LÉSIONS TRAUMATIQUES. -^ COMMOTION CÉRÉBRALE
tisstt encéphalique; en d'autres termes , quels états pathologiques ont paru succéder quelquefois à une commotion plus ou moins forte. On a cité comme tels :
La perte de la mémoire (^) ;
La lenteur de la conception et des actes intellectuels ;
Une céphalée opiniâtre ;
Des vertiges, et comme un état d'ivresse ou une sorte de delirium tremens (•) ;
L'obscurcissement de la vue (')i la diplopie, le strabisme (*), la cécité {^) ;
La surdité (•) ;
La paralysie de la langue 0 ;
.Des troubles et des perversions de la sensibilité cutanée (*);
Des paralysies du mouvement (*) ;
Des névralgies ;
L'épilepsie ;
Une disposition prolongée au vomissement. J'ai vu chez nn adulte un cas de ce genre.
n est aussi des phlegmasies qui succèdent à la torpeur de la commotion. L'histoire de la méningite et celle de rencéphalite en fourniront plusieurs exemples.
On a aussi attribué à la commotion la formation des abcès du foie. C'est une coïncidence.
n n'entre pas dans le plan que je suis, relativement aux lésions traumatiquesi d'entrer dans les détails du traitement. Je ne peux cependant pas passer outre sans faire remarquer
(*) KoenH», Méméirtê d$ l'Académie d$ Médeeim de Parié, t. III, p. 480. -* Toal- Mwlie, GûMêiiê médicale, 1843, p. 56.
O BetQcliett Létiom traumaOquu di Vneéphalê, p. 79.
(?) Gasj. naim de Utê, p. S58.
{*) BnB4eto, académie de Médecine de Belgique, (GoMtttê médUaU, 1848, p. 761.)
C) Dtidibertièref, Jowmal Comptémêntairc, t. IV, p. 970. — Gaina, p. 167.
(*) Gana, piaim de téu, p. 161.
Ç) iUdm. r- iM Clinique, I. II. p. 48. — Liagre, Tbèflcs.de Paris. 1847, tfi 316, p. 80.
(*) Gaimiep. fivi ut lapea lenU dificientie Canif. Leid., 1664. (Haller, CçiU diep., «Vil. 1.195.)
O IMem.
les deux états très distincts dans lesquels la commotion jette le malade : tantôt Tencéphale est comme plongé dans la torpeur, le sujet entier dans Tinertie , et alors les stimulants sont utiles, Tacétate d'ammoniaque , l'ammoniaque pure, les excitants cutanés, les sinapismes, de larges vésicatoires sur le cuir chevelu ; tantôt on constate une réaction plus ou moins énergique et la plénitude des vaisseaux, alors on doit avoir recours aux émissions sanguines générales ou locales, aux révulsifs, aux purgatifs, etc., pour prévenir une congestion menaçante et des désordres ultérieurs dans la substance cérébrale.
n. — OOKIOTION RACHmiEHIIII.
La moelle épinière est susceptible d'éprouver des ébranlements ; mais ce n'est ni par le même mécanisme, ni avec les mêmes conséquences que la commotion cérébrale.
Les rapports de la moelle avec le rachis ne sont pas semblables à ceux du cerveau avec le crâne. Ici, c'est un canal étroit; là, c'était une large cavité; ce sont des pièces osseuses distinctes et mobiles, au lieu d'une enveloppe continue, formée de pièces solidement unies entre elles ; une grande épaisseur de masses osseuses et charnues, au lieu de parois minces, mais résistantes et très élastiques; c'est un simple cordon médullaire assez libre en avant et en arrière, mais suspendu par ses côtés, au lieu d'un volumineux organe remplissant exactement la vaste capacité qui le renferme. Les conditions anatomiques étant si différentes, le mode d'ébranlement, le mécanisme de la commotion, ne sauraient être les mêmes. Le mouvement imprimé par une percussion va facilement se perdre dans l'épaisseur des muscles, des vertèbres, de leurs liens, et le long du canal vertébral, sans atteindre la moelle. Celle-ci ne peut éprouver qu'un ébranlement général, qu'une secousse déterminant sur les racines des nerfs spinaux un tiraillement plus ou moins fort.
LÉSIONS TBAUHATIQUES. — COMMOTIOll RACHIDIENNE. S63
La commotion de la moelle peut avoir lieu par une violente et large percussion sur le rachis, et surtout par une chute sur le dos, sur les lombes, sur le bassin, sur les genoux on sur les pieds. Le sujet conserve Tintégrité de ses facultc^s intellectuelles, mais il éprouve une altération profonde de la sensibilité et de la motilité du tronc ou des membres et des organes excréteurs, sans indice de fracture ou de luxation des vertèbres.
Ces phénomènes se dissipent lentement, graduellement, on bien, persistant jusqu'à la mort, ils ne paraissent dus à
aucune lésion appréciable grave du cordon médullaire ou de ses enveloppes immédiates.
La notion que je viens de donner n'a pas le mérite de la nouveauté. Elle se retrouve dans ce passage d'Hippocrate :
« L'impuissance des jambes et des bras, la stupeur du » corps et la suppression de l'urine, sont fréquentes chez » ceux qui, sans éprouver de déviation du rachis en avant » ou en arrière, éprouvent une violente commotion dans la » direction du rachis (^). »
Galion a vu la paralysie, l'affaiblissement de la voix, à la suite d'une chute, et il a cru à une inflammation de la moelle ; mais la guérison étant arrivée au septième jour, ce fait a pu se rattacher avec plus de probabilité à un simple ébranlement (').
Des exemples de commotion rachidienne se rencontrent dans les observations présentées par Bazile, par Auran dont les malades ont guéri , ou chez lesquels il ne fut constaté, après la mort, aucune altération notable des organes affectés (').
J.-P. Frank fait mention de quatre individus qui, étant tombés d'un arbre très élevé, eurent une paralysie des membres inférieurs, et succombèrent. Ouverts avec beau-
(*) flPwwt d^Bippoerati, Ind. d< Lillié. Dn àrtieulatUmts t. IV, p. 217. O Ot £oeif affecUê, Ub. lY, eap. III el cap. Tl.
(') Baxito, dans Mémoirt$ de l'àeadémU rùyale de CAifiiryt>> I. IT, p. 607 et 628. ^ isn», iMdeii Jovmal, t. XZIYII, p. 250, obf. 16-17, d p. 964.
coup de soin par le Deveu de ce célèbre praticien, ils n'offrirent aucune lésion apparente dans le rachis (^).
Ollivier, d'Angers, a consacré un chapitre à la commotion de la moelle épinière. Il a donné plusieurs observatioDs, mais cet état n'y est pas simple. Il y avait en même temps compression de la moelle, ramollissement de sa substance, rupture de la pie-mère, fracture des vertèbres, etc. (*).
La commotion de la moelle épinière a été étudiée par Abercrombie (•'*), Mayo (*), Brodie (*), Kirbs (®), Strattford (^), Herpin, de Genève (*), Jobert de Lamballe ('), J.-S. Hughes (^®), etc. Divers faits recueillis par ces observateurs sont venus attester la réalité de cet état pathologique.
L'effet le plus immédiat de la commotion rachidienne est la perle du sentiment et du mouvement des membres inférieurs. La paralysie peut s'étendre au dessus du niveau de la région sur laquelle avait agi la violence extérieure. Ud fait rapporté par Strattford le prouve, et il n'est pas difficile de concevoir cette extension, l'ébranlement pouvant se prolonger dans toute la longueur du cordon.
On a vu, après une chute sur le dos, l'insensibilité avec conservation du mouvement du côté droit, et un état inverse du côté opposé (^^). Dans un autre cas, il y avait paralysie d'un côté et convulsions de l'autre (^^).
Il est présumable qu'au moment où la moelle était forte-
(*) De vertebralii eolumna in morbiê dignitaU, {DeUclut oputeulonm, t. XI, p. 30.)
(*) Traité de la moelU épinière, t. I, p. 488.
{*) Ualadiei de l'encéphale, trad. de Gendrin, p. 551.
{*) Outlinee of Phytiology, 1837. (Jfed.-efttr. Review, vfi 52, p. 309.)
(*) Pathological and Surgical obtervationt relating to injuriée of ihê tpinal ecrd. {Med.-ehir. Trane., t. XX. — Med.-ehir, Beview, n» 6d, p. 308. — (kuHU wiédkâU, 1838, p. 434.)
(*) De cerebri et medullœ ipinali» eommotione. BeroUoi, 1839.
(") London médical Gasette, 1843. (GaxetU dit Bôpitawf, 1842, p. 138.)
O GasetU médicale, L833, t. I, p. 745.
(0 Étudet »ur le tyttime nervewt, p. 590.
(}°) Dublin hotpital GaseUe, april 15, 1857.
(**) Dofldas, Edinburgh Med. and Surg, Journal, I. XXIII, p. 304.
C) Kirbs, De cerebri et mêdullœ tpinalii eommoHom, p. 30.
Lisions TBAUIIATIQUBS. ~ COlMOTIOll rachidienhe. 366
ment ébranlée, le tiraillement avait plus spécialement porté, d'un côté, sur les racines postérieures ; de l'autre, sur les racines antérieures.
La paralysie peut être plus forte ou plus durable dans le sens de l'extension que dans celui de la flexion, comme Ta TU Mayo.
Au lieu d'insensibilité, il y a eu dans un cas bypérestbésîe. Il est vrai que le renflement inférieur de la moelle présentait un léger ramollissement avec surface rosée et grenue (^}.
Dans quelques cas, la commotion rachidienne paraît avoir donné lieu à la roideur des membres, au tétanos (')•
La paralysie ne se borne pas aux membres, on l'observe à la vessie et au rectum. Elle produit la rétention des évacuations ou l'incontinence.
Les phénomènes de la commotion rachidienne peuvent offrir des vicissitudes, des alternatives, qui présagent plutôt une heureuse terminaison qu'une issue funeste. Tel est le cas noté par Hughes.
Un homme, tombé sur le dos et le cou, perd de suite le mouvement, le sentiment et la chaleur normale des membres inférieurs. Il conserve l'intelligence et l'action volontaire du sphincter vésical. Le sentiment et le mouvement se rétablissent aux membres inférieurs, mais le mouvement, non la sensibilité, se perd aux mains et aux avantrbras; puis cette dernière propriété s'émousse dans ces parties ;*ensuite, elle revient au côté gauche, non au droit. Enfin, ce n'est qu'au quarante-sixième jour que la sensibilité et la motilité reprennent aux quatre membres leur état normal.
La paraplégie résultant d'une simple commotion de la iDoelle est plus curable que par toute autre cause ; mais la gaérison peut n'avoir lieu qu'au bout de plusieurs années [').
0 HerplB, 4e Gertve, GûMtUê médiMlê, 18SS, ». 746.
Ô Cmi», Aneiw Jimmal d$ Mddidm, U XLII, p. 355. -* SInftrd, GauiU de tàpitmm, 184S, p. 194.
n UHâmpûTupUgia. {Mêiko-ékifwgicëlTramaet., XB%1, U XIII, p. 581)(troiiapt).
Les suites de la commotion de la moelle épinière ont été notées par plusieurs observateurs.
Combaldieu a vu la faiblesse longtemps prolongée des membres les plus affectés (^), et Strattford une contracture musculaire assez opiniâtre.
Brodie regarde le ramollissement de la moelle comme une suite fréquente de la commotion de cet organe. Cest surtout, selon cet auteur, dans sa partie centrale que la moelle subit alors cette altération (^).
La commotion peut disposer aux congestions soit de la moelle, soit des organes voisins; de là, des désordres graves constatés longtemps après Taccident, comme le prouvent les deux exemples suivants :
Un homme ayant fait une chute sur le dos éprouva de suite une paralysie des membres inférieurs, du sphincter de Tanus et du col de la vessie. Au bout de quelque temps, ces accidents se dissipèrent, mais en laissant une grande di£Sculté pour la marche. Deux ans après, la mort fut pré* cédée par des symptômes d'ascite et par la paralysie des membres inférieurs. Le corps des deux premières vertèbres lombaires était détruit; celui des trois autres était carié. La moelle faisait une saillie en avant dans l'abdomen par cette large ouverture, imitant en sens inverse celle du spina bifida (3).
Un autre individu, âgé de quarante ans, ayant fait une chute de voiture, éprouva une grande douleur entre les épaules, mais non à la tête. Il se plaignait de froid; il ne pouvait mouvoir qu'un peu le bras gauche,* et nullement la jambe, où il ressentait des crampes. Il vomissait; il urinait facilement. Les apophyses épineuses étaient sensibles à la pression, surtout à gauche. Il mourut au bout d'un an, après une longue série de souffrances. On trouva la dure-mère très adhérente aux os, du sang coagulé dans les sinus,
0) BiiUfttfi de la Société de la PaeuUé de Médidne dé Parie, n» 11, 1608, p. Si.
(*) GaMéUe médieaU, 1838, p. 434.
C) Ferro, ifova ocla natutœ cwrioe., t. VUI, p. 1%S.
LfiSIOVS TRAmiATIQUES. — COMMOTTOll NIRTEUSE. 267
Tarachnolde opaque, une petite tumeur dans le plexus choroïde gauche. Le cerveau, le cervelet, les nerfs crâniens, étaient sains ; les vertèbres dorsales, dénudées, sans fracture ni luxation; la moelle épinière, saine, et ne paraissant avoir subi aucune pression. Le long de la dure-mère, dans la région cervicale, se trouvait de la lymphe coagulée; au niveau de la cinquième vertèbre, une adhérence entre la dare-mère et l'arachnoïde du côté gauche ; et au bas de la région dorsale, sur la moelle, plusieurs petites éminences arrondies, demi-transparentes, miliaiires ou pisiformes (^).
m. — coMKonoN hervuisi.
Il est assez difficile de concevoir comment les nerfs, entourés de parties molles et peu en butte à des percussions directes, pourraient éprouver des commotions. Cependant, quelques observations autorisent Tadmission de ce genre d'ébranlement.
Malgaigne ne balance pas à le considérer comme réel dans les cas de chutes violentes sur un membre, avec ou sans luxations, mais avec paralysie, lorsque les nerfs affectés ne paraissent avoir été nullement comprimés (*) ; alors ils n'auraient été qu'ébranlés.
Dans le fait assez remarquable qui va suivre, il m'a semblé que c'était encore une commotion nerveuse qui avait fait naître les accidents, et que l'ébranlement reçu par la base du crflne avait été spécialement ressenti par les nerfs de cette région, puisque, plus tard, ils ont paru plus lésés que les autres parties :
Un militaire, âgé de vingt-sept ans, reçoit sur la racine du nez et Torbite gauche un coup assez violent porté par la main d'un homme iTre. Il voit de nombreuses étincelles, et éprouve une douleur, qui bientôt s^apaise. Quatorze jours après, étant à se promener, il sent des douleurs graves dans toute la partie antérieure de la tête, des
(0 8m, A ir§aHM on tki dimaêti and {i^nrift of ih$ nenwi. Loedoa» 1884, p. 338. 0) Wém€im de Vuadémk de Médnim, 1838, l. V, p. 174.
yertiges, de la photophobie. II ne peut marcher qu'appuyé sur le bras d'uu camarade. Néanmoins, il se sent bientôt après soulagé, et peut reprendre son service pendant deux mois. Mais les souffrances reviennent, s'aggravent, et rentrée à Thôpital devient, nécessaire. Les symptômes sont : Céphalalgie, vertiges, troubles de la vision, parole brève et peu distincte. Il n'y a ni délire, ni stupeur, ni agitation, ni vomissements. Les fonctions de la vie organique ne sont pas lésées. Le malade est couché sur le dos; la paupière supérieure gauche est baissée, mais non paralysée; elle peut se relever volontairement. Diplopie. Pupille gauche plus contractée que la droite; les deux sont sensibles. L'œil gauche se tourne plus en bas et en dehors que le droit. L'œil gauche est myope, le droit presbyte. Voix rauque, grave ; prononciation gênée, surtout quand le malade est étendu; relevé, il parle mieux. Le mouvement du bras droit est libre, mais non entièrement; il n'est pas régulier; les lettres tracées en écrivant sont d'inégale grandeur. Le membre inférieur droit répond mal à la volonté, ce qui rend la marche difficile et yacillante. Toux; déglutition difficile. Progrès de l'hémiplégie droite. Sensation de fourmillement dans les parties paralysées. Parole à peu près nulle, moral stupide, évacuations [involontaires. Mort au bout de plusieurs mois. — Vaisseaux de la dure-mère cérébrale et spinale très injectés, surtout le système veineux. Sérosité limpide dans les régions lombaire et sacrée. Substance cérébrale blanche et ferme. Les nerfs optiques, surtout le gauche, depuis la couche jusqu'au chiasma, ont leurs fibres comme séparées par une matière interposée, et leurs vaisseaux laissent suinter des gouttelettes de sasg. Le^nerf de la cinquième paire droit est rouge. Le plexus choroïde du quatrième ventricule, près de l'origine du pneumo-grastrique, offre plusieurs petits corps durs et blancs. Les plexus choroïdes des ventricules latéraux sont pleins de sang veineux. Les voûtes orbitaircs enlevées, on trouve les nerfs optiques rouges, le gauche surtout, dont les vaisseaux artériels et veineux sont fort distincts et très injectés. Quelques tubercules miliaires dans les poumons et dans la rate (*)•
Un long commentaire serait inutile. La percussion a projeté son mouvement le long de la base du crâne; elle a surtout ébranlé les nerfs optiques dans une grande partie de leur trajet et de plus le trifacial droit; ces nerfs se sont ensuite montrés notablement altérés, tandis que la substance encéphalique est demeurée parfaitement normale.
(^) EHennaD, ObtervatUme* anatomieo'palhologica ad morhoê ene«pAolt tl wttdM^ tpinalii pgninenîet. lo Academia LqgdQnl-Bitiva. Novimagi, 1841, p. IC.
liSIOIVS TRAUMATIOUES. — COMPRESSION DE L*ENGÉPRALE. 269
IT. — COMPBBBSION TRiUMATIQUS DS L'ElfCÉPHALE.
Cest par une compression générale et subite de Fencéphale que se produit la commotion; une compression circonscrite a d'autres effets , surtout quand elle est soutenue. ; Elle rapprocbe, en quelques points déterminés, les parties constitutives du tissu cérébral, sans l'altérer sensiblement, sans le briser.
La compression traumatique de l'encéphale étant subite et persistant pendant un certain temps, diffère de ces compressions lentes auxquelles cet organe est exposé, par l'accumulation successive d'un liquide ou par la formation fane tumeur volumineuse.
L'effusion d'une certaine quantité de sang dans le tissu eocéphalique , par suite de la rupture spontanée de petits vaisseaux, ne rentre pas non plus dans l'étude de la compression traumatique du cerveau. Toutefois, elle y trouverait one place si la rupture vasculaire était le résultat d'une îiolence extérieure.
La compression est une lésion pour ainsi dire élément taire : c'est un premier degré; les contusions, les solutions de continuité, en forment les conséquences. Mais elle peut exister seule, consister en un simple changement de forme, sans modification de texture et sans retentissement dans les autres points* de la masse encéphalique.
1« Une compression légère et circonscrite produite sur la surface du cerveau peut n'avoir aucun effet sensible, malgré la délicatesse et l'importance de l'organe qui la subit. J'ai ^, chez un jeune enfant âgé d'un an, tombé de la hauteur de son petit fauteuil sur l'une des bosses pariétales, une dépression très manifeste de la substance osseuse, un véritable enfoncement, sans fracture, en ce point de la voûte du crâne. L'enfant fut d'abord étourdi, puis il se plaignit, bientôt après il se calma. Les téguments ne portaient aucune trace de contusion ni d'ecchymose; il ne s'était point formé
de bosse sanguine; la dépression était très manifeste et parfaitement circulaire, à bords bien marqués, et d'un diamètre de 2 centimètres. Elle persista pendant plusieurs années et finit par s'effacer. Mais durant tout le temps où le cerveau a dû subir une pression , il n'a nullement paru en souffrir. Une sœur de cet individu était morte de méningite tuberculeuse, et cette circonstance éveillait des craintes d'autant plus fondées que, sur sept enfants de la même famille, cinq, et le jeune malade en question compris, sont morts de tubercules pulmonaires.
Je pense d'ailleurs que, dans les cas d'enfoncement du crâne sans fracture, possibles chez les jeunes sujets, la saillie qui a lieu du côté de la cavité crânienne est peu prononcée, et consiste plutôt en un aplatissement. Dans cette supposition, la pression sur le cerveau doit être peu sensible et sans conséquence.
2° Il n'en est pas de même quand la paroi crânienne étant brisée, des fragments osseux sont déprimés, enfoncés, et refoulent la dure-mère. Une partie de la surface du cerveau est comprimée, et il en résulte ordinairement des phénomènes graves qui cessent dès que la pression ne s exerce plus.
Un homme, âgé de trente-deux ans, reçoit un coap de bâton sur la tôte. Perte de connaissance immédiate et prolongée, résolution complète des membres, surtout sur le côté droit; respiration sterlo* reuse, face p&le. La sensibilité est en partie conservée dans le côté gauche. Gémissements inarticulés. Pupilles contractiles. Il existe une fracture comminutive entre la suture sagitale et la bosse pariétale gauche, avec enfoncement des fragments. Les symptômes ayant persisté, on relève les portions osseuses qui produisaient la compression. Dans la même journée, les yeux s'ouvrent, les membres se meuvent, la parole et Tintelligence se rétablissent (0.
Un résultat analogue est survenu dans une circonstance assez différente, mais qui se rapporte au même genre de cause :
(*) Aua, Joiifiial de Médecine de Bordeaux, 1856, p. 89.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMPRESSION DE L'ENGÉPHALE . 971
Un jeune marin, âgé de treize ans, tombe du haut d^un mât de navire, et pea de temps après il est pris d'une manie aignô. An bout de six semaines il parait gnéri, mais il conserve un caractère irascible et des maux de tête. Son dérangement mental persiste pendant dix ans et fait des progrès. Il est morose, taciturne, insolent, emporté, colère. Il se plaint très vivement de la tête. Alors, un examen attentif fait reconnaître une dépression très sensible à la partie postérienre et supérieure du pariétal droit. C'est en ce point que la douleur a le plus d'intensité. Une consultation décide que la portion de Tos déprimé sera extraite au moyen du trépan. Cette opération est pratiquée par H. Furness, et très bien supportée. Le fragment osseux enlevé est sain des deux côtés, mais très déformé. I] adhérait fortement à la dure-mère, et a exigé quelques efforts pour être détaché. Le moral est devenu calme; la céphalalgie a disparu. Le sujet a pu rentrer dans sa famille et travailler (0-
Ces deux exemples rendent évidents le mode et rimportance de la compression à laquelle Tencéphale est exposé par Teffet d'une fracture du crâne. Ils montrent : Tun, Tefficacité des moyens chirurgicaux propres à faire cesser la cause des accidents, lorsque ceux-ci sont récents; l'autre, leur utilité, alors même que le traumatisme est déjà fort ancien. Mais ce dernier, fort remarquable et bon à connaître, ne doit être suivi que dans les cas réellement graves. Ainsi, je ne crus pas devoir conseiller d'opération pour un jeune homme du bas Médoc, qui se trouvait dans l'état suivant : Étant dans un bois de pins à couper des branches, l'une de celles-ci, très volumineuse et lourde, vint en tom« banl lui frapper rudement le sommet de la tête, et fit sur le pariétal gauche, à 6 ou 6 centimètres de la ligne médiane, une plaie avec fracture et enfoncement de fragments osseux. Le traitement fut à peu près abandonné à la nature. Il n'y eut aucun accident sérieux. La plaie suppura assez long^ temps; mais quand elle commença à sécher et que le malade voulut marcher, il s'aperçut que les membres droits
étaient devenus faibles. Il y avait dix-huit mois que cet état persistait, lorsque je fus consulté. Toutes les fonctions
0) C.-L. Robertsoa, Umut, aof. 14, 1S47 (hilf jeirlj absUiet, t. VI, p. 14i).
s'exécutaient bien, la parole était libre , le moral intact. Seulement, la locomotion était un peu gênée par cette sorte d'hémiplégie incomplète. Je constatai une dépression très manifeste au point du crâne indiqué; mais, malgré Tindication assez évidente qui se présentait, je ne conseillai point de tentatives hasardeuses propres à changer une disposition consolidée par le temps, et dont les effets n'étaient pas réellement graves.
L'hémiplégie causée par une dépression osseuse partielle a été notée quelquefois (^]. En outre, dans des cas de fracture du bord antérieur du pariétal gauche, on a vu, avec ou sans la paralysie des membres droits, la perte de la parole, Tintellect demeurant intact (^). Chez un sujet dont la fracture avec enfoncement occupait le sommet du crâne, la pafole manquait, sans qu'il y eût paralysie [^}. Chez un autre, le côté droit du frontal était brisé et enfoncé, la parole était conservée aussi bien que l'intelligence (^). Une dépression très grande de quelques points des parais du crâne a pu guérir sans opération et sans accidents (^).
Mais, le plus souvent, la compression exercée par des fragments osseux sur le cerveau produit des symptômes graves : le coma et l'insensibilité, ou le délire (^), ou le tétanos C).
Les enfoncements du frontal ont, en général, plus de gravité que ceux des régions pariétales. Ceux de l'occiput et des tempes ont aussi un danger relatif à l'importance des organes sous-jacents (^). Les fractures de la base du
(^) Larrey, Clinique chirurgicale , t. I, p. 233.
(*) Brebion, Bulletin de Thérapeutique, t. XI, p. 70. — Hyaiî, Umdon Médical and Phytieal Journal, 1833. {Revue médicale, t. XII, p. 328.)
(*) Gama, Plaiet de tête, p. 303.
{*) Paillard, Revue médicale, 1836, t. III, p. 368.
(*) Strobel, de Cbarlestowa, Preue médicale, 1837, p. 68. — Compendium de Chirurgie, t. II» p. 586.
(*) Maekie, Médical (acte, t. H, p. 350.
O Paillard, Revue médicale, 1836, t. III, p. 365.
(') Charles Bell, Système nerveux, 3e èdiitoo, p. 403. — Lélat, Journal hebdomadaire 1833, t. XIII, p. 413.
LfiSIONS TRAUMÂTIQUES. — GOIIPRESSIOM DE L'ENGÉPHALE. 273
crftae sonti par ce motif, celles qui menacent le plus TexisteQce.
Les enfoncements du crâne et les pressions exercées par des fragments osseux sur le cerveau n'entraînant ni la mort ni des accidents immédiats, peuvent néanmoins élre la source de phénomènes morbides ultérieurs, intenses et opiniâtres, qui résistent plus ou moins aux moyens employés pour faire cesser leur cause.
Un homme de cinquante-un ans était sujet à des accès de délire qui cédaient à des émissions sanguines. On apprit que, six ans auparavant, il avait reçu un coup de pied de cheval sur le front. La fracture s'était consolidée en laissant un enfoncement très sensible. Toutefois, cet individu parlait facilement et même avec volubilité (^).
Chez un militaire, le côté gauche du frontal avait subi un enfoncement. A Taide du trépan, quelques fragments osseux furent relevés. L'œil droit et les deux membres du même côté étaient paralysés; il resta, en outre, des aberrations des sens, de l'intelligence, et la perte de la mémoire [^),
Dans un autre cas de compression du cerveau par des esquilles, il existait une paralysie des membres, un dérangement intellectuel, une amnésie et des attaques d'épilepsie. L'extraction des esquilles fit cesser cette dernière maladie, améliora la locomotion et l'intellect, mais ne rétablit point la mémoire des noms propres et des nombres (^).
Un genre de compression cérébrale fort analogue à celui qui vient d'être mentionné résulte de la présence d'un corps étranger fiché dans les os du crâne, et faisant saillie en dedans. Ce sont ordinairement des balles do plomb qui ont offert cette sorte de dépression Iraumatique, alors que leur force s'était épuisée avant d'avoir complètement traverse la substance osseuse. Elles ont pu aussi se loger sous la table interne sans entamer la dure-mère. On cite d'assez nom-
0 Ch. Baron, Bulletin de la Société anatomique, 1837, p. 198. 0 Larrej, Clinique ehirurgicale , t. Y, p. 20. n Ibidem, p. 93.
Vl« Vol. 18
274 MALADIES DE l' APPAREIL NERVEUX.
breux exemples dlndividus qui ont pu vivre avec des balles enclavées dans Tépaisseur des os du crâne (^].
Un soldat portait depuis sept ans une balle dans la région latérale gauche du crâne. Il n'en faisait pas moins son service, s'enivrait parfois, et alors devenait furieux. Tout à coup, il fut pris d'hémicrânie, de vertiges, de perte de connaissance, enfin d'encéphalite, avec perte de la parole et symptômes d'épanchement. Il mourut. La balle était fixée à l'extrémité gauche de la suture lambdoïde, faisant saillie de plus de son demi-diafnètre dans le crâne. L'hémisphère gauche était ramolli, noirâtre, et contenait un foyer purulent vis à vis le lieu que la balle occupait (^).
Un autre militaire continuait aussi son service, bien qu'il portât depuis neuf ans une balle enclavée dans le frontal. Sa parole était facile, mais la mémoire des noms substantifs manquait entièrement [^).
Un troisième sujet, mort d'une attaque d'apoplexie, avait conservé pendant dix-huit ans une balle dans l'os frontal, au dessus de l'orbite droite. Le crâne en cet endroit était épaissi, et la dure-mère presque cartilagineuse (^).
Dans un autre cas, une balle enclavée dans le crâne, au dessus de l'apophyse orbitaire externe gauche, avait occasionné la cécité des deux yeux, une hémiplégie droite et la perte de la mémoire des noms substantifs. La dure-mère était, au voisinage du corps étranger, épaissie et semi-cartilagineuse; le lobe, légèrement comprimé, était sain (^).
Un corps vulnérant long et dur, lancé par la poudre à canon, a pu traverser la tôte sans léser très notablement le cerveau. Telle fut cette baguette de fusil qui, entrant par le front, sortit au côté gauche de la nuque, après avoir labouré
(0 Fabrice de Hildeo, rtot. II, obs. 3. — Mare:^cbal, Lamarliotère. (Qaesoar. Mémoirti de V Académie royale de Chirurgie, t. I, p. 314-315.
O Bai, Journal de Médecine de Bordeaux, 1838, t. Vil, p. 36.
(*) Larrey, Clinique chirurg,, 1. 1, p. 168, et Journ. de P/iya to(. de Magendie, t. VIII, p. I.
0) Zodicg, Wochen. fur die Cee. keilkund, etc, (Journal det Connaiuancee médicO' chirurgicales, 1838. l. VI, p. 7.0.)
(*) Urrey, Journal général, 3» série, t. V, p. 12-2.
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les parties osseuses de. la base du crâne. Néanmoius, le sujet, ayant subi des tractions réitérées et Topération du trépan infructueusement tentée, mourut, et on put constater le singulier trajet du corps étranger (^).
Un liquide ou un corps mou ne saurait exercer sur le cerveau une pression d'une intensité égale à celle d'un corps solide et dur; mais cette pression n'en est pas moins susceptible de déterminer des effets pathologiques. On a essayé, il est vrai, de restreindre Timportance de ce genre de cause. Malgaigne ayant injecté de Teau dans la cavité du crânOi vit qu'il fallait en introduire une grande quantité pour produire des phénomènes de compression ('). Mais entre ces expériences et les cas de lésion traumatique avec épanchement sanguin, l'analogie est imparfaite (^). Le sang hors de ses vaisseaux devient un corps étranger dont la présence incommode les parties qu'il refoule. Des faits péremptoires démontrent les inconvénients sérieux de son accumulation en un point déterminé de la surface encéphalique.
Une fracture de la région temporale droite s'accompagnait de perte de connaissance, de paralysie à gauche, de convulsions à droite. Le trépan fut appliqué par Dubois. Des caillots nombreux étant enlevés, les symptômes se dissipèrent avec rapidité (^].
La paralysie n'est pas toujours l'effet de ce genre de pression, comme plusieurs exemples l'ont prouvé [% On a observé quelquefois une rétraction opiniâtre des membres inférieurs, surtout lorsque Tépanchement comprimait la face inférieure du cerveau (^]. On a vu le délire et la loquacité
(0 Vkrrejt Clinique chirurgicale, t. I, p. 369.
C) ànatomU chirurgicale, 1838, L I, p. 315.
n Comjmmdium de Chirurgie, t. II, p. 691.
(*} BéelanI, archivée de Médecine, i. I, p. 619.
O FlMry, teltofin de la Société anatomique, 1834, p. 63. — Cbassalguc et Uaisonvare, Ihidtm, 1841, p. 74. — Thlbint, Ibidem, 1844, p. 93.
(0 La coBSiisMnce de ce signe est attribaéc \ Giraud par Lemaire. (Tb^8C8 de Paris, fructidor n\\, p. Cl.)
dans un cas de fracture de Toccipital, avec épancbement M^.ni'iiin (Mitre la dure-mère et le crâne (^).
]\: s [)liL'i.oincnes des épanchemenls doivent varier selon !a i arliu de Tencephale qui est comprimée et selon retendue (;e la compression. Ils peuvent aussi présenter des différences
l;!: !a : oiircc d'oîi le sang coule, abondamment ou goutte à
;;-:.:. Souvent, ce fluide provient des petits vaisseaux qui l.iil (les os à la dure-mère; d'autres fois, c'est de la ù: .\.;; i;;e des veines du diploô qu'il suinte à travers la j.vluie ou la fissure (^). L'hémorrhagie peut venir delà f'. V i.ii .re (l'un sinus (^) ou de la rupture de l'artère ménin- ;:i'c *;, ou de celle de la carotide interne elle-même (').
I.a dilaci ration d'un vaisseau important produit un épan- Ik.ik lit subit, dont les effets débutent au moment même de Taci id jnt. On verra que cette circonstance n'est pas indifférciile (i'iant aux difficultés du diagnostic.
Selon son abondance et sa rapidité, la collection sanguine produit le coma, la dilatation des pupilles, l'insensibilité, riinn)ol)ilité, le stertor, la petitesse du pouls, le relâchement des .^|»liinclers, etc. Si l'épanchement est circonscrit, s'il eonespond à Tun des côtés de la voûte du crâne, la perle de connaissance peut n'être pas complète et l'engourdissement n'cHrc pas général.
Les fractures de la base ayant lieu par contre-coup et n'offrant quelquefois qu'une simple fissure, s'accompagnent noaninoins d'effusion sanguine qui lèse les organes voisins. Celles (jui traversent le rocher, et qui sont aussi très graves, s'accon)pagnent de la paralysie faciale du même côté et d'un écoulement sanguin par l'oreille correspondanle; de plus, d'un suinlement séreux, qu'on a fait provenir de diverses
{*) CliKv>4i„'i!;ic et Mai-onnruvp, Bullelin de la Société anatomique, 1841, p. 74.
( I M.iuti«'e pLMiiii, i:ulkiin de la Société anatomique, 1837, p. 378.
{'} l'iariurc d-.i cr.inc, avec lacération (la sinus Litéral (Poilock, Trànt, of the PathoL Soc. .■f I. >i:u7i, 1818, i. I, p. 183), longiludlnal (Morton, Ibidem, p. 186).
"' (:(-:! )ii, nuUelin de la Société anatomique, 1837, p. 333. - Boudct, Ibidem, 1839. |i. IC-J, tî.\
, S.i;:;in, Des hémorrhagies traumatiquei, obs. 20, p. 19.
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sources fort incerlaîne?, et qui me paraît devoir ôlrc ff)iirni parla sécrétion séreuse de la cavité de rarachnoïdo, (< I!- i étant inévitablement ouverte sur le trajet de la fraclurr ilii rocher (*).
Parmi les faits que j'ai rapprochés dans le but do faire' connaître les conséquences de la compression traumalicjuv^ de l'encéphale, la plupart permettaient de supposer que co genre de lésion était simple; mais parfois, il existait des coïncidences qui ont pu susciter des phénomènes étran.^ers à la compression; de là, une symplomatologie assez varioi*; mais généralement, la réaction a été peu vive ou du moiiH a été tardive.
Des expériences faites sur des animaux vivants ont appris que le cerveau peut supporter des pressions assez fortes sans de graves inconvénients (Malgaigne), mais que l'engourdissement quil en éprouve peut être partage par d'autres organes, et surtout par le cœur. Von Zen^orke ii constaté sur des chiens dont le crâne était trépané et le cerveau comprimé avec le doigt, un ralentissement tK s manifeste du pouls (•). Si ce résultat était exactement vérifié, il pourrait être utilisé, dans certains cas, pour !c diagnostic de la compression cérébrale.
