XII. Anévrysmes de l'artère cérébrale postérieure
LXXXIY* Obs. — CoQtarière, vingt ans, lymphatique, constitution délicate, bien inenstrnée, a eu las>philis, convenablement traitée, sujette à des congestions cérébrales légères. En mars 1841, refroidissement, otite; six mois après, ferle de connaissance, chute, agitation; puis paupière supérieure gauche abaissée, œil dévié en dehors, pupille dilatée et immobile; douleurs vives et intermittentes sur le trajet des rameaux sus-orbilaires de la cinquième paire et à la région temporale, ensuite sur la joue du côté gauche; puis anesthésie de ces parties. Plus tard, douleurs à la partie interne de la joue gauche et à la commissure des lèvres; parole lente, embarrassée; ouïe obtuse à l'oreille gauche; contracture de la moitié droite du tronc, convulsions épileptîformes; alternatives de sensibilité et de paralysie, affaiblissement de Tintelligence. Mort quatre mois après rentrée à l'hôpital. — Tumeur dure, ovoïde, du volume d'un œuf de pigeon, remplie de couches librineuses, constituée par un anévrysme de l'artère cérébrale postérieure, lequel est développé au point de jonction avec l'artère communicante postérieure. Il comprime le nerf optique eh arrière du chiasma, le tubercule mamillaire, le pédoncule cérébral gauche et la protubérance annulaire du même côté; de plus, la troisième paire, qui disparait à son contact, et la cinquième paire, qui est aplatie et rouge avant le ganglion de Casser. Trois calculs dans la vésicule biliaire {^).
LXXXV* Obs. — Femme, quarante ans, abandonnée par son mari avec trois enfants. État advnamique; ni coma, ni paralysie, ni perte des sens, ni gène de la déglutition. Mort en quelques heures. — Une tumeur rouge repousse le plancher du troisième ventricule, s'élevant entre les couches optiques et déprimant celle du côté gauche; d'autre part, elle confronte au pont de Varole et aux pédoncules cérébraux. Celte tumeur est ferme et dense, sphérique; sa circonférence transverse mesure quatre pouces; elle en a trois et un quart dans le sens opposé. Elle nait de la cérébrale postérieure gauche, prés de Tartère basilaire; les parois de ce vaisseau sont continnes avec celles de la tumeur. Celle-ci présente une petite cavité qui communique avec Tartère, un coagulum mou et noir et des couches concentriques de fibrine dense et jaunâtre, plus pâle et plus dense vers la circonférence. Artère basilaire petite, communiquant librement avec l'artère cérébrale postérieure droite, mais nou avec la gauche, excepté par de petits vaisseaux anastomotiques au
(*) Ddpcdi, BulUtin dt la Société anatominw, 1842, p. 113.
delà de ranëvrysme. Les anastomoses des autres artères cérébrales étaient d^ailleurs remarquables, les communicantes étant accompagnées par deux ou trois vaisseaux parallèles de presque égal volume. Les parois des artères sont minces, non altérées, exemples d'athérome. La figure qui accompagne la description de cet anévrysme montre le nerf de la troisième paire accolé à la base de la tumeur (*).
LXXXVP Obs. — Homme, cinquante-six ans/Il y a douze ans, attaque de goutte, qui s^était reproduite quelquefois à un faible degré (pas de goutteux dans la famille). Douleurs rhumatismales vers les épaules et les hanches. Il y a un an, céphalalgie, vertiges, faiblesse. Il y a trois mois, nouvelle attaque de goutte. Depuis huit jours, augmentation de la céphalalgie, surtout au sommet du crâne, et vertiges, principalement quand le malade, après avoir été étendu, se redresse. Douleur au côté droit de la face, qui est pâle. Les symptômes goutteux se dissipent. Le malade sort du Middlesex ho$pital. Quelques jours après, il tombe sans connaissance dans la rue, et meurt pendant qu'on le rapporte. — Méninges congestionnées, artère méningée moyenne distendue, circonvolutions du cerveau aplaties, pâles. Dans les ventricules latéraux, une once de sérosité sanguinolente et des caillots noirs, surtout dans le droit; septum lucidum mou et déchiré. Dans la corne inférieure du ventricule droit, contre Thippocampe, se trouve une tumeur entourée de substance cérébrale ramollie; elle est élastique, saillante, du volume d'un œuf de poule. Cette tumeur, divisée, présente plusieurs couches concentriques de fibrine, de couleurs variées, les unes brunes, les autres plus claires. Celte tumeur est constituée par un anévrysme de Fartère cérébrale postérieure, qui, en se rompant, avait produit Thémorrhagie ventricnlaire 0.
Résimié des 86 observations d^anèvrysmes des artères
encéphaliques.
Une première remarque se présente relativement à Torigine de ces observations. On s'aperçoit qu'elles proviennent sartout des Anglais. Ils en ont fourni 57, tandis que les auteurs français n'en ont donné que 21 , les Allemands 5, les Américains 2 et les Italiens 1 . Je ne peux admettre qu'en
(*) H. Sqalre, Traruact, of the Pathol, Sociely of London, 1857, t. VIII, p. 166. ('; Van der Byl, Trantaet. of the Palhol, Society of London, 1856, t. VII, p. 139 (•vee ptaoche).
]îimh'l||l9l^PAREIL KBRTEin.
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I B"fi^)S(1l|f^lBl'*S^ ^'° masculin SI, du sexe
"'JI^'ii^HSkwvJIJA^JIl est à noter qu'on ne trouve ^j^^Pfi^vS-Svi^^ si^els ayant moins de qoi-
K-^fl^lSfU^Af I à l'égard desquels l'âge a été lii^Pi^'^^^Llpiaent de la manière suivante :
ans que se trouvent le plus
^îi@it|S*C^*s!EcflR!^UQes des artères encéphaliques. S!=HI*=Si^^*^i^S'e^^""^^ sujets, depuis l'âge de la |!^cêÊ;^l^;j;i^^itr8 exemples.
^a constituiion robuste des per- ^ aussi, les malades étaient d'une
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respondent souvent à celui de la lésiou. La céphalalgie a été notée dans 36 cas. Pour plusieurs autres, son indication a peut-être été négligée par les observateurs, ou bien elle n'a pas été constatée quand il y avait perte de connaissance ou perte de la parole; mais d'autres fois, son absence a été spécialement remarquée (lxix). D'ailleurs, elle était incontestable chez les sujets qui ont été surpris par une attaque subite et mortelle au milieu des apparences de la santé.
Des douleurs ont eu lieu chez quelques malades dans Forbita (x, xiii, li). Chez un sujet, le long des divisions de Tun des nerfs de la cinquième paire (lxxxiv).
Des sensations pénibles, comme des battements, comparés à des coups de manteau, ont été ressentis dans Tœil, dans la tête, et on a entendu un bruit de souffle en appliquant Toreille sur le crâne. Ce bruit disparaissait par la compression des carotides primitives (v, ix, xvi, xxx, xxxin,
LXVlIl).
Il y a eu, en quelques cas, surdité (xviii, lxxv), anosmie (xv, xxx) ; mais des lésions plus fréquentes se sont montrées du côté des yeux. Chez plusieurs sujets, on a vu la chute d'une paupière supérieure (ptosis), la déviation de ToBil en dehors et la dilatation de la pupille avec ou sans perte de la vue (iv, V, vu, x, xiii, xx, l, li, liv, lxxxiv). Il y a eu aussi strabisme divergent sans ptosis (xliv) et strabisme convergent (lxv). Le? pupille^ n'ont pas toujours été dilatées; elles ont été parfois contractées (xv, xxiii, xxv, xxxni, XLiv, LU, lxix, lxxi, lxxiii, lxxv). Elles ont aussi été iné- . gales (xxxvi, xxxix, xlv).
On a remarqué du délire chez quelques individus (xi, xix, xxv, xxx) ou de l'assoupissement (xxxiv, xliv, lui), de lengourdissement, une torpeur intellectuelle (xv, xxiii, lxvi).
Il s est manifesté une difficulté très grande dans la prononciation ou même une perte assez complète . de la parole (xLii, xLvii, LU, Lviii, Lxxii, Lxxxii), biou que l'intelligence conservât encore chez plusieurs malades presque toute son activité.
ANÉYRTSHKS DES ARTÈRES DE L'ENCÂPHALE. 401
La perte du mouvement a eu lieu en diverses parties du système musculaire. Ainsi il y a eu hémiplégie droite (xii, XVII, xxxviy xLiiy xLvii, Lxxxii) OU hémiplégie gauche (xxi, ixviii, xLiiiy xLviy Lxi, Lxxv, Lxxvii, Lxxx], OU paraplégie (lxyii, Lxxix). Dans un cas, l'hémiplégie était alterne, c'est à dire du côté gauche pour les membres et du côté droit pour la face (xxviii).
On a vu la paralysie d'un côté, la contracture de l'autre (lux); et la rigidité d*une partie (xvii, xliv, lxx, lxxxiv) portée jusqu'à l'état tétanique [lxiii, lxxxii).
La sensibilité, le plus seuvent émoussée, a paru aussi, dans un cas, exaltée d'un côté (lxxx).
Plusieurs symptômes ont parfois présenté une coïncidence digne d'attention : c'était la dysphagie, la dyspnée, et de plus la faiblesse de la voix et la paralysie de la langue (xxxvi, XXXIX, LViii, Lxi, Lxxii, Lxxiii, Lxxix). Le vomissement a eu Ueu dans quelques cas (xxv, xlix, li, lxii, lxxxii), le pouls a été lent (xv, xxiii].
II a été fait mention de priapisme chez un des malades
(XLlv).
Il résulte des rapprochements qui viennent d'être faits que les anévrysmes des artères encéphaliques ont pu se produire sans manifester leur présence, et que lorsqu'ils ont fait nattre des symptômes, ceux-ci ont paru dépendre d'une pression exercée sur des points déterminés et circonscrits de l'encéphale. En quelques cas, les progrès de la maladie ont paru s'opérer par saccades; il y a eu même des remitlences longues et très prononcées (xxv).
Presque toujours, la terminaison a été la conséquence d'une rupture soudaine, marquée par une perte immédiate de connaissance, une insensibilité générale, la résolution des membres, une respiration sterloreuse, l'issue involontaire de l'urioe, etc., dénotant qu'une hémorrhagie abondante venait de se produire. Quelquefois, le début de l'attaque a été annoncé par un cri, par la déviation des traits, quelques mouvements convulsifs. I^ mort est survenue en deux jours,
vingt-quatre, treize, sept, trois heures, une heure, trois quarts d'heure. Mais la durée totale de la maladie a pu s'étendre à plusieurs mois et même à quelques années.
Par l'exposition des faits et leur classification, il a été rendu manifeste que la plupart des artères encéphaliques ont pu devenir anévrysmatiques, mais avec des dispositions diverses. Les plus volumineuses y sont les plus exposées. Voici, du reste. Tordre de fréquence des cas :
Anévrysmes de la basîlaire 20
— de la cérébrale moyenne 18
— de la carotide interne 17
— de la cérébrale antérieure 7
— des vertébrales 5
— de la communicante postérieure. ... 5
— des cérébelleuses 4
— de la cérébrale postérieure 3
— de la méningée moyenne 3
— de la communicante antérieure 2
— des artères du corps calleux 2
Quelques-uns de ces anévrysmes sont placés sur la ligne médiane : ce sont ceux de l'artère basilaire et de la communicante antérieure. Les autres ayant occupé des artères paires, un côté a-t-il été plus souvent affecté que l'autre? Dans neuf observations, on a négligé de préciser le côlé malade; mais dans soixante-dix-sept autres, il est bien indiqué. Or, je trouve que les artères ont été affectées des deux côtés simultanément dans 2 cas (lvi et lvii] ; du côté droit dans 20, et du côté gauche dans 33; différence 13, c'est à dire un quart. Ainsi, il existe une prédisposition pour ce dernier; mais elle n'est pas assez importante pour qu'on puisse en tirer des inductions.
Quelquefois, une seule artère a présenté deux anévrysmes (xxi, XXIII, xxxvi), ou des artères différentes ont offert des anévrysmes multiples (viii, xv, xvii, xviii, lvii, lx, lxiii,
LXIV, Lxvni).
ÀNÉYHTSMES DES ARTiRES DE L^ENCâPHALE. 403
Le vohiine de la tumeur a été très variable. On Ta comparé à celui d'un pois, d'une lentille, d'une fève, d'une noisette, d'un grain de raisin, d'une cerise, d'une balle, d'une chevrotine, d'une châtaigne (lxvi), d'une noix (lu, LXT, Lxxi), d'un œuf de pigeon (xviii, xxv, lxxiv, lxxxiv), d'un œuf de poule (xxxiv, lxxix, lxxxvi).
La forme de l'anévrysme a été globuleuse, sphéroYdale ou ovoïde, quelquefois avec des bosselures, des saillies arrondies; elle a été quelquefois fusiforme.
Les parois ont été tantôt minces, transparentes (xxvi, xLiv, Lxii), élastiques (lxxxvi); tantôt épaisses, dures (lvi, Lxf, Lxxxv), cartilagineuses (lvi, lxxix], encroûtées de sels calcaires (xxv, lix, lxxxi), ou parsemées de lamelles osseuses (xv). On a pu y distinguer trois membres. L'interne, ou l'interne et la moyenne ont été quelquefois rompues seules
(Xlll, XIV, LXXIX, LXXXIl].
Les tuniques artérielles ont pu conserver leur intégrité (xLiv, Lxxi), et cependant la mort avait été rapide. Mais le plus souvent on a découvert l'ouverture par laquelle le sang s'était épanché, et la promptitude de la mort s'est expliquée. Cette ouverture était ou une simple fissure ou un trou à bords frangés (x, lxxviii).
La cavité de la tumeur anévrysmale était dans un cas multiloculaire (lui) ; elle était ordinairement remplie de sang en partie liquide, en partie concret. On y voyait des couches de fibrine, et souvent un caillot était encore engagé dans la perforation de l'anévrysme.
La partie de l'encéphale en contact avec la tumeur a paru aplatie y déprimée et souvent ramollie. Des déchirures s'y étaient faites (xxxix, xl, xli, xlii, etc.), et avaient permis au sang de s'épancher dans la substance cérébrale, dans la cavité de Tarachnoide (xxix, xxxvii, xlix) ou sous cette membrane (xxxvi, xlix), et assez souvent dans les ventri* cules (xiv, XVI, xviii, xxiu, xxiv, xxv, xxix, xxxi, XXXII, xi^vn, i«v, LVI, Lxii, Lxiv). La base du crâne était ordinairement couverte de couches de sang coagulé.
404 MALADIES DE L'aPPAREIL NERVEUX.
On a y en outre, quelquefois rencontré dans le cerveau des foyers hémorrhagiques anciens ou récents [xxv, xxi, lvi], et des ramollissements étrangers à Tanévrysme (xxviu,
XLVl).
La plupart des anévrysmes siégeant du côté de la base du cerveau ont plus ou moins comprimera leur origine, les nerfs crâniens. Ainsi, les racines de l'olfactif ont été lésées par un anévrysme de Tarière cérébrale antérieure (xxvn). Le nerf optique, à cause de son long trajet sous le. cerveau, a pu être comprimé en plusieurs points de son étendue par divers anévrysmes, surtout par ceux des artères carolide interne (xi, xiii, xiv, xv, xix), cérébrale antérieure (xxvii), communicante postérieure (l, lui), cérébrale postérieure (lxxxiv). Le développement de Tanévrysme de Tartère carotide interne, pendant son trajet dans le sinus caverneux, a entraîné la compression des nerfs qui traversent le même canal, la troisième, la quatrième et la première branche de la cinquième paire (iv à ix). Le moteur commun s'est trouvé comprimé aussi par Tarière carotide à sa division (x, xx), par la communicante poslérieure (l, lui), par la cérébrale postérieure (lxxxiv). La cinquième paire a élé en rapport avec un anévrysme de Tarière cérébelleuse, qui comprimait aussi la septième paire et les opliques (lxxx). La septième paire a souffert du voisinage d'un anévrysme de la basilaire (lxxvii), le pneumo-gaslrique et Thypoglosse de celui d une vertébrale (lviii) et de la basilaire (lxxix).
L'anévrysme de la carotide interne développé dans le sinus caverneux y a ralenti ou arrêlé la circulation du sang. De là, la dilatation des veines de l'orbite, et même Texophlhmie (v, ix). De plus, la rupture du sac a constitué une sorte d anévrysme antérioso-veineux. La mort peut être relardée par l'obstacle que les parois du sinus opposent à Tépanchement, mais la pression sur le point correspondant du cerveau devient plus rude.
La contiguïté d'un anévrysme de la méningée moyenne avec le pariétal a produit la destruction de la table interne
AHÉYRYSIIES des artères m L'ElICiPHALE. 405
de cet os (m), et celle d'un anévrysme de la cérébrale moyenne avec le corps du sphénoïde a fait disparaître une portion de la substance osseuse (xxxiv).
Parmi les effets des anévrysmes des artères cérébrales, il faut encore placer les épanchements de sérosité qui se sont produits dans Tarachnoïde (xxvii, lvii, lxxiv) ou dans les ventricules (xix, xxiii, xxvi, xxxiv, xxxviii, xl, xlv, lxv, Lxxiv, LxxVy Lxxxi, Lxxxvi). Cette sérosité était quelquefois sanguinolente.
L'état spécial des artères encéphaliques n'a point échappé à (attention d'un certain nombre d'observateurs. Ces artères ont été trouvées plusieurs fois athéromateuses (xvii, xuii, luv, XLix, Lxu, Lxiiiy Lxxxi, Lxxxui) ; mais il est essentiel d'ajouter que, dans d'autres cas, la recherche de cette dégénération n'a amené qu'un résultat négatif (l, lxx, Lxxxv), bien que, même dans ces cas, l'état athéromateux existât dans les parois de l'aorte (lxx). Celle-ci, d'ailleurs, en a assez fréquemment présenté des traces. Les artères encéphaliques ont encore offert quelques autres altérations, telles que un état cartilagineux, des concrétions calcaires, etc. (xxvi, Lv).
Comme coïncidence importante, on a vu des anévrysmes dans diverses régions en dehors du crâne, par exemple à la carotide interne, avant son entrée dans le temporal; au tronc brachio-céphalique, à une artère iliaque, à l'aorte (lviii, lx, Lxviii); enfin, le cœur a paru plusieurs fois malade, hypertrophié, avec ou sans lésion des valvules
(X, XVI, XXVIU, XXXllI, XXXVI, XXXVIU, XLIII, XLIX, LXXVIII, LXXXl).
De cette étude comparative des faits d'anévrysmes des artères encéphaliques, quelles déductions peut-on tirer quant au diagnostic et au traitement?^
Le diagnostic de ces graves maladies sera toujours obscur. Elles peuvent avoir fait des progrès considérables sans que des phénomènes caractéristiques aient donné l'éveil. Des symp-
406 MALADIES DE L'APPAREIL liERYEUX.
' tomes communs avec une longue série d'autres lésions des centres nerveux se sont mamTestés ; mais ils ont laissé dans le doute. Ainsi, la céphalalgie, les vertiges, les paralysies, les contractures, les modifications de la sensibilité se retrouveront presque à chaque pas dans le domaine de la pathologie encéphalique.
Toutefois, une céphalalgie localisée et fixe, accompagnée de battements énergiques, de bourdonnements et de bruits de souffle, que supprime une compression des carotides, peut donner des indices précieux. Les phénomènes qui dénotent la paralysie de la troisième paire doivent ajouter un argument de plus en faveur de la supposition d'un anévrysme de la carotide interne, comme aussi les symptômes provenant d'une compression du mésocéphale ou du bulbe et des derniers nerfs crâniens peuvent faire soupçonner un anévrysme des vertébrales ou de la basilaire.
Quant au traitement^ il repose sur des données générales. Les indices d'une congestion cérébrale réclament les moyens qui seront exposés à Toccasion de cette maladie, et surtout des sédatifs de la circulation du sang (régime sévère, digitale, acétate de plomb). Une céphalalgie atroce exigera les réfrigérants et l'essai des narcotiques.
Mais ces secours ne sont que palliatifs. Si les circonstances étiologiques et les symptômes produits donnaient la conviction qu'une artère de l'encéphale est devenue anévrysœalique, il faudrait imiter le docteur Coë (^), qui, dans une conjoncture pareille, lia l'artère carotide primitive. La tentative fut très heureuse ; mais on verra ailleurs quelles pouvaient être aussi les conséquences fâcheuses de la suppression brusque de l'abord du sang dans une partie du cerveau. Si l'occasion s'offrait de lier Tartère carotide, il serait peutêtre prudent de ne pas interrompre subitement la circulation.
(^) Àitoeiation médical Journal, by John Rose Cormack, 1856. {Gatittê médicaU, 1856, p. 587.)
ANÉVRtSMES DES ARTÈRES DE L'BNCÉPBÂLE. 407
SU. — AnéTryinies des petitat artèros do l'encéphale.
Les aoévrysmes dont il vient d'être fait mention appartiennent à des artères d'un certain calibre ; mais les dernières divisions artérielles sont également susceptibles de présenter des dilatations circonscrites.
Ce genre de lésion s*est révélé dans des recherches récentes, et s'est montré comme une cause fréquente de Thémorrhagie cérébrale. Ce n'est pas qu'il n'ait jamais été question d'anévrysme cérébral à propos de l'apoplexie. Wepfer compare le foyer hémorrhagique à la cavité d'un anévrysme [*). Cette comparaison s'adresse à l'anévrysme appelé faux; elle est étrangère au genre d'ectasie ramusculaire dont il s'agit en ce moment. Je trouve, au contraire, dans une Observation d'apoplexie de J. Conr. Brunner, un énoncé qui s'y rapporte pleinement. Après avoir décrit l'excavation remplie de sang, il ajoute : Alihi arteriolas œgritudine seu anevrysmate affectas conspexi, quœ tantam sangutnis vim fudisse videhaniur (*).
Mais cette remarque ne fut point répétée par d autres observateurs, et, malgré les examens réitérés auxquels les vaisseaux encéphaliques avaient été soumis jusqu'à ces derniers temps, on ne mentionnait nullement, comme altération spéciale des petites artères, les dilatations anévrysmales qu'elles peuvent présenter. C'est en 1863 que M. Charcot reconnut chez une vieille femme des distensions ampullaires des artères de la protubérance. En 1865, nouvelle observatioD de dilatation analogue chez une femme de soixante-onze ans. £n 1866, MM. Charcot et Bouchard saisissent le rapport de ces petits anévrysmes avec l'hémorrhagie cérébrale. Leurs recherches ont été exposées par M. Bouchard, dans sa Thèse inaugurale (^), et tout récemment, par ces deux
(*) 06ff rvalionii anaiomiea in eadav. apoyUxia, tic, Âmstelodami, 168), p. 0 et 10. (*) MiKêllanêa noivrci eunouo/rum, dee. 11 1, an. 1, obi. 154, — et Booet, SipuleArvtiim. Ceoevae, ITOO, t. I, p. 140.
<*) ThèMt de ta Facallè de Paris, 1867, qo 3S8, p. 68.
observateurs, dans le 1^^ numéro des Archives de Phynohqk de MM. Brown-Séquard, Cbarcot et Vulpian.
Ces recherches ont été faites sur des personnes âgées de plus de soixante ans. Il reste à savoir si les anévrysmes des petites artères encéphaliques se montrent avant cet âge. Les anévrysmes des grosses artères sont généralement plas communs dans la période moyenne de la vie et même dans la jeunesse.
Les petits anévrysmes ont été observés dans la pie-mère, à la surface des circonvolutions ou dans leur épaisseur, dans les couches optiques, le mésocéphale, les corps striés, le cervelet, les pédoncules, le bulbe, et plus rarement dans le centre ovale. Je fais ici deux observations : la première, quo les apoplexies de la substance corticale ne sont pas plus fréquentes que les autres, ni chez les vieillards plus que chez les adultes; la seconde, que les hémorrhagies des lobes moyens du cerveau sont, de toutes, les plus communes, même dans Tâge avancé. L'exposition ultérieure des faits justifiera ces remarques.
Il n'est guère d'anatomo-pathologiste qui n'ait parfois reocontré à la surface des circonvolutions, ou en différentes régions de l'encéphale des points arrondis, d'un rouge noirâtre, résistant sous la pulpe du doigt, ayant la grosseur d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet ou de chénevis. On croyait qu'il ne s'agissait que de petits caillots bien circonscrits dépendant d'une apoplexie capillaire. Il paraît que le plus souvent c'étaient de véritables anévrysmes. Invitation par conséquent aux observateurs d'y regarder de plus près à l'avenir.
D'ailleurs, ces petits anévrysmes, qu'on a appelés miliaires, sont visibles à l'œil nu; mais le microscope y fait découvrir des particularités essentielles : ce sont des ampoules vasculaires contenant du sang coagulé ou des granules d'haematoïdine. Souvent, dans leurs parois, se trouvent des granulations athéromateuses. Parfois, le vaisseau a offert des dilatations séparées par des étranglements. C'est une
JTAT ÀTHÉROMATEUX DES ARTÈRES DE L^EIICÉPHALE. 409
disposition moniliforme, analogue à celle que les capillaires ODt, en quelques cas, présentée dans le ramollissement cérébral (^).
li a été possible de reconnaître la présence de petits aDévrysmes dans les parois des foyers apoplectiques. Dans ce bat, HM. Cbarcot et Bouchard font macérer la pièce dans de l'eau successivement et lentement renouvelée, en inclinant le vase de temps à autre. Alors, on peut voir flotter de petits corps rouges-noirAtres ou bleuâtres appendus à des ramuscules vasculaires très ténus.
En examinant les parois des artérioles dilatées, on y a souvent constaté la présence d'une multitude de noyaux annonçant une dégénérescence spéciale, et en même temps la disparition des fibres circulaires, d'où le défaut de résistance du tube et sa plus facile dilatabilité.
Mais quelquefois les tuniques propres du vaisseau étaient rompues, et le sang, en s'épanchant, avait soulevé la membrane externe ou gaîne lymphatique. C'est un autre mode qui se rapproche de ce qu'on a nommé anévrysmes dissequants de Pestalozzi et KôUiker.
De nouveaux travaux sont nécessaires. Il y aura, ce me semble, quelques rapprochements à faire entre les altérations dont je m'occupe et celles dont sont susceptibles les gros capillaires des néo-membranes méningiennes, presque toujours variqueux, noueux, fragiles, et sources de certaines hémorrhagies intra-arachnoïdiennes.
n. — ÉTAT iTHÉROHATEni DES ARTÈRES DE VISfÉPRÀlS.
L'état athéromateux des artères résulte de l'accumulation entre leurs membranes de globules graisseux ou huileux formant des taches ou des plaques, ou des couches plus ou moins épaisses d'une matière molle, d'un blanc grisâtre ou jaunâtre.
'*) LakoNe, HimiolWtwwfiil if eomgution eérébrùU chez U tifiUanf. Paris, 1866, p. 135.
410 MALADIES DE L'AFPAREIL NERTEUX.
U y a longtemps que la nature de ce produit morbide fat entrevue, et même son nom introduit dans la science. Haller, examinant une aorte parsemée de lamelles osseuses ^ vit aussi du côté de ia cavité des saillies remplies d'un suc épais, pulpeux, jaunâtre, qu'il crut pouvoir comparer à la matière dont Tathérome est formé (^). Morgagni, rappelant cette analogie constatée aussi par Crell, examina ensuite si cette matière ne serait pas le premier degré de la dégénération osseuse, avec laquelle elle coïncide souvent; mais bientôt après, il rappela que souvent il avait trouvé des commencements de formation osseuse sans avoir rencontré en même temps le suc ou la matière comparable à Tathérome (^]. Ce sont effectivement des produits de nature très diverse, malgré leur rapprochement fréquent.
L'état athéromateux, longtemps méconnu, attira cependant en Angleterre l'attention des observateurs. Hodgson n'oublia pas de le signaler comme lésion assez fréquente des artères (^). Bright, rapportant, en 1837, l'Observation d'une hémorrhagie cérébrale, nota avec soin la présence dune matière athéromateuse dans les artères de la base du cerveau. Ce firit, qui sera reproduit plus loin, était recueilli chez une femme âgée de trente ans, circonstance remarquable en ce que cette dégénération est propre surtout à l'âge avancé. M. Robin a, en effet, vu chez les vieillards des amas plus ou moins réguliers de granulations adipeuses interposées entre les membranes interne et moyenne des artères (*). Or, c'est l'accroissement exagéré ou précoce de ce genre de production qui donne lieu à l'état athéromateux, maladie réelle des vaisseaux artériels de l'encéphale.
La matière athéromateuse forme des amas de globules, disséminés ou réunis, des points, des taches ou des plaques d'un blanc grisâtre ou jaunâtre, infiltrés ou interposés entre
(^) Opuseula Tpatholoqica. Laosanna^, 1755, p. 137. («) Lotlre XXYII, n«> 27.
(') TraUé d€ë maladiet dei artère, et des vêine$, trad. de Breschet, 1819, t. I, f» 18. (*) Société dt Biologie, 1849. (GazitU médicàU, 1849, p. 331.)
ÉTAT ATHÉBOMATBUX DBS ARTËHBS DB L*EMCÉPHALE, 411
les membraoes interne et moyenne des artères, quelquefois paraissant naître à la surface interne ou à la surface externe du vaisseau. On observe cette production jusque dans les capillaires.
L'examen microscopique des tubes ainsi altérés montre leurs parois épaissies, décolorées. L'acide acétique rend ces parois et les globules qu'elles renferment transparents, sans dissoudre ces derniers, tandis que les alcalis et Téther les dissolveni. Ce dernier laisse sur le verre, après son évaporation, une tache de graisse.
Les résultats immédiats de cette dégénération des vaisseaux sont faciles à saisir. L'épaisseur des parois en est augmentée; mais leur résistance est diminuée, les mollécules graisseuses ou huileuses n'ayant entre elles aucune cohésion. Avec cette altération coïncide assez souvent la présence de petites concrétions calcaires (phosphate et carbonate de chaux), qui ajoutent à la friabilité du tissu vasculaire. Cette coïncidence a été retrouvée dans les capillaires du cerveau et de la moelle (^).
Examinons les conséquences de cet état morbide. Il est grave, soit par lui-même, soit par certains effets immédiats qu'il entraîne. Ainsi, les amas de granulations graisseuses augmentant l'épaisseur des parois vasculaires et rétrécissant le calibre des canaux, doivent ralentir ou même enrayer la circulation du sang dans le cerveau. Ce genre de lésion, constitué dans sa forme la plus simple, me parait très bien représenté par le fait suivant :
Femme, soixante-six ans. Étourdissement, perte de connaissance, attaques épilepliformes, état d'hébétude, réponses peu intelligibles, sensibililé conservée, lenteur des mouvements, faiblesse musculaire, mais pas de paralysie; lipothymies, prostration, etc.— Artères cérébrales très épaissies par des dépôts athéromateux rétrécissant leur calibre. Point de sérosité dans les ventricules, ni de ramollissement, ni autre lésion apparente dans les divers organes {*).
(1) Orioiei . Mémoirti de la Société éê BiologU, 1869, p. 139. (') Obs. de If. Vnlpiao. (Prèfost et Goisrd, hudes fur 1$ ramoUdêefMnt cérébral. Paris, I86d, p. 86.)
41 s MALADIES DE L* APPAREIL NERYBUX.
Lorsque la production athéromateuse est assez abondante pour obstruer les vaisseaux, les effets sont plus manifestes, et le ramollissement cérébral en est le résultat le plus ordinaire. M. Basse a montré ce genre d'influence en exposant un certain nombre de faits, dans lesquels le ramollissement correspondait au point où les artères étaient oblitérées ou resserrées par les dépôts athéromateux (*).
L'oblitération des artères ne se produit pas seulement par les amas de matière adipeuse dans les vaisseaux d'un petit calibre; elle s'effectue aussi, dans les mêmes circonstances, par la coagulation du sang arrêté dans les tubes artériels. Ainsi, la thrombose, dont il sera bientôt fait mention, dérive souvent de l'état athéromateux des parois vasculaires. Les conséquences de cette double cause d'obstruction artérielle sont nécessairement plus graves.
Avec rélat athéromateux des artères cérébrales coïncident aussi quelquefois des flux séreux dans l'arachnoïde ou dans les ventricules, comme on le voit par l'exemple suivant :
Un cocher, Agé de soixante-cinq ans, très robuste, intempérant, avait fait, il y a vingt ans, une chute sur la tôle; mais il avait été bien portant jusqu'il y a six ans. Alors il éprouva, pendant la nuit, une attaque qu'on regarda comme épileptique. Le lendemain, il présenta tous les symptômes d'une chorée intense, qui devint permanente. Il fut obligé de quitter sa profession. Ses mouvemenls désordonnés étaient continuels, ses yeux proéminents et brillants, sa parole non distincte. Si on lui disait de montrer sa langue, il semblait hésiter longtemps, puis il la sortait vite et la rentrait aussitôt. Pendant le sommeil, les mouvements cessaient; toutefois, il y avait des spasmes des paupières. Ses singulières contorsions et son naturel irritable l'avaient rendu l'ennemi des enfants de la rue, et dans une querelle, il tomba sur le derrière de la tête. Il eut da délire pendant deux jours, puis il revint à son état ordinaire. Constipation, œdème des jambes. Dysurie; deux attaques de manie par intempérance; enfin, bronchite et mort. — Crâne très adhérent à la dure-mère, enlevé avec difficulté. Pendant celte opération, il s'écoule douze onces de sérosité mêlée de sang. Dure-mère considérablement épaissie et opaque, avec des dépôts de lymphe nom-
^) Gasetu hebdomadaire, 1857, p. 012.
ÉTAT ATHÉROMATEUX DES ARTÈRES DE l'eNGÉPHALE. 413
breox et étendus à sa surface, plus spécialement vers la base. Glandes de Paccbioni nombreuses et larges, pie-mére très yascnlaire et soulevée par un fluide limpide, dont la quantité, en y coiiq)renant celle qui s'était déjà perdue, est de trente onces eoTiron. Cerveau pâle, ferme; anfractuosités profondes et très distinctes. Substance cendrée pâle et mince, substance médullaire ferme et sans la moindre apparence de vascularilé; ventricules très amples et remplis de fluide, plexus cboroïdes vasculaires et iojectés, vaisseaux sanguins de la base du crâne inégalement dilatés et présentant de larges dépôts de matière athéromateuse; cervelet Donnai. Le poids du cerveau sans les membranes était de quarantedeux onces et demi (*).
n y avait ici^ avec une collection séreuse remplissant les ventricules, une notable vacuité des vaisseaux sanguins, due, selon toute probabilité, à Tobstruction athéromateuse.
Un autre genre d'effet a été attribué à cet état athéromateux des artères encéphaliques. On a pensé que la présence des granulations et leur défaut de cohérence mutuelle devait diminuer la résistance des parois vasculaires, et les rendre plus susceptibles de se déchirer sous Fimpulsion du sang. Les exemples suivants me paraissent justifier celte supposition :
Femme, trente ans. Hémiplégie droite n'aff'ectant pas la face. Articulation des mots très imparfaite, et surtout impossibilité de lier les quelques mots qui étaient prononcés. La maladie a commencé sept ou huit mois auparavant par dyspepsie, céphalalgie, bourdonnements d^oreilles. Au milieu de juin, apoplexie suivie d'hémiplégie. Qaînze jours après, retour d'un peu de mouvement et d'intelligence; mais la malade ne pouvait lier les mots avec les choses qu'elle voulait désigner. Si on lui demandait le nom de la main, elle répondait épingle. Bientôt, elle reconnaissait qu'elle avait dit un mot pour un autre. 23 septembre, électricité, légers chocs. !•' octobre, mieux, possibilité de marcher, parole plus facile, mais analogue à celle d^un étranger, et souvent un mot est employé pour un autre. Le 24 octobre, attaque qui tue en trois heures. — Circonvolutions cérébrales comme affaissées. Dans l'hémisphère droit, large portion de cerveau déchirée et ramollie, ample cavité jaunâtre qui paraissait
{}) Haie, Trantaet. of tke Pathol. SoeUly of i4mdon, 1854, t. V, p. 16.
occuper le corps strié en entier, surtout en arrière, où était un kyste fibrineux mince, lequel contenait un petit caillot brun -jaunâtre. L'attaque fatale paraissait avoir eu là son point de départ, et ayoir fait irruption vers le cerveau ramolli et vers les ventricules. Dans rhémisphëre gauche, caillot gros comme une noix. Le sang s'était aussi répandu vers le cervelet, sous Tarachnoïde. Artères de la base épaissies, tachées de matière athéromateuse, avec tendance à Fossiiication; artères vertébrales dilatées; ventricule gauche du cœur hypertrophié, valvules mitrale et aortiques épaissies, aorte ascendante dilatée, et ses parois épaissies (^).
Un porteur de sacs de charbon, âg% de soixante ans, était à travailler entre quatre et cinq heures de l'après-midi, quand il éprouve une syncope, dont il revient assez vite. 11 ne se plaint que de douleurs dans les jambes, et demande à se rendre chez lui. Quelques heures après, il parait dormir d'un bon sommeil; mais bientôt sa respiration devient stertoreuse, il tombe dans un coma complet, et meurt à huit heures et demie du soir. — Partie supérieure du cerveau aplatie contre la voûte, anfractuosités presque effacées; légère infiltration séro-sanguinolentë sous l'arachnoide, à la partie anlérieure des hémisphères. Pas de congestion à la surface ni à Tintérieur du cerveau, dont la consistance est normale. Voùle à trois piliers ramollie, valvules distendues par de la sérosité sanguinolente, et dans chaque, corne inférieure par du sang coagulé. Il y a aussi un caillot dans le troisième ventricule et dans le quatrième. Un coagulum considérable est infiltré sous Tarachnoïde, à la base de l'encéphale; le pont de Varole et la moelle épinière en sont enveloppés, ainsi que les nerfs nés de cet organe. Cet épanchemenl sanguin s'est étendu sur la surface inférieure du cervelet, de ses pédoncules, et sur la partie correspondante du cercle de Willis, surtout le long des troncs artériels et des scissures de Sylvius. Toutes les artères de la base sont malades, dilatées, roides, et abondamment pénétrées de dépôts athéromateux. Le commencement de l'artère basilaire, dans trois quarts de pouce de son étendue, est considérablement dilatée, ayant à peu près» un demi-pouce de largeur; ses parois sont épaisses, opaques et un peu cassantes, et elles présentent, du côté gauche, une petite déchirure par laquelle le sang s'était échappé. Les corps striés, couches optiques, en uo mut toutes les autres parties du cerveau, sont parfaitement saines. Il n'y avait ni sang ni autre sorte d'effusion dans la cavité de Tarachnoide. Cœur volumineux, ayant ses ventricules contractés et vides. Il y a
^ (*) Brlfht, Med.^ehir. BifHew, jaly 18S7, p. S71.
iTATS CÀRTILAGimUX, ETC., DBS ARTÈRES DE L^KNCÉPHALE. 415
00 petit albérome dans la valynle mitrale et quelques dépMs calcaires à la base des yalynles aortiques. Aorte parsemée de taches athéromateuses. Tous les autres organes sont dans Fétat normal (^).
Cest encore à Taltération athéromateuse des parois artérielles que me paraissent devoir être rapportées les ruptures des parois dans l'exemple suivant :
Forgeron, cinqaante-six ans. Depuis quatre ou cinq ans, paralysie des membres gauches. 19 mars, en urinant, il tombe à la renverse en- poussant quelques cris. Deux minutes après, respiration nulle, le cœur bat avec force ; bientôt, il se ralentit et cesse de battre. -— Pie-mère de la base tapissée de sang; le caillot remonte jusqu'aux parties latérales et supérieure des hémisphères. Sang infiltré autour de la moelle allongée; quelques caillots dans le quatrième ventricule. Lobe moyen gauche un peu ramolli. Artères de la base criblées de points opaques et jaunâtres. Deux ruptures s'étaient faites aux artères cérébrales postérieures, à un quart de pouce de leur séparation de la basilaire (*}.
m. — ETATS CAATILAGINEIIX, OSSEUX OU CALCAIRE DES ARTERES
DE L'ENCEPHALE.
Les incrustations cartilagineuses, osseuses ou calcaires des artères de l'encéphale constituent une altération fré* qaente et facile à reconnaître. Aussi a-t-clle été notée par d'anciens anatomo-pathologistcs.
Cette altération se manifeste ordinairement dans les artères de la base, c'est à dire dans les troncs principaux.
Elle tend à se produire chez les individus d'un âge avancé; iDdîs elle se forme aussi chez les adultes, sous l'influence de conditions pathologiques spéciales déjà appréciées [^). L'une des plus manifestes a élé vm certain degré de phlegmasie. Ainsi, l'artérite chronique en serait le promoteur fréquent, et cette opinion regoit un certain appui de Texa-
(*) Brblowe, Tramaet. of (hê Pathol. SœUty of London, 1857, I. IX» p. 60. (*) Fnnds, Gfty*ê hoipUal BêporU, 1846. (àrekivtt, 4* série, t. XIV, p. 824 ) (*) Court théorique el eliniqtu d§ PaihologU inanu, t. UI, p. 363.
men des artères ossifiées. Oo a vu, dans plusieurs cas, les parois de ces vaisseaux rouges, et leur membrane interne gonflée, rugueuse, ramollie ou friable, et se détachant avec facilité (*).
Les lamelles cartilagineuses ou osseuses paraissent se former sous la membrane moyenne, mais quelquefois ce sont des incrustations calcaires irrégulières qui envahissent la totalité du tube, et même Toblitèrent.
Le tissu artériel, dans ces divers cas, est induré, résistant, mais fragile. Aussi est-il plus susceptible sous un effort quelconque de se briser, et de livrer passage au sang; des hémorrhagies méningées sous-arachnoïdiennes ont été produites par cette cause. Boucher en avait reconnu Tinfluence dans la production des hémorrhagies encéphaliques ('). M. Bouillaud a insisté sur la réalité et sur Timportance de cette source de Tapoplexie (^}.
Mais l'induration osseuse ou calcaire des tubes artériels ne se borne pas à fâvo«îser la rupture des parois ; elle provoque aussi sans doute des modifications dans le cours du sang, et amène directement diverses conséquences fâcheuses. Ainsi, des hémorrhagies graves ont eu lieu dans Tencéphale, alors que des artères étaient ossifiées, sans que le sang ait paru jaillir des points indurés. Des observations de ce genre sont fournies par Howship {*), Auerbach (*), Bright [% Law f ), Lélut («), etc.
Avec des ossifications artérielles de Tencéphale peuvent encore se produire des congestions sans hémorrhagies, et
(^) Abercrombie, Maladiet de Veneéphale, p. 33G, 353. — Borife, hevuê médUo-ehinrgicaU, 1847, t. II, p. 333, eic.
(*) Ancien Journal de Médecine, 1777, t. IV, p. 150 el 164.
(*) Mémoiree de la Société médicale d'Émulation, 1836, t. IX, p. 147. -^ Voyez aissi Copeman, A collection of eatet of apoplexy, p. 33.
(*) Praétical obtervat. on eurg, and morbid anatomy, 1816, p. 53.
(') Animadvenionei quœdam de apoplexia, Bodds, 1830,' p. 6.
(') Beporli of médical Caiet, t. II, p. 390.
(^) Medieo-ehirurg, Review, 1836, n» 48, p. 564.
(*) Gazette médicale, 1836, t. IV, p. 4, obt. it.
iTATS GARTlLAGINBUXy ETC., DES ARTÈRES DE l'BNCÉPHâLE. 417
oéaDmoins mortelles. Boucher (^), Swan ('), Jeanton (^)y Burrows (^j, en odI donné des exemples.
On a également vu des épanchements séreux dans Tarach- DOïde ou dans la pie-mère, ou dans les ventricules, survenir avec des ossifications artérielles; coïncidence notée par Morgagni (»), Bright («), Rocheux {'), Lélut («), Montault (»), LegToux (*•), etc.
Le ramollissement cérébral s'est montré , en d'autres circonstances, avec des ossifications vasculaires. Ces cas ont été observés par Bright ('^), Lallemand (^^), Durand-Fardel (^')| Montault (**), etc.
Dans ces diverses catégories de faits, il est peut-être difficile de préciser la part qui revient aux ossifications artérielles;* mais il est des cas où on ne saurait leur contester une influence réelle, soit par l'envahissement de l'ossification, soit par l'absence d'autres états morbides pouvant expliquer la gravité des conséquences.
Voici quelques-uns de ces cas, d4ns lesquels la dégénérescence cartilagineuse, osseuse ou calcaire parait avoir été la lésion dominante et réellement provocatrice des symptômes et de la mort :
I'« Observation. — Un homme, âgé de trente-deax ans, se plaignait depuis six ans de céphalalgie. Il fut ensuite atteint d'amanrose de Toeil droit d'abord, puis du gauche. Dyspnée, toux, vomissements,
(^) iiidm Jtmmal, t. XLYI, p. 549.
(') Bdinbw^ Mâd. and ftirgie. JifwmaX, 1823, t. XIX, p. 345.
(*) TttMS de Paris, 1825, no lâe, p. 22.
(*) On diêordgrt of thê utibral eircàlLaiUm, London.^1848, p. £4.
(») Leuret XXIV, no a ; XXV, n© 10.
(*) J^portf of médical eate9, t. II, p. S93. «^ Copeman, p. 1 27.
f~) Êtcherehn awr l'apopUxie, 1819, p. 186.
(') GatiUê médicale, 1836, p. 5.
(*) JauTMl hebdomadaire, 1831, t. Il, p. 290, 301.
(*^) QautU hebdomadaùre, 1857, p. 878.
i*^) tuporte of médical caete, t. II, case lxxxit.
(*^ techerehee anaiomo^pathologUiuee §ur V encéphale, t. I, p. 38.
(") TraiU du ramoUieMment du eerœaM, p. 118, 238, 303.
Ô*) Journal hebdomadaire, 1831, t. Il, p. 298.
VI» Vfll. 97
418 MALADIES DE L'âPPAREIL NERVEUX.
soif, fréquence de pouls. Assoupissement, coma, respiration laborieuse, pâleur. Mort le neuvième jour. — Veines de la surface du cerveau peu distendues,, légère infiltration séreuse sous-arachnoïdienne, cerveau ferme et peu vasculaire. Pas de sérosité dans les ventricules. Les artères carotides, vertébrales et basilaire, et celles qui complètent le cercle de Willis, avaient des parois épaisses et extrêmement dures, et Tartère cérébrale antérieure avait aussi des points d'ossification, sans cependant la rendre cassante. Les carotides, en contact avec les nerfs optiques, avaient des parois épaisses, et ces nerfs eux-mêmes étaient fermes. Le cœur était volumineux, le ventricule gauche très épais. Les cavités droites contenaient du sang coagulé. Les valvules étaient saines (*).
