QUATORZIÈME OBSERVATION

Mlle , âgée de six ans, d’une constitution délicate, boite depuis sa pre-

mière enfance, sans avoir jamais présenté aucun symptôme morbide du coté des membres inférieurs. La cause de sa claudication a été d’abord reconnue par M. le docteur Bouvier, qui déclara cette infirmité absolument incurable ; et, ensuite, par M. le professeur Blandin, dont le pronostic fut moins désespérant, et qui conseilla aux parents de l’enfant de la confier à mes soins.

Dans le décubitus horizontal, la jambe gauche paraît sensiblement plus courte que la droite ; la distance de l’épine antérieure et supérieure de l’ilion à la base du talon est de 57 centimètres à droite, tandis que la distance correspondante du côté opposé n’est que de 54 centimètres. Le pied gauche est couché sur son bord externe ; la cuisse du même côté , mesurée en circonférence à sa partie supérieure, est moins développée que la droite de deux centimètres environ. En explorant la région inguinale à gauche, on reconnaît quelle offre une dépression inaccoutumée ; et, si l’on embrasse la partie supérieure du membre d’une main , en même temps qu’on lui imprime de l’autre un mouvement de rotation en dehors , on perçoit la présence de la tête du fémur à la hauteur de lepine antérieure et inférieure de l’ilion.

Le mouvement de bascule de cette tête, pendant la flexion de la cuisse sur le bassin , est peu sensible. Dans la station debout, la pointe du pied se dirige en dehors , l’abdomen est très proéminent, et par suite la région lombaire offre une cambrure considérable. La fesse du côté gauche est dans un plan antérieur à celui de la droite; elle est plus petite, plus déprimée en arrière. La cuisse du même côté est plus oblique de haut en bas et de dehors en dedans , de telle sorte que le genou tend à croiser celui du côté opposé.

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Le trochanter gauche très saillant, situé plus en arrière , semble s’élever sous la main dans les mouvements de progression.

Le traitement préparatoire , au moyen de l’extension continue du membre luxé , fut commencé vers le milieu du mois d’avril 1 843 ; il a été interrompu de temps à autre par quelques indispositions, auxquelles on a facilement remédié. La tête du fémur ayant été progressivement ramenée au voisinage immédiat de la cavité cotyloïde , la réduction fut opérée le 1 0 août 1843, par le procédé indiqué précédemment. Cette opération fut suivie d’une sensibilité très douloureuse, développée dans la région inguinale; le moindre mouvement du membre arrachait des pleurs et des cris à l’enfant. On ne pouvait fléchir la jambe sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin.

Je ferai remarquer ici que les symptômes observés à la période du traitement qui suit immédiatement la réduction simulent avec la plus grande analogie ceux de la luxation du fémur en devant , qui ont été décrits par Hippocrate de la manière suivante :

« Ceux dont la tête du fémur a été placée en devant, ce qui arrive à un et très petit nombre , peuvent très bien étendre la cuisse, mais non la fléchir « au pli de l’aine. Bien plus, ils souffrent beaucoup lorsqu’ils essaient de et plier le genou.

et Les malades se plaignent sur-le-champ d’une douleur vive; et, s’il y a et difficulté d’uriner, elle existe plutôt dans cette espèce de luxation que dans et toute autre ; car , chez ces malades , la tète du fémur apppuie très proche et des gros nerfs. On observe une grosseur dans l’aine qui est raide au et toucher. »

Ce rapport de conformité séméiologique n’étonnera pas , si l’on remarque que l’éminence ilio-pectinée étant fort déprimée , et presque effacée dans les cas de luxation congénitale du fémur, les nerfs et les vaisseaux cruraux peuvent glisser facilement en dehors avec les muscles psoas et iliaque entraînés par l’ascension du trochanter; de sorte que, lorsque la tête fémorale est rame-

née en dedans à la suite de la réduction , ces nerfs et ces vaisseaux sont véritablement refoulés comme dans le cas où, leur position restant normale, la tète du fémur est luxée en devant. La pression qu’ils éprouvent explique très bien, outre la douleur et la gène des mouvements du membre, la réten tion ou l’incontinence d’urine, et le trouble des fonctions intestinales, que l’on observe souvent à la suite de la réduction des luxations congénitales , comme après les luxations traumatiques opérées en devant.

Pour revenir au cas dont il s’agit, je noterai que pendant longtemps la tète du fémur a fait une saillie très prononcée en dehors et près de l’artère crurale, à cause, sans doute, d’un défaut de profondeur de la cavité rudimentaire où elle avait été ramenée. Plusieurs chirurgiens éminents , MM. Lallemand. Blandin, Gerdy , Nichet, Baumès, Pétreqnin , avaient soupçonné que le col du fémur s’insérait au corps de cet os en un point de sa circonférence, situé plus antérieurement que d’ordinaire, et ils s’expliquaient ainsi le relief plus prononcé de la tète articulaire dans la région de l’aine. J’ai craint quelque temps que l’un ou l’autre défaut de conformation ne fût un obstacle à l’exacte coaptation des surfaces articulaires; car, plus d’un an après la réduction, la tête du fémur s’échappait encore de sa cavité dans les mouvements un peu étendus du membre, et l’on ne pouvait fléchir la jambe sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin.

Pour parvenir , dans le cas dont il s’agit, à approfondir la cavité cotyloïde et y maintenir définitivement la tète articulaire qui tendait incessamment à s’en échapper, je fus obligé de recourir à un expédient auquel je n’avais pas encore songé : je disposai au-dessous de l’appareil de sustentation un système de poids et de poulies de renvoi , qui avait pour effet de presser le fémur de haut en bas et de dehors en dedans contre le fond de l’acétabulum. Cette pression développa bientôt un surcroît de sensibilité dans la région de l’aine; je la maintins à un degré modéré pour ne pas fatiguer la constitution , et cependant suffisant pour favoriser la force plastique de l’or-

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ganisme, dans le travail qui devait créer en quelque sorte une articulation avec des éléments imparfaits. A l’aide de cet artifice , auquel on joignit un peu plus tard l’exercice du char à engrenage et à bielles, le coaptation devint de jour en jour moins incomplète, la tuméfaction de l’aine disparut insensiblement , et vers la fin d’octobre 1 843 on pouvait fléchir sans douleur la jambe sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin; la marche était devenue facile : un reste d’irrégularité subsistait encore dans la progression , par l’effet combiné d’un défaut de symétrie entre les deux parties latérales du bassin, de l’atrophie en longueur du membre jadis luxé, et de la faiblesse des muscles.

C’est vers cette époque que la jeune fille, ramenée à Paris, fut présentée pour la seconde fois à MM. les membres de la Commission de l’Institut, qui constatèrent la présence de la tète du fémur dans le lieu anatomique du cotyle.

Je conseillai de continuer l’emploi de quelques exercices spéciaux propres à développer la souplesse de l’articulation et les forces du membre, tels que la marche cadencée, l’action de mettre en mouvement la pédale d’un rouet, le massage des muscles, etc. Ces moyens furent employés avec intelligence et assiduité, sous la surveillance du père de l’enfant; et six mois après, en mars 1846, je reconnus avec satisfaction qu’ils avaient amené une amélioration très notable dans l’état de la jeune fille : elle pouvait faire sans fatigue des courses de plus d’une lieue, elle sautait à cloche-pied sur le membre gauche , exercice qui lui était impossible avant la réduction , sans amener une chute immédiate.

La mère de l’enfant me fit remarquer que le bassin était devenu beaucoup moins irrégulier, et l’enfant elle-même mit de l’empressement à me montrer qu’elle pouvait maintenant fléchir la jambe sur la cuisse , au point de toucher la fesse avec le talon, mouvement qui était resserré auparavant dans des bornes beaucoup plus étroites. Je présentai de nouveau la jeune fille à. MM. les Commissaires de l’Académie, qui auront à formuler leur opinion

OBSERVATIONS PRATIQUES

sur ce cas dont toutes les circonstances, parfaitement authentiques, doivent servir de base irréfragable à un jugement qui édifiera enfin les hommes de fart sur le grand problème orthopédique de la curabilité de certaines claudications de naissance.

M. le professeur Auguste Bérard , .après avoir examiné avec une attention scrupuleuse le jeune sujet dont je viens de faire l’histoire, a parfaitement rendu 1 impression qui doit résulter, pour un observateur non prévenu, de quelques particularités anatomiques anormales qui se rencontrent toujours chez les sujets guéris ainsi d’une luxation congénitale de la cuisse, en énonçant dans ces termes son opinion sur ce fait :

« Je reconnais que la tête du fémur est solidement fixée dans le lieu cc que doit occuper le cotyle naturel; et, si je n’avais été averti de la préexiscc tence d’une luxation, j’aurais pensé que le sujet qui vient de m’être prête senté avait été affecté d’une fracture intra-capsulaire du col fémoral, cc heureusement consolidée. »

Dans l’un et l’autre cas, en effet, le col du fémur est plus court et sa direction plus rapprochée de l’horizontale.

Je pense avoir rencontré chez la jeune fille affectée de luxation congénitale simple, dont l’observation vient detre rapportée, à peu près toutes les difficultés qui peuvent se présenter : aussi le traitement a-t-il demandé un temps assez long. P.eut-ètre la délicatesse de sa constitution, le dérangement fréquent des fonctions intestinales auquel elle était sujette, m’auraientils contraint de l’abandonner sans avoir atteint le but que je me proposais, si je n’avais eu sous la main un moyen physiologique d une grande puissance pour combattre les conséquences d’une inaction prolongée, et favoriser la rénovation organique : ce moyen est le bain d’air comprimé, que je mets en usage depuis dix ans contre un certain nombre de cachexies; sous l’influence de ce modificateur énergique de l’hématose, l’appétit renaissait promptement, la diarrhée était supprimée, et la nutrition languissante se

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rétablissait. J’aurai encore l’occasion de signaler les heureux effets de ce moyen hygiénique, particulièrement chez les jeunes enfants qui manquent de force ou de volonté pour se livrer assidûment à l’exercice musculaire qui leur est nécessaire , sur l’appareil ortho-gymnastique. A cette bonne fortune d’une difficulté plus qu’ordinaire heureusement vaincue , dans un cas dont l’authenticité ne laisse rien à désirer, puisque le sujet a été examiné officiellement avant et après le traitement par une Commission de l’Institut , est venue s’ajouter la rencontre presque simultanée d’un autre exemple de luxation congénitale, remarquable par des conditions toutes différentes, et dont la comparaison achèvera de faire ressortir la concordance des données anatomiques avec les résultats divers donnés par le traitement des déplacements originels du fémur.