SOIXANTE-SIXIÈME OBSERVATION

« Un ouvrier reçut, en se battant avec un de ses camarades , un coup d’un instrument à graver, sur la tête; il en résulta une petite plaie à la région pariétale du crâne. Cette blessure était légère et le malade en soutFrit peu. Quatre ou cinq jours après l’avoir reçue , il ressentit dans la partie blessée une douleur sourde et profonde, de la fièvre , de l’inappétence, il vint alors à l’Hôlel-Dieu ; un gonflement profond, large et u^ peu oedémateux existait autour de cette petite solution de continuité. Ce gonflement persista malgré les saignées , les sangsues , etc. Au bout de quinze jours une fluctuation obscure se fil sentir. M. Dupuylren crut d’abord qu’il s’agissait d’un phlegmon diffus ;^la présence du pus devint bientôt manifeste, on fit une ouverture, et on arriva jusqu’à l’os; peu de pus s’écoula , deux onces tout au plus s’y trouvaient , et cependant le foyer était au moins de la largeur de la paume de la main ; les bords de la plaie furent écartés , et on s’assura que les os du crâne étaient à nu dans ce point. Le malade mourut après avoir présenté des symptômes de compression précédés de fièvre, de frissons et de di-vers phénomènes qui indiquaient l’inflammation de la dure-mère et sa suppuration; ô l’autopsie on trouva le péricrâne qui recouvrait les os du crâne sur le point malade, décollé depuis la circonférence du mal, se réfléchissant ensuite et s’appliquant à la face interne des tégumens du crâne. L’os était nécrosé dans toute son épaisseur. Du pus existait en assez grande quantité sur la dure-mère et avait déterminé les phénomènes de compression. »

BLESSCRES DE lA TÊTE. CRANE.

E. — De l’oslétie des os du crâne.

Les os du crâne contus par des projectiles lancés par la poudre à canon peuvent aussi s’enflammer 5 de là très-communément la nécrose, tantôt de la table externe seulement , tantôt de toute l’épaisseur de l’os : de là souvent aussi la carie.

Lorsque la table externe seule est atteinte et nécrosée, elle se sépare par suite d’une inflammation éliminatoire qui se passe dans le tissu diploïque de l’os; c’est une véritable ostéite. Cette inflammation se propage quelquefois jusqu’à la dure-mère, de là des phénomènes particuliers.

La nécrose de toute l’épaisseur de l’os, par suite d’une forte contusion , est suivie toujours d’une inflammation et d’une suppuration entre les portions d’os mortes et la dure-mère. Nous avons déjà parlé des résultats de cette sup[)uration ; nous n’y reviendrons point. Quand la suppuration est peu abondante, les phénomènes de compression peuvent ne point avoir lieu , la portion d’os se sépare et le malade guérit , on en possède des exemples. Mais comme il n’est point possible de savoir s’il y a peu ou beaucoup de suppuration entre les os du crâne nécrosés et la dure-mère, il faut aller au devant des accidens que peut déterminer cette collection de pus. Quand donc une portion osseuse du crâne est grise, sonore, insensible, on peut présumer qu’elle est nécrosée jusqu’à sa face interne : s’il y a des symptômes de compression du cerveau, la trépanation est alors une chose utile, nécessaire même, et peut souvent sauver les malades. On donne issue au pus qui se forme et on prévient ainsi son accumulation et les accidens qu’il détermine. Des observations nombreuses de succès attestent l’excellence de cette méthode (1).

Mais en lésant les parties molles extérieures du crâne , en y produisant ou non des solutions de continuité, les projectiles lancés par la poudre à canon , et les autres corps contondans , produisent très-communément des fractures sur cette boite osseuse ; il faut pour que cet accident soit produit que les projectiles soient assez volumineux. C’est ainsi que des grains de plomb , tirés à une certaine distance , trente ou quarante pas, par exemple, ne pourraient pénétrer dans le crâne. Plus près au contraire ils arrivent comme un gros projectile en faisant balle et produisent d’affreux désordres.

F . — Des fractures de la voûte du crâne et de leurs complications.

Ce serait s’exposer à de trop nombreuses répétitions que de vouloir décrire isolément les fractures de chacun des os du crâne en particulier. Les

(1) Ce sérail ici le lieu de dire quelques mois des dépôts purulens internes que l’on observe à la suite des plaies de lête. En lisant les auteurs, et surtout les auteurs anciens, on verra que c’est, suivant eux, principalement à la suite de ces plaies, que l’on voit parvenir les dépôts purulens au poumon, au foie, etc. On sait qu’on a essayé plusieurs théories pour expliquer ce fait ( Berlrandi, Pouluau, Dvsaiilt, etc.); mais les observations des médecins et chirurgiens contemporains ont prouvé qu’il ne survient pas plus souvent de dépôts au foie à la suite des plaies de lête , qu’à la suite des plaies à toute autre partie du corps. C’est une remarque qui semble toute récente, mais qu’on trouve cependant exprimée dans quelques auteurs, cl notamment dans Z^r/oi {Histoire de l’Etat et des progrès de la chirurgie inililairc en France, pendant les gnerresde la Révolution).

( N’oie des Rédacteurs.)

322 IM.ESSDRES PAR ARMES l/E GUERRE.

symplônies el les acckleiis consécutifs en sont les mêmes. Nous les décrirons donc ici d’une manière générale.

Ces fractures peuvent consister en desini])les fissures, les os conservant leur niveau , ou bien être accompagnées d’esquilles plus ou moins nombreuses et compliquées du déplacement des fraguiens. Les pièces ainsi détachées peuventêtre enfoncées directement du côté du cerveau. Cette espèce de fracture a été désignée sous le nom û' enfonçure. Assez souvent un fragment s’engage au dessous des os sains , de manière à constituer ce qu’on appelle une embarrure. Enfin, dans quelques cas fort rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voûte dont la convexité est saillante «à l’extérieur, et dontla concavité regarde en dedans. La fracture avec déplacement est toujours directe, c’est-à-dire qu’elle existe toujours dans le lieu meme où a porté le coup. La fente au contraire peut être indirecte , et souvent elle existe dans un lieu pinson moins éloigné do celui qui a été frappé. C’est la fractii7-e dite jpor contre-coup. 11 y en a de plusieurs espèces. 1° Dans quelques cas la table externe de l’os restant intacte, la table interne seule se fracture dans le point correspondant (1). 2° D’autres fois toute l’épaisseur de l’os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue : c’est ainsi qu’on voit, par exemple , la voûte orbitaire du coronal se fendre àl’occasion d’un coup reçu sur le front. 3° Dans d’autres cas l’os frappé existe tout entier et c’est l’os voisin qui cède. 4° Chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc. S° Enfin ou voit souvent tous les os rester intacts , mais l’une des sutures se disjoindre, et éprouver un écartement ])lus ou moins considérable. Dans ce cas encore , comme lorsqu’il existe plusieurs fragmens , il peut se faire qu’un des os disjoints se trouve fortement abaissé au dessous du niveau de celui avec lequel il s’articule.

Quand il existe une plaie aux tcguinens du crâne , et que la facture est directe, on peut la reconnaître par la vue et par le toucher. Quand il n’y a point de plaie et que l’enfoncement est considérable, le toucher suffit pour la constater. Mais si la facture a lieu par contre-coup, ou s’il n’y a ni

(1) La fraclare seule de la table interne des os du crâne, admise d’abord sans preuves, rcfçardée ensuite comme impossible, puis démontrée sur le cadavre, est maintenant regardée comme prouvée. S. Cooper, croyant agir une fois sur un épanchement, trouva une esquille longue d’un pouce environ sur le cerveau. Peut-être meme cette fracture est-elle beaucoup plus fréquente qu’on ne se l’imagine généralement. Plus mince, moins étendue en surface, plus dense que la table interne, la couche vitrée éclate et se fendille sous un effort manifestement moindre que la précédente, qui reste intacte. Bilguerexi a rapporté plusieurs observations. A. Paré avait fort bien observé, et bien avant ce dernier auteur, les fractures de la table interne, l’externe restant intacte. Voici ce qu’il dit à ce sujet :

« Ce que j’ay veu aduenir à vn gentilhomme de la compagnie de monsieur d’Estapes, lequel fut blessé sur la brèche du chasteau de Hedin, d’un coup d’arquebuse qu’il receul sur l’os pariétal , ayant vn habillement de teste, lequel la balle enfonça sans estre rompu , ny pareillement le cuir, ny le crâne extérieurement , et le sixième jour mourut apoplectique. Donc aduint que pour l’enuie quej’auoisdecognoistre la cause de sa mort, je lui ouuris le crâne auquel troiiuai la seconde table rompue, avec esquilles d’os qui esloient insérezdans la substance du cerueau, encoreque la première fust entière. Ce que pareillement atteste auoir veu et monslré à messieurs Chapelain, premier médecin du roy , et Chaxtelan, premier de la reyne, à vn gentilhomme qui fust blessé à l’assaut de Iloiie. {OEuvres d'A. Paré, 10« livre, chap. 7, pag. 225, édition de 1C52.)

{Note des Rédacteurs.)

plaie aux tégumens, ni enfoncement des fragmens, il n’y a plus de signes sensibles, mais seulement les signes rationnels, qui puissent servir à établir le diagnostic. La force du choc comparée à l’épaisseur connue des os ; le son de pot cassé que le malade entend , dit-on , quelquefois au moment où il réçüit le coup ; le mouvement automatique en vertu duquel il lient presque constamment sa main apjiliquce sur un même point de la tête; la douleur qu’il éprouve dans ce jjoint lorsque , tenant .un linge serré entre ses dents, on tire fortement celui-ci (1) : enfin dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l’épaisseur de l’os , reinpàleitienl douloureux qui existe aux tégumens correspondans , et qui augmente lorsque la tête étant rasée on la recouvre d’un large cataplasme : tels sont les signes rationnels que l’on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne, non accompagnée de plaie aux tégumens correspondans et non compliquée d’enfoncement des fragmens. Mais la plupart de ces signes sont illusoires , et il est bien certain qu’il n’y a que la vue et le toucher qui j)uissent faire reconnaître d’une manière ]»üsitive une fracture du crâne.

Les fractures du crâne ne sont rien par elles-memes , et elles guériraient comme les fractures des autres os et par le même mécanisme , si le cerveau n’était pas, ainsi que ses membranes, plus ou moins compromis par l’accident. Ce sont donc ces conijilications , beaucoup plus que la fracture elle-même, qui doivent fixer l’attention du chirurgien. Ces accidens sont la commotion , la compression, l’inflammation du cerveau. Nous avons déjà parlé longuement de la commotion ( Voyez partie), il est inutile d y revenir.

Nous dirons ici quelques mots de la compression , et plus loin nous parlerons de la contusion du cerveau.

G. La compression du cerveau, produite par un épanchement de sang entre le crâne et la dure-mère, accompagne presque nécessairement les fractures du crâne, puisqu’il y a toujours une déchirure de quelques vaisseaux et un décollement de la dure-mère. Quant au siège , il ne se dénote quelquefois par aucun signe, surtout lorsque l’épanchement est petit, car la résorption peut s’en faire promptement. Mais quand il est un peu étendu , ou qu’il augmente peu à peu , ou qu’il se fait dans ees parties une suppuration , une collection de pus , alors il se caractérise par des symptômes très-évidens , tels que coma, ])aralysie, respiration bruyante, slertoreuse, pouls lent, etc., etc. Cette compression du cerveau par des liquides e.st donc primitive ou con.sécutive , subite ou lente. Quant à la compression de cet organe pardes pièces d’os enfoncées, elle se déclare instantanément et elle est aussitôt arrivée au degré d’intensité qu’elle doit avoir: tandis que lorsqu’elle est le résultat d’un épanchement môme rapide, on peut en observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu’à

(1)//. Paré n’a aucune confiance clans ce moyen indic]ué par Guidon^ pour reconnailre les fractures de la voûte du crâne cjui ne sont point accompagnées de solution de continuité aux tégumens. Voici ce qu’il dit :

«Ce que loulesfois ie n’ay sceu trouver par expérience iacoit que j’aye pensé plusieurs patiens qui avoienl l’os fracturé, comme ie voyais à l’œil. Et suiuant le précepte de Guidon , .je leur ai fait serrer aucc les dents une cordelette , on bien un mouchoir : néanimoins sans laisser la tenir ferme, ils ne faisoient point semblant dose plaindre, ny de m’enseigner le lieu où l’os csloit rompu, a cause de quoy je ne puis bonnement asseurer que celle raison de Guidon soit certaine, veii que je n’en ai rien trouué par expérience. » {Des playes an parliculier, pag. 219, chap. ii.) (Note des liédavleurs.)

riinmobilité la plus absolue. Dans quelques eas heureux, ces accidens se dissipent sponlanénient. Le blessé reprend peu à peu sa connaissance, et la liberté des mouveinens se rétablit par degrés dans le côté paralysé ; mais le plus souvent , si l’art ne vient enlever l’agent de la compression , c’est-àdire évacuer les liquides épanchés ou relever les pièces d’os enfoncées, les accidens augmentent et la mort arrive en peu de temps.

On observe souvent un enfoncement évident des os du crâne , sans qu’il y ait des symptômes de compression du cerveau. Mais il faut ici bien distinguer les faits. Dans certains cas la table externe du crâne seule est enfoncée , le diploë est effacé , et la fable externe en contact presque immédiat avec la table interne. Le cerveau ici n’éprouve aucune compression. Asilexj Cooper dit avoir rencontré de fréquens exemples de cette dépression de la table externe. Dans d’autres circonstances , il y a bien enfoncement des deux tables et compression du cerveau, mais cet organe en est peu incommodé , ou bien, après en avoir souffert pendant quelques moinens, il s’habitue promptement à ce degré de compression, et n’en remplit pas moins parfaitement ses fonctions. Ce serait une faute très-grande de pratiquer dans le ])remier cas, comme dans le second, l’opération du trépan pour une maladie qui guérit d’elle-mèrae en quelque sorte. Enfin il est d’autres circonstances dans lesquelles le cerveau est évidemment comprimé et l’annonce par des signes très-menaçans , comme paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement , embarras de l’intelligence, etc., etc. Ces symptômes durent un , deux , trois ou quatre jours et quelquefois plus , mais sous l’influence d’un traitement approprié (saignées, sangsues, boissons émétisées , etc. , etc.) on les voit diminuer et même disparaître complètement. Ce troisième ordre de faits prouve encore qu’on peut , dans certains cas, très-graves en apparence, éviter l’opération du trépan, et espérer voir les malades revenir à la vie dans des cas presque désespérés. Des enfoncemens très-étendus et très-profonds du crâne ont guéri parfaitement bien, sans laisser après eux de résultats fâcheux pour l’intelligence des sujets. Tel est en particulier le suivant.