POLYPES ET FONGUS DE L^OREILLE

Tun serve pour la main gauche et Tautre pour la droite {fig. \% E) ; kP d'une érigne double s'articulani à angle presque droit avec son manche (fig. 11^ I et J). Voici comment je procède.

Après avoir^ à Taide d'un stylet boutonné et recourbé à la pointe^ bien constaté les dimensions du pédicule et le point où il s'insère^ je saisis le polype avec la double érîgne, le plus près possible du point de son insertion ; quand je sens Tinstrument bien et solidement engagé^ j'y introduis le stylet bistouri en le faisant glisser à plat entre le polype et le conduit, jusqu'à ce que sa iame soit arrivée derrière le pédicule s'il est contre les parois^ et au-dessus s'il est contre le tympan. Dès que je sens que le tranchant appuie- sur le pédicule^ je tends ce dernier en le tirant légèrement avec l'érigne afin de faciliter sa section. Si le pédicule est étroit^ la section se fait du premier coup ; mais s'il est un peu large, il faut y revenir deux ou trois fois, ce qui d'ailleurs retarde peu l'opération. €n «ntratne le polype au dehors avec l'érigne et on laisse couler le sang un quart d'heure. Les polypes du tympan sont saisis de la même manière et opérés avec un des bistouris courbés sur le plat dont le tranchant^ engagé au-dessus du pé- -dicule, le coupe ena^^ssant de haut en bas; car le peu d'étendue de la lame et l'étcoitesse du conduit permettent difficilement de la faire agir en sciant. L'ablation, exécutée de cette manière, a l'immense avants^ de ménager la membrane du tympan et de ne jamais augmenter le désordre que le polype peut y avoir commis. Hais on comprend combien il faut que le conduit auditif soit bien éclairé pour agir jusque sur le tympan avec autant de précision.

Nous ne faisons rien au hasard, l'œil pouvant suivre, distinctement tous les.temps.de ces opérations, truand les polypes sont situés à l'entrée du conduit,-je me sers de ciseaux bien étroits et à pointes boutonnées.

Après l'extraction du/ polype, on laisse couler le sang un quart d'heure ou une demi-heure, puis on nettoie le conduit avec une injection d'^eau presque i froide, et,, après avoir bien desséché le conduit avec -une petite éponge {fig. M, D), on cautérise immédiatement la plaie du pédicule ; sans cette précaution, le nitrate, dissous dans une trop grande quantité de liquide, étendrait son action ailleurs que sur le pédicule, ce qu'il faut avoir

soin d'éviter. Avec cette précaution^ que nous ne négligeons jamais, on peut être certain que l'instrument (fig. 11, C), ne porte le caustique que sur le point qu'on veut soumettre à son action.

Ainsi que je Tai proposé, il y a déjà plusieurs années, je me sers comme on vient de le voir, contre les polypes volumineux, profonds et qui dépassent surtout la membrane du tympan, d'un mode opératoire que M. Triquet aurait bien pu indiquer dans son ouvrage, comme m'appartenant, puisqu'il a dû en trouver la description dans le mémoire qu'il parait avoir lu. Je suis donc obligé de rappeler à mes lecteurs qu'en 1844, je fis fabriquer par M. Charrière les pinces bivalves et un bistouri qui ont été littéralement copiés par M. Triquet. Ils ne diffèrent entre eux que par l'articulation du manche avec leur tige, attendu que mes instruments sont coudés et ceux de H. Triquet sont droits. J'attacherais certes peu d'importance à cette similitude, si H. Triquet n'avait fait, involontairement sans doute, 'd'autres omissions, concernant le traitement des polypes, par des procédés qu'il semble s'approprier et qui se trouvent également âé« crits soit dans le Mémoire précité, soit dans la communication que je fis à l'Académie de médecine, en 1844. Bien avant moi on avait écrit sur les polypes de l'oreille ; cependant si on veut se donner la peine de comparer les considérations dans lesquelles je suis entré, avec les articles plus ou moins écourtés qu'on trouve dans les différents traités de chirurgie, il sera facile de s'assurer du soin que j'ai donné à l'étude de ces productions morbides, aux symptômes qui les accompagnent et surtout aux divers procédés opératoires qu'on peut leur opposer pour en opérer l'extraction.

On était si peu habitué à cette époque à entendre disserter longuement sur une affection, que les praticiens reléguaient dans le cadre des maladies insignifiantes, que mon mémoire me valut cette réflexion de M. Yelpeau, lequel, immédiatement après la lecture, fit observer à l'Académie a que j'avais donné trop d'importance à un sujet minime, o Je suis heureux de constater que depuis cette communication à l'Académie, les polypes de l'oreille n'ont pas été traités avec la même indifférence et qu'ils ont enfin plus spécialement fixé l'attention de quelques praticiens. Quelle que soit la part que je puisse revendiquer en faveur

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de cette impulsion^ je constate ce fait, et je me hâte d'adresser à H. Triquet la part d'éloges qu'il mérite pour les soins qu'il a pris dans l'étude si intéressante de cet état morbide, et pour y avoir consacré un des chapitres les plus importants de son ouvrage.

Le polype n'étant, comme nous l'avons déjà dit, qu'une pro^ duction morbide due à l'altération des tissus sur lesquels elle se développe, on comprend que son extraction ne saurait entraîner la guérison de l'otorrhée, accident qui préoccupe le plus le malade; mais on comprend aussi que les ulcérations plus ou moins profondes et plus ou moins graves du conduit et de la membrane du tympan ou de la caisse, qui sont toujours la cause de la douleur, ne sauraient recevoir une médication naturelle et curative tant qu'elles sont masquées par un polype dont la présence devient une cause incessante des accidents que nous avons signalés.

Dès que le polype est enlevé, il faut s'occuper du traitement de la cause qui a pu le produire. On examinera avec soin le siège, la nature des ulcérations du conduit et on s'assurera surtout, avec un stylet boutonné, si dans la portion malade de la muqueuse, l'os n'est pas dénudé, ce qui arrive très-souvent, et quel est le degré de décollement de cette membrane; je Tai vu quelquefois très-étendu à la paroi supérieure du conduit où la suppuration se faisait jour par cinq ou six petits trous à travers les tissus qui recouvrent l'os. L'écoulement, dans deux cas pareils, ayant résisté à tous les moyens ordinaires, céda en peu de jours, après avoir, à l'aide d'une longue incision, converti tous les points fistuleux en une plaie simple. C'est là une cause d^otorrhée assez fréquente et sur laquelle nous appelons l'attention des praticiens. On examinera aussi avec soin les altérations de la membrane du tympan; si elle est ulcérée, épaissie, détruite en totalité ou en partie ; dans ce cas on s'assurera si les osselets n'ont pas été détachés ; ce qui, en raison des muscles qui les retiennent, arrive assez rarement. Enfin on s'enquerra, par un ou plusieurs examens attentifs, de toutes les lésions que le conduit, la membrane du tympan et la caisse pourront présenter, afin de choisir la médication locale qui peut le mieux convenir.

Mais là ne doivent pas se borner les investigations du médecin

sll veut atteindre le mal dans sa source : il doit par-dessus tout examiner la constitution du malade^ celle de ses parents, les noaladies dont il a pu être atteint et se faire rendre compte des conditions hygiéniques au milieu 4esquelles la maladie a pu se développer.

. Les altérations de Toreille qui donnent naissance aux productions polypeqses^ s'alliant toujours à des constitutions lymphatiques^ scrofuleuses ou à tout autre vice qu'il n'est pas' toujours possible d'apprécier^ il in^porte de soumettre le malade à un traitement générî^l approprié aux causes que nous venous d'énoncer^ si ou veut.arriver à une solution favorable de la maladie. Les mayens chirurgicaux sont impuissants ou ne procurent qu'une guérison apparente^ sans l'influence salutaire^ dans ce cas^ d'une médication, interne. Nous en dirons autant de celle-ci laquelle^ dans aucune circonstance^ ne peut procurer une guérison complète de la même affection si elle n'est puissamment secondée par des applications locales. C'est pourtant là une doo trine trop généralen^ent suivie; la plupart des médecins^ sans chercher à découvrir la cause qui entretient les otorrhées^ chez les enfants surtout, croient qu'elles guériront avec le temps et sous l'influence de soins purement hygiéniques. Si quelques succès sont venus déposer en faveur de pareilles idées^ il est un bien plus grand nombre d'exemples qui plaident contre; plusieurs personnes sourdes à,la suite d'écoulements d'oreilles, ne doivent l'abolition du sens de ropïe qu'au peu de soin qu'on a mis à rechercher la cause qui le$ rend intarissables. Combien de personnes, affectées d'ophtbalmie, perdraient la vue si l'œil, placé au fond d'un tube, rendait moins visible à l'observateur le nombre si varié de ses altérations! Quel est le médecin qui, dans un cas d'ophthalmie purulente, granuleuse ou autre, oserait compter ^uv.sa guérison sans recourir aux bienfaits d'une médication locale? Afin de faire ressortir toute l'importance d'un traitement local dans les écoulements de l'oreille, nous ne saurions mieux faire que de rapporter les paroles que nous avons en1;endues aux leçons de M., le professeur Velpeau sur les maladies ^es yeux (i) : « Lorsque Ja maladie, dit ce praticien célèbre, est déjà ancienne, ou lorsqu'il s'agit de sujets délicats (ce qui a

(1) Manuel pratique des maladies des yeux, Paris, 1840, in-18.

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Heu toujours pour Totorrhée), les moyens généraux n'o£Prent plus la même efficacité ou la même innocuité. Des résultats plus prompts et plus sûrs pouvant être obtenus à Taide des topiques^ il est naturel de les préférer h l'ébranlement général qu'en» tratne après elle une médication interne trop longtemps employée. »

On sait que les topiques les plus puissants sont formés par les cauMiques^ et que les ophthalmologiste& en. font un fréquent usage; il y a mieux : je ne sais pas s^ils oseraient compter sur la gu^ison d'une maladie d'yeux un peu chronique sans recourir à Taction si souvent héroïque du nitrate d'argent^ ou d'un topique Hlans la préparation duquel cet agent fournit la propriété spéciale. Eh bien 1 c'est cette môme médication que nous réclamons en faveur des maladies de l'oreille qui donnent^ ou qui peuvent donner naissance aux polypes; et, nous osons afârmer que c'est à elle que nous devons les nombreux succès que nous avons obtenus contre des affections qui avaient été rebelles à tous les traitements généraux. Les applications du nitrate d'argent^ soit à l'état solide ou en solution, ne sont pas plus dangereuses pour les oreilles qu'elles ne le sont pour les yeux ; mais là, comme ici, elles demandent à être employées avec prudence, et surtout à propos.

Hais avant de commencer l'opération d'un polype de même que dans toute autre opération de l'oreille, les malades et les assistants adressent toujours cette question au médecin : L'ouïe sera- 1- elle rétablie, que gagnera-trelle après l'opération ? Question toute naturelle, qui prouve toute l'ipGiportance qu'on attache au rétablissement de cette fonction; eh bien ! nous devons dire que malgré ce jalon lancé. par le malade dans l'esprit des médecins, aucun ne s'est assez préoccupé de résoudre cette question d'une manière satisfaisante. Déjà en 4844 lors d'une lecture que je fis a l'Académie de médecine à propos d'un jeune invalide, sourd depuis cinq ou six ans, qui recouvra l'ouïe après l'extraction d'uhe excroissance polypeuse qu'il avait à chaque oreille^ je dis qu'on pouvait prévoir les résultats de l'opération pour cequi regarde la fonction de l'o^ie, en auscultant avec soin la sensibilité du nerf, à l'aide d'une montra et d'un diapason appliqués sur les différentes parties du crâne. Depuis cette époque, j'ai pratiqué pas mal d'opérations de ce genre et le pronos-

tic que j'ai portée sur le rétablissement ou le non»rétablissement de Touïe après Topération , s'est constamment réalisé. Cependant je vois encore les auteurs modernes, tels que MH. Wylde Toynbee, en Angleterre, Triquet, Menière et Deleau, en France^ être dans le doute et ne savoir si Taudition se rétablira ou non après l'extraction du polype. Voici ce que dit M. Triquet à ce sujet :

« Quant à savoir si les malades recouvreront complètement Touïe, il faut être réservé sur cette question. Sur dix malades atteints de polypes, il y en aura neuf chez lesquels le polype viendra de la caisse, et alors après la guérison du polype l'audition n'éprouvera aucune amélioration, sera perdue ou restera imparfaite ; c'est ce qui résulte des observations d'Itard, de Toynbee et des miennes. {Lac. cit,, p. 359.)

Je pourrais opposer plusieurs faits à cette doctrine ; mais un seul suffira pour prouver que lorsque la sensibilité du nerf auditif n'a subi aucune atteinte, quel que soit le point d'implantation du polype, soit sur le tympan, sur le conduit auditif ou dans la caisse, son extraction, contrairement à l'opinion de HH. Toynbee et Triquet, amènera nécessairement une amélioration presque instantanée dans Taudition. Voici cette observation.

11« Observation. — M. le comte de S... vint me consulter en 4844, pour un écoulement à l'oreille droite, auquel se mêlait quelquefois un peu de sang. L'ouïe était presque perdue de ce côté ; le malade n'éprouvait aucune espèce de douleur, seulement un peu de gêne et quelques bourdonnements; ces symptômes disparaissaient à Taide d'injections lancées avec un peu de force dans cette oreille. Il est inutile de dire que le malade avait suivi plusieurs traitements infructueux.

. Les cicatrices d'un séton à la nuque et de plusieurs vésicatoires témoignaient qu'on. avait compté un peu trop sur l'action de ces moyens révulsifs pour faire disparaître le mal. Au premier «examen fait à l'aide de mon appareil otoscope, je distinguai de suite, au milieu d'un peu de pus, une excroissance charnue au fond du conduit qui semblait remplacer la membrane du tympan. J'étancbai aussitôt ce liquide qui Tentourait, à l'aide d'une petite éponge, puis avec mon stylet à pointe recourbée, je cherchai à découvrir le point d'implantation de cette excroissance charnue. Mais l'instrument arriva jusqu'à la région du tympan sans avoir trouvé d^ pédicule; seule-

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ment en l'appuyant contre le polype^ celui-ci exécutait des mouvements comme s'il était libre, dans toute sa circonférence et tenant seulement à un pédicule central. Je changeai alors de stylet pour me servir d'un autre à extrémité droite. Lorsque la pointe en fut portée derrière le polype^ je pus constater, en avant, la surface de la membrane du tympan que je distinguai facilement à la nature de sa résistance et surtout à la douleur qu'éprouva le malade à ce contact. Mais en portant le stylet en arrière et en bas du conduit, la pointe rencontra une ouverture du tympan et je pus toucher la paroi interne de la caisse.

Ce contact qui était fort peu douloureux pour le malade , permît de constater que le polype avait pris naissance sur la paroi interne de cette cavité; celle-ci, au lieu de présenter une résis* tance osseuse^ comme à l'état normal, paraissait recouverte d'une couche beaucoup moins dure et charnue : j*acquis donc de suite la certitude que le polype s'implantait sur la paroi interne de la caisse. Mais le malade tenant beaucoup moins à la guérison de son polype, qui l'incommodait fort peu, qu'au rétablissement de l'ouïe, demanda, non pas si je pouvais lui enlever cette excroissance charnue, mais bien si je parviendrais à guérir sa surdité. Avant de répondre à cette question, j'auscultai le nerf auditif, et immédiatement après je lui répondis, que si je parvenais à détruire le polype et à empêcher surtout sa reproduction, il entendrait. Je commençai donc le traitement de la manière suivante. Après avoir bien nettoyé le conduit auditif, et mis le polype complètement à découvert, je le saisis, comme épreuve d'essai, avec mes pinces bivalves (fig, 11,1); une fois saisie j'opérai quelques légères tractions ; mais la résistance que j'éprouvai me donnant la certitude qu'il était d'une nature fibreuse, j'abandonnai ce mode opératoire; les cfiorts qu'il aurait fallu faire, pour opérer son arrachement auraient infailliblement occasionné des dégâts, soit sur la chaîne des osselets, soit sur la membrane du tympan et probablement sur les deux. Je pouvais cependant me permettre d'essayer l'arrachement, parce que les polypes qui s'insèrent sur la paroi interne de la caisse peuvent, lorsque la racine n'est pas très-étendue, être enlevés sans aucune crainte pour l'organe ni pour la fonction ; tandis que lorsque les racines sont très-étendues et qu'elles s'étendent surtout du côté de la fenêtre ovale, leur arrachement peut entraîner Tétrier. Or, comme je Tai dit le premier, du moins depuis Morgagni, puisque cela n'a été noté par aucun auteur, toute la chaîne des osselets, ainsi que la membrane du tympan, peuvent disparaître* sans provoquer la cophose, pourvu que l'étrler reste en place ; tandis que l'ablation de cet osselet entraîne toujoui's la surdité.

254 CHAPITRE lY. — UALADIBS DU CONDUIT AUDITIF.

Mais revenons à notre observation. Le polype offrant trop de résistance^ je crus devoir substituer à l'arrachement son excision partielle. J'enlevai alors le manche des pinces, et la tige resta seule dans le conduH^ le polype fixé entre ses deux valves; saisjssant alors un des petits bistouris à tige très-allongée {fig. 12, E)^ j'en portai le tranchant entre Textrémité de la pince et la membrane du tympan ; après quelques difficultés provenant de la résistance du polype et du peu d'espace qu'il y avait pour faire mouvoir la partie tranchante de l'instrument, je parvins enfin à enlever l'espèce de champignon qui dépassait cette membrane. Il se produisit aussitôt une hémorrhagie assez abondante^ qui cessa au bout d'une demi-heure^ sous l'influence d'injections froides et d'une petite éponge trempée dans une solution aluminée que je laissai en place jusqu'au lendemain. Vingt-quatre heures après, le malade vint me voir, se plaignant seulement d'un embarras dans Toreille occasionné par la pré* sencede Téponge qui avait dû se gonfler par l'absorption des liquides. L'extraction de ce corps étranger étant faite à l'aide du fil que j'y avais fixé^ le malade entendit aussitôt ma voîx ainsi que tous les bruits qui se produisaient de ce côté. Ma montre^ dont le tic tac est très-faible, comme toutes les montres à cylindre, qui, avant l'opération, n'avait été nullement entendue au contact, l'était alors à 5 ou 6 centimètres. Je ne peindrai pas ici la joie du malade^ qui commençait à constater le résultat des espérances que je lui avais données.'

J'examinai le conduit et j'aperçus très-distinctement l'ouverture de la membrane, du tympan située à sa région postéro-inférieure : à travers cette ouverture, je distinguai la partie du polype qui avait été excisée et dont le retrait avait laissé un certain intervalle libre entre elle et la membrane du tympan. C'est évidemment par là que les ondes sonoriss pénétraient déjà pour aller par la fenêtre ovale et la fenêtre ronde influencer le nerf. En cet état^ on comprendra facilement que pour achever de faire disparaître le polype, il ne fallait plus songer à l'arrachement et à l'excision ; la membrane du tympan, formant un obstacle qu'il fallait respecter, la cautérisation seule pouvait être employée.

Je suis obligé, à propos du mode d'emploi du caustique^ d'entrer ici dans quelques considérations.

En général chaque praticien a un ^mode particulier pour diriger cette médication sur la partie qu'il veut cautériser. Ainsi Scultet proposait le cautère actuel, Toynbee préfère la potasse caustique, Kramer et Itard le nitrate d'argent^ et M. Tri-

POLYPES ET FONGIS DE l'oREILLE. 2S5

quel préconise les insufflations avec le sulfate de cuivre en poudre

Tous ces moyens peuvent trouver une heureuse application^ dans des cas appropriés^ Hais dans celui qui fait le sujet de cette observation^ de < tous ceux que je viens d'énumérer^ les insufflations doivent être absolument rejetées; en voici la raison.

L'indication principale à remplir consiste dans la cautérisation directe de la portion du polype placée au ddà de Touverture du tympan. Il faut donc ici employer un caustique qui agisse seule^ mentsurle polype et éviter avec soin que son actionne s'étende plus loin^ sur les parties voisines. On comprendra qu'un caustique insufflé, obéissant à l'impulsion donnée par la colonne d'air^ s'éparpillera; et pendant, qu'une partie restera sur le polype, l'autre agira sur les parties avoisinantes^ et cela quelle que soit la précaution que l'on prenne dans son insufflation. Les caustiques liquides auront cet inconvénient à un plus haut degré.

On doit donc ici donner une préférence exclusive aux caustiques solides qui ont l'avantage, quand ils sont bien dirigés, de n'atteindre que la partie sur laquelle on les applique. J'ai préféré, à l'exemple de Kramer et d'Itard, le nitrate d'argent, j'ai seulement modifié son mode d'emploi, afin d'éviter le reproche qu'on adresse à ce caustique d'atteindre par ses côtés les parties voisines de celles qu'on veut cautériser. J'ai adapté à l'extrémité d'un stylet un peu long* une cuvette en platine qui à à peu près 3 millimètres de diamètre et 5 de profondeur ; je la charge de nitrate d'argent à l'instar du porte-caustique direct pour le canal de l'urètre. Le càusti(^ue, dépassant très-peu le bord de là ciivette, je le porte directement à travers l'ouverture de la membrane du tympan, sur le polype, en appuyant quelques instants, jusqu'à ce que le malade éprouve une certaine douleur. Je retire alors le caustique, et aussitôt je le remplace par une petite éponge portée à l'aide d'une petite pince [fig. 11, D) sur le polype. Cette éponge est destinée à absorber les liquides qui peuvent être saturés die nitrate d'argent échappé de la surface, et empêcher ainà! les mauvais effets du contact qu'ils pourraient exercer en s'épanchant sur les parties environnantes. Ce mode de cautérisation a, comme on le voit, l'avantage d'agir vigoureusement

sur les surfaces à cautériser sans jamais intéresser les tissus qu'on veut et qu'on doit éviter.

Comme la base du polype était plus large que l'ouverture de la membrane du tympan par laquelle le polype avait fait irruption dans le conduit^ je fis la cautérisation avec un portecaustique dont l'extrémité est coudée et dont la cuiller est placée tout à fait en avant de la partie infléchie dont la longueur est de 5 millimètres environ. Cet instrument permet de l'introduire facilement à travers l'ouverture du tympan ; et une fois dans la caisse^ on peut^ en le tournant^ cautériser dans un rayon de 5 à 6 millimètres si l'on veut. On ,est toujours sûr de ne toucher avec ce caustique que les surfaces qu'on veut soumettre à son action.

J'ai employé aussi^ bien avant H. Triquet, les insufflations de poudre caustique. Déjà en i85i^ je publiai dans Y Union médicale et le Bulletin thérapeutique la formule de la poudre caustique suivante :

Nitrate d'argent, Talc de Venise,

parties égales.

Depuis^ j'ai employé successivement la poudre de sulfate de cuivre ou de sulfate d'alumine^ et c'est cette dernière qui m'a donné les résultats les plus satisfaisants. Hais ce mode de médication ne peut être employé que contre les ulcérations chroniques très-étendues du conduit^ de la membrane du tympan, ou enfin de la caisse.

* Pour revenir à l'observation dont ces considérations m'ont un peu éloigné^ je renouvelai la même cautérisation^ le quatrième ou cinquième jour en prenant toujours la même précaution.

La douleur qui en résultait devenait très-tolérable et ne se prolongeait pas au delà de deux heures. Le malade la supportait d'ailleurs avec d'autant plus de courage, qu'il sentait l'ouie s'améliorer à mesure que le polype diminuait; bref, après dix ou douze cautérisations^ espérant avoir atteint un résultat définitif, je permis au malade de faire un voyage de quelques mois. A son retour, cinq ou six mois après^ il vint me voir en me disant qu'il avait entendu pendant trois mois et que^ depuis cette époque, il

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avait vu l'ouïe s'affaiblir peu à peu et devenir presque aussi obtuse qu'avant l'opération. Je dus recommencer le môme traitement que le malade réclamait d'ailleurs avec instance. Hais cette fois^.afin d'empêcher la reproduction polypeuse, j'ai continué les cautérisations^ pendant deux ans, en les renouvelant trois ou quatre fois par mois^ quelquefois même à des intervalles plus éloignés. Au bout de ce temps le polype a cessé de se reproduire. Mais il est survenu sur la région cautérisée^ une excroissance arrondie^ dure^ qui remplit en grande partie la caisse du tympan et qui depuis dix ans reste stationnaire.

Bien que M. le comte de S n'entende pas très-bien^

l'obstacle formé par cette espèce de tumeur indurée n'est pas assez grand pour empêcher les oncles sonores d'arriver jusque dans la caisse^ soit en pénétrant par l'ouverture du tympan, soit en traversant la partie saine de cette membrane.

Un instant j'eus la pensée de porter sur cette tumeur^ comme je l'ai fait depuis^ un peu de pâte caustique de Vienne^ à l'aide du porte-nitrate ; mais je fus arrêté par la crainte^ en produisant une cautérisation trop profonde^ de donner lieu à des accidents dont je ne pouvais apprécier la portée. J'engageai donc le malade^ qui me sollicitait sans cesse^ à se contenter de l'amélioration que nous avions obtenue^ en lui disant que le mieux est quelquefois rennemi du bien.

Nous terminerons cet article par quelques mots sur les phénomènes nerveux qui se manifestent pendant l'extraction des polypes insérés sur la membrane du tympan^ et qu'aucun auteur ne pouvait mentionner^ puisque ces polypes n'étaient jamais enlevés par l'instrument tranchant.

Quand le polype est saisi avec les pointes de l'érigne, outre la douleur locale^ qui est légère, le malade éprouve une sensation qui longe le côté correspondant de la base de la langue^ et que le malade compare à celle qui résulterait de l'application d'un corps froid légèrement aigrelet; mais quand le bistouri sépare le polype de la membrane^ la sensation de la langue se change en une douleur très-vive qui s'étend jusqu'à sa pointe^ et^ quelquefois aussi^ aux racines de% dents supérieures du même côté.

Dès que le polype est enlevé, si^ pendant que la plaie de son pédicule est encore fraîche^ on y applique un crayon de nitrate d'argent^ le malade éorouve une sensation à l'œil correspondant^

BONNAFONT. * 7

qui se traduit par une sécrétion très-abondante de larmes^ et une rougeur immédiate de la conjonctive, surtout vers Pangie externe de Toeil; cette douleur^ au dire de quelques personnes, ressemble à une traction exercée sur un des nerfs ; âelon d'autres, à celle produite par une aiguille très-acérée qu'on aurait enfoncée dans l'œil. On comprend que l'intensité de ces douleurs présentera autant de variétés que la constitution plus ou moins nerveuse des personnes ; que telle qui n'éprouvera qu'une sensation à peine sensible, se traduira par une douleur très-vive chez une autre; mais, ce qui est à peu près constant, c'est cette différence de sympathie morbide développée par lasection du polype ou par sa cautérisation. Nous ne disons pas que cela s'observe toujours, mais seulement dans le plus grand nombre des cas.

a J'ai eu à traiter, dit M. Menière, depuis neuf ans, plus de Qent vingt cas de polypes du conduit auditif, et jamais il ne m'est arrivé de me servir d'un instrumenttranchant quelconque pour eulever ces tumeurs. Jamais je n'ai songé un instant à passer une ligature autour de leur base; une curette ordinaire m'a toujours suffi pour enlever ces productions charnues. Dans le cas où la tumeur remplit le conduit, je me sers d'un stylet boutonné pour reconnaître le point d'insertion ; je fais circuler le stylet autour du polype, et je constate sur quel point du méat se trouve l'adhérence. Cela fait, je me sers de la curette comme d'un levier, je prends mon point d'appui sur la partie de l'orifice qui correspond à la racine du polype, et je l'arrache avec facilité. Cette manœuvre si simple est variée suivant la nécessité locale, et je n'ai jamais été réduit à en employer d'autres (1). »

Il est évident que M. Menière, par une coïncidence très-extraordinaire, n'a rencontré que des polypes muqueux à pédicules très-étroits qui s'implantaient tous sur les parois du conduit. Que penser de cette statistique de H. Menière qui, sur cent vingt polypes, trouve le point d'insertion sur les parois du conduit, avec la statistique de M. Triquet, qui assure que, sur dix polypes, il y en a neuf qui prennent leur point d'insertion dans la caisse ?...

Dans un article sur le traitisment des polypes de l'oreille (2), nous trouvons les réflexions suivantes à propos de la difficulté de

(1) Ouvrage cité, p. 113.

(2) Bulletin général de thérapeutique, année tS^A, p. 32G.

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constater^ avant l'opération d'un polype qui fermait complètement le conduit auditif, si l'audition serait rétablie après l'ablation du corps étranger.

it M. Dupuytren enleva, dit Tauteur de l'article, très-aisément une pareille tumeur à l'aide de petites pinces faites exprès ; le polype s'écrasa et se fondit en quelque sorte sous l'action des pinces. Il y eut un petit écoulement de sang par Toreille et un écoulement puriforme les jours suivants. La guérison eut lieu ; le conduit auditif^ exploré à la lumière solaire^ fut trouvé entièrement libre; mais la surdité persista. Pouvait-on, ajoute l'auteur, en reconnaître la nature avant l'arrachement du polype? Il n'arrive malheureusement pas à l'oreille ce que nous voyons très-souvent avoir lieu aux yeux par l'existence d'une cataracte. Ici> le corps qui s'oppose au passage de la lumière sur la rétine, n'empiète pas ordinairement sur la faculté intrinsèque de cette membrane ; aussi, après six, huit, dix, vingt ans de l'existence d'une cataracte, réussissons-nous souvent à rendre à l'organe visuel ses fonctions normales; mais pour l'oreille il est rare que nous ayons un pareil bonheur ; lorsque le corps étranger, le polype, cette espèce de cataracte de l'oreille, s'est pendant quelque temps opposé au passage des rayons sonores sur la membrane du tympan, c'est souvent en vain que nous tentons de redonner à l'organe l'exercice de ses fonctions. C'est là une espèce de goutte sereine ou d'amaurose de l'oreille dont nous ne pouvons pas toujours connaître, à priori, l'existence, ainsi que cela s'observe sur l'œil cataracte et amaurotique. Aussi notre pronostic doit-il être toujours réservé dans les cas de ce genre. »

Ce passage est très-important et témoigne, mieux que je n'aurais pu le dire, combien il est essentiel de pouvoir constater, avant l'opération, la sensibilité du nerf et juger ainsi du résultat qu'on pourra obtenir. C'est ce que je crois avoir démontré de la manière la plus satisfaisante possible, et ce que l'observation suivante va achever de prouver.

12* Observation. — Observation d'un polype muqueuœ se reproduisant avec la plus grande facilité, — M. G..., occupant de hautes fonctions en Algérie, me fut adressé en 1853 par mon estimable confrère et ami, M. Moreau, médecin à Bône, pour que je lui fisse l'extraction d'un polype à l'oreille droite, qu'il portait depuis plusieurs années, et qui avait été opéré déjà deux ou trois fois sans succès.

Au premier examen j'aperçus, sans Taide du spéculum, seulement en redressant le' conduit^ et tirant le pavillon de Toreille en arrière et en haut^ un polype qui obstruait entièrement le conduit à un centimètre seulement de profondeur; un écoulement pumlent, quelquefois même sanguin^ s'échappait en assez grande abondance de cette oreille. Il est inutile d'ajouter que le conduit étant presque hermétiquement fermée la surdité était à peu jirès complète de ce côté; cependant la montre appliquée sur les parois du crâne correspondantes à cette oreille fut entendue presque partout; ce qui me permit, dès la première consultation, d'assurer M. G....^ que non-seulement j'espérais le débarrasser de cette infirmité qui faisait son désespoir; mais encore^ après que son oreille en serait débarrassée^ qu'il entendrait; il accepta avec joie l'assurance que je lui donnais d'extraire son polype et d'empêcher surtout sa reproduction. Quant au retour de i'ouîe^ il y attachait une moins grande importance^ parce que depuis plusieurs années, il était habitué à se suffire avec Toreille opposée^ qui entendait d'ailleurs très-bien.

Nous prîmes jour pour l'opération^ ou du moins pour faire un examen beaucoup plus sérieux de la nature du polype^ de sa forme, ainsi que du point où il s'insérait. Trois jours après^ je procédai à cet examen et je pus constater^ après avoir soumis Torellle à la lumière de mon appareil otoscope, en glissant un stylet à pointe recourbée entre le polype et les parois du conduit^ que le polype était pyriforme, long d'environ 2 centimètres; que son pédicule s'implantait à la partie externe et inférieure des parois du conduit, trèsprès du tympan^ lequel se montra très-sensible au toucher et ne paraissait avoir aucune perforation. L'opération ici était donc facile, ou du moins on pouvait arriver à enlever cette excroissance charnue sans avoir trop de crainte de léser le tympan. Cependant, comme je crains toujours^ lorsque l'insertion a lieu si près de cette membrane, qu'en provoquant Tarrachement on n'atteigne plus ou moins cette cloison^ je préférai opérer par excision.

Pour opérer de cette manière^ et afin d'éviter autant que possible l'effusion du sang^ je ne me sers plus des pinces pour saisir le polype, à cause de l'inconvénient qu'elles présentent, en l'écrasant, de provoquer un écoulement sanguin abondant qui masque tout le conduit et gêne le malade et l'opérateur. Je me sers donc d'une petite érignedouble(fig. 12, B) que je passe entre lés parois du conduit et le polype, et je saisis le pédicule de ce dernier aussi près que possible de son insertion. Cela étant fait, je porte le tranchant de la lame du bistouri, courbe sur le plat (fig. 12, D), derrière le point d'intersection ; et la section en est rendue très- facile par la tension donnée au pédicule au moyen de Térigne. L^pération se fit ainsi sans douleur

POLYPES ET FONGUS DE l'oBEILIE. 2Gi

el«ans qu'aucune goutte de sang s'écoulât avant la section; ce procédé a encore Favantage d'extraire le polype en entier, de donner la facilité d'étancher le sang au fur et à mesure qu*il s'écoule du conduit et de n'en laisser répandre aucune gouite aux environs de Toreille. Tous ces détails s'ils n'ajoutent rien au succès de l'opération^ ils ténoioignent du moins en faveur de la dextérité de l'opérateur et des soins qu'il prend de la rendre moins désagréable pour le malade et les assistants.

L'excision étant faite, la petite hémorrhagie qui s'ensuit dure environ un quart d'heure ; et lorsqu'on a bien étanché le sang du conduit avec une petite éponge^ comme je Tai déjà dit, on peut^ si Ton veut/ cautériser la racine du polype avec du nitrate d'argent solide, ou bien attendre jusqu'au lendemain, si le sang n'avait pas cessé de couler.

M. C...., après cette opération, entendit bien de celte oreille, quoique le tympan fût très-opaque, épaissi et refoulé un peu du côté de la caisse par la pression qu'avait exercée le polype sur cette cloison, probablement avant de prendre sa direction du côté du conduit ; car cette excroissance charnue avait la forme d'un cylindre plein, occupant hermétiquement le conduit dans ses deux tiers internes, et son pédicule n'avait pas plus de 4 ou 5 millimètres de longueur.

Lorsque le conduit auditif fut bien débarrassé, je l'explorai avec un «tylet et je rencontrai, à côté du point où s'insérait le polype, un boursouflement de la peau très-douloureux à la pression, occupant toute ia partie inférieure et antérieure du conduit qui avoisine la membrane du tympan, laquelle, malgré son épaississement et son opacité, était molle, se laissait facilement déprimer par la pointe du stylet et revenait lentement sur elle-même après cette pression.

Après sept ou huit cautérisations, le malade, se croyant guéri, parce que l'oreille sgppurait peu, et surtout parce qu'il était débarrassé de la cause principale qui lui avait fait faire le voyage de Paris, voulut absolument rejoindre son poste, où des affaires pressantes le rappelaient. Je lui prédis pourtant qu'il n'était pas guéri, qu'il y avait deux ou trois petites ulcérations qui n'étaient pas cicatrisées, et qu*en outre j'avais rencontré d'autres altérations qui me . faisaient craindre, non le retour du même polype, mais de la production de quelque autre excroissance de ce genre, sur la portion du conduit où j'avais constaté un décollement. Nonobstant mes observations, M. C... partit, et trois ans après il revint à Paris pour un nouveau polype qu'il sentait, disait-il, au fond de son oreille. Il m'avoua que pendant les deux ans qui avaient suivi la première opération, n'était un petit écoulement puriforme, presque

262 CilAP. IV. — DU CONDUIT AUDITIF.

insignifiant^ il s'était cru complètement guéri; l'ouïe ayant repris un degré de finesse qu'il avait été loin d'espérer. Quand je l'examinai^ je découTris en effet une excroissance charnue occupant tout le fond du conduit et masquant entièrement la membrane du tympan. £n la touchant avec le stylet, on la faisait ballotter trèsdifficilement à cause de son point d'insertion qui paraissait assez large^ situé à la partie inférieure et antérieure du conduit, et occupant ainsi la région où nous avions constaté l'empâtement delà peau près du tympan.

L'audition^. bien qu'elle ne fût pas supprimée au même degré que pendant le premier polype^ Tétait pourtant assez pour qu'il ne pût plus se servir de cette oreille. La montre était pourtant entendue à 3 ou 4 centimètres^ et continuait encore à l'être -sur le crâne; circonstance qui rendait le pronostic, par rapport à la fonction de Torgane^ toujours aussi favorable.

M. G.... voulant être opéré tout de suite, n'ayant que peu de temps à rester à Paris^ je procédai immédiatement k cette opération. Mais il est facile de comprendre que je ne pouvais pas ici employer le même mode opératoire; car au lieu d'avoir affaire à un polype de 3 centimètres de long tenu par un pédicule beaucoup plus étroit^ je n'avais plus^ dans cette circonstance^ qu'une végétation charnue qui avait la forme d'un champignon et tenant au conduit par un pédidicule très-large^ dont la section offrait d'autant plus de difficulté qu'il était difficile de maintenir le polype avec les pinces ou avec l'érifne, pour aider l'action de l'instrument tranchant. J'annonçai cette différence au malade, afin qu'il ne fût pas surpris du temps plus long qu'exigerait son traitement. Je ne pouvais pas non plus songer à Tarrachement^ à cause des raisons que j'ai doonées pour le premier polype et qui s'appliquent bien mieux à celui-ci. Je préférai donc, afin de ne pas ébranler la membrane du tympan et' ménager les douleurs au malade^ écraser tout simplement le polype avec la pince bivalve ; dès que les parties saillantes eurent été suffisamment broyées, j'étanchai le sang; immédiatement après je cautérisai assez fortement la plaie et j'engageai le malade à se faire faire pendant deux ou trois jours des injections avec de l'eau froide ou légèrement tiédie.

Au bout de trois jours, je renouvelai la cautérisation, mais aupa^ ravant je dus enlever avec la pince quelques petits lambeaux de chair qui tenaient à pêiue au pédicule.

Cette fois les cautérisations furent continuées tous les quatre ou cinq jours pendant un mois et demi à deux mois. Au bout de ce temps toute trace de polype était à peu près disparue; le tympan, qui n'avait pas changé d'étal depuis la première opération, permit à l'ouïe

POLYPES BT FONGtIS DE L ORBILLB. 26.1

dejeprendre le même degré qu'elle avait acquis apiia l'cxtracUon du premier polype.

Il y a maintenant trois ans que U. IL... a subi celle dernière opération, el le mieux obtenu s'est continué jusqu'à te jour sans interruption. L'oreille, qui avait présenté un petit écoulement pendant deux ou trois mois, cessa- totalement de suppurer sous t'iuQuence des injections aluni inées.

Cette observation présente de l'intérêt »ii double point de vue de la forme des polypes et du procédé opératoire que chacun d'eux a exigé. La ligature ou l'excision doivent être préférées dans les polypes longs qui ont un pédicule plus mince que le corps. Tandis que la cautérisation, le broiement et l'écrasement doivent être réservés pour les polypes à base large et peu saillants.

Encore une observation très-intéressante, qui prouvera mieux que tout ce que nous avons dit, l'efficacité des nouveaux moyens que nous proposons contre ces excroissances.

13° Observation. — H. B..., préfet d'un département du Midi, vint nous consulter au mois de juin 1843, pour un ^olfpe qu'il avait depuis longtemps à l'oreille droite, lequel avait été opéré trois ou quatre fois infructueusement depuis deux ans. L'écoulement puriforme était très-abondant ; et lorsqu'il cessait accidentellement de couler, les douleurs d'oreilles et de la tête devenaient parfois intolérables. Après avoir examiné la position du polype et son point d'insertion, qui avait lieu tout près de la mombrane du tympan, nous conseillâmes l'opération immédiate et nous insistâmes d'autant plus sur l'urgiïitce, que la membrane du tympan étkit encore intacte, m que le nerf acoustique de <e cùté avait conservé toute sasensibiliU'. ; ce que nous prouvèrent les expériences dudiapason, ainsi que celles d'une montre appliquée sur la surface du crAne. Je dis à M. B..., que s'il différait trop de se faire opérer, il pourrait arriver que ce poiïpc détruisit la membrane du tympan, et que, par suite, le nerf perdit loin ou partie de sa sensibilité. Soit manque de temps, soit (jue le malade ne voulût de moi qu'un simple avis, je ne le revis plus. Un an après environ, en rentrant chez moi, à minuit, je trouvai une voiture et deux personnes qui m'attendafent avec impatience pour aller voir M. B..., horriblement souffrant depuis quelque temps, par suite de son mal d'oreille qui l'avait obligé de quitter précipitamment son déparlement, paur venir chercher quelque soulagement à Paris. DëjàMH. Cloquet, Trousseau et Chomel avaient été consultés, sans que las douleturs se fussent améliorées.

A mon arrivée, je trouvai le malade assis sur son lil, tenant sa

264 CBAP. IV. DD COKDUT AUDITIF.

tète atec les deux mains et élouCTant des cris de douleur ; il lui 3«nblait, disait-il, que sa tête ëclalait du côté de l'oreille malade; en outre, depuis plusieurs jours, l'estomac rejetait toute espèce d'aliments et même de boissous. Pressé par la douleur, le malade se levait, courait dans sa chambre en criant, et semblait Stre en proie à un accès de délire furieux. Après bien des instances et du temps, nous parvînmes à obtenir de lui un peu dû tranquillité pour examiner son oreille, de laquelle s'écoulait une suppuration rougeltre extrêmement fétide. Noire petit spéculum place, et le méat auditif détergé, nous aperçûmes au fond du conduit le sommet d'un polype dont l'aspect rouge, lisse et luisant témoignait qu'il occupait toute la capacité de ce tube, dont les parois exerçaient une pression sur lui. Sans rien dire au malade ni aux as^islanls, j'enfonçai la pointe d'un slylet trèsaiguë dans le polype, à l'effet de provoquer une légère hémorrhagie et obtenir ainsi son dégorgement ; le sang qui s'échappa de l'oreille ayant eflrajé les personnes qui m'entouraient, je dus prolonger ma visite afin de les rassurer. Du reste, cette ponction légère ne tarda pas h produire des résultais satisfaisants; car deux heures après, le malade, quoique souITrant encore, put néanmoins resier couché el goûter un peu de sommeil, ce qu'il n'avait pu faire, depuis plusieurs jours, malgré les narcotiques qu'on lui avait fuit prendre.

Le lendemain ce mieux avait cessé, et les douleurs étaient deve- Dues aussi intolérables. A notre première visite, que nous fjmes avec un des médecins que nous venons de nommer, ayant parlé de l'extraclion du polype comme de l'indication la plus pressante à remplir et la seule qui pût mettre un terme à une série de syraptdme» si alarmants no décidâmes que nous ferions un appel aux sages conseils de plus s vétérans de la science. En conséquence, une consultation o I p fé& de MM. Chomel, Jules Cloquet, Trousseau, Pasquier et no s cl lieu le soir même, laquelle, après examen du malade et des symptù ne» qui semblaient annoncer une lésion grave des méninges, décida i|a'il pourrait y avoir quelque inconvénient à pratiquer une opération douloureuse dans une région si rapprochée, et qui avait laul de rapport avec le cerveau el ses enveloppes. Le traitement dirigf? (vxdusivcmcnt contre la méuingile supposée, fut loin d'apporter aucune amélioration dans l'état du malade. Pendant les quatre ou cinq jours qui suivirent, les symptômes devinrent même si graves el si alarmants, qu'ils donnaient des craintes très-së rieuses sur l'issue de la maladie.

Une seconde consultation eut lieu; et cette fois, après bien des hësilalions que justifiait assez l'état du malade, l'opération fut décidée. H. 6... la réclamait à grands cri^ depuis la veille. Le conduit auditif étant dilaté par le spéculum etbien éclairé au moyen de l'otoscope,

l'OLYPES ET FOISGUS DE L'OftEILLE. 265

nous glissâmes dans le conduit la pince bivalve (fig. ii^ E), et aussitôt que le polype fut engagé dans Tévasement des deux becs de l'instrument, nous poussâmes la canule mobile avec le pouce^ et le polype fut ainsi écrasé. La douleur qui résulta de cette pression, très-vive d^abord, diminua sensiblement et devint au bout de quelques minutes très-supportable. Une assez grande quantité de sang s^écoula aussitôt de l'oreille; et, afin de produire un écrasement plus complet de la tumeur^ nous ôtâmes le manche de Tinstrument^ et nous laissâmes attachée au polype la pince avec sa canule (fig. i\, G). Gomme le plus léger mouvement de la pince provoquait des douleurs très-vives dans l'oreille, nous nous gardâmes bien d'exercer aucune traction sur la tumeur. Tout ce que nous voulions obtenir^ c'était son idégorgcment, afin de juger de l'influence qu'il exercerait sur les symptômes généraux. La pince fut retirée au bout d* une demi-heure, et des injections furent faites dans l'oreille avec une décoction de lête de pavot. L'opération fut pratiquée à onze heures du matin. A quatre heures nous trouvâmes notre malade dans son lit^ fort calme relativement, et ayant pu trouver une heure et demie de sommeil. Le soir il put prendre et garder un peu de bouillon ; et la nuit, bien qu'agi toc, le fut néanmoins beaucoup moins que les précédentes. Mais le matin, sous l'influence de la Idux et du moucher, un amas de matière trèsinfecte fut chassée de l'oreille par l'action de l'air qui avait été poussé par la trompe d'Eustache dans la caisse du tympan. L'expulsion de ces matières qui engorgeaient probablement toute la cavité de la caisse, produisit presque instantanément un soulagement très-sensible.

Le lendemain^ le malade, qui n'éprouvait que des douleurs fort légères, put rester levé une grande partie de la journée, mangea passablement, et surtout sans que les mouvements de la mâchoire inférieure produisissent aucune douleur à l'oreille, comme cela avait lieu avant l'opération.

Depuis ce jour, l'état du malade ne fit que s'améliorer; un mois après^ il ne restait plus qu'un léger écoulement de l'oreille, que de légères cautérisations, secondées par des injections astringentes, firent disparaître presque complètement. Il y a maintenant seize ans que M. B... a été opéré, et la guérison continue sans que le plus léger accident soit venu en troubler la marche.

Je borne les citations nombreuses que nous pourrions faire à cette seule observation , parce qu'il est impossible de trouver un fait plus complètement en rapport avec tout ce que nous avons dit sur la symptomatologie du polype de l'oreille , et sur la nécessité d'en opérer Textraction au moyen de procédés opératoires plus rationnels que ceux employés jusqu'à ce jour.