APPLIQUÉE A L'AIIT DES ACCOUCHEMENTS

les accouchemenis simples et naturels, et les accouchemeuts laborieux ou ceux quiuécessiteutdes opéialious obstétricales.

§ II. Des accouchements aiiesthésiques eu général. — Règles spéciales pour l'administration des vapeurs. — De leur mode d'action sur l'utérus et les muscles auxiliaires. — Influence sur l'état puerpéral et sur l'enfant.

Nous distinguerons à ce sujet la question de la possibilité et celle de l'opportunité de l'éthérisation. La première est démontrée par des faits incontestables ; la seconde, sujette à discussion, sera examinée à propos des diverses catégories d'accouchements. Citons d'abord quelques observations particulières qui auront l'avantage d'associer à leur caractère démonstratif un intérêt historique ; car ce sont les premiers exemples observés en Angleterre et en France.

Observations de M. Simpson. — Deux cas d'accouchement naturel, Éthérisation. — Le 13 février au soir, je fus témoin, dit l'auteur, de deux cas qui se suivirent de très près et présentèrent l'exemple de deux conditions bien différentes amenées par l'inhalation de l'éther. Chacune des deux femmes était multipare. Je les soumis à l'influence de l'éther au moment oii l'orifice achevait sa dilatation ; ni dans l'un , ni dans l'autre cas , l'expulsion entière de l'enfant hors du canal pelvien n'exigea plus de douze ou quinze minutes. Ma première malade m'a depuis assuré qu'elle avait eu la conscience de ce que l'on faisait et disait autour d'elle; qu'elle n'avait pas ignoré non plus la présence des contractions, mais qu'elle n'en avait pas éprouvé la douleur jusqu'au moment où survint la dernière et énergique contraction qui chassa la tête hors de la vulve; et même alors ce qu'elle ressentit ressemblait bien plus, disait-elle, à une pression forte qu'à une véritable douleur. Celte dame m'a également avoué qu'elle ne pouvait se défendre d'un certain dépit en songeant aux souffrances, inutiles en apparence , qu'elle avait eu à endurer jadis en donnant le jour à ses autres enfants. — La deuxième malade, d'un caractère timide, en proie à de vives appréhensions relativement à l'issue de sa délivrance actuelle , ne se détermina qu'avec peine à respirer la vapeur d'éther; mais une fois qu'elle s'y fut mise, elle en éprouva rapidement l'influence. Au bout de deux ou trois minutes , elle

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repoussa l'appareil loin de sa bouche, puis se mit à parler avec un certain degré de surexcitalion à une de ses parenles qui était là; mais nous la décidâmes à reprendre l'inhalation , ce qu'elle fit; et bientôt , comme elle le dit elle-même , elle se réveilla d'un songe et fut grandement surprise de trouver son enfant qui venait de naître. Ainsi que cela est arrivé à beaucoup d'autres personnes, il avait semblé à cette dame que des heures au lieu de minutes s'étaient écoulées depuis le commencement de l'inhalation jusqu'au moment du retour complet de la connaissance. L'accouchée parut alors faire un effort de mémoire , et demanda si une fois elle ne s'était pas recueillie et si elle n'avait pas adressé des propos incohérents à sa parente.

Observations de M. Paul Ddbois (1). — Deux cas d'accouchement naturel. Ethérisation. — Une femme à terme se présenta à l'hospice de la Maternité, accusant des douleurs très vives exprimées avec une violence excessive. Je pensai que c'était un excellent sujet pour apprécier les effets de l'éther sur la douleur ; elle y fut soumise et s'y prêta très bien : après trois minutes, insensibilité complète; cependant les yeux étaient ouverts et fixés en haut. Elle se tourna vers un élève en lui faisant signe de l'embrasser; les contractions de l'utérus étaient très énergiques, mais silencieuses, et c'était un contraste frappant avec les cris déchirants que poussait tout à l'heure cette malheureuse femme. Je rompis les membranes, la tête se plongea dans le bassin ; la patiente se réveilla en me remerciant de l'avoir soustraite pendant quelques instants à ses douleurs. Inierrogée pourquoi elle avait demandé h embrasser un élève , elle répondit qu'elle avait rêvé se trouver auprès de son mari , pendant les préliminaires de l'acte conjugal. — Une fille primipare, de dix-huit ans, se présenta à la Clinique; le travail était avancé, la tête engagée , les douleurs étaient fort vives. Je lui proposai l'éther, qu'elle accepta ; et aprèsdix minutes pendant lesquelles elle accusa des bourdonnements d'oreille, elle dit qu'elle allait mourir; elle s'assoupit profondément. Les contractions utérines, celles des muscles abdominaux continuèrent comme à l'état normal; la tête s'engagea dans le bassin, franchit le vagin et la vulve ;

(1) De l'applicalion des inhalations de Vélher aux accouchements. ( Butlelin de l Académie de médecine. Paris, t. Xil , p. 400.)

APPLIQUÉE A l'art DliS ACtOl'C.HEMENTS. Ulô

raccouchemcnt se termina avec une facililé extrême au milieu d'un collapsus profond de tous les muscles autres que ceux qui président h l'expulsion du fœtus, au milieu d'une insensibilité complète. Celte pauvre fille fut réveillée par les cris de son enfant , et son premier mot fut celui-ci : Est-ce une fille ou un garçon? Du reste elle assura n'avoir absolument rien senti , si ce n'est une légère envie d'aller à la garde-robe. Je dois citer l'extrême laxité des muscles du périnée qui a rendu l'accouchement très facile, ce qui n'est pas commun chez les primipares ; l'enfant pesait huit livres et aucune déchirure ne fut remarquée au périnée.

Bien que ces observations soient loin de suffire à l'appréciation pratique de tous les rapports de l'élhérisaiion avec l'art des accouchements, elles donnent une idée suffisante du fait de la suppression de la douleur, sans suppression de la contraction utérine. Des résultats identiques ont été obtenus en ce qui concerne l'emploi du chloroforme, en sorte que la possibilité du résultat ne saurait être mise en doute. Cette conséquence, dont l'expérience ultérieure fixera la portée et les applications, nous conduit naturellement à examiner les divers sujets qui se rapportent aux accouchements aneslhésiques.

A. lièfjles de t'éthérisadon obstétricale. La prolongation des douleurs chez les femmes en couches et leur inégale intensité exigent quelques modifications dans la marche à suivre pour l'administration des agents aneslhésiques. C'est encore à M. Simpson (1), dont l'expérience sur cette matière est aujourd'hui très étendue, que nous devons les préceptes les plus détaillés. Le professeur d'Edimbourg recommande l'emploi de la méthode d'inhalation brusque pour jeter de plein trait les femmes dans l'insensibilité. Il administre d'abord une forte dose de vapeur anesthésique , ce qu'il appelle a (idl dose; en vrai tuteur du chloroforme, il recommande spécialement cet agent. Après en avoir obtenu le premier effet, il prescrit de petites inhalations à chaque retour de la contraction utérine ou un peu auparavant, et rend ensuite l'insensibilité d'autant plus profonde que la tète s'approche davantage du

(1) De l'éthérlsation dans la pratique des accouchements, {ilonlhly Journal of médical science, oclobre 18^8.) Voyez l'exlrail dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales, février ISi'J.

périnée ou de la vulve. Il arrive quelquefois que les contractions s'arrêtent quelques minutes, mais elles ne tardent pas à revenir sans que les femmes aient le sentiment de leur réapparition. Qu'on ne s'image pas touicfois, dit M. Simpson, que pour produire une anesthésie complète, il faille pousser l'inhalation jusqu'au point de rendre la respiration bruyante, comme on le fait en chirurgie; rarement il est besoin d'aller jusque-ià. Aussitôt que la femme est endormie , on ôte le chloroforme et on ne le réapplique qu'au moment où la douleur paraît imminente, ce (ju'on reconnaît en appliquant la main sur l'hypogastre. C'est ainsi qu'on entretient longtemps l'insensibilité sans aucun danger pour la femme.

L'inhalation brusque soutenue par des doses intermittentes , tel est donc le mode recommandé par M. Simpson. Nous avons suffisamment détaillé ce qu'il faut penser de celte méthode d'inhalation pour n'avoir pas besoin d'y revenir en ce moment. Quant au choix de l'agent , malgré la préférence accordée par M. Simpson au chloroforme , nous croyons qu'il ne faut pas l'employer toujours. L'élher, étant assurément plus inoffensif que le chloroforme, paraîtra plus convenable, si l'accoucheur a l'inienlion de prolonger l'insensibilité chez la femme pendant longtemps , plusieurs heures par exemple, comme M. Simpson dit l'avoir fait. Le chloroforme présente au contraire tous ses avantages, si le praticien se contente, ce qui nous paraît bien |)lus rationnel, d'épargner à la femme les dernières douleurs , celles que leur intensité , heureusement de courte durée, a fait appeler conquassantcs.

B. Action sur l'utérus et les muscles abdominaux. L'utérus est le seul organe musculaire dans lequel la contraction soit naturellement douloureuse. La relation entre ces deux phénomènes , contraction et douleur, se présente avec assez de constance pour que dans le langage usuel de l'obstétrique on ait été conduit à employer ces deux termes comme synonymes. Il s'en faut cependant que la coïncidence implique l'identité des phénomènes, et si l'analyse physiologique ordinaire n'eût déjà montré leur indépendance, l'étude de l'éthérisalion aurait suffi pour établir une différence que la confusion du langage obstétrical tendait à effacer. Il faut même attribuer à l'iiabitude de considérer la contraction comme étant essentiellement liée à la douleur, les craintes exprimées par divers praticiens au sujet des effets possibles des inhalations anesthésiques

APPLIQUÉE A l'art DES ACCOUCHEMENTS. 1x15

sur l'utérus. On craignait que l'action qui supprime la sensibilité ne suspendît aussi la conlractiiitéde l'organe et n'enrayât le travail. L'observation a aujourd'hui écarté sur ce point les appréhensions conçues dès le principe , et l'action des anesihésiques sur l'utérus doit être étudiée en tant qu'elle s'exerce sur la sensibilité ou sur la contractilité de ce viscère.

La sensibilité utérine est complètement effacée , comme toutes les douleurs , par l'influence des vapeurs anesthésiques. Bien que l'organe de la gestation ne reçoive que des nerfs du grand sympathique, le retentissement de la douleur qui s'y produit au moment de la parturition se propage jusqu'à l'axe cérébro-spinal, de même que cela a lieu dans les coliques intestinales, et si les centres nerveux sont engourdis, la sensation pénible n'a pas lieu. Le même effet s'obtient à plus forte raison pour les douleurs lombaires et pelviennes qui résultent d'une influence sympathique sur le plexus lombo-abdominal ou de la pression qa'exerce la tête du fœtus sur les parties molles du bassin directement innervées par la moelle épinière. Il en résulte la possibilité de supprimer toute impression douloureuse dépendant de l'acte de l'accouchement, et conséquemment de faire artificiellement rentrer cette fonction parmi celles de la vie organique dont l'être vivant n'a pas conscience.

L'action exercée par les agents anesthésiques sur la contractilité de l'utérus n'est pas d'une vérificalion aussi facile. Aussi a telle donné lieu à des opinions contradictoires auxquelles on n'a pas tardé à rattacher des conséquences pratiques. Le fait général le plus appréciable est que sous l'influence d'une éthérisatioii modérée la matrice peut expulser le produit de la conception, alors même que la sensibilité est complètement annulée. Mais la contraction reste-t-elle dans ses limites normales ? La réponse doit être affirmative si l'on s'en rapporte aux observations de MM. Simpson et Paul Dubois. Elle éprouverait au contraire de notables modifications en invoquant le témoignage de quelques autres accoucheurs. M. Stoltz'(l), par exemple, a cité des faits d'après lesquels il résulte que la matrice se serait contractée plus énergiquement sous l'influence de l'éther, et que cet accroissement d'activité, en resserrant

(1) De Vélhérisation appliquée à la pratique des accouchements. [Gazette médicale de Strasbourg, p. 105, 1847.)

la cavité de l'organe, aurait gêné les manœuvres obstétricales auxquelles il était utile de se livrer. D'après MU. Bouvier (1) et Siebold (2) , au contraire , les agents anesthésiqucs exerceraient une action opposée. Le premier de ces observateurs cite l'exemple d'une femme en travail depuis quatre heures , dont les douleurs étaient énergiques et prolongées et revenaient toutes les deux ou trois minutes. L'orifice avait déjà acquis la largeur d'une pièce de cinq francs. Mais à dater du moment oii elle fut soumise à l'action des vapeurs anesthésiques, l'utérus cessa de se contracter et ne reprit que lentement le degré d'énergie qu'il avait avant l'éthérisation. Les faits plus nombreux rapportés par M. Siebold tendent aussi à faire considérer les inhalations anesthésiques comme propres non seulement à modérer ou à suspendre le travail dès le début, mais à produire une sorte d'inertie artificielle qui peut durer plus ou moins longtemps.

Les résultats de ces observations, en apparence contradictoires, s'expliquent par le degré de l'éthérisation et dépendent évidemment d'une action plus ou moins profonde de l'agent anesthésique. N'est-il pas rationnel, par exemple , d'attribuer l'augmentation de conlractilité remarquée par M. Stollz à la stimulation produite par le premier degré de l'anesthésie , stimulation qui se communique même aux muscles de la vie organique , puisqu'on voit les battements du cœur s'accélérer? M. Stollz lui-même prend soin de rappeler, en terminant son observation, que l'éther n'avait pas plongé complètement la femme dans le sommeil de l'ivresse. L'anesthésie était donc incomplète et la contractililé utérine pouvait être accrue. Si l'anesthésie est portée ii un degré un peu plus avancé, comme dans les faits de MM. Simpson et Paul Dubois, la sensibihlé est entièrement engourdie , mais la contractililé de l'utérus s'exprime avec son caractère normal et agit efficacement pour expulser le fœtus. Que l'éthérisation devienne plus profonde, qu'elle arrive à la fin de la première période ou au commencement de la seconde , l'action stupéfiante s'étend jusque sur les organes internes et peut concourir à la paralysie temporaire de l'utérus, comme on le voit dans les observations de MM. Bouvier et Siebold. Les divers faits

(1) Bulletin de i Aca(U:nie de médecine , l. XII , p. i53.

(2) Noue zeitsclir. fur geburtsk.

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qui ont servi de base à autant d'opinions différentes ne font qu'exprimer simplement des degrés plus ou moins avancés de l'aneslhésie , et les phénomènes que présente l'utérus sous le rapport de la sensibilité et de la contractilité rentrent eux-mêmes dans la sphère des lois générales de l'anesthésie que nous avons exposées.

Lorsque les inhalations d'élher ou de chloroforme se font dans les limites convenables, l'ulérus ne concourt pas exclusivement à l'acte de la parturition. Celle-ci, ordinairement si tumultueuse et qui exige des mouvements synergiques si actifs pour surmonter la résistance qu'éprouve la têle du fœtus à son passage , s'accomplit en réalité plus facilement. La puissance auxiliaire des muscles abdominaux ne fait pas défaut aux contractions utérines, et la résistance des muscles du périnée s'affaiblit. Telle est du moins la conséquence des observations de M. Paul Dubois, vérifiées depuis par la plupart des praticiens qui ont fait usage des anesthésiques dans les accouchements.

Expliquer comment les muscles abdominaux se contractent pendant que ceux du périnée se relâchent, tel était le problème soumis aux physiologistes par les accoucheurs. M. Longet en a donné une solution partielle en montrant que les muscles abdominaux sont compris dans la catégorie des muscles respiratoires , et par conséquent exécutent des mouvements qui survivent à ceux des autres muscles de la vie animale; tandis que les muscles du périnée, qui appartiennent au groupe commun des muscles volontaires, sont paralysés par l'action éthérique. Voici comment s'exprime M. Longet (1) :

" Au milieu de l'affaissement général, du coilapsus profond dans lequel est plongé l'organisme , les mouvements respiratoires , la dilatation des narines et de la bouche , l'ouverture de la glotte , l'élévation des côtes et des épaules , la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux, en tant que muscles concourant à la respiration, s'accomplissent encore. Or l'effort en général , et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, n'est qu'une modification , un changement passager de l'acte respiratoire : c'est un état pendant lequel doivent énergiquement se contracter les muscles

(1) Loc. cit., p. 40.

filS DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE

des côtes et tics épaules, le diaphragme , les muscles des parois abdominales; dans lequel aussi, comme l'ont fait observer MM. Isid. Bourdon et J. Cloquct , la glotte se resserre spasmodiquement ; durant lequel enfin se contractent beaucoup d'autres muscles, en vertu de cette synergie d'action sur laquelle Barlhez a tant et si bien écrit. Puisque dans l'éthérisation , en l'absence de la volonté, la respiration persiste dans toute son intégrité et que le bulbe continue d'inciter tous les muscles qui concourent à son accomplissement , l'effort résultant de la contraction de ces mêmes muscles (y compris les muscles abdominaux) doit aussi, par conséquent, pouvoir se produire encore ; car si , le plus souvent , les contractions musculaires d'où résulte l'effort se produisent sous l'empire de la volonté, il est des cas où elles semblent entièrement s'y soustraire : et c'est précisément ce qu'on observe à une certaine période du travail de l'accouchement, dans quelques opérations de taille ou de lithotritie, où l'on voit les contractions de l'utérus ou de la vessie entraîner irrésistiblement dans leur action celle des muscles des parois abdominales, du diaphragme , etc.

» Quant au plancher périnéal, s'il ne se contracte plus chez les femmes éthérisées qui accouchent , comme l'a encore observé M. P. Dubois ; si au contraire sa résistance naturelle est vaincue , et s'il participe au relâchement général des autres muscles de la vie de relation , c'est qu'il ne fait pas partie de l'appareil musculaire respiratoire, comme les muscles abdominaux ; c'est que dans l'effort (et je n'entends parler que de celui qui est involontaire) , il ne fait que se déprimer sous le poids des viscères abdominaux, en ne lui opposant, surtout à l'aide de ses plans aponévroiiques, qu'une force d'inertie. J'admets au contraire que, dans l'effort qui se produit sous l'empire de la volonté, les muscles du périnée se contractent, mais seulement comme beaucoup d'autres que n'influence pas directement le centre nerveux respiratoire, et seulement aussi en vertu de cette synergie à laquelle j'ai déjà fait allusion. »

Tout en admettant, avec M. Longet, que la pai-ticipation des muscles abdominaux à la qualité de muscles respiratoires les fait concourir à l'effort nécessaire à la parturition , nous pensons qu'on peut invoquer aussi , pour expliquer le concours qu'ils prêtent à l'utérus , l'action réflexe dont il a été question à propos de l'action de l'éther sur les mouvements. Les muscles abdominaux ne sont

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quedes respirateurs accessoires ; et leur relation, plus manifeste avec les fonctions des viscères du bas-ventre qu'avec ceux du thorax , conduit nalurellement h penser que l'incitaiion émanée de l'utérus pendant l'accouchement est directement réfléchie par la moelle sur les plans musculeux de l'abdomen , pour prendre part à l'acte de la parturition. Ce qui tendrait à le prouver, c'est que les muscles abdominaux peuvent refuser le contingent de force qu'ils apportent à cet acte , si l'étliérisation est assez profonde pour abolir le pouvoir réflexe , tandis qu'ils fonctionnent encore comme muscles respirateurs , en entretenant un reste de vie.

En résumant l'action des inhalations aneslhésiques sur les organes actifs de l'accouchement , on voit que cette action est proportionnelle à l'intensité de l'élhérisme. L'anesthésie cst-clle superficielle , les contractions utérines et celles des muscles abdominaux peuvent être augmentées, le périnée résistant encore; à un degré plus avancé, l'utérus se contracte avec son énergie habituelle, les muscles abdominaux concourent à son action en vertu du pouvoir réflexe et en leur qualité de muscles respiratoires. Mais la résistance du périnée s'efface ; à un degré plus avancé encore , si l'éthérisme atteint la période organique, les contractions utérines s'arrêtent ellesmêmes, les muscles abdominaux n'agissent que faiblement comme muscles respirateurs, et le travail de la parturition est suspendu. Il suffit d'énoncer ces résultats pour montrer combien il importe de diriger avec soin l'administration des aneslhésiques dans les accouchements, pour obtenir des conditions conformes au but qu'on se propose.

Il peut arriver, par exemple, qu'on ail besoin d'exciter à la fois, pendant l'élhérisation, les conlraciions utérines languissantes et les mouvements réflexes qui doivent les seconder. Or, dans ces cas , on sollicite ces derniers mouvements par des frictions sur les parois abdominales , par la pression exercée directement sur le vagin et par différentes excitations propres à déterminer la contraction des muscles abdominaux. Ces divers eflels, eniièrenient étrangers aux actions volontaires, s'accomplissent sans que la sensibilité se réveille; et c'est à la possibilité d'accroître ces aciions musculaires sans réveiller la douleur qu'on doit rapporter le succès obtenu pur M. Simpson, qui, dans un cas particulier, administra simultanément l'éther et le seigle ergoté. Ce dernier, v.n stimulant le pouvoir ré-

Zl80 UE LA MÉTHODr. ANESTHÉSIQUE

flexe de la moelle, ciitrelenait les conlraclions nécessaires à l'accoucheinent, pendant que l'éliier produisait l'insensibilité désirée. Ce fait, trop peu remarqué jusqu'à ce jour, met en évidence tout le parti qu'on peut tirer des données physiologiques dans le genre de secours qu'exige le travail de l'enfantement.

C. Influence générale des aneslhésiques sur les femmes en couches. Cette action n'a pas encore été suffisamment étudiée, à en juger au moins par le peu de détails que les partisans de l'anestliésie appliquée à l'obstétrique ont donnés sur un point aussi important et aussi complexe, et par les déclarations d'innocuité à l'aide desquelles ils ont rempli les vides de l'observation. Établir une comparaison entre les individus qui doivent subir une opération ordinaire et les femmes placées dans les conditions de l'état puerpéral , soumises à un travail dont la longue durée succède à un malaise de neuf mois, impressionnées par l'état physiologique qui précède, accompagne ou suit l'accouchement; montrer l'influence possible de l'anesthésie dans le cas de parturition, où la circulation abdominale fortement gênée peut devenir le point de départ de congestions vers les organes intérieurs , et en particulier vers le cerveau : telle était, ce nous semble, la tâche d'observation et d'analyse qu'avaient à remplir les partisans des accouchements aneslhésiques, afin de rationaliser leurs conseils et d'encourager leurs imitateurs. A défaut de données précises sur ces diverses questions , nous avons à reproduire des assertions qui rachètent, à la vérité, ce qu'elles ont d'incomplet par des conclusions rassurantes.

Sur 1519 femmes en couches soumises à l'influence de l'éther ou du chloroforme par M. Simpson , aucune n'a subi d'accidents fâcheux imputables à ces agents. M. Dubois, plus réservé dans le conseil d'appliquer la méthode anesthésique aux accouchements, en reconnaît toutefois l'innocuité, et fait observer spécialement que si parmi les femmes qu'il a éthérisées deux ont succombé , cette mort doit être considérée comme entièrement indépendante de l'anesthésie artificielle, et attribuée à une épidémie de péiitonite puerpérale qui régnait à l'hospice de la Maternité. D'après M. Simpson (1), non seulement les femmes accouchées au chloroforme

(1) Monthly Journal of médical science , octobre 1848. —Nouveau Mémoire traduit d.iiis lo Journal des connaissances médico-chirurgicales, février Wi9.

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n'éprouvent pas la douleur, mais l'idée seule qu'elles vont accoucher sans souffrir produit un effet moral favorable à la bonne issue de l'accouchement. Lorsque celui-ci est terminé, les femmes, au lieu de se trouver dans l'épuisement, comme après de longues souffrances, semblent soriird'un sommeil réparateur. La convalescence est plus courte ; les complications puerpérales sont plus rares et moins graves dans la généralité des cas. Si l'accouchement ne peut avoir lieu qu'au prix d'une opération, celle-ci s'exécute plus facilement à l'aide de l'anesthésie : là , plus de ces états de contraction spasmodique permanente qui empêchent l'introduction de la main dans l'utérus, et par suite, plus de ces longs tâtonnements qui avaient pour conséquence immédiate une congestion locale et une inflammation iraumatique inévitable.

Ces éloges donnés à la méthode ancsthésique dans les accouchements et qui en constatent les bons effets pour la parturilion ellemême, pour la délivrance et les suites de couches, sont généralement regardés comme mérités, de l'autre côté du détroit. W. Simpson invoque, à ce sujet , le témoignage de ses confrères, les docteurs Duncan et Norris, qui ont employé l'éthérisation avec un succès encourageant sur 93 femmes, à la Maternité d'Edimbourg, et qui, pour mieux apprécier la différence qui existe entre elles et les femmes accouchées d'après la méthode ordinaire, ont observé simultanément 50 de ces dernières. Le résultat qu'ils signalent est entièrement à l'avantage de l'éthérisatioti. Ils dépeignent les femmes accouchées au chloroforme comme exemptes de cette lassitude et de ce frisson qui suivent si souvent l'accouchement ordinaire. Elles sont gaies et fraîches à leur réveil, et souvent au sommeil anesthésique succède un sommeil naturel d'une à deux heures. Ces praticiens ajoutent qu'ils n'ont plus remarqué ces fièvres et ces douleurs abdominales qui prolongeaient souvent la convalescence , lorsque l'on n'employait pas le chloioforme. Il ne paraît pas non plus qu'on ait observé une plus grande fréquence dans le développement des autres accidents qui peuvent compliquer l'accouchement ou ses suites , et compromettre la vie de la mère.

Parmi ces accidents, il en est trois dont on avait surtout redouté la possibilité, mais au sujet desquels l'état présent de l'expérience n'a pas confirmé les prévisions théoriques.

La (Irrhirwe (hi pi'ruwc , par exemple , est-elle au nombre des

^82 DE LA MÊIHODL ANliSTHÊSlQUlî

accidents que l'on puisse craiudre sous l'inGuence des inhalations anestliésiqucs? On a dit que le relàclicment complet des plans musculeux de la région péiinéale en favorisant un dégagement brusque de la tête et en augmentant , par le défaut de résistance , l'eÉBcacité relative des contractions utérines , exposait aux ruptures du périnée. M. Villeneuve (1), de Marseille, a rapporté une observation de ce genre; le périnée fut déchiré jusque sur le côté de l'anus, chez une femme éthérisée qui avait subi l'application du forceps. Toutefois M Chailly, qui s'est livré à l'examen de cette question pratique, attribue, comme M. P. Dubois, aux inhalations éthérées le pouvoir d'empêcher la déchirure. Il cite un fait démonstratif qui s'y rapporte et fait remarquer que les déchirures du périnée étant le résultat ordinaire de la rigidité des parties molles, il est rationnel d'attribuer à l'élhérisation une influence préventive de cet accident, puisqu'on relâchant le plan périnéal et l'anneau vulvaire , elle les met dans des conditions favorables à leur arapliatiun. L'efficacité de l'anesthésie n'est pourtant pas absolue, et chez les primipares âgées , l'extrême friabilité du périnée l'exposerait à des déchirures , malgré l'élhérisation , si d'autres précautions n'étaient prises.

Les hémorrhugies utérines après l'accouchement , avaient aussi été spécialement prédites et redoutées. On craignait d'abord l'influence exercée par les vapeurs anesthésiques sur la constitution du sang et la disposition aux hémorrhagies qui résulterait de sa moindre coagulabilité ; on appréhendait surtout l'inertie utérine, la paralysie plus ou moins durable sous l'influence de la stupeur éthérique et, par suite, la disposition à laisser échapper le sang après la sortie du placenta. Mais il en a été des hémorrhagies consécutives à l'accouchement , comme des hémorrhagies consécutives aux opérations chirurgicales, le fâcheux pronostic porté à priori ne s'est pas vérifié, au moinsd'unemanière assez sensible, pour que les accoucheurs qui ont employé les anesthésiques aient cru devoir signaler cet accident.

Quant à Véclampsie et aux accidents cérébraux qui peuvent affecter les femmes en conches, on n'en a encore observé que peu d'exemples chez les accouchées soumises à l'élher ou au chloroforme. M- Paul Dubois a toutefois signalé un raptus sanguin vers la tète, plus considérable que dans les cas oïdinaires et qui s'ex-

(1) De l'élhérisation dans /«s acroiiche.ineiils. M.Trfpille, 1847.

APPLIQUÉE A L'ART DliS ACCOUCHEMENTS. i83

pliqued'aulant Qiieux, qu'à l'iiinueiicc des effets primitifs de l'éthérisnie se joint celle de l'effort que la femme exerce pour accoucher, et qui détermine une stase sanguine vers les parties supérieures. M. Wood (1) a cité un exemple d'éclampsie survenue chez une femme éthérisée à la dernière période de l'accouchement , et chez laquelle l'action de l'agent anesthésiquc avait influé sur la complication morbide ; mais comme à côté de ce fait on peut placer des observations de MM- Richet (2) et Gros (3) , qui témoignent au contraire que l'éclampsie puerpérale a pu être calmée ou guérie par des inhalations anesthésiques, il en résulte que ce genre d'accident n'est pas essentiellement lié aux effets de l'éther ou du chloroforme et que la tâche du praticien consiste à tenir compte de la constitution de la femme, de ses antécédents et des conditions de la parturition, pour administrer un agent capable de produire ou de guérir, suivant les cas, l'éclampsie puerpérale.

Il résulterait , de ces divers témoignages , que l'économie de la femme, loin d'avoir à subir quelque influence aggravante de la part des agents anesthésiques, n'en éprouverait généralement qu'une influence bienfaisante, soit sous le rapport de l'acte même de l'accouchement, soit sous le rapport de ses suites, et qu'en conséquence la méthode aneslhésique serait aussi utile en obstétrique qu'en chirurgie. Ce résultat si consolant mérite d'être soumis à une vérification impartiale, et doit être apprécié non seulement au point de vue de sa réalité, mais aussi en ce qui concerne les limites de ses applications.

D. Influence de l'ét/iérisation de la mère sur la santé de l'enfant. L'action dos vapeurs anesthésiques absorbées par la mère ne peut s'exercer sur l'enfant d'une manière immédiate, puisqu'il n'y à pas de communication directe entre le système vasculaire des deux êtres, et qu'il faut une absorption nouvelle pour faire pénétreras vapeurs dans le courant circulatoire du fœtus. Aussi faut-il une éthérisation tiès prolongée pour que l'effet des vapeurs soit ressenti par le foetus lui-même. M. Aiiiussat (i) , qui s'est livré i"!

(1) Voyez London médical Gazette, 1847.

(■2) Revue médico - chiruryicate de Paris, Observation i)ublice par

M. Delacour, t. III, p. 184.

(3) Éclampsie après l'accouchement, guérie par le chloroforme. — Lettre de M. Forgel au Bulletin de thérajjeutique , t. XXXVI, p. 27.

li' Comptes rendus de l'Académie des sciences, 8 raar§ 1S't7.

k^U DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE

diverses expériences sur des femelles d'animaux à l'élat de gestation, a reconnu que lorsque l'éihérisalion avait déterminé un commencement d'asphyxie sur la mère, les fœlus extraits de la matrice étaient engourdis, et que le sang qu'ils fournissaient présentait une couleur plus foncée qu'à l'ordinaire. On peut eu tirer l'induction, par rapport à l'espèce humaine, que lorsqu'on veut sauve-garder la vie de l'enfant, il ne faut pas prolonger trop longtemps l'éihérisalion de la mère , et que les cas dans lesquels l'anesthésie a été maintenue pendant plusieurs heures , sont ceux où la vie de l'enfant a été exposée aux chances les plus funestes. Hors ces circonstances exceptionnelles, l'élhérisme de la mère n'a qu'une influence imperceptible sur le fœtus. Le nouveau-né conserve son aspect onlinaire , il n'est ni plus pâle , ni moins agile , ni plus froid que d'habitude , il crie avant que la mère soit réveillée ; le sang fourni par le cordon ombilical, au moment de la section, a ses caractères normaux. M. Dubois a cependant noté que le pouls était plus fréquent. Sur les nouveaux-nés qu'il a explorés , il donnait de 160 à 170 battements à la minute , au lieu de 130 à l/iO que l'on compte ordinairement. Sans l'affirmer, !M. P. Dubois est porté à croire que l'éther est pour quelque chose dans cette fréquence. Du reste , le pouls est promptement revenu h son état régulier. En somme, les inhalations élhérées ou chloroformiques , administrées avec modération , ne se sont pas montrées jusqu'à ce jour préjudiciables aux nouveaux-nés, et n'ont occasionné chez eux aucune sorte d'accidents qui aient multiplié leurs chances de mortalité. M. Protheroe Smith a été très explicite sur ce point, en ce qui concerne les inhalations éthérées ; et M. Simpson attribue la même innocuité au chloroforme. Sur les 150 accouchements dont il a fourni le relevé, il a vu que li& enfants sont nés vivants; un seul vint au monde tout putréfié, entre le septième et le huitième mois de la grossesse. Ses mouvements , ainsi que les battements de son cœur, n'étaient plus perçus depuis deux ou trois semaines. Un autre enfant a succombé dans les premiers jours consécutifs à l'accouchement; c'était un sujet cyanose. Aucun des IkS autres n'a été atteint d'éclampsie , ni d'hydrocéphale. Dans les relevés de MM. Duncan cl Norris, lorsque les enfants sont venus morts, le chloroforme n'a été pour 1 ien dans ce résultat.

APPLlQLÉli A I'AUT DtS ACCOLCHtJltMt. i85

§ III. Des indications et des contre-indications de la méthode anesthésique dans les accouchements.

Les considérations qui précèdent tendent à démontrer la possibilité et l'innocuilé ordinaire de l'emploi des inhalaiions d'éther ou de chloroforme, dans les accouchements. Mais on ne saurait en tirer la conclusion que ces inhalations doivent être employées dans tous les cas. Le but réel et vraiment utile de l'art consiste à poser les bases et les limites de leur application. On consultera avec fruit, sous ce rapport, un mémoire de M. Chailiy (1), qui s'est appliqué spécialement h déterminer les cas oti il convient d'employer les aneslhésiques. Pour apprécier plus méthodiquement l'opportunité de leurs applications, nous suivrons la division, généralement adoptée en obstétrique, des accouchements qui se terminent par les seules forces de la nature , et de ceux qui réclament des opérations manuelles ou instrumentales.

A. Accouchements naturels. Ces accouchements l'emportent tellement par le nombre sur les accouchements contre-nature ou laborieux, que sur 20,517 observés à la Malerniié de Paris, 20,183 ont été naturels et 33i laborieux, ce qui donne une proportion de 61 pour 1. Faut-il pour cette immense majorité d'accouchements, dans lesquels la nature se suffit enlièrement à ellemême et dont les suites sont généralement heureuses malgré la douleur, déployer contre cette dernière les ressources de l'cthérisalion et contrarier la manifestation des phénomènes que la souffrance elle-même ne dépouille pas de leur caractère normal ou physiologique? Pour répondre à celle question, cherchons ù déterminer si la douleur obsiéiricale a un but , et si , dans les circonslanccs ordinaires , elle expose à des inconvénients majeurs.

On connaît déjà sur ce point l'opinion des accoucheurs anglais qui n'ont vu dans la douleur qu'une sensation inutile et une source de dangers pour la femme , cl qui en ont déduit l'indication franche des aneslhésiques. Nous ne sommes pas les avocats de la douleur ;

(1) Des cas où les inspirations dctiier peuvent être employées dans Us accoucltcmcnls el do ceux qui se refusent à son usage. Paris, in -8,