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Hémiplégie gauche

Hémiplégie droite

Hémiplégie faciale

Hémiplégie alterne

Paralysie des deux membres supérieurs

Paralysie d’un membre supérieur

Paralysie des deux membres inférieurs

Paraljsic d’un membre inférieur

Paralysie des deux membres supérrs et d’un membre inlérr Paralysie des deui membres inférrs et d’un membre supérr Paralysie des quatre membres

a. — Les hémiplégies ordinaires sont, d’après ce tableau, au nombre de 373, divisées en droites 181 et gauches 192. La différence entre les deux côtés n’est que de 1 1 ; on peut donc dire qu’il y a à peu près égalité entre eux.

L’hémiplégie présente des degrés qu’il est intéressant d’étudier.

Le premier, le plus simple, consiste dans la paralysie des membres supérieur et inférieur d’un côté. Elle peut être complète à l’un d’eux et incomplète à l’autre. C’est ordinairement le membre supérieur qui est le plus affecté.

Dans un second degré, indépendamment des deux membres, la face est paralysée sur la même ligne. La perte de l’énergie musculaire de ce côté permet aux muscles congénères et antagonistes d’entraîner les traits du visage du côté opposé. La partie qui offre la première ce changement est l’angle des lèvres. Quelquefois, dans le repos, l’équilibre entre les deux côtés ne paraît pas rompu ; mais si le malade parle, ou mange, ou rit, on voit la commissure du côté sain se mouvoir, se porter en dehors et en haut, tandis que l’autre reste immobile; quelquefois la paupière supérieure reste à demi-abaissée sur l’œil du côté paralysé, l’aile du nez est aussi affaissée; la joue est aplatie, inerte, immobile et sans rides. Si elle se meut, ce n’est que d’une manière passive. Ainsi, il se produit parfois un phénomène très connu, que désigne l’expression assez pittoresque, mais un peu triviale, de fumer la pipe; les lèvres étant rapprochées, si l’air expiré remplit la bouche, il soulève la joue paralysée, la distend, alors ce côté de la bouche s’entr’ouvre et l’air s’échappe : ce n’est pas le buccinateur qui l’a chassé.

Dans un troisième degré, non seulement une moitié de la face est entraînée du côté opposé à la paralysie des membres, mais encore les yeux sont fortement dirigés dans le même sens, et la tête elle-même, avant subi un quart de rotation, tourne la face tout entière dans la même direction.

Ces phénomènes ont attiré l’attention de MM. Charcot, Vulpian, Prévost. Ce dernier en a fait le sujet d’une étude

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 469

très intéressante (*); il a nommé cette inclinaison des yeux déviation conjuguée pour montrer que les deux organes subissent une impulsion commune et ne perdent pas leur parallélisme normal, ce qui distingue cette déviation du strabisme. La rotation de la tête, qui commence par le redressement et l’inclinaison en arrière, s’opère par l’action énergique des muscles du cou du côté non paralysé. M. Prévost a rapporté un certain nombre de faits d’hémorrhagies et de ramollissements encéphaliques, accompagnés de cette déviation conjuguée des yeux et de la tête. Quelques-unes des observations d’hémorrhagies que j’ai exposées en présentent aussi des exemples (ccxxx, ccxxxiv, ccxliv, ccclxxiii, dcccxiii, dcccxxiv); mais j’en trouve également dans lesquels la déviation s’est opérée du côté même de l’hémiplégie (cxcix, ccxxix); c’est que la production du phénomène ne tient pas seulement à la perte d’équilibre de la force musculaire entre les deux côtés du cou et de la tête, mais surtout à l’augmentation d’énergie contractile du côté non paralysé vers lequel la tête et les yeux s’inclinent; c’est qu’il y a, dans ces circonstances, coïncidence de spasme tonique, lequel est indépendant de la paralysie. Or, la contracture entraîne la tête de son côté, que ce côté soit ou non celui de l’hémiplégie. Cette contracture est prouvée par la résistance que la tête oppose quand on veut la déplacer et la ramener à sa situation normale.

L’hémiplégie avec déviation de la face s’accompagne très souvent d’un autre phénomène assez notable, c’est la déviation de la langue. Cette déviation fait supposer que l’un des côtés de cet organe prend part à l’hémiplégie. C’est lorsqu’on dit au malade de montrer sa langue qu’on voit celle-ci s’incliner en franchissant le rebord dentaire ; mais quelquefois aussi, quand on fait seulement ouvrir la bouche, on peut s’apercevoir de cette inclinaison. Il faut prendre garde que la déviation coïncidente de la bouche peut rendre le phé-

(') De la déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la tête dans certains cas d'hémiplégie. Paris, 1808.

MALADIES DE L’APPAREIL NERVEUX, nomène relatif à la langue plus ou moins distinct, selon que 1 inclinaison a lieu dans le môme sens ou en sens contraire. Sur 32 cas, dans lesquels la pointe de la langue était assez sensiblement détournée de la ligne médiane , je trouve 16 inclinaisons à droite et autant à gauche ; mais l’essentiel de celte recherche est de savoir dans quel rapport ce changement de direction se trouvait avec l’hémiplégie. 24 fois la langue s’est déviée du côté môme qui était paralysé, 8 fois du côté sain (*). Une fois la langue s’est déviée à dioile, et il existait à gauche un état général de rigidilé (dcii), et dans une autre circonstance, l’hémiplégie étant à droite, la totalité de la langue paraissait inerte et remplissait mal ses fonctions quant à la mastication et à la déglutition, sans s’être déviée (dcccxlii).

L’hémiplégie, dans quelques cas, s’est étendue au voile du 'palais. Le fait a ete mis hors de doute dans l’une des observations où la moitié droite de ce septum était immobile comme les membres du même côté. La luette s’inclinait, à. gauche et la langue à droite (dcclxxxix).

La paralysie isolée de l’un des côtés de la face, ou hémiplégie faciale, est un symptôme peu commun, qui est survenu dans diverses localisations. Il y en a sept exemples. Dans trois de ces cas, la paralysie affectait le côté droit de la face (ccclxxx, cdxxiv, dcxlix). Dans trois autres, le côté gauche (ccclxvi, dcclxxxvi, dcccxl). La paralysie peut être très légère, bornée aux environs de la bouche, sans déviation. bien manifeste, comme dans le cas de Dupuytrcn (dxli). loutefois, c’est cette déviation qui forme le principal caractère de cette paralysie. La perte du mouvement de la paupière supérieure du même côté vient quelquefois compléter le phénomène (dcxlix, dcclxxxvi).

c. — L’ hémiplégie alterne , qui se compose de la paralysie des membres d’un côté et de l’hémiplégie faciale de l’autre, a été observée dans seize cas ; il est nécessaire de les si-

(') CDXXXV, CDXL, XDVI1I, DCII, DCCXXXIX, DCCXLV, DCCCXXIV, DCCCLV.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 471

gnaler avec précision, parce qu’ils serviront de base à quelques commentaires d’anatomie et de physiologie pathologique. Ces faits sont les suivants :

xvn, paralysie des membres droits, hémiplégie faciale gauche; cclxxxvii, bras droit paralysé, hémiplégie faciale gauche; dcxxxiv, bras gauche paralysé, hémiplégie faciale droite; dccxxv, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; dccxxxvi, paralysie des membres gauches et de la moitié droite de la face ;

dccxxxvii, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face;

dccxlv, paralysie des membres droits et du côté gauche de la face; dcclxviii , paralysie des membres droits et du côté gauche de la face;

dcclxxvii , paralysie des membres gauches et du côté droit de la face;

dcclxxxvii, paralysie du bras, puis de la jambe gauches, de la partie inférieure et gauche de la face (bouche déviée à droite) et paralysie de la paupière supérieure droite, avec faiblesse de l’œil et dilatation de la pupille correspondante; dcclxxxix, hémiplégie droite étendue au côté droit du thorax; paralysie de la paupière supérieure gauche; dccxcv, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; dccxcvi, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face, sauf les paupières;

dcccxxi, paralysie des membres gauches et du côté droit de la face; dcccxxiii , paralysie des membres gauches et du côté droit de la face;

dcccxxviii, hémiplégie droite, paralysie du côté gauche de la face;

De ce dénombrement, il résulte que dix fois les membres gauches ont été paralysés, et six fois les membres droits, la face étant paralysée du côté opposé ; mais cette dernière lésion a été plus ou moins étendue, elle affectait la bouche et les paupières le plus souvent. D’autres fois on a vu la bouche déviée par le fait de l’hémiplégie gauche, et les paupières de l’œil droit privées en môme temps de leur action. En outre, l’hémiplégie des membres peut être bornée à un seul ; le phénomène n’en est pas moins caractérisé.

d- — La paralysie d’une paire de membres ou celle de

trois membres, ou celle d’un seul, constituent des variétés assez rares. Toutefois, la paralysie des deux membres inférieurs est fréquente dans les hémorrhagies rachidiennes.

e. — La paralysie des quatre membres fait supposer que ce larges surfaces ou que des points multiples, ou que des

parties centrales ont été affectées. Ces cas sont assez nombreux et très graves.

A Les (]iverses paralysies que je viens de parcourir peuvent etre accompagnées de phénomènes variés appartenant à 1 ordre des spasmes cloniques ou toniques. Celte coïncidence dénote que la lésion de la motilité n’est pas toujours simple et qu’elle comporte des modes et des degrés différents. Souvent, la perte du mouvemeqt est entière, l’inertie absolue, la résolution complète; mais, d’autres fois, les membres paralysés sont agités de mouvements convulsifs, de convulsions, de secousses, de tressaillements, comme le sont, en d’autres cas, les membres paralysés. Des crampes ou des contractions saccadées peuvent s’y produire (cccxcvi, dccxxxvii); mais il est un autre symptôme qui se joint bien plus fréquemment aux paralysies . c est la contracture. Plus de GO cas en présentent des exemples. Cette contracture n’a pas la ténacité de la paralysie; elle est variable, arrive sans motif apparent, diminue ou cesse, ou se déplace , mais souvent aussi elle persiste autant que la paralysie, avec laquelle elle s’identifie pour enlever au membre privé du mouvement spontané, la souplesse, la flexibilité. Elle ajoute à l’impotence, et entraîne des rétractions et des difformités fort incommodes et généralement irrémédiables.

(Asthénie rnusculsire.) Il est un mode de lésion de la royotilite, qui n est pas la paralysie, mais qui s’en rapproche : c est la faiblesse, la débilité, l’asthénie musculaire. Les membres affectés n’ont pas perdu le mouvement; ils peuvent se déplacer, surtout quand ils sont appuyés; mais ils manquent d’énergie; leurs actions sont lentes, peu étendues, peu persistantes. Ils se fatiguent promptement; les mains

HISTOIRE GÉNÉRALE DES ÜÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 473

ne peuvent tenir les objets; les jambes soutiennent péniblement le corps; elles fléchissent bientôt; la station debout est peu solide, la marche chancelante, les chutes sont presque inévitables, et si le malade tombe, il ne peut se relever que par un grand effort. Les diverses catégories d’hémorrhagies peuvent donner lieu à cette asthénie, ou atonie musculaire. Mes observations en fournissent cinquante exemples, que l’on rencontre principalement dans les faits d’hémorrhagie méningée et dans ceux d’hémorrhagie cérébelleuse. Dans ces derniers, la distinction entre ce symptôme et la paralysie est parfaitement établie par les observateurs. Toutefois, cette asthénie peut souvent être regardée comme un’ premier degré de la paralysie. Elle la précède dans quelques cas, et en d’autres lui succède. Comme celle-ci, elle peut n’affecter que les membres d’un côté , et dans certains cas, il y a paralysie d’un côté et simple asthénie musculaire de l’autre. Elle est plus fréquente aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs. Avec elle , coïncident parfois les spasmes cloniques, les spasmes rarement toniques.

Modifications de la sensibilité. — La sensibilité peut subir de notables changements, qui ne sont pas toujours en rapport avec ceux que la motilité présente. Il faut donc les étudier en particulier. La sensibilité peut être émoussée, exaltée, pervertie, éteinte, ou rester normale.

a • — La sensibilité est émoussée dans un assez grand nombre de cas d’hémiplégie, soit droite (23), soit gauche (23), et dans quelques autres cas de perte de mouvement ; dans la paralysie alterne (dcccxiii), dans la paralysie des quatre membres, etc.; mais la diminution de la sensibilité n’est pas uniforme; elle peut exister au membre supérieur, non à l’inférieur (cxcix, dcccxxii); elle peut avoir lieu aussi sans perte du mouvement (cxxvi, cxxxvm, ccxv); enfin, elle peut accompagner les divers spasmes, les mouvements convulsifs (dcccv), la contracture primitive (diii, dvi, dcxli), la rigidité tétanique (dcxliii, dcxlix). Dans cet état de sensibilité obtuse, les impulsions sont encore senties; mais les

maladies de l’appareil nerveux.

actions réflexes qui leur succèdent sont lentes et faibles (cclxiii, cccxi, etc.).

b- — La sensibilité peut être exaltée dans les parties paralysées. C’est ce qu’on a constaté dans l’hémiplégie droite (clxxix), dans l’hémiplégie gauche (dcliv, dccxxxix), dans l’hémiplégie alterne (dccxcxvi). L’hyperesthésie a lieu aussi sans paralysie (lxxiv, cxxvii), ou bien elle existait d’un côte et la perte du mouvement était de l’autre (cdxxvi). Elle peut précéder la contracture (ocli) ou accompagner lés convulsions (dcxci). Elle provoque, dans les membres paralysés, des douleurs, des élancements, des crampes, des fourmillements pénibles (cdxxxvi, dxxviii, dclxiv, dclxvii, dccxxxvii). Il peut aussi y avoir des fourmillements dans les parties non paralysées, dans les doigts, dans les jambes (cdxciv, dlxxxix, dccxxv , dccclx, dccclxi).

c. La sensibilité, qui s’exalte, s’égare parfois, d’où résultent des sensations erronées. Un malade éprouvait dans un membre paralysé une impression glaciale aux points où on le touchait (dxxviii). Un autre avait un sentiment de picotement, de démangeaison dans une joue (dcv). Ces aberrations sont rares, mais elles doivent être remarquées.

d- La perte de la sensibilité, l’insensibilité ou anesthesie, ou la paralysie du sentiment, constitue un symptôme frequent dans 1 hémorrhagie des centres nervèux. On le rencontre dans plus de cent observations. L’insensibilité peut être générale; telle est celle qui souvent accompagne le début de la maladie et persiste avec elle, ou celle qui se produit à la fin et se continue jusqu’à la mort. Dans ces divers cas, elle est accompagnée d’une résolution complète des membres.

La sensibilité étant éteinte, on ne peut provoquer d’action réflexe, et la contractilité électro- musculaire est en vain sollicitée.

La perte de la sensibilité est parfois unilatérale; elle a lieu à divers degrés, le sentiment étant obtus d’un côté et aboli de l’autre (ccxxix, dcccxli). Elle peut n’affecter qu’un membre

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 475

(cxxxv), mais c’est rare ; elle accompagne l’hémiplégie droite (41 cas) ou l’hémiplégie gauche (12 cas). D’autres fois, c’est avec des convulsions qu’elle se rencontre (1 1 cas) ou avec une contracture (dviii, dlxx, dcclxxii, dcccvii), ou avec une roideur tétanique (ccxxix, dcccxxix, dcccxxxiv); enfin, elle peut être exempte de coïncidence, et constituer une hémiplégie du sentiment sans perte du mouvement (di, dxviii). Elle peut aussi précéder l’immobilité ou faire avec elle une sorte d’échange, un membre étant à la fois immobile et sensible, tandis que l’autre est insensible et mobile (dccclxx) (*) ; mais cette circonstance est presque exceptionnelle ; il est plus ordinaire de voir les deux espèces de lésions marcher de concert.

e. — La sensibilité peut demeurer intacte, bien que la motilité soit plus ou moins lésée. Dans 40 cas, elle était conservée, quoiqu’il y eût paralysie et surtout hémiplégie. Pour désigner ces cas, les auteurs se sont servis du mot parésie , qui signifie perte du mouvement et non du sentiment. La sensibilité s’est maintenue au milieu des convulsions (cdix, div) et avec un état de contracture (cc, ccclxviii, cdlxv, dcii).

Voies digestives. — Les voies digestives présentent, chez un assez grand nombre de sujets, des symptômes importants.

— L’un des plus remarquables est le vomissement. On a vu ce symptôme se manifester assez fréquemment au moment de l’invasion. Il est une circonstance qui le rend alors presque inévitable, c’est lorsque l’attaque a lieu peu de temps après que le malade a ingéré des aliments. La chymification est troublée , et l’estomac tend à se débarrasser. Mais le vomissement survient également dans le cours de la maladie ou à la fin. 11 a été mentionné dans plus de 100 cas, et il est probable que souvent il a eu lieu sans avoir été noté, parce qu’il a été momentané, et que l’observateur n’en a pas été prévenu.

(*) Voyez aussi (service de M. Andra!) Paralysie b droite, anesthésie b gauche. ( Union medicale, 1853, p. 114.)

1‘ /t( MALADIES DE L’APPAREIL NERVEUX.

b. — La difficulté de la déglutition s’est manifestée dans ;0 cas environ; elle est toujours un symptôme facile à reconnaître et utile à noter. Un malade n’exerce pas la déglutition quand il est plongé dans le coma, et qu’il n’a pas la conscience des objets qui l’entourent. La dysphagie peut être le résultat de l’inertie du pharynx et de l’œsophage, et alors exister, quoique l’intelligence s’exerce. Elle peut encore tenir à un état de spasme de ces organes; de plus, quelques malades ont éprouvé une constriction douloureuse à la gorge (dccxxv, dccclxv), et même comme un sentiment de strangulation et une menace de suffocation (dcccix).

c. — Les matières slercorales consistantes sont ordinairement retenues dans le gros intestin; les matières molles ou liquides peuvent être rendues sans conscience et sans la participation de la volonté. C’est ce qui arrive quand les malades sont dans un assoupissement profond ou quand les sphincters sont paralyses. Cette paralysie accompagne ordinairement celle des membres inférieurs; mais elle peut avoir lieu aussi dans l’hémiplégie.

Voies respiratoires. — La respiration paraît souvent naturelle ; mais dans des cas assez nombreux, elle offre de notables modifications. Elle est inégale, irrégulière, plus sou\ ent ralentie quacceleree. Elle est gênée, laborieuse; elle exige de grands efforts de la part des muscles inspirateurs. Parfois, elle ne s’accomplit qu’à l’aide du diaphragme. Elle s’accompagne de soupirs, de bâillements, de hoquet; elle s’embarrasse, devient bruyante; on entend un gros râle trachéal, une sorte de ronflement, de ronchus, de stertor. La respiration devient slertoreuse assez promptement dans les cas graves ; elle l’est presque toujours dans les derniers instants de la vie. Cette altération de la respiration peut s’effectuer dans toutes les catégories des hémorrhagies encéphaliques ; mais elle paraît être plus précoce et plus marquée dans celles du mésocéphale et de la partie supérieure de la moelle épinière.

Voies circulatoires. — Le pouls peut rester à peu près

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 4/7 naturel. Mais souvent il reçoit comme le contrecoup des ébranlements survenus dans l’encéphale ; il se ralentit, devient mou et large; puis il s’élève et se tend; ensuite, il s’accélère et peut rester dur ou devenir petit. Une fièvre très prononcée s’est manifestée chez quelques sujets. Lorsque la respiration est très gênée , les veines du cou se gonflent, les capillaires de la face s’injectant , les lèvres, les joues, les paupières, prennent une teinte livide. La circulation peut aussi être ralentie, gênée dans le cercle inférieur; les vaisseaux abdominaux alors se congestionnent (l).

Sécrétion de l’urine. — L’urine peut être retenue dans la vessie, ou bien être rendue sans conscience.

Perspiration cutanée. — Ce n’est ordinairement que dans les derniers moments de la vie que la peau se couvre d’une sueur abondante, visqueuse et fréquemment froide.

Organes génitaux. — On a porté une attention spéciale à l’état des organes sexuels dans les hémorrhagies du cervelet, par suite des opinions émises par les phrénologues sur les attributions de cet organe. En effet, dans un certain nombre de cas, il y a eu érection, émission spermatique.

Calorification. — Quelle est l’influence exercée par l’hémorrhagie encéphalique sur l’intensité ou l’expansion de la chaleur animale? Si l’on interroge les faits, on obtient des réponses assez variées.

Quelquefois les malades sont saisis après l’attaque d’un refroidissement général ; c’est ce qui arrive surtout si leur âge est avancé, l’atmosphère froide, l’hémorrhagie grave, et la mort prochaine (clxxiii, cccxix, dclxvi', dcclxxii, dccciii).

D’autres fois on voit se manifester une réaction assez vive : le pouls est fréquent et plein, la face colorée, la peau devient chaude et se couvre de sueur; il y a de la fièvre. La température rectale peut s’élever de 36 à 39 degrés (exevi, cxcviii, cc, CCXVII, ccxxix, cccxi, cccxvm, cccxxv,

CDLXIV , CDLXVI, DX1X, DLX1V, DCCCXXXVIIl).

(*) Trier, Cunsb. Zcschr. IV. {Medical Times and Gazette, 1853, lialf yearly abstract, t. XVIII, p. 38.)

On constate aussi chez d’autres sujets une inégalité de température entre les diverses parties. Le cercle supérieur est chaud et l’inférieur froid (cccxc, dccxcv).

Quant aux membres paralysés, plusieurs observateurs les ont trouvés plus froids que les membres sains (cclxvïîi, cccvii, cccxx, cccxxii, cccxlvu, dlxii), et d’autres ont reconnu qu’ils étaient sensiblement plus chauds d’un degré et même plus (clxxix, ccxvii, ccxxxiv, dxix). Mais dans un cas, après une réfrigalion artificielle des deux membres opposés, celui qui était paralysé resta le plus froid, bien qu’auparavant il fût le plus chaud (ccxvii). Quelquefois c’est le malade qui éprouve dans les parties paralysées une plus forte chaleur, tandis que la main du médecin n’y distingue pas de diffeience (dcclxxxix); c’est alors un phénomène de modification de la sensibilité.

§ III. — Marche, durée, terminaisons des hémorrhagies de l’appareil

nerveux.

A dater de l’invasion qui se présente, comme on l’a vu, sous des formes variées, les symptômes de l’hémorrhagie suivent une marche rapide ou lente, progressive ou rétrograde, continue ou saccadée.

La maladie, déjà grave à son début, peut entraîner une mort presque immédiate, qui survient en quelques minutes ou peu d’heures. Cette invasion foudroyante et cette terminaison promptement funeste ont lieu le plus ordinairement par une large compression exercée sur les hémisphères cérébraux ou par un épanchement sanguin abondant et subit dans les ventricules, ou par une dilacération étendue dans le cerveau ou le cervelet, ou par une altération notable du mésocéphale ou de la partie supérieure du prolongement rachidien.

Mais, d’autres fois, la maladie est moins rapide , elle n’en est pas moins dangereuse. Le sujet n’a pas repris connaissance ; il est dans une insensibilité et une immobilité presque absolue; il ne peut opérer la déglutition; la respiration est

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 479 stertoreuse, les évacuations sont involontaires. La mort arrive du troisième au sixième jour. jJ’ai vu, parfois, quelques mouvements réflexes s’opérer, l’issue de la maladie n’en était pas moins fatale.

Dans d’autres circonstances, une amélioration sensible se manifeste. Le malade reprend en partie connaissance; il peut articuler quelques mots; il est ou n’est pas paralysé. 11 ne faut pas se laisser aller à de trop faciles espérances. Malpighi, après une suspension momentanée, éprouve une nouvelle attaque et succombe (dcxxxv); un autre sujet allait de mieux en mieux, lorsqu’au treizième jour, après avoir trop mangé, il est emporté par un retour subit des accidents (dcclxiii).

Rien n’est plus incertain que la marche de l’apoplexie, puisque l’organe affecté est encore accessible à de nouveaux afflux de sang; les récidives peuvent avoir lieu une, deux, trois fois ou même plus souvent. Les intervalles qui les séparent ont une longueur variée, quelquefois de plusieurs mois, d’une ou de plusieurs années (cdlxix, cdlxx, cdlxxi, cdlxxii, cdlxxiii, cdlxxx, cdlxxxi, cdlxxxii), etc.

Pendant les intervalles, les malades ont pu prendre une certaine apparence de guérison, et même remplir plus ou moins les devoirs de leur profession (cclxxii, cclxxiv, etc.).

Ils ont paru, dans certains cas, avoir récupéré tous les attributs de la santé. Leur guérison était jugée incontestable (eu, cciv, cclxv , cclxxii, cclxxxiv, ccclvi, cdlxvii, cdli, cdlvii, cdlxii , dli), et cependant l’encéphale n’était nullement rentré dans un état de parfaite intégrité.

La persistance de l’altération locale, malgré les alternatives dont elle est susceptible, rend raison de la ténacité de certains phénomènes morbides qui ont diminué, mais qui n’ont pas entièrement disparu. Ainsi, un membre est souvent resté faible ou roidc; la parole est encore gênée, la mémoire est peu fidèle ou elle laisse dans le moral des lacunes fâcheuses.

L’exemple le plus souvent cité de cette sorte d’amnésie

est celui de Broussonnet, professeur de botanique à la Faculté de Médecine de Montpellier. Frappé d’apoplexie en 1807, il semblait guéri, mais il avait oublié tous les noms propres, et surtout ceux des plantes. 11 lisait, il comprenait, mais il ne pouvait écrire. Il apprit de nouveau certains noms; il s’appliqua à l’orthographe, qu’il ne savait plus;

une seconde attaque l’emporta; il n’avait que quarante-six ans (*).

La perte de la mémoire porte, en général, plutôt sur les mots que sur les choses; et dans un morceau de chant, sur les paroles plutôt que sur l’air.

Le jugement peut aussi subir quelques atteintes. Il perd de son activité et de sa rectitude. II se laisse entraîner par des idées confuses ou de fausses sensations.

Ce trouble mental peut aller jusqu’à l’aliénation (2).

C’est celte influence qu’exerce souvent sur l’intelligence la lésion encéphalique persistante, mais amoindrie, qui a motive de nombreux procès relatifs a l’aptitude des individus frappés d’apoplexie et cependant en apparence guéris, à passer un contrat, a faire un testament, etc. Les avis des médecins ont été souvent partagés (3), et on a vu les cours prononcer des arrêts basés sur des arguments entièrement opposés.

Un individu qui a offert les symptômes d’une apoplexie doit, selon toute probabilité, avoir dans l’un des points de l’encéphale les restes d’un foyer hémorrhagique; mais on n’en a pas la certitude physique. Pour le médecin et le légiste, si les symptômes ont disparu, le malade est guéri; mais si quelques actes ou quelques paroles annoncent .que le jugement a perdu sa rectitude, l’hypothèse change. Le sujet est sous l’empire d’une circonstance morbide qui peut troubler son intellect, enchaîner son libre arbitre. Cependant, j’ai vu maintenir dans ces cas des dispositions lesla-

(*) Baumes, Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, t. XVIII, p. 75.

(2) Parchappc, Traite de la Folie, p. 181.

(3) Journal de Corvisart, Leroux et Boyer, t. XXXIII, p.. 269.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 481 mentaires qui, certainement, n’avaient pas été consenties par un esprit sain. Mais chacun applique, selon ses vues personnelles, des règles passablement élastiques, malgré l’apparente inflexibilité des termes.

La durée de la vie chez les individus frappés d’apoplexie est le plus souvent fort courte, mais elle peut aussi devenir assez longue. Dans chacun des résumés relatifs aux diverses localisations hémorrhagiques, j’ai fait connaître les époques auxquelles la mort est survenue. Peut-être y a t-il quelque intérêt à rapprocher les dates obtenues et à établir les principales périodes de durée que peuvent atteindre les individus frappés d’hémorrhagie encéphalique.

Cette récapitulation ne porte que sur 667 observations ; mais elle permet d’établir quelques grandes divisions :

203 individus ont succombé dans les 24 h. qui ont suivi l’attaque.

du 2" au 10° jour.

du 11e au 20° —

du 21* au 30“ —

dans le 2e mois.

dans le 3e —

du 4e au 6e —

du 7e au 12e —

dans la 2e année.

de la 3e à la 10e année.

de la 11e à la 30° —

Il résulte de ce tableau qu’on pourrait partager relativement à la durée la plupart des cas d’hémorrhagie des centres nerveux en trois séries. Une première, composée d’un peu moins du tiers des faits, réunirait les cas appelés foudroyants; la deuxième, formée du second tiers, serait constituée pai les cas dans lesquels la mort est survenue du 2e au 10e jour, et la troisième série, comprenant un peu plus que le tiers, s’étendrait du 1 1e jour à la 30e année.

La mort, dans les deux premières séries, est bien évidemment l’effet de l’hémorrhagie ; mais, dans la troisième, elle

V1I° Vol.

peut etre accidentelle et dépendre de complications graves, comme une pneumonie, une diphthérite, un érysipèle, etc. Dans quelques cas, et surtout dans les hémorrhagies rachidiennes, les eschares qui se produisent sur le sacrum accélèrent ordinairement la mort.

§ DL Anatomie et physiologie pathologiques des hémorrhagies de l’appareil nerveux.

Les résumés successivement présentés ont fourni des descriptions particulières des lésions anatomiques dans les differentes localisations étudiées. Je puis me dispenser de revenir sur les details; mais les faits exposés doivent servir de base à quelques considérations générales d’un assez grand intérêt. Dans ces considérations, l’anatomie et la physiologie pathologiques se lient étroitement, s’éclairent et s’appuient mutuellement. Je ne saurais les séparer.

Parties de l’appareil nerveux C| 11 1 sont le plus exposées aux hémorrhagies. — Les hémorrhagies des centres nerveux se présentant assez fréquemment dans la pratique médicale, il suffit de rapprocher des faits suivis de la nécropsie des sujets, pour déterminer en quels points le sang fait le plus souvent irruption ; mais il faut que ces faits soient en assez grand nombre.

M. Andral, ayant réuni 392 cas d’hémorrhagies consignés dans les auteurs, a vu que dans plus de la moitié l’hémorrhagie avait eu son siège dans la partie des hémisphères cérébraux située au niveau des corps striés et des couches optiques; puis viennent ces organes, d’autres parties du cerveau, les lobes cérébelleux, le mésocéphale, la moelle épinière, etc. (]).

Craigie plaçait les organes, relativement à leur disposition aux hémorrhagies, dans l’ordre suivant : Corps striés, couches optiques, hémisphères, pont de Varole, pédoncules,

Anatomie palholntjique, l. II, p. 758.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 483 moelle allongée, cervelet (*); mais il est évident qu’on ne doit mettre ni le cervelet au bas de l’échelle, ni les corps striés en première ligne, tandis que les hémisphères n’occuperaient que le troisième rang.

Utilisant les chiffres résultant de la collection de faits qui sert de base à cette histoire générale des hémorrhagies de l’appareil nerveux, il sera facile de constater le degré de fréquence des divers sièges occupés par l’effusion sanguine. Ces faits sont au nombre de 873; mais je dois en distraire les 123 cas de coïncidences à sièges multiples, n’employant que les 751 observations d’hémorrhagies à localisations simples. Je trouve d’abord que celles du cerveau l’emportent de beaucoup; elles dépassent la moitié; mais le cerveau est divisé en plusieurs régions ou parties distinctes. Il y a donc lieu de les distinguer dans l’énumération, dont voici les chiffres successivement décroissants :

Hémorrhagies des méninges 172

— des lobes moyens du cerveau. . . 127

du mésocéphale et des pédon-

— cules 75

— des corps striés 72

— du cervelet gg

des corps striés et des couches

optiques simultanément 48

des ventricules (comprenant le septum etles plexus choroïdes). 46

de la substance corticale du cerveau 4g

des couches optiques 38

des lobes postérieurs du cerveau. 33

de la moelle épinière 19

des lobes antérieurs du cerveau. 17 du bulbe rachidien 2

— du corps calleux 1

Je suis loin de présenter ces chiffres comme la plus rigoureuse expression de la fréquence relative des diverses

(’) Waison, Lectures on the principes and pract. ofthe Physilc. London,

1818, t. II, p. 512.

localisations hémorrhagiques des centres nerveux. Ils ne donnent que des résultats produits par des observations publiées, et je ferai remarquer que la plupart des médecins qui rencontrent des hémorrhagies à sièges rares et curieux, comme celles du cervelet ou du mésocéphale, s’empressent généralement de les publier; tandis qu’ils négligent comme vulgaires beaucoup de cas d’hémorrhagies cérébrales. C’est qu’en effet, dans la pratique, ces sortes d’apoplexies sont les plus communes. Un médecin d’hôpital, livré aux études anatomo-pathologiques, aura, dans un temps donné, vu plus de cent cas d’hémorrhagies des lobes cérébraux ou des corps striés, et à peine un ou deux cas d’hémorrhagie cérébelleuse ou mésocéphalique. Il est donc assez difficile, quand on veut être parfaitement exact, de déterminer le plus ou moins de fréquence des divers sièges hémorrhagiques de l’encéphale. On n’y arrivera qu’en réunissant de grands chiffres recueillis , dans les hôpitaux à l’aide de statistiques dressées avec précision, et portant sur tous les faits constatés chaque année.

Dans le dénombrement des sièges hémorrhagiques, il est quelques parties de l’encéphale qu’on ne voit pas figurer. Il est étonnant que les cornes d’Ammon, les éminenoes unciformes, la voûte à trois piliers, manquent absolument. La glande pinéale fait également défaut. Je n’en connais qu’un exemple lié à une méningite de la base (J) qui se présentera plus loin.

La texture des organes donne-t-elle la raison de ces différences? N’y a-t-il pas lieu de les attribuer à des degrés variés de vascularité?

On ne saurait nier l’inlluence que l’élément vasculaire exerce sur la production des hémorrhagies en général. Cette influence doit être puissante lorsqu’il s agit de 1 encéphale, organe si riche en vaisseaux et si accessible à l afflux du sang.

Cependant, des deux substances dont se compose le cerveau, la grise ou corticale est la plus vasculaire, et n est

(') Simon, Dulietin de la SocUld anatomique, 1859, p. 306.

niSTOTRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 485 pas la plus disposée aux hémorrhagies. Il est vrai que les corps striés en sont principalement formés et sont fort sujets aux hémorrhagies; mais ils ne le sont guère plus que les couches optiques, composées surtout de fibres blanches, et ils le sont moins que les lobes moyens, dont le centre est essentiellement médullaire.

Les hémorrhagies du cervelet ne sont pas plus fréquentes que celles du mésocéphale, et cependant le premier de ces organes est plus vasculaire que le second. La pie-mère et les plexus choroïdes sont moins exposés aux hémorrhagies que la substance cérébrale, et pourtant quelle différence de vascularité.

La pie-mère a plus de vaisseaux que la dure-mère, et, néanmoins, c’est celle-ci qui, par sa face interne, est une source abondante d’elfusions sanguines.

Cette disposition de la dure-mère aux hémorrhagies n’estelle pas fort remarquable? Quelle autre partie de texture fibreuse présente une semblable aptitude?

Dans les épanchements arachnoïdiens, la dure-mère n’est peut-être pas seule à laisser exsuder du sang, et il est à présumer qu’il en provient quelquefois de la pie-mère, passant à travers le tissu perméable de la séreuse. N’importe, la première, par sa surface externe et surtout, par l’interne, est très susceptible d’en fournir.

Du reste, ces hémorrhagies sont fort différentes de celles qui s’opèrent dans le tissu cérébral. Ici, des dilacérations sont inévitables, à moins que l’effusion sanguine ne soit peu abondante, disséminée et interstitielle, comme dans le mode nommé apoplexie capillaire.

Mais, le plus souvent, la rupture des vaisseaux permettant au sang de se répandre, la substance cérébrale résistant peu, se laisse briser, déchirer, refouler, et elle reçoit dans une cavité accidentelle plus ou moins large le fluide épanché.

U est présumable que plus les vaisseaux sont développés dans une partie du système nerveux ou dans son voisinage,

plus elle est disposée aux hémorrhagies. Ainsi, l’artère basilaire qui longe le mésocéphale et lui envoie de nombieuses artérioles la rend apte aux hémorrhagies, malgré sa texture serrée et ferme. On peut encore admettre que ce réseau anastomatique si développé, qui, à la base du cerveau, envoie par la scissure de Sylvius et par les anfractuosités adjacentes, tant de ramuscules vers les parties centrales des hémisphères, y appelle les hémorrhagies si fréquentes dans ces régions. C’est là, en effet, que les vaisseaux se laissent facilement engorger, distendre et dilacérer; c est là que Lallemand voyait les injections, poussées avec force, produire des épanchements (4).

Mais il est probable que la vascularité plus ou moins developpee de la substance encéphalique ou que le voisinage de vaisseaux larges et d’une circulation active, ne suffiraient pas pour amener l’effusion. 11 existe sans doute quelques autres circonstances accidentelles ou naturelles qui disposent les tissus à se laisser pénétrer et traverser par le sang. C’est ce qu’il faut examiner.

Comlitlous locales <|ul disposent aux licmorrlingics eneépba-

1"»,,cs ct rachidiennes. — Si, dans les grands efforts musculaires, dans les violentes émotions de l’âme, dans les circonstances en un mot qui font vivement affluer le sang vers la tête, quelques vaisseaux encéphaliques, subitement distendus, ont pu se rompre chez des individus qui offraient d’ailleurs les apparences d’une bonne santé, il arrive souvent que l’hémorrhagie cérébrale a lieu sans être immédiatement précédée d’un ébranlement quelconque. On est alors conduit à supposer qu’une modification locale, une laxité morbide, un affaiblissement particulier dans le tissu cérébral ou dans le réseau vasculaire, ont dû disposer à celte hémorrhagie. Quelle est cette modification? En quoi consiste cette diminution de résistance? (*)

(*) BrirliPteau, Journal Complémentaire , (. I, p. 993.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 487

On remarque fort souvent autour du foyer hémorrhagique un ramollissement de la substance cérébrale, et il a semblé naturel de rapporter à celle diminution de consistance la rupture vasculaire et la dilacération de la substance cérébrale circonvoisine. Rochoux soutenait cette idée; mais, de plus, admettait que l’hémorrhagie pouvait dépendre d’un ramollissement circonscrit, spécial, qu’il appelait par ce motif hémorrhagipare (*). Quelle est la nature, quelle est la cause , quels sont les caractères distinctifs de ce ramollissement? Il est certain que l’on rencontre fréquemment dans le cerveau des points très ramollis qui auraient dû, pendant la vie, être des occasions incessantes d’hémorrhagies, et qui, cependant, n’en ont pas amené, malgré les congestions qui ont pu se produire avant la mort. Le ramollissement hémorrhagipare différerait donc essentiellement de celui qui, persistant pendant longtemps, ne produit jamais d’hémorrhagie.

Lorsqu’on rencontre un ramollissement autour du sang épanché, il reste à décider s’il était antérieur à l’hémorrhagie, ou si, ce qui paraît plus probable, il ne résultait pas de la déplétion subite des vaisseaux, de la pression exercée sur le tissu cérébral par l’accumulation instantanée du sang, et peut-être d’une infiltration séreuse par suite de la concrétion de ce fluide.

La théorie de Rochoux a peu de partisans ; elle ne trouverait son application que dans un nombre assez limité de cas.

L’étude de plus en plus attentive des conditions dans lesquelles se trouvaient l’encéphale et ses vaisseaux, ayant fait reconnaître que ceux-ci étaient parfois roides, indu rés, cartilagineux, encroûtés de matière calcaire, on a pu supposer que la fragilité augmentée des parois vasculaires était une cause de rupture. J’ai mentionné ce genre de lésion et noté l’influence qu’il peut exercer sur la production des

(‘) necherches sur l’Apoplexie, 2e'éi!il., 1833, p. 158.

LL maladies de l’appareil nerveux.

hémorrhagies (*), influence incontestable sans doute, mais qui ne doit s’exercer que rarement.

Une autre sorte d’altération, révélée par les observations microscopiques, la dégénération athéromateuse des petites artères, dont j’ai exposé les principaux attributs, a été considérée comme affaiblissant les parois vasculaires et comme prédisposant à leur rupture. Un médecin anglais, le Dr Pagel, ayant trouvé cette dégénérescence chez plusieurs sujets moi ts d apoplexie, a base sur cette remarque une nouvelle pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale (2).

M. Ch. Robin, ayant constaté que chez beaucoup de vieillards, et même chez quelques adultes, les capillaires, et de proche en proche les artères de l’encéphale, s’infiltrent de granulations graisseuses qui diminuent la résistance de leurs parois, est venu appuyer de son imposante autoiité la théorie de M. Paget (3). La dégénérescence athéromateuse a été rencontrée dans les artères de l’encéphale d’un certain nombre d’individus morts d’apoplexie; mais cette altération des vaisseaux était- elle la véritable cause de l’hémorrhagie, ou n’était-elle qu’une simple coïncidence? Les parois vasculaires étaient-elles réellement affaiblies par cet amas de granulations graisseuses, surtout si celles-ci, comme on l’a souvent observé, au lieu d’écarter les fibres des petits vaisseaux, s’étaient déposées à leur périphérie et leur formant ainsi une sorte de revêtement? D’ailleurs, l’état athéromateux serait loin d’être une condition constante de l’effusion sanguine. M. Bouchard rapporte que sur 39 cas d’hémorrhagie cérébrale observés dans les services de M. Charcot et de M. Vulpian, à la Salpétrière, il a été parfaitement établi que l’état athéromateux était très prononcé chez 8 sujets, simplement admissible chez 13,

(') T. VI, p. 416. — Voyez aussi Baillfc, Anatomie pathologique, 1803, p. 433.

(8) Apoplexy, its relation to fatly degeneration of the cérébral blood-vessel. (Medical Gazette, febr. 1850 (bail yearly absiract, t. II, p. 210). — Gazelle médicale, 1851, p. 98.)

(3) Bulletin de l'Académie de Médecine (13 mai 1856), t. XXI, p. 748.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 489

à peine manifeste chez ! 1 , et absolument nul chez 7 (1). 11 faut inférer de ces constatations que si l’altération adipeuse des petits vaisseaux peut, dans un certain nombre de cas, avoir agi comme cause d’hémorrhagie encéphalique, cette cause n’est ni assez fréquente ni assez évidente pour mériter le crédit qu’on lui avait de prime-abord accordé.

En traitant des anévrysmes des petites artères, j’ai fait connaître les observations de MM. Charcot et Bouchard, et indiqué la place importante que ce genre d’altération vasculaire tend à prendre dans la pathologie des hémorrhagies cérébrales (2). Déjà, d’anciens observateurs avaient vu des artères cérébrales dilatées, anévrysmatiques (cclxxvi, dcxlvi); d’autres très modernes ont rencontré des dilatations ampullaires (clxxix, ccxvii, dcclxviii). M. Béhier les a également reconnues (3); leur existence est incontestable; mais ontelles été assez souvent constatées pour être de suite élevées au rang de cause avérée et générale? C’est ce que les recherches ultérieures auront à décider. Il sera surtout important de constater la présence de ces anévrysmes miliaires chez les sujets prédisposés et avant que l’hémorrhagie n’ait éclaté; caries dilatations trouvées autour des foyers apoplectiques pourraient n’êlre que l’effet de la violente fluxion locale effectuée au moment de l’attaque, et qui, ayant rompu certains vaisseaux, aurait distendu les autres et les aurait laissés dans un état d’inertie et de dilatation forcée. C’est donc surtout avant la fluxion et avant les ruptures vasculaires qu’il faut chercher ces dilatations ampullaires et les trouver spécialement dans les parties de l’encéphale où siègent le plus souvent les hémorrhagies, comme dans les lobes moyens, au voisinage des corps striés, dans ces corps eux-mêmes, dans les couches optiques, etc. On en a rencontré dans la pie-mère ; mais on sait que les

(') Bouchard, Études sur quelques faits de la pathogénie des hémorrhagies cérébrales. Paris, 1867, p. 59.

(s) Cours de Pathologie interne, t. VI, p 407.

(3) Gazette des Hôpitaux, 1868, p. 82.

hémorrhagies y sont rares, comparativement à celles du • cerveau.

J’émets ces réflexions, parce qu’il faut se défier des entraînements de la nouveauté. Je regarde néanmoins comme un pas heureusement lait dans la doctrine positive des hémorrhagies encéphaliques, la connaissance de cette cause probable. Une étiologie bien assise ferait cesser les incertitudes de la prophylaxie ; en spécifiant dans quelles conditions se présentent les distensions arapullaires des vaisseaux, en enseignant si c’est réellement par l’atténuation ou par la disparition de l’élément musculaire des parois des petits vaisseaux quelles s’opèrent, ou si ces dilatations n’ont pas quelque autre manière de se produire. Il y aurait lieu de rechercher aussi à quelles modifications générales de l’organisme ces changements locaux correspondent; s’ils peuvent être attribués à une altération des fluides ou à la présence de principes étrangers circulant accidentellement avec eux.

Lorsqu’on voit certaines causes exercer leur action avec quelque uniformité, il devient intéressant de remonter à leur manière d’agir. Ainsi, lorsque tant d’individus sont prédisposés à l’apoplexie par l’abus des spiritueux, par 1 exces d alimentation, ii convient de rechercher comment s exercent ces causes, de déterminer si des changements ne sont pas introduits dans la composition du sang; si, par exemple, l’alcool qui imprègne ce fluide ne provoque pas la production des mollécules adipeuses ou autres, qui, à un moment donné, infiltrent les vaisseaux; si les proportions d’albumine ou de fibrine diminuent par cette cause ou toute autre, et si de nouveaux rapports ne s’établissent pas entre ces états anormaux des fluides et la constitution histologique des vaisseaux.

Au point où en est la science, des progrès peuvent être annoncés; ils sont promis aux investigateurs. Jusqu’à présent, en examinant le cerveau, on s’est généralement borné à signaler les changements de couleur, le piqueté, le

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 491 pointillé de la substance médullaire ou corticale, d’indiquer les gouttelettes de sang versées par les vaisseaux divisés; mais on sentira désormais la nécessité d’examiner ce sang, d’étudier l’état des parois qui l’ont fourni, et de rapprocher les modifications subies des circonstances générales qui auraient pu les provoquer. Alors pourra s’établir sur des bases à la fois solides et pratiques la véritable et fructueuse étiologie des hémorrhagies encéphaliques.

Phénomènes et changements constatés dans les foyers hémorrhagiques. — On a vu l’effusion sanguine s’opérer dans les centres nerveux de différentes manières. C’est une exsudation qui apparaît à la surface d’une membrane, ou une infiltration qui s’opère dans un parenchyme et y reste disséminée, ou une collection circonscrite qui forme un foyer dont le volume varie.

Le premier mode a lieu sur les diverses surfaces des méninges ou à la face interne de l’épendyme. Le sang se répand dans des espaces déjà existants et sans entraîner de solutions de continuité.

Le second forme comme des points dans la substance encéphalique; ce sont des taches petites, rouges, distinctes, en nombre plus ou moins considérable, séparées par des intervalles où la texture organique paraît intacte.

Le troisième mode se distingue en ce que le sang épanché dans l’encéphale s’est creusé une cavité morbide, en dilacérant, dans une certaine étendue, le parenchyme de cet organe.

Ces trois modes diffèrent aussi quant à leurs conséquences. Le premier, ne rencontrant pas d’obstacles, laisse l’épanchement se produire assez largement; il devient grave par la compression exercée sur les organes voisins.

Le second modifie la couleur, mais change à peine le volume, la forme et même la texture des parties où il s’est effectue. Cette apoplexie , dite capillaire, est formée de nombreuses gouttelettes de sang qui, bientôt, deviennent de

maladies de l’appareil nerveux.

petits caillots susceptibles de persister longtemps, ou pouvant s’amoindrir et disparaître sans entraîner un travail organique sensible.

Il nen est pas de même du troisième mode. La collection sanguine est plus ou moins considérable ; la substance cérébrale a été blessée, comprimée; elle offre l’aspect d’une plaie contuse; elle exige une réparation qui sera la suite d’actes compliqués et successifs.

Ce mode a ete examine isolement dans les diverses catégories d’hémorrhagies cérébrales, cérébelleuses, etc., et surtout dans celles des lobes moyens et des corps striés. Il n’y a pas lieu de revenir sur les détails exposés. C’est le sommaire des phénomènes et l’ensemble des résultats constatés, qu’il s agit de retracer dans une histoire générale et succincte des foyers hémorrhagiques.

Quand le parenchyme encéphalique est largement dilacéré et qu’il est comprimé par une abondante effusion sanguine, la vie ne peut pas résister aux atteintes que l’organisme a reçues. Une mort plus ou moins rapide met fin à toute tentative de réparation. Si la quantité du sang épanché n’est pas très considérable, si le désordre local n’est pas extrême, le foyer hémorrhagique subit des transformations dont la marche fait l’objet de cette élude.

D’abord, le sang épanché tend à se concréter. II prend l’aspect de la 'gelée de groseille, ou bien il offre une teinte plus foncée et une consistance plus grande. La fibrine, enveloppant un plus ou moins grand nombre de globules rouges, forme la base solide d’un caillot, tandis que le sérum, coloré par quelques globules plus ou moins altérés, s’infiltre dans les parties voisines.

Ces parties environnantes, formant les parois du foyer, sont teintes en rouge-brunâtre, molles, inégales, frangées, parsemees de petits caillots. L’extravasation sanguine peut s’etepdre à plusieurs centimètres. La pièce, plongée dans l’eau, montre ces fragments de substance cérébrale dans un état d’attrition, affaissés, mais flottants au moindre mouve-

histoire générale des hémorrhagies encéphaliques. 493 ment. Un léger filet d’eau en dégage des parcelles nombreuses et enlève de petits caillots interstitiels. Mais quelquefois la substance encéphalique environnante a résisté; elle conserve jusqu’à un certain point son intégrité, sa consistance, et le foyer se trouve plus ou moins circonscrit.

Le sang peut rester longtemps dans l’état où l’épanchement l’a laissé, demeurer à demi- liquide ou garder la forme de caillots. Le foyer semble avoir été frappé d’inertie; mais, le plus souvent, quelques changements ne tardent pas à survenir.

On voit apparaître, dès la fin du premier ou dans le cours du deuxième mois, une membrane mince, molle, pulpeuse, d’un jaune-grisâtre, qui enveloppe le sang concrété.

Celle néo-membrane devient plus épaisse, plus consistante; elle s’organise. Un appareil circulatoire s’y développe. Une sécrétion et une absorption s’y opèrent.

On remarque alors un changement dans le sang épanché. Il est remplacé par une sérosité jaunâtre ou roussâtre. Sa partie solide, dissoute, a diminué. Plus tard elle a disparu.

Le foyer se compose, à ce moment, d’une cavité contenant un fluide séreux, trouble, et d’un kyste assez épais, muni de vaisseaux, et adhérant plus ou moins par sa surface externe à la substance cérébrale, devenue plus régulière, mais encore molle et jaunâtre ou brunâtre.

Quelques mois après, le fluide qui avait pris la place du sang, a lui-même diminué; le kyste s’est affaissé. Ses parois tendent à s’unir; des brides ou lamelles celluleuses s’étendent d’un côté à l’autre.

Dans la seconde année, le rapprochement est devenu de plus en plus complet; la cavité est presqu’effacée; une trace linéaire la remplace; le kyste s’est identifié avec la substance encéphalique voisine. Alors aussi cette substance, comme rétractée, est non seulement moins molle, elle est ferme et résistante. C’est là le terme du travail entrepris; c’est la cicatrisation opérée.

Telle est la marche des phénomènes offerts par la partie

maladies DE l’appareil nerveux.

fie 1 encephale où l’hémorrhagie avait eu lieu. On peut résumer ainsi les phases parcourues :

Effusion et coagulation du sang; dilacération et ramollissement du tissu cérébral ambiant;

2° Production d’une néo-membrane;

•i° Organisation de cette membrane sous la forme de kyste sécrétant et absorbant; caillot remplacé par un liquide sereux trouble;

4» Affaissement du kyste désempli; brides et lames s’élendant d’un côté à l’autre;

5° Accolement des parois du kyste ; disparition partielle ou complète de sa cavité; augmentation de consistance des parties qui l’environnent.

; Lorsqu’une néo-membrane se forme dans la cavité de l’arachnoïde autour du sang qui s’y est épanché, elle suit un processus analogue à celui qui vient d’être tracé; mais le kyste demeure plus isolé. S’il se greffe à la face interne de la dure-mère, il ne s’accole que rarement au feuillet viscéral de l’arachnoïde. Ce kyste peut acquérir une épaisseur, une densité, que prennent bien rarement ceux de la substance encéphalique; il ne réussit pas, comme eux, à faire disparaître entièrement le sang épanché, qui souvent se concrète et se transforme en un magma persistant.

Les kystes de la substance encéphalique n’ont jamais beaucoup de densité, si ce n’est aux points qui feraient saillie en dehors de cette substance, et auraient à soutenir le contact d’organes voisins. Le corps strié a donné des exemples de cette disposition.

Le blastème qui doit former la neo-membrane peut s’épancher irrégulièrement, et alors, au lieu d’une enveloppe uniforme, il entoure le caillot de simples lames de formes et de dimensions diversés.

11 est des cas dans lesquels le caillot ne disparaît pas; il se maintient et même semble s’organiser (1). Je suppose que (*)

(*) Andral, Anatomie pathologique, t. II, p. 761.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 405

le blastème s’est accolé à sa surface, a pénétré dans son tissu, s’est identifié avec lui, et l’a doté d’éléments de conservation. Ainsi probablement se forment ces tumeurs hématiques ou d’autres altérations organiques, qui ont pour base un ancien coagulum sanguin.

L’exposition qui précède explique les procédés employés par la nature pour amener la cicatrisation du tissu encéphalique. C’est un acte complexe de réparation, qui montre le tissu successivement dilacéré, infiltré de sang, ramolli, puis ramené à sa consistance première et même la dépassant.

Mais les parties au sein desquelles ce travail s’est accompli se sont parfois ressenties du trouble occasionné, et leur nutrition propre en a souffert. Ainsi, un hémisphère où siégeait un foyer hémorrhagique parvenu jusqu’à la cicatrisation, a souvent diminué de volume et de poids. Il peut peser jusqu’à 120 grammes de moins que son congénère (,).

■Supports entre le siège tics foyers hémorrhagiques de l'encéphale et les principaux symptômes de l'apoplexie. L’encéphale est Utt

organe exactement symétrique, composé de parties impaires ou centrales et de parties paires ou latérales, de forme, de couleur, de volume et de poids semblables.

Les parties impaires ou médianes, très restreintes au cerveau, sont au contraire amples et importantes au cervelet et aux organes subjacents. 11 y aura donc lieu de rechercher si les lésions n’y portent pas un caractère particulier.

Les parties paires ou latérales, malgré leur parfaite ressemblance quant à la conformation et à la texture anatomique, ne sont peut-être pas exactement égales au point de vue de leur action, de leur énergie, de leurs lésions, de la fréquence ou des effets de celles-ci.

La nécessité de distinguer les organes situés à droite de ceux situés à gauche se montrera dans plusieurs circonstances.

(’) Baume, Annales médico-psychologiques, 1862, p. 541.

hn ce qui concerne les hémorrhagies, on voit qu’un côté peut en être un peu plus souvent affecté que l’autre. Ainsi, comparant, dans les diverses localisations, les sièges pairs des hémorrhagies, je trouve les résultats suivants :

Côté droit. Côté gauche.

Hémorrhagies méningées 24 ... 26

Couche corticale du cerveau 15 ... 8

Lobes moyens 63 ... 52

— postérieurs 18 ... 15

— antérieurs 6 ... 10

Corps striés 26 ... 33

Couches optiques 23 ... 15

Corps striés et couches optiques simultan1. 24 ... 15

Cervelet 14 ... 12

Mésocéphale ' 10 ... 10

Différence, 27 sur 419 cas.

Malgré ces résultats, je suis loin de vouloir déduire des données générales précises, avancer, par exemple, que les hémorrhagies sont plus fréquentes dans le corps strié gauche que dans le droit, et dans le lobe moyen droit que dans le gauche. Les différences obtenues sont peu importantes, et quelques chiffres de plus auraient peut-être rétabli l’équilibre. En outre, dans 170 à 180 cas, les deux côtés ont été affectés parallèlement, et, de plus, des coïncidences ont montré à la fois atteints des points opposés et appartenant à des localisations diverses. Je désire seulement établir que les parties paires de l’encéphale, quoique d’apparence physique semblables, n’ont pas une identité absolue de disposition pathologique. C’était un premier pas à faire dans la recherche du siège de leurs lésions.

Maintenant se présente la question bien plus grave et plus complexe des rapports de ce siège avec les phénomènes observés pendant la vie.

Pour arriver à quelques conclusions exactes, il faut rapprocher les faits et comparer les résultats, en prenant pour

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 497 point de départ les principaux symptômes énoncés, et constater à quelles parties lésées ils correspondent.

(Troubles de l'intelligence et des sens.) Quel que soit le siège de l’hémorrhagie encéphalique, le premier effet de la lésion produite est le plus ordinairement la suspension subite de tout acte intellectuel et de toute fonction de la vie extérieure ou de relation. Une solution de continuité circonscrite a donc pu interrompre les opérations de tout un appareil organique. Il est vrai qu’au moment de l’attaque une congestion violente et générale a souvent frappé et engourdi l’ensemble des centres nerveux.

Mais cet ébranlement est passager; la circulation reprend son calme, sa régularité; il ne reste que la lésion locale. Alors, quel que soit le point de l’encéphale lésé, la vie de relation peut se rétablir et l’intelligence reprendre son exercice.

On constate , dans ce retour, qu’il n’est pas un organe plus étroitement, plus intimement lié’ que les autres à l’exercice de ces fonctions ou de ces facultés. En parcourant, en effet, les observations, je trouve que l’intelligence a repris ou conservé toute son intégrité dans les hémorrhagies de la substance corticale (clxxv, clxxxii), dans celles des lobes moyens (12 fois), des iobes postérieurs (4), des lobes antérieurs (4), des corps stries (12), des couches optiques (10), du cervelet (5), du raésocéphale (9).

Mais, dans un certain nombre de cas, l’intellect a été troublé, le délire est survenu. Ce phénomène doit-il être spécialement attribué à quelques-unes des localisations affectées? Celles qui l’ont offert le plus souvent sont les méninges (20 cas) et la substance corticale du cerveau (8). Quant aux autres, toutes en ont présenté des cas, mais en petit nombre. Je dois cependant distinguer les lobes antérieurs, qui en ont donné cinq exemples, dont un avec loquacité (ccclxxxvii), et un autre avec vociférations incohérentes et agitation extrême (cccxc). Ainsi, les lésions des régions superficielles et antérieures du cerveau sont celles qui s’accompagnent le plus souvent de délire.

VI IC vol.

Quant aux phénomènes résultant de l’action des sens , de la direction des yeux, de l’état des pupdles, des troubles de la vision, je n’ai pu saisir aucun rapport avec les différents sièges des lésions encéphaliques. Tous les ont offerts ; seulement, il m’a semblé que si, dans les hémorrhagies cérébrales et méningées, les pupilles ont été aussi souvent dilatées que resserrées, dans les hémorrhagies cérébelleuses et mésocéphaliques, elles ont été plus souvent contractées que dilatées.

(Perte de la parole.) J’ai fait quelques distinctions quant aux troubles de la parole, à leur intensité et à leur liaison avec celles de l’intelligence. Je borne l’étude actuelle aux cas de véritable aphasie , c’est à dire de perte de la parole sans altération très notable de l’intelligence.

Ces cas sont au nombre de 38; parcourons lès sièges occupés.

D’abord se présente la substance corticale, qui, chez un sujet, offrait aux deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches les traces d’une lésion ancieune et limitée (clxxxii), et qui chez un autre était altérée sur les deux hémisphères, principalement sur le gauche, où s’était faite une large effusion sanguine (cxcix).

Les lobes moyens du cerveau viennent après. Dans six cas, le lobe moyen gauche recélait le foyer hémorrhagique (ccxliii, cclx, cclxi, cclxvi, ccLxxxu, cccxxxii), et, une fois, il y avait eu hémorrhagie dans les lobes moyens droit et gauche (cclxxxv).

Un troisième siège se trouve dans les lobes postérieurs du cerveau, et, dans les deux exemples, c’est au lobe postérieur gauche que la lésion appartenait (ccclii, cccliv).

Ensuite se présentent les lobes antérieurs. Le foyer était encore au côté gauche, formant une cavité plus ou moins large, arrivant jusqu'au voisinage du corps strié ou de la troisième circonvolution frontale, mais sans intéresser la substance corticale (ccclxxviiï, ccclxxix, ccclxxx,

CCCLXXXIII, CCCLXXXVIl).

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 499

Dans huit cas, c’est le corps strié gauche qui est lésé

(CDXIV, CDXXI, CDXXII, CDXXVII, CDXXIX, CDXXXIV, CDXL, CDLIV).

Deux fois, c’est la couche optique gauche seule (dxxviii, dxxxii), et, chez un autre sujet, il y avait lésion du corps strié en même temps que de la couche optique du côté gauche (dlxxxviii).

Un individu chez lequel il y avait eu paralysie à gauche, puis hémiplégie droite avec aphasie, a présenté un foyer ians le lobe postérieur droit et une apoplexie capillaire du )orps strie droit. Pas de lésion à gauche (clxxx).

Deux fois le ventricule gauche a été le siège de l’épandiement (dc, dciii).

Six fois l’hémorrhagie avait son siège dans le mésocéphale. )ans trois cas, cet organe était altéré, principalement du :ôté droit (dccxxxvii, dcclxxvii, dccc); une fois il était ancienlement lésé des deux côtés, mais surtout à gauche (dccxlvi). .e cinquième cas offre une coïncidence de lésion du corps trié gauche et du côté gauche du mésocéphale (dcccxxvii), et 3 dernier montre à la fois un foyer dans la couche optique auche et une extravasation générale dans la protubérance

ICCCXXXl).

A ces faits, il faut ajouter un cas d’hémorrhagie spinale ans lequel la partie moyenne de l’hémisphère gauche du erveau contenait un foyer apoplectique (dccclxii).

Il résulte de cet examen que l’aphasie a été liée à des emorrhagies de la substance corticale du cerveau, des trois >bes de cet organe, des corps striés et des couches optiques es ventricules, et enfin du mésocéphale.

On voit que, dans ces différents sièges, la lésion a occupé 1 fois le côté gauche, 4 fois le côté droit (dans l'un de 3ux-ci , la paralysie était à droite, ainsi que les foyers sanums), et 3 fois la lésion affectait les deux côtés, cependant a peu plus le gauche que le droit.

“ Sé!'éra1, ' aphasie correspond à ries sièges variés

es I dans le cerveao, ordinairement du côté gauche et les spécialement dans l'espace compris entre le 'ventricule

et la scissure de Sylvius, 2° dans le mésocéphale, au centre

ou sur les côtés, et presqu’aussi bien à droite qu’à gauche.

Le cervelet a été étranger à l’aphasie.

Dans l’altération de la parole, à laquelle j’ai cru pouvoir donner le nom d'hélérophasie, on a trouvé des foyers hémorrhagiques dans le centre ovale gauche (cCxlviii), dans le corps strié gauche et la scissure de Sylvius (cdxxxiv) ou le ventricule correspondant, et les deux hémisphères (dlxxv), dans l’hémisphère droit et le ventricule gauche (dciii), ou enfin dans le ventricule et le corps strié droits (dcl'vi).

On voit ainsi le double rapport de ce symptôme avec le précédent, soit en lui-même, soit par les lésions auxquelles il correspond.

(Paralysies.) Les paralysies, ou pertes du mouvement dans une étendue plus ou moins grande de l’appareil locomoteur, correspondent en général à des sièges déterminés et nombreux.

Les hémiplégies, qui forment la variété la plus nombreuse, se sont produites dans toutes les localisations, et avec cette circonstance qu’elles ont lieu du côté oppose au siège de l’hémorrhagie.

C’est un fait très anciennement connu, qui a été rendu intelligible par les recherches des anatomistes modernes sur l’entrecroisement des fibres nerveuses immédiatement au dessous des pyramides antérieures ; de sorte que toute lésion survenue dans l’un des cotes de l’encephale produit son effet sur le système musculaire du côté opposé ; tandis qu’à l’égard du prolongement rachidien, les lésions latérales n’entraînent la paralysie que du même côté.

Telle est la règle, et elle devrait être, ce semble, constante, puisqu’elle repose sur une disposition anatomique nécessairement invariable, à moins d anomalie congénitale qu’on ne peut supposer. Cependant, on rencontre de temps à autre des exceptions, c’est à dire, des cas dans lesquel» une hémorrhagie intra-crânienne ayant eu lieu d un côté, la perte du mouvement est survenue du même côté.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 501

Sur 854 faits d’apoplexie encéphalique, je découvre les vingt exceptions suivantes :

Les hémorrhagies méningées en présentent cinq (xxxm, xxxvn, l, lxvi, cm);

Le§ hémorrhagies des lobes moyens, six (ccxix, ccxxi, cclxvii, cclxxvi, cccxiii, cccxxviii);

Celles des lobes postérieurs, deux (cccxlv, cccxlvii);

Celles des couches optiques, deux (xdiii, dxvi).

Les hémorrhagies du corps strié ont présenté ces trois cas singuliers d’une hémiplégie gauche, avec deux foyers, l’un au corps strié droit, et l’autre au corps strié gauche, celui-ci étant le plus volumineux (cdlxix); d’une hémiplégie droite, avec deux foyers, l’un dans le corps strié gauche, l’autre en dehors du corps strié droit (cdlxxxi), et de deux paralysies successives, l’une du bras gauche, et l’autre des membres droits, avec deux foyers, l’un ancien dans le lobe postérieur droit, et l’autre récent dans le corps strié également du côté droit (dlxxx).

Dans deux cas d’hémiplégie gauche, on n’a trouvé du sang que dans le ventricule gauche (dcxi, dcxxxiv).

Ces faits exceptionnels ne sont pas les seuls; d’autres sont rapportés par Smetius (*), Roslan (2), M. Diday (3), etc.

On a cherché à expliquer comment cette déviation de la voie ordinaire avait pu s’opérer, et Blandin avait cru résoudre le problème, en supposant que l’influx nerveux avait dû suivre les olives au lieu de passer par les pyramides (*). Ce n’est qu’une conjecture.

On a prétendu que le cervelet était étranger à la loi du croisement (5). C’est une erreur; dans dix-huit exemples, l’hémiplégie droite ou gauche accompagnait une lésion du lobe opposé du cervelet; plusieurs fois aussi, l’hémiplégie était du même côté que l’hémorrhagie du cervelet; mais il

(') Bayle, Revue médicale, 1824, t. I, p. 38.

(s) Recherches sur ie ramollissement du cerveau, obs. xm, p. 112,

(3) Bulletin de la Société anatomique, 1836, p. 173.

(*) Blandin, Thbse, 1824, no 21G, p. 13.

(6) Rochoux, Bulletin de l'Académie de Médecine, t. IX, p. 153.

existait, en outre, un foyer dans l’hémisphère opposé du cerveau (nccxxi, dccxxii, dccxxiii). On a cru alors que le cerveau, ayant une puissance supérieure à celle du cervelet, et ces deux organes étant simultanément affectés, mais en des points opposés, le cervelet avait du céder. C’est peutêtre vrai; toutefois, cet antagonisme n’est nullement prouvé, car on voit ailleurs, l’hémiplégie se montrant à droite, la lésion du cerveau se trouver à droite aussi bien que celle du cervelet (dccxxvi), ou l’hémiplégie, ayant été à gauche, les lésions cérébelleuse et cérébrale avoir existé encore du même côté (dccxvjii).

Ces variétés de direction et de propagation des effets suscites par les foyers siégeant dans le cervelet, déconcertent sans doute lès explications. On s’efforce toujours néanmoins d’en donner.

Ainsi, on a dit que si l’hémiplégie est croisée quand un lobe du cervelet renferme une collection sanguine, ce n’est pas par l’action troublée du cervelet lui-même, mais par la pression que le foyer peut exercer sur le lobe cérébral postérieur contigu ou sur le côté du bulbe rachidien. Reste à savoir si un foyer limité, circonscrit, intérieur, peut se faire ainsi mécaniquement sentir. J’en doute.

On a insisté en disant que les fibres cérébelleuses sont à peu près étrangères à celles qui forment les pyramides antérieures. Cependant, le cervelet a sa part d’influence dans les actes locomoteurs. Ses lésions latérales, on vient de le voir, peuvent enchaîner le mouvement volontaire dans un sens direct ou croisé; rien n’est plus positif. Enfin, les anatomistes, de leur côté, constatent que des fibres émanées du faisceau des pyramides antérieures se portent obliquement en dehors vers les pédoncules cérébelleux moyens; que quelques autres connexions proviennent du faisceau moyen ou innominé, et que des fibre§ du pédoncule cérébelleux supérieur s’étendent jusqu’à la couche optique pour former l’étage supérieur du pédoncule cérébral (*). Au

(*) Hirschfeld et Lcvcillé, Neurologie, pl. XV, fig. 2; pl. XXII, figure et teste, p. 66.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 503

milieu des ténèbres, un faible rayon de lumière réjouit, mais il ne satisfait pas, le but restant encore dans l’obscurité.

Dans quelques cas particuliers, l’hémiplégie a été bornée à la face. A quelles circonstances pouvait-on attribuer cette localisation restreinte? Deux observations en donnent des motifs assez faciles à saisir; ainsi, chez un sujet, le foyer hémorrhagique était dans le lobe postérieur gauche; mais le rocher du même côté était profondément altéré, et probablement le nerf facial était compris dans la sphère morbide (ccclxvi). Chez un autre sujet, le pédoncule cérébral était le siège de la lésion, et c’était du même côté que la paupière supérieure gauche et l’angle des lèvres étaient privés de mouvement (dcclxxxvi). Deux autres cas d’hémiplégie purement faciale peuvent s’expliquer par le peu d’étendue de la lésion, occupant, chez un sujet, le lobe antérieur gauche (ccclxxx), chez l’autre le corps strié et la couche optique (dxli) ; mais un individu pleinement aphasique, que j’ai moi-même observé, et qui n’avait eu d’autre paralysie qu’une légère déviation de la bouche, présentait un large foyer dans le corps strié gauche (cdxxiv); enfin, chez un dernier, le ventricule gauche était le siège principal de l’épanchement sanguin (dcxlix).

L’hémiplégie alterne s’est montrée dans des conditions qu’il est nécessaire de rappeler.

Le premier exemple offre une résolution des membres droits et de la moitié gauche de la face. Il y avait un épanchement de sang dans l’arachnoïde déprimant l’hémisphère gauche, le droit étant demeuré sain (xvu). Ce fait est du aux frères Wenzel, c’est dire qu’il fut observé avec le dernier degré de l’exactitude.

Un deuxième consiste dans la paralysie des membres droits et de la moitié gauche de la face. Il existait plusieurs foyers dans les deux lobes moyens du cerveau (cclxxxvii).

Le troisième offre une paralysie du bras gauche et du cote dioit de la face, épanchement de sang dans le ven-

tricule latéral gauche; le droit contenant de la sérosité (dcxxxiv).

Chez un quatrième individu, l’hémiplégie s’était emparée des membres gauches et du, côté droit de la face. Lésions nombreuses; foyers hémorrhagiques dans le lobe postérieur droit du cerveau, le corps strié, le lobe droit du cervelet; en outre, deformation du grand trou occipital, hypertrophie de l’odontoïde, atrophie du nerf facial droit et de la sixième paire, compression de la moelle et de l’hypoglosse gauche (dccxxv). Il est difficile de saisir, dans ces désordres variés, ceux qui ont un rapport déterminé avec tel ou tel phénomène.

Dans ces quatre cas, l’hémiplégie alterne ne dépendait nullement d’une lésion du mésocéphale, tandis que, dans les suivants, c’est à cet organe qu’elle va surtout se rapporter; mais ce siège est loin d’offrir une disposition uniforme et constante. C’est, au contraire, sous des modes assez différents qu’il se présente.

1° Le foyer hémorrhagique occupe un des côtés de la protubérance annulaire, qui, dans ce point, a augmenté de volume. Les nerfs trifacial, facial, acoustique du même côté peuvent en avoir été comprimés (dccxxxvi, dccxxxvii, dccxlv);

2° Le mésocéphale est affecté dans sa région centrale, et le foyer s’est rompu dans le quatrième ventricule (dcclxviii, dcclxxvii) ;

3° L’hémorrhagie s’est effectuée dans l’un des pédoncules cérébraux, comprimant ou déviant plus ou moins le nerf de la troisième paire, oculo-musculaire commun (dcclxxxvii, dcclxxxix);

4° Le foyer hémorrhagique situé dans le mésocéphale s’étendait dans l’un des pédoncules cérébraux (dccxcv) ou dans l’un des pédoncules cérébelleux (dccxcvi);

5° Avec l’hémorrhagie du mésocéphale en petits foyers distincts, ou avec un épanchement dans le quatrième ventricule, coïncidait un foyer soit dans l’un des lobes cérébraux (dcccxxi), soit dans l’un des corps striés (dcccxxiii, dcccxxvjii).

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 505

Dans ces diverses formes ou variétés, la paralysie des membres est toujours en rapport croisé avec le siège du foyer cérébral, pédonculaire ou mésocéphalique, lorsque ce foyer est situé d'un côté, et la paralysie de la face résulte de l’action directe du foyer sur les nerfs qui l’avoisinent. Aussi cette hémiplégie faciale est-elle différente, selon que la compression s’exerce sur le moteur commun, comme dans l’hémorrhagie d’un pédoncule cérébral, ou sur le facial, comme dans celle de la partie inférieure et latérale du mésocéphale. Il y a lieu, en effet, dans la paralysie latérale de la face, de distinguer : la perte du mouvement de la paupière supérieure avec abduction de 1 œil ; et la déviation de la bouche.

Tels sont les documents positifs que l’observation a pu recueillir concernant l’hémiplégie alterne, phénomène morbide sur lequel l’attention a été, dans ces dernières années, appelée par M. Millard [l), par M. Gubler (2), par M. Vulpian (3), par M. Édouard Cruveilhier (*).

On a supposé que cette hémiplégie bi-latérale tenait à une position spéciale du siège de l’hémorrhagie dans le mésocéphale, affectant les nerfs faciaux après leur décussation, c’est à dire du côté de leur émergence. Mais de nombreux faits échappent à cette théorie trop étroite. On vient de voir combien sont variés les sièges occupés par les foyers hémorrhagiques dans les cas d’hémiplégie alterne. Plusieurs fois il a été possible de reconnaître le point ou la lésion directe des nerfs destinés pour la face a pu se produire; mais souvent ces nerfs sont restés en dehors de la sphère d’action des foyers.

Indépendamment des exemples rapportés, je pourrais en citer encore un dans lequel l’hémorrhagie très circonscrite était située à la partie supérieure delà moelle épinière dans

(*) Bulletin de la Société anatomique, 1856, p. 217.

(s) Gazette hebdomadaire, 1856, p. 749. elc. ; 1858, p. 721, etc.

(3) Comptes rendus et Mémoires de la Société de Biologie, 1858, p. 172.

(4) Bulletin deda Société anatomique , 1860, p. 321.

sa région cervicale, et n’avait aucun rapport avec le mésocephale et le cerveau (dccclvi).

On a remarqué que dans l’hémiplégie ordinaire, en même temps que la face se dévie du côté sain, la langue dirige sa pointe du côté paralysé. Est-ce que là se trouverait quelque chose d analogue à la paralysie alterne? Mais la déviation se fait, par suite de l'action isolée du muscle genio-glosse du côté sain, le muscle opposé étant compris dans l’hémiplégie. Cette explication, donnée par Lallemand (*), est assez plausible; mais lorsque la langue se détourne du côté sain, ainsi

que j en ai cité huit exemples, comment rendre raison de ce résultat opposé?

Il est très rare de voir les deux membres supérieurs paralysés isolément. Dans l’un des deux cas rapportés, la couche corticale présentait plusieurs petits foyers sur l’hémisphère droit, sur l’hémisphère gauche et même sur le cervelet (clxxxiii), et, dans I autre, il existait un foyer dans le centre de l’hémisphère gauche (ccxxii).

Quant à la paralysie des deux membres inférieurs, c’est à diie la paraplégie, cest un symptôme fréquent dans les maladies de la moelle épinière. On l’a vue aussi chez un petit nombre de sujets atteints d’hémorrhagie méningée ou corticale, ou ventriculaire.

La paralysie des quatre membres s’observe dans les hémorrhagies méningées, lobaires, ventriculaires, cérébelleuses, spinales, mais surtout dans les hémorrhagies du mésocéphale.

(SpssDQBs cloniques et toniques.) Le spasme est un phénomène diamétralement opposé à la paralysie, et cependant le même membre peut être à la fois paralysé et rigide, contracturé ou même agité de mouvements convulsifs. La perte de la myotililé volontaire n’entraîne pas la perte de la contractilité organique, ou irritabilité nerveuse et fibrillaire. Les actions réflexes témoignent le plus souvent de la conservation de cette propriété.

(') Lebidois, Tlieses de la Facullé de Médecine de Paris 1821, n° 167, p. 35.

HISTOIRE GÉNÉRALE DES HÉMORRHAGIES ENCÉPHALIQUES. 507

L’influence exercée par les centres nerveux dans la production des spasmes cloniques suit des directions diverses, selon les circonstances, qu’il est souvent difficile d’apprécier. Je constate seulement les rapports suivants :

1° Les convulsions sans coïncidence de paralysie peuvent se produire d’un côté, alors que la lésion se trouve du côté opposé. C’est ce qu’on a remarqué dans un petit nombre de cas d’apoplexie méningée (xli, xlii, lxxxix).

2° Je trouve un cas où les convulsions d’un côté, sans aucune paralysie, répondaient à un foyer du même côté (cclvi).

3° Quelquefois, les convulsions se sont produites du même côté que la paralysie; le foyer apoplectique étant du côté opposé (ccxlii, ccliv, cclxi, cclxxi, cccxxxiv).

4° Il a été plus fréquent d’observer les convulsions d’un côté et l’hémiplégie de l’autre. Le foyer hémorrhagique était alors du même côté que les convulsions (l, lxv, lxxv,