LUXÉ
De l’épine iliaque antérieure et supérieure, à la svnjpliise du pubis
POUCES
LIGNES
POUCES
LIGNES
De la symphise pubienne, au niveau du grand trochanter ( les deux membres ayant la même direction )
De l’épine iliaque antérieure et supérieure, au sommet du grand trochanter (les deux membres ayant la même direction)
i De l’épine iliaque antérieure et supérieure , au milieu de la base du sacrum en dedans.
Du milieu de la base du sacrum , au point de la marge du bassin qui correspond au milieu des deux cotyles naturels
De la symphise sacro-iliaque droite , au milieu de la cavité cotyloïde gauche ( diamètre oblique ).
! De la symphise sacro-iliaque gauche, au milieu de la cavité cotyloïde droite (diamètre oblique).
| Du milieu de la cavité du sacrum, à la symphise du pubis ( diamètre ordinairement antéro-pos- | térieur, fortement dévié d’arrière en avant et
| de droite à gauche). . . .....
Diamètre transversal
De la symphise du pubis , au sommet de la tubérosité sciatique
1 Du milieu de la branche horizontale du pubis, au sommet de la tubérosité sciatique. . . .
1 De la concavité du sacrum , au-dessous de l’arcade pubienne
Diamètre cocci- pubien
Diamètre transversal du .détroit inférieur. . .
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La déviation de ce bassin de droite à gauche et d arrière en avant est telle , que le plan médian qui passe par la symphise du pubis est à peu près tangent à gauche à la dernière vertèbre lombaire : au-dessus de cette vertèbre , l'épine s’incline fortement à gauche.
L’os iliaque gauche s’est rapproché notablement de la verticale. Cette circonstance mérite d’être remarquée, parce quelle concourt, chez les sujets qui ont été soumis à un traitement suivi de succès, à faire paraître plus saillant, après la réduction, le trochanter du membre qui était luxé.
Le mouvement de révolution que le bassin exécute autour du plan vertical médian qui passe par le milieu de la dernière vertèbre lombaire , mouvement qui le fait dévier du côté luxé, a pour effet de porter dans un plan plus reculé l’articulation restaurée , en sorte que la ligne de progression n’est point perpendiculaire , comme dans l’état normal , au plan qui passe par les deux articulations coxo-fémorales , d’où résulte une certaine irrégularité dans la marche.
La configuration de ce bassin est, je crois, le type le plus prononcé des déformations qu’amène la luxation congénitale du fémur d’un seul côté , lorsque les sujets atteignent le terme de leur développement. La plus grave de ces anomalies est certainement la viciation de la cavité pelvienne , viciation qui , sans réduire sensiblement les principaux diamètres de cette cavité, leur imprime une direction fort éloignée de l’état normal.
La nature conservatrice tend probablement à remédier , durant l'acte de la parturition , à ce défaut de régularité, en dirigeant la tête du fœtus dans le sens le plus favorable à son expulsion ; mais il importe que les accoucheurs soient en mesure de venir à son aide, par une connaissance exacte des changements qui ont été apportés, parle fait de la luxation originelle, dans la forme normale de l’excavation du bassin.
J’ai des raisons de penser , comme on le verra plus loin , que , lorsque la
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réduction de la luxation est opérée avant que le bassin ait acquis son complet développement, il se rapproche, pendant l’évolution ultérieure, de la forme naturelle.
De ce retour vers le type normal résultent deux grands avantages : le premier, de dissiper les craintes que la forme vicieuse du bassin peùt inspirer pour les personnes du sexe ; le second, de tendre à rétablir le rapport naturel de position entre le centre de gravité du corps et le centre des mouvements, et à diminuer ainsi l’irrégularité que la marche conserve encore jusqu’à un certain point, après la réduction.
L’atrophie du membre luxé , indiquée par Hippocrate , se fait remarquer d’une manière très sensible sur le corps du fémur gauche de la femme infirme dont je viens de décrire le bassin.
Sa circonférence, mesurée immédiatement au-dessous du petit trochanter, n’est que de trois pouces , tandis que celle du fémur droit , prise à la même hauteur, est de trois pouces six lignes. Je ne puis indiquer la différence de longueur des deux os, un tronçon de chacun d’eux seulement ayant été conservé avec le bassin.
Nous pouvons dire, en anticipant sur l'exposition générale du pronostic des luxations congénitales fémoro-iliaques , que , dans les cas semblables au précédent, il ne pourrait y avoir lieu à aucune tentative de traitement, puisque la tète du fémur est solidement encastrée dans une cavité supplémentaire où elle est retenue par une capsule nouvelle , close de toutes parts. La seule question pratique qu’on puisse poser sur ce fait est de savoir si, pendant la vie, il eût été possible de reconnaître la pseudarthrose, et de s’assurer quelle ne permettait point le retour de la tête articulaire dans l’ancienne cavité : or, sur le premier point , nous verrons, à l’article du diagnostic, que nous possédons maintenant des signes suffisants pour constater l’existence d’un cotyle supplémentaire ; quant au second , il eût été plus difficile de reconnaître que
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
la tête articulaire était retenue dans une capsule dépourvue de toute communication avec l’ancien ligament orbiculaire, et il faut avouer que la difficulté de faire descendre cette tête par une traction plus ou moins forte n’aurait pu fournir que des conjectures à cet égard. Heureusement, cette partie du diagnostic n’est pas d’une grande importance sous le rapport pratique; car, si on a reconnu d’abord une cavité supplémentaire, à rebords aussi saillants que ceux du bassin dont je viens de donner la description, on peut supposer avec beaucoup de probabilité que la pseudarthrose est complète ; et d’ailleurs, la réduction dans l’ancien cotyle, fùt-elle encore possible, n’offrirait que peu d’avantages, puisque, la tête du fémur trouvant déjà un appui solide sur le bassin, la claudication est moins grave que lorsque la tête articulaire flotte presque librement entre les muscles fessiers.
L’anatomie pathologique des luxations congénitales du fémur prépare déjà les éléments qui peuvent servir à un diagnostic rationnel des claudications produites par ce genre d’anomalies ; mais cette séméiotique deviendrait encore plus complète et plus infaillible, si l’on pouvait opposer en regard de ses données celles qui caractérisent les claudications natives déterminées par d’autres causes que le déplacement originel du fémur. C’est ce que je vais essayer de faire, en exposant, d’après les recherches des anatomo-pathologistes, les défauts des parties de l’articulation de la hanche qui peuvent troubler, dès le premier âge , la facilité et la régularité des mouvements de la marche,
DÉFORMATIONS NATIVES DONNANT LIEU A DES CLAUDICATIONS QUI SIMULENT CELLE PRODUITE PAR LE DEPLACEMENT ORIGINEL DU FEMUR.
C’est particulièrement dans le premier opuscule de Palleta, intitulé Adver saria chirurgica , que l’on trouve des détails circonstanciés sur les anoma-
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEJVIUR.
lies de conformation native qui peuvent donner lieu à la claudication , sans déplacement des surfaces articulaires de la hanche.
Je m’abstiendrai de citer in extenso les deux premières observations relatives à ce sujet, parce quelles ne sont rien moins que péremptoires dans l’état actuel de nos connaissances. En effet, l’auteur n’avait pu examiner que pendant la vie les jeunes infirmes qui lui avaient été présentés; il affirme, sans preuve suffisante , qu’ils n’étaient pas atteints de luxation , et cherche à expliquer la brièveté relative apparente de l’un des membres inférieurs , brièveté que l’on faisait , dit-il , facilement disparaître par une traction modérée, en supposant que la tète du fémur jouait dans un cotyle disproportionné au volume de cette tète.
11 est vraisemblable que ces cas sont analogues à celui rapporté par Kerkring, où, à la suite d’une luxation incomplète, le bord supérieur et postérieur du cotyle ayant été déprimé, une cavité supplémentaire s’était ajoutée à la cavité primitive.
Le troisième fait rapporté par Palleta établit bien positivement l’existence d’une déformation indépendante de tout déplacement , comme cause de la claudication observée. Je crois devoir le citer textuellement dans sa partie essentielle, parce qu’il est probablement un des plus fréquents :
Adolescens, tennis habitus, vigesimo ætatis anno moritur ex capitis « vulnere , 8 maii 1 783. Quùm mensæ anatomicæ ali uni in finem imponerecc tur, crus dextri lateris contractum observa vimus. Calcanéum tribus transft versis digitis supra sinistrum erat ; genu duos ; trochanter tuberosior et « eminentior; natis rotundior et giobosior; sulcus autem ejus vix mutatus ce erat, excepto apice, qui paulo incurvus versùs trochanterem tendebat. c< Cæterùm nec triceps coxæ musculus distendus , nec pes in latus converti sus observabatur ; nec item alii musculi coxam ambientes quidquam à ce naturali diversum habebant , præter mutatam directionem
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
« Gapsà dein articulari incisa..., coty le sanum erat, profundum, cartila- « gine suâ obductum, figura duntaxat mntatum. Gaput femoris in vertice et valdè depressum , atque inferiùs productum velnt in obtusum rostrum « terminabat. Tota ejus superficies cartilagine, colore, et crassitie naturali ce tegebatur , excepto exiguo tractu circa ligamenti teretis foveam , ubi sic ce attenuata cernebatur, ut diaphana redderetur. Ligamentum teres infra et capitis centrum troclianteri minori propiùs inserebatur : robustum tamen et illud erat, crassum , et latà triangulari basi ex cotylis sulco prodibat. Femoet ris collum erat perbreve, si êo nomme distinguenda est ossea portio à et capitis rostro in transversum ducta , atque in trochanteris basim inserta. et Hæc poro unà cum capite compressa ab lateribus , et circùm eminentiis et parvis obsita erat, circulari articuli ligamento inclusis. «
La brièveté du membre, la proéminence du trochanter correspondant pouvaient faire supposer dans ce cas un déplacement du fémur ; cependant fautopsie ne montre d’autre anomalie essentielle qu’un défaut de conformation de la tète articulaire, fort aplatie à son sommet, et du col fémoral, très court et dirigé transversalement de manière que le trochanter dépassait de onze lignes le niveau de la tète fémorale.
Le quatrième cas consigné dans le mémoire que j’ai cité diffère du précédent par plusieurs circonstances. Les surfaces articulaires réciproques de la hanche n’étaient point disjointes comme dans les luxations ordinaires, mais leur conformation respective ainsi que leurs moyens de connexion étaient fort éloignés des conditions normales.
Le ligament rond s’insérait au cotyle par une expansion membraneuse infundibuliforme étalée à son pourtour ; le fond de l’acétabulum s’était en quelque sorte renversé en dehors, et de son centre jusqu’à la marge du segment inférieur s’élevait un tubercule revêtu d’une légère couche cartilagineuse. Le fémur, presque dépourvu de tète, s’adaptait à cette saillie osseuse
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par une surface aplatie qui devait facilement glisser sur elle. Ce défaut de coaptation solide permettait à l’extrémité supérieure du membre de s’élever jusqu’au niveau de l’épine inférieure de l’ilion, où elle n’était retenue que par la force extraordinaire du ligament rond. Cette sorte d’amarre constituait presque à elle seule toute l’articulation.
Les deux fémurs, mesurés comparativement, étaient égaux en longueur entre les condyles et le grand trochanter; mais, dans l’os bien conformé, la tête du fémur dépassait de onze lignes le niveau du sommet du grand trochanter , tandis que dans l’autre le trochanter dépassait de cinq lignes le haut du prolongement informe qui tenait lieu de tête. Il y avait, ainsi, seize lignes de différence absolue dans la longueur des deux os.
La cinquième observation de Palleta est relative à un cas de déformation des parties articulaires de la hanche chez une femme dont le membre gauche paraissait plus court de trois travers de doigt. La saillie du trochanter, l’aplatissement de la fesse, l’élévation de son pli semblaient indiquer une luxation, mais la dissection montra que ces symptômes dépendaient seulement d’un défaut grave de cpnformation de l’acétabulum et de la tête fémorale. Le premier était beaucoup plus ample, sa forme était ovalaire ; il avait diminué de profondenr. La fossette où s’insère le ligament rond était effacée; l’échancrure inférieure était oblitérée par un dépôt de matière osseuse. Le ligament inter-articulaire, au lieu de prendre naissance dans l’intérieur même du cotyle, procédait de la branche transversale du pubis pour aller s’insérer au col du fémur, sous le bord de la tète articulaire; celle-ci était plus volumineuse que d’ordinaire, et déprimée à son sommet : le prolongement osseux qui lui servait de col était très court et dirigé transversalement.
Les circonstances les plus singulières de ce cas , et qui le distinguent anatomiquement du précédent, sont la disposition du ligament rond et le changement de ses points ordinaires d’insertion. Du reste , cette anomalie ne devait
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pas prendre à la claudication la meme part que la brièveté et la direction transversale du col fémoral.
Ces deux dernières particularités anatomiques constituent à peu près seules le vice de conformation que présentait l’articulation de la hanche chez une vieille femme boiteuse de naissance, qui est le sujet de la sixième observation de Palleta. Toutefois la tête fémorale elle-même n’avait pas sa configuration normale, elle avait cessé detre sphérique pour s’allonger vers son sommet.
Dans la dernière observation rapportée par Palleta, et dont le sujet était un homme robuste, mort d’une maladie inflammatoire , on trouve encore les deux membres inférieurs inégaux par un défaut de conformation de la tète fémorale et de son col , du coté droit. L’extrémité articulaire avait une forme ovale, et s’articulait avec une cavité réciproquement conoïde. Le ligament inter-articulaire, très fort, s’insérait au sinus cotyloïdien par trois faisceaux séparés en forme de patte d'oie. Le col du fémur n’avait que neuf lignes de longueur; il était dirigé transversalement, et de plus infléchi en avant, de manière à changer la position de la tète dans ce sen§,: du moins, c’est ce qui semble pouvoir être déduit de la description suivante donnée par le savant médecin italien :
cc Et quanquàm anterius , ob colli brevitatem, màrgo capitis naturalis et ce femori et troclianteri proximior esset , posterius tamen spatium illud, cc quod est inter caput et utrumque trochanterem , pollicem unum et très cc lineas latum reperiebatur; atque id ex eo contigit quod caput, obliqué posicc tum , in priorem partem et simul in inferiorem declinaret , proptereàcc que trochanter, qui extrinsecùs eminebat plurimùm, totum etiam pollicem cc ipso capite eminentior erat. »
Je ferai remarquer que cette élévation anormale du trochanter au-dessus de la tète du fémur peut se" rencontrer aussi dans les cas où il existe une
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véritable luxation , ainsi qu’on le voit, dans l’observation que j’ai empruntée à M. Vrolik, sur le bassin figuré à la planche nc 4, et comme je l’ai constaté moi-même sur un sujet que j’ai traité avec succès d’une double luxation congénitale des fémurs.
Sandifort le fils et M. le professeur Gerdy ont signalé d’autres aberrations de forme et de direction du col fémoral : ainsi , tandis qu’il s’insère ordinairement sur le coté interne du fémur et se dirige de dehors en dedans , on l’a vu naître directement du côté antérieur et se porter d’arrière en avant, ou bien s’insérer au côté antérieur et interne, et suivre une direction oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans. Les extrémités articulaires supérieure et inférieure du fémur ayant ainsi changé de rapport de position relativement au plan médian du corps, il doit en résulter des altérations plus ou moins sensibles dans les conditions de la marche, et, suivant M. Gerdy, il peut y avoir alors une apparence de pied-bot qui cependant n’existe pas en réalité.
Quelquefois la tête et le col du fémur présentent des déformations encore plus graves que celles signalées par Palleta : ainsi ces deux parties peuvent être remplacées par une simple éminence styloïde, ou même disparaître complètement. Le grand trochanter termine seul, alors, la partie supérieure du fémur.
Dans quelques cas on a vu la cavité cotyloïde réduite dans la plupart de ses dimensions, jusqu’à ne figurer qu’une simple fente ; plus rarement elle s’est trouvée complètement effacée.
Enfin, un arrêt de développement, survenu à la suite d’affections nerveuses pendant la vie intra-utérine , frappe assez souvent d’inégalité les deux côtés du bassin et les membres inférieurs ; de là une autre cause de claudication congénitale , qui diffère de celle produite par le déplacement originel du fémur.
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Palleta , après avoir décrit les différentes variétés de déformations articulaires qu’il avait rencontrées dans certains cas de claudication congénitale, expose quelques-unes des bases du diagnostic différentiel qui peut servir à reconnaître s’il y a réellement déplacement entre les parties réciproques de l’articulation coxo-fémorale , ou seulement altération de leur conformation normale ; et s’exprime en ces termes , où l’on trouve aussi l’énoncé de son opinion sur letiologie de semblables anomalies :
« Ex midtiplici et vario partium vitio manifesté probatum esse existimo « causant exteriorem tôt mutationibus in ossibus producendis aptam non ce fuisse, et proindè vitia memorata jam à vitæ primordiis existere, atque
cc claudicationem quæ insequitur esse congenitam
ce In eo malo quod memoravimus, crus affectum brevius occurrit. Nunce qnam brevitas tanta est, quanta observatur dum fémur in exteriorem ce partent prolabitur ; intérim fémur et crus ex adverso spectatum à naturali ce positione recedere non videtur. Si œgj'o supino , junctisque cruvibus, pes ce lateris affecti extenditur , artus ad naturalem redit longitudinem , mox ce çero sublatâ exteiisione pes cum crure retrahitur . Illud autem præ priée mis hic npfandum est , motus et extensiones absque dolore esse , et genu cc et pedem , quantum quidem ego animadvertere potui, in neutrum latus
ce esse conversum Dum ab aversà corporis parte æger observatur,
ce clunis vitiati femoris interdùm complanata paululùm , plerumque tamen ce ejus figura immutata deprehenditur, sulcusque natis sano respondet ce altitudine, nisi quôd ejusdem snlci extremum seu apex ab exteriori ce nempè parte sursùm ferè semper recurvatur, quia trochanteris positioce nem sequitur , quæ sulci mutatio in luxationibus semper magis conspicua ce est. Demùm trochanter sublimior est, et simul magis quàm in sano ce femore extulterare sentitur. Qui autem sic affecti sunt , non calci, sed ce totæ plantæ pedis subsistunt; neque his carnes emacrescunt, aut crura
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
« debilitantur , neque interfemineum magis cavum conspicitur , quemadcc modùm iis evenit quïbus ossa exciderunt. »
Plusieurs des signes différentiels indiqués par Palleta sont trompeurs, ou peuvent être communs aux différentes variétés de claudications congénitales : ainsi, il est difficile ou plutôt impossible de comprendre comment, en tirant sur le membre dont la brièveté absolue dépend d’un vice de conformation du col fémoral , on peut rétablir l’égalité de part et d’autre , si ce n’est parce qu’on incline le bassin du coté où réside la difformité ; or , cet effet se produit aussi bien quand le fémur est véritablement luxé.
L’absence de douleur pendaiit les mouvements spontanés ou communiqués s’observe de même dans les déplacements originels; enfin, les sujets luxés marchent aussi quelquefois sur toute la plante du pied.
Les derniers caractères différentiels entre les luxations et les autres vices de conformation des éléments articulaires de la hanche, signalés par Palleta, ont seuls une véritable valeur séméiologique : ainsi , les vaisseaux nourriciers du membre n’ayant pas perdu sensiblement leur direction naturelle , lorsque la tête et le col du fémur sont seulement déformés , ils conservent leur calibre et leur longueur, et maintiennent l’égalité de développement périphérique entre les extrémités inférieures ; et l’on conçoit par là que celle qui est plus courte ne devienne pas en même temps plus grêle, comme dans les luxations.
Le signe véritablement pathognomonique qui distingue les luxations des autres malformations articulaires de la hanche consiste essentiellement dans la vacuité de l’aine, remarquée par Palleta. Je ferai voir, à l’article du diagnostic, que ce signe, qui peut suppléer tous les autres , est quelquefois indispensable et ne saurait avoir d’équivalent.
Le résumé des observations nécroscopiques recueillies sur les sujets affectés de déplacement originel du fémur , peut s’énoncer assez exactement dans les propositions suivantes :
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1 0 Les luxations congénitales de la hanche sont doubles ou simples ; leur fréquence relative n’est pas encore déterminée par un nombre suffisant de faits comparatifs.
2° Dans les luxations doubles, le bassin reste à peu près symétrique; il est moins développé en hauteur , ses ailes sont plus relevées , mais ses autres dimensions ne sont pas généralement altérées de manière à gêner la parturition. L’évasement du détroit inférieur, et l’accroissement de l’inclinaison de l’axe du détroit supérieur, peuvent même contribuer à rendre l’accouchement trop prompt, ou disposer les femmes à des procidences de l’utérus.
3° Dans les luxations simples, le côté du bassin qui correspond au déplacement est seul dévié verticalement, en deux sens opposés, vers sa partie supérieure et vers sa partie inférieure. Tandis que l’ilion se rapproche de la verticale , l’ischion est entraîné en dehors par la traction de quelques-uns des muscles pelvi-trochantériens ; les deux détroits supérieur et inférieur de la cavité pelvienne perdent la régularité de leurs contours ; le plan vertical qui passe par le milieu de la dernière vertèbre lombaire ne rencontre point la sÿmphise du pubis , mais il coupe la branche horizontale de cet os , du côté opposé à la luxation , en un point plus ou moins éloigné de l’épine correspondante : il divise ainsi très inégalement la capacité du bassin , en deux parties, dont la plus large, la plus évasée, se trouve du côté du membre luxé. L’accouchement, dans ce cas, peut devenir plus difficile et exiger l’intervention de l’art, pour aider la nature à diriger la tète du fœtus dans le sens le plus favorable à son expulsion.
4° A la suite des luxations congénitales doubles ou simples, les têtes fémorales peuvent rester libres sur la face externe de l’ilion , et n’avoir leurs mouvements limités que par la résistance des parties molles, telles que la capsule et son ligament accessoire , et les muscles pelvi-fémoraux ; ou bien elles sont fixées invariablement par une pseudarthrose. Dans le premier
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cas, la capsule, qui s’est allongée pour suivre la tête fémorale en dehors du cotyle , reste intacte , son épaisseur augmente vers sa partie supérieure et postérieure ; elle prend la forme grossière d’un conoïde à deux nappes qui s’infléchissent l’une sur l’autre vers le bord supérieur et postérieur du cotyle , et communiquent en ce point, par un détroit qui reste ordinairement perméable pendant les premières années de la vie, mais qui peut s’oblitérer à un âge plus avancé. Le ligament inter-articulaire, distendu, aplati, pénètre à travers ce détroit jusqu’à la tète du fémur; quelquefois, pressé entre le col fémoral et le sourcil cotyloïdien, il finit par être usé et détruit.
Lorsqu’une fausse articulation se forme au-dessus du cotyle naturel, on trouve le ligament orbiculaire érodé dans l’espace correspondant à cette nouvelle cavité ; il contracte des adhérences avec ses bords , et enferme la tête du fémur dans un réceptacle à parois , osseuses d’une part et membraneuses de l’autre. Quelquefois la communication entre l’ancien et le nouveau cotyle persiste à travers le tube membraneux que représente le ligament orbiculaire, mais le plus souvent cette communication est interrompue.
5° La cavité cotyloïde , abandonnée par la tête du fémur, ne s’oblitère pas complètement, comme on l’a cru longtemps; elle est seulement déformée, devient ovalaire ou triangulaire, est réduite dans ses dimensions, mais conserve le plus ordinairement une capacité suffisante , sinon pour emboîter la tète fémorale , du moins pour la retenir.
6° La tète du fémur perd de son volume à la suite des luxations congénitales ; elle est aussi modifiée dans sa forme qui , de sphérique , devient ordinairement ovalaire, aplatie vers son sommet. Le col fémoral est arrêté de même dans son développement ; il est plus court , et dévié de sa direction qui se rapproche de l’horizontale. Le corps du fémur est atrophié à la fois dans sa longueur et sa circonférence.
7° Les muscles qui réunissent le fémur au bassin sont relâchés ou disten-
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dus , suivant le changement de rapport que détermine entre leurs insertions opposées le déplacement de la tête articulaire. Ceux qui sont laissés dans un état de laxité et d’inertie passent à l’état graisseux, les autres tendent à prendre une texture fibreuse.
8° Les artères perdent de leur calibre en devenant plus flexueuses ; les veines, au contraire, se dilatent, les nerfs s’allongent ou se rétractent, suivant le changement de position relative des parties auxquelles ils se rendent.
9° Le déplacement congénital de la tête du fémur n’est pas toujours complet, surtout dans les premières années qui suivent la naissance; l’extrémité articulaire peut être retenue sur le bord du cotyle, le déprimer, et creuser dans le voisinage immédiat de la cavité primitive une cavité supplémentaire, communiquant plus ou moins largement avec elle , et paraissant quelquefois en former la continuité.
1 0° L’action presque incessante de la gravité , les chocs qui résultent des mouvements de la marche, augmentent souvent ce premier degré de déplacement ; la tète articulaire se porte successivement en des points plus élevés du bassin, y séjourne un temps variable, et y laisse des traces plus ou moins profondes de la pression quelle y a exercée.
1 1 0 Certaines malformations congénitales des parties articulaires de la hanche peuvent donner lieu à une claudication qui simule celle que détermine le déplacement originel du fémur. Ces anomalies consistent en général, soit dans une altération de forme de la tète articulaire et du cotyle qui la reçoit, dans un raccourcissement, une déviation du col fémoral; soit dans un changement des points d’insertion ordinaire du ligament inter-articulaire, une variation de sa longueur, ou dans un arrêt de développement de l’un des os iliaques et du fémur correspondant, à la suite d’une maladie des centres nerveux, antérieure ou immédiatement consécutive à la naissance.
Les particularités anatomiques que l’on remarque chez les sujets luxés de
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
naissance étant fort différentes, à quelques égards, de celles qui ont été rencontrées à la suite des luxations accidentelles ou spontanées du fémur, il est naturel de supposer que leur étiologie a quelque chose de propre et de spécial; dès- lors l’enchaînement naturel des idées conduit à placer ici l’exposition des hypothèses assez nombreuses qui ont été faites sur les causes qui peuvent produire l’exarticulation du fémur durant la vie intra-utérine.
ÉTIOLOGIE
Hippocrate, en mentionnant les luxations de naissance, suppose que ces déplacements peuvent être produits par des chutes, des coups auxquels la mère aurait été exposée pendant la grossesse , ou par des pressions exercées sur l’enfant renfermé dans l’utérus.
Ambroise Paré , qui admet cette opinion , semble croire , d’après Galien , que d’autres causes , telles que des abcès dont le fœtus n’est pas exempt avant la naissance, un défaut de profondeur des cavités articulaires, la laxité des ligaments, sont également propres à déterminer l’expulsion de la tête du fémur hors de sa position naturelle.
Jean-Louis Petit croyait qu’une violence extérieure pouvait déterminer
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ces luxations au moment de la naissance ; car il cite l’exemple d’un enfant qui avait eu, suivant lui, la cuisse démise par la mauvaise manœuvre d’une sage-femme, en le tirant de la matrice par les pieds; accident dont on ne s était aperçu que cinq ans après.
Chaussier a cité avec détail le cas d’un enfant chez lequel il avait observé à la naissance deux luxations , l’une à l’articulation scap ulo hum érale , l’autre du même côté, à l’articulation ilio - fémorale. Comme il appelle ces luxations spontanées, pour exprimer quelles ne lui paraissent point dépendre d’aucune cause extérieure, et que d’une autre part il rapporte que la mère de l’enfant avait senti celui-ci comme agité par de violentes convulsions, à une certaine époque de la grossesse , on peut légitimement admettre que ce médecin regardait les deux déplacements qu’il avait observés , comme déterminés par la contraction spasmodique des muscles. Nous retrouverons bientôt cette opinion plus formellement exprimée par un des disciples de Chaussier.
Dupuytren, qui a, le premier de nos jours, donné à l’étude des luxations congénitales du fémur une impulsion véritablement fructueuse, se demande, après avoir décrit les symptômes de cette infirmité et les principaux caractères anatomiques qui la distinguent, quelle peut être la cause • d’un déplacement sans maladie et sans violence qu’on ait pu constater? il expose les hypothèses qui se présentent à cet égard, et les discute dans un passage de son mémoire, que je vais reproduire textuellement :
« Ce déplacement serait-il le produit d’une maladie survenue au fœtus cc dans le sein de sa mère, et guérie avant sa naissance? Serait-il le résultat cc d’un effort ou d’une violence qui aurait fait sortir la tète du fémur de la cc cavité cotyloïde , et cette dernière se serait-elle oblitérée sans maladie , ce et seulement parce quelle serait restée sans emploi, et par conséquent ce mutile ? La nature aurait-elle oublié de creuser une ca vité pour la tête des
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« fémurs, ou bien cette cavité , qui résulte du concours et de la réunion des « trois pièces dont se compose l’os des îles, serait-elle restée imparfaite par c< suite de quelque obstacle à l’évolution des os, ainsi que M. Breschet est « disposé à le croire ?
ce Je n’ai aucune opinion à proposer sur des questions aussi difficiles à ce résoudre , je me bornerai à faire de courtes remarques sur chacune des ce explications que je viens de mettre en avant.
ce On sait que le fœtus est sujet, pendant le temps qu’il reste dans le ce sein de sa mère, à plusieurs maladies qui peuvent suivre leur cours, et se cc terminer par la guérisou ou par la mort, avant la naissance. Il se pourrait ce donc qu’une maladie de l’espèce de celles qui entraînent la luxation sponce tanée du fémur eut produit le déplacement dont nous parlons ; néanmoins ce plusieurs circonstances répugnent à cette explication : et d’abord, tous les ce individus sur lesquels ce déplacement a été observé étaient bien portants c< lorsqu’ils sont venus au monde, ce qui ne permet guères de supposer qu’ils ce eussent souffert d’une maladie aussi grave que celle qui entraîne la cc luxation spontanée du fémur; ensuite, on n’a observé au moment de leur et naissance, non plus qu’après ce temps, aucun des engorgements, des ce abcès, aucune des fistules et des douleurs qui accompagnent et qui ce suivent si généralement ces sortes de maladies.
ce Ce déplacement ne serait-il pas plutôt le résultat d’une violence qui ce aurait obligé la tête du fémur à sortir de sa cavité? En un mot, ce cc déplacement serait-il accidentel et analogue par sa nature, si ce n’est ce par cause spéciale, à ceux qui se font pendant la vie, à la suite de chutes , ce d’écarts? Mais quel serait, dans cette hypothèse, l’effort ou la violence qui ce aurait pu produire un tel déplacement? Qu’il me soit permis de faire, à ce ce sujet, une remarque qui pourrait donner quelque probabilité à cette explice cation. Cette observation est que la position des membres inférieurs du
ÉTIOLOGIE
« fœtus, pendant qu’il est contenu dans la matrice, est telle, que ses cuisses <c sont fortement fléchies sur le ventre , que les têtes des fémurs font conticc nuellement effort contre la partie postérieure et inférieure de la capsule c<- de l’articulation; que cet effort continuel, sans effet chez des sujets bien ce constitués, peut bien en avoir chez d’autres moins bien constitués et et dont les tissus sont moins résistants. En admettant ces faits , on conçoit ce que la partie postérieure et inférieure de la capsule de l’articulation, ce obligée de céder et de laisser passer la tête du fémur, permette à une « luxation de s’opérer ; et dès-lors il suffit , pour concevoir le déplacement ce en haut et en dehors , de se rappeler que les plus puissants des muscles ce qui environnent l’articulation supérieure des fémurs tendent constamcc ment à faire remonter dans ce sens la tête de ces os, dès quelle est « sortie de sa cavité cotyloïde.
ce La luxation des fémurs serait-elle enfin le résultat d’un obstacle à l’évoce lution, c’est-à-dire au développement de l’os des îles?
ce M. Breschet pense, d’après ses propres recherches et d’après celles ce de plusieurs anatomistes modernes , sur les évolutions de l’embryon ce et du fœtus , particulièrement sur celles du système osseux , que les ce points les derniers développés sont ceux où doivent exister soit des ce cavités, soit des éminences, et ceux surtout où plusieurs pièces osseuses ce se réunissent. Or , c’est sur les points par lesquels les pièces osseuses se ce touchent, pour se confondre plus tard, qu’on observe les vices de conce formation par défaut de développement. On sait que la cavité cotyloïde ce se compose de trois pièces , et que la formation de cette cavité appartient te à une des dernières époques de l’ostéose ; on sait aussi que le bassin est ce très tardif dans son développement. Les viscères contenus dans la cavité ce pelvienne , et ses parois elles-mêmes, recevant des branches vasculaires ce distinctes de celles des membres inférieurs , qu’on doit considérer comme
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
« la continuation du tronc artériel, il se peut que , par l’effet de circonstances « inconnues jusqu’ici, le développement du bassin soit en retard, et ne se « trouve plus en rapport avec celui des fémurs : alors ces os seraient portés « dans le point le plus déprimé de la face externe de l’os des îles, et se « placeraient dans la fosse iliaque externe.
« Dans les trois hypothèses précédentes, le déplacement de la tête des « fémurs ne serait que congénital ; dans celle qu’il nous reste à examiner , ce il serait originel et daterait de la première organisation des parties. Il est, ce quoi qu’en aient dit quelques personnes , des vices de conformation orice ginels, et qui tiennent à un défaut dans l’organisation des germes. Le vice ce de conformation qui nous occupe ne pourrait-il pas, comme tant d’auce très , tenir à une cause de ce genre? Dans cette hypothèse, on concevrait ce très bien et le déplacement simultané des deux fémurs chez le plus ce grand nombre des individus observés, et la santé parfaite dont ils jouissent ce au moment de leur naissance, et l’absence complète de tout travail , de ce tout symptôme de maladie antérieure ou bien actuelle , tant autour de ce la tête du fémur que dans la cavité cotyloïde. »
Le professeur Delpech a partagé l’opinion émise par Breschet sur une aberration du nisus formatwus , considérée comme cause des luxations congénitales. Après avoir rappelé la coïncidence des difformités connées du bassin et de l’articulation coxo - fémorale , la tension musculaire qui les accompagne et qui les complique, il ajoute :
ce II nous semble difficile de séparer l’idée de ces difformités , surtout cc quand elles sont parallèles , répétées dans deux articulations , accompac< gnées , comme il n’est pas rare de l’observer , de quelque anomalie de plus et dans les articulations des genoux , dans la disposition des muscles de la et fesse, de la cuisse, etc., il nous semble, disons-nous, difficile de séparer et l’idée d’une semblable aberration de l’acte nutritif de celle d’un état
ÉTIOLOGIE
« anormal antérieur de l’un des grands foyers vitaux , la moelle épinière , « par exemple. »
Delpeclr revient, dans plusieurs passages de son Traité de V oj'thomorphie , sur le rapport de causalité qu’il suppose exister entre certaines malformations, telles que celles de l’articulation de la hanche, et un écart de la puissance plastique qui , sous l’influence d’une affection primitive du système nerveux cérébro-spinal, a donné moins de développement au système vasculaire chargé d’apporter les éléments nutritifs aux parties déformées.
Une autre opinion qui se rapproche de celle avancée par Delpech , au moins quant à l’intervention primitive d’une névropathie dans la production des luxations congénitales , est celle que M. J. Guérin a émise sur la contraction musculaire active comme cause efliciente de la plupart des difformités du corps humain, et qui n’est qu’une généralisation de l’étiologie contenue implicitement dans l’observation rapportée par Chaussier. Cette opinion , qui se fonde sur des faits et des considérations empruntés à la tératologie , n’est pas aussi irréfragable que l’a pensé son auteur , au moins dans la majorité des cas.
En effet, si la contraction musculaire spasmodiqne a quelquefois concouru manifestement à l’expulsion de la tète du fémur hors du cotyle , il est des cas plus nombreux où des déplacements semblables ont été observés sans aucun indicé d’affection nerveuse antécédente ; et je ferai voir plus tard qu’il est d'autres causes mécaniques auxquelles on peut , avec autant et plus de raison , attribuer l’exarticulation congénitale du fémur.
Du reste , il faut convenir que ceux qui ont combattu l’étiologie fondée sur la contraction musculaire active l’ont fait quelquefois avec des arguments dont la valeur est contestable. Ainsi, on ne peut regarder comme bien solide l’objection énoncée contre cette hypothèse par M. Ph. Boyer, lorsqu’il dit: « Une pareille supposition ne peut être faite, quand nous voyons naître
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
« tons les jours des enfants bien conformés, quoiqu’ils aient exécuté des « mouvements très forts dans l’utérus, quand nous voyons que les vices « de conformation sont si rares , et surtout quand nous voyons que ce sont « principalement les enfants faibles et chez lesquels le système musculaire « est peu prononcé , qui présentent des anomalies , tandis que les enfants « bien constitués n’en présentent aucune. ».
M. Ph. Boyer ne devrait pas ignorer que ce sont précisément les sujets faibles et délicats qui présentent le plus ordinairement les affections du système nerveux , dans lesquelles les spasmes violents et désordonnés des muscles ont leur source et leur raison pathogénique.
Quoi qu’il en soit, les faits qui établissent dans quelques circonstances l’intervention de la contraction musculaire active comme cause de certaines difformités n’autorisaient pas M. J. Guérin à embrasser dans une même formule étiologique toutes les luxations congénitales; je ne crois pas que la médecine comporte des théorèmes aussi absolus, et , en attendant quelle devienne une science exacte à Yinstar de la géométrie, il me parait d'une bonne philosophie, pour les hommes de l’art, de s’en tenir à cet éclectisme raisonné que M. J. Guérin a préconisé autrefois. C’est pour m’y conformer que , continuant à exposer les différentes hypothèses qui ont été présentées sur l’étiologie des luxations congénitales de la hanche, je m’efforcerai d’assigner les circonstances et les limites dans lesquelles les unes et les autres sont admissibles.
M. Sédillot, dont j’ai déjà cité les savantes recherches sur les luxations anciennes du fémur, a considéré les déplacements originels comme le résultat d’un relâchement du système ligamenteux. On ne manque pas d’exemples qui prouvent , pour d’autres articulations , que les liens qui maintiennent en contact leurs parties réciproques peuvent s’étendre et permettre ainsi un certain éloignement de ces parties: dès-lors on ne voit pas pourquoi la
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même disposition ne se rencontrerait pas entre les éléments de l’articulation de la hanche. Dupuytren supposait implicitement cette laxité ou ce défaut de résistance, dans la théorie qu’il a proposée sur le mécanisme de l’exarticulation du fémur durant la vie intra-utérine. L’explication de M. Sédillot se rapproche donc en ce point de celle de l'illustre chirurgien de l’Hôtel-Dieu , mais elle est moins complète ; car il ne suffit pas d’nn certain relâchement des ligaments, pour rendre compte de la séparation des éléments articulaires. Ce n’est là , en quelque sorte, qu’une condition passive; il faut qu’une force quelconque agisse pour opérer cette disjonction : or, M. Sédillot ne l’a pas indiquée.
Du reste , sous ce rapport même , on a contesté la valeur de l’étiologie présentée par Dupuytren, et M. Gerdy a nié qu’une pression efficace fut exercée sur la capsule pendant la vie intra-utérine: « Qui ne voit, dit-il, «- que, les membres inférieurs du fœtus étant constamment fléchis dans l’œuf, « la capsule fibreuse se moule sur les os en se formant, et n’en éprouve « aucune distension fatigante pour son tissu ? »
Si la position fléchie des membres abdominaux du fœtus ne fait pas naître en réalité une force expulsive capable d’expliquer le déplacement du fémur, il est du moins très vraisemblable quelle favorise les efforts, de quelque nature qu’ils soient, qui tendent à repousser la tète articulaire hors du cotyle. Les observations récentes de M. Bonnet, sur l’influence de la flexion perma nente du membre inférieur dans la coxalgie pour produire la luxation , rendent plausible, sous quelque rapport, l’opinion de Dupuytren. Je reviendrai sur ce point important, lorsque j’aurai achevé de passer en revue les étiologies diverses qui ont été proposées sur les luxations congénitales du fémur.
Le relâchement supposé du système ligamenteux durant la vie intrautérine ne paraissant pas nécessairement accompagné de l’action d’une force mécanique propre à faire céder ce tissu sous la pression de la tête
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
articulaire, letiologie de M. Sédillot, considérée dans son seul élément explicite, peut être contestée, quant aux luxations véritablement congénitales ; mais elle acquiert une grande probabilité lorsqu’on l’applique à certains déplacements spontanés qui ont été confondus avec les précédents, parce qu’ils se manifestent comme eux assez ordinairement peu de temps après les premiers essais de progression, et sans avotr été précédés ou accompagnés d’aucun symptôme pathologique sensible.
J'ai dit, dans un mémoire présenté en 1839 à l’Académie royale de médecine , que la cambrure exagérée des lombes , que l’on remarque constamment dans les cas de luxation du fémur en haut et en dehors, pouvait être quelquefois la cause et non l’effet de ces déplacements. Cette opinion a été mal comprise par quelques critiques qui ont pensé que j’alliais deux suppositions fort contradictoires , celle d’une luxation antérieure à la naissance et l’intervention d’une cause telle que la gravité, qui ne peut avoir d’effet que durant la station debout ou la marche. Je vais rétablir le sens véritable qu’il faut attacher à letiologie particulière que j’ai présentée, en exposant sommairement les cas auxquels cette étiologie se rapporte.
M. Vrolik a remarqué qu’il n’était pas rare de rencontrer des luxations ilio-fémorales survenues sans accident , sans maladie appréciable , chez des enfants, à une époque plus ou moins éloignée de celle où ils ont pu se livrer à l’exercice de la marche ; il a rapproché ces déplacements de ceux qui sont compris dans la description de Palleta.
J’ai observé moi-même un exemple de claudication qui ne s’était manifestée qu’à l’àge de sept ans , et n’avait été reconnue pour l’effet d’une luxation coxo-fémorale qu’à dix ans. Le sujet de cette observation, que je donnerai plus tard en son entier , n’avait éprouvé aucun accident , aucune affection coxalgique apparente, et n’avait cessé de se livrer aux exercices les plus actifs.
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Quelle cause efficiente . sinon une cause mécanique, agissant lentement, peut expliquer dans les cas semblables l’exarticulation du fémur ? L’hypertrophie du tissu cellulo-graisseux contenu dans le cotyle, une hydarthrose de cette cavité , auraient-elles pu se développer sans que les infirmes en eussent aucune conscience? d’ailleurs n’est-il pas aujourd’hui établi, par les observations de M. Bonnet, que ces affections sont absolument incapables de chasser la tète du fémur hors de l’acétahulum, lorsque la cuisse n’est pas fléchie d’une manière permanente sur le bassin? Or, les sujets devenus boiteux sans symptômes morbides , à une époque plus ou moins avancée de leur enfance , n'avaient pas maintenu leur membre inférieur dans cette position , puisqu’ils n’avaient pas cessé de marcher et de courir.
Il faut donc absolument recourir à une autre explication.
L’interprétation des cas de déplacements postérieurs à la naissance, et distincts des luxations produites par la coxalgie, devient simple et facile, si l’on suppose que l’accroissement de la cambrure des lombes, qui les accompagne , est primitive au lieu d etre secondaire. En effet , le bassin ayant basculé de haut en bas et d’arrière en avant, la tète fémorale a cessé de correspondre, dans le sens vertical, à la portion du cotyle, formée par l’os iliaque et présentant une voûte solide, pour venir presser en arrière sur l’échancrure cartilagineuse qui , dans les premières années de la vie , sépare encore l’ilion de f ischion. Cette surface a dû céder sous l’effort de la gravité pendant la station et la marche , et permettre à la tète articulaire de s’échapper de l’acétabulum , lorsque d’ailleurs les ligaments relâchés , suivant l’hypothèse de M. Sédillot , et les muscles peu vigoureux , se sont prêtés à cette luxation.*
* L’antéversion du bassin, dans ia station debout, est évidemment une circonstance équivalente à la fiction de la cuisse, dans le décubitus horizontal , flexion que M. Bonnet a présentée comme une des causes efficientes de la luxation spontanée du fémur.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
Deux circonstances peuvent déterminer l’antéversion du bassin : la première est le relâchement des ligaments vertébraux de la partie inférieure de l’épine, donnant lieu à une lordose essentielle; la seconde est l’engorgement des viscères abdominaux que l’on remarque chez les enfants cacochymes affectés du carreau. Dans ce dernier cas , l’exagération de la cambrure des lombes et de l’inclinaison de l’axe supérieur du bassin n’est point primitive, elle est la conséquence des nouvelles conditions d’équilibre que le déplacement du centre de gravité du tronc détermine pendant la station et la marche.
11 est des cas où les luxations ilio-fémorales du genre de celles qui se produisent après la naissance , sans que l’on ait observé aucun symptôme morbide vers l’articulation elle-même, peuvent s’expliquer autrement que par le changement d’inclinaison du bassin et le relâchement des tissus ligamenteux.
M. Richard de Nancy, qui a rencontré plusieurs exemples de déplacements semblables, les attribue à une anomalie du nisus formatwus , dont il indique ainsi la cause déterminante :
« Une affection inflammatoire même légère dans le voisinage de l’articu- « lation ilio-fémorale en arrête le développement; le défaut d’harmonie, « qui résulte de cet arrêt entre la tête fémorale et la cavité qui est destinée « à la recevoir , chasse cette tête lentement contre la capsule articulaire ; « celle-ci s’étend peu à peu , et permet la luxation dès que l’enfant essayera « de marcher et de s’appuyer sur le membre pelvien
« Une telle luxation diffère bien essentiellement des luxations spontanées ft du fémur, qui se développent par une maladie longue et grave de l’articu- « lation même, et qui s’accomplissent indépendamment des efforts de la « progression
« Nul doute que l’imperfection de la cavité cotyloïde n’en soit la cause
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et première , car on ne voit rien de semblable chez l’adulte où elle est comte plètement ossifiée *>’
Je citerai, au chapitre des observations, deux cas où l’exarticulation lente et sans douleur du fémur paraît avoir été préparée par une cause semblable à celle qu’a signalée M. Richard de Nancy, et consommée sous l’influence de la gravité.
L’arrêt de développement des éléments articulaires , présenté par quelques auteurs comme cause des luxations congénitales de la hanche , ne suppose pas, comme le pensait Delpech, une atteinte portée à un organe d’une autocratie aussi étendue que celle dont jouit la moelle épinière , puisqu’un simple abcès formé à une certaine distance de l’articulation ilio-fémorale peut exercer une assez grande influence sur l’évolution de la cavité cotyloïde pour la rendre impropre à retenir la tête fémorale.
Ce que l’on a observé de cette influence dans les premiers temps de la vie peut s’étendre, par une induction légitime, à ceux qui précèdent la nais sauce. En effet, si le fœtus, suivant Galien, n’est pas exempt d’inflammations, d’apostümes, qui peuvent guérir avant qn’il ait vu le jour, pourquoi ces affections ne détermineraient-elles pas , lorsqu’elles se développent dans le voisinage du cotyle , ou dans le cotyle lui-même , un arrêt de développement que l’on pourrait appeler congénital par opposition à celui qu’a signalé M. Richard de Nancy, et qui est postérieur à la naissance? Cet arrêt ne donnerait lieu à l’exarticulation du fémur que par le concours de la gravité lors des premiers essais de progression, et l’on s’expliquerait ainsi comment la régularité des deux hanches , l’égalité des membres inférieurs ont si souvent , dans les premiers mois de la vie , laissé tout-à-fait imprévue la claudication qui devait se produire plus tard.
J’ai indiqué précédemment l’opinion de M. J. Parise sur l’hydarthrose considérée comme cause des luxations congénitales. Cet ingénieux obser-
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
vateur, après avoir cherché à réhabiliter dans la science, par le raisonnement et l’expérience , l’opinion de J.-L. Petit sur l’étiologie des luxations spontanées du fémur, a cru pouvoir étendre ses conclusions, aux déplacements originels : « Le fœtus est exposé , dit-il , dans le sein de sa mère aux memes
« affections qu’après la naissance Pourquoi n’admettrait-on pas que
« quelques décigrammes de liquide puissent être sécrétés dans l’articulation c< de la hanche , quand on sait que , parmi les maladies qui atteignent le « fœtus, les hydropisies sont les plus fréquentes? Si l’hydarthrose simple et n’a pas encore été observée sur le nouveau-né , c’est qu’on examine rarect ment ses articulations. »
M. J. Parise s’efforce ensuite de repousser les autres objections que l’on peut opposer à sa théorie , de la manière suivante :
ce L’hérédité de la luxation, dans quelques cas, se conçoit aussi bien dans c< l’hypothèse d’une hydarthrose que d’un vice de développement : il existe cc des observations qui prouvent que plusieurs membres d’une même famille « ont été atteints de diverses hydropisies , de luxations spontanées, etc.
cc Dans cette hypothèse il faut admettre que, la luxation une fois produite, ce l’hydropisie disparaît, et que la capsule dilatée revient sur elle-même, cc Quelquefois, chez les jeunes sujets, elle a été trouvée plus dilatée et concc tenant plus de synovie que dans l’état naturel ; mais quelle soit déjà revenue ce à des conditions presque normales à la naissance , cela ne doit pas étonner ce ceux qui connaissent l’énergie de la force assimilatrice, et la rapidité des ce révolutions nutritives pendant la vie fœtale. »
Je crois qu’il est une raison moins hypothétique de la disparition de l’hydarthrose à la naissance , que celle qui peut être déduite de l’activité des fonctions assimilatrices chez le fœtus. Le changement du mode de circulation, l’appel du sang qui se fait vers le poumon, après les premiers mouvements respiratoires, me paraissent tout-à-fait suffisants pour expliquer la
ÉTIOLOGIE
résorption des liquides exhalés en petite quantité dans certaines cavités. En effet, la pression atmosphérique cessant detre équilibrée, lorsque la poitrine se dilate après la .naissance pour les besoins nouveaux de l’hématose qui devient une fonction propre à l’enfant, elle refoule les liquides de la périphérie au centre, et dissipe ainsi les stases ou les collections qui existent à peu de profondeur dans les organes.
J’ai plus que le raisonnement pour rendre très probable cette influence des premiers mouvements de la respiration sur les lrydarthroses congénitales, c’est une expérience qui m’est propre , et dont j’ai déjà publié quelques résultats. Elle établit qu’il suffit d’accroître le conflit de l’atmosphère avec l’organisme, pour activer l’absorption des liquides épanchés: en effet, ayant soumis à l’usage du bain d’air comprimé des sujets affectés d’hydarthrose de la cavité cotyloïde , qui tenait la cuisse dans un état de flexion et d’adduction permanentes, j’ai vu, en moins d’une demi-heure, sous la pression d’un tiers d’atmosphère, le membre malade s’étendre considérablement, la douleur et la lièvre diminuer en meme temps , et la maladie articulaire marcher ensuite, par la continuation de ce moyen, vers une terminaison favorable. Je donnerai , dans un appendice qui fera suite à ce Précis , l’observation détaillée de quelques-uns des cas où de semblables résultats ont été obtenus par le seul accroissement de la pression atmosphérique.
L’induction que l’on peut tirer des changements qui s’opèrent à la naissance dans les fonctions du cœur et des poumons , et dont l’effet doit être de modifier les exhalations séreuses , corrobore encore les raisons par lesquelles M. J. Parise a répondu à une autre objection contre l’hypothèse dune maladie articulaire préexistante à la luxation, raisons qu’il expose en ces termes :
« L’argument le plus fort, dit-il, dont on s’est servi pour repousser « l’opinion qui attribue le déplacement à une affection coxalgique , est que
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
« l’on ne trouve ni traces de carie, ni trajets fistuleux, comme on le voit « souvent dans les luxations spontanées. Cette objection n’est pas aussi ce forte quelle le paraît tout d’abord. En effet, ce qui rend si graves les ce affections coxalgiques de l’adulte , c’est l’extension de l’inflammation au ce tissu osseux voisin : de là résultent les caries , la suppuration , les fistules ; ce or , il ne peut en être de même chez le fœtus dont la cavité cotyloïde , la ce tête et le col du fémur sont encore cartilagineux à la naissance. Nous ce ne connaissons même aucun fait de coxalgie terminée par abcès sur ce des enfants de un à deux ans, quoique à cet âge l’ossification soit déjà ce avancée. Une arthrite coxo-fémorale chez le fœtus sera donc beaucoup ce moins grave que chez l’adulte. *>
L’analogie étiologique établie par M. J. Parise entre les luxations spontanées postérieures à la naissance , et les déplacements originels , me paraît se fonder, comme je l’ai déjà dit, sur de grandes probabilités, et embrasser peut-être la majorité des cas de luxation congénitale. Cette théorie est d’une simplicité séduisante, puisqu’elle ne suppose qu’une conséquence nouvelle , et parfaitement admissible , d’un genre d’affection très commune chez le fœtus , savoir l’hydropisie , maladie qui est sans doute le résultat des causes variées qui peuvent entraver la circulation placentaire, et dont les traces disparaissent à la naissance , pour les collections peu abondantes comme celles des articulations , p%r le seul fait de l’établissement de la respiration et des nouvelles conditions du mouvement circulatoire du sang.
Les recherehes d’anatomie pathologique ne lui enlèvent rien de ce quelle a de spécieux sous les rapports précédents ; car elles montrent que les altérations de forme , signalées dans les éléments articulaires chez des sujets avancés en âge, et considérées d’abord comme des causes de la luxation , n’en sont que la conséquence , puisqu’on ne les observe pas chez les jeunes sujets qui n’ont pas été soumis pendant un certain temps
'là
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aux influences mécaniques qui naissent de l’exercice des fonctions locomotrices , ou chez lesquels la déviation des parties articulaires n’a pu entraver encore le développement normal du bassin et du fémur.
En reconnaissant ce que présente de spécieux l’étiologie fondée sur la supposition d’une liydarthrose antérieure à la naissance, on ne saurait admettre quelle satisfasse à tous les cas de luxation congénitale, et il faut distraire de cette causalité les exemples de déplacements originels observés par Chaussier, MM. Cruveilhier, J. Guérin et Nichet, où l’exarticulation du fémur coïncidait avec d’autres malformations , et était accompagnée de signes manifestes d’une contraction spasmodique des muscles.
En résumé, il semble que la plupart des luxations congénitales de la hanche peuvent être rapportées rationnellement à trois causes efficientes distinctes, en conservant un élément étiologique commun. Cet élément indiqué par Dupuytren avec sa sagacité ordinaire, et dont l’importance a été mise dans un plus grand jour par les dernières recherches deM. Bonnet, est la position des membres du fœtus dans le sein de la mère : cette position , qui fait correspondre la tète fémorale à la surface cotyloïdienne de moindre résistance, la met dans la condition la plus favorable à l’efficacité des efforts qui tendent à l’expulser hors de l’acétabulum.
Maintenant, si l’on recherche quels peuvent être ces efforts, on trouve d’abord, suivant l’opinion d’Hippocrate, une pression constante accidendentellement exercée sur le ventre de la mère , et qui se transmettrait jusqu’au fœtus à travers les parois de l’utérus et le liquide contenu dans l'enveloppe de l’œuf. Quelques cas de pieds-bots , dont la cause a été rapportée avec beaucoup de vraisemblance à cette pression, rendent plausible son influence pour produire l’exarticulation lente du fémur.
La seconde force qui peut chasser la tète fémorale du cotyle par le point le plus faible des parois de celui-ci, est la contraction spasmodique
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
des muscles, contraction qui serait probablement sans résultat dans une autre disposition relative des éléments articulaires ; car on ne voit jamais, après la naissance, les convulsions les plus violentes déterminer chez les enfants un pareil déplacement.
Enfin , la troisième cause qui , dans l’utérus , peut luxer le fémur sur le bassin , est une hydarthrose de la cavité cotyloïde , hydarthrose qui distend et ramollit la capsule articulaire , et dont l’effort est également favorisé par la position de la tête fémorale pressée contre le point le moins résistant du cotyle.
Toutes ces causes ne sont pas nécessairement d’une efficacité complète immédiate , et il est facile de concevoir que leur action se borne quelquefois à produire un simple relâchement des liens ligamenteux et une distension des muscles qui maintiennent en contact les surfaces articulaires, et que la luxation, préparée par ces changements , ne soit enfin consommée, à une époque plus ou moins éloignée de la naissance , que par le concours de la gravité, durant la station debout ou la marche.
L’exarticulation du fémur, opérée pendant la vie intra-utérine, devant s’effectuer, d’après ce qui précède, en arrière du cotyle, il s’agit d’expliquer comment ce déplacement est ensuite transformé en une luxation en haut et en dehors. Dupuytren supposait que cette conversion était produite par la contraction des muscles fessiers , qui sollicitent constamment dans ce sens la tète fémorale. Il me semble que, sans recourir à cette action musculaire , le simple redressement des membres inférieurs , à la naissance , suffit pour faire décrire à la tète articulaire un arc de cercle en dehors du sourcil cotyloïdien, et l’amener en un point extérieur de l’acétabulum différent de celui par lequel elle s’est échappée, dans la position fléchie des membres abdominaux.
Peut-être les causes mécaniques qui viennent d’être indiquées , comme
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propres à expliquer un grand nombre de luxations congénitales du fémur , sont-elles insuffisantes pour l’interprétation des cas où la disjonction du bassin et du fémur n’est pas la seule anomalie que l’on observe dans la région de la hanche, mais où l’on rencontre encore l’absence de la tête fémorale et l’oblitération complète du cotyle. L’hypothèse de l’aberration du nisus formativus sous l’influence d’une affection du centre cérébrospinal , présentée par Breschet et admise par Delpech , celle d’une altération primitive et originelle du germe, proposée par Palleta et soutenue par Dupuytren, s’offrent alors pour remplir la lacune que laissent les étiologies diverses sur lesquelles j’ai cru devoir particulièrement insister, parce quelles semblent se fonder sur des phénomènes plus accessibles à notre observation , on sur une induction pathologique moins contestable.
Après avoir exposé dans ce chapitre et les précédents la partie de mon sujet qui appartient plus spécialement à la théorie des luxations congénitales
du fémur, et pour laquelle j’ai pu m’aider de travaux antérieurs, je vais traiter les points véritablement pratiques de cette question, ceux qui peuvent donner à mon ouvrage le caractère d’utilité que je recherche pour lui.
DIAGNOSTIC
L’aspect des symptômes extérieurs qui accompagnent les luxations congénitales du fémur, tels que je les ai décrits précédemment , soit d’après l’observation des auteurs qui m’ont précédé dans cette étude , et en particulier de Dupuytren, soit d’après mes propres remarques, suffit assez souvent pour éclairer les médecins sur l’existence d’un déplacement originel ; cependant , comme il peut arriver , surtout dans le premier âge , que ces symptômes soient peu tranchés , et que , d’un autre côté , la claudication , qui en est le plus apparent, dépend quelquefois d’autres causes, telles qu’une brièveté absolue de l’un des membres inférieurs, sa faiblesse relative , etc. , il n’est pas rare de voir des hommes , d’ailleurs très habiles , se méprendre sur la vraie
DIAGNOSTIC
nature de cette infirmité, lorsqu’ils ne poussent pas leurs recherches au-delà de ce qu’une exploration superficielle peut leur montrer. Il est donc à propos de formuler exactement les signes vraiment pathognomoniques qui caractérisent l’exarticulation congénitale du fémur , et distinguent cette anomalie de quelques autres déformations qui déterminent une claudication plus ou moins analogue.
J’ai déjà indiqué en passant quelques-uns de ces signes que le toucher , méthodiquement exercé , peut seul constater , parce que les circonstances anatomiques dont ils sont l’expression se trouvent cachées par l’épaisseur des parties molles.
Le premier de ces phénomènes qui échappent à l’œil , et que la main ne reconnaît pas toujours facilement, est un mouvement de bascule exécuté par la tète du fémur dans la région postérieure et inférieure de la fosse iliaque externe , lorsqu’on fléchit fortement la cuisse sur le bassin en la portant dans l’adduction et la rotation en dedans.
M. Bouvier a cherché à expliquer le mécanisme de ce mouvement, qui a été d’abord remarqué par M. Desprez , en supposant que l’attache des faisceaux croisés divergents de la capsule fixe invariablement la base du col fémoral qui constitue un centre de mouvement permettant à la tète articulaire de décrire autour de lui des arcs de cercle. M. Gerdy ne pense pas que ce symptôme se produise de la sorte , et voici comment il expose la raison de ses doutes :
te La capsule ilio-fémorale étant allongée de toute la quantité nécessaire « pour permettre à la tète du fémur, qu’elle embrasse avec le col, de « remonter plus ou moins haut au-dessus du cotyle , cette circonstance , « loin de fixer le fémur, est précisément celle qui permet à la tète les « grands mouvements quelle exécute. Pour retenir le fémur et devenir le « centre de ses mouvements en s’attachant à la base du col, il faudrait
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ce que la capsule ne s’attachât qu’au col et laissât libre la tête du fémur, ce tandis quelle embrasse avec le col la tête qui décrit les arcs de cercle , ce et l’accompagne dans ses mouvements. Il faut donc, à mon avis, chercc cher ailleurs la cause des mouvements de bascule. Eh bien ! cette cc recherche m’a porté à penser que le fémur n’est fixé vers la base de ce son col que par les muscles nombreux qui s’attachent au petit et au ce grand trochanter ; et je suis d’autant plus disposé à le croire que le ce fémur tourne , non sur un centre fixe , mais sur un centre de mouvecc ment variable, qui change légèrement pendant que la cuisse accomplit ce son mouvement de flexion. »
Cette explication du mouvement de bascule , exécuté par la tête fémorale dans la flexion du membre , semble mieux fondée anatomiquement que celle proposée par M. Bouvier.
Quoi qu’il en soit, ce mouvement, auquel M. Bouvier accorde une très grande importance comme moyen de diagnostic , est sans doute un signe dont l’existence manifeste la sortie de la tête articulaire hors de sa cavité , mais dont l’absence n’exclut pas cette sortie : car d’abord, ainsi que l’a remarqué M. Gerdy , il doit disparaître dans les cas où la tête et le col du fémur manquent , et en outre dans Geux moins rares où la tête articulaire s’est creusé une nouvelle cavité de réception et se trouve entourée d’un rebord osseux considérable ; alors les mouvements de la tête du fémur sont resserrés dans des limites très étroites.
J’ajouterai que lorsque la tête fémorale, peu volumineuse, reste dans le voisinage immédiat du cotyle , que le col est très court , et l’épaisseur des parties molles considérable , il est difficile de percevoir à travers ces parties un mouvement dont l’étendue est fort bornée. En résumé , ce signe, qui a une valeur positive lorsqu’il est perçu, manque quelquefois, malgré l’existence réelle du déplacement.
DIAGNOSTIC
Le second signe de la luxation du fémur consiste , comme le précédent , dans une particularité insolite du mouvement communiqué au membre affecté. J’ai fait remarquer, le premier, que , dans les déplacements du fémur qui ne sont pas accompagnés de douleur, on peut, la jambe étant étendue sur la cuisse, rapprocher le membre luxé du tronc, jusqu’à produire quelquefois le contact de la jambe avec l’épaule, tandis que ce mouvement est renfermé dans des limites beaucoup plus étroites pour le membre sain.
J’ai trouvé l’explication de cette différence dans les circonstances suivantes :
Boyer fait remarquer dans son Traité d'anatomie que les muscles demitendineux , demi-membraneux , et biceps fémoral , tendent à repousser le fémur en arrière, lorsque, la jambe étant étendue sur la cuisse, on fléchit celle-ci sur le bassin : ce dernier mouvement doit donc être limité , quand la tête fémorale renfermée dans le cotyle arc-boute contre un obstacle solide. Chez les individus affectés de luxation une pareille limitation n’existe point, parce que la tête fémorale, ne s’appuyant que sur des parties molles et dépressibles , peut fuir en arrière, et l’on voit alors le membre tout entier se coucher presque sur le tronc. Quelques saltimbanques possèdent, à la vérité, la faculté de paraître se disloquer ainsi les membres, mais ils n’y sont parvenus que par de longs exercices, et en déterminant le relâchement progressif du système ligamenteux et la distension des muscles; d’ailleurs, tout en exécutant de pareils tours de souplesse, ils restent exempts de claudication : on ne peut donc confondre l’aptitude qu’ils ont acquise à imprimer à leurs membres des positions impossibles dans l’état normal , avec celle qui résulte , pour quelques infirmes , d’une luxation réelle du fémur.
Je ferai remarquer , au sujet de ce signe comme pour le précédent, que l’existence d’une articulation supplémentaire qui fixerait la tète fémorale dans un espace étroitement circonscrit pourrait l’annuler , et qu’ainsi son absence ne prouve pas absolument qu’il n’y ait point de déplacement.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
La troisième particularité anatomique qui peut manifester la disjonction des surfaces articulaires réciproques de la hanche, est la dépression insolite de la région inguinale. Je répète que cet élément de diagnostic n’avait pas échappé à Palleta, puisque, en comparant l’état des sujets qui boitent par un simple défaut de conformation des parties constituantes de l’articulation ilio-fémorale , à ceux qui sont frappés de cette infirmité par suite d’une luxation réelle du fémur sur le bassin , il dit : Neque interfœmineum magis cavum inspicitur , quemadmodùm iis eçenit quibus ossa exciderunt.
Ce vide anormal de l’aine est le seul symptôme véritablement univoque du déplacement du fémur , parce que , à la différence de tous les autres, il ne manque jamais, soit qu'il y ait ou qu’il n’y ait pas de pseudarthrose. Il importe donc d’indiquer avec précision un moyen de constater sûrement par le toucher, plus fidèle que la vue en ce cas , s’il est réellement produit par l’absence de la tète fémorale portée hors de son réceptacle ordinaire. J’ai déjà décrit ailleurs en ces termes le procédé d’exploration qui conduit infailliblement à ce résultat :
Embrasser avec la main placée en supination le trochanter, en appuyant fortement le pouce sur la région inguinale , un peu en haut et en dehors du point où l’on sent les battements de l’artère crurale, à son passage sur la branche du pubis. La main étant ainsi disposée de manière à servir d’appui en arrière à l’extrémité trochantérienne du rayon que représente le col fémorale, un simple mouvement de rotation en dehors, imprimé au membre, fait décrire à la tête articulaire un arc de cercle assez étendu pour quelle soit facilement sentie à travers les parties molles , si elle occupe encore le lieu que l’anatomie normale lui assigne. Quand la sensation d’un corps orbiculaire et résistant n’est point perçue dans l’aine au point indiqué , on peut conclure que la tête du fémur a été chassée de sa cavité.
On réussit assez ordinairement à déterminer sa position anormale en par-
DIAGNOSTIC
courant avec le pouce la fosse iliaque externe en arrière et en haut de l’épine antérieure et inférieure. Si l’on continue à imprimer au membre un mouvement de rotation en dehors, en même temps qu’on le porte dans une forte adduction, il est rare qu’on ne sente pas alors la tète du fémur soulever les téguments , à moins quelle ne soit renfermée dans une coque osseuse.
Cette méthode d’exploration de la région cotyloïdienne , qui conduit toujours à reconnaître l’absence de la tète du fémur quand il y a luxation, manifeste encore plus évidemment son retour dans le cotyle lorsque le traitement que j’indiquerai a été couronné de succès ; elle m’a servi à répondre à toutes les objections opposées à la réalité de la réduction, que l’on prétendait tirer d’un reste d inégalité des membres , de certaine irrégularité encore subsistante dans la marche, et des autres anomalies que le rétablissement du rapport naturel des surfaces articulaires ne saurait faire disparaître entièrement, puisque la luxation n’est que l’élément primordial et non unique des claudications congénitales.
Je vais rassembler dans un même résumé les signes apparents qui peuvent faire conjecturer le déplacement originel du fémur, et ceux plus profonds qui confirment ce premier diagnostic, en les énonçant dans l’ordre croissant de leur importance et de leur certitude :
1 0 Claudication plus ou moins profonde , caractérisée par un balancement et une vacillation que l’on ne remarque point chez les sujets qui boitent par suite d’une brièveté relative de l’un des membres inférieurs.
2° Déformation de la fesse, qui est relevée et bombée vers sa partie supérieure , aplatie en bas ; saillie exagérée du trochanter , qui est situé dans un plan plus reculé.
3° Lorsque la luxation n'existe que d’un seul côté, raccourcissement du membre, variable suivant l’étendue du déplacement; inclinaison latérale de l’épine , présentant sa convexité du côté du membre luxé ; mouvement de révolution du bassin.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
4° Dans les luxations doubles, disproportion sensible entre la longueur apparente des membres inférieurs et celle du tronc; cambrure exagérée de la région lombaire ; obliquité des cuisses , qui tendent à se croiser vers leur partie inférieure.
5° Changements divers dans l’étendue des mouvements communiqués : l’abduction est resserrée dans des limites plus étroites, ainsi que la rotation qui est bornée dans le sens opposé à l’inclinaison du pied ; l’adduction est au contraire plus facile, plus prononcée. La flexion de la cuisse sur le bassin , la jambe restant étendue sur la cuisse , atteint surtout un degré qui met quelquefois le membre en contact avec V épaule.
6° Mouvement de bascule de la tète du fémur, perçu en arrière de la fesse , lorsque d’une main on fléchit la cuisse sur le bassin , et que de l’autre on appuie avec le pouce sur le trochanter qui est le centre de ce mouvement , et avec l’index et le médius sur la région iliaque inférieure qui en est le champ.
7° Vacuité complète de la région inguinale cotyloïdienne , où l’on ne sent plus, comme d’ordinaire, la tète fémorale rouler sous le pouce, lorsqu’on fournit avec le reste de la main, placée en supination, un point d’appui au trochanter, dans les mouvements de rotation en dehors imprimés au membre.
Ce dernier signe élimine la supposition d’une simple déformation de la tète et du col du fémur, comme cause de la claudication, ainsi que l’avait remarqué Palleta; il supplée le précédent, lorsque l’existence d’une fausse articulation ne permet pas le mouvement de bascule de la tète du fémur en arrière de la fesse.
Les règles plus certaines de diagnostic, posées depuis le mémoire de Dupuytren , pourraient avoir pour effet de conduire plus sûrement au but que ce grand chirurgien s’était uniquement proposé, celui d’épargner aux
DIAGNOSTIC DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
médecins des méprises fâcheuses, et aux infirmes des souffrances inutiles ; mais c’est à un résultat plus complet, plus satisfaisant, que l’art prétend aujourd’hui : il convient donc de montrer sur quels éléments rationnels il fonde ses espérances; c’est ce que je vais faire en traitant du pronostic des luxations congénitales de la hanche.
PRONOSTIC
De toutes les questions relatives aux luxations congénitales de la hanche , nulle n’a élevé , entre les auteurs qui ont écrit sur cette matière, de dissidence plus tranchée que celle du pronostic.
Après le jugement assez favorable qui semble avoir été porté à cet égard par Hippocrate, sans que l’on sache sur quelle base rationnelle ou expérimentale ce jugement pouvait être fondé, on ne trouve plus que la négation ou le doute chez les chirurgiens qui les premiers, dans des temps voisins du nôtre, ont porté leur attention sur l’exarticulation originelle du fémur.
On a vu que Rerkring et, après lui, Verduc considéraient comme une preuve d’ignorance les tentatives que l’on oserait faire pour remédier à la claudication déterminée par le déplacement congénital du fémur.
PRONOSTIC
MO
Palleta ne semble pas avoir plus de confiance dans un traitement curatif, car il n’en propose d’aucune sorte.
Dupuytren , beaucoup plus explicite , n’admet pas qu’on en puisse trouver contre un pareil vice de conformation. En effet, après avoir exposé les diverses théories étiologiques mises en avant sur son origine , il aj oute :
« On se consolerait aisément de ne pas connaître la cause de ces déplace cements si l’on connaissait les moyens de les faire cesser, ou du moins « de pallier leurs mauvais effets ; malheureusement il n’en est pas ainsi , et et ces déplacements ne comportent ni remède curatif, ni même de palliatif et bien efficace. A quoi serviraient des tractions exercées sur les membres et inférieurs? En supposant que par ce moyen on put ramener ces membres et à leur longueur, n’est-il pas évident que, la tète des fémurs ne trouvant et aucune cavité disposée pour la recevoir et capable de la retenir, le memet bre perdrait, dès qu’on l’abandonnerait à lui-même, la longueur qu’on et lui aurait rendue par l’extension ? «
Delpech, qui n’a jamais rencontré ou du moins jamais reconnu de luxation congénitale du fémur, n’a pas émis d’opinion sur leur curabilité. Dans un cas de claudication native qu’il attribuait à une rétraction des psoas , et qui m’a paru présenter les symptômes d’un véritable déplacement, c’est à allonger ces muscles par l’exercice de l’escrime qu’il a borné ses indications thérapeutiques.
MM. Lafond et Duval, malgré l’autorité si imposante d’un chirurgien et d’un physiologiste tel que Dupuytren , furent les premiers qui ne désespérèrent pas des ressources de l’art contre une infirmité si grave, ainsi que je le rappellerai en parlant des diverses tentatives de traitement auxquelles elle a donné lieu depuis vingt ans; mais c’est à MM. Humbert et Jacquier qu’appar tient l’honneur d’avoir opposé aux arguments si décourageants du célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Paris des raisons véritablement plausibles,
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
fondées sur l’observation de faits anatomiques recueillis dans d’autres conditions que celles qui s’étaient offertes à D upuytren , et sur l’induction que fournit l’opération de la nature lorsqu’elle crée , en quelque sorte de toutes pièces, des articulations plus ou moins parfaites sur des surfaces planes comme la fosse iliaque externe.
Après avoir professé l’opinion commune sur l’incurabilité prétendue des luxations congénitales du fémur, ainsi qu’on le voit par l’article difformités du bassin , que j’ai publié dans le nouveau Dictionnaire de médecine en 25 volumes, des réflexions plus approfondies m’avaient disposé, en I 834, à compter davantage sur la puissance organo-plastique aidée de l’intervention de l’art; et c’est en conséquence de cette nouvelle conviction que j’entrepris alors un traitement dont je rappellerai bientôt le résultat.
En 1838, une expérience répétée m’ayant confirmé dans les idées plus favorables que j’axais conçues relativement au pronostic à porter sur la claudication produite par le déplacement originel du fémur, je les exposai dans deux mémoires présentés successivement à l’Académie royale de médecine, en les accompagnant de faits authentiques à l’appui. C’est alors qu’un antagonisme ardent s’est élevé à la fois contre la rationnalité de mes tentatives, et contre la réalité des exemples de guérison que je produisais.
M. le docteur Bouvier, huit jours après une communication que j’avais faite à l'Académie des sciences , vint lire devant cette illustre compagnie un mémoire où il cherchait à combattre par des raisons anatomiques la possibilité de réduire les luxations de naissance, et contredisait positivement les preuves expérimentales que j’avais données de leur curabilité.
Voici les deux circonstances physiques qui, suivant lui, rendent impossible la réduction :
« 1 0 Une disposition du ligament capsulaire qui s’oppose invinciblement « à lecartement comme au rapprochement du fémur et de l’ilion , dans un
PRONOSTIC
« sens parallèle à Taxe de la cuisse : en effet, rattache des faisceaux fibreux « divergents de la capsule fixe invariablement la base du col fémoral , qui ce constitue un centre de mouvement permettant à la tête articulaire de cc décrire autour de lui des arcs de cercle, mais à la condition de ne pouce voir s’éloigner ni se rapprocher de ce centre ;
ce 2° L’état physique de la capsule trop resserrée pour livrer passage à cc la tète fémorale, trop inextensible pour lui permettre de redescendre dans ce sa cavité : cette condition anatomique contribue à Y impossibilité de la ce réduction, beaucoup plus que la résistance des muscles et le resserrecc ment de la cavité cdtyloïde dont on s’est uniquement préoccupé. »
Le mémoire de M. Sédillot, présenté en 1835 à l’Académie des sciences, a fourni évidemment à M. Bouvier le texte de ses objections contre la curabilité des luxations congénitales du fémur; seulement ces objections ont pris, sous la plume de celui qui les empruntait, un caractère absolu quelles n’avaient pas dans la pensée du savant chirurgien du V al-de-Grâce. Pour se convaincre que M. Bouvier n’a fait que reproduire les propositions de M Sédillot en leur donnant une extension quelles n’ont point, il suffit de lire quelques-unes des conclusions par lesquelles ce dernier auteur terminait son mémoire, et dont voici la citation exacte:
ce Cinquième conclusion. Le ligament capsulaire revenu sur lui-même, ce et rétréci au-dessus du col fémoral, dans le point où il repose sur le ce bord supérieur externe de la cavité cotyloïde , est devenu trop étroit pour cc laisser passer la tête du fémur, qui ne pourrait y être reportée dans sa ce cavité , et se trouve d’ailleurs arrêtée par le trousseau ligamenteux procc venant de l’épine antérieure et inférieure , dont le raccourcissement concc stitue un obstacle à peu près insurmontable à une réduction extemporanée ce et immédiate.
ce Quatorzième conclusion. Lorsque aucune fausse articulation n’a été
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
« produite, la réduction ne paraît possible qu’en modifiant lentement par « des tractions et des exercices convenables les dispositions de l’appareil « ligamenteux, et maintenant ensuite la tête du fémur en contact avec la « cavité cotyloïde, qui peut ne pas offrir, au moment de la réduction, des « conditions de réception favorables; mais on doit espérer les voir naître « bientôt sous l’influence de mouvements convenablement dirigés. »
M. Sédillot avait déduit ces conclusions d’un fait dont l’observation se trouve rapportée par lui dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales , et dont voici la substance : « Sur le cadavre d’un sujet qui avait « été affecté d’un déplacement du fémur datant d’un grand nombre d’ancc nées, s’il n’était congénital, la tête articulaire pouvait être ramenée dans et la cavité cotyloïde en portant la cuisse fortement fléchie sur le bassin , ec dans la rotation en dedans et dans l’adduction ; mécanisme que M. Descc prez a généralisé en le présentant comme un procédé distinct , et bien ee que la cuisse restât alors fléchie à angle droit, retenue dans cette position ce par les trousseaux ligamenteux fém oro-iliaques , il ne me semble pas douce teux cependant quelle n’eût été peu à peu ramenée à l’extension par le ec poids du membre et un exercice convenablement dirigé. «
Ainsi , d’une part , le rétrécissement de la capsule n’existait pas dans ce cas, ou bien il avait pu être franchi par la tête fémorale; et, d’un autre coté , l’obstacle opposé à l’extension du membre par le ligament accessoire de la capsule semblait à l’auteur de cette observation de nature à être surmonté par une extension continue.
Une dissidence complète d’opinion, en ce qui concerne le pronostic des luxations congénitales du fémur , existe donc entre M. Bouvier et le chirurgien distingué qui lui a fourni les observations anatomiques par lesquelles il prétendait démontrer l’impossibilité de réduire ce genre de déplacement. Il semble , du reste , que, dans son opposition à l’idée de toute chance probable
PRONOSTIC
de guérir les luxations de naissance, M. Bouvier n’est pas parfaitement conséquent avec lui-mème ; car , à propos d’une discussion élevée plus tard silice sujet devant l’Académie royale de médecine, M. Blandin faisait observer que cet honorable chirurgien s’était chargé, par anticipation, de démontrer le contraire de la thèse qu'il soutenait , en présentant à l’Académie une pièce anatomique sur laquelle la réduction était possible, en fléchissant un peu le fémur sur le bassin.
M. le professeur Gerdy , dans son rapport à l’Académie de médecine , a combattu par les raisons suivantes les arguments que M. Bouvier avait déduits du rétrécissement de la capsule en un point de sa longueur , et de la résistance des faisceaiLx divergents fémoro-iliaques , pour nier la réductibilité des déplacements originels du fémur :
« Nous dirons qu’il n’y a pas de résistance invincible pour des machines, ce et qu’il est d’autant plus aisé de les vaincre dans l’espèce , que le col du ce fémur n’est pas précisément fixé d’une manière invariable à sa base ; car ce il ne tourne pas sur un centre de mouvement fixe , mais bien sur un centre ce variable qui se déplace plus ou moins, suivant les sujets et les mouvements ce de la cuisse. Qui ne conçoit, d’ailleurs, qu’avec des mouvements progresce sifs, gradués, ralentis au besoin, toujours prudemment essayés , toujours ce accompagnés d’un traitement convenable pour diminuer , calmer les ce douleurs, prévenir toute inflammation grave, on ne parvienne, à la ce longue, à vaincre la résistance d’une capsule fibreuse , au moins dans cerce tains cas? »
En dernière analyse, d’après l’opinion formellement exprimée par MM. Sédillot et Gerdy , les raisonnements à priori de M. Bouvier ne vaudraient que contre la possibilité de réduire extemporanèment les luxations congénitales du fémur; il a pu, sous ce rapport, en faire une application fondée à quelques-uns des faits produits par 31. Humbert , et je partage entièrement
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
son avis sur les différentes causes de l’illusion cà cet orthopédiste est tombé, et qu’il a fait partager quelque temps à des hommes éclairés , mais peu attentifs. Quant aux résultats de ma pratique, outre qu’ils échappent à l’objection d’être en contradiction flagrante avec les données de l’anatomie pathologique, ce n’est point sur mon seul témoignage, qui peut être infirmé, comme celui de M. Bouvier, par un soupçon de prévention, que j’entends établir leur réalité; je connais trop bien la déférence qui est due à des opinions enracinées dans la science par l’autorité des plus grands maîtres, pour chercher à les renverser autrement que par des preuves propres à satisfaire les esprits les plus exacts et les plus rigoureux. Je puis déjà dire que ces opinions sont bien ébranlées dans le sein des écoles ; car on lit dans une thèse présentée à la Faculté de médecine en 1 844 , pour le concours de médecine opératoire, par M. le docteur Sanson, ces paroles qui résument son pronostic :
« A Dupuytren et à M. Bouvier raison pour le passé , mais l’avenir « appartient au progrès , et je n’ai pas le courage de désespérer. «
La dernière édition du Traité des maladies chirurgicales de Boyer , dans laquelle on a intercalé des suppléments destinés à mettre cet ouvrage au niveau des progrès de la science , contient un article rédigé par le fils du célèbre chirurgien de l’hôpital de la Charité , article qui a été annoncé comme une monographie complète des luxations congénitales du fémur. Tl expose, à la vérité , avec assez d’étendue la plupart des notions théoriques acquises jusqu’ici sur cette infirmité ; mais l’examen qu’il contient des diverses hypothèses étiologiques, et l'opinion qu’il exprime en ce qui concerne les éléments du pronostic , ne portent pas le caractère d’une critique bien sure et la preuve d’une étude approfondie de la matière. On en jugera facilement par les extraits suivants , qui se rapportent à l’irréductibilité prétendue des déplacements originels :
« L’anatomie pathologique de la luxation congénitale du fémur nous a
PRONOSTIC
« appris qu’il y avait constamment une altération telle dans la forme de la « cavité cotyloïde et dans celle de la tète du fémur, qu'il était impossible « de remettre en rapport ces deux parties auxquelles la nature a refusé , dans « cette anomalie , la configuration réciproque nécessaire pour les maintenir ce dans un rapport parfait. Si donc ces parties n’ont pas cette configuration ce réciproque, il ri est pas possible d'espérer pouvoir leur donner leurs ce rapports naturels. Aussi , je ne comprends pas comment des hommes ce instruits ont pu se laisser séduire et croire à la possibilité de la réduccc tion des luxations congénitales. ■»
Il est évident que M. Pli. Boyer confond les conditions de la coaptation lente des surfaces articulaires à la suite des luxations congénitales du fémur , avec celles de la réduction extemporanée , pratiquée dans les cas de déplace ment traumatique ; mais personne que lui n’a prétendu assimiler ces deux opérations.
MM. Sédillot, Gerdy , ,1. Parise et moi n’avons point dit que les surfaces réciproques de l'articulation étaient configurées , dans les luxations de naissance , de manière à rester immédiatement en rapport de contiguité ; chacun de nous sait aussi bien que M. Ph. Boyer que ni la pression atmosphérique, ni la profondeur de la cavité cotyloïde , ni la constriction exercée par les ligaments et les muscles , ne peuvent concourir ou suffire à retenir la tète fémorale dans son lieu naturel , comme on le voit après la réduction des luxations accidentelles. Nous n’avons avancé qu’une proposition parfaitement conforme aux données anatomiques et à l'induction physiologique, savoir: que l’on pouvait, par une action mécanique continue et progressive, ramener quelquefois la tête du fémur dans le cotyle rudimentaire qu elle a abandonné avant la naissance, et la maintenir en ce lieu d’élection où, par l’effort plastique de l orgaiïisme , aidé de mouvements convenables imitant ceux de la déambulation, elle finissait par se créer une sorte de pseudopseudarthrose , suivant l’ingénieux néologisme de M. le professeur Marjolin.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
M. Ph. Boyer , un peu moins sceptique à certains égards que M. Bouvier, admet que Ton est parvenu dans quelques cas à changer la position de la tète du fémur luxé, de manière à obtenir un amendement notable dans letat des infirmes :
« Il est certain, dit il, que M. Pravaz a changé les rapports de la tète du ce fémur dans une luxation congénitale, mais dans ce cas il n’a pas ramené ci la tète du fémur dans la cavité cotyloïde, il l’a seulement placée sur un « autre point de la face externe de l’os des îles, et l’y a maintenue assez « longtemps pour qu elle put s’y creuser une nouvelle cavité propre à la ce recevoir en partie ou en totalité
« Cependant, malgré le succès obtenu dans ce cas, ce fait ne montre cc nullement que la réduction était opérée; car, si elle avait été faite, c< c’est-à-dire, si la- tète du fémur était rentrée dans la cavité cotyloïde, ce il n’y aurait pas eu allongement du membre, comme cela a eu lieu. »
Cet allongement à peine sensible du membre, qui semble à M. Ph. Boyer un argument puissant contre la réalité de la réduction , a été expliqué par M. Gerdy, en remarquant que le cotyle, manquant dè profondeur, ne pouvait recevoir la tète aussi complètement que dans l’état normal.
Comment d’ailleurs cette circonstance pourrait-elle s’interpréter, s’il était vrai, comme le suppose M. Ph. Boyer, que la tète articulaire eut été simplement fixée en un autre point de la face externe de l’os des îles? n’est-il pas évident que cette situation aurait, au contraire, déterminé un raccourcissement apparent du membre ?
En outre , M. Ph. Boyer n’a pas réfléchi qu’il serait beaucoup plus difficile de créer une pseudarthrose sur une surface plane, telle que la fosse iliaque externe, que dans une dépression comme le cotyle, réduit à la vérité dans ses dimensions , mais capable encore de contenir la moitié ou le tiers de la tète articulaire. Le docteur L. de Wette, dans une thèse remarquable.
PRONOSTIC
soutenue à Baie en 1835, sous ce titre, Luxationes experimentis illusiratœ , s’exprime en ces termes , contre l’opinion de Cooper , sur l’opportunité de ramener, quand il est possible, la tête du fémur dans le cotyle qu’elle a abandonné depuis longtemps :
ce Cooper non licere putat ut tentemus repositionem , si acetabulum cc relictum expletum jam sit; caput enim hoc loco, quo antè fuerit, insistere cc non posse. Mea quidem sententia, etsi cavum non ampliùs adsitad caput ce recipiendum, tam ejus loco persistere potuerit, quippe quia musculis ce faciliùs in eo detinetur; nec minus (juin etiam celer iùs in eo , quàm ullo ce alio loco , novus articulus formari poteril. »
11 n’est pas nécessaire d’insister beaucoup sur ce que présente, en effet, de favorable à une coaptation, plus prompte qu’en tout autre lieu, un rudiment de cavité, une capsule toute fermée dont la distension cesse bientôt parla rétraction naturelle des tissus relâchés , des muscles qui tendent de même à revenir à leur longueur, à leur coordination et leur texture normales, lorsque les parties osseuses qui leur servent d’insertions recouvrent leurs rapports ordinaires. Toute la question réside donc dans la possibilité de vaincre les obstacles qui s’opposent au retour de la tête du fémur dans le lieu anatomique du cotyle : or, cette question est résolue affirmativement par les observations que MM. Sédillot, J. Parise et M. Bouvier lui-même ont faites sur le cadavre.
Les conclusions relatives au pronostic des luxations congénitales du fémur peuvent, dans létat actuel de la science, se résumer dans les termes suivants :
1° L’anatomie pathologique des déplacements originels du fémur n’implique point, comme le pensait Dupuytren, et comme le pensent encore quelques chirurgiens prévenus, l’impossibilité de réduire ce genre de luxations.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
2° L’étranglement de la capsule , la résistance du ligament accessoire et des muscles rétractés, l’étroitesse du cotyle, ne forment d’obstacle invincible qu’à une réduction et une coaptation instantanées.
3° Les observations anatomiques ayant établi que l’étendue des changements, apportés à l’état normal des parties de l’articulation coxo-fémorale et de ses annexes, était proportionnelle à l’ancienneté de la luxation , c’est-àdire à l’àge des sujets, le pronostic est d’autant plus favorable que cet âge est moins avancé.
4° Les luxations congénitales doubles offrent à priori des conditions plus propices à un traitement heureux que les luxations simples : car, dans les premières , le bassin restant symétrique et les membres égaux , le centre de gravité du corps n’est pas déplacé latéralement; tandis que dans les secondes, outre ce déplacement qui porte le poids du corps du côté du membre luxé, et retarde la consolidation de la réduction, l’inégalité des membres , le mouvement de révolution du bassin , qui place ces membres dans un plan oblique à la ligne de progression , rendent la marche moins régulière.
5° Le rétablissement du rapport naturel des éléments articulaires ne saurait faire disparaître complètement les défauts de conformation de la hanche et du membre, non plus que l’irrégularité de la marche; parce que ces symptômes dépendent en partie d’autres anomalies consécutives au déplacement , mais qui ne s’effacent point entièrement lorsqu’il a été réduit.
6° L’existence d’une fausse articulation, formée à peu de distance de la cavité cotyloïde , ne rend pas la réduction absolument impossible, si la communication entre les deux cavités n'est pas interrompue par l’oblitération de la capsule commune.
7° L’agrandissement du cotyle primitif, par une dépression profonde de son bord postérieur, n’empècherait point que la tète fémorale ne put être
PRONOSTIC DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
fixée dans ce réceptacle anormal' et complexe; il suffirait pour cela de faire cesser la lordose de l’épine à sa partie inférieure, et de resserrer par des exercices convenables les systèmes ligamenteux et musculaires.
Les propositions que je viens d’énoncer, relativement au pronostic des luxations originelles de la hanche , sont fondées sur des inductions tirées de faits anatomiques incontestables; mais, quelque rationnelles quelles puissent être, il leur manque la sanction qui peut seule leur donner force de vérité acquise pour la plupart des médecins, celle de l’expérience. C’est cette consécration des faits que je vais maintenant leur apporter, et qui constiluera toute l’essence et la valeur de cet ouvrage.
Avant d’exposer les résultats de ma pratique qui établissent la curabilité des luxations congénitales du fémur, je crois devoir mentionner avec quelques détails les tentatives de traitement qui ont été faites par d’autres chirurgiens, afin que l’on puisse suivre les progrès de l’art à travers ses tâtonnements et ses méprises.
