C. — Lésion des os du nez

Les lésions des os du nez, par les armes piquantes ou tranchantes, ne présentent point de signes particuliers, ni d’indications spéciales. Seulement, comme les difformités du nez changent prodigieusement le visage, et tendent généralement .à lui donner un caraetère ignoble, il faut éviter avec soin les enfoncemens de ces os , les relever avec des pinces à anneau , les fixer en j)lace pour qu’ils ne s’affaissent point, et les maintenir bien dans leur position normale.

D. Les contusions du nez n’offrent non plus rien de particulier, et doivent être traitées comme celles des autres parties du corps. Quand les contusions ont été portées à un très-haut degré , quand les os eux-mêmes sont atteints , quand il y a écrasemetit du nez en un mot , le chirurgien doit surtout s’attacher à prévenir ces difformités dont nous venons de parler. Les antiphlogistiques généraux et locaux seront employés avec une énergie proportionnée à la violence des accidens.

(1) Malgré l’appel fait par tant d’estimables auteurs aux gens de l’art , il est douteux qu’il se rencontre beaucoup de blessés qui s’y décident. Peut-être même qu’il ne se trouvera que peu de personnes qui, bien informées de ce qu’il en coûte pour avoir un nouveau nez complet, consentiront à s’assujettir à la gêne , aux douleurs, aux dangers, aux prix desquels ils ne pourront acquérir souvent que le simple simulacre de cette partie. Nous ne parlons ici que de ces nez complets à refaire, qui exigent une quantité énorme de peau empruntée au front ou ailleurs, cl non pas de ces difformités légères , suite d’une perte peu considérable des parties molles , et que l’art a si bien su réparer. En effet , lorsqu’on sait tout ce qu’ont eu à souffrir les individus qui à toutes forces ont voulu retrouver leur nez , et tout ce qu’ont eu à craindre les chirurgiens qui s’étaient engagés à leur en rendre l’équivalent , on trouvera que c’est payer trop chèrement une reproduction presque toujours informe , et qu’il vaut mieux , pour les uns et pour les autres , s’en tenir à une pièce artificielle comme on les exécute main tenant, et qui réunit à l’avantage d’une grande ressemblance et d’une illusion parfaite, la commodité de l’usage et du port, et qui ne coûte que fort peu d’argent et point de souffrance. Nous avons eu cependant l’occasion de voir tout nouvellement M. Diaffenhach à Paris rétablir, avec une habileté prodigieuse, des nez entièrement iléiruits soit par des maladies , soit par des accidens. [Nota des Rédacteurs.)

E. — Plaies par armes à feu.

C’est surtout par les projectiles lancés par la poudre à canon qu’ont lieu les blessures du nez qui enlèvent une portion ou la totalité de cet organe , et qui exigent toutes les ressources de l’art pour obtenir une restauration plus ou moins entière. L’étendue du désordre ne peut être appréciée dans un grand nombre de cas que lorsque les escharres produites par les projectiles sont tombées. C’est alors seulement qu’on pourra se livrer à ces diverses pratiques.

On observe un assez grand nombre de blessures par armes à feu au nez et aux fosses nasales chez des individus qui ont cherché à se suicider, en se tirant des coups de pistolet ou de fusil , soit dans cette partie de la face, soit dans la bouche. Dans ce dernier cas , les désordres n’ont lieu dans le nez et les fosses nasales , qu’après avoir détruit plus ou moins complètement la paroi supérieure de la bouche. Par suite de la déviation des projectiles, ou par un changement léger dans la déviation de l’arme, les désordres se bornent souvent aux parties antérieures du nez ; mais dans d’autres circonstances , les balles pénétrant dans les fosses nasales , arrivent dans le cerveau après avoir fracturé la base du crâne. Alors les individus sont en proie à tous les accidens que nous avons décrits à l’occasion des blessures du cerveau.

Quand les projectiles diriges dans les fosses nasales se sont logés dans ces cavités , on procède à leur extraction aussitôt que leur siège est reconnu; car ils entretiendraient, dans cette partie du corps, une irritation continuelle et une suppuration incommode jusqu’à leur sortie. Il n’est pas difficile d’extraire une balle arretée dans les fosses nasales , elle y est rarement enclavée, et hors de la portée du doigt, des pincettes, ou du tirefond. On peut la pousser dans la bouche , si elle n’est pas susceptible d’être ramenée par le nez ; c’est la voie qu’elle choisit ordinairement lorsqu’on lui donne le temps de sortir spontanément. On voit en effet des personnes qui les crachent tout à coup, après les avoir portées pendant un très-long temps.

Une balle entrée par le nez peut s’étre jetée dans les sinus maxillaires. Si elle ne causait point d’accidens dans cette cavité, on pourrait l’y laisser (1); mais , dans le cas contraire, la térébration de ce sinus serait le seul moyen de l’en tirer. Si la balle avait pénétré dans le sinus maxillaire par la joue, on tâcherait de l’extraire par son ouverture d’entrée , à l’aide d’un tire-fond ou des pinces. Si celte ouverture d’entrée était trop petite , il faudrait l’agrandir, soit avec des ciseaux, soit avec une couronne de trépau.

Secttox III.

Blessures de l’oreille.

A. — Les piqûres de l’oreille externe ne présentent aucun caractère particulier, ni aucune indication spéciale. On ne doit point oublier toute-

(1) Ravalon elle plusieurs cas de séjour de balles dans le sinus maxillaire , el qui n’y ont déterminé aucun accident. On rapporte dans les mémoires de l’Académie de Berlin l’observation d’un individu qui en conserva une dans le sinus maxillaire pendant vingt-cinq ans, et qui la rendit spontanément par la bouche au bout de ce laps

JtLESStIHES UE LA TÈTE, •FACE. 857

fois, que le pavillon de l’oreille est très-exposé à devenir le siège d’érysipèles cà la suite de ces piqûres , et que ces érysipèles s’étendent très-rapidement au cuir chevelu. Il faut donc surveiller très-attentivement les malades atteints de cette lésion , et employer , au premier indice de l’apparition des érysipèles , les moyens les plus énergiques et les plus propres à les arrêter dans leur marche.

B. — plaies par armes tranchantes de l’oreille sont aussi traitées comme

celles de toutes les autres parties du corps. L’oreille externe est quelquefois séparée presque entièrement des parties latérales du crâne. Quelquefois elle l’est tout-à-fait. Dans ce dernier cas, ainsi qu’on le pense, il n’y a rien à faire ; mais quand la séparation n’est pas entière , quelque mince que soit le lambeau , il faut tenter la réunion ; et , dans cette circonstance , c’est à un ou plusieurs points de suture qu’il faut avoir recours.

Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs cas de ce genre à l’Hôfel- Dieu en 1830. L’oreille externe était presque entièrement détachée, et ne tenait plus au reste du corps que par un lambeau très-mince, très-grêle, mais dans lequel il existait cependant encore quelques vaisseaux. La réunion qui fut tentée réussit généralement très-bien, et les malades guérirent promptement.

Les coups de feu présentent les mêmes indications. Tenter la réunion après la chute des escharres , à l’aide des mêmes moyens, c’est-à-dire de la suture, des bandelettes agglutinatives, etc. , etc.

Les grains de plomb qui se logent dans le pavillon de l’oreille peuvent être facilement extraits , comme dans tous les autres points de la peau.

L’oreille moyenne, quoique plus à l’abri que l’oreille externe, est cependant encore sujette à des lésions par des coups de feu.

La dilatation de l’air par la poudre à canon comprimée produit, ainsi qu’on le sait, sur toutes les parties du corps, sur la poitrine, la face, l’oreille , et particulièrement sur la membrane du tympan , un ébranlement très-manifeste. Cet ébranlement est même porté quelquefois au point de rompre cette membrane, de produire des écoulemens de sang par le conduit auditif externe , interne, etc., etc. Une surdité plus ou moins grande est le résultat ordinaire de cette lésion. Beaucoup d’artilleurs de l’armée de terre , et surtout de la marine, se trouvent dans ce cas.

Quand on examine l’oreille de ces individus au grand soleil, et lorsque ses rayons pénètrent d’aplomb dans le fond du conduit auditif, on trouve que la membrane est tantôt complètement détruite, d’autres fois quelle est simplement perforée ; mais celte perforation n’est jamais cxaclementronde ; elle est , au contraire , inégale , et comme déchirée par suite d’une explosion’(l).

Quelquefois, sans aucune altération de ce genre. Insensibilité de l’oreille est épuisée , émoussée par le bruit fréquent du canon , et par l’ébranle-

de temps. Toutefois, elles occasionenl généralement, ainsi que les autres corps étrangers, des fistules qui ne cessent qu’au moment de leur expulsion. {Noie des Bédacteurs.)

(1) Les individus qui ont la membrane du tympan ainsi déehirée , peuvent faire facilement passer la fumée de leurs pipes ou cigarres , de l’arrière-gorge par l’oreille, au moyen de la trompe d’Eustache.

ment continuel éprouvé par la membrane du tympan, et la surdité est plus ou moins complète. On conçoit qu’il n’y a rien à faire dans ces cas.

Nous avons parlé déjà, dans les généralités, du grain de plomb introduit dans l’oreille moyenne ; nous avons vu qu’il y produit une surdité irrémédiable. Une balle qui y pénètre produit cet effet bien ])lus sûrement encore. Cette balle peut, dans sa force d'impulsion, cheminer plus loin que l’oreille moyenne, arriver dans l’épaisseur du rocher, y rester, ou le traverser, après l’avoir éclaté, et se perdre plus ou moins avant dans le cerveau.

Dans le cas où une balle se trouve engagée dans le conduit auditif externe , et a pénétré jusque dans la caisse , elle s’y trouve enclavée de manière à ne pouvoir être extraite que fort difficilement. Il faut avoir recoui-s dans ces cas au tire-fond, ou mieux encore à l’application du trépan sur l’apophyse masto'ide. On conçoit facilement la gravité des désordres que produit une balle ainsi logée. Néanmoins, il ne faut pas croire qu’une balle qui a pénélréjusque dans le rocher soit toujours mortelle. Je me souviens avoir vu une balle ainsi engagée dans l’éi)aisseur du rocher, et qui cependant n’avait point déterminé la mort. Elle y était re.stée logée depuis de longues années. L’individu avait vécu avec sans accidens.

■ Les plaies par armes à feu qui ont lésé les parties osseuses de l’oreille sont très-communément suivies de fistules accompagnées d’une suppuration très-fétide. Cela tient à la présence de portions d’os nécrosées ; celte suppuration ne cesse que lorsque ces corps étrangers sont sortis ou extraits.

Section IV.

Blessures des joues et des lèvres, et du menton et des mâchoires.

A. — Piqûres des joues et des lèvres , et du menton.

Les })iqùres des joues et des lèvres ne présentent dans leur marche et dans les accidens dont elles sont accompagnées, ainsique dans leurs indications curatives, rien qui les différencie des plaies analogues des autres parties du cyrjis.

B. — Plaies par armes tranchantes.

Les plaies par armes tranchantes qui attaquent ces organes ont toujours , quelles que soient leur direction et leur profondeur , une grande tendance à l’écartement. Cette tendance est surtout très-marquée dans les plaies avec lambeaux ; et surtout dans les plaies qui intéressent toute l’épaisseur de la lèvre supérieure ou de la lèvre inférieure. A raison du grand nombre de nerfs et de vaisseaux qui se trouvent dans les lèvres et les joues , les plaies de ces parties sont fort douloureuses, et très-souvent accompagnées d’un écoulement de sang très- abondant. En outre, les plaies des joues peuvent être compliquées de la lésion de la glande parotide ou de celle de son conduit. Nous en parlerons à part.

Les plaies par armes tranchantes doivent être réunies avec le plus grand soin , afin d’éviter la dilformité qui résulterait d’une large cicatrice. 11 faut rendre celle cicatrice aussi linéaire que possible. Lorsque ces plaies n’ont attaqué que la superficie des parties, les bandelettes agglutinatives suffisent pour obtenir cette réunion ; mais lorsqu’elles ont atteint toute l’épaisseur des joues et des lèvres, ou bien lorsqu’elles sont à lambeaux, il faut avoir

ELESSrr.ES DE LA. TÊTE. TACE. S89

recours à la suture. C’est la suture entortillée qui produit ici les meilleurs résultats. Les plaies par rupture, déchirure, arrachement, etc. , etc. , aux lèvres et aux joues, doivent être traitées d'après les mêmes indications. INous devons dire ici quelques mots en particulier des {)laies de la glande parotide.

Toutes les fois qu’uneplaie par piqûre ou par arme tranchante intéresse ou peut intéresser la substance de la glande parotide , il faut pour prévenir l’écoulement de la salive, et par la suite une fistule salivaire, réunir promptement et exactement ses bords, exercer une compression assez forte pour prévenir tout écoulement de salive , imposer au malade un régime sévère, le repos et un silence absolu (1).

Les plaies du conduit de Sténou sont beaucoup moins fréquentes que celles de la glande elle-même. Ce conduit, du reste, a trop peu d’épaisseur pour qu’elles n’intéressent qu’une portion de son diamètre , et presque dans tous les cas, la division est complète. Lorsque la plaie est large et profonde, on peut reconnaître quelquefois, au milieu des parties coupées, les deux orifices accidentels du canal salivaire. Quand la joue est divisée verticalement ou obliquement dans toute son épaisseur, il n’est pas douteux que le canal ne soit ouvert; mais dans beaucoup de cas le diagnostic est plus obscur, et ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’on reconnaît à l’écoulement de la salive pendant les repas, (jue ce canal a été blessé. On aurait tort de croire que la division de ce conduit est nécessairement suivie d’une fistule; il n’est pas impossible que les deux orifices du canal convenablement rapprochés se réunissent en même temps et par le luêine mécanisme que les parties molles qui les entourent. Toutefois , ces cas de guérison spontanée sont rares. Si ou reconnaît la lésion du canal de Sténon, soit à l’instant même où la blessure a été faite , soit seulement quelques jours après, il faut recourir de suite à l’emploi de moyens propres à prévenir la formation d’une fistule salivaire.

Ces moy^ens sont différens selon que la plaie intéresse toute l’épaisseur delà joue et pénètre jusque dans la bouche, ou que la joue n’est divisée que dans une partie de son épaisseur. Dans le premier cas on doit placer une mèche de charpie dans la moitié interne de l’épaisseur de la plaie , vis-à-vis l’endroit où correspond l’ouverture accidentelle du conduit, afin d’établir une fistule interne par laquelle la salive puisse couler dans la bouche. Cette mèche doit être retenue par un fil qui embrasse sa partie moyenne, et qui, ramené lui-même dans l’angle supérieur de la plaie, est fixé au dehors avec un morceau de taffetas d’Angleterre. Dans le second cas, il faut achever de diviser la joue dans toute son épaisseur, mais à l’endroit seulement qui correspond au canal , afin que la plaie communique avec la bouche, et qu’on puisse aussi placer une mèche de charpie. Dans

(1) On lit clans le Journal de Médecine, lom. 25, pag. 449, qu’un individu ayant eu la parotide coupée à trois lignes cte profondeur par un morceau de verre , le mauvais état des bords de la plaie força d’en retrancher une portion avec des ciseaux, ils furent ensuite rapprochés avec soin , maintenus en contaet à l’aide d’un bandage qui comprimait fortement. La cicatrisation sc fit en dix-sept jours , et il ne survint point de fistule.

Il y a quelques mois l’un de nous (M. Paillard), en extirpant une tumeur squirrheuse, volumineuse , située dans la région parotidienne , Enleva une portion considérable de la parotide. La plaie fut réunie par première intention, une compression très-modérée fut exercée sur elle : la guérison fut complète au bout de quelques jours et sans fistule.

{Note dex Hédacteurs.)

l’un et l’autre eas , il faut continuer l’usage de la mèche pendant un temps assez long pour rendre l’ouverture interne en quelque sorte calleuse. La partie intérieure de la plaie se cicatrise promptement , excepté dans le trajet étroit que parcourt le fil, et cette petite ouverture elle-même se ferme dès qu’on cesse de se servir de la mèche (1).

Dans quelques cas, les plaies du canal de Slénon présentent un phénomène particulier, les deux bouts ne se réunissent point, mais il ne se forme cependant point de fistule. On voit sur l’endroit même de la division , une tumeur molle qui s’aflaisse sous le doigt , et fait Jaillir dans la bouche un filet de salive. C’est un sac intermédiaire entre les deux orifices non immédiatement réunis , et dans lequel , comme dans un bassin , la portion postérieure du conduit salivaire verse le liquide, qu’y puise ensuite la portion antérieure pour le conduire à la bouche (2).

C. — Blessures par armes contondantes des joues et des lèvres.

Les contusions des joues et des lèvres ne présentent rien de particulier dans ces régions , et n’exigent pas un traitement spécial ; nous remarquerons seulement qu’en raison de la grande quantité de vaisseaux qui s’y trouvent , et cela spécialement aux lèvres , les ecchymoses sont très-fréquentes , et les épanchemens de sang quelquefois très-considérables.

D. — Plaies par armes à feu aux lèvres et aux joues ( parties molles ).

Les plaies par armes à feu aux joues et aux lèvres exigent, comme celles de toutes les autres parties de la face, une grande attention pour éviter les diflbrmités qui résultent des pertes de substance que font éprouver le plus ordinairement tes projectiles. 11 faut donc, quand les accidens inflammatoires sont diminués, que les escharres sont tombées, profiter des moindres lambeaux pour combler les vides produits par la destruction des parties , etc. , etc.

Ces plaies exigent d’ailleurs , beaucoup d’attention et de ménagemens dans les débridemens qu’on est obligé de faire, et cela toujours dans le but d’éviter les difformités. On n’y aura donc recours que lorsqu’il sera impossible de faire autrement, et pour faire cesser des étranglemens qui menaceraient de devenir dangereux (3).

Lorsqu’on a obtenu la cicatrisation de ces plaies par armes à feu , et que , malgré tout le soin possible, il est resté une difformité considérable, suite de la perte de substance éprouvée par les parties , ou bien enfin lors-

(1) On trouve dans le Journal de Médecine (oct. 1807) une observation de succès par

cette méthode. [Note des Rédacteurs.)

(2) Tel était te cas du capitaine Lasocki, autrefois au service de France dans la

légion de la Vistule. 11 portait une tumeur de celte espèce survenue à la suite de plusieurs blessures reçues en Espagne. Celte tumeur occupait le centre d’une vaste cicatrice qui divisait en deux toute la joue gauche. Elle se vidait toutes les fois qu’on la comprimait. {Note des Rédacteurs.)

(3) A la face, M. Larrey traite les plaies par armes à feu en débridant mélhodique-

ment. Il rafraichil les bords des plaies pour les réunir ensuite à l’aide de la suture cl obtenir ainsi une cicatrice linéaift. Il emploie dans cette circonstance la suture enchevillée et entortillée, afin d’agir graduellement sur toute l’épaisseur des bords de ces solutions de continuité et d’en prévenir la déchirure. {Relation chirurgicale do juillet 1830, par M. llippolyle Larrey.) {Note des Rédacteurs.)

FACE

que le traitement de ces plaies a été mal dirigé, il faut avoir recours, pour détruire ces difformités, à quelques unes des méthodes et procédés imaginés dans ces derniers temps pour restaurer les parties mutilées de la face et des autres parties du corps.

Les joues peuvent être labourées par une balle , et la parotide traversée. On pourrait dans ce dernier cas redouter une fistule salivaire; mais cette affection est beaucoup moins commune qu’on ne pense à la suite des plaies par armes à feu. En effet, l’inflammation éliminatoire qui survient gonfle considérablement tous les tissus qui entrent dans la composition de la plaie, leur donne à tous aussi la même nature , et cicatrise la plaie de la parotide comme une solution de continuité ordinaire.

L’observation de la nature nous dicte dans cette circonstance ce qu’il y a à faire quand on veut guérir une fistule salivaire provenant de la glande parotide ( car on conçoit que la lésion du canal de Sténon est une tout autre chose). La cautérisation, la formation d’une escharre sur la fistule, est en effet le meilleur moyen à employer; une inflammation éliminatoire a lieu, et cette inflammation amène la guérison , ou du moins l’amène souvent. Quoi qu’il en soit , si à la suite d’un coup de feu qui a lésé le conduit de Sténon ou la glande parotide, il survenait une fistule salivaire, on la traiterait par les moyens appropriés à celte maladie, moyens qu’il serait déplacé de traiter ici. Voici une observation de lésion de la glande parotide par arme à feu , et qui vient à l’appui de ce que nous venons de dire.

SOIXAME-ET-ONZIÈME OBSERVATIOIV.

« Le nommé i?cMs reçut le 29 juillet 1830, en combattant au Louvre, un biscaïen qui , pénétrant par la joue droite , traversa la cavité buccale obliquement d’arrière en avant, et vint sortir par la bouche après avoir fracassé la dernière dent incisive du côté gauebe, la canine et la première petite molaire du même côté, et déchiré la commissure gauche des lèvres. Par l’effet d’un heureux hasard le projectile l’avait surpris la bouche ouverte, la langue abaissée , ce qui préserva ce dernier organe de toute atteinte, prévint la fracture des os maxillaires, et , par suite du choc du biscaïen contre les parties osseuses , une commotion cérébrale. Il fut porté à l’Hôtel-Dieu immédiatement après sa blessure , ayant la joue et le cou inondés de sang. L’hémorrhagie nous parut causée par la rupture de l’artère labiale ; une vaste perle de substance au centre de la joue droite laissait à découvert tout l’intérieur de la bouche. Dans la perle de substance se trouvait compris le conduit de Sténon.

La salive qui n’était plus retenue dans la bouche s’écoulait par la plaie. Les efforts que le malade faisait pour articuler les sons n’avaient pour résultat que la production d’un murmure confus. Le blessé, qui, au moment même du choc du projectile, n’avait pas été étourdi , conservait toute la liberté de ses facultés intellectuelles. La plaie n’offrait pas un bord déchiqueté, inégal, meurtri et noirâtre, d’un aspect grangréneux , comme on l’aurait pu croire ; mais , au contraire, une section nette , et parfaitement ronde. Elle fut pansée simplement, l’hémorrhagie s’était arrêtée d’elle-même. Du linge fenêtré enduit de cérat , des compresses soutenues par une mentonnière servirent à fermer la plaie, à prévenir l’accès continuel de l’air dans la cavité de la bouche si largement ouverte ; la bande appliquée sous le menton, en tenant des deux mâchoires appliquées l’une contre l’autre, s’opposait à des mouvemens qui auraient tiraillé sans cesse les lèvres de la plaie faite à la joue , et de celle qui occupait la commissure des lèvres. Les dents en partie déracinées par le choc du biscaïen furent arrachées, et l’ouverture qui résultait de leur arrachement permit d’introduire dans la bouche le bec d’une cafetière, et de faire ainsi avaler au malade des tisanes et des alimens liquides sans avoir à déranger l’appareil qui maintenait les mâchoires immobiles.

Peu à peu nous vimes à l’aide de ces précautions l’ouverture de la joue, qui le premier jour offrait au moins le diamètre d’une pièce de trente sous, se rétrécir; des bour-

geons charnus nés du bords de la plaie d’un côté marcher au devant de ceux qui s’élevaient du côté opposé; des compresses graduées, disposées autour de l’orifice, favorisaient encore ce rapprochement. Enfin, au bout d’un mois et six jours , l’ouverture était presque complètement fermée ; il ne restait qu’une petite fistule , que l’impatience du malade à obtenir sa sortie ne nous permit pas de voir se fermer. La peau du voisinage de la fistule était attirée vers elle, de petits plis rayonnés convergeaient vers l’ouverture. Cette tension se faisait sentir au blessé lorsqu’il ouvrait un peu fortement la bouche. Quant au conduit de Sténon , nous ne pûmes constater si un orifice accidentel s’était établi pour suppléer à celui que la blessure avait détruit, il est possible que le conduit se soit oblitéré. Du reste, en palpant la région parotidienne du côté de la blessure , nous ne sentîmes pas l’engorgement de la glande, qui se remarque dans les cas de rétention de la salive par suite de l’oblitération du conduit excréteur. La salive ne coulait pas du tout par ce reste de la plaie (1). »

Voici l’observation d’une fistule salivaire survenue à la suite d’un coup de feu , et qui est guérie très-facilement sous l’influence d’une légère cautérisation avec le nitrate d’argent.