Ù18 ANESTHÉSIE PRÉVENTIVE

Les phénomènes généraux de traumatisme chirurgical sont habituellement moins intenses avec les inhalations anesthésiques que sans elles. Le frisson initial manque souvent ou ne se produit qu'avec moins d'intensité. La fièvre de réaction, qui survient quelques heures après l'opération, est aussi beaucoup moins forte. Il y a généralement plus de sommeil et un sentiment plus complet de bien-être. Il est évident que les phénomènes subordonnés à la douleur et à l'action traumatique perdent en expression ce qui leur a manqué en cause occasionnelle. Or le sommeil anesthésique a supprimé cet élément ou ne lui a laissé exercer son influence qu'à partir du moment où la douleur reparaît , lorsque l'opération est achevée. On s'est préoccupé récemment de supprimer cette dernière cause de trouble dans l'économie, en essayant quelques moyens de détruire la douleur de la surface traumatique. M. Jules Roux (1) a communiqué à l'Académie de médecine les tentatives auxquelles il s'est livré pour l'éthérisation directe des plaies consécutives aux opérations , et a conclu que l'on pouvait par ce moyen achever de tarir la source de la douleur chirurgicale et favoriser la guérison naturelle à l'abri de cette complication. Les faits qui se rapportent à cette réforme, dans la thérapeutique des plaies d'opérations, sont encore peu nombreux; mais les essais heureux, qui démontrent la possibihté de produire une anesthésie partielle, permettent de croire qu'on pourra ultérieurement obtenir quelque progrès dans ce sens.

Les phénomènes locaux se passent à leur tour avec toute la régularité désirable. Les spasmes partiels sont généralement moins considérables lorsqu'on a employé les anesthésiques; la douleur qui se produit après le réveil n'est pas plus intense, bien que quelques chirurgiens aient affirmé le contraire. Si quelques opérés ont paru souffrir plus vivement, c'est que n'ayant éprouvé aucune sensation douloureuse pendant l'opération, ils semblent plus péniblement affectés par la douleur inhérente à la solution de continuité; celle-ci leur semblerait peu de chose s'ils avaient senti sa production. Quant à l'influence de l'éther ou du chloroforme sur la cicatrisation de la plaie , tout fait présumer qu'elle est très faible , sinon nulle. On avait théoriquement redouté qu'en raison de l'action des anesthésiques sur le sang , celui-ci ne fournît pas suffisamment de lymphe

(1) Voyeï le Compte rendu de l'Académie, 184S.

APPLIQUÉE A LA CHIRURGIli EN (iÉNÈKAL. il9

plastique pour faire les frais de la cicatrisation , mais rien n'a justifié ces prévisions. Nous avons établi , au contraire , que le travail réparateur était plus prompt. Mais ce résultat est indirect, il n'est pas dû à l'action des anesthésiques sur le sang ou sur l'état de la surface traumatique. On s'en rend compte d'une manière plus satisfaisante en l'attribuant à la modération des phénomènes nerveux, fébriles et phlegmasiques, qui a sa source dans l'action générale des anesthésiques.

On peut donc conclure que l'issue naturelle des opérations, loin d'être troublée par l'usage préalable des inhalations anesthésiques, est au contraire favorisée et maintenue dans des limites plus régulières et plus fixes.

B. Pronostic relatif aux accidents des opérations. Envisagée dans ses dérogations, l'issue des opérations subit-elle de la part des anesthésiques une influence qui rende les accidents plus graves ou plus prolongés, qui augmente la fréquence de certains d'entre eux ou qui en crée de nouveaux ? Nous croyons pouvoir aussi, sous ce rapport, rassurer les praticiens timorés, et montrer que si la méthode anesthésique est par elle-même la source de certains accidents , sur le compte desquels nous nous sommes suffisamment expliqué , du inoins elle n'aggrave ni ne dénature aucun de ceux qui sont sous la dépendance spéciale du traumatisme chirurgical, et qu'en conséquence la gravité éventuelle des complications se produit hors de la sphère d'influence de la méthode anestbésique.

Quels sont en effet les dangers les plus communs des opérations chirurgicales? Pour nous borner aux plus importants, nous citerons les phénomènes nerveux , une violente inflammation de la surface traumatique , la gangrène , la résorption purulente , les hémorrhagies consécutives. Si l'on consulte avec soin les observations détaillées qui ont été publiées sur les opérations sans douleur, on reconnaîtra qu'aucun des accidents sus-menlionnés n'a subi une augmentation d'intensité ou de fréquence. Tout au contraire, certains d'entre eux ont été amendés sous ce double rapport.

Pour ce qui concerne les accidents nerveux, par exemple, l'éther ou le chloroforme les conjurent en les attaquant dans leur source, en éteignant la douleur; ils enlèvent aux spasmes, aux convulsions, au tétanos , leur cause la plus active. L'expérience , venant h l'appui de ce que le raisonnement pouvait faire présumer, démontre

i20 ANESTHÉSIE PRÉVENTIVE

qu'en effet ces sortes d'accidents sont très rares à la suite des opérations aneslhésiques. Vin^ammation violente de la surface traumatique est modérée aussi dans son développement , parce qu'elle est affaiblie dans sa cause. La douleur est mère de rindamniation, selon l'expression bien connue de Sarcoiie : si ce stimulant de la fluxion est annulé ou diminué , l'inflammation, dont la fluxion est un élément, reste dans des limites plus étroites et n'atteint qu'exceptionnellement cette intensité qui lui donne les caractères et les dangers d'un accident. La gangrène de la plaie est-elle plus à redouter après l'emploi des inhalations aneslhésiques qu'à la suite des opérations ordinaires ? Quelques exemples de gangrène observés dans le service de M. Roux ne nous paraissent pas de nature à faire craindre d'une manière spéciale cet accident. Nous appelons toutefois l'allenlion des praticiens sur cette complication que nous avons vue nous-mème se produire dans deux cas différents : la première fois après l'ablation d'un sarcocèle, la seconde fois sur un sujet qui avait subi l'amputation sus-malléolaire. Chez les deux opérés , la mortification se borna à une partie des téguments et n'empêcha pas la guérison d'êirc obtenue. La résorption purulente, cause si fréquente de la mort dans certains hôpitaux, ne saurait éprouver aucune influence fâcheuse de la suppression de la douleur. Subordonnée elle-même à la suppuration de la plaie , à la phlébite et à l'angioleucite, elle ne reconnaît aucun lien naturel avec le genre d'action des auesthésiques. Si ces derniers ont réellement le pouvoir de diminuer les chances de l'inflammation locale , ils ne peuvent au contraire que contribuer à écarter l'éventualité de la résorption purulente. Pour notre part, nous ne l'avons jamais observée à la suite des opérations pratiquées avec le secours de l'anesthésie; mais elle est si rare à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, que nous ne voudrions pas conclure que l'éther ou le chloroforme sont pour quelque chose dans l'absence de cet accident , depuis que ces agents sont appliqués à la prophylaxie de la douleur. Quant aux hémorrhagies consécutives , il ne paraît pas non plus qu'on soit fondé à craindre leur production plus fréquente après l'emploi de la nouvelle méthode. Ici encore des vues théoriques ont inspiré des appréhensions que la pratique n'a point jusiiliôes. La fluidilication du sang par les vapeurs inhalées n'a lieu que lorsqu'il y a eu menace d'asjjhyxie. (>.■ changement d'éiai, est toujours faible et

temporaire dans le fluide nourricier, et dans tous les cas il est insuffisant pour créer à lui seid la disposition aux hémorrhagies telles qu'elles se manifestent chez les individus très affaiblis et dont le sang a perdu sa plasticité. Depuis que la méthode anesthésique est employée à l'hôpital Saint-Éloi, on n'a observé que deux exemples d'héniorrhagie de quelque importance à la suite des opérations. Un malade, à qui notre collègue M. Serre (1) avait enlevé un testicule après lui avoir fait respirer de l'éther, éprouva , trois heures après l'opération , une hémorrhagie qui obligea à enlever les points de suture et i placer quelques ligatures de plus sur les bouts artériels qui donnaient. Mais cet accident se rattachait plutôt à un spasme de la surface traumatique qu'à l'action exercée par l'éther sur Je sang, et n'eut d'ailleurs aucune suite fâcheuse. Nous avons observé nous-même une hémorrhagie consécutive qui se produisait à la surface du moignon d'un jeune homme à qui nous avions amputé la cuisse pendant l'éthérisalion. Mais la réitération périodique de l'hémorrhagie et ses rapports avec une exacerbation fébrile évidente nous dévoilèrent la véritable cause de cet accident auquel l'éther était entièrement étranger, et qui fut enrayé par l'administration du sulfate de quinine.

C. Effets morbides qui peuvent dépendre de l'anesthésie artificielle. Après avoir établi que les accidents ordinaires des opérations chirurgicales ne se multiplient ni ne s'aggravent par l'influence des anesthésiques , nous devons examiner si ces derniers ne sont pas, par eux-mêmes, la source de quelques accidents consécutifs non compris dans le cortège des complications habituelles. La réponse ne saurait être douteuse. Indépendamment des accidents immédiats que nous avons étudiés dans l'un des précédents chapitres, il peut survenir quelques complications liées au mode d'action des anesthésiques. Toutefois nous devons nous empresser de déclarer leur rareté relative, et établir comme un fait que leur influence sur l'issue fâcheuse des opérations est très faible. A ce point de vue , l'expérience autorise h. dire que la méthode anesthésique affaiblit plus les chances d'accidents ordinaires qu'elle n'introduit de chances d'accidents nouveaux; en sorte que la sécurité des

(1) Gaictte médicale de Pans , 1S47.

/l22 ANESTHÈSIE PRÉVENTIVE

opérations semble s'accroître, et que, toute compeusation faite, leur pronostic en devient plus favorable.

Les accidents consécutifs des opérations chirurgicales qui peuvent èlre attribués à l'emploi des anesthésiques sont : l'asthénie nerveuse, la céphalalgie, l'arachniiis et la pneumonie.

Certains opérés ont présenté les caractères d'une asthénie nerveuse bien caractérisée après l'administration des vapeurs stupéfiantes. Cet accident semble être une continuation , à un moindre degré, de la torpeur imprimée au système nerveux pendant le sommeil artificiel. Il empêche la réaction de s'établir et se caractérise par la petitesse du pouls, la pâleur des parties extérieures du corps et un aspect de stupeur remarquable. Lorsque cet accident se produit, il est rare qu'il se prolonge au delà de quelques heures, mais il peut acquérir plus de ténacité et exister comme avant-coureur de la mort. L'asthénie nerveuse produite par l'éther ou le chloroforme est surtout grave à la suite des grandes opérations de chirurgie , qui par elles-mêmes peuvent produire un état analogue. La cèphalaUjie est un accident assez commun à la suite des inhalations. Ordinairement temporaire et bornée au premier jour qui suit l'opération , elle peut se continuer plus longtemps et devenir très pénible pour l'opéré. Mais on la fait dissiper à l'aide des applications froides ou des révulsifs sur les extrémités. Blandin était dans l'habitude de prendre ce genre de précautions chez tous ses opérés afin de prévenir le développement de cette complication, qui peut en tenir d'autres sous sa dépendance. Varachnitis , par exemple , pourrait éclater comme conséquence de la congestion que la céphalalgie détermine , et ses rapports avec l'emploi des anesthésiques s'expliqueraient naturellement ; toutefois cette complication est rare aussi bien que l'inflammation des centres nerveux , lorsque aucune disposition préalable n'accroît les chances de son développement. Les exemples de mort, à la suite de ce genre d'accidents , sont encore fort peu nombreux, et M. Lach, dans sa thèse, a cru devoir mettre en doute ceux qui ont été publiés. Quant à \a pneumonie , qui semblerait devoir être fréquente, dans la supposition que les vapeurs éthérécs on chloroformiqucs seraient capables d'enflammer par leur contact la substance des poumons , elle est en réalité très rare. Deux faits empruntés à In pratique de M. Jobert ont plutôt fait supposer qu'ils n'ont démontré le développement d'une pneu-

APPLIQUÉE A LA CHIRURGIE EN GÉNÉRAL. /t23

monie mortelle. Ces faits sont peu probants, car les lésions analomiqucs n'étaient pas prononcées, et il y avait eu d'autres complications dont la gravité avait pu contribuer à causer la mort. Très peu d'exemples ont été recueillis depuis lors, en sorte que la pneumonie subordonnée à l'éthérisation n'a pas réellement ajouté de chances fâcheuses à l'art des opérations. D'ailleurs , le développement de la pneumonie, chez les opérés, peut dépendre de toute autre cause que de l'action directe des anesthésiques sur le poumon , et l'oa se montrerait trop sévère à l'égard de la nouvelle méthode en lui attribuant, sans un examen bien attentif, la manifestation des pneumonies. La susceptibilité des opérés favorise l'action des causes habituelles de cette maladie, qui se produit bien plus fréquemment par l'action indirecte du froid que par l'action directe des vapeurs inhalées. Nous ajoutons que c'est une circonstance heureuse pour l'adoption de la méthode anesthésique que les pneumonies aient précisément peu sévi l'année où l'on a mis cette méthode en pratique, car on aurait peut-être attribué à l'action locale des vapeurs éthérées une maladie qui aurait trouvé ailleurs sa véritable cause.

D. Statistique comparative de V issiw desopérations anesthésiques et des opérations ordinaires. Les considérations qui précèdent n'auraient que le poids d'une opinion , si l'expérience , en confirmant celle-ci , ne lui donnait la valeur comprise dans les faits euxmêmes. Or, sur ce point , l'expérience a parlé , et son langage ne consiste pas seulement en ces formules vagues, quoique justes, qui se déduisent d'une observation d'ensemble. Elle peut s'appuyer aujourd'hui sur les données péremptoires de la statistique qui étabUssent que la mortalité générale des opérations a considérablement diminué depuis que l'cther et le chloroforme sont appliqués à la prophylaxie de la douleur.

Examinons, en terminant ce chapitre, quelle est la valeur de cette nouvelle source du pronostic chirurgical.

M. Simpson (1) , d'Edimbourg, à qui l'art est redevable de travaux si importants sur les agents anesthésiques et leurs applications, est aussi l'un des premiers qui ait fait sentir la nécessité de

(1) Recherches statistiques sur les résultats de l'éthérisation [Monthly Journal of médical science, april ISIS). Mémoire traduit dans la Revue médico-chirurgicale de Paris , par M. Malgaigne , 18i8.

/l'Ja ANESTHÉSIK PRÉVENTIVE

juger la nouvelle mélhode par la slatistique. Il a institué des recherches de ce genre sur une large échelle, et a rassemblé les résultats d'un grand nombre d'opérations avec ou sans éthérisation, afin de déterminer celles qui avaient fourni la plus grande mortalité. La première difficulté gisait dans le choix des faits à comparer : M. Simpson s'est arrêté aux grandes amputations comme offrant un moyen plus sûr d'élucider la question. II a réuni des tableaux statistiques de mortalité dres.^és dans divers hôpitaux de la Grande- Bretagne et de l'Irlande par M. Phillips ou par lui-même ; dans riiôpital de Glascow par M. Lawrence et dans les hôpitaux de Paris par M. Malgaigne. En regard de ces résultats relatifs à des amputalions faites sans éthérisation , M. Simpson a placé une statistique des opérations de même nature pratiquées sous l'influence de l'éthérisation, et il a pu reconnaître des différences très prononcées en faveur de la nouvelle mélhode.

Les grandes amputations des membres, c'est-à-dire les amputations de cuisse , de jambe et de bras , sont généralement mortelles , dit M. Simpson, dans la pratique des hôpitaux, dans la proportion de 1 sur 2 ou 3 (1). Dans les hôpitaux de Paris, la mortalité, selon les chiffres de M. Malgaigne , s'élève à plus de 1 sur 2 ; à Glascow, elle est de 1 sur 2 1/2 ; dans les hôpitaux d'Angleterre, M. Simpson l'a trouvée de 1 sur 3 1/2 ; et dans les mêmes hôpitaux, les mêmes opérations pratiquées sur la même classe de sujets , mais élhérisés à l'avance, n'ont donné qu'une mortalité de 23 sur 100, c'est-àdire de 1 sur k , "a peu près.

Le tableau suivant exprime nettement ces résultats :

Tableau de morlatité dressé par M. Simpsoji aprt's les auijJuiations de cuisse, de jambe et de bras, sans cthérisatioii.

OPÉniis.

MORTS

PKOPOBTIOM

(les morts.

Hôpitaux de Paris. — Malgaigne. .

Hôpitaux de Glascow. — Lawrie. . Collection générale. - Phillips. . .

Hôpitaux anglais. — Simpson. . . .

13fi9

37 sur 100 40 sur 100 33 sur 100 29 sur lOU

(1) Cette proportion ne saurait être admise pour l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, où la mortalité , à la suite des mêmes opérations , n'est lue de 1 sur 8.

Tableau de mortalild dresse par le même auteur, apnh les 7nêmes opérations pratiquées avec éthérisation.