SIGNALEMENT

Taille. /

Cheveui. l

Yeux.

Nez. ^

Bouche.

Teint. j

Signes iiarticuliers. '

Marge, i cent.

Largeur, 17 cent.

N» Modèle n° 2.

Art. 13 du Règl.

Le

Le soussigné transmet pour être classé au casier d'après les dispositions de l'article 13 du Règlement du 6 décembre 186oj

Bulletin au nom de

Le

A M. le

J'-ai reçu le susdit

bulletin

(La date)

Le

A M. le

Modèle n° 3.

Art. -1 4 du Règl.

PRONTUARIO CHRONOLOGIQUE.