TREIZIÈME OBSERVATION

Le cas-de claudication que je vais rapporter est semblable, en beaucoup de points, à celui qui fait le sujet de la huitième observation; bien que le déplacement du fémur ne fût pas congénital, comme il n’a été le résultat ni d’une violence extérieure ni d’une affection pathologique de l’articulation coxo-fémorale , qu’il s’est opéré insensiblement et sans douleur, j’ai cru devoir le ranger aussi parmi les luxations de naissance, avec lesquelles il présente une analogie complète de symptômes , s'il en diffère par l’étiologie.

Les circonstances qui ont précédé et accompagné le luxation sont empruntées à une note commémorative rédigée par M. le docteur Gy voct , médecin ordinaire de l’enfant :

« C’est au commencement du mois d’avril 1 840 que je fus appelé à

cc donner des soins à Mlle pour la maladie dont il s’agit : cette enfant

« alors âgée de cinq mois, jusque-là bien portante, confiée aux soins d’une « nourrice qui paraissait réunir toutes les conditions d’un bon allaitement, ce était atteinte depuis quelques jours d’un gonflement à la cuisse droite, et avec impossibilité de la mouvoir. Le membre était douloureux au toucher ce dans toute son étendue, mais spécialement à la léunion du tiers supérieur et avec le tiers moyen. La nourrice assurait d’ailleurs que l’enfant n’avait et fait aucune chute, et n’avait été heurté par aucun corps dur. Aucune ce trace de contusion ne se remarquait sur le membre : en le palpant dans « le point spécialement douloureux, on découvrait un engorgement pro-

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« fond , dur , paraissant siéger dans le périoste , et assez bien circonscrit cc pour offrir quelque ressemblance avec celui qui accompagne un comte mencement de consolidation de fracture.

ce Un confrère , appelé en consultation vers le milieu d’avril , crut en ce effet y voir les traces d’une rupture du fémur , et prescrivit l’application ce d’un bandage , en remplacement des topiques émollients dont j’avais ce enveloppé le membre. La petite malade ne put supporter longtemps cet ce appareil; le gonflement était devenu énorme, et s’étendait à toute la ce cuisse; il fallut revenir aux topiques émollients. Au commencement de ce mai, la fluctuation était manifeste à la partie supérieure externe , au niveau ce du point primitivement engorgé , et l’ouverture de l’abcès fut pratiquée ce le 5 ou le 6 mai.

ce Le bistouri dut être plongé a la profondeur de deux centimètres au ce moins , pour arriver au foyer. La quantité de pus qui en sortit peut être ce évaluée à près d’un tiers de litre ; son aspect, sa consistance étaient ceux ce d’un pus de bonne nature.

ce La cuisse fut ensuite entourée de larges cataplasmes émollients, comme ce elle l’avait été avant l’opération. Vers la fin de mai, un érysipèle envahit ce le membre malade; il débuta par sa partie supérieure, puis s’étendit ce peu à peu à l’inférieure, parcourant ainsi successivement toute sa lonce gueur, et cela deux fois dans l’espace de trois semaines.

ce Le gonflement était toujours énorme; la suppuration ne coulant pas ce très librement , il fallut agrandir l’ouverture pour en favoriser l’issue : sa ce quantité fut assez considérable jusqu’au milieu de juin , mais alors elle ce commença à diminuer ; le gonflement du membre se réduisit beaucoup, ce Les cataplasmes émollients furent remplacés par d’autres un peu tonice ques; quelques bains de sulfure de potasse furent prescrits. La nourrice ce fut mise à l’usage des amers et à un régime tonique. La petite malade

ÉTABLISSANT LA RÉDUCTIBILITÉ DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR. 2 1 5

« put ajouter à son lait quelques légers aliments. Au milieu de juillet un « cautère fut ouvert à la partie supérieure de la cuisse ; des bains d’iodure « de barium remplacèrent ceux préparés avec le sulfure de potasse. A la « fin de juillet l’état de la petite malade était très satisfaisant, et dans et les premiers jours du mois d’août l’abcès était complètement cicatrisé.

ce Le membre , examiné alors , était de la même longueur que l’autre ; on ce remarquait seulement plus de mobilité dans l’articulation , mais elle ce n était le siège d’aucune douleur dans les mouvements ni par la pression, et Malgré cet état satisfaisant , on continua l’emploi des moyens hygiéniques , ce les bains aromatiques , les frictions de même nature , l’insolation. Il fut ce prescrit à la nourrice d’éviter , autant que possible , de presser les menace bres inférieurs en portant l’enfant dans les bras , ou de faire aucun essai ce pour la faire marcher; celle-ci continuant à téter , la nourrice elle-même et continua l’usage des toniques et des amers. Pendant l’été de 1 841 , Tenet fant commença à faire quelques pas : sa santé continuait à être excellente; et mais, bien que le membre fût aussi long que l’autre, il paraissait y avoir ce une légère claudication , presque effacée par les mouvements de balanceet ment auxquels l’enfant se livrait pour assurer sa marche.

ce Des douches d’eau d’Aix furent prescrites ; leur emploi fut très bien ce supporté. En 1 842 , la claudication paraissait plus sensible , le genou ce droit se déviait un peu en dedans ; les deux membres paraissaient encore ce égaux lorsque l’enfant était couché , mais il y avait une mobilité plus ce grande dans l’articulation. La petite malade prit encore les eaux d’Aix.

te Quelque temps après son retour , on s’aperçut que la luxation était et complètement opérée ; le membre était plus court que l’autre dans le et décubitus : c’est alors qu’on la confia à M. le docteur Pravaz. «.

Les renseignements qui précèdent sont d’autant plus importants, qu’ils achèvent d’établir positivement l’existence d’une variété de luxation spon-

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tanée du fémur qui n’a pas été indiquée par les auteurs, et que M. Richard de Nancy a signalée le premier. En effet , il est bien évident que le déplacement du fémur n’a pas été, dans ce cas, le résultat immédiat ou même prochain de l’inflammation et de l’abcès survenus à la partie supérieure du membre , et qu’on ne peut l’attribuer non plus à une hydarthrose concomitante de cette affection. On est dès-lors obligé d’admettre que le travail phlogistique et la sécrétion purulente , entretenus pendant longtemps dans la continuité du membre, ont agi seulement comme des causes prédisposantes de la luxation observée plus tard. La force plastique de l’organisme, détournée, dans les premiers mois de la vie, du développement des éléments articulaires, a laissé ceux-ci dans un état d’imperfection et de faiblesse qui n’a pu résister à l’effort de la gravité et au mouvement de la progression. Ainsi se trouvent confirmées à la fois et l’opinion de M. Richard de Nancy qui admet un arrêt de développement de la cavité cotyloïde , par suite d’une inflammation même légère , au voisinage de l’articulation ilio-fémorale, et celle de M. Sédillot qui a cherché à expliquer un certain nombre de luxations appelées congénitales , par le relâchement du système ligamenteux.

M. le docteur Gyvoct n’est pas entré dans la description des signes du déplacement , qu’il s’est borné à affirmer ; mais voici ce que M. le docteur Etienne Martin, ancien chirurgien en chef de l’hospice de la Charité de Lyon, consulté sur ce cas de claudication, et moi, observâmes au moment de l’entrée de l’enfant dans mon établissement :

Le membre droit est plus court que le gauche d’environ deux centimètres; le pied se renverse en dehors, comme on le voit souvent dans les cas de luxation congénitale ; le trochanter est plus saillant et plus élevé à droite que du coté sain ; en l’embrassant avec la main et imprimant au membre un mouvement de rotation en dehors, on sent la tête fémorale former une saillie en haut et en avant, au niveau de l’épine iliaque anté-

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térieure et inférieure ; l’aine paraît vide comparativement à celle du côté opposé, où l’on reconnaît par le toucher la présence de la tête articulaire, un peu en dehors de l’artère crurale; les muscles sont grêles, et les ligaments très lâches; en tirant sur le membre ou le refoulant, on reconnaît que la tête du fémur n’est point fixée au lieu qu’elle occupe : du reste, tous les mouvements se font librement et sans douleur. Ces particularités, indices certains d’un déplacement, ont été encore constatées par d’autres chirurgiens , parmi lesquels je citerai MM. de Montègre, Nichet, Baumès et le professeur Lallemand de Montpellier, aujourd’hui membre de l’Institut. Ce cas paraissait semblable en tous points , quart aux symptômes actuels , à ceux de luxation originelle que j’avais traités avec succès : je me décidai donc, après quelques hésitations que les encouragements de M. le docteur Terme, ami de la famille de l’enfant, dissipèrent, à entreprendre la réduction de cette luxation.

Je procédai à l'extension préparatoire avec des précautions inaccoutumées, surveillant attentivement l’apparition de tout symptôme inquiétant, si elle devait en provoquer du côté de la hanche. Rien de fâcheux n’étant survenu après quatre mois d’extension continue, et la tête du fémur ayant été ramenée à peu près à la hauteur de la cavité cotyloïde, j’opérai la réduction sans beaucoup d’efforts. IJn peu d’anxiété et de malaise succédèrent à cette opération et se prolongèrent pendant quelques jours , mais bientôt tout rentra dans l’ordre. Je soumis alors la jeune malade à l’examen de M. le docteur Martin, qui constata la présence de la tête du fémur dans le lieu anatomique de la cavité cotyloïde.

La gracilité du système musculaire permettait de reconnaître que la tète articulaire était d’un petit volume ; le col fémoral paraissait aussi plus court que dans l’état normal. Le cotyle , peu profond, laissait échapper avec une grande facilité la tète fémorale pendant la flexion de la cuisse sur le bassin ,

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flexion qui faisait correspondre cette tete a la dépréssion cartilagineuse qui sépare l’ilion de l'ischion. Lorsqu’on ramenait 1 extrémité articulaire dans ce cotyle imparfait, on sentait, à une crépitation très marquée, quelle franchissait un rebord cartilagineux de peu de hauteur.

Tous les moyens ordinaires de consolidation ont été employés dans ce cas avec une grande persévérance ; on y a joint l’usage des eaux minérales d Aix eu bains et en douches pendant deux ans , et cependant on nest pas encore parvenu à fixer solidement la tête du fémur dans la cavité cotyloïde : elle a toujours une grande tendance à s’en échapper. Le sujet ressemble , sous ce rapport, aux individus cités par Ambroise Pare, Portai et M. Humbert, qui avaient la faculté de se luxer la cuisse à volonté. Les progrès du développement organique , les soins que l’on continue à la jeune infirme dans le sein de sa famille, amèneront-ils une guérison définitive? j’ose encore l’espérer.

En cherchant à me fendre compte de la cause qui a pu s’opposer, dans ce cas, à la consolidation des rapports articulaires , j’ai été conduit à penser qu elle pouvait se trouver dans l’absence d’un certain travail inflammatoire consécutif à la réduction , que j'ai presque toujours observé lorsque le traitement a eu des résultats heureux. En effet , l’enfant n’a jamais éprouvé de sensibilité notable dans l’articulation après que la tête du fémur a été ramenée dans sa cavité : or, on verra chez les très jeunes sujets affectés de luxation congénitale du fémur, dont je vais maintenant rapporter l’histoire, que la

* Cette jeune fille doit être ramenée prochainement dans mon établissement , où je me propose de lui appliquer le système de traitement qui consiste à provoquer un état de phlogo.e plastique dans l’aeétabulum rudimentaire , pour favoriser la consolidation des nouveaux rapports articulaires ; conformément au précepte qui sera formulé plus loin , et que je n’avais pas encore arrêté lorsque cette observation a été recueillie.

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période de consolidation n’a véritablement commencé que du moment où l’on est parvenu à provoquer de la douleur dans l’article. Je reviendrai sur ce point important, lorsque j’exposerai les principes du traitement et les circonstances qui peuvent en faire varier les résultats. On verra de quelle manière et dans quelle mesure l’on doit solliciter la force organo-plastique de l’économie.

Depuis le savant rapport présenté, en 1839, à l’Académie royale de médecine par M. le professeur Gerdy, rien n’avait été publié de nouveau sur les résultats de ma pratique appliquée au traitement des claudications de naissance ; je m’étais borné à faire confirmer, dans l’occasion, ces succès par quelques unes des notabilités chirurgicales qui honoraient mon établissement de leur visite. C’est ainsi que MM. les professeurs Lallemand, Breschet, Blandin, Gerdy, Bégin, Stoltz ont, en différents temps, examiné à Lyon des sujets encore en cours de traitement, après la réduction d’un déplacement originel du fémur ; mais ces témoignages individuels , malgré leur autorité, n’avaient pas suffi vm quatre ans à généraliser l’opinion de la curabilité des luxations congénitales. Convaincu que le seul moyen d’introduire enfin , dans le domaine commun de la pratique orthopédique , le traitement de ce genre d’infirmité, était de porter devant le Tribunal scientifique le plus élevé la question encore controversée de l’efïicacité de l’art pour y remédier, je sollicitai, en 1843, la nomination d’une Commission prise dans le sein de l'Académie des sciences , pour examiner un sujet de Paris , affecté de luxation congénitale , que je me proposais de soumettre à l’application des moyens curatifs que j’ai institués depuis douze ans. Ma demande fut accueillie favorablement, et MM. Roux, Magendie, Breschet furent chargés d’observer ce cas et de rendre compte à l’Académie des résultats que j’obtiendrais. Voici quel était l’état de la jeune infirme, lorsqu’elle fut présentée à l’examen de MM. les Commissaires :

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