DÉTROIT ABDOMINAL

1° Diamètre sacro-pubien

2° Diamètre iliaque

, . . fl Le plus grand est celui

3° Diamètres obliques inégaux, f qui mesure ia distance de

si

. ■» év i . ° ) la symphise sacro-iliaque

dillérant de 2 lignes. 1 gauche à la cavité coty-

1 loïde droite.

4° Circonférence ....

DÉTROIT PÉRINÉAL,

d° Diamètre coccy-pubien

2° Diamètre transversal

3° Diamètre oblique

£|° Sommet de l’arcade pubienne.

5° Base de l’arcade pubienne

EXCAVATION PELVIENNE.

J 0 Hauteur de la paroi postérieure

2° Hauteur de la paroi antérieure

3° Epaisseur de la jonction des pubis ....

U° Profondeur de la concavité du sacrum. . .

5° Longueur du coccix

6° De la concavité du sacrum au-dessous de

l’arcade pubienne

DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.

Les têtes fémorales sont aplaties en forme de disque assez régulier; leur diamètre est d’un pouce six lignes ; le col fémoral est très court , en sorte que la distance de la base du trochanter à l’extrémité de la tète fémorale n’est que de deux pouces sept lignes , tandis que dans un fémur bien conformé la même distance est de trois pouces six lignes.

Le diamètre vertical des cavités cotyloïdes rétrécies en tous sens, est d’un pouce trois lignes ; le diamètre horizontal est de treize lignes.

La longueur du ligament inter-articulaire est de deux pouces cinq lignes à droite , il est un peu plus long à gauche , la tête fémorale de ce côté étant remontée un peu plus haut sur la fosse iliaque externe, où elle a laissé une empreinte peu profonde.

Les trous sous-pubiens ont conservé leur forme ovalaire; ils sont inclinés de haut en bas , et de dedans en dehors ; leur grand diamètre dirigé dans ce sens est d’un pouce dix lignes, le diamètre parallèle à la branche du pubis est d’un pouce quatre lignes ; de leur bord externe au bord interne de la cavité cotyloïde correspondante on mesure onze lignes.

Ce bassin ressemble en beaucoup de points à celui dont M. Vrolik a donné la description et la figure : on voit en effet que les crêtes iliaques sont moins distantes que d’ordinaire , tandis que les tubérosités sciatiques ont été au contraire éloignées l’une de l’autre. Du reste, la plupart des diamètres de l’excavation pelvienne présentent une étendue égale, sinon supérieure, à celle que l’on observe dans l’état normal, en sorte que la parturition aurait été plutôt facilitée qu’entravée par les anomalies de conformation dont ce bassin est affecté. Dupuytren a donc pu dire avec fondement c< que , dans les luxations congénitales , le bassin acquiert les dimensions les « plus favorables à l’exercice des fonctions des viscères qu’il renferme, et « qu’il est aussi propre à recevoir , à conserver et à transmettre le produit « de la fécondation, que chez les personnes le mieux conformées. »

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Mais cette conclusion doit être restreinte au cas où le déplacement du fémur existe de l’un et de l’autre coté. L’opinion de Camper , qui regardait l’accouchement comme plus facile chez les femmes boiteuses , ne peut aussi être admise qu’à cette condition ; car je ferai voir bientôt que , lorsque la luxation est simple, le bassin perdant sa symétrie, quelques-uns de ses diamètres peuvent être réduits, ou dévier de leur direction normale, de manière à rendre l’accouchement , sinon impossible , du moins plus difficile que dans l’état naturel.

L’absence de pseudarthrose, l’intégrité des capsules fémorales et des ligaments inter-articulaires, la conservation des cavités cotyloïdes, diminuées seulement dans leur capacité, autorisent à penser que ce cas, dont les analogues sont probablement plus fréquents qu’on ne l’a cru jusqu’ici, surtout dans le premier âge , se serait facilement prêté à un traitement efficace, si ce traitement avait été entrepris avant que le développement organique frit trop avancé.

Le mouvement de circumduction que l’on pouvait imprimer à la tête fémorale renfermée dans sa capsule , mouvement dont l’étendue permettait de porter cette tête jusque dans l’échancrure sacro-sciatique , nous servira à expliquer certaines transformations opérées artificiellement sur des luxations congénitales, transformations qui ont été confondues avec de véritables réductions, bien quelles en diffèrent par des signes faciles à reconnaître.

Les capsules allongées , infléchies , représentaient une sorte de conoïde à deux nappes , dont l’une enveloppait la tête fémorale , et l’autre s’étalait sur la cavité cotyloïde. Ces deux nappes étaient en communication par un détroit situé au niveau du bord supérieur de l’acétabulum, détroit qui livrait passage au ligament rond pour se porter du fond de la cavité cotyloïde à la tête du fémur.

DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.

On a dit que le rétrécissement qui sépare les deux nappes de la capsule articulaire s’oblitérait quelquefois, et pouvait s’opposer à la rentrée de la ■tête du fémur dans le cotyle abandonné depuis longtemps. Si cette oblitération a lieu en effet, il est probable quelle arrive surtout lorsque le ligament rond est détruit; car, on conçoit que son interposition doit s’opposer, jusqu’à un certain point, à l’adhérence des surfaces synoviales opposées. Je pense , du reste , qu’on s’est prononcé d’une manière trop absolue et sans preuve suffisante sur l’impossibilité de séparer, par des tractions continues et ménagées, exercées sur la tête fémorale, les deux feuillets réunis de la capsule , lorsqu’elle s’étrangle en s'infléchissant sur le bord de la cavité cotyloïde; je citerai plus tard une observation qui semble établir le contraire.

Les détails anatomiques que je viens de donner sur la forme du bassin de femme recueilli par M. le professeur Blandin, sont essentiellement conformes à ceux qui avaient été déjà signalés dans d’autres cas de luxation congénitale double des fémurs ; ils pouvaient d’ailleurs être déduits , en quelque sorte à priori , des nouvelles conditions mécaniques qui naissent de la position anormale des têtes fémorales, et du changement de direction des muscles pelvi- fémoraux.

Le poids du corps suspendu sur le fémur par des parties molles est équilibré par la résistance de ces parties , résistance qui se décompose en deux forces, l’une parallèle à la direction de la fosse iliaque externe, qui a pour effet de distendre la capsule et les autres moyens d’union de la cuisse avec le bassin ; la seconde normale à la surface de l’ilion , qui presse la tête articulaire contre cette surface.

Cette pression détermine quelquefois l’usure de la capsule, et par suite une pseudarthrose , comme on le verra plus tard, mais assez souvent son action se réduit à produire une dépression légère de l’os. M. Sédiilot avait pensé que le redressement de l’os iliaque qui s’est rapproché de la verticale

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

pouvait être déterminé par cette pression . mais elle agit sur une surface trop circonscrite pour amener un pareil résultat ; je suis donc disposé à préférer l’explication suivante que M. Vrolik a donnée de la diminution de l’évasement du bassin :

« L’étendue du muscle moyen fessier étant , dit-il , presque toute mise ce hors d’action , l’antagonisme est détruit entre ce muscle et l’iliaque interne ; ce le dernier subit de plus une tension par la plus grande distance qu’il doit ce parcourir, afin de parvenir avec le grand psoas au petit trochanter. L’os ce iliaque , d’un côté , étant privé d’un fort antagoniste , est contraint de cc suivre faction opposée; il cède à sa force qui tend à le faire tourner en « dedans, et de sa position déclive il devient presque droit

ce La preuve que cette mutation de forme que le bassin subit provient cc uniquement de la prépondérance acquise de l’action du muscle iliaque cc interne , et nullement de la pression de la tète du fémur luxé contre la surcc face extérieure de l’os iliaque, se montre surtout dans les exemples où cc cette tète n’a pas pu atteindre la surface extérieure, et où l’on trouve ce néanmoins une égaie élévation de l’os iliaque, comme je l’observe dans ce plusieurs bassins de ma collection. »

La première composante de la résistance qui fait équilibre au poids du corps , et dont la direction est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, a encore un autre effet que celui de distendre la capsule articulaire; elle agit de plus sur la partie inférieure du bassin, par l’intermédiaire des muscles obturateurs, jumeaux et carré crural, pour la tirer en dehors, écarter les tubérosités sciatiques, agrandir ainsi le diamètre transversal du détroit périnéal, et ouvrir considérablement l’angle qui mesure l’arcade sous-pubienne.

M. Vrolik a remarqué que la gouttière sur laquelle passent les muscles psoas et iliaque réunis acquiert plus de profondeur par l’accroissement de pression que ces muscles recourbés exercent sur elle.

DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR. SI

L’espace sous le ligament de Poupart , servant de passage aux vaisseaux et aux nerfs, est aussi beaucoup plus grand que dans les sujets sains, d’où naît une grande propension aux hernies crurales. Cette prédisposition , ainsi que celle aux procidences de l’utérus remarquée dans quelques cas de luxation congénitale double, me paraît résulter surtout de l’inclinaison plus grande du bassin qui projette en avant la masse des viscères abdominaux.

La réduction et le changement de forme de la cavité cotyloïde, qui présente ordinairement l’apparence grossière d’un tronc de prisme triangulaire , sont le résultat complexe de la tension exercée par la capsule adhérente au bord du cotyle , de la pression de certains muscles , tels que l’iliaque interne et le psoas du côté supérieur, l’obturateur externe du côté inférieur, et surtout de ce retrait concentrique qui, sous les lois de la puissance organique, tend à rétrécir les cavités destinées à être occupées par des corps qui se montent sur elles, lorsqu’elles sont abandonnées par ces corps.

On avait cru pendant longtemps que ce rétrécissement pouvait arriver à une oblitération complète; les exemples que j’ai déjà cités, et ceux que je rapporterai plus loin, prouvent qu’il n’en est pas ainsi, et que, à un âge même avancé, l’acétabulum, abandonné par la tête fémorale, conserve des dimensions suffisantes, sinon pour loger cette tête comme dans l’état normal, du moins pour lui fournir un point d’appui et d’arrêt provisoire, jusqu’à ce que sa présence, par un effet admirable de la force plastique qui tend toujours à coordonner les parties réciproques d’un organe à l’exercice des fonctions de celui-ci, ait rendu au cotyle une capacité et une configuration convenables. Cette coaptation est facilitée par la diminution proportionnelle de volume , ou plutôt par 1 arrêt de développement que la tête du fémur éprouve lorsqu’elle est sortie de sa cavité.

Le changement de forme de cette extrémité articulaire , qui de sphéroïde devient ovale et aplatie à son sommet, peut s’attribuer à la pression inégale-

ment distribuée quelle supporte en s’appliquant contre la face externe de l’ilion ; mais son atrophie doit résulter en partie de la diminution du calibre des vaisseaux nourriciers qui arrivent à elle , soit le long du ligament interarticulaire tiraillé et aplati , soit par les points où la capsule s’insère autour du col du fémur, et éprouve en ce lieu une compression plus grande que d’ordinaire, à cause de l’effort qu elle est obligée de supporter lorsque le bassin ne s’appuie sur le fémur que par l’intermédiaire des parties molles.

L’arrêt de développement du col fémoral dépend de la même circonstance, ainsi que Palleta et M. Vrolik l’ont remarqué. Quant à la direction plus voisine de l'horizontale qu’il affecte ordinairement, elle me parait résulter de ce que la gravité agit sur lui pour l’abaisser par un bras de levier qui s’est agrandi de tout le diamètre de la tête fémorale , supportant à son extrémité, par la membrane capsulaire dont elle est coiffée, la plus grande partie du poids du corps.

Les changements de direction , de longueur, de texture éprouvés par les parties molles à la suite du déplacement congénital de la tête fémorale , peuvent se conjecturer du lieu géométrique occupé par cette extrémité, des résistances mécaniques quelle a dii vaincre pour y arriver , et enfin de l’inaction relative de quelques-unes des puissances contractiles, déterminée par sa nouvelle position.

L’observation a constaté et confirmé ces vues du raisonnement. Ainsi, les muscles pelvi-fémoraux de la partie externe et postérieure de la hanche, savoir les fessiers, sont relâchés, portés en haut par l’ascension de la tête fémorale : quelques-uns de leurs faisceaux , absolument frappés d’inertie , prennent une apparence graisseuse.

A la partie antérieure , le tenseur de l’aponévrose fascia-lata devient plus court ; le pectiné est porté en dehors vers sa partie inférieure ; le droit antérieur , qui s’attache supérieurement d’une part à l’épine antérieure et infé-

DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.

Heure de i’ilion , et de l’autre au bord supérieur de la cavité cotyloïde , ne peut suivre le mouvement en dehors de la tète du fémur, et en reste notablement éloigné , en même temps qu’il se raccourcit par le rapprochement de ses points opposés d’insertion. La même rétraction s’observe sur les muscles couturiers La traction qu’exerce en dehors et en haut, sur la partie inférieure du bassin , la composante oblique du poids du corps au moyen des muscles obturateurs, jumeaux, carré crural, dont l’insertion fémorale s’est élevée , ne modifie pas seulement la forme des parties solides , elle agit en même temps sur ces liens musculaires pour les allonger, changer leur direction, et modifier leur texture qui tend à passer à l’état fibreux.

Vers la partie interne de la cuisse, les adducteurs et le droit interne deviennent plus obliques à la direction du fémur ; la rétraction de leurs fibres peut atteindre, suivant M. Vrolik, jusqu’à un tiers de leur étendue.

Les muscles pelvi-cruraux postérieurs subissent des modifications correspondantes ; leur direction relativement au fémur est altérée , et leur longueur diminue dans le rapport de l’ascension de la tête articulaire le long de la face externe del’ilion.

Les vaisseaux et les nerfs qui se rendent du bassin au membre inférieur éprouvent des changements de direction et de volume qui ont été étudiés et signalés par M. J. Guérin.

Les artères , devenues plus flexueuses , perdent le tiers ou la moitié de leur calibre , tandis que les veines , au contraire, se dilatent.

Les nerfs se raccourcissent en s’accommodant au rapprochement des parties qu’ils unissent.

L’atrophie des muscles , des os et du tissu cellulaire , que l’on remarque toujours dans les membres luxés, paraît donc dépendre autant d’un défaut de rapport convenable entre les canaux qui apportent le liquide nutritif et ceux qui le reprennent, et de leur vicieuse direction, que de l’inaction

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

relative où ces membres sont placés , et qui ralentit l’appel physiologique des matériaux de la rénovation organique.

J e viens de décrire sommairement , d’après les auteurs et d’après ma propre observation , les changements qu’apporte dans différentes parties du corps le déplacement congénital des deux fémurs en haut et en arrière, lorsque ce déplacement n’est pas accompagné de la formation de nouvelles cavités articulaires. Ce cas est probablement celui qui se présente le plus fréquemment dans les premières années de la vie , lorsque l’exercice prolongé des facultés locomotrices , les frottements qui en résultent , ou des chocs répétés à la suite de chutes verticales sur les membres inférieurs, n’ont pas usé, déchiré les enveloppes membraneuses par lesquelles les tètes fémorales déplacées sou tiennent le poids du corps. En effet, tant que le contact nust pas immédiat entre ces têtes et la surface externe de l’os iliaque , il n’y a point lieu à ce travail d’organisation ostéiforme qui crée de toutes pièces , sur une surface plane comme celle de la fosse iliaque externe, une cavité dont la profondeur dépasse quelquefois celle du cotyle normal.

Avant que M. J. Guérin insistât sur cette condition des pseudarthrose^ , M. Vrolik f avait énoncée en ces termes :

« Après le déplacement de la tète du fémur, elle ballotte librement entre les muscles fessiers , suspendue seulement et limitée dans ses mouvements « par ceux-ci et par la membrane capsulaire ; ou bien elle vient en contact « avec la surface de l’os iliaque , soit aussitôt , soit après quelque temps. De cc ces deux conditions tout-à-fait différentes dépend, selon nous, la forma- « tion dune nouvelle cavité articulaire : car il s’en faut de beaucoup qu'une '< nouvelle cavité soit formée dans tous les cas de luxation. Là où elle a lieu, « il semble que le frottement habituel de la tète du fémur excite l’action des cc vaisseaux du périoste de l’os iliaque , et les force à déposer une nouvelle ce substance osseuse ; ou peut-être le frottement cause-t-il la destruction du

DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.

c< périoste, et fait-il naître à la surface de l’os une action augmentée des vaiscc seaux , pour former une lymphe plastique qui devient la base d’une nonce velle cavité articulaire. Dans cette lymphe plastique se déposerait de temps <c en temps du cartilage, et plus tard, à sa place, de la substance osseuse. »

Malgré la rédaction défectueuse de ce passage , il en ressort bien évidemment que la destruction partielle de la capsule articulaire est considérée par M. Vrolik comme inhérente à la formation d’une fausse articulation.

M. Sédillot admet implicitement le même fait, comme on le déduit de l’exposition qu’il a donnée des phénomènes organo-plastiques qui se prodii isent dans la création des pseudarthroses.