DE LA MÉTHODK ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

tliérapeulique des luxations était imparfaite. Le progrès à accomplir consistait moins dans le perfectionnement des moyens mécaniques de traitement ou de la direction à imprimer aux elforts réducteurs pour les rendre efficaces , que dans l'art de modifier , d'éluder ou de supprimer les conditions pliysiologiques qui font obstacle au replacement des os luxés. Considérant la douleur comme une insurmontable nécessité, la chiruigie avait spécialement dirigé ses efforts vers l'annulation de la résistance musculaire. La saignée poussée jusqu'à un élat voisin de la syncope, l'administration de l'éméiique h doses nauséeuses, l'ivresse même avaient été tentées ; mais ces moyens, n'atteignant le but que d'une manière imparfaite ou insuffisante, étaient loin de répondre aux désirs du chirurgien , et leur usage n'avait même pu se généraliser.

La découverte de la méthode anesthésique a changé la face de la science sur ce point; elle s'est présentée avec des avantages si évidents, (ju'il ne s'est pas élevé de sérieuse contestation sur la réalité du profit qu'on pouvait en tirer pour la réduction des luxations. Ici , en effet , la méthode remplit avec opportunité son double office : elle supprime la douleur et anéantit la résistance musculaire. 51. Parckniann a le premier songé à faire l'application de& inhalations éthérces à la réduction des os luxés : il réduisit ainsi avec succès une luxation scapulo-humérale. En France , c'est à M. H. Larrey , qui ignorait alors les expériences du chirurgien américain , que l'on doit d'avoir conseillé l'emploi de ce moyen. MM. Robert et Velpeau s'empressèrent de le mettre en pratique, l'un pour la luxation de l'épaule, l'autre pour celle de la hanche. MM. Malgaigne , Pirogoff, Ebrard , Jobert , Bourguet d'Aix , et bientôt presque tous les chirurgiens, firent connaître ou obtinrent dans leur pratique des succès semblables. M. Bouchacourt (1), de Lyon, a repris plus tard ce sujet de thérapculi(]ue chirurgicale, et s'est attaché, dans un mémoire spécial, à la démonstration de ses avantages. Ceux-ci sont d'autant plus évidents que l'anesthésie s'applique à des cas rebelles à l'ancienne méthode. Ainsi , chez les sujets jeunes et fortement musclés , on parvient , presque sans efforts, à réduire des luxations qui eussent exigé à la fois une'action puissante et habile. Le résultat produit par les inhalations permet

(IJ Journal de médecine de Lyon.

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de profiter à la fois des avaiiiagcs attachés à la méthode qui consiste à éluder faction musculaire et à celle qui consiste à la surmonter par la force des aides ou par celle des moufles. Elle participe des deux genres d'action qui caractérisent chacune d'elles; mais elle assure mieux que la première l'annulation de la résistance des muscles , et elle permet mieux que la seconde de faire suivre aux os déplacés la meilleure voie pour rentrer dans leur cavité articulaire. En fin de compte , la réduction des luxations n'offre plus ni difficulté ni douleur lorsqu'on fait usage de la méthode anesthésique. C'est un des plus heaux résultats de la nouvelle conquête, qui a élargi et surtout aplani le domaine chirurgical.

L'anesthésie arlificielle peut être employée pour la réduction des luxations récentes et anciennes.

A. Appliquée aux luxations récentes, elle rend l'opération plus prompte en diminuant le nombre des aides, en modérant tellement la force nécessaire aux tractions, que tous ces appareils d'extension et de contre-extension, si redoutés des malades, deviennent inutiles et que la réduction constitue alors véritablement le seul temps de l'opération. Le fait suivant que nous empruntons h la clinique de H. Velpeau (1) fera ressortir ces divers avantages en même temps qu'il permettra de comparer l'ancienne méthode avec la nouvelle. Nous le rapportons dans son entier à cause de diverses particularités intéressantes.

Observation de M . Velpeau. — « Luxation de la cuisse. Tentatives inutiles de réduction. Jiiholations éthérées : réduction facile. Un jeune homme, renversé par un éboulement de terrain, offrait entre autres lésions une luxation de la cuisse gauche en haut et en dehors. Cet homme , assez vigoureusement constitué , mais d'une sensibilité et d'une irritabilité extrêmes, fut apporté à l'amphithéâtre de l'hôpital de la Charité et couché sur le lit. Il se serait volontiers soumis aux inhalations éthérées, car il redoutait beaucoup la douleur et poussait des cris violents lorsqu'on imprimait au membre inférieur le moindre mouvement; mais M. Velpeau, avant d'essayer le nouveau moyeu, voulut s'assurer si l'on ne parviendrait pas b réduire la luxation par les moyens ordinaires. Il chargea en consé-

(1) Voyez, dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques. Nouvelles observations sur les inhalations de l'éther, 1847.

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quence M. Despres, chirurgien du bureau cenlrai, de faire la réduction. Ce chirurgien, ayant recours à son propre procédé, saisit la cuisse luxée, et par des mouvements de rotation directe chercha vainement à replacer la tête du fémur dans sa capsule. Le |)aiient, qui éprouvait de ces tentatives, faites néanmoins avec habileté, de très vives douleurs, suppliait qu'on fît usage de l'élher. Voyant que les efforts de réduction avaient été jusque-là inutiles, M. Velpeau administra les vapeurs de cet agent et se mit en mesure de réduire suivant le sens ordinaire des tractions. Il suffit de tirer doucement sur le membre, la cuisse s'allongea sans résistance; puis, à la grande satisfaction de l'auditoire, on entendit ce bruit particulier qui annonçait la rentrée de la tète de l'os dans sa boîte articulaire. Le malade, profondément endormi, restait étranger à tout ce qui se passait autour de lui. Bientôt il ouvrit les yeux, et W. Velpeau l'interrogea ainsi : — Avez-vous beaucoup souffert? — Oh ! oui, monsieur : horriblement. — Pourquoi donc n'avez-vous rien dit? — Mais j'ai crié de toutes mes forces; il me semblait que ce monsieur m'arrachait la cuisse. — Mais , moi , vous ai-je fait mal ? — Vous ne m'avez pas touché. — Vous voulez donc parler des douleurs que vous avez éprouvées avant d'aspirer l'éther. — Oui, monsieur; depuis que j'ai respiré l'élher, j'ai dormi profondément.— Eh bien, votre cuisse est remise, on va vous emporter dans votre lit. — Il est impossible de peindre la stupéfaction et la joie de ce malheureux qui ne pouvait croire qu'on lui parlât sérieusement. »

On peut juger, par le succès obtenu dans la réduction de cette luxation de la cuisse, de l'heureux secours que prête la méthode anesthésique dans toutes les opérations de ce genre. Les espèces de luxalions de la cuisse qui offrent le plus de difficulté pour déloger et replacer l'os sont réduites avec la même facilité. Ainsi M. AVhittle, de Liverpool, a réussi par la méthode anesthésique à réduire sans effort une luxation du fémur dans le trou ovale , qui avait résisté à des tentatives antérieures. Si le succès est aisément obtenu pour les luxations du fémur, qui est environné par les muscles les plus puissants et les plus épais du corps humain, à plus forte raison doit- il couronner les tenlalives du chirurgien pour les autres luxalions. Aussi les faits sonl-ils devenus tiès nombreux et très probants pour les luxations scapulo-humérales, pour celles du coude, du pie I, etc. Des ob>cr\aiions récemmenl i)ubliées consla-

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lent les bons effets du chloroforme pour la réduction de plusieurs luxations autres que celles des os longs, qui se prêtent, comme on le sait, aux manœuvres chirurgicales les plus régulières. M. Wytterhoeven (1), de Bruxelles, a fait connaître un exemple de réduction facile de la mâchoire inférieure. M. Mendoza, de Barcelone (2), a réussi tout récemment à réduire par la flexion de la jambe et à l'aide du chloroforme, une luxation verticale de la rotule gauche qui avait résisté 5 divers moyens. On sait que ce genre rare de luxation est la source de tels embarras pour déloger l'os luxé de la rainure inlercondyliennc , que certains chirurgiens n'ont rien trouvé de mieux que de couper le tendon du triceps ou le ligament rotnlien. Nous avons réussi également à réduire sans effort, sous l'induence du chloroforme , une luxation qui, en raison de la disposition anatomique d'un muscle , est souvent rebelle aux efforts réducteurs , la luxation de la première phalange du pouce sur le premier os métacarpien.

B. Appliquée aux luxations (mcienne.", la méthode anesthésique ne se montre pas sous un jour moins favorable. Si elle n'a pas réussi entre les mains de M. Vcipeau, comme nous en avons été témoin à l'hôpital de la Charité de Paris, en 18i8, c'est que la luxation était devenue matériellement irréductible par la formation d'adhérences insurmontables. Mais son emploi eut du moins pour résultat d'épargner au malade les souffrances atroces qu'il eût subies sans plus (le profit, si l'on s'était abstenu des anesthésiqucs. Dans des cas plus favorables, l'emploi des inhalations ancsthésiques fait trouver des ressources inespérées et fait rentrer dans la sphère de la chirurgie efficace des cas autrefois réfractaires à son influence. On lira sous ce rapport, avec le plus vif intérêt, les observatidus qui ont été recueillies à l'hôtel-Dieu de Lyon, par M. Bouchacourt. Il résulte de leur ensemble que sous l'influence de l'éther ou du chloroforme, non seulement la douleur est diminuée, mais qu'on n'a pas besoin de déployer autant de force, et qu'on est moins exposé aux déchirures des tissus musculaires que lorsqu'on tentait de réduire les luxations anciennes d'après la manière ordinaire. Nous ferons remarquer toutefois que les efforts à déployer pour replacer

(1) Archives de la médecine behje , 1P48.

(2) El telegrafo medico , 1S48.

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les OS sont relativement beaucoup plus grands que clans les cas ou l'on réduit dos luxations récentes, parce que les muscles sont arrivés à un degré de rétraction tonique fixe qui ne cède pas aussi facilement aux tractions exercées par les aides que lorsque les muscles se contractent seulement sous l'innuence de la douleur. Dans ce dernier cas, la suppression de la douleur prépare le relâchement ; dans le second, l'influence n'est plus la même ; néanmoins la résistance musculaire est beaucoup plus facilement vaincue que lorsqu'on s'abstient d'éthériser. On en jugera par le fait suivant qui s'est passé dans nos salles de clinique et qui est l'un des premiers de ce genre.

Observation de l'auteur. — Luxation du coude en arrière depuis cinq semaines. Réduction par l'éthérisation, après des tentatives infructueuses sans ce moyen. — Verdelle (Aimé), soldat au '2° régiment d'infanterie, est admis à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le 30 octobre 1847. Il s'était luxé l'extrémité supérieure de l'avant-bras gauche en arrière, dans une chute sur la paume de la main, l'avant-bras et le bras étant dans l'extension. Cet accident, qui eut lieu le 24 septembre 1847, détermina sur-le-champ un gonflement si considérable que, transporté immédiatement à l'hôpital de Foix (Ariége) , on ne crut pas devoir soumettre le blessé à des tentatives de réduction. Ce ne fut que le vingt et unième jour après l'accident qu'on essaya de remettre les parties déplacées dans leurs rapports normaux. On ne put y réussir; toutefois M. le docteur Rigal, de Gaillac , qui eut l'occasion de voir Verdelle h l'hôpital, parvint adonner aux parties une apparence de rétablissement; mais la difformité se reproduisit bientôt après, ce qui décida le malade à demander à être transféré à l'hôpital de Montpellier. Au moment de son entrée, je remarque que l'avant-bras est dans l'extension; les raouvennents spontanés de l'avant-bras sur le bras sont impossibles, et ceux que l'on fait exécuter forcément sont à la fois bornés et douloureux. Le pli du bras est effacé, on y trouve une saillie très prononcée formée par l'extrémité inférieure de l'humérus; l'olécrâne, ayant perdu ses rapports normaux, est à plusieurs centimètres au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'épitrochlée et l'épicondyle; enfin , tous les signes de la luxation sont évidents.

Le l"' novembre, à la visite du matin; j'essaie , malgré l'insuccès dos icniatives indiquées plus haut, de réduire la luxation par la

inétliode ordinairi', mais c'est en [iure perle; je me décide alors h faire usage des inhalaiions éiliérées, et l'opération est remise au lendemain. Le malade est apporté à rampliiiliéâlrc, où il est soumis à l'action des vapeurs d'éiher jusqu'à ce que la résolution musculaire soit complète. Un aide saisit l'avant-bras à pleines mains, un autre le bras dans sa partie moyenne, et me plaçant au côté externe du membre , je dirige les manœuvres en même temps que j'agis directement avec mes mains sur l'olécràne. Les premières tractions sont faites dans la direction de l'os luxé, mais aussitôt que je sentis que l'extrémité déplacée se dégageait je fis vivement fléchir l'avantbras sur le bras. Celte manœuvre cul un plein succès ; je m'assurai immédiatement par l'cxploraiion des saillies osseuses qu'elles avaient repris leurs rapports naturels, et après avoir constaté la restitution des formes, j'attendis le réveil du malade, qui déclara n'avoir nullement souffert.

Le bras fut maintenu dans la flexion , des compresses froides furent appliquées sur l'articulation pour prévenir rinflammaiion.

Verdelle, retenu dans l'hôpital par une dyssenterie légère, mais chronique , contractée en Afrique , fut assez longtemps soumis à notre observation pour nous assurer que la guérlson était solide.

Que la luxation soit récente ou ancienne, lorsqu'on a recours à la méthode anesthésiqne pour en faciliier la réduction, il est indispensable de pousser l'action des agents que l'on emploie jusqu'à la production complète de l'étliérisme animal. Il faut que la molililé soit suspendue comme la sensibilité; qu'il n'y ait, par conséquent, ni mouvements volontaires ni mouvements réflexes. Ce précepte est d'autant plus important qu'une éihérisaiion imparfaite pourrait accroîire les difficuilés au lieu de les aplanir, ainsi que le prouvent diverses opérations, et noiamment un fait signalé par M. Whiitle. La réduction d'une luxation de la cuisse fut impossible pendant une éihérisaiion qui n'avait suspendu que la sensibilité; elle s'exécuta lorsqu'à une seconde tenlaiive on poussa l'aclion des vapeurs stupéfiantes au degré convenable. Quanta l'agent àmetire en usage, l'éiher et le chloroforme ont été employés avec uneniier succès; mais, dans ce cas, les avantages particuliers du chloroforme se dessinent avec évidence. La réduction est une opération ordinairement courte et qui s'exécute d'autant mieux que le malade est plus faible. Le chloroforme produit plus sûrement cl pins rapide-

UQh m LA MÉTHODK ANESTHÉSIQUF.

ment une résolution musculaire complète. Nous n'hésitons pas à lui donner la préférence en tant que l'indication de son emploi ne se rapporte qu'à la nature de l'opération.

Les services incontestables rendus par la méthode anesthésique à la thérapeutique des luxalions devaient naturellement suggérer l'idée d'étendre les applications de cette méthode aux cas dans lesquels la douleur et la résistance musculaire limitaient le pouvoir du chirurgien dans le traitement de quelques antres lésions. Aussi a-t-on songé à tirer parti de l'éther ou du chloroforme pour la réduction des fractures et pour le redressement des membres vicieusement fléchis.

2» Fractures. L'application des inhalations anesthésiques à la réduction des fractures ne saurait s'élever au degré d'une méthode générale. Ce n'est que pour les cas particuliers dans lesquels le replacement des fragiuenls de l'os fracturé est à la fois difficile et douloureux que l'on peut recourir utilement à l'éiher ou au chloroforme. Ainsi, ces agents ont parfaitement réussi entre les mains de divers praticiens pour quelques cas de fracture oblique du fémur. Leur emploi serait également avantageux , si la lésion de l'os et des parties molles ambiantes déterminait des phénomènes nerveux spasmodiques ou convulsifs. Dans tous les cas de. ce genre où l'on croit devoir employer la méthode anesthésique, il est indispensable de pousser l'action stupéfiante jusqu'au maximum de l'éthérisme animal , afin de produire un relâchement complet. Le malade doit être parfaitement contenu , afin d'éviter les effets de l'agitation et des mouvemenls irréguliers, si les phénomènes d'excitation se produisent au début de l'inhalation. Le mieux serait de chercher 5 éviter ce temps de la première période en choisissant le chloroforme et en appliquant, par une exception (|ue semble justifier la nature de la lésion, la méthode d'inhalation brusque.

3° Flexions vicieuses; subluxations. Le redressement des membres vicieusement fléchis, ou la réduction des subluxations qui se produisent dans certaines tumeurs blanclies, peuvent aussi être obtenus au moyen de l'adrainiatialion des vapeurs anesthésiques. C'est un point de thérapeutique des maladies articulaires qui mérite toute l'aticntion des praticiens , et les essais de ce genre promettent d'introduire un progrès réel dans cette partie de la cliirurgii'. La dnuleiu' qui accompagne les lésions organiques des

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arliculations, les épanchemenls qui s'y produisent, les luiiiéfaclioiis osseuses partielles qui se développent, soiii autant de causes d'inflexions vicieuses ou de déplacements incomplets auxquels il est très difficile de remédier, même par les moyens ordinaires les mieux raisonnes. La douleur est le principal obstacle à la réduction. Elle provoque instinctivement une position dont l'influence, tout en rendant la lésion supportable , n'en contribue pas moins à altérer la forme et la direction du membre, et amène bientôt des rétractions musculaires qui s'opposent à la restitution des rapports normaux des os. Si l'on veut redresser et réduire, la douleur s'accroît, la résistance musculaire augmente en proportion , et les efforts du chirurgien échouent en aggravant quelquefois l'état du malade. On comprend quels secours avantageux peuvent fournir, en pareil cas, les inhalations anesthésiqucs. MM. Giraldès, Pitha de Prague, Bonnet de Lyon , ont obtenu de beaux succès par ce moyen, que nous avons nous-niême heureusement employé pour redresser un genou vicieusement fléchi par l'effet d'une arthrite chronique.