Charrier, Cas de syphilis infantile. Gaz. 'deshôp

A. Després, 24

rinfection purulente, des noyaux métastatiques multiples dans le poumon et sous le foie et le périoste. On ne peut pas dire que ce soit des abcès métastatiques francs, mais on peut dire que ce sont des abcès métastatiques en voie déformation ou de régression; l'examen histologique ne montre en effet rien de spécial dans les pneumonies interstitielles, les hépatites gommeuses diffuses et les périostites.

Mais, ce n'est point assez de faire ressortir l'impossibilité des interprétations qui ont été données aux faits qui viennent d'être rapportés. Cherchons ailleurs des raisons de maintenir aux lésions le caractère d'abcès métastatiques.

Les jeunes sujets ne suppurent pas comme les adultes sous rinfluencedes intoxications; les abcès sous-périostiques des os longs sont le privilège des jeunes sujets* L'infection purulente avec abcès métastatique dans les poumons est rare chez les enfants. Cela explique pour quoi les lésions osseuses chez les fœtus syphilitiques ont été observées plus souvent que les lésions pulmonaires. Lorsque les enfants ont été atteints d'une périostite qui n'a pas suppuré, ne sait-on pas aussi qu'il reste un gonflement durable de Tos du au dépôt de nouvelles couches osseuses sous-périostiques et cela n'explique^ t-il pas pourquoi chez les nouveaux-nés syphiUtiques on observe des dépôts signalés par Parrot et qui indiquent une périostite antérieure de un ou deux mois. 11 est bon de constater en effet que chez les enfants examinés par Parrot, il n'y avait point d'hépatite gommeuse ni de pneumonie interstitielle; celles-ci avaient manqué ou étaient guéries.

Les recherches que j'ai faites à l'hôpital de Lourcine m'ont conduit à rejeter toute idée de syphilis viscérale franche chez les fœtus. Je n'ai observé que de l'infection putride ou septicémie et de l'infection purulente ; encore ces derniers cas sont-ils rares.

Voici les conclusions auxquelles je me suis arrêté :

1* Une fenmae grosse qui a une syphilide généralisée précédée d'une fièvre prodromique forte, qui est anémique et a souffert, met au monde du 3* au 7* mois et principalement vers le 5* mois un avorton qui a le foie conjestionné volumineux et macéré plus ou moins, sui* vaut que la mère avorte plus ou moins longtemps après la mort du fœtus. Dans ce cas le fœtus meurt septicémique, parce que le sang altéré de la mère qui nourrit à peine celle-ci devient pour le fœtus un véritable poison plus septicémique que spécifique.

2* Lorsque la mère est dans de meilleures conditions, lorsqu'elle n'est point débilitée et surtout lorsqu'elle n'a point eu de fièvre, elle avorte ou met au monde un enfant qui très-exceptionnellement présente des lésions du foie et du poumon et plus souvent des lésions du côté des os; ces lésions sont de l'infection purulente irrégulière qui marche simultanément avec quelques éruptions cutanées qui appartiennent réellement à la syphilis congénitale.

La syphilis héréditaire des enfants est une syphilis normale. L'éruption apparaît dans le 2™^ mois après la naissance avec une régularité qui n'a point échappé aux syphiliographes, tels que Cullerrier et Diday. Les métastases sont excessivement rares^ tellement rares qu'on peut dire qu'elles n'existent pas et si à cet âge tendre

de 4 mois à 18 mois où la lactation et T alimentation irrégulière sont souvent à elles seules la cause de convulsions, de carreau, de tuberculose, de pneumonies interstitielles, des hépaties diffuses, de méningites tuberculeuses, on ne sait vraiment si on doit les attribuer à la syphilis ou à la mauvaise hygiène et à une mauvaise nourrice et à la faiblesse congénitale. Mais il y a tout lieu de croire que lorsqu'on observe autre chose que des accidents éruptifs de la syphilis normale, la syphilis des parents était une syphilis modifiée ^

Lorsque les parents ont passé la période éruptive et n'ont point d'accidents métastatiques, les enfants viennent au monde sains *.

Lorsque les parents sont atteints de gommes et de tubercules métastatiques, c'est-à-dire ont conçu Tenfant en dehors de la période éruptive de la syphilis, ils ont des enfants sains, on n'a vu aucun enfant naître avec une gomme franche ou avoir une gomme semblable à celle de ses parents dans les deux premières années qui suivent sa naissance. Mais c'est alors qu'on

peut voir apparaître chez les enfants à Tàge de 6, 8, 10 et 15 ans et môme un peu plus tard, des syphilides tuberculeuses circonscrites, que le père seul ou la mère seule ou tous deux aient été syphilitiques.

Tous les syphiliographes décrivent une série de syphilides pouvant exister chez les enfants, maisil n'y

1 . Albers, Uber Erhenntniss undKur der Syphilis ^ cité par Lancereaux, dit que les accidents du côté des os sévissent principalement sur les enfants nés d^un père syphilitique et d'une mère scrofuleuse.

2. Voy. Tobservation que j'ai publiée à la société de chirurgie, Bull. soc. de c^tr., 1869, p. 479, obs. de P. . . (Anna.).

en a qu'une qui est invariable : la papule et la plaque muqueuse simultanée. Les impétigo, les syphilides vésiculeuses ne sont que des erreurs d'interprétation. Car les enfants lymphatiques ont souvent ces éruptions d*ecthyma, de vésico-pustules aux fesses ou au dos ou à la face en dehors de toute syphilis; la malpropreté, le défaut de soin les entretiennent, et les irritations de la peau en sont d'ordinaire la cause déterminante. Il nV a en réalité chez les enfants que les éruptions de papules et de plaques muqueuses et de tubercules qui soient réellement de la syphilis.

Lorsque les éruptions de syphilis apparaissent vers Tàge de la puberté ou dans la seconde enfance, on peut retrouver à la syphilis infantile les caractères qui on t été indiqués comme appartenant aux syphilis anormales et aux syphilis modifiées. Notons cependant qu'elles ne présentent jamais avec une certaine gravité les métastases tardives que Ton observe chez Tadulte.

Si les enfants des syphilitiques conçus et mis au monde, le père et la mère étant en puissance de syphilis, meurent dans la plupart des cas dans le sein de la mère, ou meurent peu après la naissance à cause de leur faiblesse ou de l'absence d'une bonne nourrice, au contraire les enfants de syphilitiques qui ont passé la période éruptive de la syphiUs vivent, et c'est seulement dans ces conditions qu'on voit apparaître successivement plusieurs éruptions qui ont le caractère et la marche des éruptions de la syphihs anormale. Ce sont généralement des syphilides tuberculeuses en plaques circonscrites qui sont observées et elles existent sur le dos ou les membres où elles sont très-rebelles.

Les exostoses sont très-rares chez les enfants si Yon en excepte les exostoses épiphysaires décrites par Broca qui n'ont rien de commun avec la syphilis; les ulcères avec les caries des os du nez et du palais, aujourd'hui mieux connus sous le nom de stomatite ulcéro-membraneuse, ont été mis sur le compte de la syphilis héréditaire. Si elles ne sont pas de la scrofule elles sont peut-être des ulcérations dus à des coryzas répétés ou à des plaques muqueuses méconnues.

Les Kératites heredo -syphilitiques attribuées par Hutchinson à la syphilis héréditaire et coexistant avec une altération de la couronne des dents, une échancrure de leur partie libre ^, est aujourd'hui contestée, et la société de chirurgie a été unanime pour reconnaître que la kératite de Hutchinson n'avait rien de spécial aux syphilitiques 2.

L'iritis syphilitique des enfants est encore aujourd'hui mis en doute malgré les affirmations de Dixon Hutchinson et Diday. Sur les dix observations de Hutchinson * et les six antérieurement publiées, il y a deux faits à peine qui soient un peu concluants. Ily a deux cas où on a pris pour une iritis une persistance de la membrane pupillaire, deux cas où la teinte de l'iritis a été le seul signe qui ait permis de distinguer l'iritis; deux fois les enfants avaient eu une ophthalmie purulente au moment de la naissance et l'iritis en était le vestige, deux fois il y avait kératite et iritis. De deux cas acceptables, un seul est assez clair, il est bien comme les iritis de

1. J. Hutchinson, Mem. on certain disease of theeye and ear con$équent ofinhereted iyphiiii, Lond. 1863.

2. Kératite cachectique, Bull. soc. de chir., 1871, p. 239 et 253.

3. J. Hutchinson, OphthcUfnic hospital reportSy v. I, p. 190 à203.

l'adulte un accident concordant avec Téruption papuieuse que les auteurs anglais appellent du psoriasis, encore il y avait en même temps une conjonctivite purulente, lln'est point inadmissible qu'il y ait une iritis chez les enfants syphilitiques, mais ce que je rappellerai c'est qu'il faut une cause occasionnelle pour la produire, il faut aussi reconnaître que les 16 observations aussi peu concluantes qui ont été publiées jusqu'ici sont des faits extraordinairement exceptionnels dans la syphilis héréditaire.

Le grand travers de l'époque est d'arguer de la syphilis chez les parents n'importe à quelle époque de leur vie pour dire que leur enfant aura des m arques de la syphilis, et que toutes les lésions des enfants qui sont modifiées ou guéries par le mercure ou pendant qu'on donne le mercure sont des lésions syphilitiques. Il ne faut pas moins condamner cette opinion que chez un sujet qui présente des signes de la syphilis, toutes les lésions qu'il porte sont de la syphilis. Aussi faut-il rejeter comme n'appartenant pas exclusivement à la syphilis infantile des lésions qu'on rencontre chez les enfants nés avant terme et qui peuvent être Hés à la syphilis, mais qui ne sauraient être de la syphilis lorsqu'on les observe à la 2"t et 3"* année de la vie. Les abcès sous-périostiqiLes, le décollement épiphysaire, les foyers de granules graisseux du cerveau décrits par Virchow peuvent être de la tuberculose. L hydrocéplialie (Haase), la cataracte congénitale , la Choroïdite exsudative (Hutchinson), n'appartiennent pas à la syphilis, ce sont des lésions surajoutées, liées à une syphilis modifiée chez le père et la mère, présentant et ayant transmis

à leurs enfants en même temps que leur syphilis la diathèse qui Pavait modifiée ; c'est-à-dire une maladie telle que la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse.

Un bon nombre d'enfants syphilitiques meurent soit parce qu'on ne peut leur donner une nourrice, soit parce que la mère qui les nourrit est mauvaise nourrice, soit parce que le traitement qui est administré à ces entants empêche leur croissance, soit enfin parce qu'ils ont une faiblesse congénitale. A l'hôpital de Lourcine presque tous les enfants atteints de syphilis ont succombé rapidement : à l'hôpital des Enfants assistés la proportion des décès est encore plus considérable parce que, à l'hôpital de Lourcine, il y a encore quelques mères qui peuvent nourrir leur enfant. La mort arrive en général par la diarrhée ou les convulsions.

Tous les auteurs qui ont vu les nouveaux-nés syphilitiques on décrit une sorte d'émaciation de l'enfant, de desquammatiori furfuracée, de l'épiderme qui se fendille. Les traits altérés font ressembler les enfants à des petits vieillards. Trousseau i est celui qui a le plus insisté sur ce caractère qui n'avait pas échappé à Doublet, mais il y a à faire une restriction à cet égard, car tous les enfants qui ont des entérites ou des diarrhées prolongées offrent cet aspect, et il y a lieu de croire que l'état cachectique observé par Trousseau était le fait de la diarrhée, de la mauvaise nourriture et du traitement mercuriel sans aucun doute.

Gubler a signalé aussi le sclérème comme une manifestation de la syphilis. Il est réel que dans les

i. TuoussEAU, Chnlque mi'd., t. If, p. 663.

SYPHILIS LNFANTILE 3-7

15 premiers jours après la naissance il y a des enfants de syphilitiques qui ont le sclérème et qui meurent ea peu de jours; on est donc en droit d'admettre que chez les enfants syphilitiques le sclérème est au moins une complication de la diathèse syphilitique; elle est observée surtout lorsque les enfants ont froid et sont mal nourris, ce qui est à peu près fatal dans les hôpitaux.

B. Syphilis infantile acquise. — Les enfants gagrient la syphilis par la nourrice ou par la vaccination, ou encore par le contact fortuit avec des linges ou un instrument contaminé, par le virus syphilitique, enfin par le viol .

Les premiers accidents sont ceux de la syphilis normale : une éruption de papules sur le corps et de plaques muqueuses aux parties génitales, sur les amygdales, dans le nez et les oreilles. Tantôt dans tous ces points à la fois ou dans quelques points seulement, des engorgements ganglionnaires existent et suppurent. Assez souvent on les rencontre dans tous les points où il y a des ulcérations et principalement dans la partie qui correspond au lieu où a été opérée Tinoculation, à Taisselle s'il y a syphilis vaccinale, au cou s'il y a eu inoculation par la bouche. Ces engorgements persistent après la guérison de la plaie de l'inoculation ou la disparition d'une induration chancreuse.

Cette syphilis infantile suit la marche normale de la syphilis, sauf que les accidents se succèdent avec une grande rapidité et finissent vite lorsque les enfants sont traités par les seuls toniques; elle prend la mardi 3 anormale si l'on emploie le mercure.

Plus Fenfant est âgé et moins la sypliilis a de gravité, il en est de la syphilis comme du croup et de la plupart des maladies graves de l'enfance ; tant que la période de la dentition n'est pas accomplie, il y a plus de dangers pour les enfants.

La syphilis acquise offre d'ailleurs des accidents ulté- i

rieurs du même ordre que la syphilis héréditaire béni- i

gne à laquelle résistent les enfants. Mais il y a toujours une grande différence au point de vue de la gravité entre un enfant qui a vécu greffé sur une mère syphilitique et un enfant qui a reçu une quantité minime de poison syphilitique sur la pointe d'une lancette.

Da pronostic général de la syphilis.

L'on peut admettre comme démontrées les propositions suivantes d'après ce qui vient d'être exposé. La syphilis est la moins grave entre toutes les intoxications par les poisons animaux : la syphilis normale n'entraîne jamais la mort des malades. Plus la syphilis est rapprochée du moment où commence l'âge adulte plus le sujet est jeune et fort, plus les syphilis sont normales et moins elles sont graves.

La santé et le tempérament du sujet au moment de la contagion syphilitique rendent plus grave la syphilis ou au moins rendent plus graves les accidents ou manifestations de la maladie.

Les trois formes de syphilis modifiées les plus graves sont la syphilis modifiée par le scorbut, la syphilis modifiée par l'alcoolisme, el la syphiUs modifiée par la scrofule etl'adînie.

La syphilis héréditaire du fœtus dans la vie intrautérine pendant la durée de la formation première cause presque inévitablement la mort du fœtus ou la mort assez rapide du nouveau-né.

La syphilis héréditaire, qui apparaît dans la première enfance, et la syphilis acquise à cet âge, ne sont graves que parce qu'il est extrêmement difficile de donner une bonne nourrice à l'enfant et surtout difficile de la lui

conserver. Lorsqu'une mère syphilitique a du lait elle vaut mieux pour son enfant que l'allaitement et le pronostic est moins grave.

Les métastases de la syphilis normale ne sont pas graves, au contraire les métastases de la syphilis modifiée ont la gravité des lésions viscérales, qui existent en dehors de la syphilis dans les maladies telles que le rhumatisme, la scrofule ou la tuberculose.

Diagnostic de la syphilis.

Il est des cas où Ton voit les syphilitiques pendant le plein de la période d'éruption et où le diagnostic repose sur la constatation des signes exposés dans les chapitres qui ont trait aux syphihs normales, anormales et modifiées.

Des plaques muqueuses et des papules, des engorgements ganglionnaires, et le début du mal par une lésion des organes génitaux ou la bouche et surtout la diffusion des lésions sur la peau et les muqueuses, tous ces signes par leur évidence même conduisent au diagnostic. Chez les enfants le diagnostic n'offre pas plus de difficulté, car les plaques muqueuses sont aussi évidentes que chez l'adulte; les antécédents du coté des parents confirmant le diagnostic.

Lorsque le mal est déjà ancien, lorsque les plaques muqueuses sont guéries et lorsqu'il ne reste plus que des macules sur la peau, ou lorsque le mal débute et quand il y a seulement quelques excoriations aux organes génitaux et un mal de gorge peu douloureux, mais persistant, le diagnostic est plus difficile, au moins dans les cas où il n'y a pas de chancres indurés, pas de plaies enflammées aux organes génitaux existant depuis un coït suspect. Mais on peut toujours apprendre qu'il v a eu une écorchure, une inflammation ou des cuis-

sons aux organes génitaux ou aux lèvres, une crevasse au sein chez les nourrices. On trouve alors des engorgements des ganglions aux points qui correspondent aux régions où il y a eu des écorchures; puis, les malades

eux-mêmes ont constaté un symptôme à propos duquel il ne faut jamais manquer de les interroger, ils ont maigri ou ont été mal à Taise. Lorsque l'éruption est déjà passée ils disent qu'ils ont été mal à Taise et qu'ils ont eu ensuite des boutons ou des taches sur le corps. Enfin il est bon de savoir que les éruptions du cuir chevelu sont quelquefois les premières à paraître et les dernières à disparaître ; et c'est dans le cas d'éruption du cuir chevelu qu'on trouve ces engorgements des ganglions cervicaux qui ont été donnés comme unsigne certain de syphiUs.

Des cas plus difficiles sont ceux où il n'y a qu'une éruption de papules ou de tubercules et point de plaques sur les organes génitaux ou la gorge et point d'engorgements de gangUons nulle part. Les inoculations par les cathétérismes de la trompe d'Eustache, les inoculations par ime plaie vite refermée, les inoculations par des instruments de chirurgie ou des verres, sont celles dans lesquelles le point où a lieu l'inoculation échappe au malade et à l'observateur. Ici c'est le caractère même de Téruption qui est un indice. Quelques femmes disent que Téruption qu'elles ont remarquée est une éruption de sang due à une suppression de règles et il est des médecins qui acceptent cette raison, mais il faut savoir que ces grandes éruptions, lorsqu'elles sont réellement papuleuses ou tuberculeuses, ont été précédées de malaise et d'amaigrissement et qu'elles ont eu une

durée de plusieurs semaines ou plusieurs mois ; cela est tout à fait significatif.

Les éruptions de plaques muqueuses, de papules, detubercules, qui existent en même temps que des accidents locaux d'inoculation ou après des accidents bien constatés par les malades sont faciles à reconnaître, à l'antécédent d'abord, et ensuite aux caractères propres des lésions.

Le diagnostic des éruptions tardives des syphilis anormales repose sur les caractères de la syphilide, et sur la notion d'accidents ou poussées antérieurs et d'un accident du côté des organes génitaux.

Lorsque c'est 20 ou 30 ans après un de ces accidents que paraissent les syphilides circonscrites, c'est le caractère de l'éruption qui permet d'établir le diagnostic, et c'est par voie d'exclusion des autres maladies constitutionnelles qu'on arrive à reconnaître la nature des lésions.

Les tubercules métastatiques et les gommes sont reconnaissables surtout à cause des antécédents. Les tubercules syphib'tiques métastatiques présentent généralement la disposition en cercle ; ils sont violacés et plus tard ont une couleur voisine de celle de la chair de jambon, tandis que les lésions analogues de la scrofule sont roses ou d'une couleur vineuse.

Les éruptions des syphilis modifiées rappellent les éruptions propres des diathèses qur modifient la syphilis, et Ton diagnostique la vérole :

1® A la coïncidence ou la préexistence de plaques muqueuses ou de papules avec l'éruption modifiée en lupus, dartre, psoriasis ou varicelle ;

2* A la connaissance du début par un mal aux organes génitaux ;

3o A la connaissance d'antécédents diathésiques dans les ascendants ou collatéraux du syphilitique, ou à la connaissance du régime et du genre de vie de l'individu.

Les m étas tases viscéral es de 1 a syphilis, pi us com munes dans les syphilis anormales et les syphilis modifiées

que dans la syphilis normale, sont révélées par les signes qui appartiennent aux maladies des viscères ayant la même symptomatologie, apoplexies, paralysies, ascîtes, tuberculose, orchites chroniques, iritis et choroïdites, névroses et névralgies. Le diagnostic ne peut être appuyé que sur l'antécédent syphilitique reconnu. Les mercurialistes ajoutent que l'efficacité du traitement mercuriel et par l'iodure de potassium est le meilleur moyen de diagnostic.

Plusieurs auteurs et Lancereaux entre autres ont trouvé un signe caractéristique de ces lésions, ils ont dit que le polymorphisme des symptômes et des lésions révélait presque toujours la nature syphilitique du mal ; mais comme il est plus aisé de formuler un précepte que d'en trouver l'application, il s'est rencontré déjà un grand nombre de cas où des cancers des alcoolismes chroniques, des kystes du cervelet, des adénies et des tuberculoses ont été pris pour de la syphilis et l'autopsie a signalé les erreurs de diagnostic. Les bulletins de la société anatomique de Paris en offrent de beaux exemples.

Diagnostic du début de la syphilis. — Le diagnos-

tic de la syphilis d'après les lésions des organes génitaux, des seins ou de la bouche est souvent facile, mais il y a beaucoup de cas où Ton doit rester dans Tincertitude car des chancres durs et mous, des érosions, des lymphangites ont été suivis de syphilis, ou n'ont été suivis d'aucun accident général. Même en supposant qu'il ait été possible de confronter les malades avec ceux qui leur ont donné une quelconque des lésions précédentes, il n'est pas certain que les ulcérations transmises seront suivies fatalement de syphilis constitutionnelle. Lorsque des ulcérations durent, quand les ganglions des régions correspondantes s'il s'agit des lèvres, des paupières et surtout les organes génitaux s'engorgent, il y a de grandes probabilités pour que les ulcérations ou érosions soient le lieu où la syphilis a été inoculée.

Diagnostic des éruptions de la syphilis ou syphilide. — Il a été donné pour caractères généraux aux syphilides, Vahsence de démangeaison et la couleur cuivrée ou ào^ jambon. Le premier caractère est juste, dans les premiers moments de l'éruption, mais toute éruption qui se recouvre de squammes et de croûte démange plus ou moins. Quant à la couleur elle varie singulièrement. Si les éruptions ont une coloration brune c'est au début et à la fin de l'éruption, et toute syphilide qui est ulcérée présente au moment où l'ulcère est à la période d'état une auréole inflammatoire d'un rouge \df ou d'un rouge violet, k la période stationnaire Tulcère a des bords violacés. C'est en vain qu'on voudrait faire des syphilides quelque chose de spécial, la suppuration d'une plaie ou celle d'un ulcère ont toujours,

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à un moment donnée les caractères commmis de Tinflammation suppurative.

Les papules syphilitiques, roséole papvleuse de Bazin et syphilide papulo-Uiberculeuse du même auteur, sont reconnaissables aux caractères que nous avons décrits ; le diagnostic des papules et des plaques muqueuses a été fait à propos de l'étude des lésions essentielles de la syphilis i.

La syphilide miliaire offre pour caractère une éruption de petites papules du volume du grain de la chair de poule, les petites papules sont rouges, violettes ou brunes suivant leur âge, elles desquamment quelquefois. Elles reposent quelquefois sur une base un peu élevée ayant le caractère de la papule, et ceci est le cas où la syphilide miliaire est peu confluente. Cette syphihde offre quelquefois de petites vésicules.

La syphilide pustuleuse disséminée ou en groupe est Tacné. Elle est constituée par des boutons rouges acumines, plus ou moins gros, atteignant le volume d'un gros pois, suppurant, se recouvrant ensuite d'une petite croûte. C'est là une syphihde d'arthritique.

La syphilide vésiculeuse est une éruption où la papule se transforme en une vésicule analogue à la varicelle, et même à l'herpès; c'est une syphihde des sorofizleux et des arthritiques. C'est la syphilide papuleuse mihaire qui se transforme le plus ordinairement en cette svnhihde vésiculeuse chez les dartreux.

1. Ici pour éclairer le lecteur nous rappelerons iee caractères indiqués pour le diagnostic des sypfailides en particulier, et nous suivrons l'ordre suivi clans l'excellent livre de Bazin dont les syphilides cependant me paraissent beaucoup trop multipliées.

Diagiwstic de Ut gomme et du tubercule métastaUque. Gomms. — Dans la peau la gomme est caractérisée au début par une tummir dure dont le centre est plus mou- Plus tard la peau rougit, tire sur le Tiolet, une escarre se forme et de deux choses Tune, ou bien U sort un liquide aqueux jaunâtre» ou bien il sort du pus séreux, et du fond de l'ulcère produit par rouvertore de la gomme il sort un bourbiUop blanc plus ou moins régulier. Et à la place du bourbillon il reste une surface qui bourgeonne et dont les bourgeons sont un pwi jaunâtres. Quelques gommes pourtant se résorbent*

Les gommes devenues phagédéniques offrent un fond pulpeux, c'est-à-dire qu'une escarre grise ou blanche recouvre le fond de l'ulcère. Les bords de l'ulcère sont décollés, violacés et déchiquetés.

Sur les muqueuses, les gommes forment d'abord un plateau dur mal limité. A leur niveau la muqueuse est rouge un peu jaune. Sur la partie saillante de la tuméfaction il se forme une escarre blanche, noirâtre quelquefois s'il y a une hémorrhagie, et à la place de l'escarre il y a une ulcération qui est comme taillée à l'emporte-pièce. Le lieu où ceci est le mieux observé est la voûte palatine et le voile du palais.

Ces gommes de la peau et des muqueuses sont peu douloureuses, il n'y a pas de fièvre. Ces deux signes permettent de distinguer les gommes des furoncles. Les gonunes du tissu cellulaire forment des tumeurs molles faussement fluctuantes, indolentes, qui simulent des abcès froids et des adénites, mais il est toujours fadle d'établir le diagnostic en prenant en considération que les adénites chroniques sont dures, et que les abcès

froids, sauf ceux qui existent chez les scrofuleux, ont été annoncés avant leur apparition par des douleurs et qu'ils offrent une fluctuation évidente.

Le diagnostic des gommes sous-cutanées offre de grandes diflBcultés, car elles sont simulées par des lésions diverses, telles que les kystes formés aux dépens des coulisses des tendons et qui sont devenus indépendants par des périostites, par des hématomes anciens dans le tissu cellulaire. Dans ces cas ce sont les antécédents syphilitiques qui doivent être le critérium du diagnostic. Lorsqu'il y a déjà eu une gomme, cet antécédent c'est l'élément essentiel du diagnostic.

Tubercules métastatiques ou syphilides circonscrites de l'école de Saint-Louis. — Le diagnostic des tubercules métastatiques est le même que celui des

gommes. On trouve en petit les mêmes caractères : le tubercule est une miniature de gomme et les variétés de syphilides tuberculeuses en groupe qui ont été établies ne tiennent quà retendue, la forme et la durée de l'assemblage d une série de tubercules.

Ainsi la syphilide tuberculeuse résolutive de Bazin est une réunion de petites gommes qui ne suppurent point et s'arrêtent à la période de ramollissement. La syphilide pv^tulo-crustacée est une réunion de petites gommes dont les unes desquamment et les autres suppurent.

La syphilide papulo-vésiculeuse est une réunion de petites gommes qui suppurent. Enfin la syphilide papulO'Ulcéreuse est une lésion où le tubercule suppure prématurément. C'est une modification du tubercule chez le sujet scrofuleux.

Les syphilides tuberculo-ulcéreuses sont une réunion de tubercules qui suivent la marche ordinaire des gommes et deviennent phagédéniques. C'est une des éruptions des syphilis modifiées par la tuberculose et la scrofule. Les ulcères sont comme taillés à Temporte-pièce; leur fond est jaunâtre, et les tubercules récidivent au pourtour des cicatrices.

Les syphilides gommeuses de Bazin (Hydroadénite syphilitique) ne sont autre chose que des gommes réunies en groupe.

Les syphilides tuberculo-ulcéreuses peuvent être des modifications des syphiUdes papuleuses, mais elles sont le plus souvent des modifications des tubercules, et sont le propre des syphilis modifiées par le scorbut. Elles ont l'aspect d'ulcères phagédéniques rongeant en surface, et il n'est pas rare de voir se reproduire des tubercules dans les cicatrices de ces ulcères.