INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE. — INFLAMMATION PHLEGMONEUSE

Cette inflammation présente tous les caractères de l'inflammation phlegmoneuse qui survient dans les différentes parties du corps. Elle n'en diffère que par les conditions anatomiques particulières que présente le conduit auditif.

Ainsiy il y a d'abord de légères douleurs dans le conduit, douleurs qui augmentent assez rapidement et qui deviennent tensives, pulsatives, déchirantes et insupportables.

Ces douleurs s'étendent à toute la moitié correspondante de la tête ; souvent même elles envahissent le côté opposé, et deviennent encore plus vives dans les mouvements de la mâchoire

204 CHAPITRE lY. MALADIES

inférieure pendant la mastication. l]|y a assez souvent de la fièvre^ surtout le soir et pendant la nuit.

On observe de la rougeur dans le méat^ une tuméfaction qui ferme complètement le conduit auditif^ duquel s'échappe un liquide aqueux^ rougeâtre. Il semble au malade que l'oreille est fermée comme avec un bouchon. Il y a toujours des bruits et un degré de surdité plus ou moins marqué.

L'examen du méat montre ordinairement une tumeur saillante^ arrondie^ d'un rouge vif; cela ne se voit que quand la maladie n'est pas très-violente ; si le conduit est fermé par le gonflement^ Ton ne voit rien. La tumeur en question dure quelques jours; puis apparaît à son sommet une tache jaune qui s'élève en pointe^ et bientôt le pus s'écoule. Il y a alors une rémission notable de tous les symptômes^ et la maladie est bientôt guérie.

On n'observe de fièvre, à ce degré, que chez les individus trèsirritables. Si l'inflammation est plus vive, plus étendue, tout porte à croire que cela se passe de la même manière. L'abcès se vide', et les douleurs ainsi que la fièvre cessent.

Le pus qui s'échappe [du méat est sanguinolent; l'écoulement dure plus ou moins longtemps, suivant l'étendue du phlegmon; la tuméfaction des parois du méat diminue peu à peu ; les choses reviennent à l'état naturel plus ou moins rapidement, suivant la constitution du malade; la surdité, qui dépendait du gonflement du conduit, disparaît aussitôt que Tair arrive jusqu'au tympan. Cette maladie aiguë et douloureuse n'a qu'une courte durée.

Selon Rramer, il est évident que cette sorte d'abcès a son siège dans le tissu cellulaire du méat, et cela est facile à voir lorsque le mal occupe la moitié externe de ce conduit.

D'après cette manière de s'exprimer, Kramer laisse à penser que la partie du conduit qui avoisine la membrane du tympan peut être le siège d'inflammations phlegmoneuses : j'ai déjà dit qu'au delà de la première moitié du conduit, il n'existait que peu ou point de tissu cellulaire interposé entre la peau et l'os; que par conséquent cette région ne pouvait jamais être lesiéged'aucun phlegmon. H. Henière partage aussi depuis longtemps cette opinion, et il ajoute qu'au delà de la première moitié du conduit, l'inflammation phlegmoneuse est remplacée par celle du périoste.

DU COKDUIT AUDITIF. XOfi

Le tissu cellulaire dans lequel se développe le phlegmon de l'oreille présetite des dispositions particulières qui expliquent très-bien la douleur qui l'accompagne constamment Partout ailleurs ce tissu est recouvert d'une peau jouissant toujours d'une certaine élasticité qui lui permet, lors du gonflement des parties sous-jacentes, de se détendre et d'obéir ainsi i rimpnlsinn excentrique provixjuée par l'inflammation. Celte disiinsiiiori Tsil que les nerfs qui traversent les tissus enflammés se trouvent d'autant moins comprimés que les parties molles trouvent moins d'obstacles à se tuméfier.

Dans le conduit auditif, su contraire, le tissu CL'Iltiluire étant peu abondant, la peau qui le recouvre lui forme une ^nl ne mince, lisse, pulie, tendue égale ment sur toute la surface des os auxquels elle adhère d'une manière plus ou moins intime, ce qui la rend peu ou point extensible. Maintenant, qu'un point quelconque du tissu cellulaire sous-jacent devienne le centre d^une infliimmation phlegmoneuse , pour peu qu'il y ait tuméfaction, ta pcaa obéira bien un peu à cet effort ; mais, tout en se soulevant, elle exercera une compression proportionnelle àsondegra de soulèvement. Les tissus formant lu tumeur où le liquide est fourni plus tard parlasuppuration,se trouveront ainsi entre deux résistances, l'une représentée par la peau, et l'autre plus réelle parles os; il résultera de là que les nerfs, assez nombreux, qui rampent h la surface de ces derniers, seront soumis à une compression continuelle, qui explique très-bien les douleurs intolérables qui accompagnent ces sortes d'affections.

Kramer assure que ce genre d'inflammation se termine toujours par suppuration. J'en ai pourtant observé un assez grand nombre qui se sont résolues sans arriver à cette terminaison.

Lorsque l'inflammation est bornée, elle se conduit absolument comme un petit furoncle dont elle présente tous les caractères. Quelques praticiens, effrayés par la douleur qu'éprouvent les malades, ont cru voir, dans ce cas, l'inflammation du conduitse compliquer d'otite interne, complication excessivement rare, que je n'ai jamais observée. Il est d'ailleurs trop facile de distinguer ces deux affections pour qu'on puisse les confondre. Dans le phlegmon de l'oreille, il n'y a jamais d'autre lésion de l'ouïe que celle produite par le plus ou le moins d'obstruction du conduit auditif, par le gonflement ; tandis que l'otite interne se

Ï06 CnAPlTRB IV. — HALADIBS

complique toujours d'une cophuse très-prononcée avec bourdonnement aux oreilles, etc.

Itnrd, n'ayant pas suffisamment établi le diagnostic «lilféreatiel des divers états inflammatoires du conduit auditif, confond, sous la dénomination d'otite externe purulente, tous les sympldnies qui appariiennent aux diverses inflammations dont je viens de parler, ainsi que les excoriations produites par la carie des os.

Kcamer a décrit le premier l'inflammation spéciale à chacun des tissus qui composent le conduit auditif; et il adresse avec raison des reproches à l'ancien médecin des Sourds-Huels de Paris, pour avoir omis ce point essentiel de la pathologie auriculiiire.

La durée du phlegmon du conduit auditif n'est pas toujours la même ; elle est d'ailleurs subordonnée à l'acuité de l'inflammation, et surtout k la constitution des sujets; plus rapide cbeiles individus sanguins, la marche sera beaucoup plus lente chei ceux où le lymphalisme domine. Mais en général sa durée est de cinq h huit jours. J'ai dit tout à l'heure que, d'après Kramer, la suppuration en est toujours la solution la plus ordinaire, tandis que j'ai vu très-souvent, bien souvent même, l'inflammation avorter sous l'influence d'un traitement approprié, tel que : applications de sangsues réitérées, cataplasmes émoilienls, bains de pieds, purgatifs, quelquefois même, mais rarement, une signée générale; le moyen qui réussit le mieux pour faire avorter ce petit phlegmon consiste à pratiquer une incision sur le point le plus enflammé, surtout si la douleur est trës-aigué : le malade supporte cette légère opération très-facilement; comme tout ce qui est instrument effraye un peu les malades, il vaut mieux, tout en ayant l'air d'examiner avec soin le conduit, avoir un bistouri dont la lame sera cachée presque jusqu'à la pointe avec un peu de linge ; et, à l'aide de la partie restée libre, on pratiquera une petite incision, ou mieux une ponction sur la petite tumeur. Le malade poussera bien un petit cri, mus comme cette incision n'est jamais suivie d'aucun accident et que rhémorrhagie qu'elle provoque détermine un amendement presque instantané, le malade trouve dans ce soulagement une compensation qui lui fait oublier bien vite la douleur causée par l'instrument. H. Henière a vu aussi plusieurs fois l'inflammation phlegmoneuse de la peau et du tissu cellulaire du méat auditif se

DU COiNDUlT AUDITIF. 207

terminer par résolution, sous Tinfluence d'un traitement convenable. Cela doit être; on ne comprend pas que Kramer et bien d'autres praticiens veuillent faire exception pour cette inflammation, alors que dans tous les autres tissus on admet qu'elle peut se terminer sans suppuration, même lorsqu'il y a apparence de suppuration.

Le praticien de Berlin soutient que le phlegmon des parois du méat est peu fréquent ; il le considère môme comme une des maladies les plus rares de l'appareil auditif; cette opinion est partagée aussi par l'auteur de l'article inséré dans le Dictionnaire de Fabre. L'expérien(3e que j'ai acquise sur ce genre d'affection me fait difficilement comprendre comment cette manière de voir a pu être soutenue, non par Kramer, qui exerce à Berlin, mais par des praticiens qui voient des malades dans les mêmes conditions que moi; je pourrais citer un très-grand nombre de personnes chez lesquelles l'abcès n'a paru que sur les parois du conduit, alors que le méat y est resté complètement étranger.

C'est à Nantes que j'ai observé le premier fait de ce genre, en

9* Observation. — M. P était sujet depuis plusieurs années à des

inflammations périodiques d'une oreille, qui se terminaient toujours par suppuration. Quand il vint me consulter, je remarquai un petit abcès suppurant, situé à 1 centimètre environ du méat. Cet abcès devant guérir rapidement, je dus attendre une autre occasion d'observer cette maladie dès son début. J*engageai donc M. P à venir me

trouver aussitôt qu'il éprouverait de la douleur. Il n'oublia pas ma recommandation; à l'examen je remarquai une rougeur légère du méat et un commencement de tuméfaction sur Tendroit même où avait eu lieu l'abcès précédent. Ne pouvant appliquer de sangsues à

cette profondeur, je proposai à M. P d'y pratiquer une petite

incision ; ce à quoi il souscrivit immédiatement. A l'aide d*un bistouri à lame très-étroite, je fis à toute la partie tuméfiée, dans rétendue de 6 bu 7 millimètres, une incision dont la profondeur comprit toute l'épaisseur du derme. La douleur, d'abord un peu vive, était calfnée au bout d'une heure, et la petite hémorrhagie qui suivit fît avorter tous les accidents, à tel point qu'au bout de six jours l'oreille était guérie sans suppuration aucune. Six mois après, la même affection se renouvela, et cette fois M. P vint à Paris, où je me trouvais, pour se faire pratiquer de nouveau la petite opération qui, la première fois, avait été suivie d'un si heureux résultat. Le résultat de

208 CHAPITRE lY. — MALADIES

, cette deuxième incision fut encore plus satisfaisant, puisque la maladie ne s*est plus reproduite. M. Menière, qui partage mon opinion, cite en sa faveur l'exemple d'une domestique de M. Itard^ qu'il ayait soignée^ et qui avait eu dans Tespace de quelques années plus de vingt abcès phlegmoneux dans le méat. Notre conrrère des Sourds -et -Muets, n'ayant rien fait pour empêcher ce retour des abcèsy me permettra de supposer que s'il avait employé le même moyen que moi^ ou tout autre équivalent^ il aurait probablement obtenu le même résultat.

Parmi les causes qui peuvent porduire le phlegmon duméat^ le froid est une des plus fréquentes. Ainsi^ après le refroidissement de la tête^ quand elle est échauffée et baignée de sueur^ on voit fréquemment survenir les symptômes initiaux dont j'ai parlé. Quelquefois^ mais rarement, les deux oreilles se prennent. Le plus souvent; il n'y en a qu'une ; et dans ce cas c'est la gauche qui en est le plus fréquemment le siège. La proportion de l'inflammation de l'oreille gauche à celle de droite est à peu près de 2 sur 3, ou comme 40 est à 7.

Le pronostic de cette inflammation est rarement grave ; et il n'est pas^ h beaucoup près, en rapport avec les douleurs qu'elle provoque. Si cette aff'ection se termine par suppuration, le pus s'écoule dans le méat, puis au dehors. L'écoulement dure ordinairement de 5 à 6 jours, quand il n'y a pas de complication. L'ouïe est presque toujours affaiblie par l'effet delà tuméfaction des tissus, et plus tard par l'engouement que la suppuration amène dans le conduit. Très-souvent, cette faculté revient à son état normal après la guérison du phlegmon; mais pour peu que l'inflammation atteigne les parties voisines de la membrane du tympan, cette membrane se tuméfie légèrement et conserve un épaississeraent plus ou moins considérable qui peut durer très-longtemps, après la guérison du conduit, et entraîner avec lui une surdité qui sera en rapport avec le degré d'-épaisseur de la membrane.

Il est rare que l'inflammation primitive du tissu cellulaire du conduit entraîne Taltération de la partie osseuse correspondante. Lorsque cette complication a lieu, l'affection de l'os est toujours primitive, et ne s'observe guère que chez les individus d'une mauvaise constitution. J'ai déjà indiqué le traitement qui convient à cette maladie; je me contenterai ici de rappeler qu'un

point important consiste surtout à empêcher la stagnation du pus dans le conduit^ à Taide dinjections souvent répétées^ avec une forte décoction de tète de pavot. Ce liquide a le double avantage^ tout en dégageant le conduit^ de calmer beaucoup les douleurs. L'expérience m'a appris que les cataplasmes chauds^ appliqués sur Toreille^ tant préconisés par les praticiens, sont beaucoup plus nuisibles qu'avantageux^ car ils augmentent encore la chaleur développée par l'inflammation. Je préfère, pour des raisons contraires, les cataplasmes froids que les malades supportent mieux. Il est évident que lorsque l'inflammation est très-intense et qu'il y a de la fièvre^ il faut, dès le début, la combattre par une saignée locale, avec les sangsues, ou avec la pointe d'un bistouri.

Mais un moyen que je proscris de la manière la plus absolue, quoiqu'il soit recommandé par tous les auteurs, c'est l'emploi des huiles en général, et de l'huile d'amandes en particulier. J'ai toujours remarqué que l'emploi des corps gras dans l'oreille avait l'inconvénient d'empêcher les sécrétions normales de s'opérer; et^ ne pouvant être absorbés, ils forment sur les parois du conduit une couche qui nuit aux fonctions de la peau, sans provoquer de soulagement.

M. Menière ne veut pas qu'on attende l'ouverture spontanée de ces abcès^ et il propose de les ouvrit avec le bistouri. J'adopte entièrement cette manière de faire; mais il y a pourtant des raisons majeures qui empêchent souvent de la niettre en pratique ; si l'abcès est un peu profond et que le méat, comme cela a lieu toujours, soit lui-même tuméfié, l'étroitesse de l'ouverture du conduit rend impossible Tintroduction d'un bistouri, si étroite que soit sa lame, et par conséquent ne permet pas d'atteindre le point tuméfié. Ensuite, autre objection, c'est que dans la pratique civile, l'emploi d'un instrument effraye toujours; et, à moins qu'il n'y ait grande urgence et que les malades ne sollicitent eux-mêmes l'emploi de l'instrument, il vaut mieux laisser l'abcès s'ouvrir de lui-même.

BONMAPONT. t *

§4. — INFLAMMATION DU PÉRIOSTE.

Gomme toutes les maladies qui atteignent le périoste^ celles qui se développent dans Toreille sont toujours très-faibles et très-latentes dès leur origine ; elles diffèrent donc essentiellement des altérations que je viens de décrire^ par ce caractère spécial^ et plus encore peut-être par la cause qui les produit. Ainsi^ les inflammations des tissus que je viens de passer en revue sont presque toujours dues à une cause externe^ tandis que celles du périoste sont le plus souvent le résultat d'une cause interne manifestant ses effets sur un point quelconque de Téconomie : et disons tout de suite que parmi ces causes^ la cachexie strumeuse joue le principal rôle: puis vient plus tard l'infection syphilitique.

Lorsque le périoste du conduit auditif devient le siège d'une de ces manifestations morbides^ le malade commence par y éprouver une certaine gène qui l'engage à porter souvent dans cette région un instrument^ comme s'il voulait se débarrasser d'un corps étranger. Ces attouchements continuels, loin de diminuer le mal, l'exaspèrent à la longue, et favorisent ainsi la transmission de l'inflammation du périoste aux tissus plus superficiels. Quand la maladie en est arrivée à ce degré, le contact de tout corps étranger devient excessivement douloureux : c'est alors seulement que le malade éprouve la nécessité de consulter un homme de l'art. Il n'y a pourtant pas encore de fièvre; mais la douleur, la chaleur ainsi que les inquiétudes et les insomnies auxquelles le malade est en proie, ne lui permettent plus de Mi douter que son affection ne soit trop grave pour qu'il puisse se %i passer des conseils d'un praticien. '"N

Si on examine le conduit auditif à cette première période de <|â la maladie, avec un appareil qui l'éclairé bien, on remarquera <j)0| que la peau du conduit correspondant à l'altération du périoste^ est rouge, tuméfiée et excessivement douloureuse au plus léger attouchement. C'est alors qu'il importe, si l'on veut prévenir les ïîs accidents ultérieurs qui doivent nécessairement survenir, de %^ chercher à faire avorter le mal par une médication prompte et % énergique ; ici le choix n'est pas difficile, puisque la seule in- |^ dication à remplir consiste à provoquer une hémorrhagie, soit ^%

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DU CONDUIT AUDITIF. 21 i

par rapplication d^une sangsue^ ou mieux par la pointe d'un bistouri/ ce qui est bien préférable, à cause de la difficulté qu'on éprouve à faire prendre une sangsue sur ce point. Cette opération devra se renouveler aussi souvent que la douleur le comportera^ jusqu'à sa disparition, ou bien jusqu'à la formation de l'abcès^ ce qui est la terminaison la plus fréquente de cette maladie ; et cela doit ètre^ parce que^ les malades consultant trop tard les médecins^ ceux-ci n'ont le plus souvent qu'à constater la présence d'un phlegmon à l'état de suppuration. Dans ce cas^ l'examen du conduit fait reconnaître sur le point affecté une saillie rougc^ surmontée d'un point blanchâtre ayant une grande ressemblance avec un furoncle. En pressant légèrement cette tumeur avec l'extrémité d'un stylet boutonné, on en fait sortir une certaine quantité de pus brunâtre^ épais^ fétide^ parfois sanguinolent. Lorsque cette matière n'est pas enlevée avec soin^ soit à l'aide d'injections^ soit avec un peu de linge fin tordu^ elle s'accumule dans le conduit^ et apporte ainsi une gène dans l'audition^ qui est en raison de l'obstruction de ce tube.

Sij après avoir bien détergé le conduit^ on parvient à faire pénétrer uu petit stylet courbe dans l'ouverture de l'abcès^ on constate un décollement de la peau^ et de plus^ sur un point quelconque de la tumeur^ une légère dénudation de l'os. Toutefois je dois dire que l'altération osseuse est bien plus rare que ne semblent le croire la plupart des praticiens, entre autres Kramer^ qui la considère comme le cas le plus fréquent. Cette opinion pourrait dépendre de ce que le praticien de^Berlin exerce sur une population plus lymphatique que celle de la France^ et surtout plus exposée à tous les accidents d*une constitution strumeuse.

Hais quand l'affection a détruit le périoste^ et qu'elle a envahi le tissu propre de l'os, celui-ci ne tarde pas à se décomposer et à se ramollir sous Tinfluence de la maladie^ aidée surtout par le contact perpétuel du pus qu'elle produit. Dans ce cas^ si on a 8oin^ après une injection^ de recueillir sur un linge les liquides puriformes qui s'échappent de l'oreille^ et qu'on le laisse sécher^ ou observera^ sur les portions qui avaient été mouillées par le pus^ de petites parcelles osseuses détachées de l'os principal ; quelquefois méme^ mais rarement^ l'exfoliation produit des fragments osseux qui exigent^ pour leur extraction^ le secours

212 CHAPITRB lY. MALADIES

de Tart. Du reste^ la chirurgie doit se conduire ici comme elle le fait pour toutes les plaies compliquées de lésions osseuses^ c'est-à-dire que^ lorsqu'on soupçonne que la suppuration peut être entretenue par la présence de quelques fragments osseux formant corps étrangers^ il importe de s'en assurer» afin d'en opérer l'extraction le plus tôt possible.

Chaque fois donc qu'on sera appelé pour un écoulement d'oreille chez un individu éminemment lymphatique^ et que la nature du pus^ son odenr^ etc.^ pourront indiquer une lésion de l'os^ il faudra s'en assurer; et si l'examen fait constater la présence d'un séquestre» si petit qu'il soit, il faudra se hâter de l'enlever.

Après ces extractions» et lorsque la plaie est entièrement débarrassée des causes qui entretenaient la suppuration» on voit» soit par les seuls efforts de la nature» soit le plus souvent quand ils sont secondés par un traitement approprié que j'indiquerai plus tard, on voit, dis-je» le mal s'arrêter» une cicatrice se former» et enfin la guérison survenir dans un espace de temps trèscourt. Vidal» Kramer et d'autres praticiens disent qu'il arrive quelquefois que la cicatrice qui résulte de cette guérison forme une éminence» d'autres fois même un rétrécissement considérable du méat» qui nuit beaucoup à l'audition; ils ajoutent encore qu'une surdité peut être produite par l'accumulation forcée du cérumen au delà de ce rétrécissement.

Je ne puis laisser passer ces idées sans leur adresser quelques objections que je crois utiles» sous le double rapport de la théorie et de la pratique. J'ai observé un très-grand nombre d'abcès de cette espèce dans les différentes parties du conduit auditif» avec ou sans altération de l'os; et je ne crains pas d'avancer que jamais je n'ai vu de cicatrices assez saillantes» pour gêner le mécanisme de l'ouïe» ni par conséquent favoriser l'accumulation du cérumen» si d'autres causes ne contribuaient à cet effet. Il est d'ailleurs établi en principe que» dans la formation des cicatrices» les inégalités et les saillies qui en résultent sont en raison de la mobilité et de l'élasticité des tissus sur lesquels elles s'opèrent; tandis que lorsqu'elles surviennent sur des régions» à tissu cellulaire rare et collé sur une surface osseuse» les cicatrices ne pouvant plisser la peau en l'attirant à elles» se forment plus lentement^ mais ne dépas-

DU CONDUIT AUDITIF. 2i3

sent que très-légèrement la surface cutanée. Afin de justifier mes observations^ je n'ai qu'à comparer les cicatrices de la peau du crftne avec celles qui s'opèrent sur la face ou sur d'autres régions du corps où la peau jouit d'une grande mobilité. Or, comme'la peau du conduit qui est en rapport avec la portion osseuse est très-mince, peu ou point extensible, et adhérant intimement à ros> il en résulte que les cicatrices qui doivent s'y former ne sauraient en aucun cas devenir la cause des accidents que je viens de signaler.

Quoi qu'en disent certains auteurs, cette affection de l'appareil auditif est excessivement rare; et certes, on me croira autorisé à émettre une pareille opinion, lorsque, après quinze ans d'une pratique qui m'a permis d'examiner un bien grand nombre d'otorrhées, je ne l'ai observée que deux ou trois fois; encore était*ce chez des enfants d'une constitution éminemment scrofuleuse. Kramer prétend que cette maladie commence toujours par le périoste de la portion osseuse du conduit auditif externe. Je pense que, lorsqu'elle doit se produire, elle débute d'abord par le tissu osseux, comme on le voit dans les autres parties du corps, chez les individus infectés d'un principe strumeux, scorbutique ou vénérien. Ma pratique s'accorde, du reste, avec celle d'Itard, auquel Kramer fait le reproche de ne pas s'en être occupé assez dans son ouvrage. Hais comme l'ancien médecin des Sourds et Muets n'a omis la description d'aucune des maladies qu'il a eu l'occasion d'observer, il est probable que, s'il parle peu de celleci, c'est qu'il a rencontré peu de sujets qui en fussent atteints.

Du reste, le diagnostic de cette a^'ection est facile : comme il y a toujours un trajet fistuleux, on n'a qu'à y introduire le bout d'un stylet, pour sentir la surface inégale et raboteuse de l'os. Quant à sa marche, elle est toujours lente, comme celle de toutes les maladies du système osseux ; son pronostic est subordonné à la constitution de l'individu, à l'état général plus ou moins délabré, et enfin à l'étendue de la lésion locale. Si celle-ci est limitée à une portion légère du conduit, si les autres parties de l'oreille n'ont pas été atteintes, et si enfin le malade n'est pas trop affaibli, et que les autres appareils organiques de l'économie soient en bon état, il y a tout lieu d'espérer une guérison dans un temps qu'il n'est jamais possible de (imiter. '

Lorsque la guérison doit avoir lieu, elle s'opère de la même

2i4 CHAPITRE IV. — MALADIES

manière que dans toutes les altérations de ce genre^ c'est-à-dire qu'elle est toujours la conséquence d'une heureuse modification survenue naturellement dans la constitution générale, ou bien "provoquée par un traitement approprié. ,

Le tissu osseux^ subissant en dernier ressort les effets salutaires de ce changement, les exfoliations diminuent peu à peu, la réparation de Tos s'opère^ et l'otorrhée^ manifestation ancienne de cette affection^ disparait enfin avec l'oblitération du trajet fistuleux.

Hais les choses sont loin de se passer toujours aussi heureusement^ car l'otorrhée avec lésion de l'os coexistant toujours ou presque toujours chez les jeunes sujets doués à un haut degré d'une constitution strumeuse et lymphatique^ et chez lesquels les autres organes^ surtout ceux de la respiration et de la digestion^ se trouvent plus ou moins compromis^ on comprend^ dis-je, que dans des conditions si fâcheuses^ l'affection locale dont îl s'agit ne puisse qu'à de rares exceptions se terminer favorablement.

Pour établir le pronostic d'une otorrhée aussi compliquée, il faut se préoccuper beaucoup plus de l'état général du sujet que de l'état local^ lequel guérit toujours^ quand il est soumis à un traitement bien dirigé et surtout secondé par une bonne constitution.

Il est encore d'autres maladies^ qui^ indépendamment d'une mauvaise constitution^ peuvent provoquer la périostite du conduit ; telles sont : la variole^ la scarlatine et la rougeole^ qui ont une influence spéciale pour la production de cette affection^ quoiqu'à des degrés différents. Cette observation^ qui a déjà été faite par la plupart des praticiens^ est si vraie^ qu'un très-grand nombre de sourds et muets ne doivent leur infirmité qu^à l'influence d'une de ces trois éruptions siurvenues dès le bas âge.

J'aurai l'occasion de revenir sur ce fait très-important, à savoir : que la variole et la scarlatine n'ont produit la surdi-mutité qu'après avoir provoqué une otorrhée, et avec elle la destruction des organes principaux de l'appareil auditif, tandis que la rougeole agit plus spécialement sur le (;erveau, en paralysant le nerf de l'audition, sans provoquer, le plus généralement, aucune lésion de l'appareil auditif externe.

11 est encore un principe qui exerce une mauvaise influence sur l'appareil de l'audition, et qui, chez certains sujets, est «

DU CONDUIT AUDITIF. 2i5

cause originaire de la maladie dont je m'occupe. J'ai eu Toccasion d'observer quelques faits de ce genre^ que je relaterai plus loin, et qui^ tout en prouvant les bons effets obtenus par un traitement spécial^ démontreront combien il est essentiel^ avant de commencer aucun traitement locale de s'enquérir de toutes les causes qui ont pu provoquer ou favoriser son développement.

Gomme toutes les maladies qui atteignent les organes des sens, le genre d'otorrhée qui m'occupe présente deux sortes de gravité que je n'ai trouvées 'mentionnées par aucun praticien : l'une tient aux conséquences de cette affection par rapport à la vie de l'individu ; la seconde a trait uniquement à l'appareil auditif, et concerne spécialement la fonction. C'est ce que je désignerai par gravité absolue, et gravité relative. Ainsi, lorsqu'on lit dans les auteurs que le pronostic de la périostite du conduit est grave, on ne sait jamais de la({uelle ils veulent parler.

Cette distinction est pourtant très-essentielle; car telle otorrhée pourra être très-grave par rapport à l'individu» à cause des complications générales qui l'accompagnent, et sera en même temps très-peu compromettante pour la fonction de l'organe; tandis que d'autres, légères en apparence, qui ne donneront aucune crainte par rapport à l'état général, auront une gravité relative telle, que l'ouïe sera fortement compromise, si on n'arrête les progràs du mal par un traitement énergique approprié.

Le praticien qui s'occupe plus spécialement de l'étude et du traitement des maladies de l'oreille doit, plus que tout autre, se pénétrer de cette distinction, attendu que, lorsqu'on vient le consulter, c'est bien plutôt pour rétablir la fonction de l'organe quand elle est perdue, ou bien pour arrêter les progrès du mal quand l'ouïe est menacée. Quant à l'état général du malade, il n'a à s'en occuper que d'une manière incidente, cette question ayant été jugée et appréciée par le médecin ordinaire du malade.

Traitement. — La distinction que je viens d'établir acquiert toute son importance quand il s'agit du traitement local, pour lequel on consulte le praticien le plus apte à lui donner une bonne direction. Comme on n'a recours à son ministère que dans le but de rétablir l'audition plus ou moins compromise, il importe de s'assurer, par les moyens que j'ai déjà proposés, du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé ; car ce n'est qu'après cette appréciation qu'il pourra prévoir lui-même et faire

connaître âu malade ou à ses parents la gravité du mal^ et les résultats ultérieurs qu'il pourra obtenir par rapport au rétablissement de la fonction. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf une fois établi^ on devra procéder au traitement de la lésion locale^ lequel devra être ici pareil en tout point à celui que réclament les affections de môme nature des autres parties du système osseux. C'est ainsi qu'il faudra^ par des injections d'eau tiède^ bien détei^er le conduit, afin de le débarrasser de toutes les matières purulentes qui peuvent l'encombrer; puis enlever avec beaucoup de précautions les petits fragments osseux qui sont près de se détacher. Kramer conseille^ lorsque l'ouverture par laquelle ils doivent sortir est trop étroite^ de l'élargir avec la pointe d'un bistouri. C'est là^ selon moi^ une pratique exceptionnelle ; car^ outre que les fragments osseux qui s'échappent de ces sortes de plaies sont toujours très-petits, il vaut mieux les tirer peu à peu à l'aide de pinces que d'inciser la peau. Si petite que soit l'ouverture du trajet fistuleux^ il est bien rare que les tissus minces qui l'entourent alors^ fassent un obstacle sérieux à la sortie du petit fragment osseux.

Certains praticiens ont proposé^ afin de hâter l'exfoliation osseuse» de faire des injections dans le conduit^ et particulièrement dans la plaie» avec des teintures acres et irritantes. Le docteur Kramer rejette absolument cette pratique» comme étant beaucoup plus nuisible qu'utile» et nous partageons entièrement cette opinion. Une fois que la portion d'os nécrosée est extraite» et qu'il n'en reste pas d'autre dans la plaie» celle-ci» débarrassée de la cause principale qui l'entretenait, se cicatrise rapidement» même lorsqu'elle coïncide avec une cachexie scrofuleuse ou autre assez prononcée.

Il arrive quelquefois» mais très-rarement, que, lorsque la maladie a été abandonnée à elle-même ou qu'elle a été soumise à un traitement mal dirigé» la peau du conduit» détachée et ulcérée sur plusieurs points» parvient à se cicatriser, et que les cicatrices sont tellement difformes et rapprochées, qu'elles obstruent entièrement le conduit. Quand cette oblitération est récente» il est possible» quelquefois même facile d'obtenir la dilatation du conduit à l'aide des moyens usités en pareil cas» tels que bougies graduées» éponges préparées» cautérisation» etc. ; mais quand ces cicatrices sont anciennes» et qu'il existe une coarctation du méat

telle que les moyens précédents soient jugés impuissants^ il faut avoir recours- à la médication que j'ai proposée pour remédier aux imperforations congéniales ou accidentelles du conduit auditif^ et à laquelle^ pour ne pas me répéter^ je renvoie le lecteur.

Je dois mentionner ici^ en passant, le procédé que j'ai déjà a*itiqué à l'article des imperforations congéniales^ ne serait-ce que pour démontrer Timpossibilité de son application.

Lescbevin^ et après lui Kramer et quelques autres praticiens^ ont proposé, quand les tissus qui forment Pobstacle sont charnus^ de les inciser crucialement^ et d'enlever les quatre angles de la plaie. Ces praticiens auraient dû^ tout en décrivant ce procédé opératoire^ indiquer la profondeur du conduit à laquelle on peut en faire l'application^ et surtout les instruments à employer. Or^ comme la maladie qui a provoqué l'obstacle provient d'une lésion de l'os^ et que la paroi osseuse ne commence qu'à un centimètre et demi du méat auditif^ il est permis de se demander comment l'opérateur^ si habile qu'il soit^ peut faire l'application de ce procédé à une pareille profondeur. Pour moi^ qui ai certes quelques prétentions à avoir fait faire les instruments les mieux appropriés aux différentes lésions du conduit auditif^ cela ne me paraît pas possible^ et je demeure convaincu que le procédé indiqué par Kramer est resté à l'état de simple description.

Kramer indique encore un autre rétrécissement que je n'ai jamais observé^ et sur l'existence duquel je dois élever quelques doutes. D'après le praticien de Berlin^ il peut arriver que^ dans les périostites ou les ostéites du conduit auditif^ l'os se gonfle de manière à se rapprocher tellement de la paroi opposée^ qu'il en résulte une obstruction vraiment osseuse du conduit. J'avoue n'avoir jamais observé un pareil obstacle^ qui me semble même difficile à comprendre^ car^ d'après la nature et la marche des affections osseuses de cette région, l'os a bien plus de tendance à élargir le conduit par quelques pertes de substance^ que de le diminuer par son hypertrophie ; et ce qui m'étonne encore le plus^ c'est que cet obstacle étant donnée Kramer propose de le détruire avec le trépan.

Certes, je suis loin de repousser les opérations, quelles qu'elles soient, quand elles sont de nature à apporter quelque soulagement au malade qui s'y soumet, mais à la condition que les résultats pourront compenser les difficultés -de l'opéra-

tîon : or^ dans Tespèce^ Kramer se tait complètement sur le diagnostic de Tétat du nerf acoustique, avant de proposer Topération^Cest là pourtant^ comme je Tai déjà indiqué^ une chose importante^ puisqu'il deviendrait complètement inutile de Tentreprendre si on n'avait pas la chance de rendre Touie aux malades^ en compensation des douleurs qu'on leur aura fait supporter. Du reste^ je crois peu à cette dégénérescence accidentelle et morbide du tissu osseux du conduit auditif^ et je pense que si Kramer a rencontré des conduits entièrement obstrués par une cloison osseuse^ celle-ci était le résultat d'un vice de conformation congénial plutôt que le résultat d'une maladie accidentelle.

ARTICLE IV

liésions org^antqnes du conduit auditif. — Polypes et fong^UB.

Les tumeurs nées et implantées dans le tissu cellulaire des membranes muqueuses ont reçu le nom de polypes, à cause de la ressemblance que les anciens ont cru leur trouver avec les pplypes (autrefois nommés polypes marins). Le caractère essentiel qui les distingue des autres tumeurs» est leur naissance, qui a lieu toujours dans les cavités tapissées par les membranes muqueuses^ puisque jamais les véritables polypes ne naissent ailleurs. Toutes les cavités ou conduits à parois osseuses ou charnues qui sont recouvertes d'une muqueuse^ peuvent donc devenir le siège de ces excroissances charnues. C'est ainsi qu'on les rencontre aux fosses nasales^ à l'oreille^ au larynx^ au pharynx, à Tœsophage^ à l'estomac^ aux intestins, à la vessie, à l'utérus, etc.

Notre intention n'est pas de passer en revue les polypes qui se développent dans l'intérieur de toutes ces cavités, mais seulement d'ajouter à l'étude de ceux qui paraissent dans le conduit auditif externe, le résultat des observations que notre pratique nous a permis de recueillir.

Et d'abord, ne craignons pas de dire que, comme toutes les maladies qui affectent l'organe de l'audition, les polypes de l'oreille ne sont pas traités avec toute l'importance que semblent leur mériter : 1® la profondeur du conduit auditif qui rend leur exploration et leur traitement fort difficiles; T la délicatesse de

POLYPES ET FONGUS DE L^OREILLE. 2i9

Torgane de Touïe^ dont les fonctions sont à chaque instant compromises par la présence de ces corps étrangers; 3® les accidents^ quelquefois mortels^ auxquels ils peuvent donner lieu^ comme nous Pavons observé deux fois depuis deux ans.

En y réfléchissant un peu^ il semblerait que Tétude pathologique d'un organe ou d'un appareil fût en raison de leur importance physiologique. Cela devrait être et cela est pour presque tous les organes^ excepté pour celui de Taudition^ et quel autre cependant joue un rôle plus important dans le mécanisme de la vie? Combien de volumes ont été écrits sur les maladies des yeux et sur chacune d'elles en particulier, tandis que c'est à peine si on en trouve uniquement consacrés à l'étude de celles qui affectent l'oreille; cette différence ne peut s'expliquer que par la difficulté que présente l'exploration de cet organe dont la position profonde et cachée le dérobe entièrement aux yeux de l'observateur. Des moyens artificiels sont donc ici nécessaires et indispensables pour aider le praticien dans l'examen des différentes afiections de l'oreille, soit qu'il veuille chercher leur diagnostic par le conduit auditif externe ou par la trompe d'Eustache (1).

Nous allons tâcher de combler en partie la lacune qui existe à l'égard des polypes en relatant tout ce que nous savons: 1® sur le siège, le caractère de ces productions morbides, et sur la forme qu'elles affectent dans le conduit auditif, soit qu'elles prennent naissance sur ses parois ou sur la membrane du tympan ; 2<^ sur les symptômes qui les accompagnent et les dangers qu'il y a de les y laisser séjourner trop longtemps; 3® sur le traitement qu'ils réclament ainsi que sur le mode d'opération qui leur convient.

Comme tous les polypes en général, les polypes de l'oreille diffèrent entre eux et par le point de leur implantation et par leur nature. Ceux qui naissent en deçà de la membrane du tympan, et dont la nature n'est que muqueuse ou fibreuse, sont plus faciles à détruire radicalement que ceux qui tirent leur

(1) Mais encore une fois , nous sommes forcé d'avouer que les efforts des hommes de l'art n'ont pas marché de front avec ceux qui ont été faits pour aider les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement des maladies qui siègent dans des organes qui , comme Toreille, réclament le secours de moyens artificiels.

2â0 CHAPITRE IV. — MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

origine de lâ membrane du tambour ou de Tintérieur de la caisse de ce nom. Les polypes auriculaires de nature carcinomateuse sont les plus fâcheux; rien n'empêche souvent leur reproduction; non-seulement la perte de Touïe, mais quelquefois même la mort du malade sont la conséquence des progrès de ces sortes d'excroissances.

La surdité qui accompagne presque constamment les polypes du conduit de Toreille^ est tantôt symptomatique^ tantôt essentielle ou idiopathique; c'est-à-dire que lorsque la tumeur naît en deçà de la membrane tympanique^ qu'elle empêche complètement ou presque complètement le passage des ondulations sonores^ l'audition n'est que suspendue, à peu près comme la vue le serait par l'application d'un bandeau devant les yeux ; mais lorsque la membrane du tambour a été*^ détruite, soit primitivement^ soit consécutivement^ ou par les progrès du mal, la surdité est essentielle ou organique. Il arrive aussi qu'une surdité qui n'est que symptomatique d'un polype auriculaire dans les commencements^ peut devenir essentielle plus tard par les progrès du mal; et cela a lieu par la perforation et la destruction de la membrane tympanique d'abord^ puis par la désorganisation de l'appareil intérieur de l'organe auditif. On voit par là de quelle urgence il est pour la pratique d'attaquer le plus tôt possible ces sortes de polypes.

Jusqu'à présent^ on avait établi une certaine analogie entre les polypes du nez et ceux de l'oreille^ et cette théorie parait d'autant mieux fondée^ que les tissus de ces deux organes ont une grande ressemblance : ainsi chez l'un et chez l'autre^ on trouve une membrane muqueuse, un tissu cellulaire^ un tissu glandulaire^ un périoste et enfin le tissu osseux. Or^ cette analogie d'organisation doit nécessairement amener une certaine ressemblance entre leurs altérations ainsi qu'entre les produits morbides qui peuvent s'y développer. Toutefois^ il faut bien reconnaître qu'il existe des différences notables entre I9 membrane muqueuse qui tapisse le nez et l'oreille^ attendu que celle qui tapisse ce premier organe est beaucoup plus épaisse et recouvre un tissu cellulaire beaucoup plus abondant. Cette différence doit nécessairement en amener dans le caractère de leurs lésions ainsi que dans la densité^ le volume et la nature des polypes qui y prennent naissance. Hais^ malgré l'opinion