COUR IMPÉRIALE
à arrondissement d
département d demeurant à
RENSEIGNEMENTS
Célibataire.
Marié.
Veuf.
Nombre des enfants.
profession :
condamné par jugement ou arrêt définitif du
tribunal ou de la Cour
du
à la peine de
Signes particuliers.
par application de article
pour
a été réhabilité par lettres de S. M. l'Empereur en
date du
dans tous les droits dont il a été privé par l'effet
de la condamnation susdite.
Vu au Parquet de la Cour impériale d Le Procureur général,
Timbre de la Cour.
Pour extrait conforme :
délivré à M. le Procureur général, le 48 .
Le Greffier en chef,
MODÈLE de bulletin n° 2, (Cire, chanc, ^■' juillet ISuC.) EXTRAIT RELEVÉ
