SEPTIÈME OBSERVATION

Un soldat avait reçu un coup de feu au poignet. La gangrène survint jusqu’au coude.

(I) Celle ohserv.ilion .-i été piihlice par l’un rie nous (M. Paillard) dans son coiiiple rendu de la l'iiuinue dcM. Üiipuylieii. (Voyez Jouriiai hebdomadaire, an 1830.)

BLESSURES PAR POîSCTION OU PIQURE

Ambroise Parc lui pratiqua l’amputation dans l’articulation du bras avec l’avant-bras. Quinze jours après, le tétanos s’empara du blessé. Je laisse parler le bon Paré :

« Or, ic ne puis obraeltre à raconter que quinze jours après suruint au pauure soldat un spasme, lequel i’auois pro^nostiqué à cause du froid, et qu’il estoit mal couché en vn grenier, là où non-seulement auoit peu de couuerture, mais aussi estoit exposé à tous les vents, sans feu et autres choses nécessaires à la vie humaine j en le voyant en tel spasme et rétraction des membres, les dents serrées, les lèvres et toute la fasse tortue et retirée, comme s’il eust voulu rire du ris sardonic, qui sont signes manifestes de conuulsion , émeu de pitié, et désirant faire le deu de mon art, ne pouuant autre chose luy faire pour lors, le fis mettre en une cstable en laquelle estoit un grand nombre de bestail et grande quantité de fumier , puis trouuay moyen d’auoir du feu en deux réchauds près lesquels luy froltay la nucque, bras et jambes, éuitant les parties pectorales, auec linimenis ci-deuant escrits pour les rétractions et spasmes. Après, enueloppay ledit patient en vn drap chaud, le situant audit fumier, l’ayant premièrement garny et couuert de paille blanche; puis fut dudit fumier très-bien couuerl, où il demeura trois iours et trois nuicts sans se leuer dedans, lequel lui suruint un petit flux de ventre et une grosse sueur, etc. , etc. Par ces moyens fut guary dudit spasme. »

( OEuvres d' Ambroise Paré , liv. 12, ch. 27. )

A ces premiers moyens il faudra joindre, comme étant très-propres à les seconder, des vétemens de corps et de lit en flanelle , ou en laine, des bains d’eau simple, ou bien rendus médicamenteux par addition de décoction de pavots, de carbonate de potasse, etc. , prolongés pendant plusieurs heures. Ces remèdes sont en effet très-propres à relâcher, à détendre les muscles, et à ouvrir les voies de la transpiration.

On fera usage de remèdes propres à ménager, à calmer, à stupéfier la sensibilité des malades. Ainsi il faudra éloigner d’eux les frottemens agaçans, les bruits aigus, perçans, les surprises de toute espèce, et particulièrement celles qui agissent sur le moral, comme les émotions et les terreurs; car ces choses sont éminemment propres à exciter des secousses tétaniques. J’ai vu un blessé chez lequel le frottement d’une robe de soie suffisait pour déterminer ces secousses. J’en ai vu d’autres chez lesquels le frottement d’un chandelier sur le marbre d’une cheminée produisait les mêmes effets. J’ai vu, en 1830, des coups de fusils, des pétards, tirés autour de l’Hôtel-Dieu , en réjouissance de la victoire, produire le tétanos chez des blessés, et, après l’avoir excité, lui donner une intensité cruelle. J’ai vu surtout le son argentin des cloches, le tocsin, l’exciter au plus haut degré. Il en est de même des orages, des coups de tonnerre , des visites importunes ou intéressées : telle était celle de ce propriétaire barbare qui vint à l’IIôtel-Dieu poursuivre jusque sur son lit de mort un blessé de juillet, et réclamer impérieusement à ce malheureux le prix de sa location.

Les caïmans sont, sans contredit, les remèdes qui semblent les mieux indiqués contre le tétanos ; mais , il faut le dire , ils ont été jusqu’à ce jour bien peu efficaces , quoiqu’ils aient été variés à l’infini, et portés à de bien hautes doses. Les slupcfians, c’està-dire les narcotiques, qui tendent non pas seulement à diminuer, mais à anéantir la sensibilité, sont parfaitement indiqués; tels sont l’aconit, le stramonium, et autres narcotiques analogues. En administrant ces remèdes, il faut veiller toujours à ce que leur dose ne soit pas portée au-delà du but; mais il ne faut jamais oublier, non plus, que dans le cas de tétanos, comme dans le cas de rage, la sensibilité est exaltée à tel point que la dose dos caïmans et des narcotiques qui suffirait pour déterminer le sommeil, ou même le narcotisrae, chez une personne affectée d’une maladie ordinaire, reste sans effet chez les personnes atteintes de tétanos, et que , pour obtenir des effets marqués de ces moyens, il faut en décupler, quelquefois même en centupler les doses. C’est ainsi qu’il m’est arrivé dans la rage, aussi bien que dans le tétanos, de porter la dose de l’opium depuis un jusqu’à plusieurs gros, et même jusqu’à une once, dans l’espace de trois ou quatre jours, sans ralentir, sans changer la marche de la maladie, et sans empêcher son terme fatal.

S’il résulte de ce qui précède que le tétanos réclame l’emploi des caïmans, il paraît en même temps que l’on n’a pas encore trouvé celui qui doit lui être appliqué avec succès. Arrivcra-i-on un jour à ce résultat, soit par le raisonnement, soit par l’observation clinique, ou par les expériences sur les animaux? C’est ce que nous ne pouvons décider ; ce qui est certain , c’est qu’il est encore à trouver , c’est qu’il faut le chercher , le demander à toutes les sources.

En attendant, il faut employer ceux d’entre eux qui semblent avoir produit les meilleurs effets : l’opium , par exemple, doit être donné d’abord à fortes doses, à celle île dix, douze grains à la fois. On soutient ensuite son action par l’administration de doses

COMPLIQUÉES d’aCCIDENS INFLAMMATOIBES. S9

I plus petites toutes les deux heures. L’aconit doit , comme le stramonium, «5lrc donné à ■ l’état d’extrait aqueux, à la dose de six grains à la fois, que l’on fait suivre de doses I moins fortes de deux heures en deux heures, jusqu’à ce que l’on ait observe du soulaj gement, etc. , etc.

La constriction des mâchoires , la difficulté , et même quelquefois l’impossibilité qu’é- ] prouvent les malades d’avaler des boissons, et, par conséquent, des médicamens soli- I des, empêchent souvent de les administrer par la bouche , et forcent à chercher une ; autre voie. On les administre alors en injection dans le rectum , et dans la moindre ( quantité possible de véhicule.

Ce moyen , que j’ai proposé un des premiers (1), et que j’ai, en quelque sorte , popu- 1 larisé , a plus d’efficacité que l’administration de ces mêmes médicamens , par la bouche. • Cela est facile à concevoir ; car le rectum n’ayant point, comme l’estomac, la faculté I d’altérer, de digérer les matières portées dans sa cavité, leur action est plus prompte t et plus forte : aussi les doses des médicamens employés par le rectum doivent-elles être I moindres de moitié que celles qui sont administrées par la bouche.

S’il arrivait qu’on ne pût faire parvenir les médicamens par la bouche ou par l’anus, I on pourrait faire usage de la méthode endermique imaginée M. Lembert. Dans ce I cas, après avoir enlevé l’épiderme dans une étendue proportionnée à l’effet qu’on veut I produire, soit à l’aide d’un vésicatoire ordinaire, soit à l’aide de la pommade ammoiniacale, on appliquerait, sur le corps muqueux, un, deux, trois, quatre grains ou I même plus d’acétate, de sulfate ou d’hydrochlorate de morphine, après quoi on cou- ' vrirait la plaie avec un linge enduit ou non de céral.

Section VIII.

Blessures par ponction ou par piqûre avec complication d’accidens inflammatoires.

Les plaies par armes piquantes sont très-souvent suivies d’inflamma- I lion. Celle-ci peut se borner à ce qui est nécessaire pour la réunion des ] parties : c’est alors une inflammation simple ou adhésive ; màis elle peut • être portée au-delà de ce degré, s’étendre aux parties voisines, et con- : slituer plusieurs maladies, comme l’érysipèle, le phlegmon circonscrit. Ile phlegmon dilfus et l’étranglement. Ce dernier accident est des plus I communs dans les blessures faites par des armes piquantes.

V inflammation adhésive est celle qui, comme son nom l’indique, a pour but l’adhésion des parties entre elles. Cette adhésion est d’autant plus fa- I cile , dans les blessures faites par des armes piquantes , que les bords de I ces plaies ne s’écartent guère, et sont presque toujours et partout en con- Itact. L’inflammation adhésive est presque toujours précédée de l’exudation ' d’une légère quantité do matière glutineuse ou plastique , et suivie d’un 1 peu de chaleur, de rougeur, de gonflement et de douleur, qui se dissipent au bout de quelques jours , temps auquel se forme une cicatrice celluleuse , qui , plus tard , deviendra fibreuse. Le tissu de cette cicatrice disparaît ou se maintient, suivant la situation et la nature des parties. 11 disparait dans la profondeur du corps ; mais il persiste à sa surface , comme à la peau , où il forme un point blanc ordinairement saillant, lisse et dur. Celte inflammation ne présente d’autres indications que de la maintenir dans de justes bornes par la diète , le repos , et un régime convenable.

L inflammation érysipélateuse ou Y érysipèle complique souvent les piqûres ;elle est plus ou moins fréquente, suivant les dispositions dans lesquelles se trouvent les blessés et l’état de la température. Cette inflammation est presque toujours précédée de rougeur , de chaleur âcre , de démangeai-

(1) Voyez Annuaire des hôpitaux , âlémoire sur la fracture de l’extrémité inférieure du péroné.

60 BLESSDKES PAR POiVCTION Oü PIQÛRE j

sons autour de la plaie , de frissons , d’anorexie , et souvent d’envies de i vomir et de vomisseniens ; bientôt la rougeur , la chaleur et la douleur s’étendent tantôt d’une manière uniforme, tantôt en serpentant sur la peau i du voisinage: de là elle s’étend à une partie ou à la totalité d’un membre , suivant l’intensité de la cause qui la détermine. La fièvre et les .-«.utres symptômes qui accompagnent l’érysipèle croissent avec lui. Celui-ci peut se terminer par résolution , et presque toujours alors il survient quelque évacuation par le haut ou par le bas , et les parties rentrent , par degrés , dans leur état naturel ; il peut se terminer encore par desquammation , c’est-à-dire par la chute de l’épiderme en écailles , ou par la formation de phlyctènes , lesquelles, en se déchirant, fournissent une exudation qui se dessèche et forme , à la surface des parties , une croûte épaisse et adhérente. La desquammation et l’exudation forment une véritable crise à l’érysijièle.

Cette maladie tenant assez souvent à des causes dépendantes de l’état général de l’individu ,[ c’est contre ce dernier état qu’il faut diriger les remèdes. Ainsi , il faut recourir à la saignée générale lorsque les blessés sont pléthoriques, à des vomitifs quand il y a un état saburral ou bilieux des premières Amies , à des sangsues sur l’épigastre quand il existe une viA'e irritation à l’estomac , à des laxatifs et à des purgatifs quand il y a embarras intestinal. On emploie , dans tous ces cas , des boissons délayantes gomeuses , muqueuses ou acidulés. Quant au traitement local, il doit consister en des lotions et des fomentations émollientes , en des ap[jlications de sangsues , plus ou moins souvent répétées, suivant l’intensité de l’inflammation.

L’érysipèle n’est pas toujours fixe, et ne se termine pas toujours dans les lieux où il a pris naissance ; on le voit quelquefois passer, tous les trois ou quatre jours , d’une partie à l’autre du corps et les parcourir ainsi de la tète aux pieds, sans se fixer dans aucune d’elles : il est alors ambulant. Dans cette espèce, quatre, cinq , six, dix érysipèles peuvent se succéder les uns aux autres dans un espace de temps qui n’est pas moindre de cinq à six semaines; et, comme chaque érysipèle est marqué par le retour de la céphalalgie, des frissons, de la fièvre, des nausées, etc., les malades s’épuisent, si on n’en prévient pas le renouvellement. 11 semble qu’à chaque érysipèle, la nature n’ait pas eu le temps de se débarrasser de la cause qui l’a {)i’oduit, qu’elle ne puisse enfin en déterminer la crise. Il faut alors en provoquer une artificiellement, et c’est dans ce cas que j’ai employé, avec le plus grand succès, les vésicatoires volans au centre de l’érysipèle lui-même. Ce moyen est d’autant plus efficace, qu’il agit immédiatement sur l’organe affecté, et qu’il produit là une évacuation analogue à celle qui termine spontanément la maladie. Ce moyen ne doit pas cependant dispenser de l’emploi de ceux que réclame l’état des premières et des secondes voies.

Viuflammationphlegmoneiise cArconscrite arriA'e souvent dans les blessures par armes pi([uantes lorsque l’inflammation adhésivc dépasse la mesure nécessaire à leur réunion; il en résulte une inflammation des parties Aoisines. Elle est ordinairement bornée à celles qui sont sur le trajet de la plaie et aux parties celluleuses qui s’y rencontrent. Elle jiroduit de la chaleur, de In douleur, de la tuméfaction et de la tension , qui augmentent dans la proportion de la violence et de l’étendue de rinllammalion. Celle-ci peut se résoudre au bout de quelques jours , et alors les parties reviennent

COMPLIQUÉES d’aCCIDENS INFLAMMATOIRES. 61

par degrés à leur état naturel; mais elle peut aussi se terminer par une suppuration qui est annoncée par des douleurs pulsatives lorsqu’elles cessent ordinairement quand le pus est formé. La présence de celui-ci est annoncée par une fluctuation plus ou moins superficielle ou profonde , par le soulèvement de la cicatrice, qui blanchit, s’élève en pointe, se déchire, et laisse échapper le pus qui s’est formé dans le trajet de la plaie. Les saignées générales et locales, la diète, les boissons émollientes, le repos, les cataplasmes, les fomentations et les bains émolliens , constituent le traitement à employer dans cette complication. Si, lorsque le pus est formé, l’ouverture spontanée était trop lente ou trop douloureuse, il faudrait en faire une avec la lancette ouïe bistouri, pour évacuer le pus.

L’inflammation phlegmoneusc non circonscrite , ou \e phlegmon diffus, qui consiste dans l’inflammation du tissu cellulaire des parties blessées, est, peut-être, encore plus fréquente que l’inflammation érysipélateuse, dans les blessures par armes piquantes , et elle est , dans tous les cas , bien j)lus dangereuse qu’elle. Cette inflammation peut siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique , intermusculaire et inter-tendineux. L’inflammation siége-t-elle dans le tissu cellulaire sous-cutané , ou dans le tissu cellulaire graisseux? elle constituo le phlegmon érysipélateux, maladie dans laquelle le tissu cellulaire souscutané est le siège primitif et principal du mal , et dans laquelle la peau n’est affectée que secondairement et par voisinage. Une rougeur, une chaleur, une douleur et une tumeur diffuses , accompagnées de fièvre générale plus ou moins intense, font reconnaître assez le mal; ces symptômes s’étendent de proche en proche , des parties blessées vers les parties voisines, et envahissent des parties de membres et des membres entiers. Cette affection constitue une des maladies les plus communes, et qui, dans les hôpitaux , fait périr le plus de malades : elle est plus dangereuse qu’aucune des inflammations les plus redoutées du ventre ou de la poitrine. En effet, elle se termine rarement par résolution : il y a plus souvent suppuration , et, dans ce cas encore, le pus peut se trouver borné à des foyers circonscrits, isolés, plus ou moins nombreux, comme dans le phlegmon diffus ,et alors la maladie est beaucoup moins dangereuse; ou bien le pus est disséminé, infiltré , dans toute l’étendue du tissu cellulaire, ou il se trouve comme l’eau dans une éponge; et alors le pus se trouvant infiltré dans le tissu cellulaire, celui-ci est inévitablement frappé de mort. Lorsque des ouvertures spontanées ou faites par art sont établies , le pus infiltré s’échappe très-difficilement, le tissu cellulaire se détache des parties , et franchit seul, ou à l’aide de tractions , les ouvertures de la peau, sous forme de tampons, de lambeaux grisâtres plus ou moins denses, et dans lesquels on retrouve encore le pus retenu dans la trame celluleuse. Quelquefois des eolonnes formées de vaisseaux et de nerfs s’étendent des parties vers la peau. Il faut bien se garder de les détruire, comme on le faisait autrefois, en portant le doigt dans le foyer, car elles transportent à la peau ses élémens de nutrition. Lorsque cette destruction a lieu , la peau , privée de ses vaisseaux nourriciers , devient mince , froide, violette, et tombe frappée de mort dans une étendue plus ou moins considérable. Quand cette étendue est petite, le mal n’est pas très-grave; mais quand elle est considérable, comme lorsqu’elle s’étend à tout un membre ou à presque tout un membre , la maladie est presque toujours mortelle, par •suite de l’épuisement qu’entraîne l’abondance de la suppuration et l’impos-

62 m.ESSCRES P\R PONCTIO'N Oü PIQURE

sibililc dans laquelle la nature se trouve de réparer d’aussi grandes pertes.

Le traitement du phlegmon érysipélateux exige, avant tout, le débridement de la plaie ; de larges et de profondes incisions sur l’étendue des parties qu’il afi’ecte sont aussi souvent nécessaires. Les saignées générales et locales, les émollicns de toute espèce et sous toutes les formes, sont surtout indiqués ; mais il ne faut pas oublier, quand on emploicles saignées, que si elles ne préviennent pas la suppuration , elles peuvent , par leur excès , la rendre fort dangereuse , à cause de la faiblesse à laquelle se trouvent réduits les malades, et la difficulté dans laquelle ils se trouvent d’en supporter les frais.

\j inflammation phlegmonense sous-aponévrotique ou du tissu cellulaire })lacé sous les aponévroses n’est pas moins fréquente dans les blessures faites par armes piquantes que celle du tissu cellulaire sous-cutané; elle est presque aussi dangereuse que cette dernière. On trouve sous les aponévroses , comme sous la peau, une couche de tissu cellulaire qui s’enflamme facilement à l’occasion d’une piijûre faite sur un point : l’inflammation se propage raj)idement de ce point à tout le reste de son étendue. Le siège du mal étant plus profond que dans l’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané , les symptômes en sont un ]>eu nioins apparens ; aussi on ne voit ni rougeur ni chaleur bien marquées à la peau: au lieu de cela, on observe une sorte de tuméfaction œdémateuse. Mais, à défaut de ces signes , il en estd’autres qui sont très-propres à révéler le siège et la nature du mal ; ce sont : la tension des parties, les douleurs lancinantes , la fièvre, qui va souvent jusqu’au délire. 11 y a alors un véritable étranglement (Voyez E tranghment) , qui , nous devons le dire j)ar anticipation , doit être combattu par de larges débridemens. Cette inflammation jieut se terminer comme toutes celles du tissu cellulaire. Lorsqu’elle se termine par suppuration, le pus , accumulé sous les aponévroses, les décolle, les tend, les soulève , et quelquefois les fait tomber en gangrène. On peut prévenir cette gangrène , toujours grave , en faisant de bonne heure de larges ouvertures.

V inflammation du tissu cellulaire intermuscuîaire peut avoir lieu aussi dans lespif[ûres, elle diffère ])eu de l’inflammation du tissu cellulaire sousaponévrotique. En efl'et , ils sont l’un et l’autre placés sous les aponévroses, l’un immédiatement, et l’autre plus profondément. Ces dispositions font que les inflammations qui y siègent sont très-ordinairement accompagnées d'étranglement. Dans l’inflammation du tissu cellulaire interniusculaire , il y a ceci de particulier, que lorsque la suppuration a lieu, le jms se trouve retenu clans leur intervalle et ne peut s’écouler au dehors qu’avec beaucoup de diflicultés. Retenu dans la profondeur des membres , il donne souvent lieu à des résorptions et à des accidens très-fàcheux.

Inflammation du tissu cellulaire lyiier-tendineux , Le tissu cellulaire place autour des tendons et de leurs gaines n’est pas moins que le précédent sujet à inflammation à la suite des piqûres , et il est plus propre que les autres à la transmettre par continuité de tissu, depuis le point blessé jusqu’à ses dernières limites.

Cette inflammation est une des plus douloureuses parmi celles qui sont compliquées d’étranglement, d’abord par sa nature, et ensuite par sa situation, car elle se trouve presque toujours sous des plans aponévrotiques nombreux et très-résistans ; elle partiel [>e donc à toutes les chances possibles d’étranglement. Cette inflammation fait beaucoup de ravages, ainsi qu’on peut s’en convaincre dans celle du tissu cellulaire placé autour des

C0JIPUQDÉE9 I)’ÉTnA,IVGLEaE?ÎT.

tendons des extenseurs et des fléchisseurs de l’avant-hras ; ses suites consistent très-souvent dans la dénudation et la nécrose des tendons , qui tombent {dus tard sous la forme de longs cylindres blanchâtres , jaunâtres, et laissent les muscles sans cordes qui puissent transmettre leur action aux os. On conçoit que dans cette inflammation le débridement est autant et même j)lus nécessaire que dans les cas {)récédens.

Inllammation des gaines tendineuses. A la suite des piqûres , au lieu de se déclarer dans le tissu cellulaire qui entoure les tendons et leur gaine, l’inflammation s’établit quelquefois dans la membrane synoviale qui ta|)isse ces gaines. Cette inflammation a les mômes symptômes que celle qui est placée autour des gaines ; elle exige l’enqjloi des mêmes moyens , et surtout celui du débridement, avec cette différence que ce dernier doit être beaucoup plus {>rofond pour être efficace. En effet , il doit pénétrer dans les gaines et les fendre largement. Il m’est arrivé souvent de trouver, à l’ouverture des corps , les synoviales des coulisses tendineuses remplies de pus , et sans qu’il y eût au dehors de ces gaines des traces d’inflammation ou de suppuration. Cependant , en opérant les débrideraens , il ne faut jamais perdre de vue que les gaines maintiennent les tendons en place , et qu’en les divisant , dans toute leur longueur , on exposerait ceux-ci à se dévier de leur direction , ce que j’ai vu tout récemment.

h' étranglement est une des complications les {>lus fréquentes des plaies , et surtout de celles qui sont faites par des armes piquantes. Considéré de la manière la plus générale , il doit s’entendre de l’action d’un corps qui, en pressant ou en resserrant une partie enflammée, empêche son libre développement, et qui, en s’o|)posant à l’innervation et à la circulation des liquides dans cette partie , peut en déterminer la gangrène.

L’étranglement peut résulter, soit de l’aiiplication de corps étrangers à nos parties, soit du développement et de la résistance de ces {)arties en l’absence de toute espèce de corps étranger. Au premier cas appartiennent ces anneaux , ces bobèches de chandeliers dans lesquels j’ai vu , plus d’une fois, le pénis introduit (1) , ces briquets dans lesquels les bourses ou les testicules ont été {dacés sans pouvoir être retirés : tels sont encore les appareils compressifs ou contentifs serrés outre mesure. Au deuxième cas ap|)artiennent les phénomènes qui résultent de la constriction du gland produite par le prépuce, qui n’a pu être ramené sur lui à cause de sa tuméfaction : de la constriction des anneaux inguinal , crural , ombilical , et autres ouvertures naturelles ou accidentelles fortement a{)pliquées autour de l’intestin et de l’épi{jloon 5 les brides accidentelles formées autour de l’intestin dans l’intérieur du péritoine , l’enroulement de l’intestin autour du mésentère, tes a{)onévroses , coulisses, gaines de tendons , qui couvrent, revêtent, envelo{)pent les {)arties dont une inflammation s’est emparée; Le développement subit de gaz ou fluides élastiques au milieu des {)arties , ainsique cela se remarque dans certaines aflèctions malignes, j)roduit quelquefois aussi l’étranglement, et par suite la morlificatiou de ces parties. Les amas de liquides, tels que le ])us, le sang, provenant de-vaisseaux lésés, etc. , deviennent très-souvent causes d’étranglement; mais la {)lus fréquente de foutes ces causes c’est, sans contredit, l’inflammation ; et 1 étranglement est d’autant plus à redouter que les parties blessées seront

(1) Voyez l’observation publiée par l’un de nous (M. Marx ) dans le Rêpertoiro eVanatomioeL du 2}li!/siologiu pathologiques cl de clinique chirurgicale , toui. IV, 1827.

04 BLESSUnES PAR PONCTIO?! OU PIQURE

organisées do manière à pouvoir se développer plus rapidement, et que les j»arlies ambiantes seront plus résistantes. Ainsi, augmentation de volume, telle est la cause première de l’étranglement; compression et distension des parties, tels sont ses efl’ets les plus communs.

On conçoit qu’autant de temps que les parties conserveront leur volume, il ne saurait y avoir étranglement; mais dès-lors on conçoit aussi que l’étranglement devra être proportionné à cette augmentation de volume, c’est-<à-dire à l’intensité de l’inflammation qui en est la cause; et les effets de l’étranglement seront d’autant plus intenses qu’ils seront plus favorisés jiar la texture des parties.

De toutes les circonstances d’organisation propres à donner naissance à l’étranglement , il n’en est pas de plus favorable que la superposition alternative de tissus fibreux résistons, inextensibles, et de tissus celluleux et vasculaires susceptibles de prendre un grand accroissement de volume par suite de l’inflammation. C’est ce que l’on observe surtout dans la composition des membres, depuis l’épaule jusqu’aux doigts, depuis la hanche jusqu’aux orteils. Or, comme les efl’ets de la compression exercée par les tissus fibreux sont d’autant plus marqués qu’un plus grand nombre de plans aponévroliques , celluleux et autres se trouvent employés dans la composition des parties, les étranglemens sont plus fâcheux à la main, à l’avant-bras , au pied et à la jambe , que partout ailleurs.

Ce court exposé permet de concevoir les causes , les phénomènes , les effets et les suites de l’étranglement.

Les symptômes de l’étranglement sont les suivons : rougeur très-vive et même violacée de la peau quand l’étranglement est superficiel ; rougeur beaucoup moins vive, mais accompagnée d’œdème, quand l’étranglement est profond ; douleur ordinairement très-forte, pongilive, accompagnée de batternens isochrones à ceux des artères , et sensibles pour le malade lui-même; tuméfaction plus ou moins considérable de la partie affectée ; tension forte , rénitlente , et quelquefois portée au point de donner aux parties une consistance comme ligneuse; fièvre générale continue, avec un ou plusieurs redoublemens par jour de vingt-quatre heures, jusqu’à ce que la maladie soitarrivécà unesolution quelconque ; insomnie, inappétence, etc.

Dans les étranglemens les plus forts comme dans les plus faibles, deux ordres de parties souffrent: 1° les parties enflammées, par compression ; V les parties placées dans le voisinage, par distension ; les parties comprimées, parce qu’elles ne peuvent acquérir un développement proportionné à l’inflammation ; les parties distendues , parce qu’ elles ne peuvent pas se prêter au développement des parties enflammées.

Si l’inflammation et l’accroissement de volume des parties qui en est la suite , sont portés très-loin , et si ce développement rencontre trop d obstacles, les parties enflammées sont frappées de gangrène par suite dune excessive compression , et les parties distendues par suite d une excessive distension. Ces deux effets se rencontrent jiresque toujours dans les étranglemens terminés par gangrène. Celle-ci résulte des obstacles apportés a la circulation et à l’innervation, par suite de la compression exercée sur les vaisseaux et sur les nerfs.

La terminaison par gangrène est annoncée ))ar la cessation dos douleurs, la rémission de la fièvre, l’apparition do pblyctènes contenant une sérosité violette et fétide, l’insensibilité des parties , le froid qui s en empare, la j)roslration générale des forces, etc. , etc. Bientôt les parties frappées

COMPLIQDÉES d’éTBAKGLEMENT.

d de mort s’altèrent ; elles répandent une odeur putride; une inflammation céliniinatoire s’établit dans tes parties vivantes qui entourent les parties I mortes ; celles-ci se séparent et tombent, d’où résulte une plaie avec perte (de substance plus ou moins grande. Par suite de celte gangrène, tantôt lies parties superficielles , tantôt les parties profondes d’un membre sont déttruiles , suivant que l’étranglement est superficiel ou qu’il est profond. Dans (quelque cas il y a gangrène de tout un membre , c’est lorsque l’étrangleiment a afTecté toute son épaisseur ; et , alors , l’amputation , si elle est eu- (core praticable, est le seul remède à employer, non plus contre l’étran- [glement, mais contre ses suites. La séparation et la chute des parties molles ffrappées de gangrène a lieu plus ou moins promptement , suivant leur 'vitalité. Mais , bien que privés de la vie , les tissus fibreux n’opposent pas imoins de résistance que s’ils étaient vivans , et cela jusqu’à leur chute; {pendant tout ce temps ils prolongent les douleurs de l’étranglement , retientnent le pus dans l’épaisseur des membres, et favorisent les fusées, dans (diverses directions.

La mortification des parties, dans l’étranglement, n’est quelquefois (qu’apparente ; etalors même qu’on rencontre la plupart des symptômes ci- (dessus indiqués, il n’y a que suspension de la vie, et en ([uelque sorte îasphyxie locale et momentanée ; de telle sorte qu’il suflit, dans ces cas, de (rendre la liberté à la circulation et à l’innervation pour que la vie reprenne ttous ses droits ; c’est ce qu’on obtient souvent par des débrideinens. Dans cces cas, comme dans beaucoup d’autres , il ne faut donc regarder la mort comme définitive , que lorsque les signes de la putréfaction ne permettent : plus de douter de sa réalité. Jusque-là il faut traiter les parties affectées ( Comme si elles pouvaient être rappelées à la vie.

L’inflammation qui accompagne l’étranglement est , heureusement , loin (de se terminer toujours par gangrène; elle se termine encore plus souvent [par suppuration. Cette terminaison est annoncée par des pulsations dans la I tumeur , j)ar la rémission des douleurs et de la fièvre locale et générale ; . imais celte rémission n’est que de courte durée; bientôt le ])us , en s’amas- ^sant , renouvelle l’étranglement, et les symptômes de cet étranglement nou- 'veau peuvent acquérir une intensité aussi grande que celle du premier. Il ^semble c{ue rinflammalion se soit renouvelée. Plus d’une fois des ])rati- (ciens , trompés par cette fausse apparence, ont eu recours aux antipblo- Igistiques, alors tju’il fallait seulement donner issue au pus par des inci- >sions ; et ils n’ont été détrompés que lorsque le pus , après avoir usé les iparois du foyer par lesquelles il était circonscrit, fut répandu au dehors. 'Cette terminaison spontanée des étranglemens secondaires est toujours I moins avantageuse que la terminaison par incision. En effet, elle prolonge lies douleurs , renouvelle les accidens, et, dans tous les cas , accroît les ( désordres du mal.

La terminaison par résolution des inflammations compliquées d’étran- :glement est rare ; la terminaison par induration est plus fréquente. Celle-ci ! laisse toujours après elle un engorgement dur et plus ou moins doulou- «reux qui, soit à cause de sa nature, ou à cause de celle des tissus qu’il . affecte , conduit souvent à des tumeurs blanches.

Ce que nous avons dit des circonstances qui favorisent l’étranglement et (de ses effets, conduit à la connaissance des indications [)réservalives et cu- • ratives de cet accident. On le [)révient en s’opposant au développement de 1 l’inflammation qui en est la cause première, et en faisant usage, dans ce

6G BLESSCHES PAR POKCTIOS OU PIQURE

but, (les saignées générales et locales, des applications de ventouses, de cataplasmes éniolliens, de purgations révulsives, etc. , etc. Ces mêmes moyens peuvent en modérer Tiulensité , quand on n’a pu prévenir son. développement.

Mais de tous les moyens propres à faire cesser l’étranglement, le plus ; eflicace , sans aucun doute . est le cJéiric/ewien#, c’est-à-dire l’incision des tissus (]ui s’opposent au libre développement des parties enflammées. Par cette opération , on fait cesser la tension des parties qui résistent et la compression des parties enflammées qui peuvent dès lors se développer à l’aise. L’écoulement du sang qui résulte des incisions contribue beaucoup, pour sa part, à diminuer l’engorgement des parties ; aus.si , loin de l’arrêter. Il faut le favoriser , jus([u’à concurrence néanmoins de la quantité qu’un individu atteint d’une maladie inflammatoire peut perdre sans danger. |

Personne ne conteste l’utilité et même l’indispensable nécessité du dé- i bridement alors que l’étranglement existe et qu’il est intense; mais quelques personnes ont pensé qu’il ne devait pas être employé comme moyen préventif, et tju’en l’employant indistinctement dans tous les cas, on causait aux malades des douleurs qu’on aurait pu leur éviter. Il est certain que le débridement ne doit pas être employé sans discernement ; mais il y a des cas dans lesquels il est impérieusement indique, autant par la nature des armes qui ont fait la blessure que par celle des parties qui ont i été blessées. C’est ainsi que le débridement est indiqué dans les blessures à ouvertures étroites, à canal prolongé, (jui intéressent des parties aponévrotiques et celluleuses superposées, que ces blessures aient été faites par des projectiles lancés par la poudre à canon ou par des armes piquantes, ou piquantes et tranchantes tout à la fois. L’expérience prouve, en effet , qu’elles donnent le plus ordinairement lieu à des symptômes d’étranglement, et qu’il n’y a presque làen à gagner et tout à jierdre à différer le ; débridement comme moyen préventif. Presque toujours, dans ces cas, il i devient, en outre , un moyen curatif de la maladie. Quand on néglige de l’employer, on s’expose à augmenter les chances défavorables pour le blessé ; aussi avons-nous vu , à la maison de convalescence de Saint-Cloud , se prolonger presque indéfiniment celles des blessures par armes à feu qui avaient été traitées par les sangsues et hfs émolliens , en négligeant le débrideraent.

Au reste , ce n’est pas seulement dans les blessures par armes piquantes et dans les blessures par armes à feu qu’il y a étranglement et nécessité de débrider ; il y a étranglement dans toutes les inflammations, tant externes qu’internes , cpii se développent sous des plans aponévrolicjues et au milieu de tissus fibreux. Il s’en développe souvent dans l’épaisseur de la jieau et sous elle, principalement chez les gens de cheval, chez les palefreniers et autres personnes (|ui soignent les chevaux; tels sont en particulier le furoncle et l’anthrax non contagieux ; et comme la réunion des causes capables de les produire so rencontre surtout aux années , il est inqiortant que les chirurgiens militaires soient au fait des caractères et de la nature de ces sortes d’affections.

Dans le furoncle et dans l’anthrax , toutes les conditions de 1 étranglement se trouvent réunies au plus haut degré. En elîet , ils consistent 1 un et l’autre dans l’inflammalion des paquets celluleux contenus dans les cellules de la face interne de la peau. Celle inflammation ne dilière , dans l’anthrax et le furoncle , (ju’en ce que , dans ce dernier , un seul paquet de

COMPLIQUÉES d’étranglement. 67

’-issu cellulaire est enflammé , tandis que dans l’anlhrax il en existe trente , (uarante , cent, etc. , suivant la largeur du mal. L’inflammation une fois uurvenue , les paquets celluleux qui en sont afl'ectés se gonflent , les parois Mes aréoles qui les contiennent s’étendent et les compriment; la compression des paquets celluleux et la distension des parois des aréoles sont loientôt portées au point que la gangrène s’empare des unes et des autres ; Vescharre, qui est le résultat de l’inflammation , et qui , dans le furoncle, sst désignée sous le nom de bourbillon , tombe plus tard, ainsi que celle (les aréoles. Tous ces phénomènes ont lieu dans l’anthrax ; mais ils sont i^ggravés par le grand nombre de paquets celluleux afl’ectés. Un œil attentif ueut suivre , dans chaque point de l’anthrax, les phénomènes du furoncle, mais la réunion d’un si grand nombre d’inflammations a des elfets bien plus çraves que dans ce dernier. Ces effets sont , outre la mortification de lhacun de ees points du tissu cellulaire étranglé, la destruction, par :;angrène , de la portion de peau dans laquelle ils sont compris ; et suivant ;’àge , la constitution, l’état des individus et l’étendue du mal, celle-ci loeut aller jusqu’à compromettre la vie. Au surplus, quelle que soit la üause de l’étranglement, les remèdes sont toujours les mêmes. On doit iBrévenir rinflammalion ou la modérer quand elle est développée; enfin 11 faut faire cesser l’étranglement quand il est arrivé. Le déhridement, nous .’avons déjà dit, est le moyen, par excellence, de remplir cette indication.

Le débridement a pour but de faire cesser la compression des parties enflammées , et par conséquent de faire eesser aussi la tension des parties fi iqui les entourent. Dès lors on conçoit qu’il est essentiellement dirigé conr.re les parties aponévrotiques , fibreuses et autres , qui s’opposent au libre ;a IjiJéveloppement des parties enflammées.

Le débridement n’exige d’autres instrumens que le bistouri, la sonde cannelée ou le doigt. Le bistouri ordinaire suffit dans le plus grand nombre ‘les cas. S’il est trop court, il en faut choisir un plus long , comme dans .es cas de débridemens à opérer à une grande profondeur. Quelle que soit sa longueur , le bistouri doit être boutonné à son extrémité quand il s’agit ll’un débridement à opérer sur des plaies préexistantes , afin d’éviter la lésion que sa pointe pourrait produire sur les parties profondes. Le bouton lloit être placé j)lus j>rès du dos que du tranchant de rinslrument, afin de nae point interrompre celui-ci; mais quand il s’agit d’opérer un débridelunent sur des parties entières , le bistouri droit ordinaire est indispensable. ILa sonde cannelée , destinée à diriger le bistouri, doit avoir comme lui ;j' Jies dimensions proportionnées aux profondeurs dans lesquelles cet instruiinent doit être porté. Toutes les fois qu’il est possible de diriger le bis- '.ouri sur le doigt, on doit préférer cet instrument sentant à la sonde canne- IJée ; il est beaucoup plus sûr , et guide beaucoup mieux le bistouri.

Quand le débridement doit être opéré sur des parties entières, et qui nu’üiit subi aucune solution de continuité , on doit inciser les parties do (Idebors eu dedans, en pressant et en promenant le tranchant du bistouri •sur les ])arties à diviser. On peut se borner à une seule incision, ou bien en laire plusieurs. Une seule sullit lorsque l’étranglement est circonscrit dans une médiocre étendue; il en faut doux, trois , ou même un plus grand nombre encore , lorsque l’inflammation et Tétranglement ont beaucoup d’étendue, comme cela se voit dans le phlegmon diffus développé sous les aponévroses des membres : il est même des cas dans lesquels on est obligé do multiplier encore les incisions et de leur donner une plus

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grande étendue , sous peine de voir la gangrène détruire toutes les parties affectées : les lueinbres, ainsi tailladés, présentent assez bien l’aspect des manches d’habits espagnols du moyen Les incisions cruciales sont nécessaires dans certains cas d’inflammation compliquée d’étranglement circonscrit, comme l’anthrax et le furoncle.

Aux incisions simples ou multiples , linéaires ou cruciales , doivent succéder des pressions pour faire sortir les liquides séreux , purulens ou autres , infiltrés ou réunis en foyers ; car la persistance de ces liquides peut aussi bien que celle de l’infiammation devenir cause d’un nouvel étranglement. Cette pratique est surtout nécessaire dans les furoncles et les anthrax, i pour faire sortir les liquides purulens, et obtenir un soulagement immédiat. Beaucoup de personnes croient avoir acheté trop cher ce soulagement , par la douleur très-vive , sans doule , que cause la pression. C’est néanmoins le seul moyen d’obtenir une prompte guérison.

Dans le cas de plaie préexistante , le débridement doit être fait de dedans en dehors. Pour cela , le bistouri ordinaire est conduit sur la sonde • cannelée ou sur le doigt , ou bien encore on se sert d’un bistouri boutonné dont le bout écarte les parties comme le ferait une sonde. Lorsque les déhridemens sont faits à la surface des parties , la direction dans laquelle on les fait , leur forme linéaire ou cruciale, importent peu en général ; il n’en est pas de même lorsqu’ils doivent être opérés à grande profondeur ; ils doivent être pratiqués parallèlement à la direction des vaisseaux , des nerfs, des muscles, des tendons, etc., et, autant que faire se peut, à quelque distance d’eux , sous peine de déterminer des hémorrhagies , des paralysies , des impotences , dont on cite tant d’exemples. C’est ainsi que j’ai vu , à Saint-Cloud, un malade qui avait. eu le tendon du grand pectoral, du côté gauche, coupé près de son insertion à l’humérus, dans un débridement opéré , pour extraire une balle qu’on ne trouva pas , et qui , par suite de ce débridement, est privé de tous les mouvemens qu’opère le muscle dont il est la corde.

Pour être efficaces , ces débridemens doivent être opérés dans toute la longueur des plaies qui les nécessitent et dans toute l’étendue de la surface que l’étranglement occupe. Si le débridement n’atteignait pas toute la pro- ' fondeur et toute la longueur du mal, il n’en résulterait qu’un soulagement incomplet et momentané. Mais autant il est bon de se conforiiier à ce princijie , autant il faut éviter l’exagération de ceux qui , pour la moindre blessure et le moindre accident d’étranglement , pourfendent un membre dans toute sa longueur; et qui , par cette pratique, font éprouver aux malades des douleurs inutiles , des hémorrhagies dangereuses , des suppurations interminables , et ne procurent de guérison qu’aux dépens de cicatrices d’une grandeur démesurée, de hernies musculaires et autres, d’affaiblissement plus ou moins grand des parties , etc. , etc.

Si le débridement n’a été pratiqué que pour faire cesser l’étranglement, il faut laisser couler le sang jusqu’à concurrence de la quantité de celui qu’un malade peut perdre impunément. S’il a été pratiqué pour extraire des corps étrangers, il faut procéder immédiatement à cette recherche, à l’aide des moyens que nous indiquerons plus tard.

La réunion par première intention des parties débridées, est un contresens que nous avons vu commettre. Il y a en effet contradiction entre le débridement qu’on opère pour faire cesser la compression des parties , et la réunion immédiate, qui les remet , à peu de chose près , dans l’état où

elles étaient auparavant. C’est ce que nous avons vu dans un cas de phlegmon sous-aponévrotique développé à la partie antérieure et inférieure de l’avant-bras ; la réunion immédiate des incisions faites pour débrider reproduisit tous les accidens de l’étranglement. Dans un autre cas de phlegmon à la jambe, la réunion des incisions s’étant aussi faite par première intention, j’ai vu se développer une coliection purulente dans l’épaisseur du membre.

Il faut donc abandonner à elles-mêmes les parties ainsi débridées , ou se contenter de mettre une bandelette de linge, enduite deoérat, entre les lèvres de la plaie , et ne faire que des pansemens simples qui permettent au pus de s’écouler, s’il doit s’en former , et tenter plus tard la réunion , s’il y a lieu.