PAR LES ARMES 1)E GUERRE

Quelquefois il devient impossible de faire la ligature d’une artère à son extrémité divisée dans une blessure, soit parce qu’elle a été déchirée inégalement et qu’elle est rétractée au milieu des chairs , soit parce qu’elle y est enflammée, etc. C’est alors le cas de faire des incisions pour la mettre à découvert , ou bien de découvrir le vaisseau à trois , quatre ou six pouces et davantage même , au dessus de la plaie , afin d’en pratiquer la ligature immédiate sur des parties saintes.

Depuis que la ligature avait été si heureusement employée par A. Paré contre les hémorrhagies artérielles , on n’avait cherché qu’à la perfectionner dans ses moyens et dans ses applications : personne n’avait songé à lui substituer des moyens nouveaux , lorsque la torsion a été présentée comme aussi efficace que la ligature, comme moins douloureuse , et devant se prêter beaucoup mieux qu’elle au succès de la réunion par première intention.

Nous ne chercherons point à savoir si Gah'e?i (1) ou des auteurs postérieurs à lui, ont, ou non, mis sur la voie de la torsion. Ces recherches presque toujours faites après coup , et presque toujours aussi dans l’intention de dépouiller les vivans en faveur des morts , seraient déplacées dans des leçons tout-à-fait consacrées à la pratique ; nous n’ignorons pas les travaux imporlans de MM. Velpeau ei Thierry sur la torsion des artères ; mais le véritable inventeur étant , suivant nous , celui qui a su faire prévaloir une idée et en faire une application utile , il nous semble que M. Aimissat doit réellement être regardé comme celui de la torsion des artères.

Pour qu’elle puisse être exécutée suivant les idées de M. Amussat , elle exige des pinces d’une forme particulière , ce qui serait peut-être un inconvénient, si ces pinces ne pouvaient s’appliquer également à la ligature. Cet avantage incontestable doit les faire substituer dès ce moment à toutes les autres.

Ces pinces se composent , comme les pinces à ligature ordinaires , de deux branches terminées à une de leurs extrémités, par un talus d’où partent deux lames élastiques que leur ressort tend à écarter. L’extrémité opposée sur leurs faees correspondantes et aplaties , se compose de deux mors longs d’un demi-pouce, ayant chacun la forme d’une moitié de cône, et pourvus de canelures et d’arètes situées eu travers , qui se reçoivent, et sont reçues réciproquement. Au delà de cette partie prenante de la pince , chacune des deux branches se compose d’un cylindre légèrement aplati, long de quinze lignes environ , et séparés l’un de l’autre par un très-faible intervalle quand ces branches sont rapprochées. Cette partie de la pince est destinée à exercer sur les artères la pression qui doit couper leurs tuniques internes. Au delà , les deux branches offrent l’une , une espèce de mortaise carrée dont les bords font l’un vers l’autre un léger retour , l’autre une entaille de même forme, et qui lui permet d’être reçue dans la mortaise 5 enfin eette dernière branche est pourvue

(1) Voici le passage de Gabew relalif à la torsion: « Præterea venane sit an arleria ; posl hac injeclo unco allollat, etniodice inlorqueal. »

(2) xM. Velpeau prétend avoir parlé de la torsion des artères h ses élèves en 1827. On peut en croire sans doute la parole de ce chirurgien; mais, en fait de découvertes scientifiques, il faut des preuves positives, des preuves écrites; or, jusqu’à présent, il n’y en a pas sur ce point en faveur de M. Fclpcau.

{Nota des Rédacteurs.)

266 HÉMORRHAGIES DANS LES BLESSHRES

d’un clichet mobile qui peut avancer et reculer à volonté, et s’engager dans la mortaise de manière à presser les mors de la pince l’un contre l’autre , et à fixer solidement entre eux les corps qu’ils ont saisis. Les deux branches de la pince sont pourvues en dehors de canelures ou rayures transversales destinées à les fixer plus sûrement dans la main de l’opérateur.

Les artères sur lesquelles on veut opérer se présentent sous deux états ; elles peuvent être divisées ou entières. Lorsque l’artère est divisée , on saisit avec une des pinces le bout du vaisseau à tordre , de manière à ce que les mors le saisissent en dehors par ses deux points opposés , rapprochent et appliquent ses parois l’une à l’autre. Cela fait, on attire légèrement le vaisseau à soi , et à l’aide d’une autre pince, on l’isole en refoulant en sens opposé toutes les parties vasculaires et nerveuses. On saisit avec le pouce , et ensuite l’indicateur de la main gauche, la partie de l’artère isolée, tandis que l’on prend la pince avec la main droite, et qu’on lui fait subir dans la main cinq ou six demi-tours , c’est-à-dire trois tours complets ; ensuite on ouvre la pince, et on abandonne le vaisseau à luimême après avoir légèrement comprimé et enfoncé avec le doigt l’artère dans le fond de la plaie. Il est important de la saisir avec une seconde pince ou avec les doigts, surtout si elle est volumineuse. Quand on ne prend pas celte précaution , la torsion s’étend au loin, les filets nerveux et le tissu cellulaire, qui entourent le vaisseau, sont tiraillés et déchirés, et il peut arriver des accidens, notamment des inflammations sur son trajet. Dans les expériences dont nous avons été témoins sur les animaux vivans , l’hémorrhagie a été constamment arrêtée à l’aide de la torsion ainsi pratiquée. Nous avons vu faire des tentatives pour détruire cette torsion , tant par des torsions en sens contraire, qu’à l’aide de frottemens opérés avec l’ongle sur l’extrémité des vaisseaux tordus, et le tout en vain.

Tous les vaisseaux divisés qui pourraient fournir du sang par leur bout supérieur ou leur bout inférieur , doivent être tordus de la même manière. M. Thierry pense qu’on peut pratiquer la torsion avec toute espèce de pinces, pourvu qu’elles soient munies d’un appareil particulier , propre à les tenir fermées. 11 croit qu’il vaut mieux ne pas trop isoler les artères des parties voisines, et les tirer hors des chairs, parce qu’alors les tours de torsion s’étendent trop loin. Avant de tordre l’artère , il ne la fixe point , soit avec les doigts , soit avec les pinces ; c’est ce que font d’autres chirurgiens.

Lorsque les vaisseaux ne sont point divisés et qu’on veut les tordre , il faut commencer par opérer la division du vaisseau. Cette opération préliminaire, sur l’appréciation de laquelle nous reviendrons plus tard, se pratique de la manière suivante: le vaisseau étant mis à découvert, on le saisit, après l’avoir bien isolé des parties voisines, avec une pince à clichet dans un point; on applique une seconde pince à quelque distance de la première , et on le coupe entre les deux pinces , soit avec le bistouri , soit avec les ciseaux. La compression étant opérée par les aides ou par la pince suffit pour empêcher l’écoulement du sang: on jiratique ensuite la torsion comme il a été dit plus haut. Cette section préliminaire est-elle sans inconvénient? Je ne saurais l’admettre. On peut sans doute l’opérer sans danger sur des animaux bien garoUés ; mais sur l’homme, cela ne saurait avoir lieu sans inconvénient. Cette méthode est-elle d’ailleurs applicable dans tous les cas ? On peut en douter. On peut douter , par

PAR 1.ES ARMES DE GUERRE

exemple, que cette méthode soit applicable à l’artère sous-clavière que l’on voudrait tordre , pour un anévrysme ou une blessure de l’artère axillaire , à l’iliaque externe qu’on voudrait tordre, pour un anévrysme très-élevé de l’artère fémorale. Ce sont des objections que l’habileté de M. jdinussat résoudra peut-être, mais qu’il est du devoir d’un praticien de signaler(l).

Voici au reste ce qu’oii observe à la suite de la torsion : le sang aborde jusqu’au bout de l’artère , et lui imprime des inouvemens et des battemens qui ne sauraient triompher de la résistance de la torsion. Un caillot de quelques lignes de longueur ne tarde pas à se former , et à joindre sa résistance à celle de la torsion , et lorsqu’au bout de quelques jours , on divise suivant sa longueur, le bout de l’artère tordue , on trouve successivement: 1° un caillot très-adhérent de forme conique et de quelques lignes de longueur dans le bout de l’artère ; 2“ une espèce de refoulement vers le cœur, accompagné de plicatures des membranes internes des artères, plicatures analogues à celles que déterminent les cordons d’une bourse , alors quelle est serrée par eux ; 3° enfin , une espèce de cylindre en tirebouchon formé par la tunique celluleuse, d’où il résulte évidemment, que celle-ci a seule pris part à la torsion , tandis que les autres l’ont abandonné , et ont été refoulées vers le cœur.

Oblitération des artères par section et refoulement de leurs tuniques internes.

M. paraît avoir pressenti les objections que nous avons faites, et

c’estprobablement pour les prévenir qu’il a imaginé pour oblitérer les vaisseaux une méthode qui dispense d’en faire la section. Cette méthode , plus ingénieuse encore peut-être que la première, consiste à couper les tuniques internes d’une artère en plaçant celle-ci entre les deux cylindres de la pince qu’on presse fortement l’un contre l’autre à l’aide du pouce et de l’indicateur de la main placés aux deux extrémités des deux cylindres. Cette pression , qui n’altère en rien la tunique celluleuse de ces vaisseaux , divise la tunique moyenne et interne des artères aussi nettement que pourrait le faire un instrument tranchant. Cette division une fois faite, et l’artère étant fixée par la pince qui l’a opérée , elle est saisie entre le cylindre d’une seconde pince qu’on fait mouvoir du cœur vers les radicules en refoulant les tuniques internes vers ces mêmes radicules dans une étendue de huit ou dix lignes environ. Les deux pinces sont retirées, et on abandonne ensuite l’artère à elle-même. Dans les cas dont j’ai été témoin , l’artère a été trouvée oblitérée au bout de quelques jours.

Dans la section et le refoulement des tuniques internes des artères, il y a une suite de phénomènes dignes du {dus haut intérêt.

La section des tuniques internes des artères par une pression qui n’endommage en aucune manière la tunique celluleuse est un {diénomène analogue à celui que l’on a depuis long-temps , il est vrai , observé à la suite des ligatures d’artères; mais c’est avoir ajouté à la science que d’être

(1) M. Amussat a proposé une manière particulière de tordre les artères dans le cas où on est dépourvu de pinces ou de tout autre instrument , cl que cependant l’hémorrhagie réclame un secours pressant ; il conseille de découvrir l’artère avec l’ongle, un clou ou tout autre corps , de la traverser avec une épingle , et de la tordre en se servant dcceticépingle comme du bâtonnet d’un garrot. Après avoir fait un assez grand nombre de tours, il Faut fixer l’épingle à l’orifice de la plaie pour empêcher que la torsion ne se défasse, (Note des rédacteurs.)

parvenu à produire ce phénomène par une simple pression qu’on peut exercer et lever a volonté, en quelques instans, et avec la plus grande facilité. La résistance de la tunique eelluleuse aux efforts de traction que néeessite le refoulement, n’est pas un phénomène moins surprenant. J’ai fait expérimenter que l’artère crurale d’un chien , .réduite à sa tunique celluleuse, pouvait supporter sans se rompre un poids de vingt-cinq à trente livres. Mais, ce qu’il y a de plus extraordinaire dans le refoulement, est que les tuniques internes et moyennes des artères après avoir été coupées par pression , puissent, cédant à une autre pression moins forte exercée dans le sens delà longueur de l’artère, se séparer delà tunique celluleuse, et être refoulées jusqu’à un pouce et même davantage du point où elles ont été coupées. Là elles forment une sorte de bouchon qui est bientôt suivi de la formation d’un caillot extrêmement adhérent par lequel la circulation est complètement interceptée.

Si on examine l’artère au bout de quelques jours , on trouve à l’endroit où la section des membranes internes a été opérée, une espèce de collet formé par ces membranes un peu épaissies : à l’endroit où l’artère a été réduite parle refoulement à sa tunique celluleuse, on trouve un épaississement de cette tunique, avec diminution du calibre de l’artère, au lieu d’un anévrysme comme on serait tenté de le croire ; enfin, à l’endroit où le refoulement s’est arrêté , on trouve un caillot et les membranes refoulées qui font saillie dans le bout de l’artère qui regarde ses radicules.

Le côté vers lequel on fait le refoulement n’est rien moins qu’indifférent; car, si au lieu de le faire du côté des radicules, c’est-à-dire dans le sens de la circulation , on le faisait du côté du cœur, c’est-à-dire dans un sens contraire à la circulation, la colonne de sang qui circule continuellement du cœur vers les artères ramènerait à leur situation première les membranes refoulées, et anéantirait ainsi une des conditions les plus indispensables pour l’oblitération des artères , tandis que, quand le refoulement a lieu dans le sens de la circulation , l’effort du sang tient les membranes refoulées, et concourt à l’oblitération de l’artère.

Celte méthode supplémentaire de la torsion , toute ingénieuse qu’elle soit, ne nous semble pas facilement applicable à l’homme; elle exige, en effet que l’artère soit soulevée , et dans beaucoup de cas les artères ne se trouveront pas dans des conditions qui permettent d’être soulevées ainsi : elle exige qu’elle soit embrassée avee deux pinces , dont une doit couper les tuniques et l’autre les refouler, ce qui ne pourrait encore se faire que très-difficilement dans la profondeur d’une plaie. Elle exige dans la section aussi bien que dans le refoulement des tuniques une mesure d’efforts que peu de personnes seraient capables de garder. Enfin , suivant M. ydmussat lui-même, elle n’offre peut-être pas encore un degré de certitude qui permette de l’employer sur l’homme. Mais, quel que puisse être le sort delà section et du refoulement considérés comme méthode thérapeutique, ils offriront toujours un des phénomènes les plus curieux dont la physiologie se soit enrichie depuis long-temps.

Torsion de l’artère sans section préliminaire, suivant In méthode de M. Thierry.

M. le docteur Thierry , dont le nom s’associe honorablement aux travaux relatifs à la torsion des artères, propose , pour la torsion de ces vaisseaux non divisés, une méthode qui , si elle était sans danger, présenterait de grands avantages sous le rapport de l’exécution.

HÉMORRHAGIES ARTÉRIELLES. 269

Elle consiste à mettre à nu l’artère , à passer sous elle une sonde cannelée en acier, un stylet , ou ce qui vaudrait mieux encore , un cylindre d’acier de quelques lignes de diamètre, et à tordre l’artère sur ce stylet en faisant mouvoir celui-ci circulaireiuent, exactement comme cela se fait dans l’application du garrot. Après quelques tours , on retire le levier , on abandonne l’artère à elle-même , et on réunit la plaie par première intention.

Il semble résulter des expériences faites par M. Thierry sur cette espèce de torsion , que l’artère ainsi tordue ne revient jamais à son état naturel , et qu’elle s’oîilitère constamment. Ce serait là , sans doute, une idée heureuse si elle était exempte de danger dans l’application pratique ; mais qui ne voit que la longueur de l’artère , que sa mobilité, que l’intégrité parfaite de ses membranes sont autant de conditions indispensables au succès de cette méthode? car il faut , puisque la torsion est faite aux dépens de la longueur de l’artère , qu’elle en ait une assez grande pour qu’on puisse prendre sur elle ce qu’exige la torsion. Il faut ensuite que l’artère soit rnohile pour que ses deux bouts puissent être ramenés vers le point où s’effectue cette torsion ; il faut enfin que l’artère soit saine et souple pour se prêter à une opération qui suppose en elle une flexibilité sans laquelle la torsion pourrait produire une rupture, toutes circonstances dont la réunion se rencontre rarement dans les cas qui nécessitent chez l’homme l’oblitération des artères (1).

En définitive , la torsion des bouts d’une artère divisée dans une opération ou dans une blessure, a pour elle tous les préjugés qui naissent d’expériences nombreuses et variées chez les animaux. Déjà même , elle compte en sa faveur quelques applications heureuses faites sur l’hoinrae, et on ne peut nier que si elle réussissait elle mettrait plus de chances en faveur de la réunion par première intention , que la ligature , qui laisse au fond des plaies un corps étranger irritant, lequel détruit souvent les tentatives de réunion ; mais il lui manque la sanction que le temps et de fréquentes applications peuvent seuls donner à une méthode opératoire de cette importance.

La méthode de la torsion dans les cas où il faut commencer par diviser les artères entières , ne nous paraît ni exempte d’Inconvéniens , ni applicable à tous les cas.

La méthode qui consiste à tordre sur elle- même une artère entière, comme le faitM. Thierry , exige une réunion de circonstances difficiles à trouver , et elle semble exposer aux risques de la rupture de ces artères et à des hémorrhagies; elle n’est pas non plus applicable à tous les cas, et dans tous ceux que nous venons d’indiquer, la torsion et le refoulement exigent une habitude et une dextérité non communes , et offrent dans leur application plus de difficultés que la ligature. Quoi qu’il en puisse être du sort réservé à ces méthodes , on doit avouer que les expériences sur lesquelles elles se fondent sont de nature à frapper vivement l’attention , et qu’il est permis d’espérer qu’avec le temps il en sortira une méthode utile. En attendant , la prudence commande de ne les employer qu’avec réserve

(1) Le tiraillement opéré sur l’artère dans cette méthode de M. Thicrrtj , peut exciter des inflammations violentes et dangereuses de l’artère. Liber, après avoir tordu la carotide d’uh cheval dans sa continuité a remarqué une inflammation qui s’étendait jusqu’au cœur. (Dieffenbach, Dicl. de chir. de rust. ) ( Note des rédacteurs. )

et dans les lieux, où 1 on est assuré de trouver d’autres secours contre les accidens auxquels elles pourraient donner lieu lorsqu’elles échouent.

Section III.

llémorrhajjies veineuses.

Les hémorrhagies qui proviennent des veines sont en général moins graves que celles qui proviennent des artères, tant à cause de la nature des vaisseaux qui les fournissent, qu’à cause de la nature même du sang, et des forces à l’aide desquelles il circule (1).

Depuis les radicules jusqu’au ventricule droit du cœur , le système veineux se compose de conduits formés de deux membranes minces et peu résistantes, l’une extérieure, celluleuse, et l’autre intérieure, vasculaire. Cette dernière forme dans quelques points du système veineux, des replis ou valvules disposées de telle sorte qu’elles permettent au sang de circuler des radicules vers tes troncs,- ou de la circonférence vers le centre du corps et à s’opposer à toute circulation vers la périphérie.

Le sang qui circule dans les veines est d’un rouge violet, et dépouillé qu’il est des principes d’excitation et dénutrition qu’il a déposés dans son passage à travers les parties , sa perte entraîne moins d’inconvéniens que celle du sang artériel.

Jusqu’au cœur, le sang veineux ne circule , d’après l’opinion de la plupart des physiologistes , que sous l’influence du ventricule gauche , affaibli par le passage de ce liquide des artères dans les veines. Cette force est si faible qu’elle ne donne au sang veineux qu’un mouvement de progression , lent, faible, incapable d’exercer une distension au-dessus de la résistance des parois des veines (2). Si on examine ces vaisseaux dans l’état ordinaire, on les trouve à demi remplis et aplatis , de sorte que leur lésion ne donne lieu qu’à un faible écoulement de sang, qui s’arrêterait presque seul , s’il

(1) Quelques physiologistes pensent que les pertes de sang veineux sont aussi dange-

reuses que celles de sang ariériel , et ils se fondent principalement sur ce que ce même sang veineux est destiné à Former du sang artériel, et cela d’une manière instantanée. M. Piomj a fait sur ce point des expériences intéressantes sur des animaux vivans; il affirme n’avoir jamais observe que la mort arrivât plus vite par les hémorrhagies artérielles que par les hémorrhagies veineuses. ( Note des rédacteurs. )

(2) Harvey n’assignait d’autre cause au cours du sang dans les veines que l’action du cœur dont l’influence impulsive s’étendait à travers les artères et le système capillaire jqsqu’aux veines. Dichat attribue le cours du sang veineux à la seule action du capillaire.

Maintenant on admet comme agens de la circulation veineuse l’action du cœur et celle des artères , celle du système capillaire, enfin l’action des veines elles-mêmes, et d’autres causes accessoires , telles que le battement des 'artères voisines des veines, la pression des organes voisins , surtout les muscles , etc. M. Barry , dans plusieurs mémoires présentés à l’académie royale de médecine et h l’Institut en 1825 , admet que la pression atmosphérique est à la fois la cause qui fait mouvoir le sang dans les veines , et celle qui préside aux absorptions. Lors de l’inspiration, dit-il, il se fait un grand vide dans le thorax; ce vide a pour effet de faire affluer avec grande force dans cette cavité, tout le sang des veines , et comme le système veineux forme un canal partout continu , non-seulement cette action d’aspiration porte sur les troncs veineux les plus rapprochés du cœur, mais elle s’étend jusqu’aux origines de ce système. Or, si h chaque inspiration , et par suite du vide que cette inspiration établit dans le thorax , le sang veineux est aspiré dans le cœur, à quelle cause , ajoute M. Barry, attribuer cet effet , si ce n’est à la pression de l’atmosphère sur la surface du corps, pression quicesse alors d’être contrebalancée. rédacteurs, )

UÉMORRIIAGIES VEINEUSES.

n’y avait pas des obstacles mécaniques à sa libre circulation . obstacles de l’espèce de ceux qui resserrent la poitrine, qui mettent en contraction les muscles exjiirateurs , phénomène qu’entraîne si souvent la douleur. Un obstacle tel qu’une compression exercée entre le cœur et la veine ouverte , vient-il s’opposer à la circulation du sang veineux , il s’échappe avec plus de force de la plaie faite à ces vaisseaux, lors même qu’ils sont peu volumineux, et cet écoulement prolongé peut mettre la vie en danger (1).

A partir du ventricule droit? le sang veineux arrivé au cœur, sans changer sa nature, se trouve soumis à d’autres puissances. En effet, le système dans lequel il circule , offre une organisation et des forces lout-à-fait semblables à celles dans lesquelles se fait la circulation du sang artériel : versé par les veines caves supérieure et inférieure dans l’oreillette droite, il reçoit de cet organe musculeux une impulsion qui le fait mouvoir en deux sens opposés : l’un lui imprime, malgré de légers replis valvuleux , un mouvement rétrograde qui le fait refluer jusque dans les veines jugulaires et sous-clavières , c’est la plus petite des impulsions; l’autre force, plus puissante, le fait passer dans le ventricule droit, d’où il est chassé par les contractions dans l’artère pulmonaire , qui le fait passer enfin dans le tissu intime du poumon où ses caractères et ses propriétés se trouvent changés..

Les veines sont la source d’hémorrhagies dans une multitude de blessures , d’opérations et de maladies. Ces hémorrhagies sont souvent assez graves pour mettre en danger la vie des malades et même entraîner leur mort. Aussi n’est -ce pas sans un grand étonnementque nous avons vu ce sujet important complètement omis ou seulement effleuré dans la plupart des ouvrages de chirurgie.

Les symptômes des hémorrhagies veineuses ne sont, pour ainsi dire, qu’une circonstance physiologique des dispositions anatomiques que nous avons exposées. Ainsi ces hémorrhagies ont pour caractère principal la couleur noire du sang , son écoulement en nappe ou par un jet continu et sans aucune saccade. Son écoulement est arrêté par une compression exercée au-dessous de la blessure, c’est-à-dire entre elle et les origines des veines ; il est augmenté , au contraire , par la compression exercée au-dessus do ces blessures, c’est-à-dire entre elles et le cœur, ou même par une compression assez légère sur la blessure elle-même.

Quand on dit que le sang qui s’écoule des veines est noir, on veut dire par là qu’il est seulement plus foncé que le sang artériel; en effet, le sang veineux est plutôt d’un rouge violet que d’une couleur noire , et cette couleur suffit pour le distinguer du sang artériel, qui est d’un rouge pourpre ou rutilant. Encore, cette couleur noire varie-t-elle dans son intensité suivant la manière dont s’exécute la respiration ; elle tend au noir quand la respiration est ralentie ou presque suspendue ; elle tend au rouge artériel lorsque, par suite d’une large ouverture, le passage du sang est très-rapide des artères dans les veines, qu’il n’a pas le temps de se dépouiller de ses principes nutritifs et de sa partie colorante : c’est ce que l’on observe dans certaines saignées et dans certaines blessures des veines.

(1) Nous trouvons dans l’ouvrage de MM. Roche et Sanson, l’observation remarquable d’une hémorrhagie opiniâtre survenue à la suite de l’avulsion d’une dent, et qui était occasionée par l’obstacle qu’apportait à la circulation, une tumeur fongueuse qui remplissait la veine cave supérieure et l’une des veines jugulaires. {Nouveaux Elémcnsdo pathologie médico-chirurgicale. Paris , 1853, t. 2.) {Note des rédacteurs.)

L’écoulement en jet continu ou en nappe continue, subit aussi quelques modiBcations ; il a lieu en nappe lorsqu’aucun obstacle ne s’oppose à son écoulement et que la partie est dans un repos absolu ; il a lieu en jet lorsque quelque obstacle s’oppose à son cours, comme la ligature dans les saignées. Ce jet peut lui-même dans quelques circonstances devenir saccadé. C’est lorsque les veines qui le fournissent sont placées au voisinage d’artères volumineuses, car alors le sang veineux reçoit de celles-ci un mouvement d’impulsion qui, joint à la couleur rouge dont il a été question, en a plus d’une fois imposé pour une hémorrhagie artérielle, et a souvent fait croire à tort, dans la saignée du bras par exemple, à la lésion de l’artère brachiale. Ces apparences sont quelquefois telles, que j’ai vu des hommes d’une habileté incontestable m’envoyer chercher pour voir des malades dont ils croyaient avoir blessé l’artère brachiale.

Le moyen de distinguer ces hémorrhagies veineuses d’avec les véritables hémorrhagies artérielles , c’est que les premières s’arrêtent complètement, quand on comprime les veines immédiatement entre la blessure et les radicules de ces veines, tandis que les hémorrhagies artérielles au contraij’e augmentent quand l’artère blessée est comprimée de cette manière ; elles sont arrêtées par la compression qui est exercée sur le trajet de l’artère entre la blessure et le cœur. Le jet du sang veineux peut encore être en rapport exact avec la force et la fréquence des contractions des muscles qui les produisent. Ces saccades cessent avec la contraction des muscles; elles se renouvellent, et leur énergie est en rapport avec celle de la contraction des muscles ; c’est ce que l’on voit encore dans les saignées. Cette circonstance suffirait seule pour faire distinguer ces saccades d’avec celles qu’on observe dans les hémorrhagies artérielles, lesquelles sont régulières, indépendantes de l’action des muscles volontaires, et tout à-fait sous l’influence du cœur.

Ces hémorrhagies veineuses long-temps continuées amènent la pâleur , la faiblesse et la syncope dans laquelle souvent elles s’arrêtent ordinairement pour ne plus reparaître. Souvent répétées, ces hémorrhagies, comme on le voit dans les ulcères variqueux, donnent lieu, tout aussi bien que les hémorrhagies artérielles, à une sorte d’anémie, dont les malades sont souvent des mois et même des années à se rétablir.

Elles s’arrêtent souvent d’elles-mêmes, et c’est ce qui arrive ordinairement dans les veines de petit ou de moyen calibre , lorsque les malades gardent le repos et se tiennent dans une situation qui rapproche les bords de la plaie et facilitent la circulation du sang. Le caillot qui se forme à l’extérieur de la plaie ou bien entre les lèvres de celle-ci amène non-seulement la fin de l’hémorrhagie , mais encore la cicatrice de la plaie faite aux veines. La circulation s’y continue comme auparavant. Mais les hémorrhagies des veines ne cessent pas toujours d’elles-memes , et elles nécessitent souvent l’intervention de l’art.

Les armes piquantes peuvent traverser les veines de part en part sans donner lieu à aucune hémorrhagie. Mais les instrumens à la fois piquans ettranchans peuvent en déterminer une. Ce sont surtout les instrumens tranchans dont l’incision est perpendiculaire au cours des veines qui y donnent le plus souvent lieu, soit que ces vaisseaux aient été divisés dans la totalité ou dans une partie seulement de leur épaisseur. Les ruptures, les déchirures et les écraseraens des veines y peuvent aussi déterminer des hémorrhagies.

HÉ3I0RKIIAGIES VEINEtSES.

Les piqûres par des inslrumens très-aigus et déliés se ferment presque aussitôt qu’ils ont été retirés des blessures qu’ils ont faites ; ils ne produisent que de légères infiltrations. Ces blessures pourraient tout au plus donner lieu à une phlébite que la douleur , la rougeur, la tuméfaction etl’engorgeiuenl survenus autour de la piqûre et sur le trajet de la veine font bientôt recoiniaître , et que l’on combat par la diète, les saignées, les sangsues , les applications émollientes, etc.

Les instrumens piquans et tranchans , tels que la lancette , le stylet , l’épée , la bayonnette , etc., etc., donnent lieu à de graves hémorrhagies. Lorsque cette blessure est produite, s’il survient des obstacles quelconques à la circulation dans la veine, tels qu’une position déclive de la partie blessée, la présence d’une tumeur placée sur le trajet de la veine, une compression maladroitement exercée sur cette veine entre le cœur et la blessure , des efforts faits par les malades, qui contractent soit les muscles des parties d’où les veines blessées tirent leur origine , soit ceux de la poitrine , et qui empêchent le sang des veines de pénétrer dans celte cavité et de traverser librement le cœur et les poumons , etc., les hémorrhagies seront d’autant plus graves que l’effet de ces causes se prolongera plus longtemps. Pendant certaines opérations et particulièrement dans certaines extirpations de tumeurs volumineuses situées au cou ou ailleurs, le chirurgien est incommodé par un écoulement continuel et abondant de sang noir; il suffit pour le faire cesser d’engager le malade à suspendre ses cris et à respirer profondément , la bouche étant largement ouverte.

Mais lorsque ces instrumens piquans et tranchans ont atteint des veines d’un très-fort calibre, comme là crurale, l’axillaire, la sous-clavière, les jugulaires internes, les veines caves supérieure ou inférieure, ils peuvent donner lieu à des hémorrhagies rapidement mortelles. Ces blessures peuvent être parallèles ou obliques, ou perpendiculaires aux veines.

Les blessures parallèles à l’axe des veines sont difficiles et rares à cause de la forme cylindrique et de la mobilité de ces vaisseaux, circonstances à l’aide desquelles ils échappent à l’action de ces inslrumens. Ces plaies sont d’ailleurs les moins graves , car aucune force contractile ne tend à en écarter les bords. On pourrait, en mettant la partie lésée dans un état d’extension, rapprocher facilement ces bords et hâter leur agglutination. Les plaies obliques sont plus communes que les précédentes; elles se rapprochent davantage, quant à leurs effets, des plaies transversales. Celles-ci sont, sans aucun doute, les plus fréquentes de toutes. Elles peuvent n’attaquer qu’un point, la moitié ou la totalité de la circonférence du vaisseau. Celles qui n’attaquent qu’un faible point du vaisseau n’offrent ordinairement que pende danger, à moins quelles ne soient en rapport immédiat avec la cavité de quelque membrane séreuse dans laquelle il pourrait se faire un épanchement, lequel constituerait alors une maladie nouvelle.

Mais dans les cas ordinaires, ces sortes de plaies se ferment, soit par l’effet de la réaction des parties voisines, soit par l’effet d’un petit épanchement autour de la plaie. Celles qui intéressent la moitié ou les deux tiers du calibre des veines sont les plus graves, si surtout la position dans laquelle se trouve le membre tend à écarter les lèvres de ces plaies. Alors, en effet, le sang trouvant une voie large et toujours ouverte pour s’écouler , il peut , suivant le calibre du vaisseau et suivant les circonstances , constituer une hémorrhagie grave et même mortelle. Dans ce cas encore, la position qui rapproche le mieux les lèvres de la plaie est presque tou-

274 13LESSUHE8 PAK ARMES ÜE GUERRE.

jours le moyen le plus eflicace à employer. On peut y ajouter une légère compre.'ssjon qui soutienne sans les aplatir les parois des veines.

Enfin , quand ces vaisseaux sont coupés en travers et dans la majeure partie de leur circonférence -, et que les bouts supérieur et inférieur ne tiennent plus que par une faible languette , l’hémourhagie est très-abondante , et ne cesse que lorsqu’on achève la section de la veine en coupant cette languette.

Traitement. La compression est le moyen le plus généralement employé contre les hémorrhagies veineuses. La ligature l’est beaucoup plus rarement ; mais ni l’une ni l’autre ne doivent être employées sur les veines do la même manière qu’elles le sont sur les artères. En effet , la ligature et la compression , qui doivent être appliquées principalement entre le cœur et les blessures faites aux artères , doivent au contraire sur les veines être apj)liquées entre leurs radicules et les blessures. Ceci est une conséquence de la manière dont se fait la circulation dans ces vaisseaux. Cependant , quelque sinq)les que soient ces idées, elles sont souvent méconnues. C’est ainsique nous avons vu plusieurs fois la compression exercée sur les bouts supérieurs des veines, comme si on avait eu affaire à une artère; telle fut la conduite tenue sur un enfant qui avait eu la veine crurale ouverte ; soit qu’on eût méconnu la nature du vaisseau lésé, soit qu’on eût oublié les j)réceples de l’art, on appliqua la compression entre la blessure et le cœur ; l’hémorrhagie ne fut pas arrêtée. On augmenta la compression , l’hémorrhagie s’accrut dans la même proportion. Rien ne put éclairer les personnes appelées auprès de ce malheureux enfant. On se décida alors à l’envoyer à l’Hôtel-Dieu ; mais déjà il avait perdu tout son sang et il expira quelques inslans après. Je constatai à l’ouverture du corps que l’artère crurale était intacte ; que la veine seule était blessée et que la compression avait été exercée au dessus de la blessure, c’est-à-dire entre celle-ci et le cœur, et (jue , loin d’avoir pu arrêter l’hémorrhagie, elle n’avait pu que l’augmenter et la rendre mortelle.

Ce n’est ])as de cette manière seulement que la compression mal appliquée, au lieu d’être utile, peut devenir funeste aux malades. Pour être elficace quand elle est employée contre les hémorrhagies artérielles, la compression doiten aplatir les parois, en effacer le calibre, elle rendre imperméable au sang poussé par le cœur. Au contraire , quand elle est appliquée aux véines , clic doit se borner à fournir à leurs parois un soutien léger; cet appui suffit presque toujours pour s’opposer à l’écoulement du sang au dehors, et pour l’obliger à passer au delà de la blessure. Mais lorsque la compression est portée, comme sur les artères, au point d oblilérer le calibre des veines , elle détermine toujours au dessous du point comprimé, un amas de sang que dénote bientôt le gonflement du membre et la couleur violacée de la j)eau ; elle est bientôt suivie d’une éruption de ce sang que rien ne saurait empêcher, soit à travers la veine ouverte, «oit à travers les veines du voisinage. Quelque petit que soit d’ailleurs leur CJIlibre, la compression , dans le cas de lésion des veines, ne doit être opérée

ni audessus ni au dessous du lieu de la blessure. Elle doit l’être toutesles fois que cela est possible sur le point même de la blessure, et doit toujours avoir pour but de soutenir et non pas d’aplatir ces vaisseaux. 1 elle est en outre 1 influence des efforts de la respiration sur les hémorrhagies veineuses, qu’il faut s’attacher ]>ar tous les moyens à prévenir les uns et à rendre l’autre parfaitement libre.

UÉlH0RRn\GIE9 VEINEUSES.

Lorsque ia blessure atteint un des gros troncs veineux renferniës dans le ventre ou la poitrine, elle reste inaccessible aux moyens chirurgicaux, elle est des plus graves, et ordinairement elle fait périr plus ou moins promptement les blessés avec tous les signes d’une hémorrhagie interne, sans qu’il soit possible de lui opposer aucun moyen effîcace (1).

II est rare qu’on ait besoin d’avoir recours à la ligature dans le cas de blessure des veines , à moins qu’on n’ait pour but d’arrêter un écoulement incommode , et capable de troubler le cours d’une opération. Dans le cas où elle doit être employée , c’est d’abord , et avant tout , sur le bout inférieur et ensuite sur le supérieur qu’on applique cette ligature, dans le cas où il fournirait par reflux du sang apporté de quelque veine communiquante. La ligature au bout inférieur a les mêmes inconveniens que la compression, c’est-à-dire qu’en retenant le sang au dessous du point où elle est appliquée, elle détermine une distension des veines , distension qui ne cesse que Iors([iie le sang a repris son eours par les veines collatérales, ce qui le ramène souvent à la plaie , par laquelle il s’échappe par un grand nombre d’ouvertures à la fois , sans que l’on puisse fixer une ligature sur chacune d’elles (2).

Quand un obstacle à la circulation veineuse est impossible à reconnaître et à enlever, comme cela a lieu toutes les fois qu’il dépend de l’aplatissement des veines principales par une tumeur, alors l’hémorrhagie se reproduit d’une manière opiniâtre , quel que soit le moyen employé pour la faire cesser. La ligature des deux bouts du principal vaisseau veineux ne suffit pas, l’hémorrhagie se reproduit sans cesse, et les pertes réitérées du sang finissent souvent par amener la mort du malade par suite d’épuisement,.

(1) Voici en abrégé une observation de grosse veine intérieure blessée , due à M". Breschet, et insérée dans te Béperloirc général d’anatomie et de physiologie pathologiques et de clinique chirurgicale.

Le nommé May, jeune commis marchand, en se battant en duel, reçut en octobre 1827 , une balle de pistolet à la partie antérieure, supérieure et droite du thorax , immédiatement au devant et au dessous du tiers externe de la clavicule. Le blessé mourut quelques jours après. A l’autopsie, M. Breschet trouva dans la cavité du thorax une grande quantité de sang liquide qui la remplissait de telle sorte , que le poumon droit n’était pas apparent ; il était refoulé sur la partie antérieure et supérieure de la colonne vertébrale, comprimé, réduit à un très-petit volume, mais il n’était ni distendu par l’air, ni crépitant; il était sans inflammation. En disséquant couche par couche la plaie, on s’assura que le corps vulnérant avait successivement parcouru une ligne, qui, partant du bord antérieur du tiers externe de la clavicule, traversait les muscles grand et petit pectoraux , passait au dessus du sommet du poumon , arrivait sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre dorsale, le traversait de part en part, et se terminait au côté gauche de cette vertèbre. La clavicule avait été frôlée , la veine sous-clavière effleurée à sa partie antérieure , les muscles pectoraux et intercostaux traversés ainsi que la plèvre , le sommet du poumon droit contus , et la veine azygos ouverte un peu au dessous de la courbure qu’elle décrit avant son embouchure dans la veine cave sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre.

M. Breschet fait suivre cette observation de réflexions très-judicieuses sur la gravité des blessures des veines; il faut remarquer que jusqu’à présent on s’est peu occupé de leurs plaies , et que néanmoins ce point de la pathologie chirurgicale présente beaucoup d’intérêt. ( Note des Rédacteurs. )

(2) Nous ne parlerons pas de la suture employée comme moyen de guérison des plaies des veines. Cette méthode , qui a été mise en usage sur la veine jugulaire , n’a pas encore reçu la sanction de l’expérience pour pouvoir être adoptée comme un moyen curatif exempt d’inconvéniens. D’ailleurs, ainsi que nous l’avons vu , on possède dans la compression employée avec discernement un moyen très-efficace pour guérir ces bics-

®***’®s. {Note des Rédactetirs.)

S’il existe encore des doutes sur la possibilité de la réunion des plaies latérales des artères, il n’en saurait exister pour celle des veines, que ces plaies soient droites , obliques ou perpendiculaires à l’axe du vaisseau. Ces plaies {guérissent toutes par une inflammation adbésive, qui tantôt a lieu entre les lèvres de la plaie seulement , tantôt entre celles-ci et le tissu cellulaire ambiant , et au bout de quelque temps , ces cicatrices ne laissent presque aucune trace à l’extérieur ou à l’intérieur de la veine. Les blessures perpendiculaires à l’axe des veines, lorsqu’elles ont divisé la presque totalité de leur calibre, peuvent guérir en conservant ou en perdant la lo^ talité de ee calibre. Dans le premier cas, les choses se passent comme nous venons de le di^e ; dans le deuxième cas , un caillot se forme dans les deux bouts de la veine. Deux inflammations surviennent, l’une qui unit la veine aux parties molles ambiantes, l’autre qui altère le caillot, et à la suite de laquelle celui ci est absorbé. La veine se convertit en un cordon cellulo-fibreux , jusqu’au point où elle s’unit d’une part avec le bout inférieur, et de l’autre part avec le point où elle communique dans le bout supérieur. Pendant et après ce temps, la circulation se fait à l’aide des veines collatérales et par des communications plus nombreuses encore que dans les artères.

Les deux bouts d’une veine entièrement divisée, peuvent se réunir complètement, et la circulation s’y continuer comme auparavant , ou bien elles peuvent s’oblitérer, et la circulation se faire par les voies collatérales.

De l’entrée de Pair dans les veines.

Les blessures faites aux veines peuvent être suivies de l’entrée de l’air dans ces vaisseaux, et de la transmission de ce fluide élastique dans les cavités droites du cœur, de sa dilatation et de son mélange au sang, d’où résultent des accideris qui donnent ordinairement la mort avec la rapidité de la foudre.

Celte absorption inconnue aux anciens, observée depuis un petit nombre d’années seulement, est un fait constant que désormais l’ignorance , la paresse ou de honteuses passions pourront révoquer en doute; il a été observé par Beauchéne à rbô[)ilal Saint-Antoine, |)ar Graéfe à Berlin, par 1\1. Cléniot à Rochefort, par M. Motl à New-York, par moi à l’Hôtel-Dieu de Paris , etc., et si l’on n’a pas cité un plus grand nombre d’exemples de celte absorption , c’est que probablement ceux qui ont eu l’occasion de l’observer ne se sont pas rendu compte de ses eflets , ou bien n’ont point eu le courage de faire connaître les circonstances qui avaient déterminé la mort.

Celte absorption a toujours eu lieu dans des circonstances évidemment analogues. Toujours les memes effets l’ont suivie, et l’ouverture des corps a toujours permis de constater la présence de l’air dans les cavités droites du cœur.

L’adhérence naturelle, l’adhérence morbide de certaines veines aux parties qui les entourent et qui les empêchent de s’affaisser et les force à rester béantes , la section imparfaite de ces vaisseaux dans les opérations, laquelle a encore le même résultat, sont des circonstances qui disposent à l’absorption de l’air par les veines.

C’est toujours dans le cours de l’extirpation de tumeurs situées au col , au sommet du dos et de la poitrine que cette absorption a eu lieu. C est

iiÊHonnnAGiES veineuses.

toujours clans le moment où oes tumeurs sont alternativement soulevées et aliaissces clans le travail cio l’extirpation, que l’air pénètre clans l’orifice des veines divisées absolument comme il pénètre dans le corps d’un soufllet lorsque ses ailes sont écartées , ou encore peut-être , comme les expériences du docteur Barrxj tendent à le prouver, par une sorte d’aspiration x'enant du cœur, et opérée dans l’oreillelle droite lors de sa dilatation. Le soulèvement des tumeurs qu’on cherche à extirper, écarte les parois des veines divisées, et leur abaissement fait dans cette circonstance l’ollice d’un soufllet dont on rapproche les ailes, ce qui force l’air à cheminer vers le cœur par le canal qui l’a reçu. Un sifflement tel que celui cjui résulte de l’inspiration de l’air qui rentre dans la cloche de la machine pneumatique, et sous laquelle on a pratiqué le vide, annonce cette absorption; il arrive bientôt avec le sang dans l’oreillette droite. Un cri aigu poussé par le blessé annonce ses effets délétères sur le cœur , une syncope le suit, et dès ce moment la vie a pour toujours cessé chez le malheureux dont les veines ont absorbé quelques pouces cubes d’air. A l’ouverture du corps, on trouve constamment des bulles d’air sur le trajet de quelques veines étendues de la plaie vers le cœur ; on en trouve dans la veine cave supérieure, mais c’est surtout dans l’oreillette et le ventricule droit du cœur que se trouve la plus grande quantité de cet air absorbé. Il y est mêlé en plus ou moins grande quantité avec le sang que ces cavités contiennent, il en soulève , il eu distend les parois de telle sorte qu’on pourrait se demander si c’est en s’opposant mécaniquement à leur contraction, qu’il fait cesser la circulation et la vie. On n’en trouve pas dans l’artère pulmonaire, il semble qu’il n’ait pas eu le tem[)s d’aller à travers le poumon et dans les cavités gauches du cœur. Ces effets sont absolument identiques à ceux de l’insufflation de l’air dans les veines, pratiquée par plusieurs physiologistes, par Goodwin, Halle, Bicliat , Magendie , etc., etc., et par tous ceux qui se sont livrés avec soin à la physiologie expérimentale; ils sont identiques enfin , à ceux que les vétérinaires observent lorsque . voulant faire périr un animal sans endommager son corps, ils insufflent de l’air dans l’une ou dans l’autre veine jugulaire.

La rapidité des effets de l’absorption de l’air par les veines ne laisse presque jamais le temps de les combattre ; il faut donc s’appliquera la prévenir. On doit être toujours en garde contre cet accident terrible lorsqu’on pratique des opérations , ou lorsqu’on a .à traiter des blessures dans les régions voisines du cœur, et qui peuventintéresser les grosses veines qu’elles renferment. 11 faut éviter avec le plus grand soin d’imprimer aux parties des mouvemens alternatifs d’abaissement et de soulèvement analogues à ceux des ailes d’un soufflet, et qui favorisent l’entrée de l’air dans les veines divisées (1).

(1) M. Bérard aîné, dans un mémoire intitulé : Mémoire sur un point d’anatomie et de physiolofrie du sj'stème veineux , a fait des recherches des plus intéressantes sur la raison anatomique des ouvertures béantes des veines dans certaines parties du corps. (Voy. Archives de médecine, année 1830, et Journal hebdomadaire , même année ), et il la trouve non pas dans la texture même des veines , mais dans leurs connexions, dans leurs adhérences avec les parties voisines.

A cet égard, les sinus de la dure-mère avaient déjà fixé l’attention des anatomistes, mais on avait regardé cette disposition anatomique comme un cas exceptionnel: l’aspect des vaisseaux du foie adhérent au tissu du foie aurait pu faire soupçonner qu’il pou- 'ait entrer dans le plan de la nature de faire circuler le sang noir dans des canaux main-

Peut-elre pourrait-on prévenir encore cet accident en comprimant l'orifice béant des veines, à mesure qu’elles sont ouvertes, comme on le fait pour les artères , mais dans un but différent ; peut-être le pourrait-on aussi en faisant comprimer à l’avance le tronc des veines voisines des tumeurs à extirper, et plus sûrement encore en complétant la section imparfaite des veines pour leur permettre de s’affaisser (1).

Dans un {jrand nombre de cas, les blessures des veines n’aboutissent qu’aux lèvres des plaies ; dans quelques cas, elles aboutissent à de grandes cavités séreuses ou muqueuses; telles sont pour les premières les plaies de l’oreillette droite qui aboutissent au péricarde, celle des veines caves supérieure et inlerieure, celle des veines mésentériques, dans le j)éritoine. Dans ces cas, l’hémorrhagie se complique de la formation d’un épanche-

leniis dilatés par une autre cause que l’abord de la colonne de liquide qui les parcourt.

Si on ouvre la veine cave supérieure au-dessus du lieu où la membrane séreuse du péricarde se réfléchit sur elle, on voit que cette veine ne s’affaisse point, et que ses parois restent écartées malgré l’écoulement du sang qu’elle contenait. Cela tient à l’adhérence de cette veine et à un prolongement fibreux que le péricarde envoie sur elle, car la veine disséquée et isolée s’affaisse comme une veine sous-cutanée. Les deux veines sous-clavières, la jonction de ces veines aux jugulaires sont également fixées aux parties voisines. Les lames aponévroliques du creur l’emplisscnt , à l’égard de plusieurs des veines de cette région , une fonction qui n’avait point été soupçonnée, celle de les maintenir dans un certain degré de tension et de dilatation. Si on examine l’axillaire depuis le muscle scalène jusqu’au creux de l’aisselle, on la verra présenter un canal dont les parois sont attachées extérieurement à une aponévrose qui descend de la clavicule, et couvre d’abord le muscle sous-clavier. La conformation est la même dans des veines volumineuses situées près des apophyses transverses des premières vertèbres cervicales , dans celles qui viennent des environs de l’épaule gagner la partie inférieure de la jugulaire interne. On la retrouve encore entre les feuillets de l’aponévrose temporale, En ajoutant à ces vaisseaux . les sinus de la dure-mère, les canaux veineux du diploë, décrits par MM. Chaussier , Fleuri/ de Clermont, Diipuytrcn , et ceux des vertèbres représentés par M. Breschet, on voit que l’on trouve déj.i dans une assez forte partie des divisions de la veine cave supérieure une conformation qui doit avoir une grande influence sur le cours du sang veineux. Cette conformation se retrouveaussi dans plusieurs des divisions de la veine cave inférieure. La veine cave elle-même, dans son trajet à travers le diaphragme , est entourée d’une toile fibreuse qui s’attache au pourtour de l’ouverture aponévrotique qui lui livre passage. Les veines sus-hépatiques sont, comme on le sait, adhérentes au tissu du foie, et restent béantes quand on les divise; les veines du rachis représentent ici ce que nous avons vu déjà au cou ; les gros troncs de la veine hypogastrique adhè.rpnt au coiltour des ouvertures fibreuses qu’elles traversent , et sont ainsi maintenues dilatées par l’aponévrose pelvienne supérieure. En examinant attentivement quelques autres points du système veineux, on trouverait probablement encore cette disposition qui n’avait guères fixé jusques à présent l’attention des anatomistes et des physiologistes.

Les expériences de M. Pniseuille tendent à prouver que l’entrée de l’air dans les veines, et par suite dans les oreillettes, n’est possible que pour les veines dépourvues de valvules, c’est-à-dire depuis la racine des membres jusqu’au creur. Cette absence de valvules dans ces parties est encore dans certains points du système veineux , la source d’accidens hémorrhagiques. En effet, la lésion de ces veines dans les points où elles sont soumises au reflux du sang, produit, par la coutraetion du creur et les mouvemens de l’inspiration , est suivie d’hémorrhagies dans le bout de la veine qui regarde le creur, ce qui n’a pas lieu dans les autres parties. Ce reflux se fait sentir quelquefois trèsloin chez quelques individus. {Note des Ridacteum.)

(1) Nous avons entendu à l’IIôtel-Dien de Paris , M. Clêmot nous rapporter plusieurs observations d’entrée de l’air dans les veines pendant le cours d’opérations; en posant le doigt sur les orifices des veines divisées , il arrêtait les effets terribles de cette entrée de l’air, cl suspendait tous les accidens. (zYo<c des Rédacteurs.)

HÉMORRHAGIES VEINEUSES.

nient, de la gêne plus ou moins grande qu’il peut déterminer, del’inflammation et des abcès qui peuvent en être la suite.

Mais il est une circonstance, rare, il est vrai , des blessures des veines, et qu’il est inqiortant de connaître; c’est celle dans laquelle une artère a été blessée en même temps qu’une veine et dans leurs faces corresjtondantes par un instrument piquant ou tranchant, et même par un instrument contondant, tel qu’une balle, des grains de plomb , etc. Une comnmnication s’établit quelquefois entre la veine et l’artère blessées , et dans les jioints correspondans. Celte communication constitue ce qu’on nomme improprement un anévrysme variqueux. Nous allons la décrire.

De l’apévrysme variqueux ou arlérioso-veineux.

Plusieurs sortes de blessures peuvent causer cet anévrysme. Les armes piquantes et tranchantes y donnent le plus souvent lieu; telle est surtout la lancette à la suite de la saignée du bras, depuis que les élèves consacrent leur temps à l’étude des sciences accessoires «à la médecine, et négligent l’essentiel , et encore depuis que les chirurgiens elles médecins regardent comme au-dessous d’eux une opération aussi nécessaire et si dangereuse quand elle est mal faite ; tels sont encore les coups d’épée , ou de jiointe de sabre, à l’aisselle, au jarret, etc. 11 n’est pas enfin jusqu’aux jirojecliles lancés par la poudre à canon qui ne puissent produire ces anévrysmes variqueux.

La formation des anévrysmes artérioso-veineux a lieu de plusieurs manières : tantôt ils se forment à la suite d’une communication qui s’établit immédiatement entre la veine et l’artère après la blessure des deux vaisseaux, tantôt par suite de contusions, de désorganisations et par suite delà chute de portions de leurs parois , d’où résulte une communication entre elles.

Dans le premier cas, une lutte s’établit entre la colonne de sang artériel et la colonne de sang veineux. La lutte n’est pas longue. La colonne de sang veineux , dépourvue de toute force , cède bientôt à l’effort de la colonne de sang artériel que le cœur met en mouvement. 11 passe bientôt dans les veines, et arrondit les ouvertures de l’artère eide la veine; une inflammation établit entre elles une adhérence, et amène la cicatrisation de leur ouverture commune, et alors s’est établi l’anévrysme variqueux dans toute sa sinqilicité. Dans le second cas, du sang s’épanche entre l’artère et la veine qu’il écarte , et forme à la longue un anévrysme faux consécutif, suivant les judicieuses remarques de Scarpa ; et alors aussi, la circulation entre l’artère et la veine se fait à travers la poche anévrysmale.

Une semblable communication doit amener des changemens notables , tant dans le système artériel que dans le système veineux , et dans la nature du sang contenu dans l’anévrysme. Les plus remarquables de ces changemens sont l’augmentation du calibre de l’artère , au dessus du point de communication, et la diminution de ce calibre, au dessous de ce point, l’amaigrissement, la raideur du membre, des difiicultés dans les mouvemens: du côté des veines , on voit survenir la dilatation de leur calibre au dessus du point de leur communication , et par suite leur disposition variqueuse , d’où est venu le nom d’anévrysme variqueux imposé à celle maladie : on voit surtout un changement dans leurs parois, qui deviennent épaisses, dures, consistantes, comme des artères dont elles semblent continuer le

système, et dont elles remplissent en jmrlie les fonctions. Ces changemens, ([ue j’ai eu plusieurs fois l’occasion de constater sur le cadavre, consistent Surtout dans l’épaisseur qu’acquièrent les tuniques celluleuses et vasculaires de ces veines , sans qu’aucune superposition du tissu cellulaire ambiant y prenne la moindre part.

Ce changement dans la nature des veines n’est pas , comme quelques personnes l’ont dit, le j)roduit de l’impression du sang artériel ; car du sang veineux circule dans l’artère pulmonaire, et du sang artériel dans les veines pulmonaires, sans que l’artère pulmonaire soit système veineux, et les veines pulmonaires, système artériel. Ce changement est le produit de l’impulsion que le sang artériel reçoit du cœur, pt de la nécessité que la résistance soit proportionnée aux elforts. Aussi voit-on un système artériel à la base de chacun des ventricules du cœur , quelle que soit la nature du sang qui circule dans leur cavité.

Dans quelques anévrysmes produits par les projectiles lancés parla poudre à canon, les choses se passent à peu près de même qu’à la suite des blessures par armes piquantes ou tranchantes. C’est ce qui arrive à la suite de blessures par coup de fusil chargé à plomh. Alors , en eflet, un de ces jmojectiles peut traverser en même temps une veine et une artère , et faire à l’une et à l’autre une ouverture qui se correspondent , et par laquelle le sang passe des artères dans les veines. C’est ce que nous avons vu sur un commissaire priseur qui reçut la décharge d’un coup do fusil chargé à plomb, à la partie antérieure et interne de la cuisse, et qui eut un anévrysme artérioso-veineux , suite de la lésion simultanée de l’artère et de la veine crurale, et qui guérit par l’usage d’un bandage compressif, ha guérison du malade n’a point permis de constater l’état anatomique des parties , mais, très-certainement, ce grain de j)lomb passant entre l’artère et la veine avait agi comme le fait un instrument piquant ou un instrument tranchant.

Il en est autrement dans le cas de projectiles plus volumineux, tels que chevrotines , balles , et autres corps lancés par la poudre à canon. Ces corps peuvent, dans leur passage à travers les parties, atteindre, confondre, désorganiser même , sans les entamer immédiatement , les parois correspondantes , voisines des grosses veines et des grosses artères. L’inflammation qui s’établit autour de ces parties contuses , privées de la vie immédiatement ou consécutivement, peut transformer les parties vivantes en une espèce de sac dans lequel le sang artériel et veineux viennent se mêler, se confondre, et duquel ils parlent ensuite pour passer dans les veines, et alors encore se trouve formé un anévrysme artérioso-veineux.

Le sang contenu dans cet anévrysme est formé d’un mélange en diverses proportions de sang artériel et de sang veineux qui finissent par se confondre entièrement , à mesure qu’ils avancent dans la circulation.

Les signes de l’anévrysme variqueux sont presque toujours faciles à reconnaître. A la suite d’une blessure plus ou moins étendue ou profonde, une veine placée sur le trajet de l’artère que la cause vulnéranle a jm atteindre, présente des pulsations manifestes, et un bruissement sensible au toucher aussi bien qu’à l’ouïe : ce bruissement isochrone au mouvement du pouls augmente et figure assez bien le bruit d’un soufflet, toutes les fois que les contractions des ventricules chassent le sang dans les vaisseaux. Si l’on comprime l’artère blessée entre le cœur et le jioint où le bruissement se fait entendre , il cesse tout à coup : en la conqirimant au

lIÉHORniIAGIES VtlSEl'SES.

dessous,- au contraire , il augmente sensiblement d’intensité. En interceptant le cours du sang dans la veine devenue pulsatile au dessus de la lésion, le bruissement et le soulèvement de ses parois continuent dans sa partie supérieure ; si l’on agit sur celle-ci, tout mouvement s’arrêle dans la portion de veine située plus haut encore; mais il augmente, et se proj)age en deseendant , autant que le permettent les valvules dont la veine est garnie vers les branches d’où elle tire son origine.

Tels sont les signes pathognomoniques constans de la maladie. Les phénomènes qui s’y ajoutent quelquefois encore , sont variables , et dépendent des dispositions spéciales des parties blessées. Lorsque la veine ouverte est profonde, volumineuse, protégée par des feuillets aponévrotiques solides, l’augmentation de volume du liquide qu’elle transporte, qui résulte du passage du sang artériel dans sa cavité , devient à peine sensible. On n’aperçoit ordinairement ni tumeur bien distincte , ni même de dilatation considérable. Les veines superficielles, suppléant aisément à l’embarras produit par la surcharge qu’éprouve le tronc principal, le membre ne présente ni engorgement, ni varices. Mais lorsqu’une artère volumineuse est ouverte dans une veine superficielle , libre de tout soutien extérieur et d’un calibre peu considérable , la colonne do sang rouge , poussée avec violence , agit en proportion de sa force sur les parois trop faibles du canal à sang noir, et y détermine graduellement une dilatation très-apparente. C’est ce qui a lieu par exemple après l’ouverture de l’artère brachiale dans la saignée sur la veine médiane basilique. Alors l’endroit de la blessure présente ordinairement une tumeur ovoïde, pulsatile, bruissante, allongée du côté de la base du membre. La partie supérieure de la veine, pins ou moins fortement distendue, devient quelquefois llexueuse, et semble supporterdilficilement la surcharge sanguine qu’elle éprouve.

A la partie inférieure de la région affectée, les branches d’origine de la veine ne pouvant se débarrasser avec une entière liberté du sang que leur transmettent les vaisseaux capillaires, deviennent plus volumineuses , et forment des cordons variqueux , dont la saillie et la tension augmentent lorsque le bras est abandonnéà lui-même, et reste allongé le long du tronc. Une élévation prolongée du membre, détermine au contraire la diminution des pulsations veineuses, et des varices situées au dessous de l’ouverture de l’artère et de la veine.

L’anévrysme variqueux ne constitue presque jamais une maladie trèsgrave. Les sujets qui en sont atteints n’éprouvent ordinairement que des incommodités peu gênantes , et il est plus rare encore qu’ils soientexposés , par suite de ses progrès , à de véritables dangers. Dans la plupart des cas , la maladie reste stationnaire , lorsque la veine dans laquelle passe le sang s’est dilatée au point de mettre sa cavité en rapport avec la quantité de sang qu’elle doit désormais recevoir, et ramener vers le cœur. — Il est même arrivé alors , chez quelques sujets , que la gêne qu’éprouvait jusque là le retour du sang veineux au dessus de la blessure n’existant plus , les varicesde la partie inférieure du membre ont diminué, et avec elles, l’engourdissement qui les accompagnait. La maladie peut exister de cette manière pendant un grand nombre d’années , ou niême durant toute la vie des sujets , sans occasioncr d’accidens. On n’a jamais remarqué que le ! mélange d’une quantité considérable de sang artériel avec le sang veineux , quelque considérable et quelque rapproché du centre circulatoire qu’il parût, aitentrainéla plus légère altération dans la santé. Cependant, il n’est pas sans

282 lîLESSCRES par ARMES DE GUERRE.

exemplede voir l’anévrysme variqueux augnieiilergradnelleinent de volume, les veines de la surlace du membre s’engorger de plus en plus, l’engourdisseinenl et la gène dans les mouvemens faire des progrès, et ces incotninodités réclamer enfin la pratique d’opérations dont , en d’autres circonstances, les praticiens ont pu s’abstenir sans inconvéniens.

Voi(û l’avis que je donnais sur un malade pour lequel me consultait M. Hiisson, malade atteint d’un anévrysme artérioso-veineux , par suite d’un coup de feu chargé de chevrotines et reçu à l’épaule. Cette consultation se trouve donnée , sous forme de lettre, dans le Répertoire d’anatomie et de physiologie pathologique et de clinique chirurgicale.

<c Mon cher Husson ,

)) A la suite d’une blessure faite, il y a dix-huit mois, par une arme à feu chargée de chevrotines, blessure quia traversé l’épaule d’avant en arrière, à la hauteur du col anatomique de l’humérus, le jeune parent de l’honorable déjiulé , M. y.... , a été affecté , comme vous l’avez très-bien établi, d’un anévrysme variqueux à l’aisselle droite.

i> Les signes de cet anévrysme , si bien décrit \yAv tjunter , sont tellement apparens qu’il ne saurait y avoir de doutes sur son existence chez votre malade; mais cet anévrysme n’est j)as simple : il est composé ; car il existe en même temps un anévrysme résultant de coMJWM«îca</ü« accîden/e//e entre l’artère et la veine, et un autre anévrysme qui consiste dans la j)résence (Wine tumeur pulsatile développée ei\\.re l’artère et la veine , ou, jiour parler le langage reçu, un anévrysme faux consécutif.

il iS’c«/yja a très-bien fait connaître cette complication, et il rend parfaitement raison des symptômes qu’on observe en pareil cas, et qu’on trouve réunis chez votre malade ; c’est-à-dire une petite tumeur arrondie, avec des mouvemens alternatifs d’expansion et de retraite , entre l’artère et la veine, et une dilatation du sang à travers l’ouverture étroite qui conduit de l’anévrysme faux prbnif//' dans la veine qui s’en trouve dilatée. Ce cas est analogue , sous quelques rapports , à celui de M. C***, que vous connaissez , et il en diffère sous d’autres. L’analogie consiste en ce qu’il existe chez les deux malades un anévrysme variqueux , ou une communication accidentelle de l’artère avec une veine; et la différence, c’est qu’il n’est que cela chez M. 6’. .. , tandis qu’il y a en outre , chez M. T. , un anévrysme faux consécutif entre l’artère et la veine blessée.

Il Comment des chevrotines ont-elles pu intéresser en même temps l’artère et la veine axillaires, et produire la blessure qui les a mises en eominunication? Comment cette blessure , une fois produite, a-t-elle pu se cicatriser , et guérir sans déterminer d’accidens, et surtout sans laisser après elle d’autre maladie (jue l’anévrysme pour lequel vous demandez mon avis? Toutes ces choses ne peuvent être expliquées que par un concours de circonstances heureuses et fortuites, dont les blessures par arme à leu offrent souvent des exemples presque merveilleux.

Il A|)rès avoir déterminé la nature du mal , je me suis appliqué à déterminer son siège, ce qui importait au moins autant i[ue la détermination de sa nature. A ne considérer que la hauteur de la blessure et la direction qu’a dû suivre le projectile mis en mouvement par la poudre à canon, il semblerait que l’arlère et la veine aient dû être intéressées à une grande hauteur; cependant un examen attentif et des épreuves par pression , ré-

UÉMORRHAGIES VEINEUSES.

20iî

pétées sur plusieurs ])oints de l’artère, lu’onl eonvaincu que la lésion de ces vaisseaux est située au dessous de sa j>artie moyenne , et tout près de leur terminaison ; eirconslanoe qui , dans le cas où une opération deviendrait nécessaire, j)erineltrait de la pratiquer dans le creux de l’aisselle, et sur l’artère axillaire; tandis que, dans le cas contraire, il faudrait opérer, soit en avant, soit en ariâère de la clavicule, sur l’artère sous-olavière, en incisant ou sans inciser le scalène antérieur.

Il La difiérence que j’indique ici entre la hauteur des ouvertures faites

par le projectile, de son trajet apparent, et le point où les vaisseaux ont

été lésés , lient sans aucun doute à la situation dans laquelle le membre se

trouvait au moment où la blessure a été reçue.

» Quel traitement exige cet anévrysme? Le malade peut-il sans inconvéniens abandonner ce mal à lui-même? La compression pourrait-elle le guérir? Enfin une opération est-elle nécessaire, et en quoi devrait consister celle opération? Voilà ce tjue vous demandez. Toutes ces questions sont subordonnées suivant moi à celles-ci: l’anévrysme composé que M. T. porte à l’aisselle est-il fort incommode? est-il ou peut-il devenir dangereux?

» Cet anévrysme ne cause actuellement que peu d’incommodités , bornées à un peu de faiblesse et d’engourdissement ; il n’existe d’ailleurs ni œdème au membre, ni dilatation bien forte des veines , ni palpitations au cœur, ni accélération dans la respiration, symptômes qu’on observe dans certaines affections de l’espèce de celle-là. Ces incommodités j)ourraientelles survenir plus tard? Cela est possible, et pourtant cela ne me paraît ])as probable , si surtout ce jeune malade veut s’astreindre dès ce moment et pour toujours, à un régime très-austère, et s’il veut éviter toutes les causes capables d’apporter du trouble dans la circulation , ou seulement de l’accroître d’une manière immodérée. Que si, malgré ces précautions, les incommodités du mal venaient à augmenter, il serait temps de songer à l’attaquer par des moyens plus efiicaces que le régime . la tempérance et le calme des passions. Or quels devraient être ces moyens? La compression? Elle est très-dillicile à exercer, fort incommode en général, et, dans le cas particulier dont il s’agit, elle occasionerait certainement des douleurs intolérables et une tuméfaction dangereuse du membre; car elle s’exercerait en même temps sur l’artère, sur les veines, et sur la presque totalité des nerfs du bras réunis autour de l’artère, à la hauteur où se trouve l'anévrysme. Celte compression serait d’ailleurs sans efficacité contre le mal ; comment, en effet, ])ourrait-elle oblitérer une ouverture de communication ancienne, arrondie, organisée à l’instar de la membrane interne des artères et des veines, alors que la ligature elle-même, appliquée suivant la méthode de Hunter , échoue presque toujours dans les anévrysmes variqueux anciens , quoiqu’elle soit bien faite , et qu’elle intercepte le cours du sang de haut en bas avec une exactitude que la pression la mieux faite ne saurait jamais atteindre?

» Ce que je dis de la compression, et ce que je dis de la ligature pratiquée entre l’anévrysme et le cœur . dans les cas de communication ancienne entre une veine et une artère , n’est pas seulement fondé sur le raisonnement; mon opinion à cet égard est encore appuyée sur l’épreuve comparative que j’ai plus d’une fois faite de ces deux moyens.

'• Si la compression est insulïisanle , il résulte qu’il n’y a que la ligature de l’artère qui puisse guérir votre malade.

n Deux niclhodes peuvent êire employées à cet eft'et : la ligature du bout supérieur de l’artère, faite suivant la méthode de Hnnter ; et la ligature des bouts supérieur et inférieur, ])raliquée suivant la méthode ancienne, ou bien avec des modifications que j’indiquerai.

» Je dois à la vérité de dire que la j)remière méthode, qui réussit assez souvent dans les anévrysmes variqueux nonveanx , échoue presque toujours dans les anévrysmes variqueux anciens ; et j’en vais donner tes raisons qui n’ont été justju’à ce jour indiquées par personne que je sache.

» Dans les anévrysmes varitjueux récens produits par une plaie récente , les bords de l’ouverture accidentelle qui constitue la maladie, n’ont subi aucune transformation; mais , comme dans toutes les plaies récentes, ils sont disposés à inflammation et à réunion, et l’on conçoit qu’il y a alors un obstacle suflisant au passage du sang; de hà , l’oblitération de l’artère. Yoilà pourquoi la compression et la ligature ont plus d’une fois réussi dans ces cas.

)) 11 n’en est pas de meme lorsque le temps a, fait cesser l’inflammation , et amené la cicatrice des lèvres de la j)laie ; alors les bords de l’ouverture de communication sont lisses, arrondis et transformés en une membrane en tout semblable à celle que revêt l’extérieur des artères , et tout aussi peu disposés que cette dernière à se jjrêter à une inflammation adhésive , seul moyen qui existe pour qu’une artère ou une plaie qui lui est faite puisse s’oblitérer ou se cicatriser; et comme celte ouverture persiste même après la ligature du bout supérieur de l’artère , le sang que les anastomoses fournissent au bout inférieur revenant de bas en haut jusqu’à cette ouverture, les battemens , la dilatation, le bruissement, suspendus pendant quelque temps , ne tardent pas ordinairement plus de deux , trois nu quatre jours à se ref)i oduire; on a fait courir inutilement au malade les chances d’une première opération, et l’on est ])resque toujours obligé d’en pratiquer une seconde sur le bout inférieur de l’artère.

» Il est une circonstance particulière aux anévrysmes variqueux, qui rend celle méthode jilus fautive pour eux que pour les autres espèces d’anévrysmes; cette circonstance est la facilité plus grande que la circulation trouve à se continuer ou à se rétablir à travers les anévrysmes variqueux que dans les autres. En efl’et, lorsqu’une ligature a été appliquée au bout supérieur d’une artère, dans un cas d’anévrysme ordinaire, cette ligature est aussi bien un obstacle au cours rétrograde du sang qu’à son cours direct , et cet obstacle s’oppose également à ce (|ue les battemens se continuent f)ar le bout inférieur et par le bout supérieur; car elle convertit la tumeur anévrysmale et le ])oul inférieur de l’artère en un cul-de-sac, en un impasse où le sang , soustrait à l’empiie de la circulation, est obligé de se concréler. 11 n’en est jras de même dans les aitévrysmes variqueux, car la ligature qui s’oppose au cours direrrt du sang ne yjeut rien contre son coui's l'étrogi'ade. Ce fluide, ramené par les anastomoses vers la ligature ajrniiquée au bout supérieur, ne trouve plus un imytasse comme dans les anévrysmes ordinaires; il trouve, au contraire, dans la communication accidentelle de l’artère et de la veine, un diverliculum , à laide duquel la cii’culation se continue sans difliculté et sans obstacles, et presque aussi facilement qu’avant que la ligatui’e eût été ayrpliquée.

» Pour metti’e le sang qui cii’cule dans un anévrysme variqueux dans un étal semblable à celui que les anastomoses ramènent dans l’anévrysme faux, primitif ou consécutif, il faudrait, après avoir fait la ligature du bout

HÉMORRHAGIES VEIÎtEESES . 28i>

supérieur de Tarière, faire la ligature des bouts supérieur et inférieur de la veine dans laquelle le sang artériel est versé. Alors, mais seulement alors, le sang serait mis hors de eirculation , et par conséquent dans la nécessité de se conoréter : celle niélliode n’a pas encore été tentée. La co-existence d’un anévrysme faux consécutif avec un anévrysme variqueux pourrait-elle ajouter aux chances de guérison jiarle moyen d’une seule ligature appliquée au bout supérieur de Tarière? Je le crois. En efi'et , lesdidicultés plus grandes du rétablissement de la circulation , qui devrait se faire non j)lus de Tarière à la veine directement, mais à travei’s une tumeur anévrysmale, et la concrétion du sang dans celte tumeur, pourraient bien ajouter à TelHcacité de la ligature pratiquée suivant la méthode A' Jnel, ou de Hunter. Toutefois, je pense qu’il serait encore plus sûr de faire deux ligatures. Tune pour arrêter l’abord du sang dans la tumeur par le bout supérieur, l’autre pour empêcher son retour par le bout inférieur.

» Il faut donc, lorsque le mal est ancien , et lors même qu’il est compliqué d’anévrysme faux consécutif, il faut yiratiquer en même temps la ligature des deux bouts de l’artère ainsi accidentellement mise en communication avec une veine; ce qu’on peut faire en incisant la double tumeur anévrysmale , on bien sans toucher à celle-ci en faisant séparément la ligature du bout inférieur et celle du bout supérieur de Tarière.

n 11 faudrait, dans le premier cas , suspendre exactement le cours du sang dans les veines aussi bien que dans les artères, par une compression exercée sur les veines au dessous , et sur l’artère au dessus du mal. 11 faudrait ensuite inciser les parties vis-à-vis de l’ouverture de communication, entre l’artère et la veine; ce qui entraîne ordinairement des écoulemens de sang, des longueurs interminables, des difficultés presque insurmontables et quelquefois de véritables dangers; car l’écoulement du sang par les veines n’est pas moins incommode, en pareil cas, que celui qui aurait lieu par les aidères : il Test au point qu’on a vu plusieurs fois les efforts d’opérateurs , très-habiles d’ailleurs, échouer contre les difficultés qu’oppose un écoulement continu en nappe et d’un sang noir, dont la source ne peut être aperçue, écoulement qui ne saurait être modéré, et qui masque à chaque instant les parties qu’il faut mettre à découvert, et sur lesquelles on doit agir. L’incision étant faite, il faudrait jiratiquer une ligature sur le bout inférieur de Tarière, afin de ne jias se [iriver, comme on le faisait en liant le bout supérieur, du secours des baltemens pour la détermination du siège précis de l’artère ; ce bout étant lié, il faudrait procéder avec les mômes précautions à la ligature du bout supérieur.

» Dans le second procédé on devrait ménager avec soin la tumeur anévrysmale, cl à cet effet il faudrait faire une incision sur le trajet du bout supérieur de Tarière et en faire la ligature en premier lieu , après quoi on ferait une seconde incision sur le trajet du bout inférieur qu’on lierait à son tour. De la sorte, tout abord de sang dans la tumeur serait interdit, tant par le bout sufiérieur que iiar l’inférieur , et la circulation directe et la circulation rétrograde seraient également empêchées, sans que pour cela on eût besoin de loucher la tumeur qui se trouverait circonscrite entre deux ligatures sans avoir été entamée; que si on voulait tenter l’opération dont j’ai parlé plus haut, il faudrait lier d’abord le bout supérieur de Tarière, • après quoi on mettrait à nu les deux bouts de la veine intéressée, et on en ferait la ligature le plus près possible de l’ouverture qui établit une communication entre elle et Tarière.

» Je suiscoimnncuquelarésistaiice des parois de la veine sufTirait pour neulraliser 1 effort du saiifj roii^e, ramené par les artères collatérales, et que cette nxjtluKle aurait l’avantage d’abréger la durée et de diminuer les dangers de 1 opération qui consiste à lier les deux bouts de l’artère.

» Dans le cas où votre jeune malade devrait être opéré, il devrait l’être suivant 1 une ou l’autre de ces dernières méthodes , et avec les précautions que je viens d’indiquer.

» iMais doit-il être opéré? encore une fois, je ne le crois pas et mon opinion se fmide sur le j>eu d incommodités que sa maladie lui cause, sur la possibilité de recourir, [)lus tard, tout aussi bien qu’aujourd’liui , à une opération, si elle pouvait devenir nécessaire.

I» Je vous laisse juge souverain de mon opinion.

» Votre ancien ami , fidèle et dévoué ,

Düpuytrex. »