites a loco gemmantis natures. Hujus usus conteri et Us quœ urenda sint aut secanda , ex aceto illini. Obstupescit ita

(1) Voyez Journal de médecine et de chirurgie pratiques , 1847, et Bulletin des arts.

(2) Plinii secundi historia mundi , lib. xxxvi, cap. 11.

corpus, nec sentit cruciatum. » Antoine du Pinet donne cette traduction dans son vieux style. « Quant au grand marbre du Caire qui est dil des anciens Memphitis, il se réduit en poudre, qui est fort bonne, appliquée en Uniment avec du vinaigre, pour endormir les parties qu'on veut couper ou cautériser, car elle amortit tellement la partie, qu'on ne sent comme point de douleur. » Mais il paraît que du Pinet n'osait pas croire à un effet si surprenant, puisqu'il affaiblit dans sa traduction le texte de Pline, qui assure positivement qu'on ne sent point de douleur : nec sentit cruciatum. Ce savant, qui a traduit aussi les Secrets miracles de la nature, et qui a fait des notes marginales sur sa traduction de Pline, y cite Messer Dioscoride (i), qui dit que cette pierre de Memphisest seulement de la grosseur d'un talent, qu'elle est grasse et de diverses couleurs : ^nyrf uv^nrapbçSl xoù woixeXoç. Dioscoride ajoute que si on la réduit en poudre et qu'on l'applique sur les parties à cautériser ou à couper, elles deviennent, sans qu'il en résulte aucun danger, si insensibles, qu'elles ne sentent pas la douleur.

Quoi qu'il en soit de ce merveilleux moyen d'engourdir la sensibilité, nul doute que les anciens n'aient connu les propriétés stupéfiantes de certaines plantes, et n'aient eu recours à leur emploi interne pour éviter la douleur des opérations. Voici comment s'expriment Dioscoride et Matthiole, son commentateur (2).

« I! en est qui font cuire la racine de mandragore avec du vin jusqu'à réduction à un tiers. Après avoir laissé clarifier la décoction , ils la conservent et en administrent un verre pour faire dormir ou amortir une douleur véhémente, ou bien avant de cautériser ou de couper un membre, afin d'éviter qu'on en sente la douleur. Il existe une autre espèce de mandragore appelée morion. On dit qu'en mangeant un drachme de cette racine, mélangée avec des aliments ou de toute autre manière, l'homme perd la sensation et demeure endormi pendant trois à quatre heures: les médecins s'en servent quand il s'agit de couper ou de cautériser un membre. » De son côté , Pline (3) donne un témoignage pareil , à propos du suc épaissi des baies de la mandragore, « On le prend, dit-il ,

(1) Lib. v, cap. 158.

(2) Article Mandragore.

3) Loc. cit., lib xxv, cap. 94.

contre les morsures des serpents, ainsi qu'avant de souffrir l'amputation ou la ponction de quelque partie du corps, afin de s'engourdir contre la douleur. »

La même assertion se retrouve dans Dodonée (1), d'où M. Pasquier a extrait le passage suivant : « Le vin dans lequel on a mis tremper ou cuire la racine de mandragore fait dormir et apaise toutes les douleurs , ce qui fait qu'on l'administre utilement à ceux auxquels on veut couper, scier ou brûler quelques parties du corps, afin qu'ils ne sentent point la douleur. »

§ II. Agents anesthésiques chez les Chinois.

Parmi les faits intéressants concernant l'histoire de la médecine chez les Chinois , dont on doit la connaissance à l'érudition de M. Stanislas Julien, de l'Académie des inscriptions et belles-lettres, nous devons citer, comme afférente à notre sujet , une note communiquée par ce savant à l'Académie des sciences de Paris (2) , concernant une substance anesihésique employée en Chine dès les premières années du 111e siècle de notre ère. Voici , d'après JM. Stanislas Julien , les curieux renseignements contenus dans une notice biographique relative à Moa-Tho, extraite d'un ouvrage intitulé : Kou-Kin-i-Tong , ou Recueil de médecine ancienne et moderne, publié au commencement du xvr siècle.

« Lorsqu'il reconnaissait qu'il fallait employer l'acupuncture, il l'appliquait en deux ou trois endroits; il faisait de même pour le moxa, s'il était indiqué parla nature même de l'affection qu'il avait à traiter. Mais si la maladie résidait dans les parties sur lesquelles l'aiguille, le moxa ou les médicaments liquides ne pouvaient avoir d'action, par exemple dans les os, dans la moelle des os, dans l'estomac ou les intestins, il donnait au malade une préparation de chanvre (ma-yo), et, au bout de quelques instants, il devenait aussi insensible que s'il eût été dans l'ivresse ou privé de vie. Alors, suivant le cas, il pratiquait des ouvertures, des incisions, des amputations, et enlevait la cause du mal. Puis il rapprochait les tissus par des points de suture et y appliquait des liniments. Après un

(1) Histoire des plantes, trad. de Charles de l'Escluse, p. 297. 2) Séance du 12 février 1849.

certain nombre de jours, le malade se trouvait rétabli sans avoir éprouvé pendant l'opération la plus légère douleur. »

Cette indication se rapporte bien évidemment à l'emploi du cannabis indica, depuis quelque temps introduit et expérimenté en Europe sous le nom de haschysh. Nous aurons bientôt à nous expliquer sur le degré d'efficacité anesthésique de cette plante.

§ III. Agents anesthésiques au moyen âge et à la renaissance.

On sait qu'au moyen âge l'art de préparer des substances très, actives, capables d'engourdir les sens ou même d'éteindre promptement la vie, avait été poussé fort loin. La trop célèbre aquatoffana prouve que les Italiens s'étaient signalés par ce genre de composition. La mandragore jouait surtout un grand rôle dans les préparations destinées à enivrer jusqu'à la perte complète des sens , ainsi qu'on peut s'en convaincre par les récits de Boccace. Cet écrivain rapporte que l'usage de ces plantes somnifères avait passé dans la pratique chirurgicale, et il raconte dans une de ses nouvelles (1) qu'un certain Mazet de la Montagne, chirurgien célèbre à Saierne, opérait ses malades après leur avoir fait prendre une 'eau endormante qu'il préparait lui-même. La connaissance de ces drogues narcotiques avait été acquise par les prisonniers soumis à la torture, et il paraît qu'un certain nombre d'entre eux ont pu affaiblir à leur aide la douleur attachée aux épreuves aussi horribles qu'injustes qu'ils avaient à subir. Des témoignages plus directs et plus certains se trouvent dans les traités des chirurgiens célèbres de l'époque, notamment dans celui de Guy de Chauliac (2), Brunus et surtout de Théodoric. Ce dernier, qui était élève de Hugues de Lucques, indique, à la fin de son Traité de chirurgie, une confection soporifique faite d'après la recette de son maître, et qu'il recommande aux opérateurs. Confectio soporis à chirurgiâ facienda secundùm dominum Hugonem.

M. Duval a vu, dans la manière dont cette confection était employée, l'origine de l'anesthésie produite par la voie pulmonaire, ou de ce qu'il nomme Vodoration somnifère en chirurgie (3).

(1) La 39e ; Il Decamerone.

(2) Ars chirurgica Guidonis Cauliaci , Bruni, etc. Venet. , 1546. In-fol.

(3) Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1848, t. XIII, p. 1272.

On jugera de la relation signalée par M. Duval, en lisant le texte de J. Canappe (1), qui s'exprime ainsi à propos de la manière de trancher un membre mortifié : « Aucuns, dit-il, comme Théodoric, leur donnent médecines obdormifères qui les endorment, afin que ne sentent incision, comme opium, succus morcllœ, hyosciami, mcmdragorœ, cicutœ, lactucœ, et plongent dedans esponge et la laissent seicher au soleil , et quand il est nécessité, ilz mettent cette esponge en eaue chaulde, et leurs donnent à odorcr tant qu'iiz prennent sommeil et s'endorment; et quand ilz sont endormis, ilz font l'opération; et puis avec une autre esponge baignée en vin aigre et appliquée es narilîes les esveillent, ou ilz mettent es narilles ou en l'oreille, succam rutee ou feni, et ainsi les esveillent, comme ilz dient. Les autres donnent opium à boire, et font mal, spécialement s'il est jeune; et le aperçoivent, car ce est avec une grande bataille de vertu animale et naturelle. J'aiouïqu'ilz encourent manie, et par conséquent la mort. »

Il résulte de cette citation que, pour Théodorie et les chirurgiens de son époque, l'odoration des substances somnifères n'était qu'un moyen auxiliaire , mais qu'ils administraient préalablement les sucs narcotiques destinés à plonger les malades dans l'insensibilité. Il n'existe d'autres preuves de l'emploi narcotique des agents volatils que celles qui se rapportent aux empoisonnements par des substances évaporables absorbées par les poumons. Ainsi , suivant Zacchias (2), le pape Clément VII aurait été empoisonné par la fumée ou l'exhalaison d'un flambeau dont la mèche recelait un poison subtil. On a dit que Catherine de Médicis possédait des secrets de ce genre, et que voulant se défaire d'un grand personnage, elle avait tenté de le faire mourir en lui envoyant une pomme de senteur empoisonnée. Les émanations de certaines fleurs (3) ou de certains arbres produisent, chez ceux qui les respirent, un sommeil lourd suivi de la mort : telle serait l'influence du mancenillier. Mais il est bien douteux que ces faits si éloignés de toute application chirurgicale aient exercé la moindre influence pour éveiller l'idée de la méthode employée de nos jours. L'odoration somnifère ap-

(1) Traité des guides, traduit en français en 1538.

(2) Quœstiones med. leg., p. 60.

(3) Voyez Triller, De morte ex violarum odore obortâ.

pliquée à l'art des opérations a, comme nous le verrons, une origine beaucoup moins reculée.

§ IV. Procédés anesthésiques dans les temps modernes.

Ils se résument dans touies les tentatives faites depuis la renaissance de l'art chirurgical pour concilier l'allégement de la douleur avec les règles qui concernent la sécurité des opérations. Il faut distinguer toutefois les efforts indirects tentés pour simplifier, régulariser et perfe ctionner les méthodes opératoires ou l'art des pansements, et les essais directs pour supprimer la douleur. Ces derniers doivent surtout fixer notre attention, bien que leur valeur ne soit pas toujours en rapport avec les éloges dont ils ont été l'objet.

Article II. — Examen spécial des moyens réputés préventifs de la

douleur.

Ces moyens ont été proposés d'après des intentions fort différentes, et leur mode d'action, par cela même très varié, ne se prête que difficilement à une classification méthodique. On peut toutefois rapporter leur influence à une modification de l'état local des parties sur lesquelles on doit opérer, ou à une modification générale de l'organisme qui altère la sensibilité, ou agit sur les centres nerveux , de façon à leur enlever la perception des douleurs provenant de l'opération. Ces divers moyens proposés à différentes époques peuvent se réduire aux suivants :

§ Ier. Moyens locaux.

Ils ont surtout pour but d'engourdir la région à intéresser, et de diminuer ou d'éteindre sa sensibilité.

L'efficacité des émollients , des sédatifs , des narcotiques , employés sous diverses formes pour combattre des affections locales inflammatoires ou nerveuses, peut avoir suggéré l'idée de faire agir des moyens de cet ordre sur des surfaces destinées à être lésées par l'instrument du chirurgien.

A. La narcotisation locale est un fait physiologique démontré. Sans que l'impression se transmette aux centres nerveux , ou au moins sans qu'elle y soit ressentie d'une manière appréciable, il

peut y avoir une imbibition ou une pénétration des tissus par un médicament stupéfiant, et les radicules nerveuses subissent une torpeur locale qui rend plus ou moins insensibles les tissus dans lesquels elles plongent. Lorsqu'on veut dilater, inciser ou cautériser un rétrécissement urétral très douloureux, une application préalable de pommade de morphine dans l'intérieur du canal rend l'opération supportable et peut la faire passer presque inaperçue. L'onction de l'anus avec un corps gras chargé de belladone diminue notablement l'incision nécessaire pour la guérison des fissures de cette région, si sensible au passage des matières fécales et au contact du bistouri. L'incision ou le débridement des tissus enflammés occasionne beaucoup moins de souffrances lorsqu'on a préalablement recouvert la région malade de cataplasmes laudanisés ou qu'on a plongé les parties dans un bain rendu sédatif par la décoction plus ou moins concentrée de plantes narcotiques. Nul doute que la narcotisation directe de l'iris avec la belladone, avant l'opération de la cataracte, ne soit un moyen prophylactique contre la douleur que ferait éprouver la lésion de cette membrane, et ne contribue ainsi à prévenir le développement de son inflammation. Les épithèmes opiacés, maintenus longtemps sur des points de la peau qui doivent être incisés, y éteignent la sensibilité. J'ai réussi à faire passer presque inaperçue une opération d'arrachement partiel de l'ongle sur un sujet qui avait un ulcère péri-onguéal du gros orteil, et auquel j'avais prescrit l'application préalable d'un emplâtre d'opium.

Des exemples de cette nature pourraient être multipliés; mais , en général , on peut dire que la narcolisation locale n'offre que des avantages bornés. Il n'est guère possible de l'appliquer à de grandes opérations ; et, dans les cas moins importants où l'on y a recours, ses effets sont loin d'être toujours complets.

B. V engourdissement par le froid a été aussi proposé récemment. M. Al. Sanson a réclamé comme lui appartenant l'idée de ce moyen , que pourraient revendiquer bien des gens, si elle en valait la peine. Déjà Hunter avait remarqué que lorsqu'on pratiquait des incisions sur l'oreille d'un lapin , après avoir soumis cet organe à l'action prolongée du froid , l'hémorrhagie n'avait pas lieu ou ne se produisait que tardivement, et que l'animal ne manifestait point de sensibilité. Larrey avait observé des effets comparables chez les nombreux blessés qu'il fut obligé d'amputer après la bataille d'Ey-

28 DES PRINCIPAUX MOYENS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR lau, par un froid très intense. On sait que des irrigations ou des applications réfrigérantes peuvent être faites avec succès pour prévenir la douleur et les inflammations dues aux lésions traumatiques. L'action sédative du froid rend les tissus moins susceptibles de recevoir l'action du stimulus. En suspendant la caloricité, qui est un des effets intimes de la vie , il détruit aussi d'une manière plus ou moins durable la sensibilité et la contractilité. Si la soustraction de calorique est considérable, les tissus sont plongés dans la stupeur et l'inertie , la mort locale peut même succéder à l'action du froid; ce n'est donc pas un moyen sans puissance thérapeutique , et l'on pourrait peut-être le faire entrer utilement dans la prophylaxie opératoire; mais des essais de ce dernier genre ont été à peine entrepris , et ne pourraient d'ailleurs rendre des services bien nombreux.

C. L& compression des tissus peut engourdir la sensibilité, et les chirurgiens n'ont pas manqué de varier son mode d'application pour en tirer tout le parti possible.

Les effets locaux de la compression sur la sensibilité, la contractilité et les actes nutritifs des organes ou des régions sur lesquelles elle s'exerce, peuvent être observés dans une foule de circonstances, et l'idée de ce moyen est instinctive dans quelques cas où il s'agit de suspendre la douleur, comme dans ceux où il est urgent d'arrêter le sang. Si les douleurs inflammatoires sont aggravées par la compression , les douleurs nerveuses sont calmées par ce moyen , et si l'on en fait l'application sur des tissus sains , leur sensibilité peut être altérée , engourdie , suspendue ou anéantie , suivant la durée , l'intensité et le mode de son emploi. Pour que les nerfs servent de conducteurs réguliers et fidèles à la sensibilité , il faut qu'ils soient exempts de toute pression ; une ligature appliquée sur leur trajet suspend leurs fonctions conductrices. Une pression durable exercée sur ces mêmes organes détermine d'abord du fourmillement , plus tard de la torpeur, enfin la paralysie. Tout chirurgien a vu ce résultat se produire et se montrer rebelle aux moyens curalifs, même dans des cas où la compression n'avait pas clé excessive. Tels sont ceux où la paralysie du membre supérieur est la suite de la pression exercée sur les branches émanées du plexus brachial par le support axillaire d'une béquille, ou par la simple pression de la tête posée pendant le sommeil sur la face interne du bras.

L'influence de la compression sur la sensibilité étant du domaine de l'observation la plus ordinaire , l'idée de l'employer dans une certaine mesure comme un moyen préventif de la douleur a dû se présenter à plusieurs chirurgiens.

La compression locale et modérée des tissus entre les doigts , leur froissement ou leur massage suffit pour engourdir momentanément leur sensibilité et pour rendre supportables certaines opérations légères. Les bijoutiers qui veulent perforer les lobules de l'oreille des enfants afin d'y suspendre des ornements, sont dans l'habitude de presser et de malaxer cet appendice cutané et celiuleux avant de le transpercer. Par cette précaution , la sensibilité est assez engourdie pour que les enfants ressentent à peine de la douleur. J'ai réussi à engourdir par une pression et des froissements réitérés la peau de la région postérieure du cou avant l'application d'un séton, et à terminer cette petite opération sans que le malade en eût conscience. Je suis également dans l'habitude de presser et de froisser les bords de la division labiale avant l'opération du bec-de-lièvre, et cette précaution rend très supportable le moment douloureux de cette opération , l'avivement des bords.

La compression spéciale de certains cordons nerveux a été mise en usage pour diminuer la douleur produite par la section des tissus dans lesquels ils se distribuent. Pour être efficace , cette compression doit être exacte, graduée et limitée au nerf dont on se propose de suspendre l'action. On ne comprend guère quel bon effet pouvait retirer de sa pratique cet empirique dont parle Van- Swieten (1), qui prétendait guérir la douleur des dents en comprimant fortement un nerf derrière l'oreille , ou le nerf maxillaire inférieur sous la lèvre. Si Yan-Swieten avait mieux connu les fonctions du nerf facial et la distribution du maxillaire inférieur, il n'eût point mentionné, sans la réfuter, un pareille hérésie.

Vers la fin du siècle dernier, Jacques Moore (2), chirurgien de Londres, érigea la compression en méthode régulière pour prévenir ou diminuer la douleur dans les opérations de chirurgie. Son travail étant simplement cité, mais au demeurant peu connu, voici

(1) Cornmentaria in H. Boerhaave Aphorismos , t. I, p. 335. Tn-4.

(2) A Method of preventing or diminishing pain in several opérations of surgery. London, 1784. — Voyez aussi Journal de médecine. Paris, 1785, t. LXV, p. 306.

une courte analyse de l'écrit qu'il a publié. Guidé par le désir de contribuer au succès des opérations par un moyen propre à détruire la douleur qui les accompagne, Moore dit s'en être préoccupé dès ses débuts dans la profession, et avoir puisé dans la connaissance des propriétés des nerfs l'idée de rendre insensibles les parties où ils se distribuent en pratiquant leur section. Plus tard, il pensa que la compression remplirait son but, en faisant éviter les inconvénients du premier moyen. Il en espérait d'autant plus favorablement, qu'il se fondait sur les effets que produit une fausse position lorsqu'on est assis et que le nerf sciatique est comprimé. Moore pensa que le tourniquet serait l'instrument propre à la compression. Il fit sur lui-même les premières expériences, qui néanmoins trompèrent son attente. Une forte compression sur le nerf sciatique, précisément à l'endroit de son passage sous la tubérosité de l'ischion, n'émoussa point la sensibilité de sa jambe et de son pied. Cependant il reconnut que cette non-réussite dépendait de ce que la compression n'avait pas duré assez longtemps ; car ayant laissé une autre fois le tourniquet en place pendant quatorze minutes , son pied s'est tout à fait engourdi , et , dans l'espace d'une demiheure, le pied, la jambe et le côté extérieur de la cuisse sont devenus même insensibles aux piqûres des épingles, quoiqu'une partie de l'intérieur du membre eût conservé an certain degré de sensibilité, ce que Moore attribua à ce que les nerfs crural et obturateur étaient à l'abri de la compression. Ayant ensuite relâché le tourniquet, la sensibilité et le mouvement ont bientôt reparu.

D'après les résultats de celte expérience , Moore soumit à une compression simultanée le nerf sciatique et le nerf crural , et il assure ne plus avoir ressenti les impressions douloureuses dans toute l'étendue du membre inférieur. Pour mieux obtenir cet effet, Moore fit construire un compresseur à deux pelotes, unies par un demi-cercle en fer, qui faisait le tour du membre sans toucher d'autres points que ceux sur lesquels agissaient les pelotes, et d'un mécanisme tout à fait analogue à celui du compresseur attribué à Dupuytren.

À l'appui de ses idées sur l'efficacité de la compression comme moyen de prévenir la douleur , Moore décrit avec détail une amputation de la jambe pratiquée au-dessous du genou, et supportée sans douleur par le malade. Il s'appuie , à ce sujet , du témoignage de

Hunter. Mais, pour obéir à une exactitude scrupuleuse dans le récit de ce fait, il convient qu'il aurait été plus concluant si l'on n'avait administré au malade un grain d'opium , environ un quart d'heure avant l'opération, dans le but de prévenir les douleurs consécutives de la plaie.

D. Bell (1) préconise la méthode de Moore , et déclare la préférer à l'administration de l'opium avant l'opération , par la raison , dit-il, que ce médicament dispose l'estomac au vomissement. Il revient sur les avantages du compresseur proposé , dont il donne une figure , et dont il assimile l'action à celle du tourniquet. Bell fait remarquer à ce sujet que cet instrument n'exerce pas seulement une action hémostatique, mais qu'il contribue aussi à modérer la douleur. Il rappelle que plusieurs malades, s'apercevant eux-mêmes de ce dernier effet, demandent spontanément qu'on serre davantage le tour niquet.

Les espérances conçues par Moore, malgré le patronage de Hunter et de Bell , n'ont pu faire généralement adopter dans la pratique la compression préventive telle que la conseillait le chirurgien anglais. Outre que ce moyen ne diffère pas sensiblement du tourniquet ordinaire, qui, en comprimant les vaisseaux, agit aussi sur les nerfs qui les avoisinent, la compression se borne à produire de l'engourdissement sans éteindre d'une manière suffisante la sensibilité des parties sub-jacentes ; elle substitue une douleur pénible ressentie au lieu même de son application à la douleur qu'on veut éviter dans les parties situées au-dessous. Ajoutons que si, d'après le précepte de Moore , on applique le compresseur quinze ou vingt minutes avant de pratiquer l'opération , comme l'instrument , pour si exactement qu'il soit appliqué , comprime simultanément les vaisseaux, et surtout les veines qui s'affaissent plus aisément, il en résulte un gonflement pénible du membre.

A côté de la compression limitée aux parties pourvues de cordons nerveux, il convient de mentionner la compression exercée sur la totalité du membre , soit qu'on se borne à l'étreindre circulairement, comme l'a recommandé Juvet , soit que son action s'exerce sur une plus grande surface, comme l'ont conseillé Théden , et dernièrement M. Liégard.

(1) Cours complet de chirurgie, t. VI , chap. xlv.

Le garrot, ce moyen si simple et si puissant de la chirurgie extemporanée , lorsqu'il s'agit de suspendre une hémorrhagie , en attendant d'autres moyens plus supportables , a été considéré par Juvet comme efficace contre la douleur. Mais ses effets se bornent à produire de l'engourdissement, sans s'élever jusqu'à déterminer une véritable insensibilité. A ce point de vue même, on peut lui reprocher d'occasionner un résultat contraire à celui qu'on recherche à cause de la douleur qu'il procure sur le lieu même où la constriction circulaire est exercée. Le garrot n'éteint complètement la sensibilité des parties sub-jacentes qu'en menaçant leur vie et en exposant aux chances du sphacèle, si son action est prolongée. Tels sont les effets de la ligature appliquée au traitement des tumeurs pédiculées, ou dans d'autres cas; et l'on sait que, sous le prétexte d'endormir la douleur et de faire obstacle au sang, les chirurgiens arabistes employaient la ligature circulaire des membres comme le plus sûr moyen d'en opérer le retranchement. Si l'application temporaire du garrot est insuffisante, et que son application prolongée soit dangereuse, on ne peut guère compter sur un moyen dont les effets extrêmes sont contraires au but des praticiens : aussi en est -il bien peu qui songent aujourd'hui à le mettre en usage.

La compression circulaire des membres répartie sur une certaine surface , pratiquée avec mesure et pendant un temps limité, détermine plus convenablement un léger degré d'insensibilité qui contribue à simplifier l'opération. M. Liégard (1), de Gaen, a récemment porté l'attention sur cette pratique, dont il a eu à se louer , et dont il cite en particulier les exemples suivants :

« Il y a environ quatre ans, dit-il , je me disposais à pratiquer l'arrachement de l'ongle sur le pied d'un jeune ouvrier, il pria son maître de lui serrer auparavant le bas de la jambe le plus fortement possible avec un long mouchoir. Nous attendîmes quelques instants pour que l'engourdissement du pied fût plus complet. Alors je fendis l'ongle du gros orteil, et j'enlevai, comme cela se pratique, les deux portions séparément. Le jeune homme cependant ne se plai-

(1) De la compression circulaire très exacte des membres au-dessus du point malade , avant et pendant l'opération. {Mélanges de médecine et de chirurgie pratiques. Gaen, 1837 ^ in-8, p. 350.)

gnit nullement, et nous dit ensuite qu'il n'avait ressenti aucune douleur.

» Quelque temps après, je fis la même opération sur un coiffeur, âgé de trente-quatre ans. J'appliquai d'abord au-dessus des malléoles une bande de trois aunes que je serrai très fortement ; une minute après, je fis l'arrachement de l'ongle qui ne fut aucunement douloureux. Ces deux opérations ont été suivies, l'une et l'autre, d'une guérison prompte et durable. »

Nul doute que pour des opérations peu importantes, pratiquées superficiellement et qui intéressent précisément les tissus qui, en raison de leur position extérieure, ressentent plus que les autres l'engourdissement produit par la compression , il n'y ait réellement diminution de douleur. Aussi la précaution recommandée par M. Liégard ne peut être que très utile. Mais il n'est pas nécessaire d'insister pour démontrer qu'elle serait impuissante dans une opération p!us longue ou plus grave , telle qu'une amputation.

Quant à la compression générale , recommandée par Théden et répartie sur toute la surface d'un membre conformément aux principes de ce chirurgien , elle possède sans doute divers avantages dont on lire un profit journalier en thérapeutique; mais elle est dépourvue de toute efficacité comme moyen préventif de la douleur. Son effet, sous ce rapport , se borne à déterminer une légère torpeur qui se dissipe à la première sollicitation énergique de la sensibilité. Ge serait donc se faire une entière illusion que de compter sur la compression générale d'un membre pour le soustraire aux douleurs procurées par une opération. Les éloges donnés à ce moyen forment le pendant de ceux que Kock , de Munich , a accordés à l'action hémostatique de la compression exercée sur le trajet de l'artère, et qui , d'après ce chirurgien, rendrait fa ligature des vaisseaux inutile à la surface des plaies, après les amputations.

Quelle que soit l'idée qu'on se forme de la valeur des moyens locaux que nous venons d'énumérer, si on les met en usage , ils ne montreront d'efficacité qu'autant qu'on les combinera avec d'autres précautions qui ont pour but de rendre la douleur plu supportable , sinon d'en prévenir le développement, et dont l'influence dépend plus directement des chirurgiens. Nous les résumons en peu de mots :

3k DES PRINCIPAUX MOYENS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR

E. Règles à observer pendant une opération pour 'atténuer la douleur. Le chirurgien fera choix d'instruments d'une bonne trempe , bien acérés et bi en adaptés au but qu'il se propose. Le succès d'une opération et la manière dont le malade la supporte dépendent beaucoup plus qu'on ne croit de ce premier soin. L'incurie dans le choix des instruments est une des causes les plus actives de la douleur.

On a conseillé de substituer l'or, l'argent ou le cuivre à l'acier dans la fabrication des instruments de chirurgie. Ces essais , loin d'atteindre le but, étaient plus propres à augmenter la douleur qu'à la diminuer, parce que le tranchant des lames faites avec les premiers métaux était loin d'être aussi parfait que celui des lames d'acier.

La recommandation de faire chauffer les instruments , afin que l'action du froid ne s'ajoute pas à celle de leur contact douloureux, ne saurait être considérée comme bien efficace contre la douleur. Elle est utile cependant, dans les cas où une sonde métallique doit être portée dans le canal de l'urètre. Mais que peut-on en espérer dans les incisions et autres opérations semblables? Certains ont conseillé d'enduire les instruments d'un corps gras, et ont eu la bonhomie de croire que les malades n'en sentaient pas le contact. Quand il s'agit de sonder, d'explorer, ce moyen est encore utile ; quand il s'agit de scier, il peut faciliter l'action de la lame et éviter les douleurs qui résultent des secousses d'une scie pressée entre deux pièces osseuses; quand il faut faire pénétrer un instrument piquant à une certaine profondeur, nul doute encore que le corps gras, en facilitant le glissement , n'épargne la souffrance , mais la division des tissus n'est pas dépouillée de son action douloureuse, et l'on a beau graisser un bistouri , des ciseaux ou un couteau à amputation, le malade ne s'en plaint pas moins.

On place en première ligne, et avec raison , la célérité dans le manuel opératoire; c'est le moyen le plus sûr d'abréger la douleur : aussi ce précepte doit-il être rigoureusement suivi , à moins qu'il ne compromette la sécurité de l'opération. Dans la hernie étranglée, il est prudent de n'agir qu'avec lenteur et de diviser graduellement les tissus. Les opérations qui consistent dans la dilatation des conduits doivent aussi être pratiquées avec lenteur : ainsi le spéculum introduit avec promptitude cause de la douleur et n'en occasionne pas quand il est poussé lentement

Dans les opérations longues et douloureuses , il est utile de suspendre de temps en temps la manœuvre , pour se conformer aux lois normales de l'innervation. Cette fonction offre ce caractère remarquable, que les phénomènes qui en dépendent sont soumis à une intermittence plus ou moins longue. L'économie est incapable de supporter sans interruption une action nerveuse, quel que soit, d'ailleurs, son caractère. Les phénomènes nerveux les plus simples, tels que la sensation ou la contraction musculaire, exigent un repos momentané sans lequel leur énergie se détruit. Ce fait est encore plus réel pour la sensibilité exaltée : l'extrême plaisir est fugace, l'extrême douleur doit l'être aussi. Une opération excessivement douloureuse et poursuivie avec une exacte continuité entraînerait la mort par épuisement des sources de l'action nerveuse , comme on en connaît de nombreux exemples.

Un moyen d'amoindrir la douleur des opérés, consiste à agir perpendiculairement au plan représenté par la région. Les tissus sont alors plus facilement divisés. Les organes très sensibles, tels que la peau, les cordons nerveux, doivent être coupés d'une manière complète et d'après le sens qui expose le moins la surface de la division au contact étendu de l'instrument et de l'air atmosphérique. Ainsi les incisions obliques ou faites en dédolant doivent être évitées , surtout à la peau , à cause de la douleur que produit la dénudation du corps mu queux. S'il faut soulever les téguments pour les disséquer, ils seront saisis avec les doigts, non avec des pinces , et les angles de l'incision seront respectés. Autant que la texture des parties et la nature de l'opération l'autorisent, les tissus, et particulièrement les tissus celluleux, seront divisés par de grandes incisions. Les sections à petits coups sont le tourment du malade et dévoilent un chirurgien inhabile ou timoré.

Chaque instrument doit être manié conformément au genre de son action. Le bistouri doit faire une division nette , la scie doit être conduite avec un rythme régulier. Les fils destinés à coupelles tissus qu'ils embrassent doivent être fortement serrés. Le cautère actuel sera chauffé à blanc et appliqué d'une main ferme sur les parties à détruire, avec la précaution de garantir les parties voisines. Les ciseaux seront maniés dextrement et de façon à bien saisir les tissus. On les préférera au bistourû plutôt d'après la disposition des parties à intéresser que d'après la différence qu'on

suppose qu'ils exercent pour diminuer la douleur. Louis avait prétendu qu'en raison de leur mécanisme, ils produisaient une sorte de contusion plus douloureuse que l'incision ordinaire ; Bell et Lisfranc se sont assurés , en employant sur le même individu le bistouri et les ciseaux pour réséquer les bords d'un bec-de-lièvre , que la sensation de douleur suscitée par ces instruments était à peu près égale. Les aiguilles seront introduites par un mouvement de vrille; le trois-quarts par une impulsion brusque. Enfin, chaque instrument sera manié d'après des indications puisées dans son mécanisme et dans îa nature des tissus qu'il devra intéresser.

Un moyen important de diminuer la douleur consiste, dans les opérations complexes, à commencer les incisions du côté de l'origine des nerfs, au lieu de les terminer par la section de ces organes. « On conçoit, dit Lisfranc (1), qui insiste sur ce précepte et qui en revendique l'idée, qu'un cordon nerveux conservant ses communications avec le centre commun , la douleur sera la même tant que l'instrument agira sur lui; que si, au contraire, ses communications sont détruites par une section complète, d'autres sections consécutives seront moins douloureuses. » Pour appuyer le précepte par un exemple , dans la désarticulation du maxillaire supérieur, opération laborieuse qui exige de nombreuses incisions et qui porte sur une région où se ramifie un nerf de sensibilité, il est très important de pratiquer la section du nerf sous-orbitaire dès le début de l'opération, afin de supprimer la douleur que le malade aurait inévitablement ressentie chaque fois que le bistouri aurait porté sur un point en rapport avec le nerf désigné.

Toutes les précautions qui viennent d'être énoncées ont leur valeur dans la pratique et doivent être prises en vue d'épargner les douleurs aux malades. Le chirurgien les modifiera suivant les cas, et fera concourir à son but l'ensemble des moyens dont il peut disposer. Quelques uns de ceux précédemment signalés ne seront pas sans influence pour prévenir ou modérer la douleur. Sans doute leur efficacité est limitée, et ce serait se contenter de bien peu que d'être satisfait des services qu'ils rendent ; mais tels que nous les présente l'état actuel de la science, certains d'entre eux possèdent des avantages dont il y a lieu de tirer parti. L'idée même qui a

(4) Précis de médecine opératoire. Paris, 1845, 1. 1, p. 47, in-8.

dicté les essais auxquels on s'est livré pour en vérifier la valeur mérite d'être prise en considération. S'il était possible de détruire pour un temps donné, la sensibilité locale d'une légion sur laquelle doit être pratiquée une opération chirurgicale, le problème de l'anéantissement de la douleur serait plus heureusement résolu que par l'emploi des agents qui suspendent la sensibilité générale. Les inhalations anesthésiques elles-mêmes, malgré leur efficacité, le céderaient peut-être à un moyen dont l'action serait ainsi bornée. La science n'a pas dit, sans doute, son dernier mot sur la possibilité d'agir localement sur la sensibilité de manière à éviter les douleurs provoquées par une opération; déjà quelques essais heureux d'éthérisation directe des surfaces traumatiques ont été entrepris par M. J. Roux , de Toulon. Il y a là un progrès à désirer, il ne faut pas renoncer à le poursuivre.

§ Iî. Moyens généraux.

La série de moyens que nous devons actuellement examiner comprend ceux qui ont pour but de provoquer, chez l'individu à opérer, l'incapacité de sentir. Ils exercent sur l'organisme, et spécialement sur le système nerveux, une action qui le met dans l'impuissance d'éprouver ou de manifester les affections dépendantes des causes qui, dans l'état ordinaire , produisent de la douleur.

Il est à peine nécessaire d'insister pour prouver que l'idée de plonger l'économie dans un tel état est puisée en partie dans l'observation des faits physiologiques ou pathologiques qui démontrent que la sensibilité générale peut être affaiblie ou détruite d'une manière plus ou moins durable, plus ou moins profonde.

Dans le sommeil , les actes de sensibilité sont affaiblis ; une vive sollicitation dans le moment où l'on dort le plus profondément peut seule faire reparaître cette faculté vitale. Dans l'apoplexie et les autres affections de l'encéphale, le sommeil pathologique est encore plus profond et la torpeur est telle que les malades sont complètement insensibles. Le moi reste étranger même à des mutilations naturellement très douloureuses. L'anesthésie est encore plus prononcée pendant les attaques épileptiques , et l'on voit les malheureux atteints de cette maladie se blesser, se brûler gravement

sans avoir conscience de l'accident qu'iis éprouvent. Dans l'éclampsie , la sensibilité est abolie, ce dont les accoucheurs ont occasion de se convaincre et même de profiter ; car plusieurs opérations obstétricales , telles que la version , l'application des forceps destinés à faire cesser l'éclampsie , ont été souvent exécutées à l'insu de la malade. Il serait inutile de multiplier les exemples de ce genre. Des effets plus ou moins analogues se produisent dans divers autres cas. L'ivresse, la syncope, certains états moraux, affaiblissent, dépravent ou suspendent la sensibilité, et l'art peut jusqu'à un certain point agir sur le système nerveux de manière à le plonger daus un état comparable à celui que l'observation a fait constater dans les cas précédents.

La possibilité de provoquer l'insensibilité générale par divers moyens a fait naître l'idée de les appliquer à la chirurgie. Nous nous contenterons de signaler les suivants :

A. Le sommeil naturel a été quelquefois utilisé pour pratiquer des opérations courtes et peu importantes sur des sujets timorés. Ce n'est guère que chez les enfants, et pour un nombre très limité de cas chirurgicaux, que l'on peut choisir cet état physiologique pour opérer.

B. Vivresse alcoolique plonge les individus qui la subissent dans une sorte d'hébétude caractérisée non seulement par le trouble de l'intelligence , par l'impossibilité de lier les idées et de former des jugements , mais par le désordre des autres actions nerveuses. Les muscles cessent de pouvoir se contracter avec une énergie et une régularité suffisantes, ceux de la vie animale échappent à l'empire de la volonté ; enfin la sensibilité elle-même éprouve une atteinte profonde et il arrive un moment où les effets de l'ivresse sont si complets que les actes de la vie organique s'accomplissent seuls et ne sont pas toujours exempts de perturbation. Les victimes de cette dégradation sont plongées dans un sommeil crapuleux qui éteint jusqu'au sentiment et au souvenir de leur position. Les chirurgiens , souvent appelés à remédier à des accidents survenus pendant celte abdication du pouvoir de la vie animale , ont été surpris de la facilité avec laquelle ils triomphaient des obstacles ordinairement apportés par les phénomènes de contractilité et de sensibilité. Si une luxation se produit chez un homme ivre , la réduction s'opère sans douleur et sans résistance, et la facilité de

l'opération est en raison du degré de l'ivresse. Nous avons ainsi réduit une luxation du bras sans que le malade eût connaissance non seulement de la réduction , mais même de l'accident qui l'avait rendue nécessaire ; il se refusait à croire que son bras eût été démis et réduit.

Des opérations plus graves ont été pratiquées avec succès pendant l'ivresse alcoolique , et les malades exprimaient à leur réveil un douloureux étonnement d'avoir subi une mutilation. M, Blandin (1) a cité le cas d'une amputation de cuisse reconnue urgente et qu'il a pratiquée lui-même , à l'hôpital Beaujon , sur un homme ivre-mort. Alors que les fumées du vin se dissipèrent, le malade fut profondément surpris et affligé de la perte de son membre.

Des faits de ce genre ont inspiré à quelques chirurgiens non seulement l'idée de profiter des cas d'ivresse accidentelle pour exécuter des opérations de nécessité immédiate , mais de provoquer directement l'ivresse pour soustraire les opérés à l'influence de la douleur. Cette idée, inspiration soudaine d'un désir louable en luimême , n'a pas eu et ne devait pas avoir les honneurs d'une expérimentation régulière. Quelques rebouteurs seuls ont pu adhérer à une pratique dont les malades et l'opérateur entrevoyaient les résultats à un point de vue peu digne de la science. Mais l'ivresse, même revêtue de l'idée thérapeutique , n'a pu entrer dans les habitudes dignes et rationnelles de l'art vraiment chirurgical. La dégradation dont elle est le type , l'infidélité de son action, l'état variable d'imbécillité dans lequel elle plonge, les réactions auxquelles elle expose après le réveil de l'économie , les irritations que peut provoquer sur le tube digestif l'ingestion des boissons qui la déterminent, devaient l'exclure de la série des ressources prophylactiques contre la douleur. L'action du vin et des liqueurs alcooliques à haute dose a d'ailleurs failli plusieurs fois, et un chirurgien qui avait cru pouvoir ennoblir l'ivresse en la déterminant avec du vin de Champagne et la rendant médicale par l'administration simultanée de l'opium, déclare avoir complètement échoué pour allonger, chez une jeune malade irritable, un membre depuis longtemps fléchi. Le Champagne laudanisé , malgré les libations prescrites , ne provoqua d'autres phénomènes qu'une loquacité et une hilarité désordonnées.

(1) Bulletin de l 'Académie de médecine. Paris , 1847, t. XII , p. 317.

/iO DES PRINCIPAUX MOYENS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR

L'ivresse alcoolique, appliquée à Pari de prévenir la douleur, n'a été utile qu'en familiarisant avec l'idée qu'il serait possible d'obtenir un sommeil aneslhésique passager par l'emploi de quelques substances préférables au vin et à l'alcool. Mais il suffirait des effets ordinaires que produit l' usage excessif de ces liqueurs pour les proscrire, quand il serait aussi vrai qu'il est avérément faux que leur action se prête à un développement favorable de l'anesthésie. La torpeur qui succède à l'administration des alcooliques est tardive, irrégulière dans son apparition , sa durée et sa cessation ; elle est dangereuse, répugnante, et c'est d'elle surtout qu'on peut dire qu'elle est immorale.

C. On a récemment songé à l'administration d'une substance déjà répandue chez les Orientaux , le hasehish. Mais il paraît que si l'étrange action de cette substance peut déterminer, au lieu de l'ivresse lourde et dégradante des boissons vineuses, une exaltation légère et vaporeuse qui arrache au sentiment de la réalité, celte action se borne à impressionner l'imagination, à agrandir le champ de l'existence et du plaisir, sans rendre insensible à la douleur physique. Que le hasehish reste comme un agent extatique à l'usage des Musulmans, il ne lui est pas réservé de lutter contre la douleur, sous la direction de l'art chirurgical.

D. V opium et les narcotiques seraient plus aptes à remplir ce dernier but. La thérapeutique en fait un usage si général , qu'il serait hors de propos d'entrer dans de longs développements à ce sujet. Nul doute cependant que l'opium ne soit plus propre à détruire la douleur qu'à la prévenir. Ses effets physiologiques ne sont pas complètement identiques avec ses effets thérapeutiques, et l'état du corps , au moment où l'on administre ce médicament , exerce une influence manifeste sur son genre d'action. L'opium donné à un malade souffrant apaise la douleur ; donné à un sujet bien portant, il n'affaiblit pas constamment la sensibilité normale, il peut même l'exalter à un très haut degré. J'ai toujours conservé le souvenir de cette exaltation excessive de la sensibilité que nous observâmes avec M. Bérard sur un animal que notre savant collègue voulait faire servir à des expériences toxicologiques. Je rapporte l'expérience telle qu'elle est consignée dans mes notes:

« Le 28 juin 1836, nous pratiquâmes, avec M. Bérard, l'œsophagotomie à un chien de forte taille : nous introduisîmes par l'ouver-

PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. /il

ture accidentelle 3 gros d'opium en suspension dans l'eau et nous liâmes l'œsophage entre la plaie et l'estomac. Peu de temps après l'opération , le chien , qui était très vigoureux, eut le train postérieur affaibli et les pupilles dilatées. Il ne tarda pas à se réfugier dans un coin et tomba dans la somnolence ; mais le moindre bruit le réveillait en sursaut, et il retombait aussitôt. Cet état dura jusqu'au soir; il survint alors des mouvements convulsifs qui persistèrent sans doute toute la nuit et se prolongèrent dans la matinée, mais en s'affaiblissant graduellement jusqu'au moment où le chien devint complètement impuissant, tout en conservant une extrême sensibilité. L'immobilité semblait absolue: mais touchait-on le bout de la queue, ou un point circonscrit des membres postérieurs , sans exercer aucune violence , aussitôt le chien entrait en convulsion et témoignait ainsi d'une vive douleur. îl expira vers cinq heures du soir. Pendant toute la durée de l'action toxique, il n'avait rendu ni matière fécale ni urine. »

L'opium , administré à des sujets actuellement exempts de douleurs, les jette d'autres fois dans un sommeil assez profond, accompagné de signes de congestion cérébrale avec une insensibilité plus ou moins profonde. C'est ce qui avait depuis longtemps suggéré l'idée de son emploi pour prévenir la douleur des opérations. Nous avons vu que son administration était familière à quelques chirurgiens du moyen âge. Théodoric et Guy de Chauliac, l'une des lumières chirurgicales de "Montpellier, administraient l'opium aux malades qu'ils se disposaient à opérer. D'autres les ont imités, et, au siècle dernier, Sassard (1) , chirurgien de la Charité de Paris , a beaucoup insisté par son exemple et ses conseils pour faire administrer avant les opérations graves et douloureuses un narcotique approprié à l'âge , au tempérament et aux forces du malade. Sun conseil, encore suivi quelquefois, le serait d'une manière plus générale si les effets de l'opium étaient constants, si l'excitation ne prenait quelquefois la place de l'insensibilité que l'on recherche, si l'on n'avait à redouter des effets toxiques, des congestions cérébrales, des vomissements opiniâtres, et surtout si ces effets étaient

(1) Essai et dissertation sur un moyen à employer avant quelques opérations pour en diminuer la douleur. (Journal de phys'que. Pari?,

peu durables et ne laissaient dans l'économie qu'une trace passagère et facile à maîtriser.

Cette dernière condition , si peu remplie par l'opium , a grandement contribué à limiter son usage avant l'opération; tandis que la facilité avec laquelle se dissipent les effets de l'éther et du chloroforme a contribué, au contraire, nous pouvons le dire par anticipation , à faire adopter ces héroïques agents.

E. Il n'est moyen que l'on n'ait évoqué d'un oubli mérité lorsque l'éther a été annoncé comme agent anesthésique. M. Al. Sanson a rappelé quelques uns de ceux qu'il avait mis lui-même en pratique , la syncope entre autres. On sait que cet accident a été utilisé quelquefois pour faciliter la réduction des luxations , la rentrée des hernies et quelques autres opérations de même nature. Mais la régularisation d'un pareil état, qui, au reste, éteint plutôt l'action musculaire que la sensibilité, a des dangers qui restreignent singulièrement son usage. On détermine la syncope ou un affaiblissement considérable des forces par l'émétique à dose nauséeuse, par la saignée pratiquée debout. Mais en somme , cette précaution ne peut pas être assimilée aux moyens anesthésiques ; la syncope n'est pas le remède de la douleur : c'est plutôt une certaine forme de la douleur artificiellement provoquée , qui est le remède de la syncope , en réveillant sympathiquement les contractions du cœur.

F. On avait songé autrefois à déterminer mécaniquement une torpeur cérébrale destinée à prévenir la douleur, par la compression des veiiies jugulaires. Morgagni (1) rappelle à ce sujet que les Assyriens, pour circoncire sans douleur, faisaient naître une sorte d'apoplexie en comprimant les vaisseaux du cou. Il est douteux que la mention d'un pareil exemple fasse revenir à la même précaution.

G. La distraction morales été élevée au nombre des moyens anesthésiques, et l'on a pensé que la chirurgie pouvait en faire ses profits. Répéter l'exemple banal des soldats qui dans le feu de l'action ne sentent pas leurs blessures, ce n'est pas éclairer beaucoup la discussion de la valeur de la distraction morale en médecine opératoire ; car les malades n'ont d'autres préoccupations que celie de l'opération qu'ils vont subir, tandis que les guerriers excités songent à autre chose qu'aux blessures qu'ils peuvent recevoir. La repro-

{l)Epi$t. xix, 22, 37.

duction des traits historiques qui démontrent la puissance d'une pensée forte effaçant l'impression de la douleur ne saurait ajouter non plus un argument puissant en faveur du moyen. Mutius Scevola haranguant le peuple sans s'émouvoir, pendant que sa main brûle sur un brasier; les martyrs chrétiens oubliant la douleur au sein de leurs espérances immortelles ; d'autres héros supportant des tortures pendant que leur esprit s'occupe de pensées d'une autre nature, et tous ces grands exemples de révulsion morale pendant laquelle s'efface le sentiment de la douleur, ne sont pas d'un grand secours pour le chirurgien et pour le malade. On a cependant mis à profit cette possibilité de la révulsion morale dans des cas où l'action chirurgicale devait être prompte , et lorsque la préoccupation du malade faisait obstacle à son exécution. Dupuytren était habile dans ce genre d'influence. Ses élèves racontent plusieurs cas qui démontrent le parti qu'il savait en tirer. « Une femme, qui n'appartenait pas à la dernière classe du peuple, fut amenée à l'Hôtel-Dieu. Elle s'était luxé le bras, et déjà des tentatives de réduction avaient été faites inutilement. Les aides sont disposés pour l'extension et la contre-extension; deux nouvelles tentatives échouent. Alors Dupuyten s'écrie: « 3Iadame! on n'est jamais trahi que par les siens; vous vous adonnez au vin, et c'est votre fils qui me l'a dit! » Cette pauvre malade, qui était d'une sobriété exemplaire, éprouva une telle émotion qu'elle allait avoir une syncope. Dupuytren saisit ce moment, et opéra avec facilité la réduction (1). >>

H. Il est enfin un moyen d'anesthésie provoquée, appliqué à la prophylaxie de la douleur dans les opérations chirurgicales, et dont nous ne pouvons nous empêcher de dire quelques mots , bien que les doutes dont il est depuis si longtemps l'objet ne soient pas dissipés, et qu'il n'ait pas réussi à prendre dans la science le même crédit et la même valeur que la plupart des faits d'observation : c'est le magnétisme animai. L'admission de cette étrange influence appartient encore au domaine des convictions individuelles. Malgré ses échecs devant les académies, le magnétisme animal compte cependant beaucoup d'esprits éclairés qui admettent , non seulement l'existence de ses phénomènes , mais l'utilité de leur application en

(1) Essai histor. sur Dupuytren, par M. Vidal (de Cassis). Paris, 1836.

hk DES PRINCIPAUX MOYENS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR

thérapeutique; aussi convient-il, dans l'intérêt de la science, de garder une certaine réserve concernant l'appréciation des faits de cet ordre. C'est dans cette expectative d'une solution possible, plutôt que d'après une adhésion qui nous rangerait au nombre des croyants, qu'il nous paraît utile de reproduire quelques observalions tendant à prouver que le magnétisme animal a pu développer un état d'anesthésie favorable à l'exécution des opérations chirurgicales. Quelques partisans du mesmérisme, surtout en Angleterre (1), se sont empressés de rapprocher et de comparer les effets du magnétisme et ceux fde l'éthérisation. Bien qu'à notre avis le parallèle soit insoutenable, voici quelques faits d'insensibilité magnétique mise à profit par les chirurgiens; leur intérêt ne peut être méconnu , à quelque point de vue qu'on les envisage.

Observation de M. Cloquet. Madame Plantin, âgée de soixantequatre ans, consulta M. Cloquet, le 8 avril 1829, pour un cancer ulcéré et qui était compliqué d'un engorgement considérable des ganglions axillaires correspondants. M. Chapelain, médecin de cette dame, n'avait pu obtenir d'autre résultat qu'un sommeil très profond, pendant lequel la sensibilité paraissait anéantie, les idées conservant toute leur lucidité. Il proposa à iVI. J. Cloquet de l'opérer pendant qu'elle serait plongée dans le sommeil magnétique. Ce dernier, qui avait jugé l'opération indispensable, y consentit, et l'on décida qu'elle aurait lieu le 12 avril. La veille et l'avant-veille, la malade fut magnétisée plusieurs fois par M. Chapelain , qui la disposait, lorsqu'elle était en somnambulisme , à supporter sans crainte l'opération , et qui l'amena même à en causer avec sécurité, tandis qu'à son réveil elle en repoussait l'idée avec horreur.

Le jour fixé pour l'opération, M. Cloquet trouva la malade habillée et assise dans un fauteuil dans l'attitude d'une personne paisiblement livrée au sommeil naturel ; M. Chapelain l'avait mise dans le sommeil magnétique. La malade parla avec beaucoup de calme de l'opération qu'elle allait subir. Tout étant dispesé pour l'opérer, elle se déshabilla elle-même et s'assit sur une chaise.

M. Chapelain soutint le bras droit; le gauche fut laissé pendant le long du corps. M. Pailloux, élève interne de l'hôpital Saint-

(1) Facts and Observations as to relative value of Mesmer ic and hypnotic coma,, and etkereal narcotism , for the mitigation or entire prévention ofpain during surgical opérations , by James Braid.

Louis, était chargé de présenter les instruments et de faire les ligatures. Une première incision, parlant du creux de l'aisselle, fut dirigée au-dessus de la tumeur, jusqu'à la face interne de la mamelle. La deuxième commença au même point , cerna la tumeur par en bas et fut conduite à la rencontre de la première. M. Cloquet disséqua avec beaucoup de soin les ganglions engorgés, à raison de leur voisinage de l'artère axillaire, et extirpa la tumeur. La durée de l'opération a été de dix à douze minutes.

Pendant tout ce temps, la malade a continué à s'entretenir tranquillement avec l'opérateur, et n'a pas donné le plus léger signe de sensibilité: aucun mouvement dans les membres ou dans les traits, aucun changement dans la respiration ni dans la voix , aucune émotion, même dans le pouls, ne se sont manifestés; la malade n'a pas cessé d'être dans l'abandon et l'impassibilité automatique où elle était quelques minutes avant l'opération. On n'a pas été obligé de la contenir, on s'est borné à la soutenir. Une ligature a été appliquée sur l'artère thoracique latérale, ouverte pendant l'extraction des ganglions, la plaie étant réunie par des emplâtres agglutinatifs et pansée, l'opérée fut mise au lit, toujours en état de somnambulisme, dans lequel on l'a laissée quarante-huit heures. Une heure après l'opération, il se manifesta une légère hémorrhagie qui n'eut pas de suite. Le premier appareil fut levé le 1U; la plaie fut nettoyée et pansée, sans que la malade témoignât ni sensibilité ni douleur. Après ce pansement, M. Chapelain réveilla la malade, dont le sommeil somnambulique durait depuis deux jours. Cette dame ne parut avoir aucune idée , aucun sentiment de ce qui s'était passé (1).

J'ai rapporté textuellement cette observation à cause du retentissement qui lui a été donné, et parce qu'elle est une des premières que l'on ait invoquées en faveur des applications du mesraérisme à la médecine opératoire. Depuis cette époque, d'autres faits ont été recueillis et publiés. Leur publication , tantôt reçue avec des contestations orageuses , tantôt accueillie sans émotion de la part du public médical, et avec un silence significatif, doit

(1) Voyez l'ouvrage de M. Foissac , intitulé : Rapports et discussions de l'Académie royale de médecine sur le magnétisme animal. Paris , in-8.

trouver place, au moins par extrait, dans un ouvrage relatif à tous les essais lentes pour prévenir ou modérer les douleurs produites par les opérations chirurgicales. Une amputation de cuisse au-dessus du genou aurait été pratiquée sans douleur, pendant le sommeil magnétique, par M. Ward , dans un hôpital d'Angleterre. Voici un abrégé de cette opération qui a été le sujet d'une discussion assez animée à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres.

Observation de M. Ward. James Wombel, homme de peine, âgé de quarante-deux ans, souffrait depuis cinq ans d'une affection du genou gauche, pour laquelle il entra à l'hôpital de Wellow le 21 juin 1842. Quelques mois plus tard, il se plaignait d'une vive douleur et d'une grande faiblesse à laquelle avaient contribué le décubitus prolongé et la privation de sommeil. M. Topham commença alors à le magnétiser ; mais les effets de celte action furent d'abord très lents et bornés à l'appesantissement des paupières. Plus tard, les effets de ce moyen furent plus prompts et amenaient l'allégement des douleurs; un peu de bien-être général s'était même produit. Toutefois, l'affection, très avancée, n'était curable que par l'opération. M. Ward , ancien chirurgien de l'hôpital Saint-Barthélémy, fut rendu témoin de l'insensibilité produite par la magnétisation et de la possibilité de limiter cette insensibilité sur tel ou tel point de ses membres. L'opération fut décidée pour la fin de septembre, et pratiquée par M. Ward. Après avoir convenablement placé le malade, M. Topham le soumit à l'action magnétique, et indiqua à M. Ward le moment où il pouvait commencer. Celui-ci pratiqua l'amputation à lambeaux. La première section se fit sans que l'opéré donnât le moindre signe de sensibilité; après la seconde incision, il fit entendre seulement quelques murmures. Au reste, son aspect extérieur ne fut nullement modifié, et pendant tout le reste de l'opération , qui exigea vingt minutes , il fut immobile comme une statue. Interrogé sur ce qu'il avait éprouvé pendant l'opération, il déclara n'avoir ressenti aucune douleur (1).

Plus récemment, M. le docteur Loysel, de Cherbourg, a annoncé dans les journaux de cette ville, et en s'appuyant du témoi-

(1) Voyez , pour des détails plus étendus : Account ofa case ofsuccesfull amputation of the thigh during the Mesmeric state without the knowledge of the patient , by W. Topham and W. Ward. — Remarks, by J. Elliotson. In-8. London , 1842-1843.

PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGICALES. kl

gnage d'un grand nombre de personnes, que plusieurs opérations avaient été pratiquées par lui sous l'influence du sommeil magnétique, et qu'une parfaite insensibilité avait permis d'accomplir l'opération sans douleur. Une amputation de jambe , une extirpation de ganglions sous-maxillaires , et diverses opérations ont été pratiquées sur des sujets d'âge, de sexe et de tempérament différents. L'insensibilité produite par le sommeil magnétique les a exemptés de toute sensation douloureuse. M. le docteur Kuhnholtz, de Montpellier, nous a communiqués quelques faits du même genre, tirés de sa pratique et concernant des opérations moins importantes. Enfin, il paraîtrait que plusieurs chirurgiens de l'Inde anglaise auraient tiré un parti réellement avantageux du magnétisme pour exécuter, à l'abri de la douleur, des opérations graves.

Toutes ces merveilles sont assurément fort intéressantes, mais l'impossibilité de les réitérer à volonté , la contingence capricieuse des phénomènes magnétiques, les désappointements réitérés des magnétiseurs, quand ils ont convié des témoins éclairés et incrédules à leurs expériences , la possibilité de simuler l'insensibilité , enfin l'introduction du charlatanisme qui trouvait dans ces mystérieux phénomènes un champ favorable pour l'exploitation de la crédulité publique, ont tellement compromis la cause du magnétisme , que, malgré les assertions émanant d'observateurs probes et dignes de foi, la science sérieuse et justement exigeante pour l'adoption des vérités n'a pu enregistrer les faits magnétiques comme ayant une réalité démontrée. Ces faits sont encore à l'état de discussion; ceux mêmes que nous avons cités, malgré les apparences d'authenticité qui s'y rapportent , ne sont pas suffisants pour dissiper toute incertitude; en sorte que, jusqu'à ce jour, la chirurgie n'a pu tirer un profit général de cette thérapeutique mystique dans ses formes, incertaine ou inconstante dans ses résultats. Le magnétisme compte beaucoup de croyants enthousiastes qui le compromettent ; il compte peu d'observateurs rigoureux qui l'établissent sur des bases certaines. Or, en matière de science , la foi ne suffit pas , la démonstration est exigée.

La prophylaxie de la douleur, ainsi que nous venons de l'établir par la longue exposition des moyens que nous avons signalés , a été l'objet de tentatives variées et persévérantes. Mais si nous rapprochons, pour les comparer, toutes ces ressources dont quelques

48 des principaux moyens pour prévenir la douleur, etc. unes ont été si vantées par ceux qui les ont proposées, nous ne tardons pas à reconnaître que, même les plus efficaces, telles que la compression , l'opium , etc. , ne rendent à la médecine opératoire que des services incomplets. Leur application n'est ni sûre ni générale, elle rachète une partie de ses avantages par divers inconvénients. Ces derniers ont même fini par sembler assez évidents pour que la chirurgie se considérât comme désarmée contre les douleurs qu'elle procure. La majeure partie des opérateurs s'abstenaient de toutes précautions spéciales contre la douleur autres que celles qui se tirent de l'application des règles intrinsèques de l'art des opérations.

Le découragement qui s'est emparé de certains chirurgiens concernant la thérapeutique préventive de la douleur a même été poussé assez loin, non seulement pour faire renoncer aux moyens actuels , mais pour anticiper sur l'avenir, pour traiter celte recherche de peine perdue et pour conseiller sur ce point une sorte de résignation. « Éviter la douleur dans les opérations, disait naguère M. Velpeau (1 ) , est une chimère qu'il n'est pas permis de poursuivre aujourd'hui. Instrument tranchant et douleur, en médecine opératoire, sont deux mots qui ne se présentent point l'un sans l'autre à l'esprit des malades, et dont il faut nécessairement admettre l'association. >

Heureusement, ces sortes de points d'arrêt , dont on menace la science, ne sont pas des jugements sans appel. M. Velpeau luimême a été l'un des premiers à le reconnaître. La détermination rigoureuse des propriétés anesthésiques de l'éther et du chîoro forme, l'application qu'on a songé à en faire à la chirurgie, sont venues prouver que le progrès était possible, et qu'une voie nouvelle s'ouvrait pour le bien de l'humanité.

(1) Médecine opératoire. Paris, 1839, t. ) , p. 32.