QUATRIÈME GENRE

.Sutures par invagination. |

Les sutures par invagination ne peuvent être appliquées qu’aux plaies j du canal intestinal , qui en ont divisé toute la circonférence. Celte méthode : renferme plusieurs espèces ; dans l’une , il y a invagination d un bout de j l’intestin dans l’autre; telle est la suture de Rhamdor ; dans 1 autre, il y a invagination avec renversement des tuniques des bouts de 1 intestin en dedans ; c’est-à-dire en eux-mêmes ; tel est le procédé de M. Jobert. Dans une autre enfin, il y a invagination simple du bout supérieur dans 1 inférieur, comme dans la suture de Rhamdor , mais il y a appui d’un corps étranger donné aux bouts de l’intestin divisé; tels sont les procédés des

quatre vtaUres, celui de M. Denans.

TRAITEMENT. SDTÜUES PAR INVAGINATION. 9o

I Première espèce, — Suture de Rhamdor. Dans ce procédé comme dans ^ tous ceux qui consistent dans l’invagination d’un bout d’intestin dans l’autre , i il faut, avant tout, distinguer soigneusement le bout supérieur du bout I 1 inférieur, afin de ne pas placer celui-ci dans le premier. En eflet, quand i l ie bout supérieur est introduit dans le bout inférieur, les matières passent < avec facilité de l’un dans l’autre sans rencontrer d’obstacles, tandis que 1 lorsque c’est le bout inférieur qui est dans le bout supérieur, les matières léprouvent dans leur circulation un obstacle de la part du bout inférieur, (qu’elles refoulent et renversent sur lui-même, et qu’elles peuvent même I faire sortir du bout supérieur, ce qui exposerait à des épancheraens mortels (dans le ventre. Sous le rapport de la couleur, de la forme, du volume, irien ne saurait faire reconnaître et distinguer l’extrémité gastrique ou l’ex- Itrémité annale de l’intestin. Un seul signe le fait reconnaître infaîlliblement , (c’est la sortie, par le bout supérieur, de gaz, de bouillie alimentaire ou ‘stercorale, ou d’autres liquides colorés, comme le sirop de violettes ou fautres liquides ingérés dans le but de faire reconnaître ce bout supérieur. (Cet écoulement peut être provoqué par des frictions irritantes , par des jpurgatifs , par l’huile de croton tiglium , par exemple ; mais si ces moyens [peuvent être employés avec succès , ils font perdre quelquefois un temps [précieux. Néanmoins quand, par l’un de ces moyens, on est parvenu à r reconnaître le bout supérieur du bout inférieur, on introduit le premier odans le second . avec ou sans section préalable du mésentère, et à l’aide i d’une aiguille armée d’un fil , et passée de la convexité de l'intestin , d’abord ide dehors en dedans, et ensuite de dedans en dehors, en embrassant toute l’épaisseur de ses parois , on maintient les deux bouts invaginés dans cette -situation. Les parties sont ensuite réduites dans le ventre, et les deux ' extrémités du fil retenues au dehors jusqu’à l’époque de la guérison. Alors I on retire le fil comme il a déjà été dit.

Cette suture, ainsi que nous venons de le voir, n’offre pas de fortes ‘garanties contre les épanchemens de matières stercorales dans le ventre; (et d’après ce que dit Heister (1) de l’état des parties , lorsqu’elles furent (examinées un an après la guérison , époque à laquelle la malade succomba i ià une maladie de poitrine , on voit que cette guérison ne s’efi’eotue que par I (suite d’une inflammation qui se développe clans le péritoine des parties 1 'voisines , et non pas par suite d’une agglutination entre les deux bouts de I l’intestin invaginé. Rhamdor pratiqua une seule fois cette suture, sur une ! I femme , dans un cas de hernie étranglée et gangrénée, après avoir retranché ttoutes les parties atteintes par la mortification. 11 réussit , ainsi que nous ll’avonsdit.

Deuxième espèce. — Suture de M. Johert. Voici la manière dont M. Jobert

’lll (1) Heister instüutiones chirurgicœ, t. 1, p. 768, in-4. « Et excisa magna intestino- ' il l’ura parte corrupta, binas partes extremas, easdemque sanas, superiori inferiorem i |r » insinuata, leniter per injectura filum conjunxit. In abdomen reposuit. tilique circumîjl| » ducti ope ad vulnus abdominis attraxit; atque ita non modo elfecit ut cum vulnerc jl*! ” confervesceret , et ad glutinationem quod mirum videri poteral, intestinum divisiini jji » perveniret, sed feminam quaque velut ex ipsis morlis Faucibus retraherel, Fœcibus I « postca non per vulnus, sed per anum egredientibus. Mulier ilia postea sana vixit; at 1 J! « post annum ex pleuritide abiit , atque in inciso cadavcre intcstina divisa inlerse rursus ' |5i ” coalita deprehensa sunt : quæ ipsæ mihi una cum parte abdominis cumqua coalueruiit, iji!| » dono (ledit; ea que adhuc in spiritus vini asservo, ut dubitantibus aul discenlibus ea 1^! » semper attendere possim. n

96 BLESSURES PAR ARMES TRANtUANTES.

décrit son procédé ( Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales du canal intestinal^ tom. 1®'', pag. 88).

« L’appareil doit se composer des pièces s jivantes : l°de ciseaux mousses ; 2° d’une pince h disséquer; 3“ de deux fils cirés doubles, arrondis, de même longueur ; d’aiguilles ordinaires ; 5" d’aiguilles courbes , si l’on fait la suture du ventre ; 6° d’éponges, d’eau tiède, de plumasseaux, de diachylum gommé, de compresses carrées et d’un bandage de corps. M. Jobert divise son opération en trois temps.

Il Premier temps. — Dissection du mésentère. Le malade , couché sur un lit, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin et la poitrine sur l’abdomen , de manière que les muscles soient dans un état de relâchement tel, que l’on puisse agir facilement sur les organes lésés ; on lave l’inlestin avec de l’eau tiède , et s’il est conlus et déchiré dans une certaine étendue et dans des conditions peu flxvorables à la réunion, il faut retrancher cette partie avec des ciseaux. On dissèque le mésentère pour l’un et l’autre bout dans l’étendue de plusieurs lignes : il s’écoule toujours une plus ou moins grande quantité de sang, qu’il ne faut point arrêter; car c’est un obstacle aux accidens inflammatoires. Cependant si l’on craignait les suites de l’hémorrhagie , on ferait des ligatures partielles avec des fils de soie , que l’on pourraitdélier avant de réduire les viscères dans le ventre , puisque, quelques instans de ligature, avec destruction de la membrane interne et moyenne , suflisent pour la formation du caillot et la cessation de l’hémorrhagie. C’est ce qui a fait réduire en principe à John, qu’il suffit de comprimer instantanément les artères avec une pince à disséquer pour arrêter l’hémorrhagie sans retour.

» Second temps. — Introduction des aiguilles. Le chirurgien saisit le bout supérieur de la main gauche , et de la droite, armée d’un fil de six à huit pouces , muni à ses deux extrémités d’une aiguille droite moyenne en longueur et en épaisseur, il traverse avec une des aiguilles la paroi antérieure de dedans en dehors, à trois lignes de la division, de manière à former une anse dont la convexité est dirigée en haut et la concavité en bas ; cette anse est abandonnée à un aide. Alors le chirurgien passe de la même manière, dans le point correspondant de la paroi postérieure, un même fil dont un aide est encore chargé ; puis il procède avec les doigts, ou mieux avec une pince à disséquer, au renversement du bout inférieur dans luimême, de manière que la séreuse se trouve à sa face interne. Pour ce moment de l’opération, on choisit un instant de calme de l’intestin : on pourrait aider à ce renversement en promenant sur ses bords un pinceau trempé dans une dissolution très-légère d’extrait aqueux d’opium.

» Les fils dont on se sert , dans ce second temps de l’opération , doivent être passés comme je l’ai dit à trois lignes de la division, sans quoi les bords })Ourraient se déchirer, ce qui d’ailleurs est difficile, surtout si les fils sont bien cirés. Cette dernière précaution est bien importante, car les fils cires sont ceux qui coupent le moins promptement.

)) Troisième temps. — Invagination, Le renversement du bout inferieur achevé, le chirurgien y introduit le doigt indicateur de la main gauche j)Our empêcher le dédoublement et servir en même temps de conducteur aux aiguilles. Du pouce et de l’index de la main droite, il saisit les deux aiguilles du fil antérieur qu’il a mises de nouveau , les fait glisser sur le bord radial du doigt introduit dans le bout inférieur dont il traverse de dedans en dehors la paroi antérieure doublée , en faisant ressortir les aiguilles à

TRAITEMEKT.

SDTÜRES PAR inVAGINATION,

la distance d’une ligne l’une de l’autre. Elles sont de nouveau confiées à un aide; puis , saisissant de même le second fil , le chirurgien fait glisser ses ; aiguilles sur le bord cubital du doigt introduit, et, traversant la paroi ] postérieure , il se comporte comme avec les autres. Alors , retirant les doigts ; au moment où les deu\ bouts sont presque abouchés , il saisit les extrémités I de chaque fil, et, par de légères tractions , il introduit peu à peu le bout ' supérieur dans l’inférieur en s’aidant pour le pousser d’un corps rond et ] poli.

)i Après avoir réduit l’intestin dans la cavité abdominale , on place au bord 1 inférieur de la plaie les fils .préalablement réunis, maintenus à l’extérieur i avec un morceau de dyacbilum gommé , et recoui-bés pour venir s’attacher ià la pièce la plus fixe de l’appareil , qui se compose d’un plumasseau enduit

• de eérat, de quelques compresses et d’un bandage de corps.

)) Le quatrièmeoule cinquième jour la cicatrice estfaite ; on peutretirer lies fils et panser à plat. »

Il n’est personne qui n’aperçoive ici les difficultés et les dangers de ce ] procédé. La complication et les difficultés naissent de la multitude des ( opérations successives dont se eomposent la section du mésentère, le placeiment des fils à travers le bout supérieur, son invagination dans le bout i inférieur, etc., etc. Le danger vient surtout de la seelion des artères du 1 mésentère , danger qu’on prévient , ou auquel on remédie , il est vrai, par I la ligature ou la torsion , mais ce qui n’est pas moins une complication. Ici r nous devons le dire, tout en laissant à M. Jobert l’honneur des principes , 1 l’avantage reste encore au procédé de M. Lembertei à celui que nous avons ( conseillé ( plus haut).

Troisième espèce. — Sutures par invagination avec introduction et appui de corps étrangers. Les sutures par invagination avec un corps étranger J présentent plusieurs procédés. Dans l’un , une carte ou un morceau de ( carton roulé en cylindre est introduit dans le canal intestinal ; dans l’autre ( c’est une trachée ; enfin , dans un troisième , ce sont des anneaux en métal.

Procédé des quatre maîtres. — Suture sur une carte., un carton, ou une itrachée. Cette suture exige, 1“ une carte reployée suivant sa longueur ou ■sa largeur, ou un morceau de carton de même dimension , de manière à i ce que ses bords se l’ecouvrent ; 2“ un fil armé d’une aiguille droite à chacune (de ses extrémités.

Cette suture exige, comme celle de Rhamdor , qu’on fasse auparavant i la distinction du bout inférieur du bout supérieur. Une des aiguilles armée (d’un fil doit être passée de dehors en dedans, et ensuite de dedans en (dehors à travers de la carte , à l’endroit où les bords se réunissent. Ce fil (est destiné à les fixer et à les maintenir. Cela fait, le cylindre est trempé I dans de l’huile ou tout autre corps gras ; il est saisi entre le pouce, l’indi- ( cateur et le médius de la main gauche , et présenté par une de ses extrémités ià l’orifice du bout supérieur de l’intestin, qu’un aide tient entr’ouvert; il

• est engagé dans cet orifice et poussé de la moitié de sa longueur dans la (Cavité de l’intestin. L’aiguille qui regarde ce bout d’intestin est passée de

dedans en dehors à travers ses parois, à un demi-pouce de sa plaie. Cela fait, l’autre extrémité de la carte est introduite dans l’autre bout de l’inttestin. Celui-ci est attiré non-seulement sur la carte , mais encore sur le ! bout supérieur, de manière à ce que ce dernier soit recouvert par l’autre dans une étendue de cinq ou six lignes. La seconde aiguille, glissée entre l' le carton et l’intestin, est alors passée de dedans en dehors à travers les

parois de ce dernier. On réunit ensuite en un faisceau les deux extrémités du fil ; on réduit l’intestin dans le ventre, en commençant par le bout inférieur , et on maintient en dehors les fils rapprochés. L’époque de la consolidation étant arrivée, on coupe une des extrémités des fils près de la j peau , et on exerce sur l’autre de légères tractions qui l’entrainent au dehors.

Ce que l’on fait sur une carte, ou bien sur un morceau de carton, on peut le faire sur une trachée de mouton ou sur celle de tout autre animal , pourvu qu’elle soit proportionnée aux dimensions du canal intestinal de l’homme.

Dans tous ces cas , et quel que soit le moyen employé , le corps étranger , ramolli, altéré ou non, devient libre après l’extraction des fils, parcourt le canal intestinal et sort par l’anus.

Dans les sutures précédentes , l’intestin est invaginé sur lui-même et soutenu par un corps étranger ; mais il n’y a là aucune idée de l’adossement des surfaces péritonéales de l’intestin. On sent cependant qu’il n’y avait qu’un pas à faire pour y arriver. MM. Jobert et Denans l’ont fait faire.

Procédé de M. Denans. Dans cette suture ce n’est plus sur une carte ni sur une trachée que se fixent les bouts de l’intestin divisé, mais sur des anneaux d’argent. Il n’est besoin, dans cette suture , ni d’aiguilles , ni de fils, mais seulement d’anneaux ou viroles qui adossent les surfaces péritonéales des intestins, de telle sorte que cette suture pourrait être tout aussi bien rangée dans la classe des sutures par adossement que dans celles qui ont pour base l’introduction d’un corps étranger dans le canal intestinal (1). Voici le procédé :

Deux viroles d’argent , longues de trois lignes chacune et d’un diamètre à peu près égal à celui de l’intestin divisé dans toute sa circonférence , sont placées , l’une dans le bout supérieur , l’autre dans le bout inférieur.

On renverse de chaque côté l’intestin sur elles , une troisième virole de six lignes de longueur et d’un diamètre plus petit est introduite alors dans l’une et l’autre des premières viroles , de manière à ce qu’elles soient parfaitement emboîtées et les deux bouts de l’intestin rapprochés. Des ressorts , placés sur chaque côté de la virole interne , et reçus dans un rebord pratiqué sur chacune des premières viroles, servent à fixer l’appareil. La réunion des bouts de l’intestin faite , les viroles deviennent libres dans le canal intestinal et sortent par l’anus.

Il est probable que dans ce procédé , les deux bouts renversés de l’intestin sont frappés de mortification , et que ce n’est qu’après la chute des escarres que les viroles deviennent libres dans le canal intestinal pour être ensuite rejetées au dehors. Cette suture n’a jamais été employée sur l’homme.

Section VII.

Deuxième mode de guérison des plaies, réunion médiate, ou après suppuration.

Les précédons moyens s’appliquent surtout aux plaies qui doivent être réunies immédiatement ou sans suppuration. Mais il s’en lautbien que toutes j

(1) M. Denans avait fait publiquement à Marseille des expériences nombreuses de son procédé sur des chiens , avant que M. Jobert eût rien publié sur l’adossement de séreuses intestinales pour guérir les plaies faites aux intestins. 11 est plus que probable que MM. Denans et Jobirt ont agi à l’insu l’un de l’autre. ( Note des rédacteurs.) !

TRAITEME\T. RÉDMON Al'RÈS SUPPURATION. 99

j .les plaies, même les plaies simples, puissent être réunies de la sorte.

I. Beaucoup d’entre elles passent à l’état de suppuration, et ne peuvent être ; réunies que par une suite d’actes qui changent de jour en jour , l’état et lila disposition de leur surface , jusqu’à ce qu’elles soient arrivées au terme Jde la cicatrice.

Lorsque les plaies n’ont pas pu être réunies par première intention, telles deviennent le siège d’une inflammation suppurative. Dès lors, leur rréunion suit une marche différente de celle des plaies qui se réunissent par [première intention. Des bourgeons celluleux et vasculaires se développent à ileur surface, et il s’établit une sécrétion nouvelle qui a pour résultat la fformationdu pus. 11 ne peut y avoir de réunion que lorsque le développement rrégulier de ces bourgeons est terminé et que l’inflammation est apaisée; ccar alors les plaies reviennent par degrés à l’inflammation adhésive simple. ILes bourgeons celluleux et vasculaires s’unissent entre eux comme pouriraient le faire les vaisseaux capillaires d’une partie récemment divisée, et Me produit delà sécrétion à laquelle elle a donné lieu , perd ces caractères jjusqu’à ce qu’elle soit réduite à une matière plastique analogue à celle (jqu’on voit dans l’inflammation adhésive , d’où il résulte que le traitement ildes plaies affectées d’inflammation suppurative doit avoir pour but, 1° de rréduire le plus promptement possible cette inflammation au degré de celle qqui constitue l’inflammation adhésive ; 2° détenir en contact les lèvres des [iplaies pour faciliter l’union des bourgeons celluleux et vasculaires .entre eux. Toute inflammation qui excéderait ce degré, et toute cause qui tendrait à écarter les lèvres de la plaie, s’opposerait évidemment à la nréunion, ou du moins en retarderait le terme. De ces deux bases découlent toutes les règles à suivre dans le traitement des plaies qui suppurent. Il l.faut , dans tous les cas , et à moins que les malades ne soient faibles et ccacochymes , modérer leurs forces par la saignée générale ou locale , par Ma diète et par les boissons délayantes , à l’effet de prévenir une inflamma- Ition excessive. Les plaies elles-mêmes doivent être environnées d’émolliens eet de relàchans, afin de tenir ou de ramener cette inflammation à l’état imodéré que nous venons de dire; car c’est alors qu’elles se rapprochent Me plus de l’inflammation adhésive et qu’elles se prêtent le mieux à la réulaiion des parties. On conçoit dès lors quels obstacles doit apporter à la rréunion de ces plaies l’emploi des boissons et desalimens de nature échaufffante.

Le rapprochement des lèvres des ]»laies constitue un second précepte , [presque aussi important que le premier, pour la guérison des plaies qui lient passé à l’état de suppuration. Toutefois , il exige beaucoup de discerinement dans ses applications. Ce rapprochement, qui a pour but d’empêccher l’écartement des plaies, d’abréger la durée de la guérison, et d’éviter i ùde larges cicatrices, aurait de graves inconvéniens s’il amenait la réunion l'ide la surface des plaies avant celle de leur profondeur, et s’il donnait lieu ■là un amas et à un séjour de pus dans leur fond. Cette suppuration retenue jipourrait donner lieu à des douleurs , à de la fièvre , à des fusées , à des ■ .clapiers, et surtout à des résorptions purulentes. D’ailleurs, elle retarde- Irrait évidemment le terme de la guérison, car le pus retenu de la sorte ? amènerait tôt ou tard la déchirure de la cicatrice qui le tiendrait enfermé I Idans la profondeur de la plaie , et le travail de la réunion serait à recoin- I î;mencer entièrement.

On prévient tous ces inconvéniens en laissant un peu béante l’entrée de

la plaie , ou même en tenant ses lèvres séparées , à l’aide de bandelettes de linge enduit de cérat. Celle séparation doit être ménagée vers les parties lesplus déclives des plaies dans lesquelles la suppuration doit se porter f

nécessairement. Cette précaution pourrait être appliquée avec avantage t

aux plaies par amputation, et un léger retard qu’elle apporterait à leur guérison , préviendrait les épanchemens de sang et les amas de pus qui s’établissent si souvent à leur intérieur lorsque leur surface est exactement réunie. Voici les phénomènes que présentent les plaies quand elles passent à l’état de suppuration pour arriver à cicatrice.

La surface de la plaie se tuméfie , devient rouge , chaude et douloureuse ; une sorte de matière glutineuse est exhalée à sa surface ; bientôt une abondante sérosité s’en écoule , imbibe et traverse l’appareil , ce qui en général est d’un bon augure, et l’indice que la plaie n’est enflammée qu’à un degré convenable. Celle-ci est d’un rouge vermeil , et on reconnaît encore à sa surface la nature des tissus divisés. Mais bientôt elle revêt un aspect uniforme , la sérosité disparaît et fait place à du pus blanc , épais, consistant , inodore. La plaie est transformée en un véritable organe sécréteur. Sa surface est formée par une couche superficielle semblable au corps muqueux de la peau, lorsqu’après une vésication , celui-ci a été dépouillé de son épiderme et enflammé. C’est là que s’élaborent les divers produits des plaies, et notamment le pus. Cette surface vasculaire a une épaisseur égale à celle d’une membrane muqueuse, avec laquelle elle a d’ailleurs beaucoup d’analogie. Elle n’adhère pas d’une manière assez intime aux parties sous-jacentes, pour qu’elle n’en puisse être séparée comme on le voit souvent pendant la vie , lorsque quelque circonstance oblige à racler cette surface , et , comme on peut le voir bien mieux encore , après la mort par une dissection attentive. Une fois enlevée , celle couche laisse distinguer les tissus aux dépens desquels elle a été formée , et reconnaître les caractères propres à chacun d’eux. Elle est l’organe de la suppuration , et le moyen à l’aide duquel la nature va opérer la réunion des parties divisées et qui ont suppuré.

Quel que soit le mode de réunion des plaies après suppuration , ce mode de réunion ne peut avoir lieu que par le développement de bourgeons celluleux et vasculaires. Ces bourgeons se développent plus tôt ou plus tard, suivant la vitalité des parties. Ils se développent promptement dans le tissu cellulaire , plus tard dans le tissu fibreux , et bien plus tard encore , dans le tissu osseux. Une fois formés, ces bourgeons se développent et donnent à la surface de la plaie , un aspect grenu. Bientôt ils se réunissent , se confondent , et la plaie offre une couleur vermeille , une surface unie sous laquelle se cachent toutes les variétés de tissus qui la composent. Celte surface saigne au moindre contact , d’où la nécessité de ne pas l’irriter par des frottemens, comme ceux qu’on se permet trop souvent pour absterger le pus qui y est déposé. Son état est toujours en rapport avec celui de la santé générale , d’où la nécessité de maintenir celle-ci dans un équilibre qui favorise la formation prompte de la cicatrice.

Les bourgeons prennent quelquefois un développement extraordinaire, | et s’élèvent au-dessus du niveau de la plaie dont ils recouvrent les bords. j Ce développement deviendrait un obstacle à la cicatrice, si on n’avait pas i le soin de le réprimer par de légères cautérisations pratiquées avec du nitrate d’argent fondu en cylindre, et qu’on promène à la surface des bourgeons. Dans d’autres cas , ce développement se fait trop attendre , ou bien