ARTICLE PREMIER

Anomalies de la membrane du tympan.

Les anomalies, de cette membrane ont été peu étudiées, car^ à l'exception de celles produites par des altérations morbides^ les auteurs n'en signalent aucune ; toutefois il est probable que^ conune tous les oi^anes de l'économie, cette membrane doit subir l'influence qui résulte des vices de conformation et de naissance, qui agit sur tous les autres appareils. Cependant j'ai examiné les oreilles d'un très-grand nombre de sourdsmuets ; et, à l'exception de deux^ tous ceux chez lesquels j'ai trouvé les tympans détruits ou perforés, devaient cette lésion à une maladie survenue après la naissance; chez deux sourds-muets, au contraire, les renseignements les plus minu-

tieux m'ont persuadé que Fabsence des tympans était congénitale. Il est du reste facile de reconnaître les cas où la membrane a été détruite, et ceux où elle n'a jamais existé : dans le premier cas, il existe toujours vers le point où s'insère cette cloison, une légère saillie formée par l'anneau tympanal, et on remarque une différence de couleur entre la peau du conduit qui est en deçà de l'anneau et celle de la muqueuse qui tapisse la caisse; celle-ci est d'un rouge beaucoup plus foncé, tandis que dans Tabsence congéniale du tympan il n'y a aucune démarcation entre le conduit et la caisse; et la muqueuse qui 1$ tapisse n'offre pas de différence sensible dans sa coloration.

On a aussi parlé du tympan double : je n'ai jamais eu l'occasion d'observer cette anomalie et je crains bien que ceux qui l'ont annoncée n'aient été trompés par la présence d'une cloison mince, presque transparente, qui est le résultat d'une agglomération de petites pellicules réunies entre elles par une matière plastique, comme j'en ai rencontré plusieurs fois chez les personnes atteintes d'une affection herpétique du conduit. M. Menière dit avoir rencontré quelques faits de ce genre dans les mêmes circonstances.

ARTICLE II

liésions org^aniqnes de la membrane du tympan par raptare

on perforation.

Dans les différentes lésions qui peuvent atteindre la membrane du tympan, il y a deux distinctions à faire, qui sont de la plus haute importance sous le rapport pratique, soit qu'on les considère par rapport à elles-mêmes, soit qu'elles se rattachent à la fonction de l'appareil auditif. On verra plus tard de quelle importance £st cette distinction qui n'a été suffisamment établie, que nous sachions, par aucun praticien. La plupart des auteurs ont bien dit que cette membrane pouvait s'ulcérer, se perforer et se détruire sous l'influence des lésions vitales organiques, de même qu'elle était susceptible de recevoir l'atteinte de corps vulnérants; mais aucun n'a tiré de ces deux faits des conséquences pratiques qui en découlent et qui varient avec la double origine des lésions.

DE LA HBHBRANB DU TTHPAN. 379

S(^utiims de continuité par came physique. — Parmi les causes qui peuvent produire la rupture de la membrane du tympan en dehors de l'action des corps vulnérants, il est difficile, sinon inipossible d'en trouver d'autres que celles résultant de la compression ou de la raréfaction prompte et subite de l'air contenu dans le conduit auditil externe : la première, c'est-à-dire la compression, peut être produite par la déflagration d'une arme it feu, ou d'un gaz explosible près de l'oreille. Ainsi, un coup de fusil, un coup de canon ou l'explosion d'un gaz comme nous en avons cité un exemple, peuvent produire la déchirure du tympan par ie refoulement de l'air contre le tympan. Les exemples d'un pareil accident ne sont pas rares chez les personnes préposées au lir de ces armes ; c'est ainsi qu'un très-grand nombre d'artilleurs, oRîeiers ou soldats, sont atteints de surdité par suite de pareilles causes. Nous pourrions en citer de nombreux exemples.

La déchirure du tympan par l'effet de la raréfaction de l'air produite subitement dans le conduit auditif externe, quoique rare, est peut-être plus fréquente qu'autrefois, surtout depuis que les établissements métallurgiques ont pris une grande extension. Je ne puis citer qu'un exemple appartenant à cette classe; mais il est assez authentique pour faire supposer qu'il ne doit pas être le seul, et pour qu'une investigation dirigée par les médecins des établissements de ce genre d'industrie en fasse découvrir facilement plusieurs autres. Voici celui que j'ai observé il y a plusieurs années. 11 s'agit d'un ouvrier artill(!ur qui, travaillant dans une des forges du môle établie à Alger, éprouva, pendant qu'un de ses camarades lui passa, à une faible distance de l'oreille, une grosse pièce rougie ii blanc, une détonation dans l'oreille, suivie immédiatement d'un écoulement sanguin et d'un éiourdissemeni qui lui fit perdrp connaissance. Cet artilleur fut transporté immédiatement à ^hl^j)ilill du Dey où je ne tardai pas it reconnaître la nature du la lésion. Après avoir détergé le sang qui remplissait le conduit auditif, je reconnus à l'aidé du spéculum otoscope, une déchirure de la partie antérieure et inférieure du tympan, ayant environ 4 ou 5 mi[|im^,tres d'étendue. Dn reste cette lésion ne donna lieu k aucun accident sérieux autre qu'une dureté de l'ouïe qui durait encore quand je perdis de vue ce malades six mois environ après l'accident.

280 CHâP. y. — MALADIES

Quelques auteurs assurent que le tympan peut se briser par le refoulement de Tair pulmonaire dans la caisse^ par la trompe d'Eustache, soit pendant Téternument^ soit dans le cas de gène extrême de la respiration^ produite par le gonflement de Tarrièrebouche. J'ai cherché un seul fait à Tappui de cette théorie, mais je n'en ai trouvé aucun; ce qui ne m^a nullement surpris. En effets il est impossible^ quand on s'est bien rendu compte de la résistance qu'offre le tympan, et du peu de force de la colonne d'air qui peut passer par la trompe d'Eustache^ par le seul acte de l'expiration^ alors surtout que la muqueuse de ce canal participe à l'inflammation générale^ et que son gonflement diminue d'autant le calibre de ce tube, il est impossible, dis-je, d'admettre que la membrane du tympan puisse se rompre dans de pareilles circonstances. Si on a quelquefois observé cette lésion, c'est que la membrane était déjà ramollie, et n'ofirait plus qu'une faible résistance.

Tulpius cite une observation de rupture du tympan, opérée pendant les accès d'asthme. Un pareil accident me paraissant trèsdifflcile, sinon impossible, j'en laisse toute la responsabilité à cet ancien pra,ticien; mais ce que je ne peux accepter qu'avec la plus grande réserve, c'est que la perforation du tympan aurait eu pour effet de prévenir la suffocation chez deux asthmatiques^ en suppléant ainsi à l'obstacle qui gênait ailleurs la respiration. J'ai cru devoir citer ce fait, dont mes lecteurs feront, comme moi, bonne justice.

Les ruptures du tympan sont toujours suivies d'une lésion plus ou moins importante dans l'audition ; et à ce sujet, un praticien que j'aime à consulter, et que je citerai souvent, Vidal (de Cassis), so demandait si la surdité dépend réellement de la rupture de la membrane du tympan, ou bien si elle est due à un ébranlement du système nerveux de l'oreille ; ébranlement qu'on pourrait comparer à celui que produit dans l'œil une lumière très-intense^ et qui quelquefois amène la cécité. Est-ce enfin une surdité par lésion physique, ou une surdité nerveuse, qui pourrait se rapprocher de certaines amauroses ?... Ces questions, parfaitement posées par ce savant praticien, me paraissent faciles à résoudre.

Lorsqu'on est exposé à une forte explosion, comme la détonation de la foudre ou d'une grosse pièce d'artillerie, la commotion produite peut agir sur la masse totale du cerveau, ou bien

sur la membrane du tympan seule. Dans le premier cas^ Tébranlement du cerveau pourra se faire ressentir plus particulièrement, tantôt sur les nerfs optiques, tantôt sur les nerfs auditifs, et tan*» tôt enfin sur les autres centres nerveux ; alors, suivant que tel ou tel nerf aura été plus particulièrement affecté, il y aura altération dans les fonctions de la vue, de l'ouïe, etc.

Mais si la membrane du tympan a subi le choc principal, s'il y a rupture, la surdité qui s'ensuivra ne pourra être attribuée qu'à cette lésion physique. La différence qui existe entre ces deux genres de surdité consiste en ce que la première est presque toujours incurable, comme Tamaurose, tandis que la seconde n'est le plus souvent que momentanée, et disparaît avec la guérison de la membrane, à moins qu'il n'y ait d'autres complications survenues dans l'appareil de l'ouKe.

Itaj'd rapporte l'observation très-intéressante d'un militaire, qui, ayant eu le tympan déchiré par l'explosion d'une pièce d'artillerie, resta plusieurs mois très-malade, et guérit enfin, recouvrant l'ouïe, malgré la persistance de la déchirure du tympan. Un phénomène raconté aussi par Itard, et que nous ne rapportons que sous toute réserve, quelle que soit notre confiance dans cet auteur, c'est que, malgré l'absence du tympan, l'ouïe avait repris une grande finesse, et le malade, quand il le voulait, faisait passer facilement la fumée de tabac par les trompes et par le conduit auditif externe. Bien plus, la force du courant d'air qui pouvait sortir par ce tube était telle que le malade éteignait facilement une lampe placée en face du pavillon de l'oreille.

Le tympan est d'ailleurs si fortement attaché, dans toute sa circonférence, à Tanneau qui l'encadre; il trouve un si puissant appui dans son union intime avec la branche du marteau ; son tissu est si solide et si peu flexible ; sa résistance est si grande quand on le touche sur tousses points avec un stylet boutonné, qu'on ne comprend pas que le simple choc d'une colonne d'air puisse occasionner sa rupture.

Kragier donne encore d'autres raisons, et je l'approuve complètement quand il dit que la courbure du conduit auditif ne permettant pas à une impulsion aérienne, seule ou chargée d'ondes sonores, d'arriver directement sur le tympan, ne saurait provoquer sa déchirure. J'ajouterai qu'il en est de même des deux trompes, dont la direction est très-oblique par rapport à l'axe du

tympan. La colonne d'air qu'on y insuffle^ allant presque directement dans les cellules mastoïdiennes en pénétrant dans la caisse^ ne saurait dans aucun cas avoir assez de puissance pour briser la membrane^ à moins que celle-ci ne soit malade et trèsamincie^ comme dans Texemple cité par M. Menière^ lequel a vu un tympan se déchirer chez une dame^ à la première insufflation d'air par les trompes.

Les autres lésions physiques du tympan sont produites par des corps vulnérants que j'ai déjà énumérés, tels que des épingles, des cure-oreilles, des fragments de fer, etc.; mais de tous les instruments, ceux qui exposent le plus à cet accident les personnes qui s'en servent, sont les aiguilles à tricoter. En effet pour peu qu'une femme qui tricote éprouve une démangeaison dans l'oreille, elle ne manque pas de se servir de l'aiguille restée libre pour l'enfoncer dans le conduit ; et l'on comprend qu'un faux mouvement de la tête, ou le passage fortuit d'une personne qui poussera brusquement l'extrémité libre d'un instrument si long et si délié, suffiront pour Tenfoncer profondément^ J'ai observé deux perforations du tympan survenues de cette manière; ïlard en rapporte un semblable.

Malgré la longueur de l'observation d'Itard, je crois devoir la transcrire, d'abord à cause des accidents qui l'ont accompagnée, ensuite en raison de la différence qu'elle a présentée, tant sous le rapport de la gravité que sous celui de la durée, avec les deux faits que j'ai observés moi-môme. Voici l'observation d'Itard (1) :

15^ Observation. — «En 1774, une dame âgée de 46 ans, d'un bon tempérament, et qui n'avait jamais été sujette aux maux de nerfs, sentant quelques démangeaisons dans l'oreille, se servit d'une aiguiUe à tricoter pour se gratter. Dans le même instant quelqu'un étant entré dans la chambre, elle tourna la tête tout d'un coup et s'enfonça brusquement et fortement l'aiguille dans le conduit de l'oreille. A l'instant elle sentit une douleur horrible et un trouble inexprim^le. Il lui parut que la chambre elle-même et tout ce qui l'environnait tournait sens dessus dessous; l'aiguille, comme repoussée avec force, alla tomber à quelques pas; mais il paraît que la violence seule de la douleur la lui fit retirer avec la main. Cet état de vertige

(I) Itard, Traité des malad, de Voreille, 1. 1, p. 370, obs. xliv».

fut accompagné de spasmes et de contractions telles que tout son corps était courbé, sa tête était rapprochée des genoux et ses jambes fléchies au point de ne pouvoir poser le pied par terre. Les traits de son visage^ retirés, contractés^ exprimaient la plus grande angoisse. Elle éprouvait en même temps des nausées et des vomissements trèsviolents et très-douloureux. On employa, pendant quatre jours^ des remèdes antispasmodiques sans le moindre succès^ et l'on commençait à craindre beaucoup pour les jours de la malade^ lorsqu'une de ses amies vint le soir du quatrième jour, disant qu'elle avait une liqueur qui la guérirait sûrement. Elle lui en injecta dans Toreille blessée avec une seringue^ ce qui la soulagea promptemeut : elle fit d'abord cesser les vomissements; ensuite les vertiges et les spasmes se calmèrent peu à peu ; et continuant les injections de cette liqueur, dont la dame faisait un secret et qui n'était qu'une solution de plomb^ le goût sucré que la malade sentit peu à peu qu'on lui en eut injecté dans l'oreille découvrit aisément la présence de ce métal.

Mais cette circonstance prouva en même temps quela membrane du tympan était percée, et que la liqueur avait pénétré dans la bouche par la trompe d'Ëustache.

Quoique les principaux accidents eussent cessé, la malade resta encore fort longtemps ébranlée, et surtout incapable de supporter un bmit un peu fort. Au bout de quelque temps, lorsqu'elle put permettre qu'on examinât l'oreille, on vit, en effet, que le tympan était percé, et il parut manifestement qu'un trou fait à cette membrane, bien loin de causer la surdité, comme quelques personnes Tamaient cru, avait rendu son ouïe trop délicate et qu'au lieu d'entendre plus mal elle entendait trop bien.

11 se passa plus de deux ans avant que la malade pût supporter un bruit un peu plus'fort qu'à Tordinaire; et il lui était impossible de rester sans se trouver mal, dans l'église, pendant le chœur des psaumes, ou d'entendre une conversation entre des personnes qui élevaient la voix. Celte grande sensibilité diminua peu à peu. Le lait d'ânesse fut le remède qui contribua le plus à son rétablissement. Elle avait toujours soin de tenir du coton dans ses oreilles ; celui qu'elle plaçait dansToreille malade en sortait souvent comme de lui-même, soit en se mouchant, soit en mangeant; ce qui lui arrive encore quelquefois, quoique beaucoup plus rarement, mais jamais du côté de l'oreille saine. »

Voici maintenant mes deux observations que j'abrégerai le plus possible.

46* Observation. — Une jeune Israélite, qui apprenait à tricoter chez une de nos clientes à Alger, étant à jouer avec la dame de la

284 CHAP. y. MALADIES

maison^ avait, par mégarde ou par besoin, porté une aiguille dans son oreille; la dame, voyanl dans ce geste une attitude offensive, voulut lui saisir la main, et rencontra dans ce mouvement Taiguille qui fut enfoncée brusquement dans le conduit jusqu'à la membrane du tympan qu'elle perfora. La jeune personne poussa un cri, tomba à la renverse, et une légère bémorrhagie eut lieu aussitôt par le conduit auditif. Appelé sur-le-champ, je trouvai la malade excessivement pâle, tenant sa main contre Toreille blessée et recevant avec un mouchoir le sang qui s'épanchait au dehors; la douleur, quoique très-vive^ n'empêcha cependant pas la malade, deux heures après l'accident, de marcher un peu et de demander à retourner chez ses parents. Je fis faire des injections émollientes dans l'oreille ; j'administrai, une potion calmante, et j'engageai madame D... à garder par prudence la malade chez elle jusqu'au lendemain. Bain de pieds sinapisë le soir ; boissons délayantes, diète, repos et silence le plus absolu. Le soir vers les huit heures, cinq heures après Taocident, la douleur ainsi que l'hémorrhagie, avaient considémblement diminué ; mais la malade paraissail plus étourdie et très-sensiUie au moindre bruit. 11 y avait de l'agitation générale sans fièvre.

Le lendemain la malade es^ plus calme ; bien qu'elle ait peu reposé pendant la nuit, l'hémorrhagie a presque cessé et la douleur de l'oreille est devenue supportable. La malade veut absolument aller chez elle; les parents viennent d'ailleurs la chercher dans la journée. Dès ce jour je cessai de la voir, ses parents n'ayant plus voulu lui faire continuer mon traitement. ^J'avais pourtant de ses nouvelles tous les jours et j'apprenais que la malade allait de mieux en mieux. EÂfin le vingt-unième ou vingt-deuxième jour, je la retrouvai chez madame D..., à peu près rétablie, n'ayant du moins conservé de cette blessure grave qu'une surdité assez prononcée du côté de i'-oreiUe blessée ; mais peu à peu l'ou'ie est revenue ; et sans être aussi fine que celle du côté opposé, elle lui permettait d'entendre la montre à 20 centimètres environ. Quand j'examinai le tympan, le vingt-troisième jour de l'accident, je remarquai très-distinctement une déchirure située en avant et en bas du point où s'insère le manche du marteau : cette déchirure pouvait avoir environ 4 ou 5 millimètres, et avait la forme d'un croissant dont les extrémités étaient tournées en haut et en arrière. Toute la membrane présentait des points injectés ; mais c'est surtout dans la partie avoisinant la branche du marteau que Tinjection était le plus prononcée. Je voulais toucher le tympan avec le stylet boutonné, afin de m'assurer de l'état de la bléssure> mais la malade avait si peur, qu'elle ne put jamais se décider à me laisser faire cet examen. J'y procédai un mois après, et je pus constater que les Lords de la plaie de la membrane étaient si bien

réunis qu'on apercevait à peine les traces de la solution de continuité. Du reste les choses se sont passées dans cet accident comme dans tous ceux du même genre que j'ai eu l'occasion d'observer, c'est-à-dire que je n'ai pas rencontré une seule blessure, perforation ou déchirure accidentelle de cette membrane, qui ne se soit promptement cicatrisée, à moins qu'il n'y eût déjà une affection organique qui vînt changer les dispositions normales du tympan.

Dans le second fait pour lequel j'ai été consulté, les choses s'étant passées à peu près de la même manière, je m'abstiendrai d'en parler, aimant mieux entretenir le lecteur de la différence qu'il y a entre l'observation d'Itard et la nôtre. Certes, je ne peux ni ne veux révoquer en doute tous les incidents qui ont accompagné la perforation du tympan dans l'observation d'Itard ; mais il en est un que je ne saurais laisser passer sans faire observer qu'il est en opposition avec tout ce que l'expérience m'a appris depuis plus de vingt ans, à savoir que sur plus de trente perforations accidentelles du tympan, j'ai Yu constamment la réunion s'opérer naturellement en peu de jours, tandis que je n'ai jamais observé l'ouverture rester ouverte.

Itard parait très-étonné de constater que le trou fait à cette membrane, bien loin de causer la surdité^ avait, au contraire, rendu l'ouïe trop délicate. Cela prouve que l'ancien médecin des sourds-et-muets n'était pas bien fixé sur les effets produits par Pépaississement de la membrane du tympan sur l'ouïe^ et surtout par ceux résultant de sa t)erforation.

Ainsi, règle générale, quand l'ouïe est très-fine, très-délicate, et que le tympan se trouve dans un état normal, toute perforation accidentelle amène nécessairement un affaiblissement plus ou moins considérable de l'audition ; tandis que, lorsquq cette faculté est diminuée, soit par un épaississement de cette membrane, soit par son inertie résultant d'une faiblesse dans les muscles qui la meuvent, alors surtout qu'il n'y a aucune lésion vitale dans le reste de l'appareil de l'ouïe ni du nerf acoustique, toute blessure du tympan produit, dans l'audition, une amélioration qui est en rapport avec l'étendue de l'ouverture de la membrane, pourvu toutefois que le corps vulnérant n'ait pas intéressé la corde du tympan.

Itard ajoute que plus de deux ans après l'accident, la malade

28G CHAP. V. — HALADIE&

avait soin détenir du coton dans ses oreilles, et que celui qu'elle plaçait dans Toreille malade en sortait souvent comme de luimême, lorsqu'elle se mouchait ou qu'elle ^faisait des efforts de mastication, ce qui n'arrivait jamais du côté de l'oreille saine.

Malgré la vénération que nous professons pour cet illustre maître, je ne puis m'empécher de protester contre cette soidisant facilité avec laquelle les corps étrangers sont expulsés de l'oreille par la force d'une colonne d'air poussée par la trompe d'Eustache. J'ai dit ailleurs les raisons qui s'opposent à Taccomplissement de ce phénomène lors même que le tympan serait complètement détruit ; à plus forte raison s'il ne présente qu'une perforation limitée.

Je trouve encore dans une autre observation d'Itard un fait que je ne dois pas passer sous silence. Il s'agit d'un commis de la poste aux lettres qui, en voulant détacher une croûte dartreuse du conduit auditif, enfonça si bien et si loin la pointe du cureoreille, que celle-ci lui traversa le tympan, ce qui fut constaté par le craquement que le malade ressentit et par le bruit que faisait l'air en traversant cette ouverture pendant qu'il se mouchait.

Itard ne vit ce jeune homme que trois jours après l'accident, mais il aperçut distinctement, dit-il, la déchirure de la membrane, ou plutôt son décollement ; elle était détachée du conduit dans le tiers inférieur de sa circonférence. Il y a dans le diagnostic porté par Itard une contradiction manifeste entre la nature du corps vvulnérant et celle de la solution de continuité qu'il a observée. De deux choses l'une : ou le corps vulnérant était, comme le dit Itard, l'extrémité pointue d'un cure-oreille, et dès lors il est impossible qu'il ait pu provoquer une lésion aussi considérable de la membrane du tympan, car tout corps aigu ne saurait produire sur cette cloison autre chose qu'une simple piqûre et une ouverture très-étroite; ou bien l'étendue de la plaie était telle que l'indique Itard, et alors l'instrument devait être autre que la pointe d'un cure-oreille. Il devait nécessairement présenter une extrémité plus large et agir en contondant et en pressant; mais je crains bien que l'examen de la plaie n'ait été défectueux, et mon opinion se base sur ce que cette solution de continuité ne donna lieu qu'à de faibles accidents et n'apporta aucun changement

dans Fouïe qui ne fut même pas affaiblie. Évidemment, il n'y avait ici qu'une simple piqûre, et ce quitard prit pour le décollement n'était, selon toute probabilité, que du sang caillé qui était resté au pourtour de l'insertion de cette membrane sur son anneau.

Dans une autre observation, Itard raconte, qu'étant dans un pensionnat, on lui amena une Jeune élève qui venait de s'enfoncer une aiguille dans le tympan. En l'examinant, il trouva la membrane légèrement colorée, mais il lui fut impossible de distinguer si la rougeur dépendait de l'extravasation du sang ou de son passage dans les vaisseaux blancs de la membrane. Il enleva Paiguille avec de petites pinces, et la malade guérit sans aucun accident.

Itard paraît étonné de ce succès, ce qui prouve qu'il était trèspeu édifié sur la faculté éminemment cicatrisante du tissu du tympan à l'état sain.

Itard rapporte une autre observation dans laquelle une jeune fille aurait eu le tympan perforé au moyen de ces grandes aiguilles en bois dont on se sert pour faire le tricot ; bien que cet instrument soit peu aigu, que son extrémité ait agi beaucoup plus en contondant qu^en pinçant, et que les désordres produits aient dû nécessairement être considérables, il n'en résulta qu'une légère douleur et un peu d'écoulement séro-sanguinolent. Quelques jours après l'accident, la malade n'éprouvait plus aucune douleur; tout semblait bien se passer, lorsque, au bout d'un mois ou deux environ, la jeune personne mettant son doigt dans l'oreille saine, s'aperçut qu'elle n'entendait pas de celle qui avait été blessée. Celte circonstance paraît étonner beaucoup Itard, tandis qu'elle me semble être la conséquence naturelle de l'accident. La surdité a été évidemment produite par un épanchement sanguin dans la caisse, qui n'aura pu trouver issue à travers la membrane du tympan, laquelle a été plutôt contusionnée que percée ; ou, s'il y a eu une déchirure, elle a été si petite que la cicatrisation s'en est opérée en peu de jours.

Cette observation présente donc un très-grand intérêt sous le rapport de la symptomatologie de la membrane du tympan , et elle combat l'opinion d'Itard lui-même relativement aux accidents locaux et généraux déterminés par les blessures de cette membrane ; en effet, ce praticien présente comme très-graves les per-

par un corps sonore ou bruyant/ placé à proximité de Toreilie. Le même phénomène se produit bien plus distinctement encore par l'ébranlement qu'impriment à tout le corps les vibrations d'une voiture^ d'un chemin de fer, etc.

Cette observation est^ du reste, très-banale^ et il n'est pas de sourd de cette catégorie qui ne l'observe sur lui-même et n'en demande l'explication. Les deux faits de Willis ne prouvent rien, selon nous^ relativement au relâchement et à la tension du tympan; ils ont pourtant été acceptés comme tels par tous les praticiens, jusqu'à Ilard et Kramer^ qui, les premiers, il faut le dire^ ont émis des doutes sur leur authenticité.

Depuis que je m'occupe de la pathologie de l'organe auditif, J'ai eu l'occasion d'observer trois fois seulement le relâchement de la membrane du tympan; et dans ces trois cas, j'ai constaté qu'il était dû à la même cause, c'est-à-dire à un épanchement dans la caisse, succédant à une otorrhée. Très-sobre en observations, je n'en citerai qu'une, parce que le fait a été observé par nous conjointement avec un praticien dont personne ne contestera le savoir.

iV Observation. — Mon respectable maître, M. Bégin, noe présenta en 1844 un jeune homme âgé de 15 à 16 ans, fils d'un colonel aujourd'hui général. Il était affecté depuis cinq ou six ans d'une surdité presque complète du côté droit, survenue à la suite d'une otorrhée qui avait duré plus de trois ans ; tout écoulement de l'oreille avait cessé depuis quelques mois ; mais la surdité persista malgré les divers traitements spéciaux que cet enfant avait suivis, et aussi malgré les révulsifs qu'on lui avait prodigués^ tant à la nuque qu'au bras et derrière les oreilles.

Selon mon habitude, je commençai par m*enquérir de l'état de la sensibilité du nerf auditif ; après avoir acquis la conviction qu'elle était intacte, et annoncé que la cophose dépendait uniquement d'an • obstacle mécanique interposé entre l'oreille interne et les corps sonores, je procédai à l'inspection de l'oreille.

Au premier examen, fait à l'aide de mon otoscope, j'aperçus un renflement de toute la membrane du tympan, se projetant en dehors et présentant à son centre un enfoncement qui indiquait le point de son adhérence avec le manche du marteau.

En touchant avec la pointe d'un stylet mousse cette cloison, nous constatâmes qu'elle cédait facilement à cette pression, comme le ferait une peau de baudruche, sans provoquer la plus légère douleur.

Toute la moitié inférieure présentait surtout cette disposition : en un mot on aurait dit une petite vessie remplie aux trois quarts de liquide. La couleur de la membrane était presque celle qu'elle présente à . l'état normal, seulement un peu plus opaque ; comme il est facile de le comprendre Je diagnostic ne fut pas douteux; il s'agissait évidemment d'un épanchement aqueux ou puriforme dans la caisse, et ce diagnostic fut accepté sans aucune observation par M. Bégin.

Je proposai aussitôt de faire la ponction de la membrane ; mais le malade, déjà fatigué par cet examen, et les parents un peu effrayés de l'opération, demandèrent qu'elle fût remise. Quatre jours après, pendant que j'examinais cette oreille, les parents, croyant que je touchais le tympan avec un stylet boulonné, ne firent aucune observation ; mais ils furent très- étonnés quand je leur dis que je venais de faire l'ouverture de cette cloison.

En effet, j'avais pris un petit bistouri à pointe très-aiguë, à l'aide duquel je fis une incision de quelques millimètres à la partie antérieure et inférieure, et cela sans que le malade éprouvât aucune douleur qui l'avertit de cette petite opération.

Il s'écotila aussitôt par cette ouverture quatre ou cinq gouttes d'un liquide séro-purulent que j'étanchai avec un peu de coton. Je rebouchai aussitôt ('oreille, et recommandai aux parents de laisser le malade dans le plus grand silence jusqu'au lendemain; quand je le revis, vingt-quatre heures après l'opération, il s'était déjà opéré un changement bien remarquable; cette oreille, qui ne percevait aucun son depuis longtemps, entendait déjà la montre à plusieurs centimètres : le tympan ne subissant plus aucune pression du côté de la caisse, était déjà revenu un peu sur lui-même. Aucun accident local n'apparaissant, j'engageai les parents à tenir l'oreille de l'enfant bien bouchée et à le ménager beaucoup sous le rapport des bruits extérieurs; bref, un mois après cette opération, sans autre traitement, le malade entendait bien et la membrane du tympan, quoique ayant conservé un peu de mollesse, semblait remplir parfaitement ses fonctions.

D'après ce qui précède^ on voit que le mot relâchement n'est peut-être pas celui qu'on devrait employer, si surtout il servait à exprinaer la lésion du muscle tenseur ou interne du marteau, comme étant la seule cause qui puisse produire cet état pathologique du tympan.

Cette opinion est celle de Duvemey, Saissy, Beck, etc.

De même que Kramer, je ne peux admettre une pareille cause; car si la membrane du tympan n'était pas déjà malade, l'absence de ce muscle ne l'empêcherait pas de garder sa position nor-

maie. On n'a du reste qu'à bien se rappeler ses dispositions anatomiques, sa contexture et son peu d'extensibilité, pour se rendre compte de la vérité de mes réflexions. Mais il n'en est pas de même, lorsque le tympan a subi pendant longtemps le contact d'un liquide qui a peu à peu ramolli et relâché ses fibres. Si, dans de pareilles conditions pathologiques, l'épanchement est assez considérable pour exercer une pression continue sur cette cloison, il est évident que les fibres propres de la membrane, obéissant à cette pression, finiront par proéminer du côté du conduit auditif. Toutefois, il y a peut-être là une question d^anatomie pathologique à résoudre : celle de savoir si c'est bien le tissu propre de la membrane qui se distend, ou bien s'il ne se brise pas plutôt que de se prêter à une distension forcée, et si le liquide, passant alors à travers cette déchirure, n'agit pas directement sur la muqueuse qui tapisse la surface externe de la membrane^ laquelle, très-extensible, ferait tous les frais de la proéminence extérieure. Je serais d'autant plus porté à le croire que, dans les observations que je viens de citer, la membrane du tympan présentait une telle mollesse, et elle était en outre si lùince, qu'elle ressemblait complètement à une muqueuse.

Quant à la déchirure du muscle interne du marteau par le seul effet d'un éternament, comme l'ont avancé Beck et Saissy, il n'est pas possible de l'admettre, pour peu qu'on se rappelle les attaches de ce muscle avec les parties qui l'avpisinent, et su^ tout l'étroitesse de la trompe d'Eustache, qui ne peut jamais laisser passer une colonne d'air suffisamment forte pour occasionner une semblable lésion. Si un accident pouvait se produire sous l'influence d'une pareille cause, ce serait plutôt la déchirure du tympan, ce qui probablement n'est jamais arrivé en pareil cas.

Bien des auteurs, en admettant le relâchement du tympan, ont été obligés d'admettre la tension normale de cette membrane, d'où ils ont tiré cette conséquence que, la contraction permanente et spasmodique du muscle interne du marteau est la cause principale de son relâchement externe. Cette opinion, combattue par Kramer, qui nie le relâchement et la tension de cette mem* brane, peut être cependant acceptée, dans les limites que je viens d'assigner il n'y a qu'un instant,

H. Henière, contrairement à l'auteur qu'il a traduit et annoté,

croit à une très-grande mobilité du tympan^ et il le prouve en disant qu'il a vu^ pendant l'insufflation d'une colonne d'air par la trompe d'Eustache^ dansToreille moyenne^ la membrane obéir ' à cette impulsion, saillir en dehors, se rider même, se tendre et se relâcher par la contraction volontaire des muscles intrinsèques de Toreille moyenne. Je partage la manière devoir de mon con- Trère, à l'exception cependant des rides qui me semblent difficiles à se former, quel que soit le degré de relâchement de cette cloison; les plis, si toutefois on les observait, appartiendraient à la muqueuse , qui aurait été portée à un degré extrême d'extension.

ARTICLE IV

Inflammatioiis de la membrane du tympan.

L'inflammation est une des causes les plus fréquentes des maladies du tympan ; comme dans tous les organes, elle affecte un caractère aigu ou chronique.

§ t. — INFLAMMATION AIGUË DU TYMPAN.

Cette inflammation peut se développer sous l'influence de causes qui viennent agir directement sur la membrane du tympan; elle vient par suite d'une congestion de tout l'appareil de l'oreille moyenne dont les efiets se font plus spécialement sentir sur cette membrane : ainsi, les piqûres, les contusions extérieures, le contact d'un corps froid, etc., peuvent déterminer l'inflammation, de même que les congestions générales ou locales de la tête en se concentrant sur le tympan.

Quant aux symptômes, il en est quelques-uns de constants , tels que la douleur, la chaleur, les bourdonnements et une dpreté plus ou moins prononcée de l'ouïe ; mais après ces symptômes, il en est une foule d'autres qui varient suivant les individus : ainsi, les uns éprouvent des maux de tête très-violents, avec vertige ; quelquefois même il y a de légères titubations , des bruits aux oreilles, tantôt aigus, tantôt graves , quelquefois même simulant un orchestre ou le son des cloches, etc. , et à ce propos je ferai remarquerqu'onne peut pas, de la présence d'un

OU de quelques-uns des symptômes précédents, établir les diagnostics différentiels des divers états pathologiques de la membrane du tympan, attendu que la même maladie s^accuse chez les individus par des symptômes différents. Cette circonstance rend, comme on le pense bien, Tinspection de Toreille indispensable pour constater la nature de Taffection et dissiper les doutes dans lesquels la symptomatologie, accusée par le malade, peut jeter Tesprit du praticien.

Dans cet] état, le tympan présente une rougeur qui est en raison du degré d'acuKté de Tinflammation; tantôt il n'offre que des plaques rouges, parsemées à sa surface ; d'autres fois la rougeur est plus générale : dans d'autres cas enfin il n'y a qu'une simple injection» vasculaire, plus particulièrement fixée sur la portion de la membrane qui avoisine le manche du marteau. Ces trois états peuvent exister, sans engorgement de la membrane ni des tissus voisins ; mais, pour peu que l'infiammation persiste, la congestion des vaisseaux augmente, et toute la membrane se déforme en acquérant plus d'épaisseur. Alors, au lieu d'une simple couleur rouge uniforme, sa surface est granulée, parcourue par des faisceaux sanguins très-prononcés; de concave qu'elle était à l'extérieur, elle est devenue convexe, et rend l'insertion du manche du marteau presque invisible. Les douleurs deviennent violentes, arrachent des cris au malade qui ne peut trouver de position convenable ; les bourdonnements sont extrêmement fatigants et prennent en général le caractère sifflant; l'ouïe, très-faible pour la parole, est d'une sensibilité extrémeâu moindre bruit. 11 y a en général de la fièvre qui prend, comme dans tous les phlegmons, le caractère d'accès, augmentant la nuit et se terminant par une sueur plus ou moins abondante qui survient le matin.

Dès le début, et pendant toute la durée de la maladie , il y a suspension de la sécrétion cériimineuse, d'où résulte une grande sécheresse du conduit, accompagnée souvent de démangeaisons.

Lorsque cette inflammation est abandonnée à elle-même, elle se termine par suppuration, et le liquide qui sort de l'oreille est formé d'une matière mucoso-purulcnte, laquelle, pendant les premiers jours, est mélangée de sang. A cette période de la maladie, les symptômes inflammatoires, locaux ei généraux, subis-

sent une légère diminution^ tandis que la surdité est toujours augmentée^ à moins que la membrane du tympan ne présente quelque perforation qui permette aux ondes sonores d'arriver dans la caisse.

L'examen du méat auditif présente, dans ces conditions ^ de grandes difficultés ; d'abord^ à cause de la suppuration qui couvre toutes les surfces^ et ensuite^ à cause de leur engorgement et de leur sensibilité qui rendent Tapplication du spéculum presque impossible. Cependant^ à Taide de certaines précautions et de notre spéculum^ il faut que l'engorgement du conduit soit trèsconsidérable pour ne pas supporter son introduction.

Pour procéder à cet examen^ il faut déterger le conduit, et le débarrasser des matières puriformes qu'il contient y au moyen d'injections d'eau tiède^ à jet continu ; puis appliquer le petit spéculum^ en le dilatant au degré que permet la douleur que fait éprouver la pression de ses valves ; puis enfin y à l'aide d'un stylet^ armé d'un peu de coton^ absorber^ autant que cela se peut^ les liquides qui couvrent les surfaces. Alors^ avec l'otoscope^ on peut distinguer la membrane du tympan ainsi que toutes ses lésions.

Il est rare^ lorsque la membrane a été le siège d'une inflammation phlegmoneuse, déterminée par suppuration y qu'elle ne présente pas quelque perforation, laquelle s'observe presque toujours à la partie inférieure et postérieure du tympan. En général^ dès le débuts ces perforations sont très-petites ; mais si la maladie est abandonnée à elle-même y peu à peu la membrane se détruit^ et l'ouverture occupe la moitié de son étendue. Car il est excessivement rare que cette membrane disparaisse complètement, à moins qu'elle ne reste sous l'influence d'une inflammation chronique, comme nous disions tout à l'heure.

Quelques auteurs, Itard etKramer entre autres, avancent que l'inflammation aiguë du tympan, portée à un degré très-grave, peut provoquer des excroissances charnues plus ou moins volumineuses. Ces praticiens ont confondu, très-probablement, l'inflammation aiguë avec l'inflammation chronique, attendu que dans la première, le tympan ne se couvre jamais d'aucune espèce de végétation; celles-ci ne se produisent qu'à l'état chronique et dans certaines formes tout à fait spéciales de l'altération des tissus.

lo Causes.

Parmi les causes qui produisent le plus fréquemment IMnflammation du tympan^ il faut mettre les transitions brusques de température en première ligne. Hais ce qu'ily a de particulier, c'est que ce né sont pas les transitions qui atteignent tout le corps qui provoquent ces maladies ; il suffit que les oreilles reçoivent directement un petit courant d'air froid pendant que le corps est en sueur ou à peu près, pour déterminer Tolite aiguë; puis viennent les injections irritantes^ Tabus des cure-oreilles^ Tintroduction d'un corps étranger, etc., et enfin une cause qui n'est pas indiquée par les auteurs^ le séjour d'un peu d'eau au fond de l'oreille^ chez les nageurs après qu'ils ont plongé. Il arrive assez souvent alors que la tête plongeant^ Tair du conduit auditif se trouvant chassé par la colonne d'eau^ une portion de celle-ci arrivée jusqu'au tympan^ et^ lorsque la tête revient au-dessus de l'eau^ le nageur éprouve un sentiment pénible^ une pression dans l'oreille dont il cherche à se débarrasser en secouant la tête. Quelquefois tout le liquide contenu est rejeté en dehors ; quelquefois aussi la colonne d'air^ pénétrant dans le conduit avant l'évacuation complète du liquide^ une faible quantité de ce dernier est ainsi retenue dans l'enfoncement qui se trouve à la partie inférieure du conduit, à son point de jonction avec le tympan. La présence de ce corps étranger ne tarde pas, si on ne se hâte d'en faire Textraction, de provoquer des douleurs Irès-vives et des accidents locaux assez graves. J'ai eu l'occasion de traiter trois myringites aiguës déterminées par cette cause, et j'en ai prévenu un plus grand nombre en enlevant, chez des personnes qui arrivaient du bain, au moyen d'une petite éponge portée au fond du conduit, l'eau qui y était contenue.

Il existe chez les enfants d'autres causes qui méritent d'être mentionnées, car à cet âge de la vie l'inflammation aigûe du tympan est souvent déterminée par certains exanthèmes cutanés, comme la scarlatine, la rougeole et la variole.

2o Pronostic.

Le pronostic de Tintlammation aiguë du tympan doit être relatif à l'acuité de l'inflammation, aux accidents généraux qui

Raccompagnent, à la constitution du sujet et à son âge. Plus^ en eifet^ une inflammation sera aiguê^ plus on aura à redouter les accidents consécutifs; et pour peu que ia personne ait une constitution lympathique^ scrofuleuse^ ou toute autre plus ou moins vicieuse, on comprend que les conséquences de Pinflammation peuvent affecter un caractère de gravité qui n'existera presque jamais en dehors de ces mauvaises conditions.

Si la myringite ne s'est pas ternoiinée par suppuration^ quels que soient les accidents produits^ on peut espérer une guérison sans de graves conséquences pour Touïe ; et cela parce que Tabsence de suppuration éloignant toute idée de perforation de la membrane^ on pourra la ramener^ par des moyens appropriés^ à son état normal^ quelle qu'ait été l'intensité de la phlogose; mais il n'en est pas de même quand il y a perforation^ parce que cette lésion résiste le plus ordinairement à toutes les ressources de l'art; et à ce propos^ je profiterai de cette occasion pour faire une réflexion sur la résistance qu'opposent ces ouvertures spontanées à tous les moyens curatifs que la chirurgie peut employer pour en obtenir la cicatrisation. Au contraire^ lorsqu'on perfore le tympan sain, avec un instrument quelconque^ bistouri ou emporte-pièce, on ne peut empêcher la cicatrisation de se faire, quels que soient les moyens mis en usage pour empêcher les bords de la plaie de se rapprocher. Je reviendrai du reste sur ces deux dispositions curieuses du tympan, à l'article Perforation de cette membrane, Buchanan, Itard et Kramer assurent que lorsque des végétations se produisent sur la membrane du tympan, on ne peut pas les détruire, et cela parce que la racine échappe aux caustiques, et que le mal peut ainsi se reproduire quoi qu'on fasse.

Cette dernière phrase prouve beaucoup mieux que je ne pourrais le dire, combien les moyens thérapeutiques applicables à l'oreille laissent à désirer, puisque de toutes ces affections, celle dont il est fait mention est une des plus faciles à traiter, et celle dont les résultats thérapeutiques sont les plus satisfaisants. Mais il est vrai de dire que pour atteindre ce but, il faut avoir les moyens de bien éclairer l'oreille, et de plus les instruments propres à y porter le remède. Sous ce double rapport j'ai la prétention d'avoir complètement rempli cette lacune ; car si j'ai pu obtenir quelques succès dans le traitement de ces maladies spé-

S98 CHAPITRE y. — MALADIES

ciales^ c'est surtout contre celles qui affectent plus particulièrement la membrane du tympan.

L'inflammation aiguë du tympan, bien que n'étant pas suivie de suppuration^ peut encore se terminer de manière à entraîner la surdité sans qu'il y ait eu perforation ; Tépanchement qui se fait presque toujours^ entre le tissu de la membrane proprement dite et le feuillet muqueux qui la recouvre à l'extérieur, peut persister après l'inflammation, y subir certaines transformations, se dessécher et provoquer ainsi l'épaississement de la membrane; épaississement dont l'opacité varie depuis le blanc nacré jusqu'au blanc albumineux, et qui acquiert quelquefois une consistance cartilagineuse. C'est là un état pathologique que je ne fais qu'indiquer ici, me réservant d'y revenir plus en détail en traitant des indications qui peuvent motiver la perforation de cette membrane. Je dis seulement ici que les praticiens, dans cette dégénérescence du tympan, avouent qu'on peut pratiquer la perforation mais sans en espérer les résultats que la théorie semble promettre; leur opinion est trop exclusive, parce que, comme toujours, ils omettent d'apprécier avec soin la sensibilité du nerf acoustique lorsqu'ils ont affaire à un épaississement du tympan, et de préciser ainsi le cas où la perforation peut être suivie d'un succès, sinon durable, du moins pouvant se maintenir plusieurs mois. Souvent même, s'il n'est pas plus persistant, cela tient uniquement à cette difficulté de maintenir l'ouverture.

M. Toynbee, membre de la Société de chirurgie de Londres, qui a fait des recherches très-intéressantes et très-nombreuses sur la pathologie de l'oreille, a décrit un état de la myringite aiguë dans lequel la membrane du tympan, perforée, était tellement refoulée du côté de la caisse, que ses bords libres avaient fini par contracter des adhérences avec le promontoire. J'ai peine à croire à un pareil accident, parce que cette membrane ne jouit pas d'une extensibilité suffisante pour lui permettre é'atteindre cette proéminence de la paroi interne de la caisse. Je pense que les adhérences signalées par notre «avant confrère, étaient plutdt le résultat d'une altération de la caisse, avec hypertrophie de la membrane qui la tapisse, et probablement aussi avec quelques végétations ou excroissances charnues qui étaient venues à la rencontre de la face interne du tympan. Les adhérences indiquées par M. Toynbee ne me paraissent pas possibles sans cettedemière

condition; je serai d^àilleurs obligé de revenir sur ce sujet et d'en parler plus longuement en traitant Tinflammation chronique du tympan.

30 Traitement.

Comme dans toutes les inflammations un peu intenses^ il importe^ si on veut prévenir ou arrêter les progrès du mal^ de soumettre le malade à un traitement très-énergique. Ainsi dès le début, il faudra pratiquer une saignée générale et appliquer des sangsues derrière Toreille^ ainsi qu'à Tanus si on a affaire à une personne sujette aux hémorrhoîdes. On prescrira des boissons délayantes^ quelques purgatifs, la diète^ le repos absolu. Comme traitement local^ il faudra se borner à faire prendre des bains d'oreille avec une décoction de tête de pavot, deux par litre d'eau à peu près. Je préfère ces injections h toutes celles qu'on emploie ordinairement, telles que, huile d'amandes douces^ ou toute autre. Quand la douleur locale est très-violente^ et lorsqu'il n'y a pas eu encore de suppuration^ je me suis quelquefois bien trouvé de pratiquer une incision très-superficielle sur la membrane du tympan ; deux ou trois fois^ j'ai vu le mal disparaître presque complètement après cette petite opération, qui n'est nullement douloureuse eu égard aux souffrances éprouvées; mais il faut avoir soin de n'inciser que l'épiderme de la muqueuse qui couvre le tympan, afin de donner issue à l'infiltration sanieuse^ qui s'interpose entre ses deux feuillets. Si, au début de l'in^ flammation^ malgré ces moyens, la maladie persiste ou si elle se termine par suppuration, il faudra employer quelques révulsifs^ tels que des vésicatoires volants à la nuque et derrière les oreilles. Les frictions avec la pommade stibiée pourront aussi être faites avec avantage ; mais il faudra être très-sobre dans l'emploi de ces sortes de moyens, attendu qu'ils n'ont pas^ à beaucoup près, la vertu que la plupart des praticiens leur ont accordée. Pour ma part j'y ai rarement recours à cause du peu de succès que j'en ai retiré; je préfère le traitement local qui, au mérite d'épargner au malade bien des douleurs et des ennuis, joint celui de provoquer une guérison bien plus prompte. Mais ce mode de traitement exige beaucoup de soins^ une certaine habileté chirurgicale et une grande surveil-

lance. Voici eu un mot de quels éléments il se compose : après avoir éclairé et dilaté le conduit auditif, absorbé toute la suppuration avec de la ouate ou une petite éponge montée sur im stylet, et mis ainsi la membrane du tympan à découvert, s'il y a quelques végétations, je les cautérise avec un petit crayon de nitrate dVgent ; je repousse complètement, comme très-dangereuses pour Fouïe, toutes les injections caustiques, et cela parce qu'on ne peut limiter leur ^tion, et qu'au lieu de cautériser seulement les tissus malades, elles agissent sur des parties saines. Le caustique solide n'offre aucun de ces inconvénients, et il a l'avantage, comme je l'ai déjà dit, de ne toucher que les parties qu'on veut soumettre à son action. Lorsque je veux produire une cautérisation légère, je me sers de la poudre d'alun calciné que je porte sur les tissus malades à l'aide d'un petit chalumeau en argent, garni à son extrémité d'une petite cuvette pour recevoir la poudre caustique; et enfin,commeliquide modificateur, j'emploie les injections de sulfate d'alumine à la dose de 2 à 4 grammes par 30 de liquide. Je préfère cette injection à l'acétate de plomb si vanté par Kramer. Obéissant aux idées de ce praticien justement célèbre, j'ai pendant de longues années employé les préparations de plomb, mais le peu de succès que j'en ai retiré m'y a fait renoncer.

Lorsque la maladie est arrêtée dans sa marche par le traitement précité, on voit le tympan s'affaisser, les éléments rouges disparaître, et l'épiderme se détacher, peu de jours après, sous la forme de petites écailles très-minces, dont la couleur est ordinairement la même que celle du pus qui les baignait. Le plus souvent elles sont jaunâtres, opaques et non pas transparentes, comme on le dit généralement. Quand le tympan est débarrassé de cette enveloppe, il apparaît avec une coloration d'un blanc nacré, présentant des plaques plus ou moins opaques, car il est rare qu'il conserve sa transparence, même sur quelques points. Si on le touche avec un stylet boutonné, il résiste au contact, comme une surface dure, et ne fait éprouver que peu de douleur. Cet état pathologique du tympan diminue parfois avec le temps, et cette membrane peut ainsi reprendre ses fonctions.

L'ouïe, comme on le pense bien, suit toutes ses phases pathologiques; d'excessivement dure et presque nulle qu'elle était,

elle se rétablit au fur et à mesure que le tympan revient à son état normal.

Mais ce sont là des cas très-exceptionnels^ car^ le plus souvent^ le tympan conserve tout ou partie de son opacité^ qui ne peut disparaître que par remploi de moyens spéciaux que nous indiquerons plus tard.

Lorsque l'inflammation cesse, que sa terminaison ait eu lieu par résolution ou par suppuration^ on voit peu à peu la sécrétion cérumineuse se rétablir^ le tympan reprendre insensiblement sa couleur normale, et Touïe recouvrer son intégrité, en suivant toutes les phases de ces évolutions morbides. Je dirai cependant que, lorsque cette membrane a été le siège d'une inflammation qui a duré quelque temps^ il est rare qu'elle n'en conserve pas quelques traces^ lesquelles se traduisent par une opacité plus ou moins prononcée.

Cet état pathologique, un des plus intéressants de l'étude des cophoses^ présente des caractères très-variés, que j'indiquerai en détail dans la myringite chronique. Je dirai seulement^ en attendant, que cette opacité se présente quelquefois sous la forme de taches d'un blanc nacré, situées le plus souvent à la partie inférieure et postérieure du tympan, et remontant jusqu'à l'insertion du manche du marteau. D'autres fois, mais plus rarement, l'opacité se montre sous une forme radiée, dont le centre occupe cette même insertion. Ce rayonnement nacré semble même venir à l'appui de l'opinion des physiologistes qui , ainsi que moi, considèrent la membrane du tympan comme composée de fibres affectant cette même disposition.

On peut souvent éprouver des douleurs très-vives à l'oreillesans qu'il y ait apparence d'inflammation. Telle n'est pas cependant l'opinion de Kramer,qui n'admet pas de douleurs sans inflammation : a Je déclare^ dit Kramer, que je n'ai jamais vu de douleura a aiguës dans les oreilles qui ne dépendissent pas de phéno- « mènes inflammatoires bien reconnaissables, soit aux parois du a méat, soit à la membrane du tympan. Tous ceux qui ne sont a pas habitués à explorer le conduit auditif ne peuvent avoir a d'opinion sur ce point, et les observations d'otaigies nerveuses a que l'on trouve dans les recueils scientifiques ou ailleurs n'ont a aucune valeur. »

Itard, au contraire, les appelle des otalgies sans inflammation

et purement nerveuses ; mais il faut avouer qu^Itard explorait mal les oreilles^ et qu'il a dû ainsi mettre sur le compte des nerfs^ des symptômes qui étaient produits soit par un état inflammatoire peu sensible^ soit par une congestion interne du tympan^ ou par des causes qu'il est souvent difficile de déterminer.

Toujours est-il que^ entre les deux opinions extrêmes de Kramer et d^Itard^ il en est une qu'un praticien sage doit professer, car s'il y a des douleurs d'oreilles produites par l'inflammation du tympan^ il en est d'autres aussi qui ne dépendent nullement de l'inflammation^ et qui ne sont pas les moins pénibles à supporter.

Plusieurs auteurs ont souvent confondu les symptômes pro* duits par l'inflammation de la caisse avec ceux que détermine l'inflammation du tympan : c'est encore là une erreur qui résulte du peu de soin qu'on a mis à explorer les parties ; car le plus simple examen suffit pour trancher la difficulté^ pour n'accorder à la caisse que ce qui lui reviefit^ et attribuer à la lésion du tympan les symptômes spéciaux qui en dépendent.

Pour peu qu'on veuille se donner la peine d'examiner le conduit auditif, soit avec mon spéculum^ soit avec tout autre moyen, il sera toujours facile de diagnostiquer l'inflammation du tympan.

Comme je l'ai déjà dit, l'inflammation apparaît primitivement sur cette membrane, ou bien elle est consécutive à l'inflammation du conduit ou de la caisse. Dans ce premier cas, c'est son feuillet externe qui est le siège principal de la maladie^ tandis que, dans le second, le feuillet interne sera le plus tôt affecté. Ce dernier état inflammatoire devient plus fréquemment la cause de la perforation du tympan, ainsi que des douleurs souvent trèsvives qui précèdent cette perforation.

. L'inflammation algue du tympan, comme celle des autres organes, parcourt ses périodes d'une manière rapide; ainsi, si rien ne vient entraver sa marche, elle se terminera en quelques jours. Toutefois, il est des cas où elle peut persister plus d'un mois ; et, si elle n'est activement combattue dès son début, elle passe facilement à l'état chronique. Lorsqu'elle a revêtu ce caractère, elle afTecte des formes et des caractères excessivement variables, dont il sera fait mention un peu plus tard.

Quant à la fréquence de ces deux inflammations, la première

DB LA HEHBIIAHB DU TTHPAN. 303

est assez rare, tandis que celle qui affecte la forme chronique est bien plus commune. Celle-ci est presque toujours concomitaate avec les constitutions iympha^ques et scrofuleuses, et peut survenir à tout flge, surtout chez les enfants ; tandis que l'iaflammation aiguë s'observe plus fréquemment de vingt à trentecinq ans.

Cette dernière est presque toujours accompagnée d'accidents géoérans, tels que céphalalgie, frisson, fièvre, inappétence, etc., tandis que la forme chronique peut exister pendant plusieurs années sans donner des signes de sou existence autres que quelques douleurs locales, même très-légères, de l'engouement dans l'oreille, de la suppuration, et enfin une sunité relative ; mus jamais elle ne se complique d'accidents capables de déterminer un mouvement fébrile.

Une autre différence qui existe encore entre rinflanimation aiguë et l'inflammation chronique du tympan, cVst que lu prnmiÈre n'atteint, en général, qu'une oreille, tandis que la seconde affecte souvent les deux. Celle différence est facile à compreudre, et peut s'expliquer par les causes qui les provoquent le plus ordinairement. Ainsi, l'inflammation aiguë est presque toujours la conséquence d'une congestion locale déterminée par une cause directe, tandis que l'inflammation chronique est le plus ordinairement l'indice d'une constitution lymphatique et scrofuleuse, dont elle n'est qu'une des nombreuses manifestations.

Itard (1) assure que la phlogose du tympan est très-rarement liée k un vice de constitution. Dans ma pratique, j'ai cependant obsené bon nombre de uiyringites coïncidant avec des constitutions infectées de syphilis. J'aurai d'ailleurs l'occasion d'en citer quelques exemples très-intéressants.

Inflkaimatlon cbroulqne da tympan.

Comme je l'ai dit plus haut, c'est principalement dans cette forme de l'inflammation du tympan qu'on remarque les dégéné-

(1) Dictionnaire dea Dicliontoires de médecine, arllcle •• Oreille.

rescences dont il a été parlé à l'article précédent, et dont chacune doit trouver une place spéciale dans ce chapitre. Les principales sont : l'opacité, l'épaississement, l'induration plus ou moins grande, et les végétations polypeuses.

J'ai avancé que le tympan pouvait être très-malade, même désorganisé, sans donner lieu à aucune douleur : c'est surtout sous la forme de l'inflammation chronique que ce phénomène se remarque souvent ; car il n'est pas rare de rencontrer des individus qui ont des otorrhées depuis plusieurs années, avec dégénérescence du tympan, sans jamais avoir éprouvé aucune douleur d'oreille. Cependant, cette affection peut se compliquer quelquefois 4e symptômes qui simulent Tmllammation aiguè : ainsi, les malades peuvent éprouver de la douleur dans l'oreille, une certiiine sensibilité, des bourdonnements, et parfois aussi quelques vertiges; mais ces accidents sont presque toujours le résultat de la compression des parties voisines, produite par le goiiilement de la membrane du tympan, ou par un umas de suppiiiMiicin dans la caisse.

Lorsqu'un examine le fond du méat avec la lumière solaire, ou mieux, avec mon oEoscope, après qu'on a eu soin, à l'aide d'une injection, de bien déterger le conduit, on^pei-çoit la membrane ■ du tympan présentant des teintes très-variées : tantôt elle revêt une couleur uniforme, d'un rouge pâle, qui occupe toute sa surface externe ou quelques-unes de ses parties seulement, lesquelles sont boursouflées, comme fougueuses, se laissant déprimer, très-faciiement et sans douleur, par le contact d'un stylet boutonné; d'autres fuis ces parties enflammées, malgré leur coloration, deviennent dures, au point même de passer à l'état cartilagineux. Dans ce cas, le contact d'un instrument mousse n'y produit aucune douleur; à peine si le malade en a la sensation. Toutefois, l'insensibilité n'est pas complète, puisqu'un instrument piquant ne saurait toucher le tympan sans donner lieu à une douleur que le malade ne peut supporter. Ces indurations occupent rarement toute l'étendue du tympan, et siègent le plus souvent sur la moitié inférieure de cette membrane ; tandis que la moitié supérieure, bien qu'elle n'y soit pas étrangère, est toujours la dernière affectée. Bien souvent les parties indurées affectent une forme rayunnante en se dirigeant du cenlre à la circonférence; nouvelle preuve des dispositions rayonnées que

j'admets dans Torganisation de cette membrane. D'autres fois, mais plus rarement, l'induration^ ainsi que Tépaississement^ occupent toute son étendue.

A cette période de la maladie^ on voit très-souvent la surface de la membrane du tympan se couvrir de granulations plus ou moins nombreuses^ et de végétations qui prennent bientôt la forme polypeuse. Ces excroissances charnues sont surtout fréquentes chez les enfants d'une constitution chétive^ lymphatique et scrofuleuse, et elles prennent quelquefois de telles proportions, qu'elles remplissent tout le conduit et viennent même faire saillie jusqu'à son orifice.

Cet état pathologique est toujours accompagné d'une suppuration abondante^ qui engoue le conduit^ ainsi que la caisse^ quand il y a perforation du tympan. Lorsque cet accident a lieu^ c'est presque toujours au-devant ou au-dessous du manche du marteau. Kramer a remarqué que^ dans ce cas^ le tympan peut offrir plusieurs perforations. Je n'ai jamais été à même d'observer ce fait; je suis loin de le révoquer en doute; seulement, il me parait difficile à admettre dans ce cas, attendu que la perforation du tympan ne s'opère alors que pour donner issue au liquide purulent contenu dans la caisse, et que, dès qu'il s'est fait jour par une ouverture, il doit être rare qu'une autre perforation se fasse, puisque la cause déterminante n'existe plus. Un fait qu'il importe de signaler est celui-ci : on sait que les liquides sécrétés dans la caisse à l'état normal s'écoulent naturellement par la trompe d'Eustache jusqu'à la gorge : il semblerait naturel, d'après cela, que, lorsque la cavité du tympan est engouée par des matières puriformes, celles-ci, n'ayant d'autre issue que la trompe, s'évacuassent par ce conduit, à l'instar du liquide normal; mais il n'en est rien, car tout épanchement dans la caisse, s'il n'est pas résorbé, finit toujours, en agissant constamment sur le tympan, par user cette membrane et par la perforer. Il y a pourtant des exceptions à cette règle; j'ai rencontré quelques personnes atteintes d'otorrhées qui éprouvaient tous les matins, dans la gorge, une sensation désagréable, provoquant parfois des nausées. J'ai acquis la conviction que cette sensation était due à la présence de quelques gouttes de la matière puriforme qui avait été transportée par les trompes jusqu'à cette région. Il est vrai de dbe que, dans ces cas, les

BOMNAFONT. *0

tympans étaient déjà perforés, et quMl y avait une communication libre entre le conduit auditif externe et la trompe. Il est possible aussi que des changements d'équilibre entre la pression de Tair extérieur et celle de la région pharyngienne, produisent des courants qui facilitent le passage des liquides d'un de ces points dans Tautre ; tandis que, lorsque cette communication tf existe pas, répanchement puriforme de la caisse, n'étant soumis à auune pression opposée, ne peut vaincre la résistance de la colonne d'air contenue dans la trompe.

J'ai été à même de reconnaître, un grand nombre de fois, que l'inflammation chronique de la membrane du tympan, avec ou sans perforation, se propage très-rarement dans la trompe, de manière à diminuer ou à intercepter sa perméabilité. Le seul obstacle que j'y ai rencontré souvent, c'est l'engouement, produit par les matières épanchées dans la caisse. Ce phénomène est facile à constater, en faisant soufQer le malade^ la bouche et le nez étant fermés, ou bien en pratiquant le cathétérisme des trompes. Dans l'un et l'autre cas, on entend parfaitement la colonne d'air arriver jusqu'à la caisse, sans autre difficulté que la couche de liquide qu'elle a dû franchir.

Voici comment Wylde décrit une autre forme de cette maladie :

a La myringite chronique est une affection assez commune, qui se présente sous deux formes : la première, dans laquelle il existe de la surdité, sans aucune espèce de douleur; la seconde, dans laquelle les douleurs se montrent violentes, reviennent par excès, dans l'intervalle desquels il n'existe aucune souffrance. Cette dernière forme est de beaucoup la plus fréquente, chez les femmes de quinze à trente ans; elle s'accompagne parfois d'irrégularités dans les fonctions utérines. La membrane du tympan se présente sous un aspect particulier; elle est généralement épaissie et opaque, surtout dans sa portion inférieure ; et on trouve presque constamment un certain nombre de points, gros comme des têtes d'épingle, d'une plus grande densité que le reste, et d'une couleur perlée, répandus à la surface de la membrane. Dans plusieurs cas, celle-ci offre l'aspect d'un parchemin ratatiné. Pendant les périodes de calme, on n'aperçoit que quelques vaisseaux, distendus par du sang, largement espacés, qui parcourent la surface de la membrane, et

qui se portent^ pour la plupart^ de haut en bas, parallèlement au manche du marteau. Il suffit cependant de causes fort légères^ de Taction du froid^ par exemple^ pour que la membrane prenne^ en quelques heures et sans exacerbation de douleur, une teinte d'un rouge foncé uniforme, semblable à celle des pannus de la cornée. Plus la membrane est épaissie et opaque, moins elle est susceptible de se vasculariser et de rougir : ce qui tient sans doute à la présence des dépôts morbides^ qui ont diminué, peut-être même oblitéré, le calibre des vaisseaux sanguins. D

Quelques praticiens ont avancé qu'il peut y avoir ulcération, et même 'perforation du tympan, sans otorrhée, ou du moins sans que la suppuration se fasse jour à l'extérieur. Ces cas sont excessivement rares, s'ils existent. Je n'en ai jamais observé. Lorsque cette absence de suppuration coïncide avec une perforation du tympan, c'est que les ulcérations de la membrane sont cicatrisées, et que la perforation siège exceptionnellement à sa partie supérieure ; car toutes les fois que le tympan est perforé en bas, la supersécrétion qui a lieu dans la caisse s'échappe par cette ouverture, et détermine toujours une otorrhée plus ou moins abondante. La seule circonstance où il puisse y avoir ab> sence d'écoulement, c'est lorsque la caisse, participant à l'inflammation chronique du tympan, la membrane qui la tapisse s'atrophie et se dessèche, et laisse la surface osseuse presque entièrement à nu ; c'est alors que le tympan s'épaissit et devient dur, jusqu'à prendre une consistance cartilagineuse.

Si l'on excepte ce genre d'altération, toutes les autres maladies de la cloison tympanique sont accompagnées de la sécrétion, plus ou moins abondante, de matières mucoso-purulentes, dont les caractères sont très-variables. Vidal (de Cassis) dit qu'il est impossible de saisir un rapport exact entre cette suppuration et les lésions apparentes du tympan : il me paraît cependant très-facile de saisir ce rapport et de s'en rendre compte ; mais, pour cela, il faut procéder à un examen minutieux du conduit auditif et de la membrane du tympan ; et si, comme moi, on possède les moyens nécessaires pour bien éclairer ce conduit, si l'on a à sa disposition les instruments propres à bien déterger la suppuration qui l'engoué, on pourra très-bien apprécier la coïncidence entre la nature de la suppuration et ta

308 CBAPITRE Y. — MALADIES

cause qui Ta produite. Je m'empresse d'ajouter que Tabondance de la suppuration tient moins à la gravité de la lésion qu'à la constitution des sujets : ainsi^ telle ulcération du tympan^ chez un individu d'un tempérament sanguin^ suppurera très-légèrement^ tandis que chez un sujet scrofuleux la même affection provoquera une suppuration très-abondante, qui le sera davantage encore si^ au lieu d'une simple ulcération^ il y a des végétations ou des excroissances polypeuses. Lorsque cette complication arrive sur des sujets scrofuleux de dix ans au plus^ on est étonné de la quantité de suppuration qui s'en écoule; mais quand l'affection est légère et en voie de guérison^ l'écoulement est quelquefois très-faible; s'il coïncide avec une sécrétioiHsonsidérable du cérumen, le pus se mêle avec ce produit; et^ le contact de l'air desséchant les couches voisines du méat externe^ il en résulte en très-peu de temps un mélange assez dur, qui obstrue l'oreille et retient derrière lui le peu de suppuration fournie par la lésion du tympan. Si^ dans ce cas^ on examine l'oreille, cette espèce de bouchon^ formé par la décomposition du cérumen^ présente un aspect et une consistance très-variables: le plus souvent ce sont des espèces d'écaillés collées les unes aux autres^ sèches et crépitant sous l'influence du toucher. Si on les presse avec l'extrémité d'un stylet^ on détermine une douleur assez vive^ produite par la pression que ce bouchon exerce sur le tympan. D'autres fois^ la pointe du stylet s'enfonce dans cette espèce de magma^ sans déterminer aucune douleur^ à moins que son extrémité n'aille assez avant pour appuyer contre le tympan^ ce qu'il est facile de constater par la douleur vive et subite qui résulte de ce contact. Quelquefois aussi^ entre le tympan et cette couche desséchée^ il se forme un amas de matières qui peut donner lieu à quelques accidents^ si on ne s'empresse d'enlever cette espèce de croûte; car si celle-ci ne cède pas naturellement à la pression des matières épanchées, le tympan subit à son tour son influence^ est refoulé en dedans, puis perforé, et permet ainsi au pus de pénétrer dans la caisse et d'y provoquer des désordres qui auraient pu être très-facilement prévenus. Aucun praticien, que je sache^ n'a fait mention de cet incident pathologique, que j'ai eu Toccasioa de constater, surtout chez les enfants de huit à douze ans. Je dois faire observer aussi que cet accident est souvent le résultat d'injections ou d'insufflations trop astringentes. On comprend.

en effets que la suppuration^ lorsqu'elle est épaisse et peu abondante, encombre la moitié interne du conduit; d'un autre côté^ si on y pousse^ avec précaution^ un médicament astringent^ liquide ou en poudre^ il s'arrêtera au contact du pus^ le rendra plus épais^ et disposera la partie la plus exposée au contact de Tair à acquérir une plus grande consistance; alors/ tout écoulement à l'extérieur paraissant supprimé^ on renouvelle les mêmes moyens dont l'action devient de plus en plus nuisible ; mais bientôt le malade ne tarde pas à éprouver des douleurs sourdes au fond de l'oreille^ de la lourdeur dans la téte^ de la somnolence^ quelquefois même des vertiges. Les praticiens inexpérimentés n'ayant pas vu l'oreille donner d'écoulement depuis plusieurs jours^ la croient guérie^ et ne se préoccupent que des symptômes accusés par le malade^ symptômes qu'ils attribuent à un commencement d'affection des parties profondes de la tête. Une médication des plus énergiques est mise en usage, laquelle ne peut avoir d'autres résultats que d'affaiblir le malade, sans bénéfice aucun pour l'affection de l'oreille, cause principale du mal, et qu'on aurait pu prévenir par un simple examen du conduit auditif. Cet examen présente encore un écueil contre lequel le manque d'expérience fait quelquefois échouer, et que je dois signaler : l'obstacle qui existe dans le conduit étant situé le plus ordinairement à une certaine profondeur, est facilement confondu avec la membrane du tympan ; alors, plus que jamais, on croit à la guérison complète de l'otorrhée ; mais, au bout de quelques jours, la suppuration, après avoir perforé le tympan et encombré la caisse, se trouve entre deux résistances, dont l'une est représentée par la paroi interne du tympan, et Fautre par la croûte desséchée du conduit : or, comme celle-ci est la plus faible, elle finit toujours par céder; et la suppuration se faisant jour, les accidents diminuent aussitôt. On attribue ce résultat à un phlegmon récent de l'oreille, dont les accidents avaient autorisé la médication dont je viens de parler. Je signale ces faits comme très-sérieux, et méritant de fixer l'attention des praticiens dans le traitement des otorrhées en général^ et surtout de celles produites par l'inflammation chronique du tympan.

Quelques praticiens attachent une grande importance à la couleur du liquide sécrété : sans vouloir combattre cette manière de voir, je dois dire que cette couleur ne m'a jamais fourni de

renseignements bien utiles, car cette différence de coloration tient beaucoup plus à la nature constitutionnelle du malade qu'aux divers degrés de la lésion du tympan. Je n'admets qu'un seul cas où la coloration du pus puisse fournir des données essentielles sur le caractère de la maladie : c'est lorsqu'il est le résultat d'une carie du rocher ou d'une partie quelconque des os de l'oreille j alors, en effet, comme j'aurai, d'ailleurs, l'occasion de le dire, le pus prend une couleur et une odeur qui ne peuvent laisser aucun doute sur le diagnostic de la maladie.

On comprend que le symptôme principal qui* accompagne toutes ces maladies, et qui indique l'atteinte plus ou moins grave portée à la fonction de l'organe, c'est la surdité. Il importe donc de bien consulter cette fonction, pour apprécier tout ce qu'elle a perdu, et si surtout Tappareil de l'ouïe n'a pas été assez profondément affecté pour abolir la sensibilité du nerf auditif. Ce diagnostic différentiel est, comme on le pense, de la plus grande importance; car dans les maladies de l'oreille, il ne suffit pas de reconnaître les altérations organiques appréciables au tgucher et à la vjie; il faut encore, chose plus essentielle pour les malades, être bien édifié sur le degré de sensibilité du nerf. Le rétablissement de l'ouïe étant, en effet, Tespoir du malade et le but finaude tout traitement, il en résulte' que ce diagnostic est du plus haut intérêt.

La surdité peut quelquefois n'être qu'accidentelle, et dépendre uniquement, comme je l'ai dit, de l'accumulation de l'humeur purulente dans la cavité du tympan. Si ces matières ne sont pas trop épaissies, et que le tympan présente une ouverture suffisante, on peut très-facilement les expulser en faisant une injection extérieure; ou bien encore, après avoir appliqué le spéculum otique, en absorbant à l'aide d'une petite éponge ces matières à travers l'ouverture tympanique ou en l'appliquant seulement contre cette ouverture. Ce moyen réussira surtout si on a soin de faire soufOer le malade le nez et la bouche étant fermés. L'air chassé avec plus ou moins de force par la trompe repousse à son tour les liquides contenus dans cette cavité et les chasse du côté du conduit, en leur faisant franchir l'ouverture tympanique, mais ce moyen ne réussit pas toujours, parce que souvent les matières épanchées sont trop épaisses et ne trouvent pas une issue suffisante par Touverture du tympan; alors, quand elles ont

DE LA MEMBBANE DU TTIIPAN; 311

rempli la caisse^ elles engouent la trompe d'Eustncbe^ et exigent^ pour leur expulsion^ des moyens plus actifs que Tinsttfflation naturelle du malade. Il' faudra alors pratiquer le cathétérisme de la trompe^ pousser avec une certaine force^ au moyen d'une bouteille en caoutchouc vulcanisé ^ plusieurs colonnes d'air dans ce tube ; et si ce mode d'action était insuffisant^ on devra faire précéder chaque insufflation de l'introduction d'un petit mandrin en caoutchouc^ lequel^ en pénétrant dans la trompe jusqu'à la caisse^ rétablit facilement la communication par ce conduit et rend ainsi l'opération plus facile et plus expéditive. Le docteur Kramer et M. Deleau se servent pour pratiquer les insufflations par la trompe d'une machine pneumatique communiquant avec la sonde à l'aide d'un tube dont l'embout s'adapte à l'embouchure de la sonde; c'est là un appareil trop compliqué, d'une action irrégulière^ difficile à manier et n'ayant pour principal mérite que de bien figurer dans un cabinet.

Il est encore un symptôme dont nous n'avons pas parlée qui se lie le plus ordinairement à toutes les afiections de l'oreille; c'est le bourdonnement. Mais en général il ne constitue pas dans les myringites chroniques un signe fâcheux^ car l'inflammation elle-même ne le produit pas^ ou du moins très-rarement. Comme il ne dépend que de l'accumulation des matières soit dans le conduit auditif soit dans la caisse^ il disparait lorsque ces matières ont été expulsées.

r Diagnostic.

Le diagnostic des maladies de la membrane du tympan^ ainsi que des diverses transformations qu'elle subit est très-facile à établir. Il suffit, pour atteindre ce but, d'avoir les moyens propres à dilater le méat auditif et à bien éclairer le conduit. Mais avant de procéder à l'examen il faudra questionner le malade ou les assistants sur le degré d'ancienneté du mal, les causes sous l'influence desquelles il a pu se produire, et sur les divers traitements qui ont pu être mis en usage. Il est en eflet très-rare qu'avant d'avoir recours au médecin spécial on n'ait pas épuisé toutes les ressources d'un praticien ordinaire ; et, ce qui est pis

312 • CBAPITRE V. — MALADIES

qu'on n'ait point passé par la filière de ces vendeurs de remèdes qui ont des moyens infaillibles contre tous les maux.

Après cet examen morale on procédera à Texamen de roreille de la même manière que je Fai déjà indiqué pour les autres maladies du conduit. Voici quelle est ma manière de procéder : Avant d'appliquer le spéculum^ j-ai soin, à l'aide d'une injection continue d'eau tiède avec un irrigateur, de bien déterger le conduit^ afin de mettre le tympan à découvert; cela étant fait^ j'applique le petit spéculum bivalve^ et je soumets le conduit à la lumière de mon otoscope; s'il est resté un peu de liquide dans le conduit^ je l'étanche avec une petite éponge que je porte jusqu'au contact du tympan. Je peux aloi^ très-facilement et très-distinctement me rendre compte de la nature de l'afifection. Le tympan étant parfaitement éclairé, il m'est facile d'apprécier^ par la vue seule^ sa couleur^ sa perforation si elle existe^ ainsi que toutes les modifications qu'il a pu subir. Quelquefois méme^ lorsqu'il y a engouement de la caisse^ avec perforation^ on aperçoit le diamètre de l'ouverture dont les bords rouges se dessinent sur le fond blanchfttre des matières contenues dans la caisse. Pour juger la consistance du tympan^ il suffit de le toucher légèrement avec un stylet en argent terminé par un bout aplati. Cette opération exige^ comme on le pense ^ beaucoup de soin. Ce contact étant très-douloureux^ il importe de ne pas exercer une trop forte pression si on veut éviter les douleurs très-vives qui en résulteraient; mais pour atteindre ce but il faut que le tympan soit non-seulement bien éclairé^ mais encore il est indispensable de posséder les instruments nécessaires pour^ qu'en pénétrant dans le conduit^ ils laissent assez d'espace afin que la vue puisse les suivre dans tous leurs mouvements.

La surdité n'est pas toujours^ comme on serait tenté de le croire^ en rapport avec la gravité de la lésion du tympan; trèssouvent cette membrane est largement perforée^ et l'audition seulement diminuée^ tandis que d'autres fois la perforation est très-petite^ et néanmoins le sujet peut être complètement sourd. Cela dépend des causes que nous avons indiquées ailleurs et qu'il est inutile de répéter ici. On comprend que nous voulons parler du degré de sensibilité du nerf auditif, coïncidant avec la lésion du tympan. ^

Les affections de cette membrane ainsi que toutes les maladies de Toreille^ en général^ ne paraissent pas^ aux yeux du monde^ aussi graves qu'elles le sont en effets et cette erreur d'appréciation est la cause de bien des surdités et d'autres accidents. Elle consiste à faire croire aux malades que leur affection est légère^ ne mérite pas une attention sérieuse, et qu'elle guérira avec le temps. Malheureusement pour les malades, une semblable opinion est trop souvent partagée par des médecins^ lesquels» non-seulement négligent de soumettre le malade à un traitement convenable, mais, par la fausse sécurité qu'ils lui donnent» l'empêchent de recevoir les conseils salutaires d'un homme spécial» auquel il faut tôt ou tard recourir. Toutefois il y a une remarque importante à faire» c'est que» dès le début de la maladie» du moins avant qu'elle n'ait occasionné de trop grands désordres, les soins donnés par un praticien qui possède tous les moyens nécessaires pour porter une médication rationnelle et immédiate sur lés parties malades, seront quasi toujours suivis de bons résultats.

Un fait que l'expérience a bien démontré» c'est que les maladies du tympan» abandonnées à elles-mêmes» ou soumises à une médication insuffisante» non-seulement ne guérissent jamais» mais tendent toujours à s'aggraver; de locale qu'elle était, l'inflammation gagne bientôt la caisse et y produit des désordres qui entraînent infailliblement la surdité» comme je l'indiquerai en traitant des maladies de cette région.

La myringite peut attaquer les deux oreilles à la fois; le plus ordinairement une seule est atteinte; j'ai remarqué que la gauche l'était plus fréquemment que la droite» sans pouvoir indiquer dans quelle proportion.

En énumérant les causes de la myringite» je dois signaler en première ligne, chez les enfants» les différentes éruptions cutanées. Afin de, compléter cet article je crois utile de relater la statistique intéressante que Kramer a dressée à ce sujet; voici ce que dit le praticien de Berlin :

a La moitié environ des affections de ce genre s'est développée dans la première enfance» c'est-à-dire de un à deux ans. Sur trois cent quatre-vingt-dix-huit malades» Kramer en a trouvé deux cent seize chez lesquels l'accident était une suite probable des exanthèmes aigus et fébriles propres à cette période de la

314 CHAPITRE y. — MALADIES

vie. La scarlatine^ la rougeole et la variole arrivent en première ligne. Les refroidissements viennent immédiatement après les éruptions. Celles-ci^ qui sont sujettes à des troubles dans la marche de leurs symptômes^ donnent lieu^ comme on sait^ à des accidents métastatiques qui se remarquent plus particulièrement aux oreilles^ et c'est dans ce cas que le tympan s'enflamme ^ se perfore^ se couvre de végétations polypeuses^ suppure^ etc. J'ai remarqué, dit Kramlsr^ que la perforation du tympan arrive le plus souvent à la suite de la variole ou d'un refroidissement (trois fois sur quatre)^ que quand il y a eu rougeole ou scarlatine (une fois sur deux). Ces rapports ne sont plus les mêmes s'il s'agit d'une lésion des deux oreilles à la fois ; j'ai vu les deux tympans s'ouvrir quatorze fois sur quinze^ dans les cas de rougeole^ deux fois seulement sur trois après la scarlatine , et plus rarement encore à la suite de la variole et du refroidissement. L'urticaire et les différentes espèces de teigne ne paraissent pas avoir d'influence notable sur cette maladie.

a Si l'on a égard à l'étendue de la perforation du tympan , on trouve que les plus larges surviennent à la suite de la variole. Âinsi^ cinq fois sur douze^ l'ouverture de la membrane avait le diamètre d'un pois; la rougeole n'a produit ce f&cheux résultat que huit fois sur vingt-neuf, la scarlatine vingt fois sur quatievingt-une^ et les simples refroidissements sept fois sur vingt-huit.

En résumé^ la variole est de toutes les causes de la perforation du tympan celle qui est la plus active^ la plus dangereuse^ surtout parce qu'elle occasionne une perte de substance plus considérable.

a Les autres éruptions fébriles sont aussi fort à craindre ; et^ dans tous les cas^ on devra donner une grande attention à tous les symptômes qui surviendront de ce côté. C'est une grave erreur de considérer les otorrhées qui se montrent dans ces maladies comme une évacuation critique et salutaire. Il faut songer que l'ouverture du tympan dispose le malade aux inflammations aiguës de l'oreille moyenne^ et que cette phlogose peut se propa^ger rapidement à la portion labyrinthique de l'organe^ et même au cerveau. La vie des individus peut se trouver aussi rapidement compromise (i). p

(1) Kramer, p. 179.

DE LA MKMBn.VNE DU TYMPAN. 315

Aux causes Indiquées par Kramer^ on peut en ajouter d'autres dont les effets sont encore bien plus graves. H. Menière attribue avec raison à la fièvre typhoïde une grande part dans la production des myringites. Je partage entièrement cette opinion^ mais avec cette restriction que lesotorrhéesqui succèdent si fréquemment aux fièvres typhoïdes ont pour cause^bien plus l'inflammation de la caisse du tympan^ que celle de la membrane du même nom. Les nombreuses autopsies que j'ai été à même de faire dans les hôpitaux militaires pour étudier cet état pathologique local^ m'ont démontré que la caisse était toujours ou presque toujours la première affectée, et que la perforation du tympan n'était que la conséquence de la suppuration déjà produite dans cette cavité. Bien souvent j'ai constaté des désordres considérables, tels que carie delà paroi interne de la caisse et des cellules mastoïdiennes, sans que le tympan subit d'autres changements pathologiques qu'une perforation légère avec épaississement, preuve évidente pour moi que les lésions de la cavité du tympan étaient les causes premières de la perforation et de l'otorrhée.

Les signes par lesquels la myringite se manifeste sont parfois si faibles, si légers, qu'ils ne fixent l'attention ni du malade ni du médecin ; comme il y a absence totale de douleur, que la suppuration, quand elle existe, est presque nulle, et ressemble à du cérumen ramolli que le malade retire en nettoyant ses oreilles, il peut se passer plusieurs mois sans que ce dernier ait la conscience de son état. Ce n'est vraiment que lorsqu'il s'aperçoit que l'ouïe a notablement diminué, ou bien lorsqu'en se couchant il produit un sifflement dans l'oreille malade , qu'il songe à pren(ke les conseils d'un médecin. Â cette période de la maladie, le mal est très-curable lorsque le malade reçoit les conseils d'un praticien qui se trouve dans les conditions indispensables que j'ai souvent énumérées pour rendre le traitement sûr et fructueux. Hais si on tarde trop à se soumettre à cette médication^ le mal devient incurable, non-seulement en ce qui concerne la surdité, mais encore pour les lésions locales. D'autres fois on peut très-bien guérir la suppuration ainsi que les ulcérations qui siègent sur le tympan; mais cette membrane, depuis longtemps malade, recouvre rarement sa transparence et son élasticité normales. Presque toujours elle reste épaissie , dure^

opaque et présentant des degrés variables de consistance^ depuis Fétat charnu jusqu'à la dureté osseuse.

Les transformations pathologiques de la membrane du tppan^ forment dans la nosographie de Toreille un cadre très^urieux et très-important sur lequel je devrai m*étendre longuement en parlant de la perforation de cette membrane.

20 Pronostic.

Le pronostic des myringites chroniques^ comme celui de toutes les maladies de Toreille^ présente deux choses à considérer : i^Taffection locale; 2<» Taltération de la fonction. Sous le premier rapport^ il ne peut y avoir de gravité que par la persistance d'une suppuration abondante et fétide qui s'échappe continuellement de l'oreille; car la maladie du tympan, et c'est là une circonstance essentielle à noter, se propage difficilement dans la caisse. J'ai vu des centaines de personnes atteintes depuis nombre d'années d'une myringite chronique qui n'avait attaqué aucune autre partie de l'oreille^ et qui leur fût restée parfaitement inconnue si elles n'eussent été averties par la suppuration que les conduits versaient sans cesse, et surtout par la surdité qui s'aggravait chaque jour.

30 Traitement.

Tout ce que je viens de dire sur la myringite chronique a dû faire comprendre combien il importe d'arrêter le mal dans son principe ; car s'il est possible d'atteindre ce résultat dès le début de la maladie, il n'en sera pas de même plus tard; trop heureux si on parvient alors à arrêter ses progrès. Il faudra donc commencer par examiner soigneusement l'oreiUe, se rendre bien compte de la nature et du siège des altérations du tympan. Pour arriver à bien voir et à bien examiner la membrane, on prendra certaines précautions préliminaires; à ce sujet, je renvoie aux préceptes que j'ai déjà formulés et que je crois inutile de répéter ici. J'attache à leur complète application la plus grande importance, quelle que soit la maladie de l'oreille à laquelle on ait affaire, et j'engage vivement le praticien à les

mettre constamment en usage. La membrane du tympan bien éclairée et bien débarrassée de tout obstacle , on la touchera avec un stylet boutonné pour s'assurer du caractère de l'altération; si le contact de l'instrument provoque beaucoup de dou« leur, et s'il détermine encore quelques mouvements sur cette doison.

Si elle n'est que rouge^ et si on n'y voit qu'une petite ulcération^ on se contentera de simples injections résolutives avec de l'eau de sureau ou de plantain qu'on rendra peu à peu plus active em y ajoutant du sulfate d'alumine^ dans la proportion de 4 gramme par 30 grammes de véhicule. Si, malgré l'influence de ces moyens^ la maladie résistait^ il faudrait cautériser légèrement avec le nitrate d'argent ou mieux avec la poudre d'alun calciné, insufflée à l'aide du petit tube en argent déjà indiqué. Ce dernier moyen, quand il est bien appliqué, est celui qui présente le plus d'avantages. J'en ai obtenu de si beaux et de si constants résultats que je n'hésite pas à le proclamer comme devant occuper le. premier rang parmi les topiques à employer contre les inflammations et ulcérations chroniques du tympan. Mais s'il existe de petites végétations, la poudre d'alun devient insuffisante et il faut alors recourir au nitrate d'argent solide. Cette opération demande quelques précautions et surtout des instruments spéciaux. A cet effet, j'ai fait fondre, comme je l'ai dit, des crayons qui n'ont pas plus de â millimètres d'épaisseur, qui peuvent ainsi être portés, à l'aide d'un porte-crayon très-fln, très-délié, au fond du conduit auditif, sans occuper trop d'espace, et permettent ainsi à la vue d'en diriger tous les mouvements. Il importe pour obtenir un bon résultat de ne pas cautériser au hasard, comme cela se fait ordinairement, mais bien de porter le caustique sur les parties du tympan qui réclament cette médication. Car si, au lieu de cautériser les végétations, on portait le caustique sur les parties du tympan qui ne sont pas affectées, on s'exposerait à perforer cette cloison. Cet accident est assez commun et a pu arriver à bien des praticiens qui, au lieu d'éclairer le conduit pour diriger l'action du caustique, introduisent ce dernier au hasard jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance produite par le tympan. Ces petites cautérisations, faites avec soin et légèreté, sont suivies toujours de très-bons résultats.

318 €HAPITRE V. MALADIES

Mais si les végétations sont plus saillantes^ les cautérisations, même avec la pierre^ produiraient des effets trop lents; il est alors de toute nécessité de pratiquer leur incisionj, et, vingtquatre heures après^ cautériser avec la pierre les surfaces mises à nu.

Bien des praticiens se demanderont peut-être comment on peut exciser ces végétations au fond d'un tube aussi profond et aussi étroit que le conduit de Toreille. Cette question est d'autant plus fondée que jusqu'à ce jour^ il n'est nullement fait mention de ce mode opératoire même dans les ouvrages qui traitent le plus spécialement des maladies de Toreille. En effet tous les auteurs recommandent en pareil cas d'arracher ces excroissances, et de cautériser ensuite. On comprendra facilementcombien il est dangereux pour le tympan;d'arracher ces végétations qui lui sont très-adhérentes, et qui doivent souvent, lorsqu'elles sont tirées très-fortement par l'instrument, entraîner avec elles la membrane elle-même. Bien des surdités ne sont devenues incurables que par suite de cette manœuvre ; j'ai modifié, et j'ose le dire, perfectionné ce mode opératoire : ainsi, au lieu d'arracher les végétations, je les coupe à leur base tout en ménageant la membrane sur laquelle elles s'implantent. Lorsque le conduit a été dilaté et bien éclairé, je saisis de la main gauche, à l'aide d'une petite double érigne (i), chaque végétation; je les tire légèrement à moi et j'en pratique l'excision à l'aide d'un petit bistouri (2) dont la lame transversalement placée par rapport à la tige,aàpeu près 5 ou 6 millimètres de longueur. Cette lame, glissée entre l'érigne et la membrane du tympan, coupe très-facilement les végétations sans intéresser les tissus de cette cloison.

Cette manière d'opérer, tout en. ménageant l'intégrité du tympan, laisse des surfaces régulières dont la guérison s'opère bien plus vite qu'après l'arrachement. J'ai obtenu ainsi plusieurs succès dans le traitement des maladies de l'oreille, surtout dans celles que je décris ici. Je pourrais ajouter à l'appui un grand nombre d'observations prises sur des malades atteints depuis de longues années d'otorrhées qui avaient Résisté à tous les traitements mis en usage, et que j'ai traitées conjointement avec

(1) Voir la fig, il, lettre I, p. 240.

(2) Fig. 12, lettre E, p. 246.

des praticiens dont le savoir et l'expérience occupent une haute position dans i'estiniie de tous; tels que MM. Blache, Guersant, Gaffe^ Bouvier^ etc.

Kramer veut que l'otorrhée soit la conséquence de la perforation du tympan, cela est vrai; mais le praticien de Berlin semblerait faire croire qu'il n'y a pas d'otorrhée sans perforation de cette membrane.

Il n'est pas rare cependant de rencontrer des écoulements chroniques de Toreille provenant d'ulcérations profondes du conduit^ voire môme du tympan^ sans aucune solution de continuité. Il est vrai de dire que dans ce cas^ l'otorrhée n'a peutêtre pas les mêmes caractères que lorsqu'elle provient de l'intérieur de la caisse. Mais cela ne constitue qu'une différence dans la nature des matières sécrétées^ différence que je ferai connaître en traitant spécialement des maladies de la caisse.

Parmi les moyens à employer contre l'inflammation chronique du tympan avec ou sans perforation^ Kramer proclame^ presque à l'exclusion de tout autre remède^ les instillations d'acétate de plomb renouvelées deux ou trois fois par jour^ et dont la dose varie depuis 5 centigrammes jusqu'à 12 décigrammes par 30 grammes d'eau.

Au début de ma pratique j'ai voulu suivre à la lettre les conseils de Kramer^ parce que de tous les praticiens auristes^ c'est celui qui a le mieux étudié et le mieux traité les altérations de la membrane du tympan. Eh bien! je dois dire^ que la solution de racétate de plomb ne m'a paru réellement favorable que dans lesotorrhées légères produites par les altérations superficiellesdu tympan; j'ai remarqué que chaque fois que cette cloison était épaisse et couverte de végétations^ le moyen proposé par Kramer a été constamment insuffisant. J'en dirai autant des solutions de nitrate d'argent, de sulfate de zinc^ etc.^ auxquelles Kramer n'ajoutait lui-môme que peu de confiance; c'est avec raison qu'il dit que ces solutions^ quand elles sont légères^ sont insignifiantes^ et que quand elles sont trop concentrées^ elles irritent les parties qui ne sont pas malades. Toutes les solutions^ quelles qu'elles soient^ peuvent avoir quelques avantages^ mais elles ont aussi les mêmes inconvénients. Supposons par exemple, que l'affection soit bornée à la surface externe du tympan, et qu'il existe une perforation si petite qu'elle soit; si, comme

H20 CHAPITRB V. — MALADIES

rindique Kramer et comme le pratiquent tous les médecins en général^ on lance au hasard une dé ces injections dans l'oreille, une partie du liquide traversera nécessairement Touverture du tympan^ pénétrera dans la caisse; là, mise en contact avec des surfaces saines^ elle les Irritera et deviendra^ à son tour, la cause première et déterminante d'accidents qu'on peut toujours prévenir par une médication plus rationnelle. Celle-ci consiste^ je l'ai déjà dit^ à toucher les ulcérations avec un crayon de nitrate d'argent^ ou avec des insufflations d'alun dont l'action ne peut s'étendre au delà des parties touchées. Bien des praticiens^ lorsque i'otorrhée est passée à l'état chronique^ ne veulent pas employer des remèdes assez actifs pour provoquer la suppression trop brusque de l'écoulement^ à cause des accidents métastatiques qui peuvent survenir. Kramer repousse toutes ces idées chimériques et je suis parfaitement de son avis; si dans le traitement de ces affections rebelles^ j'éprouve quelques craintes^ c'est bien moins une guérison trop prompte^ qu'une trop longue résistance à mes moyens curatifs.

Kramer ajoute que lorsque les ulcérations du tympan guérissent, cette membrane reprend peu à peu sa couleur normale^ les bourdonnements diminuent, cessent môme, et ordinairement aussi l'oute devient meilleure. Il semblerait d'après le praticien de Berlin que chaque fois que le tympan guérit, une amélioration notable devrait s'opérer dans l'ouïe ; mais l'altération de cette fonction dépend bien souvent d'autres causes, et les altérations des organes de l'oreille moyenne ont beau guérir, elles n'amènent de modification dans l'ouïe qu'autant que le nerf a conservé sa sensibilité; c'est ce que Kramer et tous les praticiens en général ont omis de spécifier en traitant les différentes maladies de cet appareil. Kramer ajoute encore que a lorsqu'on a constaté que le a tympan est devenu blanc et opaque il est inutile de chercher a à obtenir une guérison qui est impossible. S'il y a des indicaa tions suffisantes, on peut se décider à perforer la membrane, a mais il faut agir avec une grande réserve et ne pas oublier que « cette opération n'est presque jamais suivie de succès (1) »•

Kramer aurait bien dû faire connaître les indications qui peuvent militer en faveur de cette perforation; mais il néglige

;i) Loc, cit., page 166.

ce^point iinport^sit;.et^ comme tous les auteurs^ if pratiquait cette opératioEib • complètement au hasard^ obéissant ainsi aux seules indication» foiuraies. par la dégénérescence de cette membrane^ sans s'inquiéter du degré de sensibilité que le nerf auditif a conservé. C'est pourtant, comn];e je le dirai plus loin^ le diagnostic de. cette sensibilité qu^il importe de bien établir^ avant de se décider àpratiguer une. ouverture sur le tympan afin de j uger d'une manière positive les avanti^es qu'on peut en retirer. S'il existe une perforation spontanée^ après avoir nettoyé l'oreille^ il faudra recommande? au malade de tenir dans le conduit un peu de ouate afin de mett^ les tisus malades à l'abri du contact de l'air trop froide ejtpour en^écher les corps étrang«*s de pénétrer dans Vm* térieur du conduit. On pourra employer aussi quelques frictions révulsives. derrièive les oreilles^ ainsi que des purgatifs; et comme lesotorrhées prissent facilement à l'état chronique chez les enfants ou les personnes lymphatiques, il faudra soumettre ces malades à un régime analeqptiqoeicomposé de viandes rôties et de vin de Bordeaux; oafera prendre également tous les matins aux jeunes malades une cuillerée ordinaire de sirop de gentiane ou mieux d'iodure de fer; des bains alcalins seront aussi prescrits an nombre de cinq ou sixpar mois, etc.

§ 3. — EFFETS CONSIÉGUTIFS A l'INFLAMMATION DE LA MEMBRANE DU TTMPAM .

La Biyrîngité chronique peut se terminer de trois manières : 1^ par l'induration de toute la membrane^ induration qui^ comme je Tai dit^ peut varier depuis l'état charnu jusqu'à la consistance osseuse; 2** par la perforation spontanée plus ou moins considérable; 3^ enfin par sa destruction complète.

10 Ëpaississement du tympan.

Cet état pathologique est consécutif à l'inflammation chronique dn tympan qui gonfle et transforme tous les tissus^ lesquels ne tardent pas à sécréter une lymphe plastique qui s'interpose le plus ordinairement entre la muqueuse externe et le tissu propre du tympan; il est facile de comprendre que lorsque cet épaississement est porté à un degré tel qu'il rend cette cloison complètement immobile^ invibrable sous l'influence des sons^ il devient la cause d'une surdité proportionnelle au degré d'é-

BONMAFONT. *!

322 CHAPITHE V. — MALADIES

paississement. A'pette occasion^ Itard a dit : a qu'il y avait beaucoup de surdités avec épaississement du tympan, et peu par épaississement')[l].i> Cette proposition queKramer a acceptée comme vraie et juste, ne saurait être admise -par moi. Des faits trèsnombreux que j'ai eu occasion d'observer, m'ont prouvé qu'il y avait beaucoup plus de surdités dues uniquement à l'épaississement du tympan que d'épaississements consécutifs aux cophoses; si Itard et Kramer ont soutenu une pareille opinion, c'est que ne connaissant pas les relations qui existent entre les transformations pathologiques du tympan et la sensibilité du nerf acoustique, ils ne pouvaient pas juger les effets produits par la perforation de cette membrane sur l'ouïe. Or, Itard ayant pratiqué un grand nombre de fois cette perforation dans les cas d'épaississement du tympan, et n'en ayant jamais retiré un avantage réel, en a conclu que l'épaississement était toujours précédé par la cophose. Je suis obligé, afin de ne i>as trop me répéter, de renvoyer le lecteur à l'article suivant où je traiterai cette question d'une manière aussi complète que possible, et en élttcidant surtout ce point de doctrine d'après les nombreuses expériences que j'ai faites et les résultats que j'ai obtenus.

Lorsque Itard ne réussissait pas à rétablir l'audition parla pe^ foration du tympan, il supposait que la môme cause qui avait agi sur cette membrane avait également propagé son action sur les organes plus internes de cet appareil. J'ajouterai toutefois que sur sept opérations qu'Itard a pratiquées, il est parvenu une fois à rétablir l'audition ; mais il a négligé de donner aucune explication physiologique de ce résultat.

Quand on est consulté par un malade qui présente un épaississement complet du tympan, il importe de rechercher les causes qui ont pu le produire. S'il n'y a pas eu perforation, l'affection aura été bornée à la surface externe de cette membrane ainsi qu'à la région correspondante du conduit auditif; tandis que s'il y a perforation, la maladie se sera étendue dans la caisse, si même elle n'a pas commencé par cette cavité. La perforation est donc un indice certain que l'affection de la caisse et celle de la membrane du tympan ont été concomitantes; et elle donne des présomptions sur les atteintes que peut avoir

(1) Itard, t. II, p. 152.

subies la sensibilité du nerf auditif. Voilà pourquoi il importe^ à la première visite et aussitôt qu'on a examiné le tympan^ de bien ausculter cette sensibilité^ puisque c'est son diagnostic qui peut seul fournir des données suffisantes pour motiver ou rejeter la perforation de la membrane. En effets si la sensibilité a été coaiplétement abolie par l'extension de la maladie dans le labyrinthe^ il est évident que l'épaississement du tympan ne serait qu'un des moindres obstacles à la fonction de l'ouie^ et que toute opération ne saurait aboutir à aucun résultat satisfaisant ; si^ au contraire^ la sensibilité auditive a été conservée^ la seule chance de rétablir l'audition consiste uniquement à faire disparaître tout ou partie de l'obstacle qui empêche les sons d'arriver jusqu'au nerf; la perforation est alors la seule indication à remplir.

A côté de l'opinion d'Itard, }e dois ajouter celle de M. Wylde qui ne paraît pas plus avancé sur cette forme de diagnostic.

a II est une forme de surdité^ dit ce praticien^ que j'ai rencontrée fort souvent et qui m'a paru être le résultat d'une inflammation particulière de la membrane du tympan ; cette membrane n'oifre alors ni épaississement ni opacité générale^ ni aucune autre altération apparente de texture^ si ce n'est une opacité en forme de croissant de i ligne de large et de 3 lignes de long, d'une couleur jaune^ occupant ordinairement la partie inférieure et postérieure de la membrane^ offrant des bords assez bien circonscrits et un peu rugueux à sa surface ; ce qui la rapproche des dépôts athéromateux que présentent si souvent les parois artérielles ; cette plaque opaque, et comme graveleuse au toucher, est en général moins sensible que le reste de la membrane ; elle diffère des opacités ordinaires qui succèdent à l'inflammation^ en ce que le reste de la membrane paraît dans un état parfaitement sain^ par son siège presque constant^ sa coloration jaunâtre et ses bords bien circonscrits ; enfin^ parce qu'il existe une portion de membrane saine entre l'opacité et le cercle osseux de la membrane du tympan ; tandis que nous avons vu plus haut que l'opacité qui appartient aux formes ordinaires de l'inflammation^ a son maximum de densité vers le cercle ostéo-cartilagineux de l'insertion de la membrane. Peu à peu et par une marche lente et graduelle^ on voit la maladie envahir la plus grande partie de

32 i CHAPITRB y. — VALADIES

la membrane et produire une surdité permanente. Je ne connais aucun traitement efficace contre cette aiTection. »

L'épaississement par cause externe est^ comme on le voit, beaucoup moins grave que celui qui provient d'une cause interne; et donne beaucoup à espérer, comme ie dit Vida (de Cassis).

II est un fait curieux^ que je ne ferai que noter ici. J'ai vu des épaississements du tympan très-récents être accompagnés de Tabolition complète de la sensibilité^ tandis que des épaississements très-anciens passés à l'état cartilagineux^ n'avaient exercé aucune influence fâcheuse sur le nerf acoustique dont la sensibilité ne demandait qu'à être mise en rapport avec les sons^ pour donner à cette fonction la même énergie que si elle n'avait jamais été suspendue. Je citerai quelques faits à Tappui de cette proposition; mais auparavant je crois devoir retracer le passage suivant de M. Toynbee (1)^ sur les différentes lésions qu'il a observées à la suite de myringites chroniques : quoique quelques-unes de ses propositions me paraissent exagérées^ les recherches de ce praticien sont très-curieuses et très-intéressantes au point de vue de la pathologie auriculaire.

Dans une série de pièces anatomiques que notre savant confrère a montrées récemment à la société anatomo-pathologiqœ de Londres^ il a passé en revue les maladies dont est susceptible chacun des tissus qui composent la membrane du tympan et celles qui affectent tous ces tissus à la fois.

aLa couche extérieure ou épidermique de la membranedutympan^ dit H. Toynbee^ présente deux états morbides: le premierest l'hypertrophie^ dans laquelle celte couche épidermique devient de beaucoup plus épaisse qu'à Tétat normal et forme une couche dense^ lamellense^ qui adhère à la couche fibreuse externe; lesecond est caractérisé par un léger épaississement et aussi par la présence à sa surface de nombreuses petites masses arrondies avec adhérence intime à la couche fibreuse. Avant de parler des altérations des lamelles fibreuses, M. Toynbee fait remarquer qu'elles sont composées de deux ordres de fibres, les radiées et les circulaires; mais que ces deux ordres de fibres constituent deux couches distinctes, séparables l'une de l'autre et susceptibles d'altérations propres; ainsi la couche externe ou radiée est sou-

0) Archives de méd.^ 3« série, t. XI Y, p. 197.

vent plus épaisse^ plus dense, plus blanche qu'à Tétat normal ; tandis que la couche interne ou circulaire reste parfaitement épaissie. La surface externe de cette dernière est fréquemment le siège d'une inflammation chronique; dans ce cas elle s'épaissit, devient vasculaire, se couvre de granulations d'un rouge foncé et donne même naissance à des polypes. L'inflammation chronique de cette couche externe de la membrane du tympan détermine souvent une ulcération qui détruit une de ces couches fibreuses ou toutes les deux en s'arrôtant à la membrane muqueuse. Dans les cas où Tulcération n'a détruit qu'une petite portion de chacune de ces couches fibreuses, il existe une petite dépression, qui est due à ce que la membrane muqueuse s'infléchit en dedans.

a Si la destruction a été considérable, la muqueuse se porte fortement en dedans vers les osselets et le promontoire, et y contracte des adhérences. C'est plutôt le gonflement de la muqueuse qui tapisse, le promontoire qui vient comme je l'ai fait observer, au-devant de la membrane du tympan : ce que j'ai vu un grand nombre de fois. Les couches fibreuses peuvent être également le siège d'un dépôt calcaire (cas o^sez fréquent), La membrane muqueuse qui revêt à l'intérieur la membrane du tympan, si mince dans l'état naturel, souvent fi difficile d'en découvrir la présence, acquiert, sous l'influence de l'inflammation chronique, une épaisseur et quelquefois une hyperthophie telle que sa surface vient toucher le promontoire. Dans l'inflammation aiguë, la lymphe plastique est épanchée à sa surface, et des brides se forment, lesquelles établissent des adhérences entre la membrane, les osselets et la partie interne de la cavité tympanique.

a Les altérations dans lesquelles tous les tissus de la membrane tympanique sont intéressés à la fois, sont :

i® L'hypertrophie, portant à la fois sur les couches épidermiques, fibreuses et muqueuses; cette hypertrophie est souvent si prononcée, que la membrane du tympan acquiert dix ou vingt fois son épaisseur naturelle, qu'elle devient opaque, dure et dense, comme un morceau de cartilage ;

2® L'ulcération, lorsqu'elle a détruit en totalité ou en partie tous les tissus de la membrane, de manière à produire une perforation;

3^ Une augmentation de la concavité externe, telle, que Ta

surface interne soit en contact avec le promontoire avec lequel elle a contracté souvent des adhérences intimes ;

4® L'absence de toute concavité externe remplacée par un effacement ;

5^ La dégénérescence scrofuleuse^ dans laquelle tous les tissus perdent leur structure normale ;

6** La dégénérescence calcaire^ dans laquelle il ne reste souvent aucun vestige de tissu sain^ dans aucune couche ;

7*^ Une augmentation dans la tension^ état fréquemment accompagné de la présence de brides^membraneuses qui unissent la surface interne au promontoire^ à l'étrier ou à d'autres portions de la paroi interne du tympan.

8*^ Quelquefois les deux couches fibreuses sont détruites par Tulcération^ et la membrane muqueuse reste intacte^ se porte en dedans et couvre la surface du promontoire et la paroi interne du tympan.

9"" Quelquefois la membrane est détruite à moitié et le bord de la portion qui reste adhère à la paroi interne du tympan^ de manière à constituer une cavité close.

1 0° La membrane du tympan est quelquefois rompue ; cette rupture a lieu surtout entre le bord postérieur et le manche du marteau.

2o Myringite syphilitique.

Les affections de la membrane du tympan qui passent à l'état chronique et qui ont résisté à l'influence d'une médication rationnelle^ sont presque toujours entretenues par une constitution viciée ; le principe morbide qui les entretient se lie^ le plus ordinairement^ à une infection scrofuleuse et quelquefois aussi syphilitique. La première est généralement admise et appréciée par tous les praticiens ; mais c'est à peine si on trouve l'infection syphilitique indiquée comme cause principale de la persistance de cette affection. C'est là une lacune très-grande que des faits nombreux me permettront sinon de combler, du moins d'invoquer pour appeler l'attention des praticiens sur ce sujet siimportant. Les observations que j'ai recueillies et que je vaisrelatersuccinctement suffiront pour démontrer cette vérité, ainsi que pour prouver l'efficacité du traitementque j'aimisenusageen pareilcas.

48« Observation. — Je fus consulté en 48S2, par M. B..., habitant d'une commune aux environs d'Arras^ pour une surdité qui datait de cinq ou six ans, et pour laquelle il avait vainement suivi plusieurs traitements qu'on lui avait indiqués, à Paris^ à Bruxelles et à Lille. Au premier examen des conduits^ je constatai un écoulement séropurulent dans chaque oreille, entretenu par des ulcérations légères du tympan, lequel était perforé et indiquait ainsi une inflammation chronique de la caisse. A l'examen de la gorge, je constatai encore une rougeur violacée de toute la muqueuse du pharynx et de la région des amygdales; la déglutition était facile^ indolore ; le malade y éprouvait seulement un sentiment de sécheresse. L'auscultation du nerf me révéla un affaiblissement de la sensibilité, tel que la montre n'était nullement entendue sur aucune région du crâne. Son tic tac était seulement perçu à 1 centimètre de chaque oreille. Afin de compléter Texamen, je pratiquai le cathétérisme des deux trompes, lesquelles étaient non oblitérées, mais tellement rétrécies que les plus fortes insufflations ne purent faire pénétrer la colonne d'air jusqu'à Toreille moyenne. Il fallut employer immédiatement le petit mandrin en caoutchouc, du plus mince calibre, lequel parvint facilement à se frayer un passage dans toute l'étendue de ce tube ; immédiatement après l'extraction du mandrin, Tair pénétra facilement dans la caisse. L'opération renouvelée pendant une quinzaine de jours, rétablit le calibre des trompes d'une manière assez complète pour que je ne pusse plus me préoccuper pendant le traitement de cette partie de l'oreille. Cette amélioration dans le calibre des trompes obtenue n'en amena aucune, comme je le supposais d'avance, dans l'audition. Je ne m'occupai alors que de traiter Taffection du tympan, ainsi que de supprimer Técoulement, qui était la chose dont le malade se plaignait le plus. A cet effet, je cautérisai les ulcérations, d'abord avec le nitrate d'argent solide, puis a^vec des insufQations de sulfate d'alumine, et je faisais faire des injections avec une décoction de tête de pavot, dans la caisse. Sous T influence de cette médication, continuée pendant deux ou trois mois, la maladie se modifia considérablement, mais je ne pus jamais obtenir la guérison complète ni des ulcérations du tympan, ni de l'écoulement qui partait de la caisse. La muqueuse de la gorge, que j'avais aussi cautérisée plusieurs fois et soumise à l'action de gargarismes résolutifs et astringents, opposa la même résistance. Étonné d'un insuccès auquel j'étais peu habitué contre ce genre d'afiection, je demandai au malade s'il n'avait pas été atteint de quelque affection syphilitique. Il commença par me dire non; mais après plusieurs questions, il finit par m'avouer qu'il se rappelait avoir eu, il y avait environ huit ou neuf ans, une légère écorchure à la base du gland, pour laquelle il n'avait suivi aucun

328 €HAPmB V. — BfAf.AniMl

traitement. Cette éooithQre guérit, ajouta-t41, après deax caatérisatioDS. Je Rengageai aussitôt à sairre on tnitement spécial, sous Tinfloence duquel il pourrait bien obtenir la guérison de raltération locale ; peut-être aussi l'amélioration dans l'ouïe.

M. B..., jeune encore, 44 ans à peine, accepta avec empressement Tespéranceque jelui donnai^ et le lendemain il commença le traitement soiTant :

PILULES avec:

Btcblorure de mercure 01 centigramme^

lodure de potassium 03 —

Extrait d'opium 01 —

Extrait de galac 05 —

Mêlez pour une pilule.

Je fais prendre une de ces pilules, d'abord une tous les matins aYec une cuillerée de sirop sudorifique, pendant cinq jours; puis, pendant cinq autres jours, une pilule matin et soir, toujours avec une cuillerée de sirop chaque fois; on augmente ensuite tous les cinq jours d'une pUule, jusqu'au nombre de cinq; arrivé à ceçhiffre, on en prend cinq, pendant dix ou douze jours; on diminue ensuite tous les cinq jours, en suivant une progression descendante pareille à celle qui l'a précédée, c'est-à-dire en diminuant d'une pilule tous les cinq jours. Pendant ce traitement, le malade venait une fois tous les sept ou huit jours, pour que je pusse en suivre et constater Tinfluence.

Un mois après, le malade éprouvait une amélioration sensible dans l'audition ; il commençait à percevoir la parole des personnes qui ne pouvaient se faire entendre qu'en criant très-fort; cependant il y a^ait encore peu de différence dans la perception du tic tac de la montre, qui continuait à être entendu à 1 centimètre 1/2 seulement. Mais l'état des muqueuses de l'oreille et de la gorge s'était déjà favorablement modiûé. 11 est inutile d'ajouter que, malgré l'influence déjà avantageuse du traitement général, je continuai l'emploi des moyens locaux dont j'ai déjà parlé, tels que, injections astringentes, avec une solution de sulfate d'alumine à la dose de 3 à 5 grammes par 125 grammes de liquide, des insufflations avec un mélange de précipité blanc et d'amidon par parties égales, et à la gorge des cautérisations légères en promenant sur toute la muqueuse un crayon de nitrate d'argent ; enfin, en pratiquant de temps en temps le cathétérisme des trompes et en laissant à demeure chaque fois^ et aussi longtemps que possible, dans la trompe, un petit mandrin en caoutchouc, afin de favoriser le retrait de la muqueuse et de rétablir plus promptement le calibre de ces conduits.

Au hoat de deux mois, le mieux se traduisait par les signes sui- Tants : la montre était entendue à 5 centimètres^ et le malade commençait à prendre part aux conversations dont il était depuis longtemps empêché. Les oreilles ne laissaient sortir qu'un léger suintement et les tympan» eommençaient à reprendre leurs teintes grisâtres, ainsi que leur élasticité; mais les perforations restaient les mêmes. Ce traitement fut continué trois mois et demi, après lequel temps M. B... Tint me revoir pour me témoigner son contentement d'avoir recouvré sinon complètement le sens de l'ouïe, dont il se ci'oyait entièrement privé, mais à un degré suffisant pour suivre les conversations ordinaires et reprendre le cours de ses affaires.

J'ai rapporté cette observation avec quelques détails, ainsi que le mode de traitement antisyphilitique que j'emploiedepuis longues années avec succès, tant en ville qu'aux hôpitaux surtout, oit j'ai eu Toccasion, dansdes services quine comptaient pas moins de centcinquante à deux cents vénériens, d'en expérimenter et d'en constater tous les bons effets. Je dois à la vérité de dire que les pilules dans lesquelles j'ai associé, le premier, le bichlorure de mercure avec l'iodure de potassium, ayant été expérimentées avec d'autres traitements, même avec ceux généralement suivis à l'hôpital du Midi, ont constamment donné de meilleurs résultats, tout en étant supportées plus facilement par les malades.

19« Observation. — M. S..., âgé de 35 ans, ingénieur en chef à Stockholm, me fut conduit par M. Blumm, chancelier de l'ambassade de Suède à Paris. M. S... était atteint d'une surdité qui datait depuis trois ans et contre laquelle il avait vainement suivi les traitements qu'on lui avait indiqués, soit à Stockholm, soit à Paris. Gomme il était d'une bonne constitution, etqu'il éprouvait des bourdonnements aux oreilles, des céphalalgies, avec des étourdissements fréquents, il fut soumis en Suède, à Upsal, je crois, à un traitement antiphlogistitique très-énergique, pendant deux ou trois mois, lequel produisit quelque soulagement. Mais M. S..., envoyé à Paris en mission pat son gouvernement, profita de son séjour pour consulter quelque médecin spécial. 11 fut adressé à un de mes confrères, qui pratiqua longtemps le calhétérisme des trompes et employa vainement les révulsifs sous toutes les formes, sans résultat aucun. Désespéré de rentrer dans son pays avec la crainte de ne pouvoir remplir les fonctions qui lui étaient réservées, il vint, d'après les conseils du chancelier, me consulter. Sa figure était triste; il accusait de grands maux de tête s'accompagnant de vertiges qui l'obligeaient à s'arrêter. Ses idées étaient parfois incohérentes et ne répondaient plus à sa haute intelligence. Mais dans la gravité de ces symptômes, il fallait

faii^ la part de l'inquiétude et des soucis que donnait au malade sa position officielle mise en regard de son infirmité.

L'auscultation de Touïe se traduisit par les signes suivants : la montre était entendue de chaque côté à 2 centimètres environ. Appliquée sur les différentes parties du crâne, son tic* tac n'était perçu que sur certains points^ à la base de Tapophyse zygomatique et sur les bosses pariétales; elle ne Tétait nullement sur les apophyses mastoîdes, ni sur les bosses coronales et occipitales; mais n'importe, sa perception sur ces deux points indiquait suffisamment qu'on pouvait espérer quelque chose de la sensibilité du nerf auditif. L'examen des deux conduits auditifs, ainsi que de la membrane du tympan, ne présenta rien de particulier, si ce n'est une légère opacité, à la partie inférieure de ces deux cloisons, pareilles à celles que M. Wylde a signalées dans le cas d'une myriiigite syphilitique. La gorge offrait une rougeur pâle dans toute l'étendue du pharynx, et le malade éprouvait tous les matins un goût désagréable qui provoquait parfois des nausées. Le cathétérisme des trompes me fit découvrir un empâtement de la muqueuse qui s'étendait depuis leur embouchure jusqu'à 1 centimètre 4/2 environ de profondeur. Cet état était facile à constater par l'introduction dumandrin en caoutchouc, lequel, après avoir franchi cette région de la trompe, pénétrait facilement dans le reste du conduit jusqu'à la caisse. J'espérai donc, après avoir trouvé cette cause présumable de la surdité, obtenir quelque amélioration dans l'ouïe ; mais il n'en fut rien, car après quinze jours de traitement, et alors que je pouvais faire passer dans la trompe un mandrin plus gros que le premier et que l'air pouvait circuler facilement entre la gorge et l'oreille moyenne, aucun résultat satisfaisant ne fut obtenu. Ce fut en présence de l'inquiétude croissante du malade, des insuccès des traitements antérieurs et de celui* que j'obtenais moi-même d'une médication dont j'entrevoyais l'inutilité, que je songeai à demander au malade s'il n'avait pas eu quelque affection syphilitique. Bien que cette question le surprît beaucoup, il finit par m'avouer qu'il croyait avoir eu un simple écoulement qui n'avait duré, ajouta-t-tl, que quelques jours. Me rappelant l'exemple précédent, je lui conseillai de se soumettre à un traitement spécial, qu'il repoussa tout d'abord. Je l'engageai à réfléchir, en lui faisant observer qu'il ne pouvait obtenir d'amélioration dans son état que sous l'influence d'une pareille médication. Trois jours après il revint, bien décidé à suivre mes conseils, malgré sa répugnance. Un mois après, sous l'influence du traitement indiqué dans l'observation précédente, l'audition était revenue au point d'entendre le tic tac de la montre à 8 centimètres de chaque côté; cette amélioration équivalait pour M. S... à une guérison, car avec elle avaient disparu les bourdonne-

menfs^ les vertiges, ainsi que Tapathie intellectuelle que M. S... éprouvait depuis longtemps.

Obligé de quitter Paris pour rendre compte de sa mission^ M. S... me quitta dans cette voie de succès, en me promettaut de suivre encore deux mois le traitement que je lui avais prescrit. J'ai appris depuis que son état s'était amélioré et qu'il remplissait, sans gêne aucune^ les hautes fonctions dont il était chargé.

20^ Observation. — M. X , ancien militaire, employé au chemin

de fer de l'Ouest, me fut adressé par mon honorable confrère, M. Giboin, médecin en chef de cette ligne, comme atteint d'une surdité qui le rendait incapable de continuer à occuper remploi qu'il avait obtenu. Son état était absolument identique à celui de M. S..., qui fait le sujet de l'observation précédente, avec cette différence toutefois, qu'après l'examen fait de l'appareil auditif, le malade m'avoua qu'il avait eu plusieurs infections syphilitiques, dont quelques-unes, la dernière surtout, survenue il y avait cinq ou six ans, avait été très-mal soignée. Il avait eu à cette époque des chancres à la verge qui avaient disparu en très-peu de temps sous l'influence de cautérisations locales. Dixhuit mois après, étant encore au service, il éprouva des maux de gorge à la suite desquels l'ouïe éprouva rapidement un grand affaiblissement. Libéré deux ans après comme sergent-major, il entendait encore assez pour n'avoir pas trop à souffrir de son'infirmité et il put ainsi, pendant une couple d'années, occuper son emploi au chemin de fer sans trop de gêne; mais repris tout à coup des maux de gorge, Touïe s'affaiblit tellement que quelques mois après, il n'entendait plus la parole qu'à très-haute voix ; d'un service actif qu'il avait, il fut réduit à être simple copiste dans un bureau ; ce fut dans cet état qu'il me fut adressé.

Au premier examen, les conduits ne présentèrent rien de particuculier ; les deux tympans seulement étaient légèrement opaques et peu sensibles à la pression. La muqueuse de l'arrière^orge était rosacée et sèche ; lorsque je fis souffler le malade, son nez et sa bouche étant fermés, on entendait à peine un filet d'air pénétrer dans la caisse. Il y avait donc évidemment un gonflement de la muqueuse avec rétrécissement de ces conduits. La montre appliquée sur différentes parties

du crâne ne fut nullement entendue. J'annonçai de suite à M. X

la gravité de son état et le peu d'espoir que j'avais de lui rendre l'ouïe. Toutefois, le diapason étant parfaitement entendu sur diffé- ^ rentes parties du crâne et même à peu de distance de l'oreille, témoigna qu^il y avait encore assez de sensibilité dans le nerf auditif pour espérer quelque amélioration; pénétré du résultat obtenu chez les deux malades précédents, je soumis M. X... au même traitement

332 CUAPITBE y. MALADIES .

antîsypbilitique, conjointement avec le cathétérisme dés trompes et les diverses médications dirigées sur la muqueuse de l'arrière-gorge. Le résultat obtenu fut ici d'une promptitude qui dépassa toutes mes prévisions, car, un mois après, le malade entendit presque commes'il n'avait jamais été sourd, soutenant la conversation et entendant ce qui se disait à une assez grande distance. Le traitement fut continué pendant deux mois et demi. 11 y a trois ans que tout traitement est suspendu et le malade, que je rencontre de temps en temps, me certifie sa complète guérison.

A ces trois faits, je pourrais en ajouter deux ou trois autres, aussi satisfaisants; mais comme ils sont à peu de chose près semblables, et que je ne pourrais que répéter ce que j'ai déjà dit, ces trois observations suffisent pour faire comprendre toute Timportance qu^on doit attacher, dans les affeclions chroniques de l'oreille, les myringites surtout, à Tinfluence que peut exercer rinfection syphilitique sur cet appareil.

M. Wylde, en signalant la fréquence de la niyringîte syphilitique, prétend avoir rencontré cette affection, plus spécialement, chez des sujets lymphatiques à peau blanche, yeux bleus, etc., et ayant eu auparavant des ulcérations aux parties génitales (1). Use peut que Tinfection syphilitique agisse, comme cela doit être, et comme nous le remarquons en France, plus spécialement et avec plus (Je ténacité, chez les sujets à constitution lymphatique, comme M. Wylde l'indique ; cependant je ferai observer que sur les cinq individus que j'ai traités, tous étaient d'une constitution forte et d'un tempérament sanguin, au teint brun et aux yeux noirs ; mais de pareilles constitutions étant rares dans le pays où exerce M. Wylde, tandis que les caractères qu'il indique forment la base du tempérament des habitants d'outre- Hanche, il n'est pas étonnant qu'il signale les yeux bleus, la peau blanche et lisse, comme un des caractères essentiels des personnes chez lesquelles il a plus spécialementrencontré la fâcheuse influence du principe syphilitique.

30 Perforation spontanée du tympan.

La perforation spontanée du tympan est un résultat pathologique très-important. Il importe pour le pronostic de la maladie,

(1) Archives générales de médecine, dumée 1851 .

que le praticien soit bien édifié sur la différence qui peut exister entre cette perforation et toutes celles qui peuvent provenir de causes externes, soit accidentelles, soit faites par l'instrument dans un but thérapeutique. Une question importante s'est agitée, entre deux praticiens également célèbres, sur les causes probables de l'ouverture spontanée du tympan. Ainsi Kramer n'admet pas que cette membrane puisse se perforer, sans qu'elle ait été préalablement le siège d'une inflammation plus ou moins aiguë, ou plus ou moins lente, laquelle a amené insensiblement la suppuration, le ramollissement d'une partie de la membrane et enfin sa perforation. Itard au contraire prétend que ces perforations seraient des affections primitives, essentielles, pouvant se développer pendant l'enfance. Il y aurait, d'après Itard, simplement résorption des tissus. Entre ces deux opinions je ne suis nullement embarrassé ; et, quelles-que soient mes sympathies pour l'ancien médecin en chef des Sourds et Muets de Paris, je ne puis partager son opinion. Comme Kramer, j'admets qu'une désorganisation quelconque ne peut survtsnir sans la cause principale qui prépare les transformations pathologiques de tous nos organes; selon moi, il ne saurait y avoir perforation du tympan sans une suppuration préalable plus ou moins abondante ; et il est inutile d'ajouter, que toute suppuration a été devancée par un état inflammatoire des tissus qui Tout produite. Si donc Itard n'a pas trouvé des traces d'inflammation, chez les enfants qui étaient afiectés de perforation^ du tympan, cela tient à ce que la guérison s'était opérée depuis quelque temps ; et ensuite, à ce que ces enfants étaient d'un tempérament lymphatique, constitution dans laquelle des accidents graves peuvent se manifester aux oreilles et ailleurs sans être précédés d'une inflammation très-intense ; mais on ne saurait nier que l'inflammation ne les ait pas produits.

Toutefois je n'admets pas le reproche, que Kramer adresse à Itard, de n'avoir exploré le tympan que chez les personnes dont les conduits auriculaires étaient larges et directs ; car il est probable que, pas plus. que Kramer, ce praticien ne choisissait les individus soumis à son observation ; à ce propos Kramer fait une grande apologie de l'emploi du spéculum, qui seul peut fournir des données certaines sur l'état pathologique du tympan. Je suis parfaitement de cet avis, et si Kramer vante le

spéculum et la lumière solaire^ il m'est bien permis de parler avec quelque avantage de la lumière artificielle dirigée dans Toreille^ à Taide de mon otoscope, lumière constante qu'on a toujours à sa disposition^ tandis que celle invoquée par Kramer et par tous les praticiens, fait trop souvent défaut.

11 est encore une cause de la perforation du tympan qui a été signalée par un praticien, que la médecine militaire slionore d'avoir eu dans ses rangs^ et qui a laissé de si beaux travaux sur Fanatomie et la physiologie de Toreille. Ribes^ Tancien praticien deslnvalides^ a signalé comme cause de perforation spontanée du tympan, l'accumulation du cérumen dans le conduit auditif ; je vais du reste reproduire ce passage en entier, afin que Ton puisse mieux juger les objections, fondées selon moi, queKramer y a faites.

Ribes a fait de curieuses recherches sur les perforations du tympan, dont la cause était tantôt du côté de sa face externe, tantôt du côté de sa face interne. Kramer a beaucoup critiqué, et traité fortMégèrement, et à tort, ces recherches dont voici une analyse :

Ribes a trouvé sur le cadavre une petite ouverture placée vers le centre de la membrane et répondant à la saillie que forme l'extrémité inférieure du manche du marteau, laquelle^ se détachant par une cause quelconque, pousse au dehors et use le point de la membrane qu'elle touche. Cette espèce de perforation est fort rare. M. Ribes ne l'a rencontrée que deux fois. L'autre est bien plus commune, et il l'a vue sur un grand nombre de cadavres. Elle est l'effet de l'action du cérumen accumulé et épaissi dans le conduit auditif. Cette humeur prend souvent, chez les vieillards, beaucoup de consistance; devient très-dure, et produit sur la membrane mince, avec laquelle elle est en contract, le même effet qu'un corps étranger qui la comprimerait. Les lames de la memi)rane sont successivement usées du centre à la circonférence et de dehors en dedans.

L'ouverture est d'abord très-petite. H. Ribes Ta trouvée quelquefois du diamètre d'une tête d'épingle, et d'autres fois occupant la moitié, les trois quarts ou même la presque totalité de la membrane. Dans ce dernier cas, il ne restait plus qu'un cercle membraneux frangé et usé en biseau, comme le sont quelquefois les os par les anévrismes. Lorsque la membrane est dé*

truite en totalité^ le bouchon formé par le cérumen s'enfonce dans la caisse du tympan, et les osselets s'y implantent. Il est à peine nécessaire de dire que^ pour {Prévenir Tusure de la membrane du tambour par le cérumen^ amassé et épaissi dans le conduit auditif, il faut enlever de bonne heure l'espèce de bouchon qui remplit ce conduit^ en se servant des moyens que j'ai indiqués. Hais lorsque la membrane est détruite^ le mal est audessus de tous les remèdes. Le détachement du manche du marteau^ qui est la première des deux causes que M. Ribes a signalées comme produisant quelquefois la perforation du tympan^ ne réclame et n'admet aucune sorte de traitement (i).

Kramer n'admet pas le premier mode de perforation; quant à celles qui seraient produites par l'accumulation du cérumen, il dit qu'ellesnesont fondées suraucun fait bien observé. Aux objections de l'auteur allemand j'ajouterai les observations suivantes : je ne crois pas non plus à l'usure du tympan par la simple pression du manche du marteau, à moins qu'il n'y ait une maladie antérieure qui Tait considérablement aminci et ramolli^ comme cela a lieu quelquefois dans les affections herpétiques, lesquelles, fixées plus particulièrement sur la muqueuse du tympan, détruisent ce feuillet, amincissent la couche fibreuse placée immédiatement en dessous^ et rendent ainsi probable sa déchirure par l'action continue du manche du marteau.

Quant aux perforations produites par le cérumen, l'ancien chirurgien-major des Invalides ne parait pas s^étre bien rendu compte de la cause première qui a pu le produire.

Toute concrétion cérumineuse qui se fait dans la moitié interne du conduit auditif a toujours pour cause première une affection dartreuse de cette région, sous l'influence de laquelle se produisent alternativement un liquide visqueux et des squames épidermiques qui se mêlent bientôt avec le cérumen^ et forment ainsi, comme j'ai eu déjà Toccasion de le dire^ un bouchon assez solide. Toutefois il est excessivement rare que ce bouchon touche immédiatement le tympan, ce qui fait qu'il peut être supporté longtemps^ sans produire aucune douleur^ seulement une surdité proportionnelle avec le degré d'obstruction du conduit.

(1) Mémoire d'anatomie et de chirurgie. Paris, 1847, t. II, p. ?34 et suiv.-

Mais si le bouchon venait à toucher le tympan, il ne serait supporté par le malade^ et le sentiment de gène continuelle^ Tagacement^ la douleur méme^ l'obligeraient à prendre les conseils d'un médecin pour chercher la cause du mal et s'en débarrasser. Nous ne croyons pas non plus que, lors même que cette concrétion appuierait contre lo tympan, elle puisse parvenir à le détruire, si une des causes que j'ai déjà signalées n'avait affaibli la résistance de cette cloison.

Les auteurs racontent, comme très^important, le fait signalé par Cooper qui tend à prouver que la destruction du tympan n'amène pas nécessairement la surdité. Itard, Kramer et Mùller partagent entièrement cette opinion qui est aussi la mienne. Je crois devoir rapporter, à cette occasion, comment Kramer exprime son opinion.

('En examinant attentivement les individus affectés d'une perforation du tympan, on peut s'assurer que s'il n'en résulte pas une surdité considérable, aumoins l'audition est-elle toujours diminuée d'une lïianière notable. L'affaiblissement de l'ouïe est^ en général, proportionnel à la perte de substance de l'organe ; il varie suivant qu'elle est placée en avant ouen arrière de l'insertion de la branche du marteau; il est plus considérable quand la lésion du tympan a entraîné celle des ofôelets de l'ouïe et qu'il en est résulté des changements plus notables dans la disposition intérieure de la caisse. J'ai vu des malades, ayant le tympan perforé^ qui entendaient encore ma montre à 2 mètres, mais aucun d'eux n'a pu l'entendre à 10 mètres, comme le font ceux qui ont IV reilie saine.

Il est certain que ce degré de surdité n'incommode pas sensiblement ceux qui en sont atteints, et cependant j'en ai vu qoi avaient une perforation capable d'admettre un pois. D'autres, chez lesquels l'ouverture accidentelle est beaucoup plus étroite, n'entendaient ma montre qu'à 1 ou 2 centimètres, ce qui dépend probablement de quelque lésion intérieure de la caisse, ou d'une complication de surdité nerveuse (i). »

Il y a dans ce passage de Kramer deux choses trës-iropo^ tantes à noter, attendu qu'elles viennent à Tappui des fonctions que j'ai attribuées à cette cloison dans le mécanisme de l'audition,

(1) Kramer, p. 180 et suir.

ainsi que de la théorie que j^ai déduite de ses mouvements conjointement avec ceux des osselets.

Kramer a dit : a L^aifaiblissement de Touïe est proportionnel à la perte de substance de l'organe ; il varie suivant qu'elle est placée en avant ou en arrière de Tinsertion de la branche du marteau ; il est plus considérable quand la lésion du tympan a entraîné celle des osselets de l'ouïe. » C'est absolument ce qui résulte de mes expériences sur cette membrane; seulement j'ai été plus loin que Kramer^ puisque^ en parlant de la chute des osselets, il ne fait nulle mention de Tétrier^ qui résiste presque toujours, ni du rôle important que joue cet osselet ; évidemment l'auteur allemand n'avait aucune connaissance du fait que j'ai signalé le premier, sur l'homme^ mais qui avait déjà été observé cependant par Morgagni. J'ai dit, en effet, que la membrane du tympan, l'enclume et le marteau pouvaient disparaître sans produire une surdité complète; j'avais observé cinq ou six personnes, présentant ce cas pathologique, qui entendaient assez bien ; mais, pour que l'ouïe se conserve dans de pareilles conditions, il faut que l'étricr reste en place; car sa chute amène inévitablement la cophose, quel que soit le degré de sensibilité du nerf acoustique,

Kramer manifeste quelque étonnement de ce qu'il a vu des malades, ayant des perforations considérables du tympan, entendre assez bien, tandis que d'autres, dont la perforation n'était que de quelques millimètres, entendaient beaucoup moins. Cela vient toujours de la même cause que j'ai répétée un si grand nombre de fois : que la sensibilité du nerf peut être intégralement conservée avec la perforation ou la destruction du tympan, tandis qu'elle peut se trouver affaiblie et même perdue, avec ou sans perforation de cette membrane. J'éprouve une certaine satisfaction à trouver l'auteur allemand en défaut sur ce point essentiel de diagnostic, lui surtout, qui a été si sévère pour tous les praticiens qui l'ont précédé; surtout pour l'ancien médecin en chef des Sourds et Muets de Paris.

Ce que je dis de l'audition peut s'appliquer également à la fonction de la vue ; et je ne saurais mieux faire, pour exprimer mon opinion, que de répéter avec Fabre (I) :

a On sait que ce sens est quelquefois suffisamment exercé

(I) Dictionnaire des Diniionnaires de médecine^ 1. II. p. 548.