SOIXANTE-SEPTIÈME OBSERVATION

O M. R , banquier célèbre, habitant Paris , fut renversé avec violence de son til-

bury dans une promenade qu’il faisait aux Champs-Elysées. La tcie porta sur le pavé, et il en résulta un enfoncement profond de tout le côlé droit du frontal. Pendant huit jours il y eut perle de connaissance; mais à l’aide de sai(;nécs abondantes, de révulsifs nombreux appliipiés sur la peau ou portés sur la peau, il guérit parfaitement bien. Aucune opération propre è relever le créne enfoncé ne lui fut pratiquée. Actuellement ce banquier se porte fort bien , et quoique son cerveau soit comprimé, puisque tout un côté (le la tête se trouve plus saillant que l’autre de quelques lignes , il n’éprouve aucune altération dans ses facultés intellectuelles, et il montre au contraire chaque jour, par son habileté dans les aflFaires, qu’il les a toutes parfaitement conservées (1) (2). «

(1) Par les Rédacteurs. (2) Nous possédons encore quelques autres observations de ce genre , extraites soit de la clinique chirurgicale , soit par la pratique civile de M. Dupuyireu.

J.-L. Petit a fait des observations lout-à-fait semblables. Voilà ce qu'il dit à ce sujet : Un couvreur tombé du haut d'un toit est regardé pour mort jiendant près d’un quart d'heure : on le porte chez lui , on le saigne , il revient de l’anaissemeiit universel où il ('‘tait. On examine son corps, et 1 on ne trouve ni pluie, ni contusion, ni luxation, ni fracture, excepté unchos.se assez légère sur le muscle crota- (ihite : on y applique une compresse trenipre dans l'eau-de-vie : le soir on veut réitérer lu saignée, sa feninie s'y opj'ose : le lendemain le malade ne se sentant rien , veut se lever et sortir : on obtient de lui qu'il restera dans sa chambre ce jour-là. Mais ayant bien passé le reste de la joiirnée et la nuit suivante , il va à son travail : sur le soir il sent quelques douleurs de tète, mais si légères qii'il ne cesse pas de travailler : au bout de huit jours cette douleur est entièrement dissipée, et 1 homme jouit d'une bonne

Ce qui s’est fait dans ce cas pour le coronal, s’est vu, dans d’autres circonstances, pour le pariétal , l’occipital , le temporal.

Quoi qu’il en soit , la compression du cerveau , subite ou lente, est une affection fort grave et qui exige toute l’attention du chirurgien. Mais c’est surtout la compression subite qui fait courir les plus grands dangers.

Il est une lésion qui se rencontre très-communément h la suite de choes à la surface du crâne par des armes contondantes , lors même qu’elles ne fracturent pas les os : nous voulons parici' delà contusion du cerveau. C’est une maladie qui n’a pas été convenablement décrite dans les auteurs et sur la théorie de laquelleon a généralement donné de fausses idées.

H. — De la contusion du cerveau.

La contusion du cerveau a été souvent confondue avec la commotion et avec la compression , et cependant elle n’a avec elles rien de commun ; elle n’offre ni les mêmes symptômes , ni le même genre de gravité.

santé pendant plusieurs années, au bout desquelles il meurt d’une fièvre maligne. N’ayant jamais oublié les circonstances de sa blessure , je me trouvai à portée d’ouvrir son cadavre. Je trouvai au meme endroit du temporal sur lequel il était tombé , les vestiges d’une fracture considérable ; les os qui avaient été enfoncés par la ebute ne s’étaient point relevés ; les parties contenues dans le crâne s’étaient habituées à la compression qu'avait causée cetté enfunçurc , et l’on distinguait un endroit où l’os temporal enfoncé avait été brisé en plusieurs pièces. (J.-L. Petit, tom. 1, pag. 77.)

Sur un autre sujet frappé à la tète par un éclat de grenade, et mort dix ans après sans avoir éprouvé aucun accident , J.-L. Petit trouva la partie moyenne du pariétal droit brisée et faisant une saillie de trois ou quatre lignes à la surface interne du crâne , et comprimant la dure-mère. (Id. 78.) J.-L. Petit ajoute : Si on avait trépané cet homme il y a dix ans , il eût vécu peut-être dix ans de moins. Dans une circonstance à peu près semblable , une femme n’avait rien fait pour une fracture du crâne avec enfoncement survenue à son enfant, et le malade guérit. Ce célèbre chirurgien disait à cette femme qui criait au miracle dans cette circonstance : Nous devons tout à la nature, et peut-être avez-vous plus d'obligation â votre ignorance qu’à mon savoir.

M. Abernethy dit que des malades qui avaient des fractures du crâne avec enfoncement, et auxquels on n’avait pas pratiqué le trépan, n’ont jamais éprouvé d'accident, et que long-temjis après leur lilcssure , ils continuaient de jouir d’une santé aussi parfaite que si jamais rien ne leur fût arrivé. M. Hill rapporte deux cas de cette espèce dans ses observations de chirurgie.

D’après les faits qu'il a observés , M. Abernethy pense que toutes les fois que le malade conserve l'usage plein et entier doses sens, il est tout-à-fait inutile de le trépaner, à moins qu’il ne survienne des symptômes qui indiquent la nécessité de recourir à cette opération. On voit aussi que nous allons plus loin que M. Abernethy , et que nous croyons que ces symptômes doivent cire graves et durables , et augmenter d’intensité pour se décider à la pratiquer.

Il est très-extraordinaire , mais il n’est pas moins vrai qu’il est impossible, d’après le degré d’enfoncement d’une portion d’os, de juger quelle sera l’inlensitc des accidens qui en résulteront. M. Thomson, dans des remarques faites dans les hôpitaux de la Belgique, en 1815, rapporte divers cas dans lesquels, quoiqu’il y ait eu une compression considérable par l’enfoncement des deux tables de l’os ou de la table interne seulement, cependant il n’y a eu ni abattement, ni paralysie, ni perte de la mémoire. Dans un de ces cas , la partie moyenne du pariétal était fracturée et enfoncée profondément par une lialle , dont l’extraction fut faite le vingtième jour seulement. Cependant on n’observa ni paralysie ni perle de l’inlelligcnce. Dans un autre cas , une balle avait frappé et fracturé le pariétal droit; elle s’aplatit et se logea entre les deux tables de l’os ; la table interne fut enfoncée ; et cependant il ne survint aucun symptôme de compression. Le même auteur a vu un cas bien j)lus remarquable encore : une balle, pénétrant derrière la tempe droite, et filant en arrière et en bas, avait fracturé les os sur son passage, et était venue se loger à la surface du cerveau , sur la lente du cervelet , d’où elle fut extraite le dix-septième jour après la blessure. Il n’était pas survenu d’accidens avant l’opération , et le blessé guérit à la faveur d’un traitement anti-phlogistique très-sévère, sans qu’il arrivât aucun ou presque aucun dérangement dans la santé générale. Le docteur Hcnnen , dans sa Chirurgie militaire , rapporte un cas dans lequel l’angle supérieur et postérieur du pariétal , qui avait été frappé par une halle , fut enfoneé de quinze li'>^nes sans qu’il survînt d’accidens. Les saignées et les autres anti-phlogistiques suffirent pour guérir entièrement ce soldat, en quelques semaines. Dans un cas semblable, le blessé survécut treize ans, sans autre incommodité qu’un alllux de sang vers la tète, après quelques excès de boisson : il y avait cependant au sommet de la tète un enfoncement infundibuliforme d’un pouce et demi.

Fichet de Fleuiy ( Observ. méd. chir., 1761, pag. 219) dit avoir vu un enfoncement du frontal où on aurait pu mettre le pouce , et qui guérit très-bien sans trépanation. Chez un autre blessé , la dépression auraitj)u tenir quatre onces de liquide, et l’auteur ajoute que la faculté de Montpellier ofiiil vainement 5,000 francs de pension à l'individu pour qu’il se laissât trépaner. (Id. pag. 286.)

L un de nous (M. Paillard) a recueilli au siège d’Anvers , et publié dans sa relation chirurgicale de î 't*' bon nombre d’observations de ce genre. Nous avons vu il y a quel({ues années, à l’Ilôtcl-Dieu, un malade qui avait eu le temporal et une portion du pariétal en'foncés par un coup de pied de cheval, et qui guérit très-bien sans opération du trépan, et sans qu’on tentât de relever les pièces d’os enfoncées. Les saignées générales et les révulsifs sur le canal intestinal sufiirent pour obtenir cette cure. (Note des rédacteurs.)

326 nLESSüllES par armes de guerre.

La contusion est une A’éritable lésion organique dos parties du cerveau ({ui sont affectées , et qui consiste dans une désorganisation par attrition des parties contuses, attrition plus ou moins forte et qui établit plusieurs degrés dans la contusion de ce viscère. Cet organe oflVe une organisation molle , diffluente , en vertu de laquelle il peut devenir le siège d’une contusion sans avoir été fra[>pé directement, sans avoir été mis à découvert }>ar les corps qui ont frappé le crâne, sans même que les parties molles ou •Iiires qui entrent dans sa composition aient été désorganisées ou sensiblement altérées.

Comment donc ce choc désorganisateur peut-il se transmettre ainsi au cerveau à travers ses envelojipes et surtout à travers son enveloppe osseuse? C’est parce que , lorsqu’un corps fra[)pe le crâne , celui-ci , en vertu de l’élasticité dont il est doué , change de forme , et cela brusquement. Le cerveau, qui rem[)lit exactement la cavité du crâne, mou, diflluent et trèsfacile à se désoi’ganiser , ne résiste point â une pression, â un cbangemenl qui se fait dans un point ou un autre du crâne. De lâ, désorganisation,, rupture, contusion en un mot de sa substance.

Ces contusions du cerveau peuvent avoir lieu sur le point correspondant à celui du crâne qui a été frappé. C’est alors une contusion directe , ou bien elle peut avoir lieu sur un point plus ou moins éloigné, et quelquefois même, diamétralement opposé â celui qui a été frappé: c’est ce que l’on |)eut nommer contusion par contre-coup , ainsi qu’on le fait pour les fractures du crâne, en admettant avec raison les fractures par contre coup.

La contusion du cerveau présente des degrés différens auxquels se rattachent des symptômes particuliers.

A un très-faible degré, et qui consiste seulement dans l’épancberaent de quelques gouttelettes de sang, la guérison est possible. Mais quand il y a désorganisation profonde et étendue , elle ne j)eut avoir lieu et la mort en est ordinairement le résultat. L’importance de l’organe affecté rend fort bien compte des dangers de la lésion.

Lorsque le cerveau a éprouvé tine contusion, et que la commotion plus ou moins forte qu’il a é[n ouvée est dissipée , les malades n’éprouvent pendant deux , trois ou quatre jours aucune espèce d’accidens. C’est ordinairement au cinquième jour seulement qu’ils se déclarent. J ai vu prestjue la moitié d’un hémisphère réduit en bouillie chez, un indiAudu qui n avait présenté pendant ejuatre ou cinq jours après la contusion dont il avait été atteint aucune esj)èce d’accident du coté du cerveau. A cette époque seulement ils se manifestèrent et entraînèrent l'apidement la mort du malade.

Les causes de la contusion sont toutes celles de la commotion , tantôt ces causes produisent la commotion, tantôt la contusion , suivant les individus et d’après des circonstances qu’il est fort difficile d apprécier. C est ce qui fait qu’elle a souvent été confondue avec elle. 11 est évident que de» les premiers instans il est difficile de distinguer si, à la suite de 1 action d’une de ces causes , il y a eu seulement commotion légère ou bien s il y <i eu contusion; mais le caractère de la première affection est d aller toujours en diminuant, tandis que celui de la seconde est au contraire de ne se manifester ordinairement que le troisième . quatrième ou cinquième jour, et cela par des phénomènes iiiflanimalolres. D abord le malade sc plaint de douleurs sur un point fixe de la tête ; il se déclare de 1 inappétence, de la fièvre avec rcdoublemens , à la suite desquels il survient un affaissement qui ne fait qu’augmenter à chacun d eux , affaissement qui

CKANE.

finit par dégénérer en coma. Les saignées générales, locales, les révulsifs . etc. , etc. , peuvent changer cet état de choses ; le sang épanché et le ])us formé en petite quantité peuvent être résorbés, et la guérison a lieu avec altération plus ou Jiioins prononcée d’une ou plusieurs facultés intellectuelles. Mais si la désorganisation est profonde, les clioses ne se passent point aussi heureusement, rinflammation est beaucoup plus forte , la fièvre , ses redoublemens , et le coma sont plus considérables , les symptômes de compression se manifestent et la mort arrive.

L’inflammation du cerveau se communicpie souvent dans ces circonstances à l’arachnoïde, alors les frissons sont assez violens au début. Il y a une contraction assez forte de la pupille, délire, etc., etc., enfin tous les symptômes de l’inflammalion de la séreuse cérébrale , et il devient difficile de distinguer dans ces circonstances la maladie principale de la maladie

accessoire.

Une contusion très-étendue du cerveau peut tuer à l’instant môme. Nous n’avons donc sous ce rapport aucune description .à donner.

A l’autopsie de ceux qui ont succombé quelque temps a{>rès le développement des accidens cérébraux, on trouve la portion du cerveau affecléo réduite en un bouillie inorganique , en une véritable sanie mêlée de pus et de sang. Autour de ceffoyer de désorganisation , on remarque un travail inflammatoire qui présente toutes les apparences de cette lésion organique que l’on connaît sous le nom de ramollissement du cerveau. Cette désorganisation n’existait certainement point telle dans le principe , au moment où la contusion est produite ; c’est l’inflammation qui s’en est emparée qui l’a ainsi dénaturée. Autour de ce foyer de désorganisation , la substance cérébrale est jaune , sablée , rougeâtre , ainsi que cela se remarque autour des épanchemens sanguins dans les hémorrhagies cérébrales. Les moyens curatifs à employer contre la contusion du cerveau consistent principalement dans l’emploi des saignées générales abondantes, des sangsues appliquées en grand nombre, et à diverses reprises, derrière les oreilles, au cou, etc., etc. Aussitôt qu’un individu aura reçu un coup violent sur la tête, qui pourra faire craindre une contusion du cerveau, il faudra avoir recours à ces moyens d’une manière énergique , et y joindre l’emploi des éméto-calhartiqucs , qui sont des plus avantageux. Lorsque l’inflammation se déclarera on y reviendra de nouveau et avec persévérance jusqu’à ce qu’elle soit vaincue. Lorsque, malgré tout cela, les symptômes de compression se manifestent, peut-on avoir recours à l’opération du trépan? Ce moyen est bien insuffisant, même il pourrait provoquer l’inflammation de l’arachnoïde et ajouter ainsi de nouveaux dangers.

Nous ne croyons [>as devoir entrer ici dans la description de l’inflammation du cerveau et de ses membranes, cette description appartenant exclusivement à la pathologie interne.

Il serait facile de distinguer la commotion de la compression , et de la contusion, et réciproquement, si ces divers états existaient isolément, puisqu’on général, lorsque la compression est la suite immédiate d’un icoup, elle ne commence que quelques inslans après que les symptômes I qui la caractérisent vont graduellement en augmentant , et que les princiipauxde ces symptômes sont l’hémiplégie du côté du corps opposé à celui t qui est le siège de l’épanchement et de l’enfonçurc, qu’il y a respiration ! stertoreuse, etc. , etc. , tandis que les effets delà commotion vont graduel- I leraent en diminuant depuis le moment de leur invasion , et que le princi-

BLESSURES PAR ARMES DE (lUERRE.

pal de ses accidens est l’assoupissement , enfin puisque la contusion ne commence à se faire l’econnaître qu’après plusieurs jours, et que les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale.

Mais ces trois états, commotion , compression , contusion, n’existent pas toujours isolément ; le plus souvent, au contraire, ils sontcombinés deux à deux ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois , commotion forte et enfoncement des os, le malade présente de suite la perte de connaissance qui caractérise la commotion , et l’hémiplégie accompagnée de respiration stertoreuse qui caractérise la compression. Quand il y a compression et déchirement de la dure-mère ou épanchement dans la cavité de l’arachnoïde , si l’on arrive au moment du coup , on peut suivre le développement et le progrès de la paralysie qui commence toujours très-peu de temps après l’accident. Quand il y a commotion et contusion, ce n’est qu’après le quatrième ou le cinquième jour , que se joignent à l’assoupissement qui caractérise le premier état, les accidens inflammatoires, locaux et sympathiques qui appartiennent au second, et c’est vers le dixième ou le douzième jour que se déclare l’hémiplégie qui indique que l’inflammation se termine par suppuration. Quand il y a épanchement et contusion , comme l’hémiplégie existe par le seul fait de l’épanchement sanguin, on ne peut plus reconnaître la contusion qu’à l’élévation du pouls, à la coloration du visage, etc. , etc. , qui arrivent vers le quatrième ou le cinquième jour, après que le cerveau aélécontus, et lorsqu’il s’enflamme; mais il est impossible de distinguer l’épanchement conséculifde l’épanchement primitif, sinon peut-être à l’augmentation d’intensité des symptômes qui ne tardent pointa faire succomber le malade. Enfin quand il y a à la fois commotion forte , épanchement de sang au dessus ou au dessous de la dure-mère , et contusion limitée à un point de la surface du cerveau , et que l’on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens , on peut voir d’abord exister seuls les accidens du premier de ces états ; à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie , produite par la compression exercée par le liquide épanché; et vers l’époque indiquée, les accidens inflammatoires venir s’ajouter à ceux de la ^coramolion et de la compression qui existent déjà.

J. — Traitement des fractures de la voit te du crâne.

Lorsque les fractures du crâne ne sont accompagnées d’aucune des complications que nous avons décrites , elles n’ofTrent aucune autre indication que celles que présentent les plaies du cuir chevelu. Il n’y a pas bien longtemps encore que l’on était bien loin d’etre d’accord sur les indications que présentaient les fractures du crâne. La j)lupart des auteurs pensaient d’après Quesnay que toute solution de continuité des os du crâne indiquait le trépan , soit que le malade éprouvât des accidens qui annoncent la compression du cerveau, soit qu’il n’en éprouvât point; Polt est du meme avis. Dans ce premier cas on trépane pour donner issue aux liquides épanchés, ou relever les pièces enfoncées qui compriment le cerveau. Dans le second cas, c’est pour prévenir l’épanchement qui accompagne presque toutes les fractures du crâne. Cette doctrine a été généralement enseignée et suivie jusque dans ces derniers temps , où Desault ayant remarqué , ainsi qn on l’avait observé d’ailleurs avant lui , que les trépanés mouraient presque tous à VHôtel-Dieu de Paris, s’abstint do pratiquer celle opération dans la

fracture sans enfoncement et sans épanchement de sang. C’est cette pratique qui est encore presque généralement suivie actuellement.

Tant qu’il n’existe aucun symptôme de commotion , de contusion ou de compression du cerveau , et qu’il n’y a pas de plaie aux tégumens , il faut, si le crâne a été choqué avec violence, traiter le malade comme dans le cas de forte contusion aux tégumens du crâne , c’est-à-dire avec plus d’énergie qu’on n’en déploie communément dans les contusions ordinaires. Nombreuses et abondantes saignées, et répétées pour ainsi dire coup sur coup 5 sangsues au cou , derrière les oreilles , en grand nombre et dont on entretient l’écoulement d’une manière presque continue; réfrigérans sur les tégumens du crâne ; pédiluves sinapisés , lavemens purgatifs , dérivatifs sur le canal intestinal ; boissons émétisées, etc., etc.; émolliens et résolutifs sur le mal local, telle est la série de moyens que doit employer le chirurgien (1).

Si au bout de quelques jours de son emploi, les accidens delà compression surviennent, il faut se hâter d’avoir recours â l’application du trépan, afin de donner issue au pus en lequel la matière cérébrale se trouve transformée.

Lorsque les symptômes de la compression existent, s’ils sont survenus immédiatement après l’accident , ils ne peuvent point être attribués au passage de l’inflammation du cerveau à la suppuration. Il faut s’occuper de prévenir l’inflammation du cerveau et de ses membranes par les moyens que nous venons d’indiquer, et que l’on administre avec la plus grande énergie. Si, après leur premier emploi , on s’aperçoit que les symptômes de compression suspendent leur marche , ou diminuent, on insiste sur ces moyens avec persévérance. On voit en elfet , ainsi que nous l’avons déjà dit, des individus chez lesquels il y avait enfoncement profond d’une très-

(1) L’emploi de l’éraélique dans les plaies de tête et les fractures du crâne avait eu, entre les mains àeDesaull, un succès tellement grand, qu’il se bornait presque exclusivement , dans ces lésions , à ce genre de médication. Beaucoup de praticiens suivirent ses préceptes et s’en trouvèrent également fort bien.

L’emploi de ce médicament, vraiment héroïque, a, dans ces derniers temps, été étendu à d’autres lésions traumatiques. C’est à Delpech et à M. Lallemand de Montpellier, que l’on doit, dans une foule de lésions traumatiques graves et variées, l’emploi du tartre stibié à hautes doses, méthode que l’école italienne contro-stimuliste a appliquée au traitement des phlegmasies internes.

Dans un mémoire très-intéressant, M. Franc, chirurgien chef-interne, à l’hôtel-dieu Saint-Eloi de Montpellier, et quia été particulièrement attaché à la pratique du professeur Lallemand , rapporte un grand nombre d’observations de lésions traumatiques très-variées, dans lesquelles le traitement antiphlogistique ordinaire avait été employé sans succès , et paraissait même compromettre la vie des malades, là où le traitement contro-stimuliste était du plus grand avantage, et produisait les effets immédiats les plus heureux.

D’après M. Franc , le tartre stibié à hautes doses, employé contre les lésions traumatiques , empêche le développement des accidens qui accompagnent ces lésions, et il combat les accidens de traumatisme quand il est administre pendant leur développement. Il agit en abaissant la température de la peau , en diminuant considérablement le nombre des pulsations du pouls, en modérant l’hématose , et par suite, en ralentissant toutes les fonctions organiques; de là , l’abattement et la stupeur des malades. Ces effets puissans de l’émétique, lui donnent suivant ses partisans une supériorité immense sur les antiphlogistiques ordinaires , et principalement sur la saignée générale et locale.

Pour vingt-quatre heures, la dose d’émétique prescrite par M. Lallemand était généralement de huit grains, et associée au sirop diacode. Delpech rejetait toute union avec 1 opium , donnait l’émétique dans l’eau simple, en s’autorisant des phénomènes d’agitation et de délire que l’opium produisait chez plusieurs malades. {Note des Rédacteurs.)

gr.iiide étendue du crâne , dont le cerveau était évidemment comprimé . et qui cependant ont guéri en conservant leur enfonçure ; chez d’autres les épanchemens de liquides sanguins, séreux ou autres, ont été complètement résorbés, et la guérison obtenue sous rinfluence des mêmes moyens. Mais toutes les Ibis que les symptômes primitifs de compression augmentent d’intensité, malgré les moyens qu’on a employés j)Our les combattre, si l’enfoncement est considérable , et surtout si les pièces osseuses sont engagées dans la substance du cerveau, piquent et irritent ce viscère ou ses membranes, il n’y a plus à hésiter, il faut procurer sur-le-champ un écoulement facile aux liquides épanchés, relever les pièces d’os enfoncées , les extraire à l’aide de pinces , d’élévatoires . etc. , ou avoir recours à l’opération du trépan, si les ouvertures faites par l’extraction des pièces détachées ne suffit pas pour l’écoulement des liquides ou pour l’extraction d’un corps étranger vulnérant, d’une balle par exemple, ou toute autre arme ou portion d’arme brisée dans les os du crâne. Cette opération (la trépanation) n’est jamais indiquée que dans les cas que nous avons cités , c’est-â-dire par la compression du cerveau ; car il ne faut jamais oublier que l’introduction de l’air dans le foyer d’une contusion est une des causes les plus puissantes d’inflammation violente, et qu’il ne faut se décider à ouvrir ce foyer que quand il n’est pas permis d’espérer de le voir se résoudre. C’est pour cela que lors même qu’il existe une fracture au crâne avec plaie aux tégumens , mais sans enfoncement considérable et sans esquilles, il faut réunir la plaie, la traiter comme une solution de continuité simple de la tête, en mettant en usage tous les moyens connus pour préserver le cerveau d’une inflammation consécutive. Enfin , le chirurgien ne doit se décider à ouvrir le crâne que lorsque les symptômes de la compression sont devenus manifestes et pressans(l).

(1) On voit combien la pratique des chirurgiens actuels , relativement à l’application du trépan , diffère de celle de Pott, de Qnesvay , et de celle des membres de l’ancienne académie de chirurgie. Imbus actuellement de la doctrine de Desault sur les plaies de tête, les chirurgiens civils ou militaires mettent, depuis trente ou quarante ans, ses préceptes en pratique , et presque toujours ils ont eu à s’en applaudir. Il n’est , ainsi que le dit M. Briot ( Histoire de l'état et des progrès de la chirurgie militaire en France pen~ dant les guerres delà révolution), aucun chirurgien militaire qui n’ait vu par centaine des cas de plaies avec fracture au crâne, et qui n’ait constaté que non-seulement les fractures n’exigeaient pas par elles-mêmes l’application du trépan, comme on l’enseignait et comme on le pratiquait il y a quarante ans, mais même que , le plus communément, elles étaient suivies de moins d’accidens et guérissaient mieux sans ce moyen que lorsqu’on l’employait. II n’en est aucun qui n’ait constaté par nombre d’observations, qu’une légère pression exercée sur le cerveau par un enfoncement au crâne, ne dérange pas nécessairement les fonctions de cet organe; que la nature seule , ou légèrement aidée , remédie souvent mieux que nous à ces causes de compression. Voici encore un fait à l’appui de cette opinion : Un soldat reçut un coup violent sur le pariétal, et se trouva renversé : il revint à lui avant que le chirurgien eût pu lui porter secours. M. Ribes le voit, et reconnaît un enfoncement large et d’un demi-pouce de profondeur. Les symptômes étant légers, et de moins en moins caractéristiques, lui semblèrent repousser le trépan. Le lendemain il trouva d’autres chirurgiens près du malade, et la trépanation commencée. L’incision des parties molles était déjà faite, et la rugination en partie opérée. M. Ribes dit que l’opération ne paraissait pas encore indiquée. On s’en tint là. Les lambeaux sont réappliqués, et le militaire a guéri, en conservant sa dépression. (Velpeau , De l’opération du trépan dans lesplaies de tâte. — Paris , 1834 , id. pag. 59).

Dans ces derniers temps, un chirurgien des plus distingués de Paris , nommé au concours professeur de clinique chirurgicale en remplacement de Boyer, est revenu plaider avec éloquence la cause du trépan. Je ne pense pas , dit M. F" dpeau (pag, 58 de sa

m,E8SUUES DE L\ TÊTE. CRANE. 831

Quand l’opération du trépan est indiquée par un épanchement de liquides à évacuer, il faut s’occuper d’abord de rechercher le lieu qu’occupe répanchement. S’il y a une plaie et une fracture directe, il est toujours facile de connaitre le siège de la lésion , et le lieu sur lequel il faut trépaner. On peut encore assez sûrement , mais non pas infailliblement , déterminer l’un et l’autre , quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion , parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté; mais quand l’épanchement s’est fait au dessous d’une fracture indirecte, qu’il est par conlre-coup, quand il existe sans fracture et qu’à l’extérieur il n’y a aucune trace du coup , quand aussi le corps contondant, sans avoir produit de solution de continuité aux tégumens, a agi fort obliquement et occasioné un large épanchement au dessous du derme chevelu, etc. , etc., il devient fort difficile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors , à défaut de signes sensibles , il faut s’aider de tous les signes rationnels que nous avons précédemment décrits ; et lorsqu’on a quelque raison dé soupçonner le lieu qu’occupe l’épanchement, il faut, au risque même de se tromper, pratiquer l’opération. C’est ici surtout qu’il vaut mieux employer un moyen incertain , que de n’en em ployer aucun. L’opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade , et elle peut le sauver quand on rencontre

Thèse sur le trépan ) , que l’on ait jusqu’à présent envisagé ta trépanation sous son véritable point de vue pratique. L’ouverture qu’on fait aux parois osseuses ne livre pas seulement issue aux matières absolument fluides épanehées derrière elle , elle forme eu outre un débouché pour les substances liquides ou demi-tiquides , et même solides, qui siègent aux environs et à une assez grande distance. Le cerveau dirige, presse vers ce point les corps étrangers qui le gênent. Le mécanisme n’a rien de surprenant pour ceux qui ont remarqué que dans les abcès le pus est généralement expulsé par l’ouverture qu’on y a faite, quoique cette ouverture ne soit pas toujours sur ce point ; dès lors cette expulsion se fait par la rétraction des parois de l’abcès. Il en est de même d’un épanchement abdominal, et quelquefois aussi des collections de la plèvre.

Il résulte de là , que dans les épancheraens arachnoïdiens et dans la substance même du cerveau , la trépanation peut être employée avec avantage. M. Velpeau va même jusqu’à ne pas regarder comme indigne de toute discussion l’idée émise par différentes personnes , par MM. Amussat et Piorrij entre autres , de pénétrer jusque dans les hémisphères cérébraux pour remédier à l’apoplexie. Dans le cas d’épanchement traumatique, supposé dans la substance propre du cerveau, M. Velpeau pense qu’après avoir ouvert le crâne et la dure-mère , si les accidens n’étaient pas trop pressons , on pourrait attendre et ne pas plonger de suite le bistouri dans le cerveau. Il arriverait , dit-il, ce qu’on voit aux kystes de l’abdomen , traités par la méthode de M. Graves ou à la manière de M. Béijin, Le sac distendu par le pus , libre de toute compression vers un point , y serait le plus souvent poussé par la force expansive du cerveau. L’ouverture eu serait ensuite extrêmement facile , si elle ne s’opérait promptement d’elle-mcme.

M. Velpeauj dans son enthousiasme, un peu vif selon nous, pour le trépan, le regarde comme un moyen préventif de l’inllammation cérébrale, à la suite des contusions du cerveau et de la commotion. Il paraît disposé enfin à adopter les idées de M. Fovillc qui s’est nettement demandé s’il ne convenait pas de trépaner dans l’encéphalite.

N’est- ce pas une grande preuve de la difficulté de ce point de pratique chirurgicale, que la diversité d’opinions qui règne sur un sujet qui a occupé les hommes du plus grand talent, et placés sur les plus grands théâtres d’observation? On est conduit à cette réflexion, quand on lit les auteurs anciens, modernes et contemporains, et quand on voit les plus célèbres contemporains de tous les pays professer des doctrines si opposées; lorsqu’on voit en Angleterre une opposition si manifeste entre Pott, partisan exalté du trépan, et Dease son adversaire décidé, ainsi qu'Abcriietliy, Aslley Cooper, J. Bell-, lorsqu’on Allemagne on voit Schmucker, Klein , Richler, Zang , Kern, etc.;

juste (1). Dans certain cas d’épanchement profond , on est obligé d’inciser In dure-mère, l’arachnoïde, le cerveau même, si le foj'er est à la superficie de cet organe, et par cette manœuvre hardie on a quelquefois sauvé des malades.

Un individu, traité Lapexjronie, avait une plaie avec fracture au crâne. Il lut pris de symptômes de compression au bout d’un mois. Le trépan permit d’enlever plusieurs esquilles , mais les accidens continuèrent. On décida que la dure-mère serait incisée, et cette incision donna issue à une palette de pus. Le foyer aurait admis un œuf de poule et avait refoulé le cerveau jusques au corps calleux. Se fondant en outre sur le succès de

J. -L. Petit, Boyer partage l’opinion de Quesxiaxj , et ne redoute pas d’enfoncer assez profondément le bistouri dans la propre substance du cerveau pour évacuer des épanchemens traumatiques qui ont pu s’y faire , et il m’est arrivé de le faire plusieurs fois avec succès.

K. — Des corps étrangers dans l’épaisseur des os du crâne et dans l’intérieur

de cette cavité.

Une foule de corps étrangers , d’armes ou de portions d’armes , mais surtout les projectiles lancés par les armes à feu peuvent se loger dans l’épaisseur des os du crâne. Les grains de plomb surtout sont dans ce cas; 'des balles même s’y sont complètement perdues. C’est ainsi qu’on a vu un de ces projectiles se loger et se perdre tout à fait dans l’apophyse inastoïde , le rocher, etc. , d’autres dans les sinus frontaux ; dans d’autres cas, elles perforent sinqdement les os du crâne, et s’y implantent au quart, â moitié, aux trois quarts, et s’y perdent j)resque entièrement, ou tombent dans la cavité crânienne. Quelquefois , ces projectiles parcourent . â la face interne des os du crâne, un trajet fort long. Nous avons vu (L" p. ) le moyen ingénieux dont s’était servi M. Larrey pour extraire une balle qui, entrée sur un point du crâne , avait parcouru un trajet de plusieurs pouces à la face interne de cette cavité. C’est ce moyen dont il faudrait faire usage si pareille circonstance se rencontrait.

enlhousiastes ou délracteurs déterminés de cette opération; lorsqu’on France, pendant long-temps , les chirurgiens les plus distingués se rangèrent les uns du parti de Quesnay, qui appliquait le trépan presque dans tous les cas, et les autres de celui de Dosault, qui ne l’appliquait plus ou presque plus ; lorsqu’enfin on voit encore , de nos jours , la même différence d’opinion exclusive au sujet de cette grave opération.

De nouveaux faits , observés avec soin et avec un esprit dégagé de toute prévention, sont donc encore nécessaires pour arriver h la solution de çette importante question , que M. Pclpcan a traitée d’ailleurs dans sa thèse avec un talent de discussion remarquable. Nous avouerons, pour notre part , que les raisons que donne cet auteur en faveur de l’opération du trépan , et les faits qu’il cite , ont fortement ébranlé notre foi en faveur de la doctrine DesauU. {Note dos Rédacteurs.)

(1) Nous disons qu’elle peut le sauver, et cependant il convient de dire qu’il ne suffit pas de découvrir le lieu précis qu’occupe l’épanchement, pour lui procurer un écoulement facile. 11 faut savoir, en effet , que rarement la matière de ces épanchemens reste fluide; le sang, ordinairement étendu en nappe, ou infiltré dans le tissu cellulaire sous arachnoïdien , se coagule; de sorte qu’il est impossible de l’extraire, au moins en totalité ; le pus, quand il est le résultat de l’inflammation des méninges , forme ordinairement une large couche adhérente à leur surface , où il est infiltré dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ce n’est que lorsque l’inflammation affecte la substance même du cerveau , et est le résultat d’une contusion, ou lorsqu’elle dépend de la présence d’une esquille, ou d’un autre corps étranger qui a déchiré le tissu du cerveau et qui y séjourne,

BLESSCRES DE LA TÊTE. CRAWE. 8âS

Lorsque les balles de plomb , de fer, les biseaïens, etc. (l), restent enela- \ vés dans l’épaisseur des os du crâne , si l’un des hémisphères de ces corps ] paraît en entier en dehors des os , il est facile de les retirer avec la pointe (d’un élévatoire ou bien avec un tire-fond que l’on y fait entrer transversallement pour les soulever ensuite comme avec un levier. Mais si le projectile a pénétré dans les os du crâne au-delà de son grand diamètre, et . qu’on ne puisse lui imprimer aucun mouvement, il ne faut pas essayer de 1 l’extraire par ces moyens ; et il serait surtout fort imprudent d’y planter ^verticalement le tire-fond, on s’exposerait à l’enfoncer sous le crâne, et à (Comprimer le cerveau. D’ailleurs le tire-fond ne peut être appliqué que ;sur les projectiles en plomb. Le trépan doit être alors employé. Il fautaj)- )pliquer une couronne qui comprenne à la fois la balle et la portion de I l’os qui la soutient. Dans cette sorte de trépan il ne faut point de pyramide,

] parce que, en l’appuyant sur le corps étranger , on s’exposerait à l’enfonicer dans le cerveau, et qu’en la plaçant à côté, on s’éloignerait trop du I point qui doit être 1e centre de la couronne. Pour pouvoir se passer du I perforatif et de la pyramide , il faut se servir d’un morceau de gros carton ] percé d’un trou du diamètre de la couronne , et le faire tenir solidement : sur la partie jusqu’à ce que la voie dans l’os soit assez profonde pour ren- I dre inutile le conducteur (2).

qu’il se forme un véritable abcès dont on puisse procurer facilement l’évacuation. Il I résulte de là que dans la plupart des cas où la compression du cerveau est produite par ' des épanchemens de pus ou de sang , l’opération du trépan , bien que la seule ressource qui reste au malade , offre moins de chances de salut qu’on ne l’a dit. C’est en vain que l’on criblerait dans certains cas la calotte du crâne de couronnes de trépan ,

I cela ne servirait à rien ou presqu’à rien. Que faire du reste aux épanchemens qui sié- I gent à la base du crâne ? C’est en se fondant sur ces faits que Desault avait fini par . abandonner l’usage du trépan , et le remplaçait par l’emploi des révulsifs , et plus spé- I cialement par l’émétique en lavage sur le canal intestinal. [Note des Rédacteurs.)

(1) Voici un exemple bien remarquable de perforation du crâne , par un biscaïen qui s’est logé complètement dans son intérieur.

Un soldat russe , au combat de fP^itepsk, reçut à la région frontale , un peu au dessus du sourcil droit , un biscaïen qui , après avoir percé et fracturé l’os coronal , entre l’arcade sourcilière et la bosse frontale du côté droit , avait pénétré dans l’intérieur du crâne. Ce projectile était placé sur le sommet du lobe antérieur et droit du cerveau ; malgré la grosseur de ce biscaïen , il ne paraissait que très-peu à l’extérieur, et l’ouverture qui se laissait voir n’avait pas plus de trois ou quatre lignes de diamètre; aussi avait-on fait , pour l’extraire , des essais et des efforts inutiles. Tous les symptômes de la compression du cerveau existaient; M. Larrey fit l’application de trois petites couronnes de trépan , communiquant entre elles et le trou du biscaïen , et il en fit l’extraction. (Ce biscaïen qui pesait sept onces , a été déposé au cabinet de l’Ecole de Médecine de Paris.) Il sortit beaucoup de sang par cette ouverture, et on aperçut alors distinctement le cerveau déprimé clans la profondeur de trois ou quatre lignes environ. Le blessé guérit très-bien. (Note des Rédacteurs.)

(2) Les balles ainsi fixées dans le crâne ne se détachent spontanément que par suite

d’une suppuration qui ne serait pas elle-même sans danger. Quelquefois cependant elles restent en place et y sont solidement retenues , et presque indéfiniment , sans causer d’accidens. 1| y avait naguère aux Invalides , un militaire qui porta pendant de longues années une balle ainsi fixée dans les parois du crâne, un peu en dehors et au dessus de l’orbite gauche , et qui avait toujours refusé de s’en laisser faire l’extraction. La balle était d’ailleurs tellement enfoncée , que la perforation du crâne aurait seule permis de l’enlever. (Note des Rédacteurs.)

— Des lésions de l’apophyse mastoïde.

Nous avons dit que l’apophyse mastoïde pouvait loger et cacher des balles et autres projectiles. — En voici un exemple ;

SOlXANTE-nUITIÊME OBSERVATIO!» .

« Jean Moreau , Agé de 23 ans , soldat dans les dragons , fut le 17 juin 1815 , A la bataille de Fleurus, atteint par une balle lancée d’un endroit peu éloigné, La balle Frappa la concavité du pavillon de l’oreille et pénétra jusque dans l’apophyse mastoïde. Une quantité de sang peu considérable s’écoula. Le malade fut à peine pansé, pendant les cinq premiers jours qui suivirent l’accident. 11 revint à Paris et entra à l’Hôtel-Dieu le 24 juin 1815.

D’après le rapport du malade et l’examen de la plaie , il était certain que la blessure avait été faite par une balle. Une seule ouverture ayant lieu , la balle ne devait probablement point être sortie. Son entrée s’était faite vers la partie moyenne de la concavité du pavillon ; l’ouverture était oblique, et le sens de cette obliquité fit juger que la balle en suivant sa direction devait s’être logée dans l’épaisseur de l’apophyse mastoïde. Une sonde introduite dans la plaie et les doigts portés derrière le pavillon de l’oreille firent reconnaître que c’était en effet sa position. Mais elle y était immobile et tellement enclavée, que son extraction devait être difficile. M, Dupuytren entreprit cette extraction de la manière suivante :

L’ouverture d’entrée n’eut pas besoin d’être agrandie ; une contre-ouverture fut pratiquée derrière le pavillon de l’oreille; alors M. Dupuytren enfonça le manche d’une spatule par l’ouverture d’entrée delà balle, de manière que son extrémité fut placée entre l’os et la balle. Des pinces introduites par la conlr’ouverture , saisirent la balle, de sorte qu’en se servant de la spatule comme d’un levier du premier genre , la balle fut soulevée de dedans en dehors et attirée dans le même sens , par l’effort direct qu’on exerçait dessus au moyen des pinces.

La balle extraite parut inégale ; elle offrait surtout un aplatissement très-marqué, qui la privait de sa forme sphérique. Cette déformation .fut produite par. la résistance qu’opposa l’apophyse mastoïde.

Le malade n’éprouvait point de douleurs à la tête. La balle avait frappé obliquement la partie inférieure et externe du crâne, par conséquent la commotion ne pouvait qu’être faible. La plaie fut pansée avec de la charpie et i’on eut soin de bien 'entretenir les ouvertures.

Le malade sortit de l’Hôtel-Dieu le surlendemain de l’extraction de la balle ; on ne le revit plus; mais tout donne lieu d’espérer qu’il a obtenu une guérison heureuse, malgré le danger de la carie , si commune dans cette portion du crâne. »

En effet, les parties osseuses, telles que l’apophyse mastoïde , qui sont composées d’une grande quantité de substance celluleuse, recouverte par une légère couche compacte, se trouvent par cette organisation fort disposées à la carie, lorsque la substance compacte est entamée (1).

Mais si l’apophyse mastoïde, atteinte p.tr une balle, peut recevoir et loger cette balle dans son épaisseur, ce même projectile , ou tout autre , peut la fracturer en éclats ou la détacher complètement <lu crâne par sa base. C’est un cas qu’il nous a été donné de voir plusieurs fois en 1814. Ce cas est absolument semblable à ce qui se passe sur d’autres parties du corps. C’est ainsi qu’il existe actuellement (septembre 1830) â la maison de convalescence de Saint-Cloud un homrhe qui a eu la tubérosité ischiatique séparée de l’os eoxal par un projectile lancé par la poudre â canon, et chez lequel cette éminence est tirée vivement en bas par les muscles qui s’y attachent quand il veut fléchir la jambe sur la cuisse. La séparation du grand trochanter du corps du fémur présenterait le même phénomène. Les débridemens convenablement pratiqués, l’extraction des portions osseuses détachées, le repos et la position pour obtenir la consolidation de cet os au crâne, tel est le traitement local à employer. Mais c’est surtout sur le traitement antiphlogistique qu’il faut insister, afin de prévenir les accidens inflammatoires du côté du cerveau et de ses membranes.

(1) Par les Rédacteurs.

sâs

D’autres portions du crâne peuvent encore être enlevées, sans qu’il y ait pénétration dans l’intérieur de cette boite osseuse. Telle est, par exemple, l’arcade orbitaire dans une étendue plus ou moins considérable, surtont dans sa portion externe. Le traitement de cette lésion consiste dans des débridemens étendus, dans l’extraction des esquilles détachées, et surtout dans l’emploi des anti-phlogistiques locaux et généraux, pour prévenir les suppurations du tissu cellulaire et adipeux de l’orbite, l’inflammation de l’œil et de l’encéphale.

M. — De la fracture des sinus frontaux.

Les blessures des sinus frontaux par les armes de guerre , par les armes contondantes , et surtout par les projectiles lancés par les armes à feu , présentent des particularités qui nous forcent à insister quelque temps sur la lésion de celte portion de la voûte du crâne.

L’enfoncement de la table externe des sinus frontaux par un corps contondant est un accident assez commun chez les individus qui ont ces cavités fort développées. Elles le sont assez même quelquefois pour loger des corps étrangers yolumineux , comme des balles et autres projectiles qui s’y perdent entièrement. On en a vu y résider pendant fort long- temps, et finir par tomber dans les fosses nasales. Cet enfoncement des sinus frontaux peut en imposer un moment pour une fracture du crâne , avec saillie des os à l’intérieur, mais un peu d’attention suflit bientôt pour détruire cette erreur. Il en est de même de celle qui consiste à prendre pour des battemens du cerveau, les mouvemens imprimés par l’air à la membrane pituitaire. Quelques auteurs célèbres ont commis cette méprise, et ont pris même pour une suppuration du cerveau celle de cette membrane.

Un phénomène qui accompagne très-souvent la lésion des sinus frontaux, c’est la déchirure de la membrane pituitaire, le passage de l'air des fosses nasales dans le tissu cellulaire ambiant, et un emphysème plus ou moins étendu du front, des paupières , etc. Les ouvrages de chirurgie font généralement très-peu mention de ces cas d’emphysème, suite de la lésion de points si élevés des voies de la respiration. Nous avons été plusieurs fois témoins défaits remarquables de cette espèce. ^\. Menière araj>porté, dans les Archives générales de Médecine (mars 1829) plusieurs exemples intéressans de celle maladie. Dans le premier cas , il s’agit d’une femme de vingt-six ans qui reçut un violentcouj) de poing sur l’angle interne de l’œil gauche, et qui , dans les efforts qu’elle fit pour se moucher, eut un gonflement subit des deux paupières de l’œil. Ce gonflement , qui se dissipait sous l’influence des compresses trempées dans l’eau froide, se reproduisait à chaque effort que la malade faisait pour se moucher. L’ahsence de tout effort violent pour se moucher , et l’usage de compresses trempées dans de l’eau froide , suffirent pour guérir la malade. Dans le second cas rapporté par M. Menière, il s’agit d’un homme amené à l’Hôtel-Dieu de Paris en 1826. 11 était sans connaissance , les mâchoires serrées , le cou renversé en arrière , la respiration stertoreuse. Le malade ne respirait que par le nez. On voulut pincer celui-ci , afin de faire ouvrir la bouche au malade. Une violente expiration eut lieu, la paupière gauche se souleva un peu; on renouvela l’épreuve, et ce gonflement augmenta. Une petite plaie contuse existait à celte paupière. Le malade mourut le lendemain. A l’autopsie, on trouva une fracture de la voûte orbitaire qui s’étendait jusqu’aux cellules elhmoïdales moyennes, lesquelles contenaient même encore du sang liquide.

En décembre 1829 , nous avons observé un cas à peu près semblable sur un jeune homme qui avait reçu un violent coup de planche sur le nez (1).

Cet emphysème a donné lieu quelquefois à des phénomènes singuliers et assez embarrassans. En voici un exemple :

Un homme fit une chute sur la partie antérieure du front. Quelque temps après , il se manifesta une tumeur assez volumineuse dans la région temj)Orale. Son caractère paraissait très-difficile à déterminer , lorsque, en la comprimant légèrement et la faisant graduellement cheminer vers la partie antérieure du front , je la fis disparaître tout-à-fait. Elle était le résultat du passage de l’air dans le tissu ambiant, air qui provenait du sinus frontal fracturé et ouvert sous la peau.

Relever les pièces d’os enfoncées dans le sinus frontal , extraire celles qui sont détachées par les projectiles , les projectiles eux-mêmes qui peuventy être logés, comprimer légèrement pour mettre obstacle au passage de l’air , employer les résolutifs et les antiphlogistiques , tel est le traitement à employer dans la lésion des sinus frontaux, lésion qui n’est point grave par elle-même , et qui pourrait ne le devenir que par le voisinage du cerveau, ou laisser à sa suite une fistule aérienne , par la déperdition de substance éprouvée à la paroi antérieure de celte cavité , maladie , du reste , j)lulôt incommode que dangereuse.

N. — De V enfoncement du crâne sans fracture.

Les corj)s contondaiis, en frappant le crâne, peuvent-ils y produire un enfoncement sans solution de continuité, sans fracture : en un mot, le crâne peut-il être bossué comme le serait un vase de plomb ou d’étain, etc.? Quelques auteurs ont admis cet enfoncementchez tous les individus indistinctement, tandis que d’autres l’admettent seulement chez les enfans , ou chez les jeunes gens dont les os ont conservé encore delà souplesse. Ce n’est guère , en effet, que chez ces derniers individus qu’on peut observer ce genre de lésion (2) , et encore doit-il être fort rare. Souvent même , dans les cas où on dit avoir rencontré de pareilles dépressions des os , les observateurs ont été induits en erreur par des bosses sanguines, molles à leur centre, et dures à leur circonférence , ou par des dépressions naturelles du crâne. Ces enfoncemens du crâne sans fracture, qu’on dits’ôlre relevés d’eux-mêmes au bout d’un certain temps, n’étaient que des bosses sanguines qui SC sont dissipées par la résolution de la tumeur, de telle sorte que l’enfoncement a disparu à mesure que le liquide épanché ou infiltré a été absorbé.

Quoi qu’il en soit, si un enfoncement sans fracture existait , il ne devrait, d’après ce que nous avons dit plus hatit des fractures , fixer l’attention du chirurgien et exiger un traitement qu’autant qu’il se manifesterait des accidens qui annonceraient la compression du cerveau ; il se comporterait alors comme il a été dit plus haut.

(1) Voyez compte-rendu delà clinique chirurgicale de M. Dupuylren. (Journal hebdomadaire, février 1850, n"71, pag. 241.)

(2) Il est une circonsiance anatomique qui peut rendre compte de cet accident chez l’adulte. C’est la prédominance du tissu aréolaire, qui est infiltré d’une très-grande quantité de sang. Dans ces cas, dit M. Fovillo dans son excellent article JlténatioH mentale, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie jn'atiquc , t. 1, pag. 551, ces os sont enfoncés par un coup de marteau, au lieu d’être brisés en éclats.

(Note des Rédacteurs.)

BLESSURES DE LA TÈTE. C.RAriE.