C. — Plaies par armes à feu

Les coups de feu présentent les mêmes indications. Tenter la réunion après la chute des escharres, à l’aide des mêmes moyens, c’est-à-dire de la suture, des bandelettes agglutinatives , etc., etc.

Les grains de plomb qui se logent dans le pavillon de l’oreille peuvent être facilement extraits , comme dans tous les autres points de la peau.

L’oreille moyenne, quoique plus à l’abri que l’oreille externe , est cependant encore sujette à des lésions par des coups de feu.

La dilatation de l’air par la poudre à canon comprimée produit, ainsi qu’on le sait, sur toutes les parties du corps , sur la poitrine , la face , l’oreille , et particulièrement sur la membrane du tympan , un ébranlement très-manifeste. Cet ébranlement est même porté quelquefois au point de rompre cette membrane, de produire des écoulemens de sang par le conduit auditif externe, interne, etc., etc. Une surdité plus ou moins grande ëst le résultat ordinaire de cette lésion. Beaucoup d’artilleurs de l’armée de terre , et surtout de la marine , se trouvent dans ce cas.

Quand on examine l’oreille de ces individus au grand

soleil, et lorsque ses rayons pénètrent d’aplomb dans le fond du conduit auditif, on trouve que la membrane est tantôt, complètement détruite , d’autrefois qu’elle est simplement perforée ; mais cette perforation n’est jamais exactement ronde ; elle est, au contraire , inégale , et comme déchirée par suite d’une explosion (i).

Quelquefois , sans aucune altération de ce genre , la sensibilité de l’oreille est épuisée , émoussée par le bruit fréquent du canon , et par l’ébranlement continuel éprouvé par la membrane du tympan, et la surdité est plus ou moins complète. On conçoit qu’il n’y a rien à faire dans ces cas.

Nous avons parlé déjà, dans les généralités, du grain de plomb introduit dans l’oreille moyenne*, nous avons vu qu’il y produit une surdité irrémédiable. Une balle qui y pénétre produit cet effet bien plus sûrement encore. Cette balle peut , dans sa force d’impulsion, cheminer plus loin que l’oreille moyenne , arriver dans l’épaisseur du rocher , y rester , ou le traverser, après l’avoir éclaté, et se perdre plus ou moins avant dans le cerveau.

Dans le cas où une balle se trouve engagée dans le conduit auditif externe, et a pénétré jusque dans la caisse, elle s’y trouve enclavée de manière à ne pouvoir être extraite que fort difficilement. U faut avoir recours dans ces cas au tire-fond, ou mieux encore à l’application du trépan sur l’apophyse mastoïde. On conçoit facilement la gravité des désordres que produit une balle ainsi logée. Néanmoins, il ne faut pas croire qu’une balle qui a pénétré jusque dans le rocher soit toujours mortelle. Je me souviens avoir vu une balle ainsi engagée dans

(i) Les individus qui ont la membrane du tympan ainsi déchirée , peuvent faire facilement passer la lumée de leurs pipes ou cigarres , de l’arrière* gorge par l’oreille , au moyen de la trompe d'Eustaclie.

l’épaisseur du roclier, et qui cependant n’avait point déterminé la mort. Eile y était restée logée depuis; de longues années. L’individu avait vécu avec sans accidens.

Les plaies par armes à feu qui ont lésé les parties osseuses de l’oreille sont très-communément suivies de fistules accompagnées d’une suppuration très-fétide. Cela tient à la présence de portions d’os nécrosées ; cette Suppuration ne cesse que lorsque ees corps étrangers sont sortis ou extraits.

Section IV.

Blessures des joues et des lèvres , et du menton et des

mâchoires.

A. — Piqûres des joues et des lèvres , et du menton.

Les piqûres des joues et des lèvres ne présentent dans leur marche et dans les accidens dont elles sont accompagnées, ainsi que dans leurs indications curatives, rien qui les différencie des plaies analogues des autres parties du corps.

B .—‘Plaies par armes tranchantes.

Les plaies par armes tranchantes qui attaquent ces organes ont toujours , quelles que soient leur direction et leur profondeur, une grande tendance à l’écartement. Cette tendance est surtout très-marquée dans les plaies avec lambeaux , et surtout dans les plaies qui intéressent toute l’épaisseur de la lèvre supérieure ou de la lèvre inférieure. A raison du grand nombre de nerfs et de vaisseaux qui se trouvent dans les lèvres et les joues, les plaies de ces parties sont fort douloureuses , et très-souvent accompagnées cVuû écoulement de sang très-abon-

BLESSUUES DE LA TÈTE. FÀCE. %3j

danî. En outre, les plaies des joues peuvent être compliquées de la lésion de la glande parotide ou de celle de son conduit. Nous en parlerons à part.

Les plaies par armes tranchantes doivent être réunies avec le plus grand soin, afin d’éviter la difformité qui résulterait d’une large cicatrice. Il faut rendre cette cicatrice aussi linéaire que possible. Lorsque ces plaies n’ont attaqué que la superficie des parties , les bandelettes agglutinatives suffisent pour obtenir cette réunion } mais lorsquelles ont atteint toute l’épaisseur des joues et des lèvres , ou bien lorsqu’elles sont à lambeaux , il faut avoir recours à la suture. C’est la suture entortillée qui produit ici les meilleurs résultats. Les plaies par rupture, déchirure, arrachement, etc., etc. , aux lèvres et aux joues, doivent être traitées d’après les mêmes indications. Nous devons dire ici quelques mots en particulier des plaies de la glande parotide.

Toutes les fois qu’une plaie par piqûre ou par arme tranchante intéresse ou peut intéresser la substance de la glande parotide, il faut pour prévenir l’écoulement delà salive, et par la suite une fistule salivaire, réunir promptement et exactement ses bords, exercer une compression assez forte pour prévenir tout écoulement de salive, imposer au malade un régime sévère, le repos et un silence absolu (i ).

(i) On lit clans le Journal de médecine , loin. 20 , pag. 449 * 9u’un individu ayant eu la parotide coupée à trois lignes de profondeur par nri morceau de verre, le mauvais état des bords de la plaie força d’on retrancher une portion avec des ciseaux , ils furent ensuite rapprochés avec soin, maintenus en contact à l’aide d’un bandage qui comprimait fortement. La cicatrisation se fit en dix-sept jours , et il ne survint point de fistule.

il y a quelques mois l’un de nous (M. Paillard) , en extirpant une tumenr squirrheuse volumineuse, située dans la région parotidienne, enleva

Les plaies du conduit de Sténon sont beaucoup moins fréquentes que celles de la glande elle-même. Ce conduis du reste, a trop peu d’épaisseur pour qu’elles n’intéressent qu’une portion de son diamètre, et presque dans tous les cas la division est complète. Lorsque la plaieest large et profonde, on peut reconnaître quelquefois, au milieu des parties coupées, les deux orifices accidentels du canal salivaire. Quand la joue est divisée verticalement ou obliquement dans toute son épaisseur, il n’est pas douteux que le canal ne soit ouvert*, mais dans beaucoup de cas le diagnostic est plus obscur, et ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’on reconnaît à l’écoulement delà salive pendant les repas, que ce canal a été blessé. On aurait tort de croire que la division de ce conduit est nécessairement suivie d une fistule*, il n’est pas impossible q.ue les deux orifices du canal convenablement rapprochés se réunissent en même temps et par le même mécanisme que les parties molles qui les entourent. Toutefois, ces cas de guérison spontanée sont rares. Si onTeconnaît la lésion du canal de Sténon, soit à l’instant même où la blessure a été faite, soit seulement quelques jours après , il faut recourir de suite à l’emploi de moyens propres à prévenir la formation d’une fistule salivaire.

Ces moyens sont différens selon que la plaie intéresse toute l’épaisseur de la joue et pénètre jusque dans la bouche, ou que la joue n’est divisée que dans une partie de son épaisseur. Dans le premier cas on doit placer une mèche de charpie dans la moitié interne de l’épais-

tme portion considérable de la parotide. La plaie fut réunie par première intention, une compression très-modérée fut exercée sur elle : la guérison fut complète au bout de quelques jours et sans fistule.

( Note des Rédacteurs, )

face.

seur de la plaie, vis-à-vis l’endroit où correspond l’ouverture accidentelle du conduit, afin d’établir une fistule interne par laquelle la salive puisse couler dans la bouche. Cette mèche doit être retenue par un fil qui embrasse sa partie moyenne, et qui, ramené lui-même dans l’angle supérieur de la plaie, est fixé au dehors avec un morceau de taffetas d’Angleterre. Dans le second cas, il faut achever de diviser la joue dans toute son épaisseur, mais à l’endroit seulement qui correspond au canal , afin que la plaie communique avec la bouche, et qu’on puisse aussi placer une mèche dqcharpie. Dans l’un et l’autre cas, il faut continuer l’usage de la mèche pendant un temps assez long pour rendre l’ouverture interne en quelque sorte calleuse. La partie intérieure de la plaie se cicatrise promptement, excepté dans le trajet étroit que parcourt le fil , et cette petite ouverture elle-même se ferme dès qu’on cesse de se servir de la mèche (i).

Dans quelques cas, les plaies du canal de Sténon présentent un phénomène particulier , les deux bouts ne se réunissent point, mais il ne se forme cependant point de fistule. On voit sur l’endroit même de la division, une tumeur molle qui s’affaisse sous le doigt , et fait jaillir dans la bouche un filet de salive. C’est un sac intermédiaire entre les deux orifices non immédiatement réunis, et dans lequel , comme dans un bassin , la portion postérieure du conduit salivaire verse le liquide, qu’y puise ensuite la portion antérieure pour le conduire à la bouche (2).

(t) On trouve dans le Journal de médecine (oct. 1807) une observation de succès par cette méthode. ( Note des Rédacteurs . )

(2) Tel était dans le cas du capitaine Lasocki , autrefois au service de Fiance dans la légion de la Yistule. Il portait une tumeur de cette espèce survenue à la suite de plusieurs blessures reçues en Espagne, Cette tu*

^40 BLESSURES PAU ARMES DE OUEItRE.

C, — Blessures par armes contondantes des joues et des

lèvres.

Les contusions des joues et des lèvres ne présentent rien de particulier dans ces régions, et n’exigent pas un traitement spécial 5 nous remarquerons seulement qu’en raison de la grande quantité de vaisseaux qui s’y trouvent, et cela spécialement aux lèvres, les ecchymoses sont très-fréquentes, et les épanchemens de sang quelquefois très-considérables.

D. — Plaies par armes à feu au£ lèvres et aux joues (parties

molles ).

Les plaies par armes à feu aux joues et aux lèvres exigent, comme celles de toutes les autres parties de la face, une grande attention pour éviter les difformités qui résultent des pertes de substance que font éprouver le plus ordinairement lc3 projecliles. Il faut donc, quand les accidens inflammatoires sont diminués, que les escharres sont tombées , profiter des moindres lambeaux pour combler les vides produits par la destruction des parties , etc., etc.

Ces plaies exigent d’ailleurs, beaucoup d’attention et de ménagemens dans les débridemens qu’on est obligé de faire, et cela toujours dans le but d’éviter les difformités. On n’y aura donc recours que lorsqu’il sera impossible de faire autrement, et pour faire cesser des étranglemens qui menaceraient de devenir dangereux (1).

tueur occupait le centre d’une vaste cicatrice qui divisait en deux toute la joue gauche. Elle se vidait toutes les fois qu’on la comprimait.

( Note des Rédacteurs. )

(i) À la face, M. Larrey traite les plaies par armes à feu en débridant méthodiquement. 11 rafraîchit les bords des plaies pour les réunir ensuite

FACE

Lorsqu’on a obtenu le cicatrisation de ces plaies par armes à feu ? et que, malgré tout le soin possible, il est resté une difformité considérable , suite de la perte de substance éprouvée par les parties, ou bien enfin lorsque le traitement de ces plaies a été mal dirigé, il faut avoir recours, pour détruire ces difformités, à quelques unes des méthodes et procédés imaginés dans ces derniers temps pour restaurer les parties mutilées de la face et des autres parties du corps.

Les joues peuvent être labourées par une balle , et la parotide traversée. On pourrait dans ce dernier cas redouter une fistule salivaire; mais cette affection est beaucoup moins commune qu’on ne pense à la suite des plaies par armes à feu. En elfet , l’inflammation éliminatoire qui survient gonfle considérablement tous les tissus qui entrent dans la composition de la plaie, leur donne à tous aussi la même nature , et cicatrise la plaie de la parotide comme une solution de continuité ordinaire.

L’observation delà naturenous dicte dans cette circonstance ce qu’il y a à faire quand on veut guérir une fistule salivaire provenant de la glande parotide (car on conçoit que la lésion du canal de Sténon est une tout autre chose). La cautérisation, la formation d’une escharre sur la fistule, est en effet le meilleur moyen à employer; une inflammation éliminatoire a lieu , et cette inflammation amène la guérison , ou du moins l’amène souvent.'

à l’aide de la suture et obtenir ainsi uns cicatrice linéaire. Il emploie dans cette circonstance la suture enchevillée et entortillée, afin d’agir graduellement sur toute l’épaisseur des bords de ces solutions de continuité et d’en prévenir la déchirure, ( Relatio/i chirurgicale de juillet i83o , par M. Hippolyte Larrey. )

ïr.

( Note des Rédacteurs, )

Quoi qu’il en soit , si à la suite d’un coup de feu qui a lésé le conduit de Sténon ou la glande parotide, il survenait une fistule salivaire , on la traiterait par les moyens appropriés à cette maladie , moyens qu’il serait déplacé de traiter ici. Voici une observation de lésion de la glande parotide par arme à feu, et qui vient à l’appui de ce que nous venons de dire.

observation.

Lenommé/Ze/ze reçut le 29 juillet i83o, en combattant auLouvre , un biscaïen qui, pénétrant par la joue droite , traversa la cavité buccale obliquement d’arrière en avant, et vint sortir par la bouche après avoir fracassé la dernière dent incisive du côté gauche , la canine et la première petite molaire du môme côté , et déchiré la commissure gauche des lèvres. Par l’effet d’un heureux hasard le projectile l’avait surpris la bouche ouverte , la langue abaissée , ce qui préserva ce dernier organe de toute atteinte, prévint la fracture des os maxillaires , et, par suite du choc du biscaïen contre les parties osseuses, une commotion cérébrale. Il fut porté à l’IIôtel-Dieu immédiatement après sa blessure , ayant la joue et le cou inondés de sang. L’hémorrhagie nous parut causée parla rupture de l’artère labiale -, une vaste perte de substance au centre de la joue droite laissait à découvert tout l’intérieur de la bouche. Dans la perte desubtance se trouvait compris le conduit de Sténon.

La salive qui n’était plus retenue dans la bouche s’é-

coulait par là plaie. Les efforts que le malade faisait pour articuler les sons n’avaient pour résultat que la production d’un murmure confus. Le blessé , qui , au moment même du choc du projectile, n’avait pas été étourdi,

conservait toute la liberté de ses facultés intellectuelles. La plaie n’offrait pas un bord déchiqueté, inégal, meurtri et noirâtre, d’un aspect gangréneux, comme 011 l’aurait pu croire 5 mais, au contraire, une section nette , et parfaitement ronde. Elle fut pansée simplement, l’hémorrhagie s’était arretée d’elle - même. Du linge fenêtré enduit de cérat, des compresses soutenues par une mentonnière servirent à fermer la plaie, à prévenir l’accès continuel de l’air dans la cavité de la bouche si largement ouverte; la bande appliquée sous le menton, en tenant les deux mâchoires appliquées l’une contre l’autre, s’opposait â des mouvemens qui auraient tiraillé sans cesse les lèvres de la plaie faite à la joue , et de celle qui occupait la commissure des lèvres. Les dents en partie déracinées par le choc du biscaïen furent arrachées, et l’ouverture qui résultait de leur arrachement permit d’introduire dans la bouchelebec d’une cafetière, et de faire ainsi avalerau malade des tisanes et des alimens liquides sans avoir â déranger l’appareil qui maintenait les mâchoires immobiles.

Peu à peu nous vîmes à l’aide de ces précautions l’ouverture de la joue , qui le premier jour offrait au moins le diamètre d’une pièce de trente sous , se rétrécir $ des bourgeons charnus nés du bords de la plaie d’un côté marcher au devant de ceux qui s’élevaient du côté opposé*, des compresses graduées, disposées autour de l’orifice , favorisaient encore ce rapprochement. Enfin , au bout d’un mois et six jours, rouverlure était presque complètement fermée 5 il ne restait qu’une petite fistule, que l’impatience du malade à obtenir sa sortie ne nous permit pas de voir se fermer. La peau du voisinage de la fistule était attirée vers elle, de petits plis rayonnés convergeaient vers l’ouverture. Cette tension se faisait

sentir au blessé lorsqu'il ouvrait un peu fortement la bouche. Quant au conduit cle sténon , nous ne punies constater si un orifice accidentel S’était établi pour suppléer à celui que la blessure avait détruit , il est possible que le conduit se soit oblitéré. Du reste, en palpant la région parotidienne du côté de la blessure, nous ne sentîmes pas l’engorgement de la glande , qui se remarque dans les cas de rétention de la salive par suite de l’oblitération du conduit excréteur. La salive ne coulait pas du tout par ce reste de la plaie (i).

Yoici l’observation d’une fistule salivaire survenueàîa suite d’un coup de feu , et qui est guérie très-facilement sous l’influence d’une légère cautérisation avec le nitrate d’argent.

observation.

La nommée Martin ( Marie Geneviève ), âgée de soixante - cinq ans, profession de marchande, en rentrant chez elle , fut frappée, le 28 juillet , sur la place de Grève , d’une balle qui lui fracassa le côté gauche de la face. D’après ce qui nous a été rapporté, la malade perdit beaucoup de sang. Aussi , quand on l’apporta à l’Hôtel-Dieu, était-elle dans un état de faiblesse considérable. Le pouls était petit , très-fréquent. A la face existait une plaie déchirée s’étendant de la commissure gauche des lèvres à l’apophyse mastoïde du même côté. Dans ce trajet, la peau , les muscles de la joue, le masséter , les filets du nerf facial, l’artère maxillaire externe et ses branches, la glande parotide, le lobule et la partie inférieure de la conque de l’orei lie furent intéressés.

( I ) P a r î ç s R (1 a c ! c urs ,

Depuis la commissure jusqu’au masséter , la balle était passée entre la peau et la cavité buccale , puis en attaquant le milieu de ce muscle, elle l’intéressa seulement dans la moitié externe de son épaisseur. Les bords de la plaie étaient violacés , ecchymosés , et sa surface recouverte de sang coagulé.

Afin de prévenir une inflammation vive des environs de la plaie , et peut-être des organes contenus dans le crâne , dont l’ébranlement avait dû être considérable, on pratiqua immédiatement une saignée, de trois palettes ( potion calmante , diète ). Quatre heures après , le pouls se releva, la peau devint chaude, l’intelligence revint un peu , on nettoya les bords de la plaie et on pansa à plat.

Pendant les sept ou huit jours qui suivirent ce traitement, la malade se trouvait si bien , qu’elle désirait manger et se lever } on accorda la soupe. Le y au soir la plaie devint gonflée, douloureuse , les bords rouges, en même temps il y avait delà fièvre, céphalalgie, soif, un peu d’agitation. On fit appliquer vingt sangsues derrière l’oreille gauche. L’inflammation érysipélateuse diminue un peu 5 mais les bords de la plaie et sa surface sont enduits d’une exsudation crémeuse analogue à la gangrène d’hôpital 5 alors on toucha avec le nitrate acide de mercure, et on pansa comme à l’ordinaire. Trois jours après la plaie se déterge , ses bords ont perdu de leur dureté et deîeur gonflement, la face n’est plus érysipélateuse, et la malade est assez bien} on réunit alors avec deux points de suture une partie du lobule de l’oreille qui était pendante et séparée.

C’est alors que la plaie commença à marcher rapidement à la guérison. Il survint des bourgeons charnus qu’on fut même obligé de réprimer en avant, enfin la

blessuues p A ii armes de guerre.

plaie fut rapidement guérie dans les quatre cinquièmes de son étendue. En effet , dans un point au devant du lobule de l’oreilIe, il existait une fistule salivaire facile à reconnaître ; mais en cautérisant avec le nitrate d’argent, la plaie diminua promptement d’étendue et se cicatrisa solidement. La face de côté est un peu déviée à droite , ce qui tient à la paralysie presque complète de la joue gauche, les filets du nerf facial ayant été affectés dans une grande étendue.

E, — - Blessures par armes à feu aux parties osseuses des mâchoires supérieure et inférieure.

Les plaies par armes à feu de la face tirent leur principale gravité de la lésion des os qui entrent dans leur composition.

La mâclioire supérieure peut être traversée, dans différentes directions , par des balles qui y produisent peu de désordre , peu d’éclats , peu d’esquilles. Ces balles peuvent y rester enclavées et perdues. Dans ce cas la maladie est assez simple et le blessé peut guérir assez promptement. Nous avons eu l’occasion d’observer en juillet plusieurs cas pareils , et la guérison a eu lieu en fort peu de temps. Nous avons déjà cité ( tom. Ier, p. 4*6) l’observation du nommé Godin , qui eut la face traversée par une balle qui entra près du nez et sortit près de l’apophyse mastoïde. Ce malade guérit parfaitement bien, et sa cure n’a été traversée par aucun accident grave.

Un cas à peu près semblable a été observé à l’hôpital de la Charité en i83o. Le malade de la Charité n’était cependant pas tout-à-fait dans les memes circonstances que le malade de l’Hôtel-Dieu. En effet, il a perdu l’ouïe ? par

FACE

blessure! de la tète. —

suite de la lésion de cet organe.

Le malade de l’ Hôtel-

Dieu Fa parfaitement conservée.

Un autre individu, reçu à la maison de convalescence de Saint-Cloud, avait reçu une balle cpii , entrée dans la région malaire droite, sortit dans la région parotidienne gauche. La guérison a été très-heureuse; elle est parfaite et aucun sens n’a été perdu.

Dans d’autres circonstances, le squelette des mâchoires est largement fracassé, et des portions plus ou moins considérables en sont enlevées et détachées. Bien souvent on a vu de gros projectiles, et même des coups de pistolet ou de fusil tirés à bout portant, enlever la mâchoire supérieure presque en totalité. On conçoit toute la gravité d'un pareil cas. La mort arrive souvent presque immédiatement , ou peu de temps après *, si le ma lade réchappe , il se développe des inflammations considérables, suivies de suppurations abondantes, et des fistules qui ne cessent que lorsque toutes les portions d’os nécrosées sont détachées et sorties. Mais une chose digne de remarque, c’est que les fracas de la mâchoire supérieure sont infiniment moins graves que ceux de la mâchoire inférieure. Il est très-difficile d’en donner la raison j mais c’est un fait qu’il est important dénoter (i).

(i) On trouve dans les annales de la chirurgie militaire, des observations d’individus Liesses de la manière la plus grave à la mâchoire supérieure et qui ont guéri. Tel est le cas du nommé V cuite qui , en 1801, fut atteint, pendant le siège d’ Alexandrie en Ègyple, par un boulet de canon qui, dirigé un peu obliquement du haut en bas, d’avant en arrière , et de droite à gauche, le frappa sur le milieu du visage , brisa et emporta une partie de l’os de la pommette droite , les deux os maxillaires supérieurs , les deux os carrés du nez, les cartilages du nez, le vomer, la lame médiane de l’ethmoïde, le cartilage de la cloison, l’os de la pommette gauche, une portion de l’arcade zigomatique de ce côté , ainsi qu’une grande partie de l’os maxil-

Le sinus maxillaire est souvent ouvert dans ces fracas de la mâchoire supérieure, et, dans un assez grand nombre de cas, il s’y loge des corps étrangers, des balles sur-

laire inférieur; toutes les parties molles correspondantes furent dilacérées. Pendant plusieurs heures ce militaire fut compté au nombre des morts M. Larrey , remarquant cependant qu’il donnait encore signe de vie, lui prodigua tous ses «oins et ne désespéra pas de le guérir. Il retrancha les parties dont l’attrition était très-grande , enleva les esquilles osseuses, et pansa avee soin le blessé , qui était guéri au bout de deux mois. Il entra aux invalides. Voici quel est l’état de la blessure aujourd’hui. ( Ceci est écrit en 1818» par M. F. Ribes Dictionnaire des sciences médicinales , tom. )

La plaie , quoique entièrement cicatrisée, offre un aspect vraiment hideux : le nez n’existe plus, ni la cloison qui sépare les ouvertures des narines: on distingue très-facilement la voûte des fosses nasales , les cornets et les méats : le cornet inférieur gauche a été en partie détruit, il ne reste plus que le bord postérieur de la voûte palatine , où s’insère le voile du palais, on ne trouve qu’une petite partie de la légion postérieure de l’os maxillaire supérieur droit : le gauche a été complètement enlevé , ainsi que l’apophyse ptérygoïde correspondante , l’os de la pommette et l’extrémité antérieure de l’arcade zigomatique. Cependant le plancher de l’orbite n’a point été intéressé. Le côté droit do l’os maxillaire est dirigé en avant, on y remarque seulement quatre dents molaires presque vis-à-vis l’ouverture qui tient lieu de bouche à l’union de la branche avec le corps, toujours du côté droit. On sent, à travers les chairs, une mobilité qui indique une articulation contre nature. Du côté gauche, il ne reste que le bord de cet os , et l’apophyse coronoïde ; ces deux parties ne sont uni es entre elles qu’au moyen d’un tissu fibreux et charnu, ce qui permet de les mouvoir en tous sens. La langue , qui a été intéressée dans celte blessure , est très-petite, conserve néanmoins la forme naturelle , mais est très-rapproebée des fosses nasales et du voile du palais, ainsi que le larynx qui occupe presque la place du menton et simule un peu sa forme. L'ouverture qui tient lieu de bouche est arrondie , très-inégale, inclinée à gauche et en haut , et en partie confondue avec l’ouvertare antérieure des cavités nasales. La vue est perdue du côté droit : l’œil conserve sa forme , mais il y a opacité de la cornée. Ce malade, qui se fait difficilement entendre, porte continuellement un masque en argent doré, qui lui procure l’avantage de cacher sa difformité et de rendre un peu moins difficile l’articulation des sons, La

FACE

tout. Il faut donc, quand on soigne de pareilles lésions , examiner et sonder le sinus maxillaire , sans quoi on peut y laisser un corps étranger, pour lequel il faudra peutêtre plus tard pratiquer une opération. En voici un exemple :

observation.

En i8i4 ? je donnai mes soins à un lieutenant-colonel qui avait reçu un coup de feu à la mâchoire supérieure ; une tuméfaction énorme avait eu lieu dans les premiers temps de la blessure, elle fut suivie d’une suppuration abondante qui la fit tomber, et le malade était en voie de guérison -, néanmoins le sinus maxillaire restait toujours gonflé^ je sondai et je trouvai quelques portions d’os nécrosées, et j’en fis l’extraction. Je sondai de nouveau le sinus maxillaire et trouvai dans cette cavité un corps étranger volumineux; c’était une balle, pour l’extraction de laquelle je fus obligé de perforer la paroi antérieure du sinus maxillaire. La balle qui s’y trouvait était déformée et contenait des portions d’os qu’elle avait brisées en pénétrant dans le sinus (i).

Débrider les plaies , extraire avec soin les corps étran-

salive coule continuellement, et l’oblige de placer à la partie inférieure interne de ce masque, pour la retenir, plusieurs’compresses qu’d retire quand elles sont imbibées. ( Note des Rédacteurs. )

(i) Voici un fait assez curieux de corps étranger dans le sinus maxillaire. Ce fait se trouve dans Fabrice de Hilden , qui le tenait de George Faber , témoin oculaire du fait.

« Un particulier de Rosbach , badinant avec son ami , en reçut un coup d’épée avec son fourreau , qui lui perça la joue et brisa l’os maxillaire. Ce fourreau avait un bout de cuivre , ou , si l’on veut , une douille qui resta dans la plaie , et l’on n’y fit pas d’attention. On prit sa cavité pour le trajet de la plaie même, et pendant quatre année, on ne cessa de la tamponner de bouî’dormets et d’onguens , comme si c'eût été une fistule. Enfin cette

25o BLESSURES ï>Aît ARMES DE GUERRE.

gers , les projectiles, les esquilles détacliëes complètement des parties molles ; rapprocher avec soin les parties divisées , lorsque les escharres sont tombées, que le gonflement inflammatoire est diminué et que la suppuration est bien établie : telle doit être la conduite du chirurgien dans ces blessures de la mâchoire supérieure. Il est bien entendu qu’on doit surveiller avec beaucoup de soin l’inflammation qui survient dans cette plaie , inflammation qui peut se propager facilement aux organes iraportans situés dans le voisinage, et surtout au cerveau. Quant aux difformités qui existent à la suite de ces blessures, lorsqu’elles sont cicatrisées, on les cache par des masques , des pièces , des appareils diversement disposés, ou bien on a recours aux diverses méthodes ou procédés imaginés pour restaurer les parties détruites , quand cela est possible.

F. — Des coups de feu dans la cavité buccale .

La cavité buccale peut être aussi le siège de désordres variés produits par les projectiles lancés par la poudre à. canon : c’est surtout les tentatives de suicide qui fournissent l’occasion d’étudier ces phénomènes. On sait en effet que beaucoup d’individus cherchent à se suicider en se tirant des coups de pistolet dans la bouche.

Le coup de pistolet tiré dans la bouche produit plusieurs sortes d’effets. Ces effets proviennent i° de l’action du projectile, 20 de la dilatation de' l’air contenu dans la cavité buccale.

Cette dilatation de l’air produit des fissures, des dédouille devint mobile , et l’on crut que c’était une grande esquille qui allait se détacher; mais on fut bien surpris de ne retirer à la place qu’un morceau de cuivre encore rempli de drogues exfoliatives et de trochisques. »

( Note des Rédacteurs, )

chirures de l’ouverture de la Louche , du voile du palais, etc., etc. J’ai même observé plusieurs fois la fracture de l’os maxillaire inférieur dans ces circonstances. Ces phénomènes n’ont pas lieu, ou du moins ils sont très-affaiblis quand les individus ont la Louche ouverte au moment où ils tirent le coup. Mais ceux qui sont parfaitement résolus à se détruire mordent avec force le canon de l’instrument fatal , et les phénomènes susdits sont très-marqués.

Le projectile lancé dans l’intérieur de la Louche produit des ravages très-variés. Souvent la mort estinstantanée quand la balle entrant par la hase du crâne parvient dans l’intérieur du cerveau ; cela arrive encore quand elle traverse la portion cervicale de la colonne vertébrale et lèse la moelle épinière. Quelquefois elle reste engagée dans le tissu spongieux des vertèbres -, j’ai long-temps conservé un squelette dans la colonne vertébrale duquel une balle était engagée depuis de longues années, et cela sans y déterminer d’accidens. Quelquefois les balles se logent dans d’autres parties de la face, sans y produire aucune incommodité.

Dans certaines circonstances, la balle se dirige entre les apophyses transverses des vertèbres, et y blesse l’artère vertébrale, ce qui détermine souvent des hémorrhagies consécutives au bout de quelques jours : j’ai vu pour ma part trois ou quatre hémorrhagies primitives ou consécutives produites par cette sorte de blessure de l’artère vertébrale. Ces hémorrhagies sont très-difficiles, pour ne pas dire impossibles à arrêter. Voici une observation de ce genre et qui est assez curieuse.

observation.

(( Un homme injurié au plus haut degré en plein tri-

bunal , par un avocat qui plaidait une cause contre lui , se crut déshonoré à jamais , et prit la détermination de se détruire*, il sortit du tribunal comme un égaré, parcourut à diverses reprises les Champs-Elysées , entra chez un armurier, acheta un pistolet, le chargea à balle et se le tira dans la bouche ; il fut conduit à l’Hôtel-Dieu, où il reçut tous les soins nécessaires. Les accidens primitifs semblaient calmés , et tout faisait présager une issue heureuse , lorsqu’au bout de dix ou douze jours il lut atteint d’une hémorrhagie foudroyante par la bouche et mourut. A Fautopsie, on trouva que la balle s’était engagée entre la deuxième et la troisième apophyse transverse cervicale, et y avait blessé l’artère vertébrale. »

L’artère carotide interne peut aussi être blessée par une balle tirée dans la bouche. Il en est de même des artères de la langue et d’autres artères des environs de la maxillaire interne, j’ai même vu une hémorrhagie trèsgrave produite par cette lésion de l’artère ranine à la suite d’un coup de pistolet tiré dans la bouche. Dans ces circonstances, c’est à la ligature de l’artère carotide primitive qu’il faut avoir recours quand on ne peut lier la branche qui fournit le sang (i).

Dans quelques circonstances, la balle tirée dans la bouche étant réfléchie par une surface osseuse quelconque ,

(i) Boyer rapporte le fait suivant dans son traité des maladies chirurgicales , tom. 6 , pag. 3oo. Un homme s’était tiré un coup de pistolet dan s la bonche. Pendant les neuf premiers jours il n’éprouva d’antre accident que l’engorgement inflammatoire qui accompagne toujours ces sortes de plaies. Le dixième, il eut p r la bouche une hémorrhagie que rien ne put arrêter , et le malade mourut. A l’ouverture du corps , Boyer reconnut que cette hémorrhagie provenait de l’artère maxillaire interne , que la halle avait contuse et désorganisée vers le sommet de la fosse zygomatique, et dont le sang s’échappa à la cliute do l’eseharre.

( Note des Rédacteurs. )

et particulièrement par l’apophyse basilaire, retombe dans la cavité buccale, est avalée et rendue par l’anus au bout d’un temps plus ou moins long. Les malades éprouvent dans ce cas-là très-peu d’accidens. Plus souvent ce sont les dents qui déterminent ces déviations sans nombre. En voici un cas assez remarquable.

observation.

Lesaunier , âgé de quarante-huit ans , avait formé le projet de se suicider. Dans la crainte de voir faiblir son courage, au moment de l’exécution, il chercha à s’exciter par des boissons alcooliques. Dans cet état , il chargea un pistolet. Heureusement qu’il avait poussé l’excitation aussi loin que possible et qu’au moment où il tourna contre lui l’arme qui devait le détruire , il se trouvait dans un état complet d’ivresse. L’arme , soutenue par une main mal assurée , fut placée près de l’arcade alvéolaire du côté gauche , sur la commissure des lèvres du même côté, au niveau de la dent canine et de la petite molaire correspondante. Le coup partit et la balle rencontra les deux dents sur lesquelles appuyait l’extrémité du canon du pistolet. Elles furent fracturées 5 mais la balle, au lieu de pénétrer dans l’intérieur, vint se placer dans la fosse temporale. Le malade fut apporté à l’Hôtel-Dieu , presque immédiatement après l’accident. Il était encore dans un état complet d’ivresse.

La commissure gauche des lèvres est déchirée dans l’étendue de quelques lignes; elle est tuméfiée et noircie par la poudre. La dent canine, les deux premières molaires gauches sont fracturées ainsi qu’une partie de l’arcade alvéolaire. La joue gauche, la fosse temporale ,

l’œil du même côté sont fortement ecchymoses. Le ma-

â54 BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

lade porte souvent sa main vers la fosse temporale où il existe en haut une tumeur parfaitement arrondie , mobile sous la peau, et donnant tout -à- fait la sensation d’une halle. Une incision est pratiquée sur cette saillie ; la peau, l’aponévrose temporale, une partie des libres du muscle sont divisées et la halle est extraite sans aucune difficulté.

Les jours suivans il se manifesta une légère tension dans la joue et la fosse temporale 5 les mouvemens de mastication deviennent douloureux, mais peuvent cependant s’exécuter. L’œil du côté gauche se tuméfie et s’ecchymose de plus en plus. Ces accidens légers se dissipent peu à peu les jours suivans * et le malade sort parfaitement guéri de son accident et de son goût pour le suicide, douze jours après son entrée à l'hôpital (1).

Il est rare que les malades qui cherchent à se détruire à l’aide d’armes à feu échappent à cette tentative avec autant de bonheur que ce malade. Le plus ordinairement ils ne rachètent leur vie qu’au prix de mutilations plus ou moins épouvantables des parties molles et des parties osseuses qui constituent la face, la bouche et les fosses nasales. Quel a donc pu être, dans le cas dont nous venons de tracer l’histoire , le trajet du projectile lancé parle . pistolet ? Il est évident qu’il a subi plusieurs déviations.

La première a été imprimée par les dents qui ont été fracturées *, la balle repoussée en dehors n’a pu pénétrer , dans la cavité buccale*, elle a pénétré en haut et en arrière. Elle serait venue sortir vers la partie supérieure de la joue, si elle n’eût rencontré un nouvel obstacle, l’apophyse zygomatique. Là , une nouvelle résistance de la part de celle partie osseuse, dont elle avait frappé

(1) Par les Rédacteurs,

BLESSURES DE LA TETE. — FÀCE. âÔ3

obliquement et Je dehors en dedans le rebord inférieur , Fa forcée à suivre la fosse zygomatique elle-même, la fosse temporale, en labourant les parties osseuses, et en se coiffant pour ainsi dire des fibres du muscle temporal. Mais sa force avait été diminue'e par ces résistances successives, et elle était complètement épuisée lorsque le projectile eut pénétré jusqu’à la partie supérieure de la fosse temporale.

Voici l’observation d’un individu qui s’est lire dans la bouche un pistolet chargé de deux balles et qui en a été quitte seulement pour une légère déchirure au voile du palais.

OBSERVATION

Jean Martin , garçon limonadier, âgé de vingt-sept ans, d’une faible constitution , et paraissant avoir peu d’énergie morale , fut transporté à l’Hôtel-Dieu le 20 août

Les mauvaises affaires de son père , autrefois limonadier , et le chagrin profond qu’il avait depuis longtemps d’être obligé de servir les autres , tandis qu’autrefois il exerçait sa profession chez ses parens , le dégoûtèrent tellement de la vie qu’il essaya d’attenter à ses jours*, il chargea un pistolet de deux balles , et, étant allé dans un lieu retiré, du côté de Belleville, il tira le pistolet dans sa bouche, tomba sur le sol, ne perdit point connaissance , se releva seul , et fut lui-même demander du secours. Le jour même il fut transporté à l’Hôtel-Dieu.

Le malade examiné ne présenta aucune lésion grave* L’intérieur de ses joues , sa langue , la voûte palatine, la face antérieure du voile du palais étaient recouvertes de croûtes noirâtres formées par la spoudre. Martin assura

qu’il avait craché l’une des balles et ne savait pas ce que l’autre était devenue; cette dernière aura probablement été rejetée aussi par la bouche , ou bien sera passée dans les voies alimentaires à l’insu du malade. On prescrivit une saignée, la diète absolue, de l’infusion de fleurs de tilleul et un gargarisme fait avec une infusion de feuilles de ronces édulcorée avec du sirop de mûres. La déglutition étant très-difficile, 1 es premiers jours suivans le malade ne prit que du bouillon. Au bout de trois où quatre jours, les croûtes formées par le nitre et le charbon étaient presque entièrement tombées; une escharre superficielle et occupant une partie de l’épaisseur du voile du palais s’étant détachée, on voyait une plaie qui avait la forme d’un demicercle , et qui suivait assez bien sur la face antérieure de ce yoile l’arcade que son bord libre représente. Dès-lorsla déglutition devenant de moins en moins difficile, le malade put prendre des alimens; il eut soin de se gargariser chaque jour, et la plaie du voile du palais ne tarda pas à se rétrécir.

Il sortit de l’Hôtel- Dieu le 4 septembre 1812 , quinze jours après son entrée, sa plaie du voile du palais étant presque totalement cicatrisée ; il paraissait alors bien éloigné du désir de recommencer une nouvelle tentative de suicide.

‘ Cette observation est remarquable en ce que le malade n’a éprouvé aucun accident grave , et en ce que les lèvres n’étaient point fendues en rayonnant , comme elles le sont le plus communément. En effet, les individus qui se sont tirés des coups de pistolet dans la bouche ont presque tous cette cavité noircie, couverte d’une couche épaisse de salpêtre', les lèvres pleines de fissures, l’intérieur de la bouche est rempli d’escharres, la langue présente quelquefois des rainures , des gouttières profon des, des déchirures nombreuses. Le voile du palais

BLESSURES DE Li TETE.

FACE* ^57

présente aussi des scissures, des déchirures, des perforations, est quelquefois complètement fendu dans toute son étendue et dans toute son épaisseur; une inflammation violente s’emparant de toutes ces parties et des alentours* il survient une énorme tuméfaction du visage , ce qui donne à ces malheureux un horrible aspect. Ordinairement cette inflammation diminue du quatrième au ciaquième jour. Il est inutile de dire que dans ces circonstances il faut avoir recours aux moyens antiphlogistiques énergiques pour diminuer cette violence de l’inflammation et la ramener dans des limitçs convenables (1).

Quant aux plaies de la langue et du voile du palais , c’est après la chute des escharres et lorsque l'inflammation est passée ou diminuée, qu’on doit s'occuper de les traiter et de les guérir par les moyens appropriés, et dont il a déjà été question un assez grand nombre de fois pour n’avoir plus désormais à y revenir. Les fractures de l’os maxillaire sont aussi traitées par les moyens ordinaires. Il est inutile de recommander aussi l’extraction des corps étrangers qui peuvent s’etre logés dans les parois de la bouche ou dans les parties voisines. Des projectiles asses volumineux peuvent s’y loger, ainsi que le prouve le fait suivant :

OBSERVATION

Un militaire, chargeant à Laon en 18 r4 sur des pièces de canon qui tiraient à mitraille sur le corps dont il faisait partie, reçut, ayant la bouche ouverte, un biscaïen qui emporta une très-petite partie de la lèvre inférieure près de la commissui e’gauche, fractura les dents incisives’et la canine droite, brisa le corps de la mâchoire vis-à-vis la symphise, et se dirigeant obliquement en arrière et à droite

(r) Par les rédacteurs. . .,■< ' )

it.

ü58 BLESSURES PÀR ARÜH DE GUERRE.

s'arrêta sous le peaucicr entre le larynx et la base de la langue. La partie inférieure de l’os était restée en place quoique fracturée, mais les muscles qui s’attachent en dedans et à l’apophyse géni étaient déchirés. Quand il arriva à Paris, on n’avait encore rien fait pour extraire le corps étranger et les fragniens. il y avait cependant huit jours d écoulés depuis sa blessure , et il ne s’était ma» nifesté aucune hémorrhagie. Mé Dupuytren fit une incision aux tégumens et tira le biscaïen -, la mâchoire fut soutenue par une fronde, le malade usa dans la journée de fréquens gargarismes ; plusieurs fragmens’d’os entraînés par les muscles auxquels ils sont attachés furent maintenus relevés; on arracha les dents dont les pointes déchiraient les parties; au bout d’environ trois semaines le malade était en bon état et près d’être guéri , quand il fut pris de fièvre adynamique : alors la plaie commença à fournir de fréquens écoulemens d’un sang noir fluide , coulant en nappe et d’une manière continue ; malgré tous les toniques et les excitans administrés à l’intérieur et en topiques, le malade succomba (i).

(J. — » Plaies par armes à feu à la portion osseuse de la mâchoire

inférieure,

La mâchoire inférieure est très-souvent atteinte par des coups de feu ; mais, ainsi que nous l’avons dit plus haut, ces blessures sont bien plus dangereuses que celles de la mâchoire supérieure. Nous ne parlons pas de la lésion des parties molles , il n’est ici question que de celle du squelette de la mâchoire inférieure.

L’os inaxillaire inférieur étant un des plus durs du corps humain, quand il vient à être frappé en plein par lin projectile qui est encore dans toute sa force d’impul-

(i) Faç les ïédastenrs.

sôn , il est brisé en éelats nombreux et par suite de la résistance qu’il oppose, la tête est fortement ébranlée, d’où il résulte que dans ces blessures on observe souvent des commotions graves du cerveau. La balle , en glissant Sur ses surfaces à la fois dures et polies, parcourt quelquefois des trajets extrêmement tortueux. Enfin, comme ses angles sont bien prononcés , il arrive assez souvent que la balle s’y partage en éclats qui produisent autant de plaies qui sont autant de complications graves et difficiles à combattre. C’est ce dont nous avons été témoins plusieurs fois à Paris dans les combats de juillet, de juin et d'avril .

Cet os peut être fracassé en avant , sa partie antérieure (le menton ) peut être détruite, enlevée complètement, son;: corps 5 ses brandies peuvent même l’être aussi pres« que entièrement par des balles , des biscaïens , des boulets, etc. (1) Cette lésion est très-composée $ il est très-

(1) Les observations assez nombreuses de ce genre, que l’on possède , prouvent combien sont grandes les ressources de la nature. En effet, on voit souvent que le corps et la presque totalité des branches de la mâchoire inférieure ont été emportés par des boulets et des biscaïens ; que ces fractures étaient compliquées d’énormes plaies avec perte de substance , avec désorganisation et déchirement des parties molles circonvoisines. Ces blessés ont d’abord figuré dans le nombre des morts, et quand ils ont donné quelques signes de vie, désespérant de les sauver, on ne leur a administré les premiers secours que plusieurs jours après leurs blessures. Dans la suite, ils n’ont reçu d’antres soins que ceux que les circonstances difficiles dans lesquelles on se trouvait ont permis de leur accorder. Enfin , ces malades ont été tourmentés par de grandes suppurations et par des écoulemens très-abondans de salive. Tous ces accidens n’ont pas empêché la cicatrisation de leurs plaies. Cette cicatrisation est difforme , irrégu-; lière , bridée, gênante sans doute; la salive qui coule involontairement gêne les malades , mais enfin ils vivent , et c’est beaucoup.

Parmi ces observations, nous citerons celle du nommé Fremais , dont parle M. Ribes ( Dictionnaire des sciences médicinales , tom, 29, p, 424» }

difficile de debarrasser complètement les parties molle de toutes les esquilles innombrables qu’elles contiennent; un gonflement énorme , une suppuration abondante et horriblement fétide ne tardent point à se faire dans toutes ces parties , les malades sont infectés eux-mêmes par cette fétidité de la suppuration dont ils avalent une certaine quantité, ce qui ne contribue pas peu à accroître leur mauvais état général.

Ce militaire reçut en 1811 , en Espagne, un coup de biscaïen qui lui emporta complètement tout le corps de la mâchoire inférieure ella moitié d es branches de cet os. Les parties molles qui s’y attachent, qui le recouvrent jusqu’au niveau de la lèvre supérieure , ainsi que tous les muscles qui vont se rendre à la face inférieure de la langue , furent enlevés. Ce malade guérit très-bien en deux mois. Il entra aux Invalides. On ne trouve plus actuellement (ceci est écrit en 1818 ) aucune trace du maxillaire inférieur, seulement en portant les doigts sur le côté du pharynx , dans la direction de l’arcade sectaire supérieure , on reconnaît les apophyses coronoïdes et à peu près six lignes de l’extrémité temporale des branches de la mâchoire. La langue a perdu un tiers de sa longueur ; elle est rétractée sur l’os hyoïde , et elle offre plus d’épaisseur que dans l’état naturel ; les glandes sous-linguales sont adhérentes à la partie inférieure de la langue ; elles sont plus rouges et plus développées qu’on ne le remarque habituellement. La partie inférieure des joues est cicatrisée avec les régions latérales et supérieures du cou, avec la base de la langue et l’os hyoïde, la langue est libre audessus et au-devant du larynx. Le malade la soutient par le moyen d’une plaque en argent qui a l’avantage de fixer cet organe, de faciliter la déglutition en contenant le bol alimentaire , de retenir la salive , de lui permettre d’articuler les sons, et enfin de masquer la difformité.

Il existe à. l’Hôtel des Invalides, à Paris, lune quinzaine de militaires portant des mentons d’argent ou des masques par suite de cet enlèvement plus ou moins considérable du corps et des branches de la mâchoire inférieure. Ces malheureux donnent à la fois une idée des grandes ressources de lajnature dans des cas en apparence désespérés, expliquent le succès merveilleux de l’amputation du corps de la mâchoire par M. Dupuytren , et justifient aussi la résolution hardie prise par ce professeur, pour délivrer des malheureux atteints de maladies qui Jcs conduisaient à une mort certaine. >

( JS oie des Rédacteurs. }

Dans un pareil état de choses que fait-on ordinairement ? On se borne à faire quelques débridemens , on conserve l’état actuel des parties molles, on cherche à extraire les esquilles à travers les ouvertures qui existent; et ce n’est qu’après avoir supporté une inflammation formidable, une suppuration abondante, fétide, et éprouvé les plus violentes douleurs , que les malades arrivent au bout d’un temps fort long â une guérison très-souvent incomplète ; mais beaucoup succombent avant. Je regarde cette méthode de traitement comme étant essentiellement vicieuse, et je crois que dans des cas pareils il vaut mieux fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu’au menton, prolonger l’incision jusqu’à l’os hyoïde, disséquer les lambeaux de chaque côté comme si on voulait pratiquer l’amputation, ou pour mieux dire la résection de la mâchoire inférieure. Ayant ainsi déployé la plaie on enlèverait facilement tous les corps étrangers et les esquilles perdues au milieu des parties molles; on porterait meme la scie sur l’os maxillaire, on le réséquerait s’il était nécessaire, comme lorsqu’il s’agit du cancer de la mâchoire. On réunirait ensuite les lambeaux, et on pourrait tenter une réunion par première intention', en laissant à l’angle inférieur de la plaie une ouverture qui permettrait l’écoulement du pus et des autres fluides. On sauverait de cette manière beaucoup plus de su jets atteints de cette maladie , qui , de très-composée qu’elle est , deviendrait alors assez simple , et susceptible d’une guérison facile.

Si dans le fracas de la tête de l’humérus par des balles on agissait de cette façon peut-être sauverait-on un bien plus grand nombre d’individus auxquels on cherche à conserver le membre supérieur , et peut-être aussi conserverait-on plus souvent ce membre supérieur , que la

ü62 blessures par Armes e>e guerre.

gravité du mal et l’insuffisance des moyens généralement employés forcent à extirper dans son articulation avec l’épaule. Si on faisait un lambeau du detloïde , qu’on mît l’articulation à découvert , ciu’on soulevât le voile qui couvre le désordre , et qu’on enlevât toutes les esquilles , qu’on rendît enfin l’os régulier comme lorsqu’ on fait la résection de la tête de l’humérus, peut-être réussirait-on souvent à conserver le membre. Cette pratique a eu de très-heureux succès entre les mains de Percy , Sabatier , etc., et on ne la met certainement pas assez en usage.

Les hémorrhagies primitives ou consécutives sont assez communes après les fractures de la mâchoire inférieure; les nombreuses artères provenant de la division de l’artère carotide externe principalement , et qui se distribuent dans ces parties , peuvent donner lieu à ces hémorrhagies, qui, lorsqu’on ne peut saisir facilement et sûrement les vaisseaux qui les fournissent , réclament la ligature de l'artère carotide primitive. J’ai été obligé de pratiquer une fois cette ligature pour une hémorrhagie consécutive survenue dans un cas de fracture de la mâchoire inférieure par coup de feu, et j’ai très-bien réussi. M. Marjolin fit la même chose en i8i4 à la Salpêtrière.

Si les fractures de la mâchoire inférieure se consolident souvent d’une manière vicieuse quand on n’en prend pas un grand soin, ou même malgré tous les soins possibles, ce qui amène des difformités plus ou moins choquantes , il arrive quelquefois aussi que ces fractures ne se consolident point, et dans ces cas, on est obligé d’avoir recours â diverses opérations pour débarrasser les malades do leur infirmité , opérations dont les détails seraient ici déplacés, mais qu’il suffit de rappeler.

C’est aussi contre les difformités de la face résultant de

BLESSURES DE LA TÊTE, «— FACE. a63

la destraction plus ou moins considérable des parties molles et dures qui entrent dans la composition de la mâchoire inférieure que l’art s’est exercé , et que par divers procédés , dus à MM. Dieffenbach , Roux de Saint- Maximin , etc., on est parvenu à corriger, diminuer ou détruire entièrement quelques unes de ces difformités. Autrefois on se bornait à les masquer par des appareils, et des pièces plus ou moins habilement disposées. C’estencore ce qu’il reste à faire quand la destruction des parties molles et dures est trop considérable, et qu’on ne peut point avoir recours à ces procédés ingénieux.

Voici du reste une observation assez intéressante de restauration de la face, laquelle avait été cruellement mutilée par un coup de feu qui ayait emporté une grande portion de la mâchoire inférieure. Nous la laissons telle qu’elle a été rédigée par M. Hippoiyte Larrey qui nous avait amené le malade à l’Hôtel-Diem

Mercier ( Charles-Antoine ) , âgé de trente-six ans , était au service , maréchal-des-logis dans le 6e régiment des dragons de la ligne, en i83o. Sa bonne conduite et meme son ancienneté lui donnaient l’espoir d’avancer. Ses chefs, contens de lui, étaient tous disposés en sa faveur , tous , excepté cependant un capitaine qui semblait «u contraire prendre à tâche de punir avec rigueur les moindres torts de ses soldats; et c’était principalement contre Mercier qu’il sévissait eu toute occasion. Une époque de promotions arrive au mois d’aout. Plusieurs sous-ofïiciers obtiennent de l’avancement; Mercier seul est encore oublié , ou plutôt écarté. Dès lors il prend en dégoût le service militaire, il voudrait s’en séparer; mais seul, sans famille, sans appui , sans aucune ressource , que devenir? 11 préfère encore sc sépaçer de la vie qu’il

a prise en aversion ; il n’a plus qu’une pensée , la pensée sinistre du suicide. Il va la mettre à exécution. C’est 1(5 3i août i83o , qu’il arme lin pistolet d’arçon chargé de deux balles ; il applique le canon sous sa mâchoire , et lâche la détente : l’explosion a lieu. Le coup devait être mortel, mais la direction du pistolet était changée*, au lieu de se soutenir perpendiculairement, elle se porte en avant ; les deux balles ressortent au dehors , mais auparavant brisent en éclats la mâchoire inférieure , et déchirent les parties molles qui l’environnent. Le malheureux tombe évanoui ; on était accouru au bruit de l’explosion , on s’empresse de lui donner les premiers secours ; mais il reste assez long-temps dans un état de stupeur. Un chirurgien arrive, mais presque effrayé lui-même de cette hideuse blessure, il se contente d’étancher le sang et d’appliquer un appareil simplement contentif. La plaie se cicatrisa trop vite, et vicieusement 5 elle laisse encore une difformité repoussante qu’il faut absolument guérir, ou au moins diminuer, O11 parle à Mercier d’une opération qui sera grave sans doute. Il désire vivement qu’elle soit faite par M. Larrey , et se fait transporter à l’hôpital du Gros-Caillou (vers la fin de janvier i83i). Voici dans quel état se présente sa blessure. L’os maxillaire inférieur est fracassé depuis le niveau de la dent canine du côté droit, jusqu’à la branche ascendante du côté gauche: toute la portion comprise entre ces deux points avait été emportée; la lèvre inférieure, depuis sa commissure droite jusqu’à quelques lignes de sa commissure gauche, ainsi que les tégumens et les muscles étendus depuis l’os hyoïde jusqu’au menton , manquent aussi en totalité. De cette destruction résulte une ouverture considérable entre l’os maxillaire supérieur et l’os hyoïde ; il n’y a pas d’occlusion possible ; les muscles

ont perdu leurs attaches*, le rebord inférieur de la plaie est adhérent au cou et à la langue. La forme irrégulièrement quadrilatère de cette bouche béante offre un bord supérieur formé par la lèvre supérieure, un bord droit formé par la branche de l’os faisant saillie sous les tégumens et soulevant la lèvre supérieure -, un bord gauche plus court, résultant d’une portion de la lèvre inférieure, et un bord inférieur constitué par une cicatrice inégale , dentelée, qui converge, par la traction musculaire , vers l’os hyoïde. Ce bord inférieur , accolé à la langue, qui n’a plus que des mouvemens de contraction , est continuellement humecté parla salive qui s’écoule goutte à goutte. Tel estl’aspect hideux decetteblessure, qui pouvaitcertainement guérir avec moins de difformité, si les soins immédiats eussent été dirigés convenablement, pour favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie obtenir, autant que possible, la cicatrisation des parties similaires, prévenir l’écoulement involontaire de la salive, et empêcher l’élévation de la branche osseuse, qui , abandonnée à la force contractile des muscles masséter et ptérygoïdien interne, sans qu’elle soit contrebalancée par la résistance des muscles antagonistes , a élevé peu à peu son fragment jusqu’au niveau des ailes du nez, repoussé fortement la joue en haut et en dehors , et formé avec la dent canine la sa illie d’ une défense.

Comment donc remédier à cette horrible difformité ? M. Larrey, qui venait , précisément à cette époque , de cesser ses fonctions de chirurgien en chef à, l’hôpital du Gros-Caillou , ne se croit plus en droit d’y faire une opération. Mais le malheureux Mercier en éprouve autant de regret que lui , et refuse d’être opéré par un autre. Ce n’est qu’au bout d’un certain temps que nous parvenons à le décider à entrer à l’pôtel-Dieu , pour se

h66 33Lesstjb.es par armes de guerre.

confier à l'habileté du chirurgien en chef. Je le conduis donc à la clinique de M. Dupuytren , le 23 mars l83i. Après l’avoir bien examiné pendant quelque temps, après avoir bien réfléchi à l’opération qu’il devra pratiquer. M. Dupuytren se détermine à la faire. Lui sera-t-il possible de conserver la portion saillante de la branche osseuse, pour l’usage cle la mastication? Mon père l’avait cru; mais pour obtenir ce résultat, il faudrait abaisser le fragment et le maintenir en place. Gomment y parvenir, sans diviser préalablement les muscles masséter et ptérygoïdien interne ? et en supposant cette section opérée , commment alors la branche de la mâchoire pourrait-elle s’élever ? Ce résultat serait au moins inutile pour notre malheureux mutilé. Telles sont les objections qui s’offrent à l’esprit de M. Dupuytren. Le seul parti à prendre dès lors, n’est-ce pas au contraire la résection de la partie saillante de l’os maxillaire, pour diminuer la difformité, tenter la formation d’une lèvre? et réunir la plaie dans la plus grande étendue possible. Dans ce but, M. Dupuytren se décide à faire une incision transversale à la joue droite , en mettant l’os à découvert, pour le scier avec la scie à chaînons.

Voici donc comment il procède à l’opération, le 16 avril i83i , en me permettant de l’aider. Une incision transversale d’un pouce et demi d étendue divise la joue du côté droit, dans la direction de la branche osseuse, à l’union du bord supérieur de l’hiatus avec le bord latéral droit. L’os maxillaire est mis à nu et disséqué. La scie articulée est introduite derrière la seconde grosse molaire , et opère en quelques secondes la section de l’os. Les bords latéraux de l’hiatus sont avivés avec le bistouri et les ciseaux ; le bord droit dans toute sa longueur* le second jusqu’au point où existe eue QW M» àpr

bris de la lèvre inférieure , afin d’utiliser celui-ci. Aucune hémorrhagie grave 11’enlrave l’opération ; le patient est plein de courage. Aussitôt M. Dupuytren procède à la réunion. Il rapproche la plaie de la joue par deux points de suture entortillée ; en même temps , il attire fortement en dedans le lambeau inférieur qui dépasse d’un pouce le supérieur, et forme ainsi une lèvre inférieure ; puis il rapproche les bords latéraux dans les parties avivées, par cinq points de suture. La réunion de cette plaie est parfaite, si ce n’est cependant à la rencontre de ses trois quarts inférieurs avec son quart supérieur ( les tissus, dans ce point, ne sont pas extensibles, parce qu’ils ont contracté une consistance fibreuse ). L’effet de la suture est favorisé par l’application d’un bandage des plaies en travers, et de compresses graduées qui ramènent fortement les tégumens en avant.

Il ne survient ni accidens primitifs, ni accidens consécutifs d’aucune nature.

Le cinquième jour , M. Dupuytren enlève les aiguilles supérieures qui unissaient la plaie de la face, dont les bords se trouvent tout-à-fait adhérens. Il ne retire qu’au huitième jour les aiguilles de la plaie du cou.

Dès lors on peut reconnaître la réunion de la plaie en haut et en bas , et la formation de la lèvre } mais malheureusement la réunion immédiate n’a pu se faire dans le point correspondant au tissu fibreux 5 l’aiguille a déchiré les lèvres de la plaie dans l’étendue d’un pouce et demi environ. M. Dupuytren cherche dès lors à obtenir une cicatricepar seconde intention. Dans cebut , il rapproche les lèvres de la plaie avec des compresses graduées et des bandelettes de diachylon gommé , qui , appliquées derrière les oreilles , ramènent la peau en avant , en se croisant sur la ligne médiane»

Ces moyens continués pendant un mois avec de légères modifications , et aidés de la cautérisation des lèvres de la plaie, produisent enfin tout 1’efïet que l’on pouvait en espérer , et au bout de deux mois il ne reste qu’un petit pertuis par lequel s’écoule un peu de salive. Il serait impossible aujourd’hui de reconnaître toute l’étendue de la difformité primitive.

J’ai souvent des nouvelles de cet homme , employé actuellement à la Maison de Refuge de Yillers-Cotterets (1).

H.- — Des plaies de la langue .

Les plaies simples, piqûres, déchirures, coupures, etc., qui affectent la portion de la langue qui est libre et placée dans la bouche , sont remarquables par la facilité avec laquelle elles guérissent. Quand ces plaies sont peu étendues, et quand elles sont avec perte de substance , elles n’exigent, en général, aucun traitement local : les premières se réunissent sans aucun secours, et après la guérison des autres , l’organe s’étend au point qu’il serait fort difficile à l’œil le plus exercé de déterminer, d’après l’inspection des parties , l’étendue de la perte de substance qu’il a éprouvée. Le seul accident qui puisse nécessiter l’intervention de l’art, est une hémorrhagie que l’on arrête ordinairement avec facilité par quelques lotions froides ou styp tiques, parla compression exercée pendant quelque temps avec deux doigts, ou enfin par l’application du cautère actuel , quand ces moyens sont inpuissans.

Cependant , quand les plaies de la langue sont longues et la divisent dans toute son épaisseur, ou quand elles

(i) Par M. Hîppolyte Larrey.

BLESSURES DE LA TETE. — FACE. 0,6c|

sont à lambeaux, il est quelquefois très difficile d’en maintenir les lèvres en rapport ; c’est alors qu’il faut avoir recours à la suture.

Toutes ces considérations sont parfaitement applicables aux blessures par armes à feu dans lesquelles la langue a été atteinte, déchirée, contuse , divisée ou emportée dans une étendue plus ou moins grande.

La langue peut encore être lésée dans sa portion qui s’attache' à l’os hyoïde ; mais alors ses blessures appartiennent aux lésions du cou dont nous aurons à traiter bientôt.