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(]uc les membranes étaient ouvertes dans un point assez élevé. J'attendis donc l'apparition d'une douleur pour explorer les parties et reconnaître où en étaient les choses. Je conseillai à la malade, qui était couchée, de se lever et de se promener dans l'appartement, ce qu'elle fit sans le secours de personne.

1) Après une demi-heure d'attente , une très légère douleur se faisant enfin sentir, je fis asseoir la malade sur le bord d'un fauteuil, et examinant où en était le travail, je reconnus qu'un bras de l'enfant arrivait jusqu'à la vulve, que sa main s'ouvrait et se fermait, que la poche des eaux était déchirée et que l'utérus , largement dilaté , n'était le siège d'aucune contraction dans son corps et d'aucune rigidité dans son col.

» Madame F..., qui avait de justes motifs de craindre que cet accouchement ne ressemblât au dernier, qui avait exigé la version et amené de vives souffrances, était en proie à une grande agitation et à de funestes pressentiments.

» Dans cet état moral et physique, je compris tout l'avantage qu'il y aurait pour la mère et l'enfant à plonger la première dans l'éthérisme et à pratiquer la version du second dans l'état de complète insensibiliié. J'appliquai donc immédiatement mon sac à élhérisalion, et après deux minutes d'une respiration facile de vapeurs éthérées, le sommeil fut obtenu. Je m'assurai que la résolution des muscles était entière, l'insensibilité absolue, et, après avoir attendu quelques secondes encore pour que les effets fussent plus duiables, j'introduisis ma main gauche dans le vagin, et faisant aisément rentrer dans l'utérus le bras du fœtus qui en était sorti, je reconnus que la tête de celui-ci correspondait a la fosse iliaque droite, le dos aux téguments du ventre, et l'abdomen à la colonne vertébrale delà mère. Je retirai aussitôt ma main gauche, et la remplaçant immédiatement par la droite, portée jusque dans la cavité utérine, je constatai l'absence de contraction dans le col, le corps de l'utérus, les muscles abdominaux, et je saisis un pied, que j'attirai avec quelque difficulté. Cependant, après quelques tractions modérées, le membre saisi dépassa la vulve ; il me fut alors facile de dégager le second ; le corps les suivit, la tète s'arrêta un instant au détroit supérieur, le périnée n'opposa pas de résistance, et l'enfant fut extrait vivant. Je crus alors convenable de profiter de l'état d'insensibilité pour hâter la délivrance, et après

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quelques tractions suffisantes exercées sur le cordon, je fus chercher le placenta, que j'entraînai au dehors avec la main. Il me fut alors facile de nouveau de reconnaître que la matrice n'était encore le siège d'aucune contraction évidente.

» Durant toutes ces manœuvres, l'utérus semblait donc être resté immobile, puisque ma main n'avait senti de contraction ni au fond, ni au corps, ni au col de l'organe, et que je n'avais rien constaté du côté des muscles abdominaux. La femme était demeurée impassible, et l'accouchement se fût terminé dans un silence absolu, si la malade n'avait poussé un cri au moment où la tête de l'enfant, s'élant, comme je l'ai dit, un instant arrêtée au délroit supérieur du bassin, n'avait nécessité pour le franchir de plus fortes tractions. Il faut remarquer que j'avais cru convenable de faire un moment suspendre les inhalations éthérées avant l'entière extraction du fœlus, que le cri s'est fait entendre pendant cette interruption, et que d'ailleurs, une fois revenue à elle, la malade a déclaré n'avoir pas rapport? ce cri à la douleur qu'elle aurait éprouvée, puisqu'elle répétait qu'elle n'en avait ressenti aucune.

» Immédiatement après l'accouchement, madame F... a recouvré la plénitude de ses facultés ; elle a parlé, senti les pincements de la peau qu'on lui faisait subir; et cependant une minute s'était à peine écoulée, qu'elle était reprise d'insensibilité complète et de résolution des membres, bien qu'elle n'eût pas été soumise à de nouvelles aspirations d'éther. Cette insensibilité consécutive ou rémittente, si je puis ainsi m'exprimer, n'a pas été de longue durée; bientôt l'utérus s'est contracté avec force, en formant à la région hypogastrique une masse globulaire douloureuse et résistante.

» Le calme le plus profond a suivi la scène que je viens de décrire. Le huitième jour de l'accouchement, la mère est sortie avec son enfant. »

Les observations que nous venons de citer suffisent pour montrer le genre de secours que les inhalations anesthésiqucs peuvent rendre dans les accouchements. Portées au degré convenable, elles détruisent la douleur, modèrent ou suspendent les contractions et facilitent la manœuvre opératoire. C'est ainsi qu'elles ont réussi sous la direction de divers praticiens, et que la version a paru plus facile encore lorsqu'on a employé le chloroforme, dont l'action,

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plus piofonde que celle de l'clher, leuiplit mieux, à ce point de vue, l'indicalion obstétricale. Toutefois on aura l'attention, même en employant ce dernier agent, de constater le degré d'action qu'il est nécessaire d'obtenir pour agir sur les contractions utérines. C'est au moment du maximum d'action qu'il faut introduire la main , sous peine de s'exposer à réveiller par ce contact les contractions de l'utérus , et de trouver dans leur énergie une cause d'embarras pour la manœuvre. On lira avec intérêt, sous ce rapport, une observation publiée par MM. Zandyck et Lequoy (1), dans laquelle le chloroforme ne mit pas à l'abri de ce genre de difficultés chez une femme qui , après avoir supporté infructueusement deux applications de forceps, ne put être délivrée que par la version.

Forceps. — L'application de cet instrument est une opération au même titre que les opérations chirurgicales ordinaires; en conséquence, elle suffirait seule pour légitimer l'emploi des aueslhésiques. Si l'on ajoute aux douleurs que son introduction procure, celles qui sont inhérentes à l'acte même de l'accouchement , on reconnaîtra que l'éihor ou le chloroforme ne sauraient mieux remplir, dans d'autres cas , l'office qu'on se propose d'en obtenir dans celui-ci. M. Cazeaux a reproduit, il est vrai, à propos de l'emploi des anesthésiques pour l'application du forceps, l'argument invoqué contre la nouvelle méthode dans les cas d'extraction de corps étrangers, et a émis la crainte que l'état d'insensibilité de la femme n'exposât le chirurgien à faire do l'instrument obstétrical un usage d'autant plus dangereux qu'il peut pincer et déchirer les parties molles , sans qu'on en soit averti par la douleur. Mais lorsque les règles convenables pour l'introduction et la sortie du forceps sont observées, l'étbérisation n'augmente pas les risques attachés à l'opération , et ce serait se priver d'une ressource bien importante que de renoncer aux bienfaits de l'ancsihésie artificielle dans un cas où l'action des vapeurs stupéfiantes ajoute précisément à l'avantage de supprimer la douleur celui de rrndre l'opération plus facile. Au reste, sur ce point comme sur le précodont, l'expérience s'est prononcée d'une manière favorable, comme l'ont prouvé les essais heureux de MW. Simpson, Fouruicr-Ucscliamps , P. Dubois,

(1) Rcvuo médko cliirurrjicalc de l'ar's, t. III, p. i3'i, 1848.

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Chailly (Honoré ),'Protheroe-Smill), Sicbold, Villeneuve, Lehrcton, etc., et, comme on en jugera , d'ailleurs, par les faits qui suivent et que nous avons choisis pour faire apprécier quelques particularités relatives à l'administration ou aux effets de l'éiiîer ou du chloroforme.

Observation de M. Protheroe-Smith (1). — Application du forcep.'i dans un cas de bassin oblique ovalaire ; éthérisation prolongée. Une femme, âgée de trente-trois ans, mère de six enfants , robuste, quoique sujette à un rhume chronique, ressentit les premières douleurs du septième enfantement, le 28 mars 1847. Le 31 aa malin , rupture de la poche des eaux et administration d'un purgatif; à onze heures et demie du soir, le col est complètement diilaté, les douleurs énergiques et fréquentes sont sans résultat.

Le 1" avril, à cinq heures du matin, on prescrit de l'cpium ; les contractions sont arrêtées; à six heures on donne trois doses de seigle ergoté; les contractions deviennent plus fréquentes, plus énergiqu(?s : elles durent un quart, trois quarts de minute et reviennent toutes les trois ou quatre minutes.

A dix heures et demie , on fait respirer à la malade les vapeurs d'élher. Toux pendant cinq minutes; ivresse sans narcotisme pendant dix. minutes; l'utérus se contracte comme précédemment, sans le concours des muscles abdominaux.

A onî.e heures et demie, la malade est insensible, quelquefois loquace;; l'utérus se contracte ainsi que les muscles abdominaux; les coutr actions sont plus fortes et reviennent à chaque minute ; on applique le forceps et on exerce des tractions.

A onze heures cinquante-cinq minutes, le narcotisme est complet; les membres sont dans la résolution; les yeux tournés en haut ; la face rougo; les membres inférieurs fortement étendus; le pouls, mou et peitit, a quatre-vingt-douze pulsations; la peau est couverte (le sueur;, la tête est bien engagée dans le détroit supérieur; le col n'offre plus de bourrelet; on exerce des tractions avec le forceps pendant une demi-heure environ, elles paraissent sans résultat, quand, à onze heures trois quarts, la tête descend subitement dans l'excavati on ; quelques efforts expulsent l'enfant qui fait entendre

(1 ■ \'oii • Je i.lii" Hm|ilo* dolaiU dans The Lanrcl , \" mai 18'i7.

h9U Dli LA MÉTHODE ANESTIIÉSIQI'K

des cris ; le placenta suit en nièiiie temps ; les parties molles étaient parfaitement relâchées; l'utérus revient sur lui-même et peu de sang s'écoule.

Trois minutes après la cessation des inhalations et la naissance de l'enfant, l'accouchée se réveille, elle a eu conscienf.e de l'expulsion du placenta, mais elle ne sait rien de l'application du forceps ni de la naissance de l'enfant; avec l'expulsion du placenta les contractions avaient cessé ; elles revinrent inimédiatenieut par l'introduction du doigt dans le vagin et si énergiques , que l'iUérus descendait jusqu'à la vulve. Elles cessèrent immédiatement dès que le doigt fut retiré.

Le 6 avril, la mère était rétablie; l'enfant est vigoureux et bien portant, quoique la lêle ait été comprimée en traversan t la filière du bassin et qu'une bosse sanguine se soit produite en ariùère et en haut du pariétal droit,

OBSiiRVATiOiN UE W. Lebbeton (1). — Accoucheitient laborieux terminé par l'application du forceps sous l'injîuence du chloroforme. Une dame de vingt-sept ans , d'un tempériiment très nerveux, était enceinte pour la première fois, après dix ans de mariage. Après trois jours de travail infructueux pendant Uîsquelselle fut en proie aux souffrances les plus horribles , cette dam e fut prise d'un violent accès de déhre. La sage-femme qui l'assistai t fit appeler M. Lebreton qui la trouva dans un état d'exaltation extrême; quatre personnes essayaient vainement de la contenir; elle déraisonnait complètement ; tantôt elle poussait des hurlement s affreux; tantôt elle se livrait aux accès de la plus folle gaieté, chantant et dansant sur son lit ; il était impossible de lui faire entent Ire et d'eu obtenir la moindre parole; elle ne reconnaissait aucune des personnes qui l'entouraient. M. Lebreton s'assura avec lte;aucoup de difficulté de l'état du travail et ayant trouvé la tète dans le milieu de l'excavation pelvienne, il se décida à appliquer imniéc lialement le forceps , ne croyant pas prudent de laisser se prolon ger un état aussi alarmant.

Il eut recours, à cet effet, au chloroforme. N'ayant 'a sa disposition qu'une mauvaise éponge, il lui fallut douze gran mies de liquide pour amener le sommeil qui ne fut complet qu'au bout de

(1) Voyez Itevue scientifique, février 1848.

APPLIQUÉE A l'art OliS ACCOUCHEMENTS. U^'j

cinq miiuues ; mais ce sommeil fut si profond et si calme, qu'il permit de placer la malade convenablement sur le bord de son lit, d'appliquer le forceps et d'opérer la délivrance sans que la femme ait témoigné la moindre sensibilité et fait le moindre uiouvemcni.

L'opération a été extrêmement prompte et facile, et l'enfant n'a nullement soud'ert. La malade, remise dans son lit, a continué de dormir d'un sommeil extrêmement calme; elle ne s'est réveillée qu'au bout d'une demi-heure; alors elle a éprouvé de petites coliques qu'elle a prises pour des douleurs d'accouchement. Interrogée sur son sommeil, elle a déclaré qu'elle dormait depuis dix heures du soir, que la sage-femme l'avait laissée reposer, qu'elle allait bientôt revenir. Elle a ajouté que ce sommeil lui avait fait beaucoup de bien et qu'elle aurait plus de force pour accoucher. On lui apprit alors, avec beaucoup de précaution, qu'elle éiait accouchée, en lui expliquant le moyen dont on s'était servi pour calmer ses douleurs. Cette femme se livra aux transports de la joie la plus vive ; sa raison est complètement revenue , et il ne lui reste aucune trace de l'exaltation cérébrale déterminée par la violence et la durée des douleurs.

Les faits que nous venons de rapporter suffisent pour mettre à l'abri de toute contestation l'efficacité de la méthode anesthésique , dans les cas qui réclament l'application du forceps. Le dernier, surtout, ajoute un trait démonstratif qui ne saurait être perdu, en prouvant à la fois la gravité des effets de la douleur obslélrlcale |)ortée à l'excès et l'influence favorable du chloroforme administré à propos. Il serait inutile de multiplier les citations. Si on adopte l'emploi des anesihésiques chez les opérés ordinaires, quel motif aurait-on de les rejeter pour les opérations à pratiquer chez les femmes en couches? L'analogie Juge assez bien celte question pour qu'il ne soit pas nécessaire de l'étayer par de nouveaux exemples et par d'autres considérations théoriques. L'art des accouchemenls aura fait, nous l'espérons, sur ce point, une conquête assurée et ses bienfaits seront d'aulant plus appréciables qu'on mettra plus de soin à éviter les abus et à spécifier l'étendue et la nature des applications rationnelles de la méthode anesthésique. En parcourant la série des opérations obslétricaics, on en trouve eiî'eclivcmcnt quelques autres auxquelles l'ancsthésie arlificielle convient aus.si bien qu'à L version et îi l'emploi du lorce|)s.

/|S6 DE LA. MÉTHODK ANESTHÉSrOLE

Dans certains cas de délivrance arlificiello, par exemple, n'estil pas avantageux de pouvoir recourir à l'action de l'éther ou du chloroforme pour extraire jiius facilement le placenta et épargner les douleurs à la femme. M. Le Bêle (du Mans) (1) a cité une observation pleine d'intérêt , qui démontre, dans des cas de ce genre , l'utilité des anesthésiques. Elle est relative 'a une jeune femme primipare, chez laquelle la délivrance, rendue laborieuse par des contractions irrégulières de l'utérus qui avaient enchatonné le placenta , résistait à tous les moyens rationnels dont l'art peut disposer. L'administration du chloroforme fit cesser le spasme utérin , permit l'introduction de la main et l'extraction non douloureuse du placenta. M. Le Bêle se demande si le ciiloroforme, qui a besoin d'être poussé à des doses élevées pour suspendre les contractions normales et riiythmiques de l'utérus, n'agirait pas plus efficacement pour faire cesser les contractions irrégulières et spasmodiques. Le cas dont nous lui devons le récit tendrait à le prouver.

La méthode anesthésique ne paraîtra pas moins opportune s'il s'agit de pratiquer ces graves opérations obstétricales qui sont la ressource extrême de l'art , telles que l'opération césarienne , la symphyséotonne, la cràniotomie ou toute autre mutilation du fœtus mort dans le sein de la mère. Déjà la nouvelle méthode a été appliquée plusieurs fois à la première de ces opérations. M. Skey est parvenu à conserver la vie de l'enfant. M. Scanzari a aussi pratiqué la même opération sans que rien de défavorable à l'emploi de l'éther ait été observé. On comprend qu'il est utile de ne pas pousser les inhalations jusqu'à une paralysie trop profonde de l'utérus, afin que cet organe puisse se rétracter immédiatement après l'extraction de l'enfant.

Conchmons. Il résulte des fails et des considérations qui précèdent , que l'éther et le chloroforme peuvent rendre de grands services h l'art obstétrical, dans bon nombre de cas d'accouchements laborieux ;

Que l'opération de la version trouve, dans leur emploi, l'avantage d'être exécutée sans douleur et peut y trouver celui d'êlre rendue plus facile, si l'action anesthésique est poussée assez loin pour déterminer une torpeur temporaire de l'organe.

(1) Journal de médecine el de c' iriirgie pratiques, I. XIX, p. 681, 184S.

APPLIQUÉE A l'art DES ACCOUCHEMENTS. 497

Que l'application du forceps est favorisée, à tous égards, par l'état d'insensibilité de la femme;

Que la délivrance artificielle peut se pratiquer sous l'influence des ariestliésiques avec des ressources bien plus puissantes que lorsqu'on emploie la méthode ordinaire;

Enfin , que les opérations obstétricales à la fois sanglantes et douloureuses, telles que l'opération césarienne, etc., réclament par leur nature et leur gravité, d'une manière plus impérieuse que les précédentes , l'emploi des anesthésiques.

Ainsi, les causes qui rendent la parturition difficile, douloureuse ou impossible, et que l'art obstétrical est appelé à combattre, peuvent être directement amoindries par l'emploi de l'élher ou du chloroforme. Mais ces agents ont surtout l'avantage de faciliter la mise en action des moyens de l'art. Les opérations manuelles ou instrumentales sont mieux supportées par la femme et plus sûrement exécutées par le chirurgien. Telle est, au reste, l'opinion qui tend de plus en plus à s'accréditer, et ceux même qui ont combattu l'introduction des anesthésiques dans la pratique des accouchements sont disposés h faire des concessions aux partisans de leur emploi dans les accouchements laborieux. Mais M. Simpson a été plus loin au sujet de la suppression de toute douleur chez la femme en couches. Il a posé la question d'obligation et a demandé si, d'après des motifs empruntés à la médecine et à la morale, un membre de notre profession pourrait s'estimer justifiable, en s'abslenant de faire respirer l'éther ou le chloroforme à la femme qu'il serait appelé à accoucher.

Nous ne pensons pas, malgré l'adhésion que nous avons donnée à l'application de la méthode anesihésique aux accouchements laborieux que, sur ce point, la conduite et les devoirs du médecin aient pris un caractère essentiellement obligatoire. La convenance et l'innocuité de la nouvelle méthode fussent-elles à l'abri de toute contradiction, il n'y aurait pas lieu à soulever le point de vue de la responsabilité moi aie et médicale. Quant aux accouchements na/iH'cZs auxquels M. Simpson se croit aussi le devoir de ravir leur expression normale, celle de la douleur, ils peuvent se passer du secours de la méthode anesthésiquc. Nous ne nous croyons pas, en conséquence, aussi fortement engagé que le professeur d'Edimbourg , à considérer cette pratique comme une règle sacrée de la profession.

Û98 DE l'emploi des agents anesthésiques

Ce point de déontologie restera tout au moins à l'élat de discussion, lant qu'il ne sera pas prouvé que les agents anesthésiques sont eux-mêmes absolument exempts d'inconvénients et de dangers. Les motifs par lesquels nous avons cru devoir appuyer l'exclusion de la méthode anesihésique pour les accouchements naturels , se renforcent par d'autres considérations que nous examinerons plus tard, au sujet de la médecine légale. Toute adhésion à une réforme radicale dans la pratique obstétricale ordinaire serait au moins prématurée , au point oii en est arrivée l'enquête scientifique commencée par M. Simpson et ses compairiotcs. La réserve des praticiens français sur l'emploi des anesthésiques dans les accouchements naturels repose non seulement sur des bases scientifiques , mais aussi sur une répugnance intuitive que la vérité admet parmi ses preuves et d'après laquelle on hésite légitimement à supprimer la douleur normale et significative de la parturilion. Quel que soit le principe auquel le temps réserve sa sanction, ce n'est pas moins une justice à rendre à M. Siiupson , que de reconnaître que par sa pénétration , sa persévérance et ses succès , il a ouvert une voie nouvelle et féconde , en important dans l'obstétrique l'intéressante découverte dont la chirurgie avait été la première à faire ses profits.