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blessures de la tête.

bord de rechercher le lieu qu’occupe l'épanchement. S’il y a une plaie et une fracture directe , il est toujours

prenant pour ceux qui ont remarqué que dans les abcès le pus est gé* néralement expulsé par l’ouverture qu’on y a faite, quoique cette ouverture ne soit pas toujours sur ce point; dès lors cette expulsion se fait par* la rétraction des parois de l’abcès. Il en est de meme d’un épanchement abdominal, et quelquefois aussi des collections delà plevre.

Il résulte de là, que dans les épanchemens arachnoïdiens et dans la substance même du cerveau, la trépanation peut être employée avec avantage. M. Velpeau va même jusqu’à ne pas regarder comme indigne de toute discussion l’idée émise par différentes personnes, par MM. Amussat et Piorry entre autres, de pénétrer jusque dans les hémisphères cérébraux pour remédier à l’apoplexie. Dans le cas d’épanchement traumatique , supposé dans la substance propre du cerveau , M. Velpeau pense qu’après avoir ouvert le crâne et la dure-mère , si les accidens n’étaient pas trop pressans , on pourrait attendre et ne pas plonger de suite le bistouri dans le cerveau. Il arriverait, dit-il, ce qu’on voit aux kystes de l’abdomen, traités par la méthode de M. Graves ou à la manière de M. Bégin. Le sac distendu par le pus , libre de toute compression vers un point, y serait le plus souvent poussé par la force expansive du cerveau. L’ouverture eu serait ensuite extrêmement facile, si elle ne s’opérait promptement d’ellemême.

M, Velpeau, dans son enthousiasme , un peu vif selon nous, pour le trépan, le regarde comme un moyen préventif de l’inflammation cérébrale, à la suite des contusions du cerveau et de la commotion. Il parait disposé enfin à adopter les idées de M. Foville qui s’est nettement demandé s’il ne convenait pas de trépaner dans l’encéphalite.

N’est-ce pas une grande preuve de la difficulté de ce point de pratique chirurgicale, que la diversité d’opinions qui règne sur un sujet qui a occupé les hommes du plus grand talent, et placés sur les plus grands théâtres d’observation? On est conduit à cette réflexion, quand on lit les auteurs anciens, modernes et contemporains , et quand on voit les plus célèbres contemporains de tous les pays professer des doctrines si opposées ; lorsqu’on voit en Angleterre une opposition si manifeste entre P oit, partisan exalté du trépan, et Dease son adversaire décidé, ainsi q oé Abernethy 7 Astlej Cooper , J, Bell; lorsqu’en Allemagne on voit Schmucker , Klein , Richter , Zang , Kern, etc., enthousiastes ou détracteurs déterminés de cette opération; lorsqu’en France, pendant long-temps, les chirurgiens les

l8ü BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

facile de connaître le siège de la lésion , et le lieu sur lequel il faut trépaner. On peut encore assez sûrement , mais non pas infailliblement, déterminer Fun et l’autre, quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion , parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté*, mais quand Fépanchement s’est fait au dessous d’une fracture indirecte , qu’il est par contre-coup , quand il existe sans fracture et qu’à l’extérieur il n’y a aucune trace du coup , quand aussi le corps contondant , sans avoir produit de solution de continuité aux légumens , a agi fort obliquement et occasioné un large épanchement au dessous du derme chevelu, etc., etc., il devient fort difficile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors, à défaut de signes sensibles, il faut s’aider de tous les signes rationnels que nous avons précédemment décrits*, et lorsqu’on a quelque raison de soupçonner le lieu qu’occupe l’épanchement , il faut, au risque même de se tromper , pratiquer l’opération. C’est Ici surtout qu’il vaut mieux employer un moyen incer-

plus distingués se rangèrent les uns du parti de Quesnaj , qui appliquait le trépan presque dans tous les cas, et les autres de celui de Desaulc , qui ne l’appliquait plus ou presque plus ; lorsqu’enfin on voit encore , de nos jours, la meme différence d’opinion exclusive au sujet de cette grave opération.

De nouveaux faits , observés avec soin et avec un esprit dégagé de toute prévention , sont donc encore nécessaires peur arriver à la solution de cette mportante question, que M. Velpeau a traitée d’ailleurs dans sa thèse avec un talent de discussion remarquable. Nous avouerons, pour notre part, que les raisons que donne cet auteur en faveur de l’opération du trépan , et les faits qu’il cite, ont fortement ébranlé notre foi en faveur de la doctrine Z?esault.

( Note des Rédacteurs.^

CRÀKE.

tain, que de n'en employer aucun. L’opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade, et elle peut le sauver quand on rencontre juste (i). Dans certain cas d’épanchement profond, on est obligé d’inciser la dure-mère , l’arachnoïde , le cerveau même, si le foyer est à la superficie de cet organe, et par cette manœuvre hardie on a quelquefois sauvé des malades.

Un individu, traité par Lapeyronie , avait une plaie avec fracture au crâne. Il fut pris de symptômes de compression au bout d’un mois. Le trépan permit d’enlever plusieurs esquilles, mais les accidens continuèrent. On décida que la dure-mère serait incisée, et cette

(i) Nous disons qu’efle peut le sauver, et cependant il convient de dire qu’il ne suffit pas de découvrir le lieu précis qu’occupe l’épanchement ; pour lui procurer un écoulement facile. Il faut savoir , en effet , que rare» ment la matière de ces épanchemens reste fluide; le sang, ordinairement étendu en nappe , ou infiltré dans le tissu cellulaire sous arachnoïdien, se coagule ; de sorte qu’il est impossible de l’extraire , au moins en totalité ; le pus, quand il est le résultat de l’inflammation des méninges, forme ordinairement une large couche adhérente à leur surface , où il est infiltré dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ce n’est que lorsque l’inflammation affecte la substance même du cerveau, et est le résultat d’une contusion , ou lorsqu’elle dépend de la présence d’une esquille , ou d’un autre corps étranger qui a déchiré le tissu du cerveau et qui y séjourne, qu’il se forme un véritable abcès dont on puisse procurer facilement l’évacuation. Il résulte de là que dans la plupart des cas où la compression du cerveau est produite par des épanchemens de pus ou de sang, l’opération du trépan, bien que la seule fessource qui reste au malade, offre moins de chances de salut qu’on ne l’a dit. C’est en vain que l’on criblerait dans certains cas la calotte du crâne de couronnes de trépan , cela ne servirait à rien ou presqu’à rien. Que faire du reste aux épanchemens qui siègent à la hase du crâne? C’est en se fondant sur ces faits que Desault avait fini par abandonner l’usage du trépan , et le remplaçait par l’emploi des révulsifs, et plus spécialement par l’émétique en lavage sur le canal intestinal.

( Note des Rédacteurs . )

l84 BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

incision donna issue à une palette de pus. Le foyer aurait admis un œuf de poule et avait refoulé le cerveau jusques au corps calleux. Se fondant en outre sur le succès de J.’L . Petit , Boyer partage l’opinion de Quesnciy , et ne redoute pas d’enfoncer assez profondément le bistouri dans la propre substance du cerveau pour évacuer des épanchemens traumatiques qui ont pu s’y faire, et il m’est arrivé de le faire plusieurs fois avec succès.

K. — Des corps étrangers dans l’épaisseur des os du crâne et dans l’intérieur de cette cavité»

Une foule de corps étrangers, d’armes ou de portions d’armes , mais surtout les projectiles lancés par les armes à feu peuvent se loger dans l’épaisseur des os du crâne. Les grains de plomb surtout sont dans ce cas; des balles même s’y sont complètement perdues. C’est ainsi qu’on a vu un de ces projectiles se loger et se perdre tout à fait dans l’apophyse mastoïde, le rocher, etc., d’autres dans les sinus frontaux; dans d’autres cas, elles perforent simplement les os du crâne, et s’y implantent au quart, à moitié, aux trois quarts, et s’y perdent presque entièrement, ou tombent dans la cavité crânienne. Quelquefois, ces projectiles parcourent, à la face interne des os du crâne, un trajet fort long. Nous avons vu (t.Ier) le moyen ingénieux dont s’était servi M. Larrey pour extraire une balle qui , entrée sur un point du crâne, avait parcouru un trajet de plusieurs pouces â la face interne de cette cavité. C’est ce moyen dont il faudrait faire usage si parai îe circontance se rencontrait.

Lorsque les balles de plomb, de fer, les biscaïem

BLESSURES DE LÀ TETE. — CRÂNE. l85

etc. (i), restent enclavés dans l’épaisseur des os du crâne , si l’un des hémisphères de ces corps parait en entier en dehors des os , il est facile de les retirer avec la pointe d’un élévatoireou bien avec un tire-fond que l’on y fait entrer transversalement pour les soulever ensuite comme avec un levier. Mais si le projectile a pénétré dans les os du crâne au-delà de son grand diamètre, etqu’on ne puisse lui imprimer aucun mouvement, il ne faut pas essayer de l’extraire par ces moyens *, et il serait surtoutfort imprudent d’y planter verticalement le tire-fond, on s’exposerait à l’enfoncer sous le crâne, et à comprimer le cerveau. D’ailleurs le tire-fond ne peut être appliqué que sur les projectiles en plomb. Le trépan doit être alors employé. Il faut aplpiquer une couronne qui comprenne à la fois la balle et la portion de l’os qui la soutient. Dans cette sorte de trépan il ne faut point de pyra-

(i) Voici un exemple bien remarquable de perforation du crâne, par un biscaïen qui s’est logé complètement dans son intérieur.

Un soldat russe, au combat de Witepsh , reçut à la région frontale, un peu au dessus du sourcil droit, un biscaïen qui, après avoir percé et fracturé l’os coronal, entre l’arcade sourcilière et la bosse frontale du côté droit, avait pénétré dans l’intérieur du crâne. Ce projectile était placé sur le sommet du lobe antérieur et droit du cerveau ; malgré la grosseur de ce biscaïen, il ne paraissait que très-peu à l’extérieur, et l’ouverture qui se laissait voir n’avait pas plus de trois ou quatre lignes de diamètre; aussi avait-on fait, pour l’extraire , des essais et des efforts inutiles. Tous les symptômes de la compression du cerveau existaient ; M. Larrey fit l’application de trois petites couronnes de trépan , communiquant entre elles et le trou du biscaïen , et il en fit l’extraction, ( Ce biscaïen qui pesait sept onces , a été déposé au cabinet de l’Ecole de Médecine de Paris .) Il sortit beaucoup de sang par cette ouverture, et on aperçut alors distinctement le cerveau déprimé dans la profondeur de trois ou quatre lignes environ. Le blessé guérit très-bien.

( Note des Rédacteurs , )

l86 BLESSURES BAR ÀRMES DE GUERRE.

mi de , parce que, en l’appuyant sur le corps étranger , on s’exposerait à l’enfoncer dans le cerveau , et qu’en la plaçant à côté , on s’éloignerait trop du point qui doit être le centre de la couronne. Pour pouvoir se passer du perforatifet de la pyramide , il faut se servir d’un morceau de gros carton percé d’un trou du diamètre de la couronne, et le faire tenir solidement sur la partie jusqu’à ce que la voie dans l’os soit assez profonde pour rendre inutile le conducteur (i).