QUATRE-VINGT-SEIZIÈME OBSERVATION

« Un malade , admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud, avait reçu dans les journées de juillet, à la partie antérieure et supérieure de l’hypochondre droit, au-dessous du rebord des fausses côtes, un coup de feu qui sortit en arrière au point corres-pondant. Des débris de la substance du foie et de la bile sortirent par les ouvertures, il survint des accidens inflammatoires violens, qui furent combattus par des remèdes appropriés. La plaie resta fistuleuse pendant trois mois et demi environ, époque à laquelle CCS plaies se fermèrent trop promptement , car quelques jours après (1) il se manifesta de l’oppression, de la douleur et tous les symptômes d’une collection de pus. »

Les blessures du foie par armes à feu peuvent donc guérir (2), quand certaines conditions heureuses se rencontrent pour le malade. D’ailleurs de nombreuses observations prouvent que les plaies du foie par armes blanches peuvent très-bien guérir. Ainsi, on voit des individus qui , en se battant en duel , ont reçu des coups d’épée qui ont pénétré dans le foie, et qui guérissent assez promptement. D’autres succombent à des hépatites, des péritonites, des épanchemens dans l’abdomen ; d’autres échappent, après avoir eu des abcès dans l’épaisseur du foie, et même des abcès centraux, qui se vident à l'extérieur en suivant le trajet des plaies. Ces suppurations centrales sont beaucoup moins graves que les hépatites générales.

(1) 25 Novembre , époque à laquelle cette observation est recueillie.

(2) Les plaies du l'oie par des coups de feu ne sont pas loujours nioiTcIlcs ainsi qu’on l’a souvent rc-

pele . même dans ces derniers temps. (Voy. l’ouvrage do M. jobei t sur les plaies par armes i\ feu , 1833, pag, 216.) Cet auteur prétend que les plaies par armes blanches peuvent guérir, mais que les plaies par armes a feu, de cet organe, sont toujours mortelles. M. Larrey a cependant cité dans ses ouvrages des observations de guérison de plaies du foie par des coups de feu. Voyez entre autres dans ses Mémoires , tomî 4, pag. 272. (Note des Rédacteurs.)

A l’autopsie des individus qui ont eu autrefois soit des plaies du foie par des armes blanches, soit des déchirures de cet organe par une cause quelconque , on trouve des cicatrices fibreuses ou fibro-celluleuses plus ou moins épaisses, de fortes adhérences du foie aux parois abdominales : états divers qui indiquent que des lésions même assez profondes du foie par causes externes peuvent guérir.

Les plaies de la vésicule du fiel, ainsi que celles des conduits cystique, hépatique et cholédoque par des coups de feu sont presque inévitablement mortelles. L’épanchement de bile qui se fait dans la cavité péritonéale produit , en peu d’instans , une péritonite suraiguë qui emporte avec une extrême rapidité les blessés. Les ressources de l’art dans de pareilles circonstances, se bornent à des moyens généraux ordinairement inutiles : car de toutes les substances épanchées et capables de produire de l’irritation sur le péritoine, aucune ne jouit à un plus haut degré de celte propriété que la bile.

Il faut des circonstances très-heureuses, et malheureusement trop rares, pour que, la vésicule biliaire ayant été blessée, il ne se fasse pas d’épanchement, et par suite de péritonite mortelle. Si elle n’est que très-légèrement intéressée , et qu’une très-petite quantité de bile soit épanchée, des adhérences peuvent limiter promptement ce petit épanchement. Des abcès se forment alors et s’ouvrent à l’extérieur. Le malade peut guérir; mais, ainsi que nous l’avons dit, ces cas sont excessivement rares, et presque toujours la blessure de la vésicule biliaire ou des conduits excréteurs de la bile est suivie de la mort.

9° Plaies par armes à feu avec lésion de la raie,

La rate est exposée comme le foie aux coups de feu , mais moins cependant que lui , à cause de son volume qui est beaucoup plus polit. On a eu l’occasion d’en recueillir une observation à l’Hôtel-Dieu , dans les journées de juillet.

Un homme fut frappé d’un coup de feu dans l’hypochondre gauche. Il éprouva au moment de sa blessure un écoulement de sang abondant. II mourut au bout de quelques jours et on trouva à. l’autopsie des adhérences qui séparaient le trajet parcouru par la balle de la cavité de l’abdomen. La balle était restée dans le tissu de la rate.

En 1814, je vis un jeune conscrit qui reçut obliquement un coup de boulet sur l’hypochondre gauche. Une violente douleur se fit sentir sur ce point , le malade devint ictérique en très-peu de temps , et mourut au bout de quelques jours. A l’autopsie on trouva la rate réduite en une bouillie tellement difïluente qu’il était difficile de concevoir comment le liquide qu’elle formait ne s’était point épanché dans le ventre. Cet état était l’effet de la contusion du boulet sur le viscère.

Une pareille lésion ne laisse encore au chirurgien pour ressource que le traitement génér.al.

Quant aux balles qui pexivent atteindre et pénétrer la rate, il n’y a point de signes positifs qui indiquent cette lésion. C’est par des signes négatifs de la blessure des autres viscères contenus dans l’abdomen que l’on peut établir des présomptions sur celle de la rate. Cet organe contenant une énorme quantité de vaisseaux volumineux doit fournir promptement un épanchement considérable dans la cavité abdominale. C’est cette hémorrhagie intérieure , et l’inflammation qui résulte de la lésion du viscère ( splénite) , et celle du péritoine , qui doivent attirer l’attention du chirurgien.

10” Plaies avec lésion du rein et des uretères.

Les blessures du rein sont assez rares par des armes à feu. Le peu de volume de l’organe et la profondeur à laquelle il se trouve placé sontproba-

BLESSl’BEâ UE 1,’ABDOMErf . 473

blemenl la cause de la rareté de ce genre de blessures ; neanmoins il n’en est pas comjdéleiueiit à l’abri. Nous avons eu l’occasion d’en observer un cas à l’Hôtel-Dieu dans les journées de juillet 1830. Un boinnie reçut dans le flanc un coup de feu, la balle se perdit dans l’abdomen ; la seule ouverture d’entrée qui existait donnait issue à un liquide qui fut reconnu pour être de l’urine. Aucun accident grave ne survint et le malade sortit de l’hêpilal au bout dequinze jours , étant envoie de guérison ; plus tard nous apprîmes que la plaie était tout-tà-fait cicatrisée.

Ces sortes de plaies doivent devenir particulièrement dangereuses quand l’urine ne prend pas son cours au dehors. En effet, l’épanchement dans la cavité du péritoine donnerait lieu à une péritonite suraiguë promptement mortelle. Celui qui se ferait dans le tissu cellulaire si abondant au milieu duquel le rein se trouve placé , l’enflammerait et produirait une suppuration énorme. Le débridement de ces plaies, pour donner une issue plus facile aux liquides urinaire et purulent, est une ressource que le chirurgien ne doit point négliger, à moins que l’ouverture faite par le projectile ne soit jugée suffisantçjjour cela.

La lésion des uretères doit donner naissance aux mêmes indications. Du reste , je n’ai jamais observé cette lésion dont il est possible cependant qu’on trouve des exemples dans les auteurs.

11° Plaies par armes à feu avec lésion de la vessie.

Les plaies de la vessie par armes à feu sont assez communes et surtout fort graves. La vessie peut être traversée de part en part, ou dans une de ses parties seulement. La balle peut enfin rester dans sa cavité. Elle peut être percée dans un point où elle est recouverte par le péritoine , et dans d’autres parties où le tissu cellulaire seul l’environne.

Quand une balle a pénétré dans la vessie après avoir traversé le péritoine , il est excessivement rare qu’il ne se fasse point un épanchement d’urine dans la cavité abdominale, épanchement suivi d’une péritonite promptement mortelle.

Les balles qui pénètrent dans la vessie par sa partie antérieure, ou par tout autre point qui n’est point recouvert par le péritoine, ne produisent point toujours des blessures mortelles, et après avoir essuyé des accidens inflammatoires provenant soit de la lésion du tissu cellulaire environnant, soit de l’épanchement de l’urine dans ce tissu , les malades peuvent guérir. Nous avons déjà parlé de la lésion simultanée de la vessie et du rectum, et du moyen que je conseille pour combattre les accidens auxquels elle donne lieu. Quantaux précédentes, l’indication qu’elles présentent consiste principalement à éviter l’épanchement des urines, soit dans le péritoine, soit dans le tissu cellulaire environnant. C’est par l’introduction d’une sonde à demeure dans la vessie qu’on y parvient. C’est toujours par cette opération qu’on doit commencer le traitement de ces sortes de blessures. Les accidens consécutifs a la perforation de la vessie par une balle ne réclament point de traitement difiérent de celui que l’on emploie dans les crevasses de cette cavité , par quelque cause que ce soit.

Quanti un projectile lancé par la poudre à canon, après avoir perforé la vessie, est resté dans cette cavité (circonstance qui s’est présentée nombre de fois à l’observation des chirurgiens militaires et à la mienne), quel moyen employer pour délivrer le malade de ce corps étranger qui doit

"^♦74 BLESSÜKES l’AU ARMES DE GUERRE.

nécessairement devenir le siège d’un calcul? Si ce sont de petites balles ou des grains de plomb qui ont pénétré dans la vessie , ces corps peuvent être expulsés spontanément au dehors par le canal de l’urètre. Théophile Bonnet cite l’observation d’un officier qui avait reçu un coup de pistolet au côté droit du bas-venire , d’où la balle pénétra dans la vessie. La plaie se ferma et le blessé guérit ; mais au bout d’un certain temps il ressentit des douleurs vives semblables à celles de la pierre. Après de grands efforts , il rendit par le canal de l’urètre une balle de plomb delà grosseur d’un pois.

Mais quand il s’agit d’une balle de calibre , on ne peut espérer une issue aussi favorable. Ce projectile peut gagner le périnée, y produire un abcès gangréneux qu’on ouvre ou qui s’ouvre spontanément , et la balle se fait jour au dehors. Elle peut également passer dans l’intestin rectum après avoir usé la cloison recto-vésicale.

Si le corps étranger est de plomb , peut-on tenter de le dissoudre avec du mercure , comme a essayé de le faire Ledran? Il paraît que les expériences de Ledran laissent des doutes sur leur exactitude et leur fidélité. 11 est douteux d’ailleurs qu’une balle de fusil , dont le poids est au moins d’une once, pût être facilement dissoute par du mercure. Enfin ne pourrait-on pas tenter la lithotritie(l)?

Si on ne peut débarrasser le malade par aucun de ces procédés spéciaux , il faut extraire nécessairement le corps étranger. Est-ce par le point par lequel la balle est entrée, ou bien en pratiquant l’opération de la taille d’une manière régulière? Il est difficile que la plaie faite par la balle soit restée dans un rapport assez exact avec celle de la vessie, pour que le chirurgien puisse conduire les instruraens de l’une à l’autre et aller chercher la balle dans le bas-fond de la vessie. Il faudrait souvent , pour rétablir le parallélisme des deux ouvertures, pratiquer des débridemens qui pourraient être dangereux. Il est done plus convenable , surtout si les plaies sont un peu étroites et éloignées de la région vésicale, d’avoir recours à l’opération do la taille pratiquée d’une manière régulière. Ici le chirurgien a beaucoup de procédés parmi lesquels il peut choisir. Quant à nous , les succès nombreux que nous avons obtenus par le procédé bilatéral nous font sans balancer fixer notre choix sur celui-ci.

Des circonstances particulières peuvent cependant déterminer le chirurgien à recourir à une autre méthode ou procédé , mais nous ne croyons point que ce soit ici le moment de discuter ce point intéressant de haute pratique chirurgicale.

Plaies avec lésion du diaphragme.

Le diaphragme ne peut guère être lésé sans que d’autres viscères contenus soit dans la poitrine, soit dans le bas-ventre, ne soient atteints en même temps. C’est surtout dans le cas de plaies par armes à feu que cela se remarque.

(1) Ledran prétendit avoir guéri le gouverneur de la Martinique, en faisant parvenir dans la vessie, à l’aide d’un entonnoir, du vif-argent qui détermina la fusion d’un morceau de soude de plomb qui était resté dans cet organe. Ce fait est faux , car les chirurgiens de la Martinique ont trouvé, à l’ouverture du corps de ce gouverneur, le morceau de plomb que Ledran disait avoir vu rendre par les urines mêlé au mercure.

( Note des Rédaclours. )

nr.ESSDRES DE l’agdomeiv.

Cette blessure du diaphragme donne lieu sans doute à de la difficulté dans la respiration ; mais celle difficulté se rencontrant aussi dans les blessures des viscères voisins du diaphragme , on ne peut pas compter sur ce signe comme caractéristique de la lésion de ce muscle. Quand les blessures du diaphragme ne sont point mortelles , rien n’en peut faire constater l’existence d’une manière positive.

Si les plaies du diaphragme sont graves quand elles sont produites par des armes blanches , elles le sont bien davantage quand elles sont faites par des armes à feu. On trouve quelquefois sur les cadavres d’anciennes plaies du diaphragme par des armes blanches, guéries complètement, ou dont les bords se sont cicatrisés isolément ; mais nous ignorons si on a pu constater de semblables guérisons quand il s’agit de plaies par armes à feu.

Quoi qu’il en soit, le traitement de celles-ci ne présente aucune indication particulière , et le traitement général constitue la seule ressource dont peut user le chirurgien.

D. — Des épancheinens abdominaux suite des blessures par armes de guerre.

Les épanchemens qui peuvent se faire dans la cavité abdominale à la suite des plaies pénétrantes de cette cavité, sont de nature variée. Du sang, des matières alimentaires, des matières stercorales, de la bile ou de l’urine, telles sont les matières qui peuvent former ces épanchemens. Déjà, en traitant des lésions des divers organes creux qui se trouvent dans l’abdomen, nous avons parlé des matières qu’ils pouvaient laisser échapper, et qui pouvaient former des épanchemens. C’est ainsi que nous avons traité de l’épanchement des alimens à la suite des blessures de l’estomac ; de l’épanchement des matières stercorales et des gaz, à la suite de la lésion des intestins; de l’épanchement de la bile et de l’urine, à l’occasion des blessures du foie, des reins et de la vessie. Nous n’avons spécialement à traiter maintenant que de l’épanchement sanguin.

Pour qu’un liquide contenu dans un conduit s’en échappe , il faut que la force qui tend à le pousser au dehors soit supérieure à la résistance qui s’y oppose. Lorsqu’un vaisseau sous-cutané est divisé , le sang s’écoule aussitôt, parce que rien ne s’oppose d’abord à son écoulement, et que la contractilité du vaisseau qui le renferme et l’affiux d’une nouvelle quantité de sang sont deux forces qui le poussent vers le lieu le moins résistant. Il en est tout autrement lorsqu’un vaisseau d’un calibre médiocre, comme un de ceux qui sont contenus dans le mésentère, les parois de l’estomac ou des intestins, est ouvert. Ici la contractilité des conduits et l’affiux de nouveaux liquides sont contrebalancés par la résistance des organes contigus, pressés eux-mêmes entre des muscles puissans , le diaphragme d’un côté et la ceinture musculeuse des parois de l’abdomen de l’autre. Petit a prouvé, dans un excellent mémoire inséré parmi ceux de l’Académie, que c’est cette résistance qui est un obstacle très-grand à l’épanchement.

Toutes les fois que ces deux puissances seront égales , l’épanchement n’aura pas lieu: à plus forte raison lorsque la résistance exercée par les viscères sera supérieure à la force qui tend à le produire. Ainsi la blessure d’une artère donnera lieu à cet accident plus souvent que celle d’une veine; la lésion de la vessie plus souvent que celle de l’intestin, qui se contracte moins fortement. Cette force de résistance qui empêche les épaii-

chemens contribue aussi à les suspendre lorsqu’ils se font, et qu’elle ne })eut les empêcher complètement. Cette force de compression est démontrée par la circonscription de tous les épancheraens en général ; car, ainsi que Petit l’a démontré dans son excellent mémoire sur les épanchemens sanguins abdominaux, lorsque le sang sorti d’un vaisseau abdominal ne s’échappe pas avec trop de rapidité , il se rassemble toujours en un foyer qui se vide aussitôt, soit par la plaie elle-même, soit, ainsi qu’on l’a vu, en usant et en perforant l’intestin. Voici un exemple d’épanchement sanguin circonscrit qui s’est vidé seul par la plaie au bout de quelques jours (1).

QÜATRE-VIXGT-mX-SEPTIÈME OBSERVATION.

« Dans la salle Saint-Jean , au n° 23, fut amenée . le 17 mai 1829 , une jeune fille âgée de dix-neuf ans : elle venait d’étre atteinte d’un eoup de couteau dans l’abdomen. A son entrée à l’IIôtel-Dieu , elle était dans un état d’ivresse qui aggravait encore sa situation. Elle était pâle et presque sans pouls, quoiqu’elle n’eût perdu qu’une palette de sang environ. Elle vomit bientôt des liquides alcooliques sans mélange de sang et se plaignit de coliques qui ne furent suivies d’aucune évacuation par l’anus. Cependant l’abdomen est légèrement tendu , douloureux, surtout aux environs de la plaie, qui est située environ à deux pouces en dehors de l’ombilic du côté droit; sa longueur est d’environ un pouce , et sa direction à peu près transversale ; aucun viscère ne tend à s’échapper par cette plaie , qui ne fournil pas de sang en dehors. On réunit les bords de la plaie et on les maintient affrontés au moyen d’un morceau de diachilum en forme de croix de Malte. Vu la petitesse du pouls et l’étal d’ivresse dans lequel se trouvait cette femme, il ne fut pratiqué d’abord aucune saignée. On s’abstint aussi des lavemens , afin de ne pas exciter les selles, qui auraient pu donner lieu à la sortie de quelque viscère par la plaie. Le lendemain , 18 avril , les effets de l’ivresse étaient disparus , le pouls s’était relevé , le ventre médiocrement tendu présentait un peu de dureté aux environs de la plaie.

Le 19, une péritonite partielle s’était développée aux environs de la solution de continuité ; le pouls était fréquent et assez fort.

Le20, la dureté sentie derrière les parois de l’abdomen persistait toujours, mais l’application des sangsues fit disparaître la sensibilité. Cependant , au bout de huit jours , le ventre avait à peu près repris son indolence et sa souplesse ; la plaie paraissait cicatrisée ; mais au dessous se faisait toujours sentir une sorte de tumeur dure et circonscrite. Le neuvième jour, la cicatrice s’élanl ouverte spontanément , il s’en échappa trois ou quatre cuillerées d’un sang brunâtre et altéré dans sa composition. La dureté diminua d’une manière très-sensible , de telle sorte qu’elle était entièrement disparue quelques jours après cette évacuation. La malade fut depuis de mieux en mieux. Toutes les fonctions se remplissaient avec régularité, et il y avait déjà quelques jours qu’elle se promenait , lorsqu’elle demanda à sortir, ce qui lui fut accordé un mois après son entrée (2). »

L’épanchement sanguin s’opère avec une rapidité variable. Si l’hémorrhagie est considérable et rapide, le malade éprouve tous les symptômes généraux qui accompagnent les grandes pertes de sang. Il s’y joint souvent une tuméfaction subite et molle du ventre, qui, avec les symptômes généraux de l’hémorrhagie, concourt à le faire reconnaître. Dans les autres circonstances bien plus fréquentes où le sang s’épanche avec lenteur , ce n’est qu’au bout d’un certain nombre de jours qu’on peut le savoir. Sa présence ne détermine dans les premiers temps aucun accident particulier: d’abord parce qu’d n’y a qu’une petite quantité de liquide, et ensuite parce que sa nature n’a

(1) Jo/ui Bell, dans son Traité des plates, a développé et donné toute l’extension

qu’elle méritait à la belle observation du fils de J.-L. Petit , sur la compression continuelle qu’exercent les parois de l’abdomen sur les viscères contenus dans cette cavité , et sur les avantages de cette compression pour prévenir les épanchemens , arrêter leurs mauvais effets, et guérir les solutions de continuité des viscères. Il s’est étendu aussi fort longuement sur lesadhérences salutaires qui résultent de l’inflammation du péritoine avec ces mêmes viscères. Ces pages de son ouvrage en forment la partie la plus intéressante et on les lira toujours avec fruit. {Note des Rédacteurs, )

(2) Par les Rédacteurs.

BLESSURES DE i/aBDOME^L, 477

rien d’irritant, dnns les premiers temps au moins , et les symptômes qu’on observe dépendent de l’inflammation dont la blessure est accompagnée. Ces premiers nccidens disparaissent en général au bout de quelques jours; le sang fourni ainsi avec lenteur s’accumule ordinairement autour du vaisseau blessé , et il se répand rarement entre les circonvolutions intestinales, et forme presque toujours un seul foyer, à moins qu’il n’y ait plusieurs vaisseaux ouverts et assez éloignés les uns des autres pour Former des épanchemens particuliers. Mais souvent aussi , ces épanchemens se rassemblent vers la partie inférieure et latérale di: ventre ou dans la cavité du petit bassin. Le sang ainsi réuni se coagule et contracte des adhérences avec les parties voisines dont les fonctions sont alors plus ou moins gênées ou troublées. C’est au bout de cinq ou six jours que se manifestent les signes de l’épanchement , après que les accidens de la blessure ont été adoucis ou calmés. Ces signes varient suivant l’endroit où se trouve le foyer. Tantôt c’est h l’hypogaslre , mais très-souvent aussi c’est au côté sur lequel le blessé s’est tenu couché. Dans certaines circonstances, c’est entre le foie et le colon, ou bien entre l’intestin et l’estomac, que se manifeste une tumeur plus ou moins volumineuse , accompagnée de tension dans le reste du ventre et de douleur , de constipation , de vomissemcns et de besoins fréquens d’uriner; quand c’est l’intestin , l’estomac , la vessie qui se trouvent comprimés, de la fièvre avec des frissons irréguliers, etc., etc. ; tels sont les signes qui annoncent l’épanchement d’uDe quantité de sang assez considérable dans le ventre, et dont on ne peut guère espérer la résorption. Celte résorption ne se fait que lorsque l’épancbement est très-peu considérable. On voit quelquefois, ainsi que nous l’avons dit, le foyer sanguin s’ouvrir dans l’intestin, s’échapper par l’anus et le malade guérir ; mais ces cas sont fort rares. Le liquide sanguin finit par agir à la manière d’un corps étranger , et provoque l’inflammation des parois du foyer dans lequel il est contenu , inflammation qui se propage aux organes voisins du péritoine . et finit par faire succomber le malade.

II faut donc donner issue à ce sang épanché aussitôt qu’on a reconnu sa présence. On attend cependant pour faire cette opération que les symptômes indiquent que le vaisseau divisé ne fournit plus de sang. Dans le cas contraire il faudrait la retarder jusqu’à ce qu’on eût acquis la certitude qu’il ne coule plus. Alors on fait dans le point le plus saillant des parois de l’abdomen une incision. Celle incision est faite avec toutes les précautions nécessaires pour prévenir l’hémorrhagie et les hernies consécutives. Le péritoine ouvert, et le liquide étant évacué, on favorise sa sortie continuelle à l’aide d’une bandelette de linge mince et effilé sur ses bords, qui prévient le recollement des bords de la plaie. On achève ensuite le pansement avec de la charpie, des compresses et un bandage de corps. Quelquefois, après avoir ouvert le péritoine, le sang ne sort pas , et un intestin se présente. Il faut, dans ce cas, le repousser doucement dans la plaie , avec précaution et rompre les adhérences, afin d’établir une roule entre le foyer et la plaie extérieure. On donne au blessé une position favorable à l’écoulement du liquide; on fait de douces pressions sur l’abdomen. On peut même avoir recours à des injections émollientes et adoucissantes pour délayer le sang et favoriser sa sortie du foyer où il se trouve. On laisse pendant un certain temps la bandelette de linge dans la plaie , afin que la cicatrisation marche de l’intérieur vers l’extérieur.

E. — Des plaies du bassin par des armes à feu.

Les blessures par armes à feu des parties molles et des parties osseuse.s du bassin sont extrêmement communes dans les combats d’armée comme dans les duels, cette partie du corps étant une de celles que l’on vise le plus pour être plus certain d’atteindre son ennemi. Il n’est donc point étonnant que, dans les journées de juillet , nous ayons eu à observer un bon nombre de ces blessures.

Les parties molles du bassin, les parties dures de cette cavité , enfin les organes qui y sont suspendus, c’est-à-dire les organes génitaux, peuvent être isolément ou simultanément affectés. Nous devons donc traiter de chacune de ces blessures.

A moins de toucher obliquement le bassin, un boulet de canon , en fraj)pant celte cavité, déterminerait la mort immédiatement par l’épouvantable

désordre qu’il y produirait. Mais il se peut qu’en frappant très-obliquement, le danger ne soit point aussi grand. Néanmoins, il produit encore d’énormes contusions, et des fractures comminutives des os coxaux. Les muscles sont réduits en bouillie , et cela quelquefois sans lésion de la peau , et la mort arrive , dans ces cas, bien avant l’époque de l’inflammation. Quand la contusion est moins profonde , les malades peuvent échapper après avoir éprouvé desaocidens inflammatoires plus ou moins graves, des abcès, des fistules, etc. , etc. Ils guérissent encore bien plus sûrement, quand les contusions sont légères elles fractures simples. En 181-4, j’ai vu un militaire qui avait eu une portion de l’os coxal et du sacrum enlevée par un boulet qui l’avait obliquement frappé. Ce malade guérit cependant de cette affreuse mutilation, mais avec une cicatrice difforraeet une grande gêne dans les mouvemens.

Le biscaïen doit produire des désordres à peu près semblables , quoique moins graves. Cependant , quand ils bornent leur action aux parties molles extérieures , ces plaies même fort étendues sont souvent curables. Quand les fractures sont simples, il y a encore possibilité de guérir.

Les balles produisent aux parties molles du bassin des plaies en gouttière et des plaies en canal. Ces plaies n’exigent pas un traitement différent de celui que nous avons tracé dans nos généralités.

Les balles se perdent quelquefois dans les parties molles extérieures du bassin , et ne peuvent jamais être retrouvées. Le chirurgien ne doit point s’obstiner à les retrouver quand elles ne déterminent point d’accidens graves.

Le bassin semblerait , par ses inégalités , par ses aspérités , peu disposé à se laisser contourner par les balles qui le frappent obliquement, ainsi que cela se remarque au crâne , à la poitrine , et même à l’abdomen. L’observation prouve le contraire , et nous avons eu dans les combats de juillet l’occasion d’observer quelques exemples de ces coups heureux pour les malades.

Un jeune homme admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud reçut au côté droit de la hanche un coup de fusil qui sortit au côté diamétralement opposé. II avait contourné le bassin à travers les parties molles dans sa moitié postérieure. On pouvait sentir à travers l’épaisseur des parties molles le trajet du canal qui avait été fait par la balle. Un autre individu, également admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud, avait reçu une balle à la hanche gauche, balle qui, après avoir contourné la partie antérieure du bassin était sortie à la partie antérieure , supérieure et externe de la cuisse. Dans ces deux cas, les os n’avaient point du tout été altérés. Ces blessures des parties molles ne réclament point d’indication particulière.

Les blessures des os du bassin faites par des balles , lors même qu’elles ne sont point graves , sont au moins fort longues à guérir. Les parties d’os nécrosées , et surtout celles qui sont poussées dans le bassin , entretiennent ])cndant un temps extrêmement long des fistules. Un grand nombre de Idessés des journées de juillet conservaient encore quatre mois après des fistules fournissant une suppuration abondante. La forme aplatie des portions nécrosées des os du bassin rend leur élimination longue et leur sortie difficile à travers les ouvertures fistuleuses.

La blessure de la crête de l’os des îles est en général peu grave, et guérit facilement. Celle qui est située dans les environs du grand trochanter est

BLESSURES DE l’aBDOMEN. 479

au contraire très-difiicile à guérir. Les balles s’y perdent souvent, et les portions nécrosées ont beaucoup de peine à sortir. Il résulte souvent de ces blessures des fistules intarissables pendant toute la vie des blessés.

Quand les balles ont pénétré par ces points dans la cavité du bassin, et qu’elles s’y sont perdues , il n’y a rien à faire, aucune recherche à tenter, et on doit se borner aux ressources générales. Cependant si une balle , après avoir percé l’os des îles , n’était pas allée trop loin dans le bassin , qu’elle se fût fixée dans le tissu cellulaire du péritoine, ou dans les muscles psoas et iliaque, et qu’il fût possible de la reconnaître avec le doigt ou la sonde , on pourrait chercher à l’extraire; il faudrait alors augmenter l’ouverture par quelqu’un des moyens ci-devant énoncés , et même trépaner l’os , si le siège de la balle ne correspondait point à cette ouverture (1).

Les blessures de la partie inférieure du bassin présentent quelquefois des particularités assez remarquables. Les balles atteignent souvent la tubérosité ischiatique, la brisent, et entretiennent là de longues fistules jusqu’à ce que tous les fragmens nécrosés soient sortis. D’autres fois elles séparent complètement la tubérosité ischiatique du reste du bassin. Tel était le cas d’un individu âgé d’environ quarante ans , reçu à l’Hôtel-Dieu dans les journées de juillet. Il avait reçu un coup de feu à la partie interne et supérieure de la cuisse; la balle sortit près de la tubérosité ischiatique. Une inflammation violente qui se manifesta , et fut suivie d’une abondante suppuration, masqua d’abord le véritable état des choses. Un affaiblissement considérable eut lieu dans les forces du malade ; mais soutenu par de bons toniques, et en particulier par le vin de Bordeaux, il ne succomba pas. Le gonflement étant diminué, on put remarquer que la tubérosité de l’ischion était tout-à-fail séparée et tirée en bas par les muscles qui s’y insèrent. Actuellement (quatre mois après la blessure reçue) , une suppuration assez abondante a encore lieu aux environs de la tubérosité ischiatique. Néanmoins celle-ci commence à se consolider.

ZejOHÛzs peut être fracturé par un projectile lancé par la poudre à canon. Lorsque la vessie n’est point affectée, le cas est beaucoup moins grave et la guérison possible. Cette lésion ne présente point d’indication différente de celles des plaies par armes à feu en général. '

La lésion de la branche horizontale du pubis par les coups de feu n’est grave qu’à cause de celle des vaisseaux et nerfs cruraux qui reposent sur elle (2).

Quant à celle de la branche descendante , elle ne présente de gravité que par sa complication avec celle de gros vaisseaux , nerfs ou organes voisins , et particulièrement des organes génitaux.

(1) Les os du bassin présentent une très-grande épaisseur, et contiennent surtout

beaucoup de tissu spongieux, et souvent les balles y causent des gouttières ou des canaux d’une très-grande longueur. En avril 1854, nous avons observé dans le service de M. Sanson, à l’IIôtel-Dieu , sur le cadavre d’un des insurgés, un canal pratiqué par une balle dans l’épaisseur de l’os coxal , canal qui commençait près de l’épine postérieure et supérieure du bassin, et finissait au milieu de la fosse iliaijue interne. La balle n’était point ou très-peu déformée. (iVo/e dos Rédactours.)

(2) Les blessures de la branche horizontale du pubis sont très-communément suivies

de la perte de la balle dans l’intérieur de la cavité pelvienne où il n’est pas permis d’aller à leur recherche. Elles y restent souvent sans déterminer aucune espèce d’accident; d’autres fois elles entretiennent des hslules intarissables. Ces blessures sont souvent suivies de l’entrée dans la vessie de la balle ou d’esquilles osseuses complètement détachées du pubis. ^ Note des Rédacteurs .)