BONN.\FONT
Mais si le bouchon venait à toucher le tympan, il ne serait pas supporté par le malade^ et le sentiment de gène continuelle, Fagacement, la douleur même, robligeratent à prendre les conseils d'un médecin pour chercher la cause du mal et s'en débarrasser. Nous ne croyons pas non plus que, lors même que cette concrétion appuierait contre lo tympan, elle puisse parvenir à le détruire, si une des causes que j'ai déjà signalées n'avait affaibli la résistance de cette cloison.
Les auteurs racontent, comme très*important, le fait signalé par Cooper qui tend à prouver que la destruction du tympan n'amène pas nécessairement la surdité. Itard, Kramer et Mûller partagent entièrement cette opinion qui est aussi la mienne. Je crois devoir rapporter, à cette occasion, comment Kramer exprime son opinion.
('En examinant attentivement les individus affectés d'une perforation du tympan, on peut s'assurer que s'il n'en résulte pas une surdité considérable, au moins l'audition est-elle toujours diminuée d'une lïianière notable. L'affaiblissement de l'ouïe est, en général, proportionnel à la perte de substance de l'organe ; il varie suivant qu'elle est placée en avant ouen arrière de l'insertion de la branche du marteau; il est plus considérable quand la lésion du tympan a entraîné celle des osselets de l'ouïe et qu'il en est résulté des changements plus notables dans la disposition intérieure de la caisse. J'ai vu des malades^ ayant le tympan perforé, qui entendaient encore ma montre à 2 mètres, mais aucun d'eux n'a pu l'entendre à 10 mètres, comme le font ceux qui ont l'oreille saine.
Il est certain que ce degré de surdité n'incommode pas sensiblement ceux qui en sont atteints, et cependant j'en ai vu qoi avaient une perforation capable d'admettre un pois. D'autres, chez lesquels l'ouverture accidentelle est beaucoup plus étroite, n'entendaient ma montre qu'à 1 ou 2 centimètres, ce qui dépend probablement de quelque lésion intérieure de la caisse, on d'une complication de surdité nerveuse (i). »
Il y a dans ce passage de Kramer deux choses très-importantes à noter, attendu qu'elles viennent à Tappui des fonctions que j'ai attribuées à cette cloison dans le mécanisme de l'audition;
(1) Kramer, p. 180 et suir.
ainsi que de la théorie que j'ai déduite de ses mouvements conjointement avec ceux des osselets.
Kramer a dit : a L'affaiblissement de l'ouïe est proportionnel à la perte de substance de Torgane ; il varie suivant qu'elle est placée en avant ou en arrière de l'insertion de la branche du marteau ; il est plus considérable quand la lésion du tympan a entraîné celle des osselets de l'ouie. » C'est absolument ce qui résulte de mes expériences sur cette membrane; seulement j'ai été plu^ loin que Kramer^ puisque^ en parlant de la chute des osselets, il ne fait nulle mention de l'étrier, qui résiste presque toujours^ ni du rôle important que joue cet osselet ; évidemment l'auteur allemand n'avait aucune connaissance du fait que j'ai signalé le premier^ sur l'homme^ mais qui avait déjà été observé cependant par Morgagni. J'ai dit^ en effets que la membrane du tympan^ l'enclume et le marteau pouvaient disparaître sans produire une surdité complète ; j'avais observé cinq ou six personnes^ présentant ce cas pathologique^ qui entendaient assez bien; mais^ pour que l'ouïe se conserve dans de pareilles conditions, il faut que l'étrier reste en place; car sa chute amène inévitablement la cophose, quel que soit le degré de sensibilité du nerf acoustique,
Kramer manifeste quelque étonnement de ce qu'il a vu des malades^ ayant des perforations considérables du tympan^ entendre assez bien^ tandis que d'autres^ dont la perforation n'était que de quelques millimètres^ entendaient beaucoup moins. Cela vient toujours de la même cause que j'ai répétée un si grand nombre de fois : que la sensibilité du nerf peut être intégralement conservée avec la perforation ou la destruction du tympan, tandis qu'elle peut se trouver affaiblie et même perdue^ avec ou sans perforation de cette membrane. J'éprouve une certaine satisfaction à trouver l'auteur allemand en défaut sur ce point essentiel de diagnostic^ lui surtout^ qui a été si sévère pour tous les praticiens qui l'ont précédé; surtout pour l'ancien médecin en chef des Sourds et Muets de Paris.
Ce que je dis de l'audition peut s'appliquer également à la fonction de la vue ; et je ne saurais mieux faire, pour exprimer mon opinion, que de répéter avec Fabre (I) :
a On sait que ce sens est quelquefois suffisamment exercé
(I) Dictionnaire des Diniionnaires de médecinet 1. II, p. 648.
B0XN.\F0ST. • 2^
338 CHAPITRE y. NALADIES
dans des cas d\>pacîté bien plus prononcée que dans d'autres où le malade ne voit absolument rien. Cest que dans le premier cas^ le système nerveux qui dessert la vision est complètement sain; tandis que dans Tautre^ Vinnervation est plus ou moins affaiblie. Le commencement de cécité ne vient donc pas de ce que la lumière n'arrive pas suffisamment dans l'œil^ mais de ce que ses nerfs ne sont pas suffisamment impressionnés. »
Le principe contenu dans ce passage est celui que j'ai émis, depuis bien des années^ pour diagnostiquer la sensibilité du nerf auditif^ et reconnaître si la surdité est entretenue par un obstacle quelconque^ qui empêche les ondes sonores d'arriver jusqu'au nerf, ou bien si ce dernier a perdu sa sensibilité ou n'est seulement qu'affaibli.
Ribes a encore assigné une autre cause à la perforation spontanée du tympan ; c'est lorsque la caisse est primitivement affectée^ qu'elle devient le siège d'un foyer purulent et d'une carie dont les fragments osseux, se détachant^ viennent frapper le tympan et finissent par le perforer pour sortir par le conduit auditif.
Il m'en coûte de ne pas partager encore l'opinion de notre ancien maître; j'ai fait aussi un grand nombre d'autopsies sur des militaires morts de fièvre typhoïde et atteints de carie du rocher; toujours j'ai trouvé le tympan^ plus ou moins lésé; mais la perforation avait été produite par l'influence de la suppuration, bien avant que des parcelles osseuses se fussent détachées de la partie de l'os carié; et d'ailleurs dans une carie^ comme celle qui survient dans cette région, les parties osseuses éliminées sont toujours si petites, que leur contact avec le tympan ne suffirait pas pour percer cette membrane^ si la suppuration, datant de plusieurs mois, n'avait déjà usé son tissu.
Je vais rapporter une observation de perforation du tympan, aussi intéressante par la cause qui Ta produite, que par les effets physiologiques qui en sont résultés :
2\^ Observation. — Madame de L..., d'une constitution forte et robuste, était excellente musicienne et touchait supérieurement du piano. Se trouvant par un beau jour d'été à sa maison de campagne, elle voulut accompagner son mari à une petite partie de chasse;
mais an premier coup de fusil qu'elle entendit, elle fut prise d'un violent étourdissement suivi d'une légère détonation qui se lit sentir dans l'oreille droite. Revenue de cet^e forte émotion^ madame de L... conserva un tintement violent dans cette oreille, accompagné d'un sentiment de fraîcheur qu'elle croyait produit par le passage de la gorge à l'oreille. Rentrée à la maison, elle s'empressa de prendre un bain de pieds sinapisé et de se mettre au lit. Le lendemain elle sentit sa tète lourde et de temps en temps des douleurs assez violentes se reproduisaient dans toute l'étendue du conduit auditif, sans que madame de L... pût leur assigner un siège positif. Les douleurs n'avaient pas toujours le môme caractère. Tantôt elles ressemblaient à un stylet très-chaud qu'on aurait promené sur la muqueuse, et tantôt à un courant d'air très-froid qu'on aurait fait pénétrer dans le conduit auditif par rarrière-bouche. Le médecin consulté fit prati-* quer une saignée, prescrivit la diète et des injections émoUientes dans Toreille. Au bout de quinze jours, madame de L... se trouva assez bien, à l'exception de son oreille dans Tintérieur de laquelle elle éprouvait une douleur qui n'était plus continue, mais revenait à des intervalles irréguliers et se terminait toujours par un léger suintement. Un mois après, madame de L... put reprendre ses habitudes ; mais voulant toucher du piano, elle fut très-étonnée de ne pas le trouver d'accord. (L'accordeur venait de le quitter.) Elle le fit redemander de suite, pour qu'il eût à revoir quelques notes. L'accordeur exanaina et assura à madame de L... que son piano était bien d'accord, n ne put jamais, à son grand étonnement, lui persuader qu'il n'y avait pas quelques notes qui étaient fausses. Le lendemain^ madame de L... fit venir un autre accordeur; même désappointement. Réfiéchissant alors à une position si singulière et qui la mettait en contradiction avec tout le monde sur l'appréciation de certains sons, elle pensa avec raison que cela pouvait peut-être tenir à son mal d'oreille. Bientôt, ce qui n'était qu'un doute devint une véritable certitude, et dès lors madame de L... prit la ferme résolution de ne plus faire de la musique. 11 y avait six mois environ qu'elle n'avait ouvert un clavier, lorsqu'une de ses amies l'engagea à essayer s'il ne s'était pas opéré quelque changement dans son état. Après beaucoup d'instances, madame de L... se décida, et quel ne fut pas son étonnement, de jouer juste ! (C'était son expression.) a 11 y a bien encore quelque chose de faux, disait-elle, mais c'est si faible, que cela est supportable. » Depuis, madame de L... a constamment souffert de cette oreille, qui tantôt se laisse traverser par l'air, et tantôt est obstruée, comme si l'on y avait enfoncé un bouchon. La surdité a peu à peu augmenté au point que madame de L... entend très-peu de cette oreille.
340 CBAPITRE V. — MALADIES
Consulté le i2 janvier 1843, j'aperçus le conduit auditif profondément ulcéré et la membrane du tympan offrant vers la région postéro-inférieure une perforation de 1 millimètre de diamètre. Le reste de la membrane était rouge et présentait les traces non équivoques d'un phlegmon chronique de la muqueuse qui la tapissait.
Cette observation est une des plus intéressantes que j'aie recueillies depuis que je m'occupe de l'étude de Tappareil de l'audition sous le rapport de la physiologie et de la pathologie. Dans le premier chapitre, j'ai fait connaître l'importance du rôle que jouait la membrane du tympan dans la coordination des sons. Il est bien entendu qu'il faut faire abstraction de tout ce qui a rapport à rintelligence, et considérer la membrane du tympan uniquement comme un instrument destiné à recevoir le son, pour le transmettre, au moyen de la chaîne des osselets, à l'oreille interne jusquSu nerf auditif. Du reste, cette opinion a été et est encore professée par quelques physiologistes.
Mais si la membrane du tympan est si nécessaire à l'audition, comment se fait-il que sa rupture ou son absence complète ne privent pas de la faculté d'entendre? Pour répondre à cette objection, il est nécessaire d'être d'accord surladifférence qu'il y a entre entendre un bruit et entendre plusieurs sons. Le premier est un accident, un mouvement, qui se transmet au cerveau en produisant une commotion désordonnée de la chaîne des osselets et de la membrane du tympan, de la même manière qu'un corps lumineux qui frappe tout à coup Tappareil de la vision et dont la rapidité ne permet à l'œil de distinguer ni sa forme ni ses couleurs; tandis que pour apprécier les sons et les nuances si variées des couleurs, il faut toute une opération intellectuelle secondée de l'œil pour les couleurs et de l'oreille pour les sons. Qu'un de ces organes vienne, par une cause quelconque, à se déranger, il y aura aussitôt une perturbation dont le degré sera en rapport avec le rôle que joue la partie lésée dans le mécanisme de cette fonction.
Revenons à madame de L... qui fait le sujet de notre observation, et cherchons à nous rendre compte du phénomène qui s'e^t passé dans son oreille et qui l'a privée pendant un an environ de a faculté de saisir avec justesse certains sons. Il est évident qu'il
DE LA MEMBRA?tB DU TYMPAIV. 341
y a eu un dérangement dans rappareildeToreille moyenne^ suffisamment prouvé par la détonation qui s'est fait entendre et par le passage d'un filet d'air froid de la bouche au conduit auditif externe^ qui Ta immédiatement suivie. Comment cette communication entre la gorge et l'oreille externe aurait-elle lieu, autrement que par la rupture de la membrane du tympan ? et, quelle est la lésion autre que celle de cette membrane qui saurait produire un phénomène pareil à celui d'une détonation ? N'est-ii pas alors évident que si le sentiment de détonation perçu dans l'oreille et le passage de l'air qui l'a immédiatement suivie sont dus à la rupture d'une portion de la cloison tympanique, que c'est à cette seule cause qu'il faut aussi attribuer la perturbation survenue pour la coordination de quelques sons? et comment pourrait-on^ expliquer autrement que par cette rupture qui d^abord assez étendue ne présentait plus au bout de sept ou huit mois qu'un pertuis gros comme un grain de petit millet, la faculté que l'oreille recouvre de comprendre les sons, qui pendant tout le temps qu'a duré cette solution de continuité, étaient jugés faux? Pour moi, qui ai foi aux expériences auxquelles je me suis livré et aux faits que j'ai rencontrés, je n'hésite pas un seul instant à admettre la lésion du tympan comme la seule et unique cause des phénomènes qui se sont produits pendant huit mois dans l'audition. Et si la rupture de la membrane eût conservé toute son étendue, nul doute que l'oreille ne fût restée privée de comprendre la justesse de quelques sons, jusqu'à ce que les autres portions de la cloison y eussent suppléé; ce qui ne peut avoir lieu qu'après un temps fort long. Car, comme je l'ai déjà dit, quand les cordes d'une partie de la membrane viennent à être brisées, les autres peuvent, avec le temps, se mettre à l'unisson des sons qui étaient destinés aux cordes manquantes et suppléer, jusqu'à un certain point, à leur action. Mais, comme on le conçoit, ce perfectionnement exige beaucoup de temps. 11 ^ût été à désirer que madame de L... eût pris soin de reconnaître ies notes qui sonnaient faux à son oreille, afin de savoir à quelles octaves elles appartenaient et préciser, si la division de la membrane, telle que je l'ai décrite, est juste. Je regrette d'autant plus cet oubli, que depuis que je fais des recherches à cet égard , cette observation est la seule qui aurait pu fournir les arguments les plus précis pour ou contre la théorie que j'ai éta-
blie sur la membrane du tympan. Je dois cependant supposer que la petite perforation qui reste siégeant à la partie postéroinférieure de la cloison^ les sons qui arrivaient mal à Foreille devaient appartenir aux cinq premières octaves dont les sons doivent être perçus par cette portion de la membrane^ qui se trouve sous Taction du muscle interne du marteau.
La perforation de la membrane du tympan est une des opérations les plus importantes de la pathologie auriculaire^ et une de celles sur lesquelles je vais appeler plus spécialement l'attention des pathologistes. Comme toutes les opérations qui^ dès leur débuts ont été pratiquées sans règle et sans aucune donnée suffisante pour en justifier l'application^ elle a été prônée par quelques auteurs^ que le hasard avait favorisés de quelques succès^ tandis qu^elle a été décriée par le plus grand nombre à cause des résultats négatifs dont elle a été suivie. Du reste^ elle a eu cela de commun avec les autres opérations^ qui^ pendant longtemps^ n'ont été ex[jftitées que par Tempirisme seul^et n'ont pu prendre le rang qu'elles occupent aujourd'hui dans la science^ que lorsque le diagnostic des maladies qui les réclamaient a pu faire ap* précier tout ce qu'on pouvait en espérer ou tout ce qu'on en devait craindre.
H. Velpeau (1) dit que la perforation du tympan est encore à prendre rang dans les opérations utiles et réglées de Fart dp guérir. Ce que le célèbre chirurgien de la Charité disait alors est encore vrai aujourd'hui. C'est donc dans l'espoir de modifier cette opinion et de réhabiliter la perforation du tympan, en la faisant entrer scientifiquement et pratiquement dans le domaine de la médecine opératoire^ que je vais soumettre au lecteur les réflexions suivantes.
Il est difficile de remonter à l'origine première de la perforation de cette membrane. Mais^ il est probable que la cause qui en a suggéré l'idée a été quelque perforation accidentelle suivie d'un bon résultat. Plerlip semble être le premier qui ait soutenu
(1) Traité de médecine opératoire, Paris, 1839, t. il, p. IGO.
que Taudition peut persister avec la perforation du tympan; mais le fait qu'il rapporte ne trouve aucun crédit auprès de Verduc. Valsalva, voulant s'assurer du rôle que joue la membrane du tympan^ rejette la possibilité de Pouïe sans Tintégrité de cette membrane. Cependant Riolan avait rapporté l'exemple d'un sourd^muet qui guérit tout d'un coup en se perforant le tympan avec un cure-oreille. Jusque-là l'opération n'avait été soumise à aucune règle ; ce fut vraiment Cheselden^ le même qui inventa la pupille artificielle^ qui est le créateur de la perfora** tîon du tympan. Frappé de celte circonstance que la perte de la membrane du tympan n'entratne pas toujours la surdité kh Peutêtre pourrait-on, dit-il, en la perforant, rétablir la faculté d'entendre chez quelques personnes. »
Pénétré de cette idée, ce chirurgien, voulant soumettre l'oreille humaine à des expériences directes, avait obtenu, diton, qu'un condamné à mort lui serait livré et aurait son pardon s'il consentait à subir la perforation de la membrane du tympan. Oo prétend que la clameur publique mit obstacle à l'exécution de ce projet.
Ce passage prouverait combien on était peu édifié, à cette époque, sur l'opération elle-même ainsi que sur les accrdents qu'elle peut produire. Du reste, la perforation faite dans des conditions pareilles, n'eût éluoidé, en aucune manière, la question relative à son opportunité dans le cas de surdité; car si le condamné n'était pas sourd, il aurait pu tout au plus donner une preuve nouvelle que la perforation du tympan, si grande qu'elle soit, n'abolit pas complètement l'audition.
La même observation peut s'appliquer à tous les expérimentateurs qui cherchèrent successivement à s'éclairer sur ce sujet important en opérant sur des animaux vivants. Les essais de Riolan et Cheselden demeurèrent donc sans résultats, et ne furent même pas reproduits par les auteurs dogmatiques. Cependant A. Portai rappelle cette opération (1).
a Lorsque, dit^il, l'épaississement de la membrane est considérable, il reste à savoir s'il ne serait pas permis d'y faire une petite ouverture. » La question était bien posée; il ne s'agissait plus que de distinguer le cas où l'épaississement coïncide avec la
(I) Précis de chirurgie pratique, t. Il, p. 480.
paralysie du nerf acoustique^ de ceux où cette dernière lésion n'existe pas.
Ce ne fut qu'un siècle plus tard environ^ en 1800 ou 1801^ que Ton vit enfin cette opération passer un peu plus dans la pratique^ probablement parce que des résultats imprévus en avaient fait reconnaître Tefficacité; Cooper^ qui la pratiqua avec succès^ lui fit acquérir de suite une certaine valeur. Ce chirurgien célèbre fut bientôt imité par d'autres praticiens^ au nombre desquels il faut citer plus particulièrement Himly, Cellier^ Maunoir^ Itard^ Saissy^ MM. Deleau et Fabrizj.
Les auteurs ont divisé les surdités qui peuvent motiver la perforation du tympan en trois classes : 1^ celles occasionnées par l'obstruction des trompes d'Eustache; 2^ celles résultant d'un épanchement sanguin ou autre de la caisse ; 3^ enfin celles qui sont entretenues par un épaississcment du tympan.
\o Obstruction des trompes.
Le cathétérisme de ces conduits n'étant pas encore connu^ du moins n'étant pratiqué qu'avec des moyens très-imparfaits^ on comprend très-bien que A. Cooper ait eu l'idée de pratiquer la perforation du tympan dans la supposition qu'il faisait^ que la surdité de son malade était entretenue par l'obstruction des trompes : a Puisque^ d'une part^ l'ouverture de la membrane ne s'oppose pas à l'audition^ et que^ d'autre part^ l'empêchement à l'entrée de l'air dans la caisse est une cause de surdité^ on peut^ au moyen d'une perforation artificielle de la membrane^ suppléer la trompe d'Eustache, et^ rétablissant l'entrée dans l'oreille^ faire disparaître la surdité, o
A cette époque^ il semblait que la perforation était indiquée chaque fois qu'il y avait oblitération des trompes; mais depub que le cathétérisme de ces deux tubes a été perfectionné par Saissy^ Itard^ Kramer^ HH. Gairal et Deleau^ la question a dû être posée différemment^ et se réduire seulement au cas où Toblitération des trompes résisterait aux moyens employés par ces praticiens. Cependant^ ce problème étant résolu^ les chburgiens étaient encore^ si peu édifiés sur l'innocuité du cathétérisme > ainsi que sur la perforation du tympan, que P. Bérard (1) se
(1} Dict. de méd. en 30 vol. Paris, 1832-1845, art. Oreille,
demande laquelle de ces deux opérations est la moins dangereuse^ et laquelle présente le plus d'avantages ou le plus d'inconvénients. L'illustre et trop regrettable professeur ajoute, un peu plus loin^ que Saissy^ Ttard^ Kramer et tous les médecins spécialistes donnent la préférence au cathétérisme de la trompe. Ce praticien ignorait donô complètement que la perforation de la membrane du tympan est indiquée dans un grand nombre de surdités où les deux trompes sont parfaitement débouchées^ et laissent passer facilement Tair^ soit pour se rendre dans la caisse^ soit pour en sortir.
Aujourd'hui^ la question posée par Bérard relativement aux obstacles de la trompe, a reçu une solution complète; le cathétérisme est si perfectionné^ et les moyens employés si certains^ que^ pour ce qui regarde ma pratique^ j'ose dire que, depuis quinze ans^ je n'ai pas rencontré un seul sujet chez lequel je ne sois parvenu à faire pénétrer l'air dans la caisse. Il est vrai de dire que, dès mon début, jugeant l'insuffisance de l'air^ exclusivement employé et recommandé par M. Deleau et par d'autres praticiens^ j'appliquai de suite^ à la désobstruction ei à l'élargissement de ce tube^ les mêmes moyens préconisés pour le cathétérisme du canal de l'urètre. Comme je Tai déjà dit au commencement de ce volume^ et comme je le répéterai plus en détail en traitant de la pathologie des trompes d'Ëustache^ après avoir essayé les insufflations d'air^ capables tout au plus de débarrasser les trompes d'un liquide qui peut s'y être arrêté, j'y introduis des bougies filiformes, dont j'augmente graduellement le volume, autant que le rétrécissement et le calibre de la trompe le permettent. Les praticiens, qui ont l'habitude de faire de la chirurgie sérieuse^ comprendront facilement que ce n'est pas avec une insufflation d'air qu'on peut élargir ces conduits^ malgré l'assurance qu'eu donne l'inventeur de cette méthode. Il faut nécessairement avoir recours à des moyens plus actifs^ si on veut atteindre le même résultat qu'on n'obtient ailleurs qnp par l'emploi des mêmes procédés. ^ .
Quant à l'innocuité ou au danger des deux opérations comparées, il ne peut y avoir aucun doute à cet égard; et il fallait que le professeur Bérard fût bien peu initié à la pratique de l'une et de l'autre pour poser cette question. Le cathétérisme, en efifet, ne peut jamais devenir une opération dangereuse, à moins, ce-
pendant^ qu'il ne soit pratiqué par des mains nnalliabiles. Elle est quelquefois difficile, pénible au débuts mais supportée trèsfacilement après les quatre ou cinq premières séances. La perforation du tympan, au contraire^ bien qu'on ne cite aucun fait où elle ait été suivie de quelque accident^ malgré le grand nombre de fois qu'elle a été pratiquée depuis Cheselden jusqu'à nous^.elle constitue toujours une opération beaucoup plus douloureuse et difficile; et^ pour ne pas blesser certaines parties^ comme le manche du marteau et la corde du. tympan^ ainsi que pour ne pas aller frapper avec la pointe de l'instrument la paroi interne de la caisse^elle demande des connaissances anatomiques très-précises, ainsi qu'une habileté et une dextérité opératoires non douteuses. Ainsi donc^ en supposant que le cathétérisme de la trompe d'Ëustâche fût indiqué en même temps que la perforation du tympan^ et que ces. deux opérations dussent aboutir au même résultat^ il ne pourrait y avoir aucune hésitation dans le choix de l'une d'elles. Cette question a donc fait un progrès réel depuis l'époque où M. Bérard écrivait, en i840.
2o Indications et contre-indication de la perforation du tympan.
Une des altérations de cette membrane qui a été paissée sous silence par presque tous les auteurs^ consiste dans son épaississement survenu sans donner lieu à aucun symptôme qui ait pu faire soupçonner l'existence de la maladie qui l'a proiduit. Cet épaississement est facile à reconnaître, lorsque, le conduit auditif étant bien éclairé, on touche la membrane avec un stylet d'a^ gent aplati : dans l'état normal, cette petite manœuvre déprime légèrement la membrane en dedans, et, si on retire brusquement le stylet, on entend un petit claquement, produit par le retour subit de cette cloison sur elle-même ; puis à sa couleur, laquelle^ à l'état normal, est d'un gris cendré, ressemblant assez à la peau de baudruche très-transparente, tandis que l'épaississement est toujours caractérisé par une couleur plus blanche, tantôt répandue uniformément sur tout le tympan, tantôt formant des stries convergentes isolées entre elles h la périphérie de la membrane, et presque toujours confondues vers leur extrémité, qui répond à insertion du manche du marteau. Cette transformation du tympan en stries convergentes vient corroborer encore
Topinion des physiologistes qui supposent que cette cloison est formée de fibres rayonnantes. Cet épaississement^ qui donne au tympan la couleur de la corne blanche^ laisse un peu d'élasticité au tympan lorsqu'il est récent, mais le rend complètement dur et inflexible^ même au toucher^ quand Taffection est passée à Tétat chronique.
Il est bien évident que Touïe subit les phases de ces transfor^ mations morbides^ qu'elle n'est que diminuée tant que le tympan conserve un peu d'élasticité^ et qu'elle est à peu près abolie lorsque cette membrane est complètement indurée. Cette cause de surdité est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'imagine^ et quand elle ne s'accompagne pas de la paralysie des nerfs acoustiques^ elle offre de grandes chances de curabilité, par la perforation du tympan^ quelle que soit son ancienneté. L'important pour le praticien est donc^ lorsqu'une cophose plus ou moins complète ne reconnaît pour cause ni l'oblitération des trompes^ ni celles des conduits auditifs externes^ ni aucune lésion apparente de la membrane du tympan, de chercher, avant toute tentative ultérieure d'examen, à s'assurer si le' nerf est paralysé ou s'il a conservé tout ou partie de sa sensibilité. C'est ce qu'il est facile de constater en auscultant av^ec un diapason ou une montre certaines parties solides de la tète, telles que les apophyses mastoïdes, la base des apophyses zygomatiques, les régions pariétales et coronales.
Si le tic-tac d'une montre est entendu sur toutes ces régions, ce fait prouve que le nerf a conservé toute sa sensibilité, et que la cause de la non-transmission des ondes sonores doit être dans une partie de l'appareil de l'oreille moyenne. Si la naontre n'est, au contraire, entendue que sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, le succès est plus incertain, mais il y a encore quelques chances d'amélioration. Si la montre n'est nullement entendue sur ces parties, bien qu'il ne faille pas renoncer à tout traitement, on doit en considérer les résultats comme très-incertains et le plus souvent nuls. Dans ce cas, si on examine avec soin la membrane du tympan, et si on la touche avec un stylet, on la trouve dure et résistante dans presque toute sa circonférence, tandis que la partie centrale a conservé, seule, un peu de souplesse. Le seul moyen thérapeutique qui puisse donner encore un résultat satisfaisant, (îonsiste dans la perforation de cette mem-
brane. Cette opération, faite dans des circonstances que j'ai indiquées et que je vais répéter ici, est toujours suivie d'un résultat immédiat et plus ou moins avantageux. Ainsi^ lorsque la montre est entendue partout, l'ouïe se rétablit après cette perforation bien plus rapidement que la vue après l'opération de la cataracte. L'amélioration, dans les autres cas, est toujours en raison du degré de sensibilité que le nerf acoustique a conservé; les résultats seront parfaitement nuls dans le cas de paralysie. On voit donc par là combien il importe de bien s'assurer de la sensibilité du nerf avant de perforer le tympan. C'est probablement pour avoir négligé d'établir préalablement ce diagnostic que mes devanciers ont tiré si peu de parti de cette opération, que quelquesuns pourtant avaient pratiquée un grand nombre de fois. Le hasard seul ayant donné un résultat favorable à Itard, Cooper, etc., on a de suite chanté merveille sur ce succès inespéré; et, ne tenant aucun compte des circonstances qui Pavaient provoqué, d'autres praticiens, espérant être aussi heureux, ont pratiqué cette opération pour tous les genres de surdité. Aussi, qu'est-il arrivé? Que les résultats satisfaisants étant en extrême minorité, relativement au nombre des déceptions, cette opération, après avoir été prônée, a fini par tomber dans un oubli presque complet.
Je pourrais citer déjà pas mal de personnes auxquelles j'ai fait subir cette opération ; et si, au commencement de ma pratique, j'en ai fait quelques-unes sans aucun résultat, il m'est permis d'assurer que, depuis que j'agis d'après ces données, tons lesopérésont entendu plus ou moins par l'efi'etde cette opération.
Je dois ajouter que si certaines cophoses guérissent par la perforation de la membrane du tympan, cette guérison est subordonnée au maintien deja perforation; malheureusement, et je me h&te de le déclarer, cette petite ouverture, faite sur un tissu si mince et qui semble presque inerte, est une des choses les plus difficiles à maintenir. Au début, et imitant en cela Itard et Cooper, je ne me servais que d'un simple trocart ; mais l'ouverture triangulaire faite par cet instrument se cicatrisait au bout de dix à douze jours. Quand le résultat était nul, je m'abstenais, mais quand il était satisfaisant, le malade, dès qu'il n'entendait plus, réclamait avec instance qu'elle fût renouvelée. '
Ainsi, pour me résumer, voici quels sont les signes précis qui
DE Li MEMBRANE DU TYMPAN. 349
peuvent militer en faveur de la perforation du tympan^ alors qu'après un examen minutieux de Toreille^ on auraconstaté que le conduit auditif externe ne présente aucune altération^ que les trompes d'Eustache sont libres et permettent la circulation facile de Tair, de la gorge dans Toreille moyenne et vice versa.
1® Il faudra s^assurer de l'état du tympan^ voir s'il est épaissi^ opaque^ peu ou point sensible au contact d'un stylet^ lequel^ par une légère pression, n'y détermine aucun mouvement sensible ;
^ S'assurer du degré de sensibilité du nerf acoustique, par le contact d'une montre ordinaire sur les parois du crâne ou de la face, en commençant par l'apophyse mastoïde, la base de l'apophyse zygomatique, et gagnant insensiblement les bosses pariétales et coronales. Si le tic4ac de la montre est bien entendu sur tous ces points, on pourra hardiment inférer que la sensibilité du nerf est intacte ; que la cause de la surdité tient à l'obstacle qu'oppose la membrane du tympan au passage des ondes sonores du conduit auditif aux parties plus profondes de l'oreille; que la perforation du tympan est le seul remède à lui opposer, et enfin que le résultat qu'on obtiendra sera en raison de la clarté des sons perçus et de l'étendue de la surface du crâne sur laquelle la montre aura été entendue ; '
3"* Si le tic-tac de la montre n'est entendu nulle part, surtout sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, bien que cette absence du son n'indique pas une paralysie complète des nerfs, elle fournit des notions assez précises de leur insensibilité pour qu'on doive s'abstenir, d'une manière absolue, de toute opération sur le tympan.
La perception du diapason, dont le son est entendu appliqué sur les différentes parties du crâne que je viens d'énumérer, ne fournît pas des données assez certaines sur le degré de sensibilité du nerf et n'est pas une indication suffisante pour militer en faveur de la perforation du tympan, bien que dans ce cas elle puisse encore procurer quelque amélioration. Je suis convaincu que si, dès le commencement, cette opération avait été faite par quelques praticiens, d'après les indications qui précèdent, elle aurait déjà pris une place honorable dans le cadre de la médecine opératoire ; et bien des sourds, qui ont conservé leur infirmité, lui devraient leur guérison. Mais, comme je l'ai déjà dit, le hasard
352 GHAPITDE Y. MALADIES
ne rendra pas la vue^ de même, la perforation du tympan, compliquée de paralysie du nerf auditif, ne fera pas recouvrer Touïe. L'essentiel est donc de bien établir le diagnostic et de différencier cette affection coïncidente ou non avec la paralysie du nerf; en un mot, faire pour Poreille ce qui a été fait si minutieusement et depuis si longtemps pour Tœil. Ainsi, un œil étant cataracte, le premier soin de Toculiste c'est de s'assurer s'il y a ou non paralysie de la rétine, ce qui s'obtient assez facilement et après plusieurs examens, en soumettant l'œil brusquenftnt au contact d'une lumière un peu vive, après avoir tenu fermées un instant les paupières. Si la pupille demeure insensible à ces épreuves, aucun chirurgien ne voudra tenter l'opération, et il déclarera la maladie incurable : tandis que si la pupille se contracte et que l'affection du cristallin lui paraisse dans des conditions favorables, il proposera l'opération et il ne balancera pas à prédire une issue favorable, sauf les chances qui peuvent résulter de toute opération , si légère qu'elle soit. A-t-on mis autant de soin pour établir le diagnostic de la cophose produite par l'épaississement du tympan, et a-t-on surtout cherché à apprécier et à indiquer les cas où elle se complique ou non de la paralysie du nerf auditif? Malgré les recherches que nous avons faites à cet égard, nous n'avons trouvé que des indications tellement incomplètes, qu'il était impossible d'en déduire desconséquences pratiques assez claires pour guider le praticien dans cette voie. Amsi, une cophose de cette espèce étant donnée , faut-il perforer la membrane du tympan, et quels seront les résultats de cette opération? Aucun auteur n'a résolu ni ne s'est même posé cette double question, question pourtant très-importante, puisqu'un grand nombre des surdités ne reconnaissent pas d'autres causes et sont susceptibles, soit de gUérison, soit d'amélioration, par suite de cette légère opération. C'est ce qu'il nous sera facile de démontrer.
Je bprne là ces quelques réflexions que j'ai cru devoir adresser à la proposition décevante que Boyer avait lancée contre la perforation du tympan ; j'ai l'espoir qu'elles suffiront pour encourager les jeunes praticiens à ne pas considérer, ainsi qu'on l'a fait jusqu'à ce jour, les paroles de Boyer comme le dernier .mot sur une opération qui doit nécessairement, par de nouvelles études, devenir aussi favorable à la guérison d'un plus grand
nombre decophoses, que celle de la cataracte Test pour la cécité. C*est ma conviction ; et le seul mérite que j'ose revendiquer en faveur d'une pareille opinion, c'est d'avoir précisé les cas où elle sera négative, ceux où elle peut donner des résultats douteux, et ceux enfin, où elle donnera constamment des résultats satisfaisants. Il ne s'agit plus, pour les rendre durables, que de trouver le moyen de maintenir l'ouverture du tympan. C'est là un problème, difficile peut-être, mais qui ne me semble pas audessus des ressources que possède le génie chirurgical, si en progrès depuis quelques années.
Voici comment Kramer a jugé cette opération : « On a vu dans la perforation du tympan une opération merveilleuse, véritable panacée contre la surdité, et l'on a eu le grand tort de la pratiquer dans des circonstances où elle était complètement inutile, comme par exemple, chez les sourds-muets de naissance. Les insuccès bien mérités ont fait tomber dans l'abus contraire; on a renoncé d'une manière absolue à ouvrir le tympan, et l'on s'est privé d'une ressourcé utile en certains cas.»
M. Menière, le traducteur de Kramer, l'apprécie à son tour de la manière suivante :
a Les conclusions de cet article sont peu favorables à la perforation du tympan. Je ne veux pas précisément m'élever contre le sentiment de M. Kramer, mais je crois pouvoir dire que ce point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été complètement élucidé. Je possède un certain nombre de faits qui sont de nature à jeter du jour dans cette discussion. J'ai vu plusieurs personnes à qui Richerand avait perforé le tympan et qui avaient retiré un notable avantage de cette opération. J'ai constaté quelques succès datant d'une vingtaine d'années, et dont Timportance m'a engagé à essayer cette opération dans des cas jugés incurables. Quelques malades, fatigués de traitements inutiles, m'ont supplié de tenter sur eux cette dernière chance de salut, et je n'ai jamais eu à me repentir d'avoir cédé à leurs instances. J'ai renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qui est bien supérieur à ceux d'Himly et de Deleau. Je ne me sers jamais que d'un crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le caustique sous cette forme doit être légèrement humecté, il pénètre facilement au
BONNAFONT. 23
travers de la membrane, et fait une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n^ai vu d'inflammation très*aiguë succéder à cette manœuvre. J'indiquerai plus tard le résultat précis de ces opérations. Je sais que quelques médecins auristes de Paris se sont livrés dans ces derniers temps à la pratique de cette opération^ mais je ne possède aucun renseignement authentique sur leurs procédés opératoires et sur les résultats qu'ils ont obtenus (1). »
On voit donc que M. Menière^ comme moi^ pense que la perforation de la membrane du tympan peut être d'une utilité réelle dans bien des cas; de même que ses devanciers^ le médecin distingué des sourds-muets ne précise pas davantage les signes qui peuvent militer en faveur de cette opération. Il dit bien qu'elle est indiquée dans le cas d'épaississement du tympan, roais comme cet épaississement peut exister avec ou sans paralysie du nerf^ M. Menière n'indique aucun moyen d'établir ce diagnostic différentiel.
En résumé, depuis la première perforation faite au tympan^ tous les auteurs et les praticiens qui se sont succédé, ont donné pour principale indication de cette opération, Toblitérationdes trompes.
Mais il aurait semblé que, du moment qu'on était parvenu à introduire une sonde dans ces conduits et à lancer des injections d'eau jusqu'à la caisse, ou mieux de l'air, comme l'a fait M. Deleau, cette indication pouvait perdre beaucoup de sa valeur. Cependant Itard, Kramer et H. Deleau, trois praticiens qui se sont fait un plus grand nom dans le cathétérisme des trompes, ont constamment mis en avant Toblitération de ces conduits, comme indication de perforer le tympan. Ainsi M. Deleau, sur vingt-cinq perforations qu'il a faites, n'assigne pas d'autre cause à la surdité que Toblitération des trompes; seulement sur cinq malades, il avait rencontré, en plus, l'épaississement du tympan. J'ai déjà dit que le perfectionnement apporté dans le cathétérisme des trompes, la facilité que j'ai de désobstruer ces conduits à l'aide de bouges filiformes, graduées m'ont permis depuis bien des années de rayer, l'obstruction des trompes, des indications de la perforation du tympan.
(1) Kramer, note de M. Menière, p. 168.
Saissy, qui paraît avoir pratiqué cette opération avec succès, la propose seulement dans les cas d'épaississement et d'endurcissement de la membrane, tandis qu'Himly ne propose d'opérer que quand il y a oblitération de la trompe. 11 ne voit pas une indication dans Tépaississement du tympan, tandis que Saissy ne paraît pas en voir une suffisante dans l'obstruction des trompes; au milieu de cette dissidence d'opinions, on voit combien H. Menière a raison de dire que le point de thérapeutique chirurgicale n'a pas été complètement élucidé. Voici d'après mon expérience, les seules indications qui semblent militer en faveur de la perforation du tympan, ce sont :
1** Les épaississements de toute nature qui s'opposent à la vibration de la membrane ;
^ Les altérations de la caisse, telles que Tépanchement sanguin, puriforme ou autre, quand on sera appelé avant qu'il ne se soit procuré une issue à l'extérieur, en perforant spontanément cette cloison.
3*^ Enfin il est un autre cas de cophose qui n'a été indiqué par personne et qui réclame d'une manière absolue la perforation du tympan; pourtant, à l'inspection, cette membrane ne présente rien de particulier ; elle est transparente, fléchit sous VdXtôuchemènt d'un stylet et produit même un petit claquement sous l'influence de la colonne d'air, que le malade envoie dans la caisse par les trompes. Mais il est bien entendu, comme nous l'avons répété plusieurs fois, que la perforation ne pourra et ne devra même être pratiquée, qu'autant qu'on aura porté un diagnostic exact, par les moyens que f ai indiqués, sur le degré de sensibilité des nerfs acoustiques^ coïncidant avec ces divers états pathologiques.
3« Procédés opératoires de la perforation de la membrane du tympan.
La perforation du tympan, proposée pour la première fois par Gheseïden en 1720, encouragée par le professeur Portai, fut appliquée avec succès, par le célèbre A. Cooper, en 1801 . Après Gooper, plusieurs praticiens l'ont tour à tour pratiquée avec des résultats variés. Nous citerons, comme les plus remarquables, Arnemann, Buchanan, Michaëlis, Saissy, Itard, Rich^rand, Zang, Ansiaux, Rust, Saunders, Maunoir, Hunhold, MM. Deleau, Fa-
brîzj, Menière, etc. On voit, par cette énumération rapide, que cette opération a été l'objet des préoccupations sérieuses des praticiens haut placés dans la science; mais malheureusemeat tous manquaient de données suffisantes pour discerner les cas où elle était réellement indiquée. Aussi le nombre des insuccès, dépassant de beaucoup celui des opérations qui avaient donné un résultat satisfaisant, le découragement s'est emparé des praticiens, et l'opération est tombée peu à peu dans un grand discrédit. Je vais toutefois passer en revue, d'une manière sommaire, les différents* procédés opératoires mis en usage pour pratiquer cette opération.
Hinily assure avoir pratiqué la perforation de la membrane du tympan, dès l'année 1797; mais il fait remarquer qu'avec un trois-quarts, l'ouverture se referme aussitôt.
A. Procédé de A. Cooper, — Cooper, dans sa pratique, eut soin de renfermer son trois-quarts dans une courbe, de telle sorte que la pointe de l'instrument faisait à peine une saillie de 5 millimètres. Le lieu le plus convenable pour l'opération est, selon Cooper, la partie antérieure et inférieure de la membrane, au-dessus du manche du marteau, qu'il importe de ne pas toucher, a Quoique la membrane du tympan soit vasculaire, ajoute l'auteur, les vaisseaux en sont si petits qu'ils ne donnent que bien peu de sang. Si l'on voit qu'il en sort une certaine quantité, on peut conclure que l'opération est mal faite (1). »
Parmi les cas de succès obtenus par Cooper, il y en a un dont le sujet était un jeune homme de dix-sept ans, sourd-muet de naissance. Cooper reconnut, dit-il, qu'il y avait chez ce jeune homme une défectuosité de la gorge qui le rendait incapable de se moucher et de pousser l'air vers les oreilles, les trompes d'Eustache n'ayant point d'orifice au dedans de la bouche.
Cette théorie de Cooper me paraît très-hasardée, attendu que le célèbre praticien ne possédait pas les moyens nécessaires pour s'assurer de l'état des trompes; ensuite une défectuosité de la gorge, qu'il ne décrit pas, n'est pas une cause suffisante pour expliquer la surdi-mutité; il y avait donc chez ce sourd-muet très-probablement un épaississement du tympan, coïncidant très* heureusement avec Tintégrité de la sensibilité du nerf acoustique.
(1) Bibliothèque get^maniquef t. VIII, p. 400 et 401.
B. Procédé de Saissy, — Saissy (de Lyon), après avoir rapporté le fait de Cooper, lui adresse les trois objections suivantes :
1"* L'opération pratiquée par Cooper est-elle toujours praticable?
^ Est-on sûr d'atteindre le lieu désigné par Pauteur?
3<> Dans le cas admis par Cooper, l'opération sera-t-elle toujours suivie de succès, en supposant qu'elle soit faite de la manière prescrite?
Pour Saissy, hors le cas d'un polype ou d'un fongus du conduit auditif^ il y a peu de circonstances qui puissent empêcher de pratiquer la perforation du tympan.
Quant au lieu d'élection indiqué par Cooper, Saissy le croyait très-difficile à atteindre, à cause de l'étroitesse du conduit, des mouvements du malade, et du peu d'espace qu'il y a entre le point qu'on doit ouvrir et celui qu'on doit respecter; et enfin pour la troisième objection, Saissy ajoute que l'opération ne pourra jamais convenir dans les épanchements tant soit peu solides de la caisse, ni dans les engouements des trompes, puisque l'ouverture faite au tympan est trop petite pour leur donner issue.
Ces matières, ne pouvant être évacuées, présenteront un obstacle insurmontable à l'accès de l'air, qui doit, après avoir franchi l'ouverture du tympan, mettre en mouvement l'appareil de l'oreille moyenne.
Malgré les connaissances les plus exactes des rapports du marteau avec la membrane du tympan, Saissy ajoute que sur trois ponctions, une au moins atteindra cet osselet, ou même le détachera (1).
Ces objections, qui pouvaient être très-sérieuses à l'époque où elles ont été adressées à l'illustre chirurgien anglais, ont beaucoup perdu de leur valeur, depuis qu'on a perfectionné les instruments qui servent \\ pratiquer la perforation du tympan.
L'objection principale qui a été adressée pour la première fois^ par Himly, à l'ouverture faite au moyen d'un trois-quarts, c'est que la plaie se referme trop vite, et que les bons effets obtenus par l'opération sont bientôt annihilés par la cicatrisation de la plaie.
(1) DicU des sciences médicaies y t. XXXVIII, p. 56.
Après le trois-quarts^ on a employé d^autres instruments^ tels que le petit couteau carré de Herz avec lequel Buchanan croyait diviser en travers les fibres de la membrane^ et favoriser la rétraction tles lèvres de la plaie.
La même objection pouvait être adressée à la sonde triangulaire de Paroisse, au kystotome caché de Fusch^ ainsi qu'au petit poinçon armé d'un épaulement circulaire près de sa pointe^ inventé par M. Rust. L'aiguille à tricoter de Micbaêlis^ le stylet d'Itard^ l'aiguille de Saissy et le kystotome de Lafaye, bien qalls soient plus commodes^ présentent tous le même inconvénient. Richerand, pénétré de l'utilité de la perforation du tympan, et cherchant à éviter la cicatrisation de la plaie faite par les instraments que je viens d'énumérer, imagina de faire l'ouverture en cautérisant la membrane avec un crayon de pierre infe^ nale; l'illustre praticien ne dit pas les succès qu'il en aobte* nus^ et si surtout Touverture tympanique s'est maintenue après ce mode opératoire; il est probable qu'il en fut autrement^ puisque Zang, en suivant le procédé de Richerand^ proposa de laisser une corde à boyau dans la plaie. Il est probable que cette idée ne vint à l'esprit de ce praticien, que pour empêcher les progrès de la cicatrisation des bords de la plaie faite au moyen du caustique.
C. Procédé de Deleau. — M. Deleau, qui est de tous les praticiens modernes celui qui a pratiqué le plus de perforations du tympan, voyant les insuccès qui accompagnaient les opérations faites par un simple trois-quarts, imagina de substituer à cet instrument un emporte-pièce, lequel, en enlevant un disque de la membrane, devait donner l'espoir que la plaie resterait ouverte. . ,
Voici le procédé de H. Deleau, tel qu'il a été décrit par Vidal (de Cassis).
Une canule à extrémité tranchante, renferme une tige évadée en tire-bouchon, et terminée par un petit disque niince, dont les bords sont tranchants et regardent ceux de la canule. Après avoir éclairé à un beau soleil le conduit auditif, et l'avoir suffisamment redressé pour montrer le tympan , l'instrument est porté sur la partie antérieure et inférieure de cette membrane. On fait ma^ cher la tige par un mouvement de rotation; elle traverse la membrane comme un tire-bouchon; alors un ressort^ qui se détend,
ramène avec force le disque tranchant contre la canule ^ et découpe ainsi un disque de la membrane du tympan (1).
D. Procédé de M. Fabrizj. — L'habile chirurgien de Hodène décrit lui-même son procédé opératoire, ainsi que l'instrument qu'il a imaginé.
a Voici l'instrument dont je me sers pour pratiquer cette trépanation. Il est composé de deux pièces. L'une consiste en une canule cylindrique en acier, longue de trois pouces et demi, qui, dans l'espace d'un pouce, a environ deux lignes de diamètre, et dans le reste de sa longueur une ligne. Dans la partie où le diamètre est le plus grand, il existe à l'intérieur un pas de vis, et l'autre portion de la canule, qui a un plus petit diamètre, se termine par un bord tranchant.
« L'autre pièce est une tige d'acier montée sur un manche d'ivoire, long Afi trois pouces et d'une figure à peu près f usiforme. La tige métallique est plus longue d'une ligne que la canule. A partir du point qui s'implante dans le manche, elle a, dans un espace d'un pouce, un diamètre égal à celui de la cavité de la canule dans sa portion plus large, et présente un pas de vis en relief, destiné à correspondre à l'écrou de la canule, et à mettre les deux pièces en contact immédiat. L'autre portion de la tige a dans toute son étendue un diamètre d'une ligne, correspondant à celui de la portion plus étroite de la canule, dans laquelle elle s'introduit en la remplissant exactement, jusqu'à une ligne de distance de son extrémité ; cette tige a une forme cylindrique et lisse ; mais, arrivée à ce point, elle se change en spirale de méoie diamètre formée par un fil métallique, de la grosseur d'un tiers de ligne, tournant autour d'un axe. Cette spirale fait un tour et demi, dans un espace de deux tiers de ligne, et se termine par une pointe très-aiguë, placée dans la direction de l'axe de la tige et qui a un tiers de ligne de longueur»
a La canule se monte sur la tige, de manière que son extrémité la plus évasée vient toucher le manche. La tige alors se trouve complètement couverte, excepté la spirale qui dépasse la canule de toute sa longueur.
a La construction de cet instrument exige plusieurs précau-
(!) Loco cit., \). 61 .
360 CHAPlTnE V. — MALADIES
lions. Le manche doit porter, où la tige s'implante, un sigoe correspondant à la direction de Tinslrument, pour faire connaître au chirurgien, lorsqu'il opère, le nombre de tours circulaires qu'il a déjà exécutés.
a II faut que l'espace qui sépare les tours de la spirale, soit un peu plus large que l'épaisseur ordinaire de la membrane. La révolution de la spirale doit avoir une petite inclinaison, de manière que, se trouvant plus directement opposée à l'aciion de la canule, elle y trouve une résistance. Il faut, en outre, qu'elle ait une direction de droite à gauche, si c'est dans ce sens qu'on trouve la canule pour la monter, en sorte que, lorsque dans l'opération on fait descendre cette dernière, le mouvement de rotation qu'on lui imprime, soit en opposition avec la direction de la spirale.
a L'instrument ainsi décrit et monté, suffit pour pratiquer l'opération. Pour les soins consécutifs, il faut une semblable tige à la première, sous le rapport des dimensions, mais qui, restant cylindrique dans toute son étendue, diffère de l'autre, en ce qu'elle ne présente dans la dernière ligne de sa partie libre qu'une cavité disposée en spirale accomplissant deux tours circulaires. Pour s'en servir on la monte dans la canule comme la précédente.
a Je choisis pour l'opération la partie antérieure, inférieure de la membrane, et je m'éloigne d'une demi-ligne à peu près de sa circonférence, parce que je tache d'éviter le petit cercle osseux, où la membrane se trouve fixée, qui antérieurement est assez prononcé, et je ne veux perforer tout à fait en bas, que parce que, attendu l'obliquité de la membrane, la caisse du tympan est plus profonde supérieurement qu'inférieurement.
a J'habitue d'avance l'oreille que je dois opérer, au contact des corps étrangers, en les touchant avec un stylet porté sur la membrane plusieurs fois par jour. Je choisis pour l'opération une heure où les rayons du soleil soient légèrement obliques; après avoir observé s'il y a quelque anormalité dans le conduit de l'oreille qui doit être opérée, je place le malade sur un siège élevé, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide, qui, d'une main, soutient le menton, de l'autre tire le pavillon de l'oreille d'avant en arrière, et de bas en haut. La tête doit être inclinée en arrière, la face tournée vers l'épaule opposée à l'oreille
sur laquelle on opère, et en se conformant du reste aux principes que j'ai exposés lorsque j'ai traité de l'exploration du conduit auditif. '
« Si je dois employer la lumière du soleil réfléchie par un miroir, ce qui arrive souvent, je tâche de la diriger très-peu obliquement, parce qu'il est toujours utile de tenir la tête du malade, le plus possible, dans sa position naturelle, ce qui fait que le chirurgien peut toujours avoir présent à son esprit la disposition et le rapport des parties.
a Cela fait, et le point d'élection bien déterminé, l'opérateur prend avec la main droite l'instrument comme une plume à écrire, de telle sorte que l'index, le pouce et le médius, correspondent à la portion supérieure de la canule, et que la pointe de la spirale soit dirigée en haut. Il porte ainsi l'instrument, en parcourant la paroi inférieure de la portion du conduit que j'ai appelée horizontale, et qu'il reconnaît par les signes indiqués. Lorsqu'il sent le relief presque anguleux formé par la réunion des deux portions différemment dirigées du conduit, il porte la pointe de l'instrument parallèlement à la paroi antérieure de l'autre portion du canal, que j'ai appelée descendante ou oblique. Dans cette direction, il parvient contre la membrane du tympan sur le point indiqué. Aussitôt qu'il s'aperçqit qu'il est arrivé sur la membrane, il pousse légèrement l'instrument jusqu'à ce que la résistance opposée aux anneaux de la spirale par la membrane elle-même, Tait averti que cette dernière a été traversée par la pointe. Alors, portant l'index et le médius en haut, et le pouce en bas, en supposant que la spirale se dirige de droite à gauche, il imprime à Tinstrument un mouvement de rotation sur son axe, au moyen duquel les tours de la spirale passent de l'autre côté de la membrane; lorsque le chirurgien est averti, par le signe qui est placé sur le manche, qu'il a exécuté un tour et demi, il porte la main gauche sur le manche pour tenir la tige immobile, tandis qu'avec les doigts delà main droite il imprime à la canule un mouvement de rotation en sens inverse des tours faits par la spirale, et le mécanisme de la vis la fait avancer.
a La spirale qui fixe la membrane offre le point d'appui nécessaire, et la canule qui est bien tranchante surmonte avec facilité la résistance que lui oppose cette même membrane; de
manière qu^il en reste dans ^instrument un disque parfaitement circulaire et d'une ligne de diamètre.
« Le chirurgien jugera^ par le degré d'éloignemenl de la canule du manche^ si son côté tranchant est arrivé au niveau de la pointe de la spirale.
a On place ensuite une petite pelote de coton dans le méat auditif, pour empêcher l'introduction des corps étrangers; et si des symptômes inflammatoires venaient à se développer^ ce qu'il ne m'est pas encore arrivé d'observer^ il faudrait les combattre par des moyens antiphlogistiques.
c( On distend de temps en temps l'oreille opérée^ et si on voit que le trou tend à se rétrécir, on se servira de l'autre tige en l'introduisant comme la première dans l'ouverture, et en excisant avec la canule tout ce qui se trouverait dans la cavité de la tige, de msnière à conserver toujours à l'ouverture son même diamètre. Le trépan que j'ai décrit me parait satisfaire à toutes les conditions voulues. En effet^ aussitôt qu'il est appliqué, on est sûr de ne pas perdre le lieu d'élection, quand même le malade ferait quelques mouvements avec sa tête. En réunissant en lui-même la puissance qui doit opérer l'ouverture et le point d'appui nécessaire^ il évite les tiraillements de la membrane qui pourraient avoir lieu en opérant autrement. Le seul point qui agisse en comprimant est la pointe de la spirale^ et le passage d'une simple pointe ne peut amener de tiraillements notables. Les dimensions indiquées n'exposent à blesset aucune des parties de la caisse du tympan qui doivent être respectées. La forme d'un tire-boucbon m'a paru la seule propre à porter un corps d*un certain volume au delà de la membrane^ par une ouverture très-étroite. J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec la méthode que je viens d'indiquer^ et j'en ai obtenu des ouvertures qui ne se fermaient pas.
« Si une seule ouverture est insuffisante pour le but qu'on se propose^ on peut en faire plusieurs réunies de manière à constituer un seul trou.
« J'ai aussi pratiqué cette trépanation avec un instrument composé de deux canules d'une ligne de diamètre^ qui se terminent en forme de double tire-bouchon tranchant sur le côté vers lequel les dents sont recourbées. L'une des deux canules est placée dans l'autre; la canule interne a des dents dirigées de gauche à droite,
DE LA lUEMBRÂNE DU TYMPAN. 363
et Texterne de droite à gauche. L'opérateur porte Tinstrument sur la membrane du tympan, et aussitôt qu'il sent être arrivé, il n'a qu'à presser sur un levier qui se trouve fixé au manche; à l'instant, par le mouvement rapide d'un ressort qui est caché dans le mécanisme interne, la canule interne s'avance de deux tiers de ligne, faisant rapidement un demi-tour circulaire sur son propre axe longitudinal et dans la direction de ses dents. De cette manière, les dents dont elle est munie saisissent la membrane, et, passant dans sa partie postérieure, y font deux incisions, une supérieure et l'autre inférieure, qui ont à peu près l'étendue de la base des dents. Et à peine la canule interne a exécuté ce mouvement, que l'externe, mue par un autre ressort, s'avance avec une égale rapidité, exécute un tour circulaire sur son axe, en suivant la direction de ses dents et en sens contraire de l'autre dont elle parvient à dépasser les pointes; de cette manière, la canule externe coupe le morceau de la membrane qui était saisi par les dents de la canule externe, et les deux réunies détachent une partie circulaire de membrane, dont le diamètre est égal à celui des canules. «
« Cet instrument n'est pas d'une construction simple, comme on pourrait désirer, et, étant mû par des ressorts, il exige plus d'adresse de la part de l'opérateur ; cependant on peut arriver, avec un peu d'expérience, à l'appliquer en toute sûreté. L'opération faite à l'aide de cet instrument est presque instantanée (1). »
J'ai cru devoir donner le procédé de M. Fabrizj, dans tous ses détails, afin que le lecteur soit bien édifié sur ce mode opératoire, qui, de tous ceux employés en pareil cas, est celui qui a fixé d'une manière plus spéciale l'attention des praticiens et qui a été honoré d'une approbation générale.
Certes, ce procédé opératoire dénonce une grande habileté chirurgicale, de même que Tinstrument imaginé par M. Fabrizj parait des plus ingénieux; j'examinerai plus tard s'il est à la hauteur des éloges qu'on lui a donnés jusqu'à ce jour.
Mais auparavant je dois dire un mot sur les indications que, d'après l'habile chirurgien de Modène, un instrument doit remplir pour qu'il puisse opérer sans inconvénient la trépanation du tympan.
(1) Annali universali di medicina. Milano, 1830.
0 La membrane du tympan, dit M. Fabrizj^ étant douée d'une grande sensibilité^ il en résulte qu'aussitôt qu'un instrument vient à la toucher^ l'individu sur lequel on opère^ remue instantanément la tête^ et l'instrument se trouve facilement déplacé. Il faut donc que l'instrument soit construit de manière à pouvoir saisir instantanément le point de la membrane qu'il doit emporter. Une autre chose qu'il importe de noter, c'est que la membrane étant plus grande que l'encadrement osseux où elle s'attache^ elle est susceptible de faire saillie en dehors ou en dedans^ suivant les différentes maladies de l'oreille ; il faut donc que l'instrument qui doit la trépaner puisse s'adapter à la direction différente qu'elle peut présenter. Il faut, en outre, qu'il puRse faire une coupe régulière; car, s'il agissait en déchirant, il pourrait atteindre le point où s'attache le manche du marteau, malgré toutes les précautions qu'on aurait prises pour l'éviter. Enfin, cet instrument doit suppléer, par sa construction, au point d'appui qui manque au delà de la membrane; donner un trou régulier, agir sans tiraillement, sans pénétrer trop avant et en ménageant les parties contenues dans la caisse du tympan, d
J'accepte toutes ces indications comme très-justes, excepté celle où il est dit que la membrane du tympan est plus grande que l'encadrement osseux et qu'elle est ainsi susceptible de faire saillie en dehors ou en dedans, suivant les différentes maladies de l'oreille. Lorsque le tympan présente ces dispositions pathologiques, c'est qu'il y a eu destruction, comme l'a très-bien décrit H. Toynbee, de la partie fibreuse, et que les saillies de cette membrane ne peuvent se faire que par l'extensibilité de la muqueuse dont elle est tapissée en dedans et en dehors; et dès lors cette cloison est tellement flasque, que, pour peu qu'on appuie sur elle, elle se déchire très-facilement, et ne saurait, par conséquent, exiger un instrument particulier' pour subir une perforation convenable. Ces états, d'ailleurs fort rares, ne peuvent se rencontrer que lorsque la membrane du tympan est restée dans un contact prolongé avec un épanchement puriforme ou autre de la caisse, lequel finit toujours par la perforer, à moins que la limpidité du liquide épanché ne lui permette de s'écouler par les trompes d'Eustache : dans ce cas seulement la membrane conserve sa flaccidité sans rupture. M. Fabrizj, après avoir parlé des indications ci-dessus^ fait la
critique des instruments inaaginés avant le sien. Comme moi^ il rejette tous les instruments tranchants qui n\)nt pas pour résultat d'enlever un disque de la substance de la membrane. Hais if me semble trop sévère pour l'instrument de M. Deleau^ et les objections qu'il lui adresse ne me paraissent pas très-fondées^ surtout * lorsqu'il dit, que la portion de l'instrument qui doit pénétrer au delà de la membrane du tympan, étant d'une ligne et demie environ, le chirurgien est nécessairement exposé à blesser les parois internes de la caisse. Je ne sais si cet accident est arrivé à H. Fabrizj ; quant à moi, j'ai plusieurs fois expérimenté le perforateur de M. Deleau sur le cadavre, et une fois seulement Textrémité de la tige a pu toucher légèrement la paroi de la caisse. Cet inconvénient est donc bien moins sérieux qu'on ne pourrait croire, et n'autoriserait pas à en rejeter l'emploi ; mais je suis de l'avis de H. Fabrizj quand il reproche à l'instrument de M. Deleau d'avoir, lorsqu'il s'agit de mettre en mouvement sa tige, un ressort qui offre trop de résistance à la main du chirurgien, et qui, par ce fait, provoque dans l'intérieur de l'oreille une commotion, pénible pour le malade et pouvant nuire souvent au succès de l'opération.
M. Fabrizj, après avoir approuvé le procédé de M. Solera, qui consiste à perforer le tympan à l'aide d'un caustique, finit par le rejeter, comme ne remplissant pas aussi bien les indications, tout en ayant l'inconvénient de cautériser beaucoup plus qu'on ne voudrait, de produire une perforation trop grande du tympan, et enfin de porter son action quelquefois au delà de cette membrane.
L'instrument dé H. Fabrizj remplit, sans aucun doute, les indications principales, mais je le trouve beaucoup trop compliqué dans sa construction, et d'une manœuvre trop difficile et trop*délicate; le savant praticien de Modène doit savoir mieux que moi, qu'il ne suffit pas qu'un instrument marche très-bien entre les mains de son inventeur, il faut surtout qu'il puisse être manié facilement par les autres praticiens. Or c'est ce qui ne peut arriver avec son perforateur, tant à cause de l'adresse qu'il exige que de la complication qu'il présente.
M. Fabrizj le juge lui-même beaucoup plus sévèrement que moi, quand il dit : a Cet instrument n'est pas d'une construc-p tion simple, comme on pourrait le désirer; étant mû par des
ressorts^ il exige beaucoup d'adresse de la part de Topérateur (1).» M. Fabrizj assure qu'il a pratiqué plusieurs fois la perforation du tympan en suivant sa méthode^ et qu'il a obtenu constamment des ouvertures qui ne se fermaient pas. Ce résultat est tellement en opposition avec tous ceux que j'ai observés, qu'il fait naître dans mon esprit, bien malgré moi, la pensée que ce chirurgien n'a peut-être pas suivi assez longtemps ses opérés, puisque dans le nombre d'opérations que j'ai pratiquées, comme je vais le dire bientôt, je n'ai pu empêcher une seule fois l'occlusion de Touverture.
E. Procédé GairaL — Ce praticien se servait de deux canules en argent; elles étaient courbées dans le sens du conduit auditif. Il 3( avait une canule pour chaque oreille ; il y avait aussi un trocart pour chaque canule : M. Gairal les appelait emportepièce. Ils étaient montés sur une tige métallique assez flexible pour pouvoir se prêter aux courbures de la canule correspondante. Enfin, venait un manche droit qui, au moyen d'une vis de pression, s'adaptait solidement à la tige du trocart.
On engage d'abord l'emporte-pièce dans la canule, et celleci est introduite dans le conduit auditif; on la maintient fixement quand elle est arrivée près du tympan, et l'on enfonce l'emportepièce jusqu'à une profondeur qui est indiquée par une empreinte qu'on trouve sur la partie extérieure de l'instrument perforateur.
Itard fit un rapport remarquable sur le travail de M. Gairal. Dans ce rapport il dit ce que l'expérience avait appris à l'académicien sur la médecine acoustique. Voici sa critique du procédé de H. Gairal : il lui reproche :
1^ De diviser en deux temps une opération qui, pour être bien faiée, doit être instantanée ;
2* De diminuer, par Tintroduction de la canule, le diamètrejdu conduit et de rendre impossible, ou très-difficile h distinguer la partie de la membrane qu'il faut perforer d'avec celle qu'il faut respecter;
3° D'exciter, par le séjour de la canule portée jusqu'au fond du conduit, une douleur intolérable qui ne permet pas de compter sur l'immobilité de la tête ;
(1) Résumé de médecine opératoire acoustique, Paris, t839, p. 24.
4** De faire sur la membrane, au moyen de cet emporte-pièce, qui n emporte pas la pièce, une simple solution de continuité de nature à se cicatriser en peu de jours;
5° Enfin, de ne pas répondre au but principal que s'est proposé M. Gairal en donnant à sa canule une disposition telle que la partie opérable de la membrane fût seule exposée à la piqûre de Tinstrument, chose impossible par suite des nombreuses variations* individuelles que présente le conduit auditif dans son diamètre, sa profondeur et ses courbures.
ce Les inconvénients de la perforation opérée en plusieurs temps> avec plusieurs instruments, ou avec des instruments compliqués qui remplissent le conduit et dérobent la membrane à Tœil de l'opérateur, ont été si évidemment signalés dans la thèse du docteur Bergeaud; et nous nous expliquons difficilement comment M. Gairal, qui la connaissait, n'a point été détourné de l'emploi défectueux, et depuis longtemps abandonné, de la canule et du trocart, et qu'il l'ait préféré à une méthode simple, facile, celle de la perforation par la cautérisation, laquelle n'exige que le simple contact de la membrane par le bout d'un stylet rougi à blanc. Il fallait du moins en prouver le désavantage, et c'est ce qui n'a point été fait (1). »
F. Procédé de /Cramer. — a Pour moi, voici comment j'agis, dit ce praticien. Je place le malade de telle façon que la lumière du soleil tombe directement dans le conduit auditif. J'incline la tête vers l'épaule, et je me tiens devant ou derrière elle, suivant que cela est nécessaire. Le spéculum, saisi de la main gauche, est introduit dans le méat, je découvre le tympan et je dirige Temporte-pièce sur le tiers antérieur et inférieur de cette membrane. Quelques légers mouvements de rotation sufQsent pour que l'instrument entamela membrane, la main sent le défaut de résistance qui annonce la perforation complète, et tout est fini. Une gouttelette de sang s'écoule; presque toujours le malade éprouve une menace de syncope ou une émotion très-vive, singulière. Quand la caisse est pleine de mucosités, on les voit couler dans le méat externe, et alors, il faut en conclure que la cavité de l'oreille moyenne était malade ; dans ce cas, il y a presque toujours une erreur de diagnostic, et l'opération pratiquée n'aura aucun résultat heureux. »
(1) Uard, Traité des maladies de l'oreille, Paris, 1842, t. II, p. 129et8uiv.
« Il importe beaucoup que cette opération soit faite d'une manière sûre et en conduisant de Toeil la pointe de l'instrument qui agit. Les appareils mécaniques qui couvrent le méat^ et ne permettent pas de voir ce qui se passe au fond, doivent être bannis de la pratique chirurgicale. On ne doit pas non plus employer la violence pour terminer cette opération. Deleau faisait tenir ses malades, il les attachait au fauteuil sur lequel ils étaient assis; il cherchait à empêcher tout mouvement de la téte^ mais cela est absolument impossible. Il vaut cent fois mieux employer un instrument facile à manier^ d'un petit volume, avec lequel on puisse suivre les mouvements que fait le patient. Et ces conditions as^ sureront le succès de l'opération.
a Quand on a affaire à un tympan de consistance cartilagineuse^ il faut se servir de l'emporte-piècé de Deleau, et l'appliquer avec les précautions que j'ai indiquées. Celui d'Himly pourrait également convenir. Quelque soit celui qui ait été employé, l'ouverture faite à la cloison membraneuse ne tend pas à se fermer promptement, et il serait inutile de la tenir ouverte au moyen des cordes de boyaux, des canules de plomb ou de tout corps dilatant. Si à la suite de l'opération il se développe un peu de phlogose de la membrane lésée, il faut recourir aux moyens thérapeutiques dont j'ai parlé précédemment. Les sangsues conviennent surtout dans les premiers jours. Plus tard on se sert de la solution d'acétate de plomb. On ne doit pas oublier non plus que, dans les cas déterminés, l'opération donne lieu presque immédiatement à tout le succès qu'on peut en attendre (1). »
G. Procédés de l'auteur, — Après avoir décrit et fait connaître avec assez de détails, les différents procédés, pour perforer la membrane du tympan, je vais indiquer celui que je mets en usage. Acceptant les préceptes donnés par Itard, qui consistent surtout, à agir rapidement et à employer des instruments qui, en passant dans les conduits auditifs, n'empêchent jamais la vue de suivre la direction qu'il faut leur donner ni de distinguer la partie da tympan qu'on veut perforer ; j'ai fait faire un perforateur qui tient par son mécanisme, de ceux de HM. Fabrizj et Deleau; je le crois plus simple, moins volumineux, tout aussi expéditif, et ne pouvant jamais porter son action au delà de la membrane du tympan.
(1) Kraincr, p. 165 et suiv.
Il se compose d'ane tige^ qui a 2 ou 3 imllimètres de diamètre^ iO centimètres de longueur, montée sur un manche étroit et octogone, long d'environ 5 centimètres ; Vextrémité se termine par im pas de vis ayant environ 4 millimètres de longueur, dont la pointe est très-acérée.
Cette tige s'engaîne dans une canule dont le diamètre est en rapport avec Pouverture qu^on veut pratiquer. Cette camile est fixée auprès du manche par un petit ressort qui la rend immobile, tandis que l'autre extrémité se termine par un tranchant circulaire, aussi acéré que possible. Lorsque Tinstrument est ainsi monté , une seule spirale du pas do vis, représentant avec la pointe 4 millimètres environ, dépasse d'autant le tranchant de la canule ifig. i3).
Lorsque je veu;c opérer, je commence par faire asseoir le malade; je dilate le conduit auditif avec mon spéculum bivalve; j'éclaire fortement le tympan en projetant la lumière d'une lampe, à l'aide de mon otoscôpe. L'oreille étant ainsi dilatée et éclairée, mes deux mains restant libres, J'examine avec soin le tympan, et j'habitue le malade à supporter, pendant quelques instants, le contact réitéré d'un stylet boutonné. Cette précaution nie paraît de la plus grande utilité, pour éviter les inconvénients qui peuvent résulter d'un premier attouchement du tympan par un instrument piquant.
Le malade, ainsi prévenu, garde plus facilement l'immobilité nécessaire au succès de l'opération. Quand j'ai bien déterminé l'endroit que je désire perforer, je prends le perforateur de la main droite pour le côté gauche, et vice versa; je ^introduis doucement dans le conduit, en évitant avec soin de toucher ses parois; arrivé sur le tym- Fig. 13. pan, je le traverse d'un coup sec avec la pointe de la spirale; puis immédiatement et aussi vite que possible, j'imprime au manche, avec mes doigts, un mouvement de rotation, de manière à lui faire exécuter un tour et demi ou deux
BONNAFONT.
loura. Ce degré de rotation suffit pour perforer une membrane, si dure qu'elle soit, et pour enlever un disque delà largeur du diamètre de la canule.
Voici ce qui se passe dans eo mouvement : une fois la spirale engagée dans le tympan, si on continue à tourner, la spirale cherche à pénétrer davantage; mais comme la canule se présente contre le tympan, et qu'elle est fixée au manche dont elle suit toutes les évolutions, il résulte que si on continue à tourner, la membrane du tympan se trouvant prise eotre U spirale qui cherche à pénétrer et le tranchant de la caaule qin fait obstacle, celle-ci, si l'inàtru ment est tourné avec assez de force, surmonte la résistance du tympan , qu'elle incise dans tout son pourtour. Cette incision se fait d'autant plus facilement que la spirale empêche le tympan de fuir l'action de celle canule, et retient avec elle U disque ou la portion incisée- Avant d'avoir simplifié le mécanisme de cet insUTiment, j'avais, à l'instar deMM. Delea") Fabrizj et Gairal, adopté nn système à ressort, de manière à imprimer à la canule un monvement de rotation, qu'on p'fvoquailen apposant le doigl su i une petite défente, rf (/îff-'*'- Il est arrivé très-souvent ou que le mouvement de rotation était insuffisant pour opérer la section du tympan, ou bien, lorsque cette membrane était très-dure, le
ressort n'avait pas la force de surmonter sa résistance. Ces inconvénients disparaissent entièrement^ quand les mouvements de rinstrument sont soumis à Taction des doigts; alors^ en effet^ si Ton a eu la précaution d'apprécier préalablement^ comme cela doit être, la durelé présumée du lympan, ce qui est facile, en le touchant et appuyant sur lui avec un stylet boutonné, on peut facilement vaincre toute la difficulté, en tournant avec plus de force la canule.
J'ai opéré de cette manière un très-grand nombre de fois, et le tympan a toujours été perforé selon mes désirs ; tandis qu'en me servant de la canule à ressort, très-souvent elle a été arrêtée dans sa course, et la membrane ne se trouvant incisée que sur un point, le lambeau restait engagé dans la canule, pendant que sa base se trouvait comprimée entre la spirale et le tranchant de l'instrument; accident qui doit arriver fréquemment avec les canules de Deleau, de Fabrizj et de Gairal, tandis qu'il a été constamment évité avec mon nouveau procédé. Mais, comme l'observation suivante va le prouver, moins heureux que HH. Deleau et Fabrizj, qui prétendent qu'avec leur instrument l'ouverture du tympan ne se ferme pas, j'ai vu constamment, malgré la grandeur de diamètre donnée à l'emporte-pièce, la perforation se refermer dans un temps fort court, dont la moyenne, pour une ouverture de 3 à 4! millimètres, était de quarante jours environ.
22® Observation. — M. B..., occupant une fonction officielle assez élevée, était sourd depuis une trentaine d'années, à un degré tel qu'il ne pouvait soutenir la conversation qu'avec l'aide d'un immense cornet acoustique. Traité inutilement et successivement par Itard, M. Deleau, et d'autres praticiens spécialistes, il avait renoncé depuis longtemps à tout traitement.
Ce ne fut que sur la recommandation du colonel Philippeau, notre ami commun, qu'il se décida à venir me consulter. A l'examen, le conduit était sain et libre, les deux tympans ne présentaient les traces d'aucune altération, sinon une légère opacité, dans la région correspondante au manche du marteau. Les autres parties de la membrane étaient flexibles, obéissaient légèrement à la pression d'un stylet et revenaient immédiatement sur elles-mêmes. Les deux trompes étaient libres, Tair circulait facilement, soit pendant le calhétérisme, soit par l'insufflation spontanée du malade. La surdité, quelle qu'elle fût.
n'éprouvait aucune amélioration ; le cornet était devenu pour M. B... de première nécessité. J'auscultai alors le nerf acoustique, avec la montre et avec le diapason. Celui-ci n'était nullement entendu, même à une faible distance de Toreille^ tandis que lorsqu'il était appliqué sur le crâne, le son devenait insupportable pour M. B.... J'essayai alors une montre à mouvement ordinaire placée à distance, puis appliquée sur le pavillon de l'oreille ; le tic tac ne fut nullement entendu, mais il devint très-sensible sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques, sur les bosses frontales et pariétales. Ce diagnostic de la sensibilité du nerf, m'ayant paru très-favorable, j'annonçai à M. B... que sa surdité était susceptible de s'améliorer en pratiquant une petite ouverture à la membrane du tympan, A l'appui de mon pronostic, je lui citai deux succès que j'avais obtenus à Napoléonville par cette opération, dont l'une, la plus complète, sur mademoiselle de T... (de Fontenay), sourde depuis vingt-cinq ans, et qui recouvra presque entièrement l'ouïe. La perforation du tympan avait été pratiquée depuis plus d'un an, et l'amélioration produite n'avait pas faibli.
M. B... me demanda si cette opération présentait quelques dangers; je lui assurai qu'elle ne pouvait en aucun cas l'empêcher de vaquer à ses affaires ; et pour lui faire entrevoir les effets qu'on pourrait en retirer, je me bornerais d'abord à faire une simple ponction avec un trocart; si l'oreille restait insensible après celte ponction, que j'appellerai explorative, nous en resterions là ; tandis que si rouie prenait un certain développement, je pratiquerais une perforation plus grande. M. B... accepta ma proposition, et deux jours après, il vint dans mon cabinet pour subir cette opération. Son étonnement fut grand, lorsque immédiatement après la ponction de la membrane, l'ouïe se dégagea, et les sons, auxquels il était depuis longtemps étranger, parvinrent à son oreille.
Ce mieux dura quinze jours ou trois semaines ; puis l'ouverture s'étant complètement cicatrisée, la surdité revint au même degré qu'auparavant. Mais M. B..., qui avait senti, pendant quelque temps, les bienfaits et les jouissances d'un sens quasi perdu pour lui depuis tant d'années, me pria instamment de renouveler l'opération, et celte fois de lui faire une ouverture plus grande, qui se tînt ouverte le plus longtemps possible. Je me servis à cet e£fet de mon instrument dont la canule était mue par un ressort ; comme le tympan était sain et qu'il offrait peu de résistance, l'opération réussit parfaitement ; en moins de quelques secondes, un disque de 3 millimètres de diamètre fut enlevé. Cette fois l'audition fut telle, que le malade ne pouvait supporter le plus léger bruit. Rentré chez lui, tout lui était insupportable; le bruit des portes, des sonnettes^ le chant des
oiseaux qu'il n'avait pas entendu depuis vingt ans^ tout en lui faisant éprouver un plaisir ineffable^ produisait cependant un agacement tel que, sur mes instances^ il se séquestra pendant les quatre ou cinq premiers jours de l'opération; puis il reprit ses occupations, au grand étonnement de toutes les personnes qui le voyaient soutenir la conversation, et entendre très-bien, sans le secours du cornet.
Confiant dans l'opinion de MM. Deleau et Fabrlzzj^ qui assurent que, le tympan, ainsi perforé, Fouverture persiste, j'engageai M. B... à tenir un peu de coton dans son oreille, afin de diminuer l'intensité des sons. Mais au bout d'un mois, M. 6..., que je ne voyais plus que de temps en temps, vint dans mon cabinet pour m'annoncer que le mieux commençait à baisser. J'examinai la membrane du tympan et je ne fus pas peu surpris de trouver Fouverture aux trois quarts fermée, sans qu'il se fût produit aucun accident immédiatement après Topération ; il s'était écoulé seulement un peu de sang, puis quelques gouttes de pus i huit jours après, il ne sortait absolument rien de l'oreille. Je rassurai M. B... en lui disant qu'il faudrait probablement recommencer. Cette ouverture, quoique petite^ dura plus longtemps que je ne m'y attendais, car elle permit encore aux sons de traverser le tympan pendant deux mois et demi environ; enfin l'ouverture se ferma entièrement; et, circonstance assez curieuse, quelques jours après cette oblitération, la membrane ne portait aucune trace de cicatrice.
M. B... redevint encore sourd; mais ne pouvant plus supporter une pareille position, depuis qu'il avait mis de côté son cornet acoustique, et depuis surtout que ses nombreux visiteurs s'étaient habitués à lui parler sans le secours de cet instrument, il fallut renouveler l'opération. Mais cette fois, je fis changer la canule et je lui en substituai une autre dont l'extrémité tranchante avait 5 millimètres de diamètre.
L'opération fut faite, selon les règles établies; et un disque de la membrane du tympan, du volume de Temporte-pièce, fut enlevé trèsrapidement. Les choses se passèrent absolument comme pour la seconde opération, c'est-à-dire qu'un peu de sang sortit après la perforatioui puis un léger écoulement séro-sanguinolent qui dura cinq ou six jours, et enfin l'oreille ne présenta plus rien de particulier, si ce n'est une très-grande sensibilité. M. B... recouvra entièrement Touïe de ce côté et entendit très-bien, pendant cinq ou six mois, en éprouvant toutefois des oscillations dans cette fonction, produites par une sécrétion plus ou moins abondante de la caisse dont les liquides interceptaient partout le passage des sons jusqu'aux fenêtres ronde et ovale. M. 6... venait me trouver, quand il entendait moins bien, et il suffisait d'appliquer un petit morceau d'épongé bien fine sur Fouverture, pour absorber les liquides épanchés et rétablir Faméliora-
374 <:HAPITRE V. MALADIES
lion. Voyant l'on ver! ure se continuer après trois ou quatre mois, sans que la sensibilité de Fouie eût faibli^ je partageai la joie de mon client et j'espérai cette fois que la guérison serait radicale. Mais, vain espoir, la cicatrisation s'empara des tissus incisés et fit peu à peu de tels progrès qu'au bout de six mois environ la plaie était entièrement fermée^ malgré les cautérisations que j'avais pratiquées avec un petit crayon de nitrate d'argent sur les lèvres de la plaie^ ainsi que l'introduction d'une corde à boyau à demeure dans l'ouverture.
Cette fois, grâce à la.dimensionde la canule perforatrice^ Tamélioration produite par l'ouverture du tympan s'est donc maintenue six mois environ. Mais au bout de ce temps^ toute trace de plaie avait disparu et le tympan était reconstitué comme s'il n'avait jamais été touché par aucun instrument.
La perforation des deux tympans fut renouvelée chez ce malade neuf à dix fois dans l'espace de deux ans^ et, malgré le diamètre de l'ouverture, il ne s'est jamais produit aucun accident qui ait empêché le malade de vaquer à ses hautes occupations; bien plus, chose remarquable et unique peut-être dans les phénomènes médico-pathologiques, la membrane du tympan, malgré ces nombreuses perforations, n'en conservait aucune trace, et le tissu de nouvelle formation avait plus d'élasticité que le reste de la membrane; il faut ajouter que les perforations ont été toujours pratiquées sur le même point, à la région posléro-inférieure de la membrane, c'est-à-dire derrière et un peu plus bas que l'articulation malléo-tympanale. Toutefois, fatigué de n'obtenir qu'un résultat provisoire, je voulais renoncer à celle opérati on, lorsque le malade, mettant de l'insistance, m'engagea à persévérer, espérant ainsi arriver à une solution favorable. L'idée me vint alors, afin de seconder ses espérances, de faire fabriquer de petites ca-. nules en argent ayant une longueur égale à celle dii conduit auditif externe et un diamètre pareil à celui de l'ouverture du tympan (fig. 15). Ces canules sont armées de deux petits ailerons montés sur deux tiges dont l'extrémité opposée fait saillie à l'ouverture ""^^^ extérieure de cette canule. Ces petits ailerons sont Fig, 15. disposés de manière qu'étant fermés, ils se replient l'un sur l'autre au niveau de l'ouverture de la canule qu'ils ferment ; tandis que lorsqu'ils sont ouverts, ils forment deux saillies opposées qui dépassent la canule de 3 ou 4 millimètres. Cette disposition permet d'introduire ce petit instrument dans l'ouverture du tympan ; puis une fois là, on fait tourner les deux tiges, on écarte les ailerons de sorte que 1^
saillie qu'ils formeni, s'appuyanl sur la surface interne de la meaibrane, empêche la canule de tomber, tout en permettant au liquide contenu dans la caisse de s'écouler au dehors, et aux ondes sonores de pénétrer au dedans. Un instant je craignis que la présence d'un corps étranger, mis en contact permanent avec la membrane du tympan et surtout sa surface interne, n*occasionnât quelques accidents; mais je fus bien étonné, en allant voir M. B..., quatre heures après que je lui eus appliqué chez moi cette canule, de le trouver à table, entendant bien et n*éprouvant qu'une douleur excessivement légère. Cette canule est restée en place pendant quarante-cinq jours. Après ce temps, il était bien permis de supposer que les bords de la plaie seraient assez émoussés pour ne plus avoir aucune tendance à se cicatriser. Cette fois encore les choses se passèrent comme auparavant; cinq ou six jours après avoir enlevé la canule, je m'aperçus que l'ouverture avait diminué au point de ne plus pouvoir la remettre en place; j'en fis faire alors une plus petite que je laissai un mois environ; mais comme elle gênait un peu le malade, je Tenlevai et la remplaçai par une corde à boyau qui avait l'inconvénient, en fermant hermétiquement l'ouverture, de nuire à l'audition ; de sorte que le malade l'ôta presque en arrivant chez lui, afin de se servir de Tamélioration produite par le maintien de Fouverture. Des affaires l'ayant empêché, pendant plusieurs jours, de venir me voir, lorsque je le revis, l'ouverture était quasi cicatrisée, et un petit point rouge indiquait seulement l'endroit qui avait été perforé. La surdité qui résultait de cette obstruction mettait M. 6... dans un tel chagrin, qu'il ne pouvait se faire à l'idée d'être sourd, alors qu'il y avait dans son appareil auditif toutes les facultés pour bien entendre. Il comprenait si bien, depuis le traitement que je lui faisais subir, combien la cause de la surdité était légère, que plusieurs fois il aurait désiré que je lui enlevasse la totalité de la membrane du tympan. De cette manière, disait-il, nous aurions probablement la cliance de ne plus voir la perforation s'oblitérer et le tissu se reproduire aussi rapidement. Certes, n'eût été la crainte de déranger la chaîne des osselets, j'aurais peut-être cédé à ses désirs, tant j'étais moi-même contrarié de voir que la surdité dépendait d'une cause aussi légère en apparence, et qui cependant se riait de tous les moyens violents que je lui opposais. Afin d'entretenir tout ou partie de l'amélioration produite par les premières perforations dutymf>an, j'ai, pendant trois ans, perforé cette membrane au moins vingt à vingt- cinq fois sans que jamais, comme je l'ai déjà dit, il eii soit résulté le plus léger inconvénient. Aussitôt que M. B... sentidt l'ouïe baisser, et ne plus suffire à raccomplissement de ses travaux, il venait me demander en riant que je lui fisse un nouveau
CHAPHRE V. — MALADIES
fî
trou; et quand ce dernier était pratiqué, M. B... s'éloignait pour ne
plus revenir qu'au bout de deux à trois mois. Mais comme toute chose a une fin^ M. B...J d*après mes observations, cessa tout traitement; nous devons dire ici, que bien que Touïe fût assez dure lorsque la membrane ne présentait plus d'ouverture, l'amélioration obtenue^ et qui s'est conservée depuis, était assez grande pour lui permettre d'entendre à une faible distance, il est vrai^ mais sans le secours d'aucun cornet, ni d'aucun autre moyen artificiel; tandis qu'avant mon traitement, il ne pouvait avoir la moindre relation sans le ^cours d'un immense cornet acoustique.
Depuis, j'ai eu occasion de faire de nombreuses perforations du tympan dans les mêmes conditions, perforations qui toutes ont eu un résultat aussi favorable; mais malheureusement je n^ai pu, sur aucun malade, obtenir la permanence de Touverture malgré les incisions que j'y ai pratiquées avec le scarificateur à trois lames représenté par la figure J6 (1).
La facilité qu^a cette membrane de se reproduire lorsqu'elle a été perforée par un instrument^ est d'autant plus remarquable que lorsque des ouvertures spontanées s'y opèrent par suite d'altération de son tissu, ces ouvertures sont aussi difficiles à fermer que les premières à rester ouvertes. J'ai vu un grand nombre de personnes atteintes d'otorrhées avec des perforations plus ou moins grandes du tympan; et, bien que l'otorrhée ait cédé au traitement mis en usage, la perforation a résisté à tous les moyens que j'ai
(1) a, corps de l'instrument et anneau pour passer le doigt indicateur. — 6, saillie mobile servant à mouvoir un ressort intérieur terminé par trois lames qui sortent des ouvertures c. — d^ les tranchants du scarificateur faisant saillie-
Fig. 16.
eoqployés pour la faire cicatriser. Les caustiques de toute nature avivaient bien les bords de Touverture^ mais ne leur faisaient faire aucun progrès pour la cicatrisation. Au reste tous les praticiens qui ont eu* occasion de donner des soins pour ces maladies^ ont pu facilement se convaincre de ce second fait. Quant à l'autre^ je crois que je suis le premier à le signaler. Les recherches nombreuses que j'ai faites à cet égard ne m'ont rien fait découvrir sur cette facilité dont jouit la membrane du tympan de se reproduire à Tétat normal. Morgagni lui-même qui a tant fait pour l'anatomie pathologique^ et chez lequel j'ai trouvé des détails très-curieux et très-intéressants sur les lésions de Toreille moyenne^ a gardé un silence complet sur ce sujet.
Cette disposition que je signale est pourtant digne de fixer sérieusement l'attention des praticiens; car celui qui aura le bonheur de découvrir le moyen d'empêcher le tympan de se reproduire aussi facilement^ et qui pourra maintenir l'ouverture qu'on y aura faite dans les cas que j'ai précisés^ celui-là aura rendu un immense service à la science et à la société. Il aura ainsi rendu^ comme je l'ai déjà dit^ à un cinquième des sourds au moins^cette . précieuse faculté dont ils doivent rester privés> d'une manière plus ou moins absolue^ sans l'emploi de cette opération.
D'après ce qui précède on voit combien Kramer était dans l'eirrem*^ quand il a dit : a Quel que soit l'instrument qu'on emploie pour perforer le tympan^ cette cloison membraneuse, ne tend pas à se fermer proraptement^ et dès lors il devient inutile de chercher à la tenir ouverte au moyen de cordes à boyau, des canules de plomb ou de tout corps dilatant. » Ce court passage, fait voir, que le savant praticien de Berlin n'a pas toujours su éviter une critique qu'il adresse si fréquemment à ses confrères; et il témoigne, du moins^ que Kramer ou a peu pratiqué la perforation du tympan, ou bien n*a pas suivi assez longtemps ni assez assidûment les phénomènes morbides qui s'accomplissent après l'opération.
J'ai pratiqué la perforation du tympan pendant plusieurs années avec l'instrument; et j'avoue n'en avoir obtenu autre chose que des am'éliorations, jamais une guérison complète et durable. Mais convaincu des avantages qu'elle peut procurer dans les conditions déjà énoncées, je ne pus me décider à y renoncer. Peu satisfait de l'instrument tranchant, j'eus recours, à l'exemple
de Sabatier, de Richerand et de M. Menière, à l'emploi du nitrate d'argent. Mais ce moyeu^ malgré l'opinion des praticiens ci-dessus énoncés^ n'a pas'tous les avantages qu'on lui a accordés.
M. Henière raconte qu'il a vu plusieurs personnes à qui Richerand avait perforé le tympan, qui avaient retiré un notable avantage de cette opération, et que lui-même l'a pratiquée un assez grand nombre de fois avec quelque succès; mais il a renoncé à tout instrument mécanique, même à l'emporte-pièce du docteur Fabrizj, qu'il trouve bien supérieur à ceux de Himly et deDeleau : a Je ne me sers jamais, dit M. Menière, que d'un crayon très-pointu de nitrate d'argent. Le caustique, sous cette forme, doit être légèrement humecté; il pénètre facilement au travers de la membrane, et fait une ouverture dont les bords ne tendent pas à se refermer. Jamais je n'ai vu d'inflammation très-aiguë>uccéder à cette manœuvre (1). »
J'ai employé souvent le nitrate d'argent, d'après le procédé indiqué par Richerand et M. Menière; mais je n'ai jamais trouvé que l'opération fût aussi prompte ni aussi facile qu'ils le disent. Le contact de la pierre légèrement humectée sur le tympan est toujours supporté difficilement par le malade, et la résistance de la membrane est bien plus grande que ne l'indique le médecin des Sourds-Muets, car jamais je ne suis parvenu à la perforer instantanément; jamais non plus je n'ai entendu le claquement produit par le passage subit de la pierre à travers cette cloison. Il m'a toujours fallu, pour obtenir sa perforation, répéter le contact de la pierre deux ou trois fois, et la durée de chaque application n'a jamais pu dépasser deux ou trois secondes. Si on ' se contente d'un seul attouchement, la perforation n'aura pas lieu, et l'on aura produit de la douleur sans aucun résultat ; tandis qu'en renouvelant deux ou trois fois l'application dans la même séance, on aura produit une escarre assez épaisse pour que, en tombant, elle laisse une ouverture au tympan. C'est ainsi que j*ai toujours vu s'effectuer la perforation de celte membrane par l'emploi du nitrate d'argent, et jamais je n'ai pu le produire aussi instantanément que l'a dit M. Menière.
11 est encore un autre point sut lequel je suis en opposition avec mon savant confrère ; c'est celui où il assure que les bords
(1) Annotation à l'ouvrage de Kramer, page 168.
de Touverlure faite au tympan avec le nitrate d'argent ne tendent pas à se rapprocher. Comme j'ai toujours observé le contraire sur plus de cent personnes que j*ai opérées, et que jamais je n'ai pu obtenir la permanence de Touverture, je suis obligé d'adresser à M. Menière les mêmes observations qu'à Kramer.
Mais je n'en suis pas resté là ; toujours poursuivi par le même sujet, par l'espoir d'atteindre un résultat si longtemps cherché en vain et pourtant réalisable, j'ai essayé l'emploi d'autres caustiques : je dois dire de suite que le caustique de Vienne est celui qui m'a paru atteindre de plus près le but que je m'étais proposé. Voici comment je l'ai employé :
Après avoir délayé un peu de poudre de Vienne avec quelque gouttes d'alcool, et formé ainsi une p&te d'une consistance ordinaire, j'en remplis une petite cuvette, ayant à peu près 3 millimètres de diamètre; cette cuvette termine une tige assez longue, montée sur un petit manche d'ivoire. Dès que l'instrument est chargé, j'applique la cuvette contre la portion du tympan à perforer, et je la laisse en contact aussi longtemps que le malade peut la supporter, deux ou trois secondes au plus. En retirant l'instrument, on aperçoit une portion du caustique, égale au diamètre de la cuvette, qui est restée adhérente à la surface du tympan. Le malade éprouve une douleur vive qui dure quelques heures. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après, 1 escarre produite par le caustique se détache, et laisse en tombant une ouverture beaucoup plus grande que celle faite par le nitrate d'argent, se cicatrisant, par conséquent, beaucoup moins vite. Ainsi, j'ai vu que ces perforations duraient quelquefois six mois sans se fermer complètement, prolongeant ainsi l'amélioration qui était résultée de l'opération ; mais, en fin de compte, l'ouverture a toujours fini par se cicatriser, quoi que je fisse pour la maintenir béante. Ce résultat est donc tout à fait contraire à l'opinion de Leschevin, qui dit que, quelle que soit la cause de la rupture du tympan, elle est incurable, et elle amène toujours la surdité, sinon tout à coup, du moins peu à peu et par degrés (1).
Pour compléter ce que j'ai à dire sur la perforation de la membrane du tympan, je puis assurer que, depuis que j'ai
(i) Diction, des sciences médicales, i. XXXVIII, p. CG.
trouvé le moyen d'établir le diagnostic de la sensibilité du nerf acoustique^ je n'ai jamais pratiqué cette opération sans en obtenir une amélioration très-notable. Tous les malades qui l'ont subie auraient infailliblement guéri^ si Tart avait pu maintenir Touverture.
On voit qu'il y a loin de ces données précises à celles si incertaines et très-souvent hasardées émises même par des praticiens d\m grand nom. Je n'en veux donner pour preuve que le passage suivant^ que l'illustre Boyer a écrit à propos de cette opération :
« Aussi^ quoique les occasions de pratiquer la per- .
foration de la membrane du tympan se soient présentées assez souvent à moi, n'ai-je fait cette opération qu'une seule fois,% encore même ce fut moins dans l'espérance d'obtenir un heureux résultat que pour condescendre aux dé^rs du père de la malade. C'était une jeune demoiselle de seize à dix-sept ans. sourde-muette, élève de H. l'abbé Sicard. Elle n'était pas venue au monde privée de Touïe; mais, à l'âge de deux ans, ce sens s'était éteint à la suite de la rougeole. Tous les phénomènes qui portent à croire que la surdité dépend de l'oblitération de la trompe d'Eustache existaient chez cette jeune personne. Je perçai les deux tympans; cette opération n'eut aucun succès (1). »
Ainsi, Boyer, pour expliquer la nécessité de faire une double opération du tympan à une jeune personne dont la surdité avait été produite par la rougeole, ne trouve d'autres motifs à cette opération que les phénomènes qui portaient à croire que la surdité dépendait de l'oblitération des trompes ; et nulle part, dans le cours de son ouvrage, il ne fait connaître quels sont les phénomènes qu'on pourrait attribuer à cette oblitération. Évidemment, le célèbre chirurgien de la Charité n'a fait que répéter l'erreur de ses devanciers, qui trouvaient comme indication majeure pour la perforation du tympan l'oblitération présumée des trompes, mettant ainsi en doute que l'épaississement seul du tympan n'était pas capable de produire la cophose. Puis, si Boyer avait eu l'habitude de soigner les maladies de l'oreille, il eût acquis bientôt la conviction que, sur dix personnes devenues
(I) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, £,« éd. par Phil. Boyer, t. V, p. 132.
DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 3Sl
sourdes à la suite d'une rougeole^ six fois au moins il y a paralysie ou un affaiblissement considérable des nerfs acoustiques; et dès lors il est facile de comprendre que la perforation du tympan^ pratiquée en pareil cas, échouera dans les mêmes proportions^ si on n'a pas diagnostiqué les divers états de sensibilité du nerf. Saissy avait, du reste, prévu et parfaitement indiqué que la perforation du tympan serait vaine quand la surdité dépendra de rinsensibilité du nerf acoustique. Il est même étonnant, que quand cette méthode de perforation était connue avant Boyer, Richerand, Kramer, Itard, Deleau et autres praticiens, on ait continué à faire la perforation au hasard, lui donnant pour principale indication l'oblitération des trompes, sans chercher à re- ^connattre si le nerf était paralysé ou non. Saissy avait pourtant bien posé la question ; mais Itard ayant, le premier, porte toute son attention sur l'oblitération des trompes, tous les praticiens qui lui ont succédé ont dirigé leur esprit vers le même point, s'écartant ainsi de la voie que Saissy avait si bien indiquée.
40 Suites et accidents de la perforation du tympan.
Si on a suivi avec soin, pour pratiquer l'opération du tympan, les règles que j'ai établies dans le cours de cet article, on ne devra jamais, ou presque jamais, avoir de crainte sur ses résultats. Cette opinion étant basée sur plus de cinquante perforations, qui n'ont donné lieu à aucun accident de nature à inspirer la plus légère inquiétude. Les seuls symptômes consistent en une douleur plus ou moins vive, mais instantanée, au moment de l'opération, qui devient très-supportable après. L'hémorrhagie n'a jamais été bien abondante; l'inflammation consécutive produit seulement quelques maux de tête, des bourdonnements aux oreilles, et rarement la fièvre. Tous ces accidents ne durent pas plus de quatre ou cinq jours, et sont remplacés à cette période par un peu de suppuration séro-sanguinolente, qui devient peu à peu purulente, laquelle dure environ dix jours, et est remplacée à son tour par un liquide séreux légèrement jaunâtre, dont la sécrétion peut durer longtemps. La déglutition est quelquefois pénible, surtout au début, à cause du courant d'air qui se fait par la trompe pendant cet acte physiologique, et qui, arrivant aii tympan, lui imprime une petite commotion suivie de quelques
douleurs. Le même phénomène s^observe pendant la mastication. Tous ces symptômes sont si bénins^ qu^ils ne sauraient être pris en sérieuse considération dans le cas où cette opération serait indiquée. Les moyens à opposer à ces symptômes consistent dans le repos^ un peu de diète^ des bains de pied sinapisés et des injections émollientes et légèrement narcotiques^ faites avec un mélange d'eau de mauve et d'eau de pavot. Ces moyens ont toujours suffi à calmer ces accidents.
Un médecin spécialiste a cependant attribué à la perforation du tympan un danger réel, suivi quelquefois d'accidents trèsgraves pouvant entraîner la mort (i). Je doute que ce confrère ait jamais pratiqué cette opération; dans tous les cas, il est en désaccord avec tous les chirurgiens de mérite que j'ai eu Toccasion de citer : tous professent une opinion contraire, et sont bien convaincus de l'innocuité de la perforation du tympan. Maintenant, qu'il puisse arriver un accident après cette opération, cela est possible, comme après toutes celles qu'on pratique sur le corps. Tous les chirurgiens qui ont l'habitude de se servir de l'instrument, et qui s'en servent plus souvent que ce praticien, savent que chaque fois qu'on le porte sur un de nos tissus, l'incision, si légère qu'elle soit, peut donner lieu à des accidents graves, quelquefois funestes; mais ces exemples sont si rares, si exceptionnels, et tellement en dehors des prévisions admises en chirurgie, qu'elles ne sont pas comptées dans la détermination des praticiens. Ne voit-on pas des malades succomber après l'opération de la cataracte, de même qu'après l'opération d'une verrue ou d'une loupe ne dépassant pas le volume d'une noisette, et placées immédiatement sous la peau? et pourtant, quel est le praticien qui recule devant ces opérations lorsqu'il juge à propos de les pratiquer?
La perforation du tympan ne compte pas un seul accident grave; du moins je n'en ai pas trouvé dans le recueil des praticiens qui l'ont le plus souvent pratiquée.
Il est cependant un genre de perforation de cette membrane qui peut s'accompagner de symptômes sérieux; mais cette perforation s'accomplit sans instrument tranchant^ et dans des conditions qu'il n'est pas facile de prévoir. Il a été signalé, je
(t) Mémoire sur le catarrhe de l'oreille moyenne, par M. Hubcrt-Vallcloux. 184^ p. Ci.
crois^ la première fois^ par M. Menière^ en réfutation de cette opinion de Kramer par laquelle il prétend que les plus fortes insufflations poussées par les trompes, même au moyen de la pompe à air^ non-seulement ne parviennent jamais à déchirer le tympan, mais encore ne changent rien à sa forme concave.
« J'ai observé^ dit M. Menière^ des faits qui contredisent de la manière la plus formelle cette assertion, beaucoup trop absolue. J'ai vu le tympan se briser, éclater avec un bruit explosif trèsremarquable^ chez une dame à qui je faisais des injections d'air dans la caisse. Cette membrane était très-mince^ très-transparente, peut-être même son tissu était-il raréCé^ aminci ; mais enfin la rupture eut lieu sans que j'eusse poussé l'air avec plus de force que de coutume. Je me servais d'une sonde d'argent et d'une bulle en gomme pressée par ma main. Ce cas a pu se rencontrer d'autres fois^ et il est impossible de ne pas en tenir compte. A plus forte raison peut-il se produire lorsqu'on pousse l'air avec une pompe foulante (1). »
Deux f(MS, dans ma pratique, j'ai éprouvé ce genre d'accident :
1° Chez le général R..., devenu plus tard maréchal de France, après la troisième ou quatrième insufflation par les trompes, à Faide d'une bulle en caoutchouc, le tympan se brisa, mais sans aucune espèce de bruit, et laissa couler aussitôt un liquide puriforme. Il y eut une réaction générale assez vive pendant deux jours^ de la fièvre, de l'inappétence, et enfin tous les symptômes qui accompagnent une inflammation phlegmoneuse légère. Quatre ou cinq jours après, les symptômes généraux disparurent; mais il resta un écoulement puriforme, assez abondant, qui dura près d'un mois. 11 reste bien démontré pour moi que cette déchirure du tympan, survenue à la suite d'une cause aussi légère, avait été préparée par un épanchement de pus plus ou moins ancien qui encombrait la caisse, et dont le contact avec cette membrane en avait considérablement affaibli la résistance. Cette collection purulente aurait infailliblement provoqué plus tard sa rupture, pour se faire jour au dehors.
2** Chez une dame, sourde depuis longues années, j'avais trouvé le tympan très-flasque au toucher, d'une couleur opaque et très-peu sensible. C'est en voulant m'assurer de l'état
(I) Kramer, ouv, cit., p. 147.
des trompés qu^à la première . insufflation la malade poussa un cri plutôt de surprise que de douleur^ disant qu'elle avait quelque chose qui lui sortait par Toreille. Elle avait cru, en effet, que je lui avais fait passer un stylet à travers la trompe et le tympan jusqu^au conduit auditif externe; mais son éUrnnement fut grand lorsque^ en retirant ma sonde du nez^ je lui donnai la certitude que je n'avais pu y faire passer autre chose qu'une faible colonne d'air. J'examinai immédiatement le conduit auditif, et je le trouvai inondé d'un liquide mucoso-purulent, que j'étanchai de suite, au moyen d'une éponge, et j'engageai la malade à faire^ trois ou quatre fois par jour, des injections avec un mélange d'eau de guimauve et de pavot.
Dans le premier fait, le malade guérit de l'otorrhée accidentelle et de la perforation du tympan^ sans éprouver aucun changement notable dans l'état de l'audition ; tandis que^ dans le second, madame D... en retira un bienfait considérable, puisque, depuis lors, quatorze ans, elle continue à entendre infiniment mieux.
Quant aux mauvais efiTets produits par l'accès de l'air à la suite de la perforation accidentelle^ du tympan, qui ont été si' gnalés par les praticiens comme une contre-indication de cette opération; Cooper, Itard, Kramer, Bérard, MM. DeleauetMenière ont suffisamment démontré que la pénétration de l'air dans la caisse n'a pas les résultats fâcheux qu'on lui avait supposés; et je peux joindre mon expérience à celle de tous ces praticiens, pour confirmer ce principe.
(( Mais un examen sérieux, dit Bérard, de toutes les observations rapportées par les auteurs, prouve que chez un assez grand nombre de malades, la surdité ne subit aucun changement; que, chez quelques-uns, l'audition, rétablie immédiatement après l'opération, se perd peu à peu; chez un très-petit nombre d'individus, il y a seulement amélioration. Combien d'histoires incomplètes, ajoute encore Bérard, que l'on a annoncées comme des exemples de succès, déguisent par leur silence le véritable résultat définitif; qjuelquefois même, c'est beaucoup plus tôt que tout espoir doit être abandonné. Une dame opérée par Itard parut avoir recouvré l'ouïe au moment de l'opération ; mais dès le soir même, six heures après, il fallut renoncer à cette illusion ,
« A quoi donc peut tenir ce défaut de persistance de Tamélioration primitive? Pour les cas où Touveiture faite à la meitibrane s'est oj^litérée, Texplication est facile : le but du traitement a été manqué, et, par conséquent, le résultat ne saurait être définitif. Mais, d'autre part, Saissy, Itard et Deleau agissaient d^ manière à prévenir cetta oblitération, et Ton ne voit pas que leurs succès aient été plus nombreux. Il faut donc que la caisse s'enflamme, et qu'il s'y forme des dépôt» concrets ou un épaississeraent qui bouche les fenêtres rondes ou ovales, ou l'entrée des cellules mastoïdiennes. Ici, du reste, on ne voit rien de positif, on est réduit à des conjectures. D'ailleurs, il est inutile de parler des cas où il y aurait probablement une cause de surdité profonde, car le chirurgien a dû s'en assurer, et, pour ce motif, s'abstenir de l'opération (1). »
A son tour, M. le professeur Nélaton s'exprime ainsi à l'occasion de la perforation du tympan : « Cette opération, dit cet éminent praticien, bien que peu dangereuse par elle-même, et suivie de quelques succès, ne doit être employée qu'avec une certaine réserve. En effet, que d'insuccès n'a-t-elle pas comptés I Et cela n'est pas étonnant, puisque souvent elle a été pratiquée pour des lésions dont il nous paraît bien difficile de déterminer la nature. Quoi qu'il en soit, la perforation de la membrane du tympan a été faite avec succès (2). »
On voit, par ce passage, que M. Nélaton accepte la perforation du tympan comme susceptible de donner de bons résultats. La seule difficulté pour lui consiste à discerner, avant d'opérer, les cas où elle peut être réellement utile de ceux où elle serait suivie d'insuccès.
Cherchant à expliquer les résultats négatifs, M. Nélaton ajoute : a Les insiuccès nombreux ont fait supposer que si, dans une foule de cas, l'opération sur le tympan n'avait pas réussi, cela tenait à ce que l'on avait touché le manche du marteau, ou à ce que l'ouverture faite à la membrane du tympan était cicatrisée : de là cette grande variété de méthodes et cette multiplicité d'instruments^ Mais est-il possible d'éviter le marteau ? Cela nous parait fort difficile, car on opère à une profondeur considérable.
(1) Dictionnaire de médecine^ t. XXII, article Oreille.
(2) Éléments de pathologie chirurgicale ^ t. IL p. 793.
BONMAFONT. * ^
386 CHAP. y. — MALADIES
sur un organe difficile à apercevoir^ et le moindre mouvement dérange rinstrûment le mieux dirigé. D^un autre côté, si^ àPsdde de la dilatation^ on veut empêcher la réunion des lèvres de la plaie^ il est difficile que le marteau ne soit pas touché. »
Les craintes exprimées par H. Nélaton sur le danger d'intéres- ^ser le manche du marteau^ et sur les difficultés d'éviter cet accident, à cause de Tétroitesse du conduit et (le la profondeur à laquelle on opère^ sont constamment évitées en suivant moD procédé opératoire^ comme on a pu le voir au commencement de cet article.
Ces passages des deux éminents professeurs témoignent de rincertitude où en était et où en est encore la science à Tendroit de la perforation du tympan.
Si donc la dame opérée par Itard avait recouvré l'ouïe au moment de Topération, c'est qu'elle se trouvait dans des conditions favorables pour la subir ; et si l'amélioration n'a pas duié plus de six heures^ cela tient évidemment au procédé opératoire et à l'instrument mis en usage. Itard employait^ en effet, im simple trois-quarts ou un stylet en écaille^ et il est probable que les bords de cette petite plaie se sont rapprochés très-vite, de manière à intercepter toute communication aux ondes sonores.
Maintenant, pour tous les cas où la perforation a donné de bons résultats primitifs, ceux-ci n'ont disparu dans un temps plus ou moins éloigné de l'opération, que par l'oblitération seide de l'ouverture faite au tympan.
Bérard a ajouté trop de confiance aux moyens indiqués par Saissy, Itard et M. Deleau, ayant pour résultat d'empêcher l'oblitération de s'opérer; et c'est pour expliquer les insuccès qui ont suivi les perforations faites par ces praticiens, qu'il lui a fallu admettre des causes plus éloignées, telles quç les dépôts concrets de la caisse, son inflammation, etc. ; enfin il termine en ajoutant que, ne sachant rien de positif à cet égard, on en est réduit aux conjectures.
Après ce passage, je suis obligé de renouveler ce que j*ai répété un si grand nombre de fois, c'est que, avec les pr'mcipes que j'ai posés, on ne pratiquera pas une seule perforation du tympan sans qu'elle donne immédiatement un résultat favorable; et, s'il ne persiste pas, cela tiendra uniquement à l'oblitération de l'ouverture. L'épaississement ou l'état de paralysie du
tympan étant la seule cause de la surdité^ il ne faudra pas aller chercher les insuccès de Topération dans les parties plus profondes de Toreille^ qui n'ont été pour rien, ni dans la cophose, ni dans la détermination du chirurgien à pratiquer Touverture tympanique. Si, d'après ce que je viens de dire, il y a quelque investigation à faire pour assurer le succès de l'opération, c'est de trouver le moyen d'empêcher l'occlusion de la plaie.
Comme tous les praticiens, j'ai remarqué qu'après la perforation du tympan, faite dans les conditions données, l'oreille était d'une sensibilité extrême, et telle que les sons les plus légers deviennent quelquefois insupportables ; mais je crois que H. Deleau a exagéré un peu cette sensation, quand il assure avoir vu des personnes pousser des cris après cette opération. Il est vrai qu'il s'agissait d'un enfant, et que ses cris pouvaient être attribués autant à la douleur de l'opération qu'au plaisir d'entendre une tabatière à musique. Il suffit, du reste, pour parer à cet inconvénient, de fermer le conduit auditif, plus ou moins hermétiquement, avec du coton.
A propos des injections qu'on doit faire après l'opération pour déterger l'oreille moyenne, injections tant recommandées par les praticiens, et que je n'emploie jamais, ou presque jamais, le professeur Bérard fait les réflexions suivantes : « Du reste, ditil, nous ne le nions pas, il doit se présenter dans l'emploi de ces moyens une difficulté que n'ont pas signalée les observateurs. Comme d'une part la trompe d'Eustache est presque constamment bouchée quand on opère, et que, d'autre part, on recommande de faire une petite ouverture à la membrane, le liquidé, poussé dans la caisse, doit y séjourner au moins en partie, et peut-être y est-il la cause de quelques accidents. Doit-on espérer, par des injections fortes et répétées, de désobstruer la trompe? M. Deleau parait y être arrivé dans plusieurs cas; mais, dans ces cas, y avait-il bien une véritable obstruction? Les autres opérateurs ne parlent point de cette circonstance (i). »
Comme Bérard, je pense que l'injection, poussée dans la caisse par une petite ouverture du tympan, elle doit avoir des
(1) A. Bérard; Dict. de mëdechiCyen 30 vol., article Oheille.
388 CHAP. y. MALADIES
inconvénients quelquefois sérieux^ à cause du séjour que le liquide peut faire dans cette cavité sans trouver une issue. Il peut^ par exemple^ pénétrer dans les cellules mastoïdiennes; et^ s^il n'y est pas résorbé^ devenir la cause d'inflammations consécutives. Hais on voit que ce professeur, partageant toujours ridée de ses devanciers, ainsi que de H. Deleau, attribue le séjour forcé du liquide dans la caisse à Tobstruction des trompes^ cause première de la perforation du tympan; tandis que la paroi inférieure de la caisse, ainsi que les cellules mastoïdiennes, étant bien au-dessous du niveau de Torifice de la trompe, il en résulte que le liquide peut séjourner dans la caisse, y occasionner les accidents précités, quoique les trompes soient libres dans tout leur parcours. M. Deleau, qui ne peut parvenir, avec ses moyens de cathétérisme, à désobstruer ces conduits, prétend y avoir réussi plusieurs fois en poussant fortement une injection dans Toreille moyenne à travers la perforation du tympan; mm, comfne le professeur Bérard, je pense que, dans le cas où H. Deleau est parvenu à faire passer le liquide jusqu'à lagorge^ c'est que ces conduits n'étaient pas fermés. Quant à moi, je n'oserai jamais proposer ce moyen pour surmonter un obstacle qui existerait dans les trompes ; et cela, par la raison que leur orifice n'étant pas situé en face de l'ouverture du tympan, la colonne de liquide va frapper directement le promontoire, la fenêtre Tonde, puis peut s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes bien avant même de s'introduire dans les trompes.
Pour compléter la nosographie de la membrane du tympan, ainsi que des diverses surdités qui peuvent nécessiter sa perforation, je vais retracer sommairement l'opinion de M. Deleau, dont les principes ont été acceptés par la science et par la pratique, comme servant de règle aux difiérentes opérations faites sur cette cloison.
Ainsi, mon confrère, après avoir exposé les différentes causes de surdités qui exigent impérieusement la perforation du tympan, au nombre desquelles figure toujours l'oblitération des trompes, ainsi que les épaississements de la membrane du tympan, ajoute qu'il ne faut pas cependant se persuader que les opérations faites en pareil cas seront toujours suivies de succès. « Tel individu, dit-il, porte un épaississement du tympan dont
VOUS croyez pouvoir anéantir l'effet et rendre en partie Faudition; pas du tout; vous trouvez en même temps une seconde lésion incurable: par exemple, un épaississement des membranes des fenêtres rondes et ovales^ ou une paralysie ; tel autre réunira une oblitération de la trompe d'Eustacbe à une déformation du labyrinthe. Pouvons - nous détruire toutes ces causes de surdités réunies^ quand bien même nous parviendrions à les reconnaître (i)? x> Ce passage suffît pour édifier les praticiens sur rincertitude qui régnait dans l'esprit de M. Deleau, quant aux résultats qu'il se promettait de la perforation du tympan^ et combien le hasard jouait un grand rôle dans les succès qu'il en a obtenus. Cependant H. Deleau indique très-bien que cette perforation est contre-indiquée et complètement négative dans ses résultats quand il s'agit de cophoses avec paralysie du nerf. Il était donc déjà sur la voie , et il ne lui fallait que s'assurer^ avant d'opérer^ si la paralysie existait ou non ; car^ avec .cet état du nerf^ quelles que soient les autres altérations de l'appareil auditif, toute opération devient inutile. En procédant ainsi , on évite^ après le résultat négatif de la perforation du tympan^ d'aller chercher la cause de l'insuccès dans les épaississements des membranes des fenêtres ronde et ovale, dans la paralysie, dans l'oblitération de la trompe ou une déformation du labyrinthe, altérations beaucoup plus imaginaires que réelles^ et que je n'ai^ pour ma part^ jamais eu l'occasion d'invoquer en faveur des insuccès qui ont suivi la perforation du tympan. Cette opération^ faite d'après les données que j'ai posées^ a toujours été suivie d'un succès immédiat, sinon durable; donc le tympan seul était la cause et faisait tous les frais de la surdité.
H. Deleau^ en parlant des perforations qu'il a fait subir à chaque oreille d'une nommée Marie Âurel^ assure que , d'un côté^ l'ouverture se referma assez rapidement^ tandis que^ de l'autre côté, elle resta toujours la même; et, sept mois après l'opération, il recevait une lettre par laquelle on lui apprenait que l'enfant opérée entendait toujours d'une oreille en lui parlant haut. Comme H. Deleau n'a pas examiné l'oreille à cette époque, et que l'enfant n'entendait qu'en lui parlant haut, il est probable que, dans ce fait comme dans ceux que j'ai décrits, l'ouverture
(I) Mém, sur la perforation du tympan, p. 31.
du tympan s'était refermée^ et que ramélioration qui a persisté tenait à ce qu^une partie des tissus cicatriciels avait conservé assez de souplesse pour laisser pénétrer les ondes sonores.
Parmi les perforations que H. D^leau a pratiquées^ il a rencontré quelques cas où les membranes du tympan étaient complètement osseuses ou cartilagineuses ; et cependant il parait les avoir attaquées avec son instrument tout aussi facilement que si leur tissu n'eût pas changé d'état. Les faits avancés par mon confrère sont si curieux que je ne peux me dispenser de les mettre sous les yeux de mes lecteurs.
0 Dans le mois de décembre i820, dit M. Deleau^ une femme du peuple^ âgée de trente-huit à quarante-six ans^ vint me consulter. Je reconnus de suite que^ chez elle, les membranes du tympan étaient osseuses^ circonstance qui les rendait absolument insensibles au contact de la sonde; en les percutant^ elles faisaient entendre un bruit distinct pour les assistants^ ainsi que pour la personne soumise à l'expérience.
(( Cette femme me dit qu'elle avait une sœur qui entendait aussi fort dur, et qu'une seconde était morte sourde et muette à l'âge de vingt ans. Je fis l'opération par simple perforation^ pensant que les bords de l'ouverture ne pourraient se rapprocher. »
Certes^ je ne mets pas en doute que M. Deleau n'ait constaté une ossification complète des deux membranes du tympan; cependant je dois dire que je n'en ai jamais rencontré qui fassent complètement osseuses^ ni même cartilagineuses^ sans que cette cloison fût perforée et en grande partie détruite. Pour moi^ cette transformation ne peut survenir que lorsque la membrane a passé par les divers états pathologiques résultant de l'inflammation chronique de ses tissus. Chaque fois^du moins^ que j'ai rencontré le tympan osseux, il présentait une perforation considérable^ qui indiquait évidemment qu'il y avait eu suppuration préalable.
Mais ce que je ne peux admettre avec la même confiance^ c'est la facilité avec laquelle il a traversé ces deux cloisons à l'aide de son perforateur. Je connais son instrument, je m'en suis servi, et c'est parce que j'en ai étudié tous les moyens que j'élève des doutes sur la possibilité , non-seulement d'enlever un frag-
(1) Loc. ct7., p. 83.
DE LA IfElIBRANE DU TYMPAN. 391
ment d'une cloison osseuse , mais seulement de la perforer; et ce qui a lieu d'étonner dans cette observation^ c'est que M. Deieau ne fait aucune réflexion sur la résistance qu'il doit avoir rencontrée.
II est vrai que^ dans ce fait, H. Deleau s'est contenté de faire une simple perforation ^ mais sans dire comment; tandis que^ chez André Crinon qui fait le sujet de sa XP observation^ il a enlevé sur chaque tympan^ dont l'un était osseux et l'autre cartilagineux^ une pièce d'une demi-ligne de diamètre. Cette opération fut^ à ce qu'il parait^ suivie de succès; du moins le malade s'agita beaucoup en entendant les sons d'un forte-piano. Il est fâcheux que H. Deleau^ qui^ à cette époque, s'occupait beaucoup de ce genre d'opération^ n'ait pas suivi avec plus de sollicitude ses opérés, afin de se rendre compte par lui-même des phénomènes qui s'accomplissent sur le tympan. Toujours est-il que^ si l'on s'en rapporte aux renseignements fournis par les parents^ quelques mois après l'opération l'amélioration avait considérablement faibli; par conséquent^ les ouvertures faites au tympan s'étaient probablement fermées.
Gomme on ne peut attribuer le retour de la cophose qu'à l'oblitération du tympan, si l'opération a été faite dans de bonnes conditions^ il est difficile d'admettre qu'une cloison osseuse, sur laquelle on a enlevé un disque aussi considérable^ ait pu avoir assez de vitalité pour se refermer aussi rapidement ; le tissu osseux, môme de nouvelle formation, ne donne sur aucune partie du corps l'exemple d'un pareil travail.
Un mot encore sur cette opération : ainsi M. Deleau s'est décidé à la pratiquer^ et avait même annoncé aux personnes qui étaient présentes les résultats heureux qu'il en obtiendrait, uniquement parce que les trompes d'Eustache et la caisse du tam-bour lui avaient paru saines.
On voit par là combien ce praticien se préoccupe peu de la sensibilité du nerf; puis il ajoute, heureux de ce succès que le hasard lui avait procuré : « Combien il serait à désirer que Ton pût toujours prévoir ainsi l'eflfet de l'opération ; mais ces cas sont très-rares, et, quand on en rencontre quelques-uns , c'est toujours trop s'avancer que de promettre le moindre succès. »
Ces paroles, échappées à un praticien d'une aussi grande expérience que M. Deleau, et au savoir duquel je rends pleine jus-
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tice^ témoignent du moins du grand désir qui ranimait de pe^ fectionner cette branche de Part de guérir. Eh bien ! ce que H, Deleau souhaitait alors^ je Fai réalisé depuis bien des années; et ceux qui auront lu avec quelque attention les considérations qui précèdent^ sur la perforation du tympan^ auront acquis la conviction qu'avant de la proposer et de la pratiquer il devient très-facile d'en apprécier les résultats.
Cette partie de la science acoustique ne parait pas être plos avancée en Allemagne, si l'on en juge^ du moins^ par le passage suivant^ extrait d'un ouvrage récemment publié en Bavière. Voici^ k propos de la perforation du tympan^ comment s'eiprime l'auteur^ M. Erhard : « La seule indication pourlape^ foration artificielle du tympan consiste dans l'oblitération du tube (trompe), produit par le gonflement ou toute autre dégénérescence de ses parois (1). o Pas plus que les praticiens français, M. Erhard ne prend aucun soin de s'enquérir^ avant d'opérer^ du degré de sensibilité des nerfs.
Pour pratiquer cette opération il se sert d'une petite aiguille très-longue^ dont la pointe ressemble à celle de Dupuytren pour l'opération de la cataracte ; il paraît d'ailleurs ignorer les divers procédés que je viens de décrire pour pratiquer avec plus d'avantage cette opération; il n'en est fait, du moins^ aucune mention dans son ouvrage.
50 Résumé.
Dès l'instant qu'on sera décidé à perforer la membrane du tympan^ il n'est pas indifférent de pratiquer l'opération au hasard et d'enfoncer un instrument sur telle ou telle région^ car des parties essentielles sont adossées à sa surface interne qu'il est très-important d'éviter. Ainsi, au milieu^ on rencontrera l'articulation du manche du marteau^ un peu plus en avant la corde du tympan. Si l'instrument perforant rencontre le premier, il produira une douleur frès-vive résultant de la commotion de toute la chaîne des osselets jusqu'au vestibule; s'il rencontre la seconde, la douleur sera encore bien plus forte^ sans compter les accidents nerveux qui peuvent suivre la lésion de nerfs aussi im-
(i) Erhard, Otiatrie rationnelle. Erlangen, 1859, p. C7.
portants. Ce n'est donc qu'à la partie postérieure et inférieure de la membrane que l'on trouve un espace assez grand pour y faire une large ouverture sans rencontrer aucun organe essentiel.
Je suis persuadé que , si quelque opération de ce genre a donné lieu à des résultats fâcheux^ cela a tenu indubitablement à la manière et à la partie du tympan sur laquelle elle a été pratiquée. Depuis que j'ai pu établir ce lieu d'élection^ j'ai pratiquéy comme je l'ai dit^ un grand nombre de fois cette opération sans qu'elle ait donné jamais lieu à aucun accident. Bien plus, je l'ai pratiquée vingt et une fois sur le même individu, à des intervalles plus ou moins éloignés, sans que ce grand nombre d'opérations ainsi répétées ait empêché le malade de se livrer à ses occupations ordinaires.
Mais, de ce que la perforation du tympan, faite dans les conditions que j'ai indiquées, produit un succès immédiat, il ne faut pas croire que la guérison doive s'ensuivre. L'expérience m'a malheureusement appris qu'il n'en est point ainsi, et que l'ouïe, qui se maintient très-fine et très-délicate dans les premiers jours de l'opération , diminue au fur et à mesure que l'ouverture se ferme. Le mieux disparaît lorsque cette ouverture est complètement fermée, et que le tympan a repris son état primitif. Toutefois, il est rare qu'il ne reste pas un peu d'amélioration, et que quelques portions du tympan, de nouvelle formation, ne restent pas assez minces pour se laisser pénétrer par le son. C'est du moins ce qqe j'ai remarqué un très-grand nombre de fois. Hais le malade qui était privé depuis plusieurs années de ce sens et qui, par les bienfaits de cette bénigne opération, en a joui complètement pendant quelques moié, ne peut plus se contenter d'un peu d'amélioration. Certain qu'il est de l'intégrité des nerfs et de la faculté dont il a joui de percevoir les nombreuses sensations qui se rattachent à cette condition, il désire et il demande instamment qu'on enlève la cause qui met obstacle à cette fonction. Le plus souvent même il sollicite avec ardeur les bénéfices dont il a joui et dont la privation le fait retomber dans le. chaos. C'est en obéissant à des instances si répétées que j'ai renouvelé plusieurs fois cette opération, sur les mêmes individus, et que j'ai prolongé ainsi l'amélioration pendant des années. Hais, malheureusement, l'ouverture du tympan se fermait toujours.
Frappé de la facilité et de la rapidité avec lesquelles le tissu du tympan se reproduit^ j'ai cherché à augmenter les dimensions de Vouverture dans Tespoir de la rendre permanente^ ainsi que la guérison de la surdité. Hais^ malgré les dimensions que j'ai données au perforateur (4 millimètres)^ l'ouverture s'est toujours obstruée. Afin d'obvier à ce grave inconvénient^ j'ai fait faire des canules en argent de différents volumes ^ lesquelles^ introduites dans l'ouverture du tympan et maintenues en place pendant plusieurs jours^ pouvaient faire espérer le maintien de cette ouverture. Ici encore^ j'ai été déçu^ car^ bien que les bords de la plaie aient été plus longs à se rapprocher, l'ouverture s'est fermée au bout de quelque temps. Chez un malade, une canule est restée dans l'ouverture un mois environ. Celle-ci enlevée, j'ai cautérisé la plaie ; puis, voyant toujours la cicatrice progresser, j'ai fait faire un scarificateur à trois lames [fig. 16, p. 376), avec lequel j'ai incisé trois fois la petite plaie, laquelle a été cautérisée plusieurs fois avec un petit crayon de nitrate d'argent qui passait dedans. Eh bien I malgré tous ces moyens, rien n'a pu arrêter la marche cicatrisante, et, trois mois après, le tympan était reproduit sans présenter aucune trace d'opération.
Bien que les auteurs, M. Deleau surtout, eussent signalé cette faculté, dont jouit la membrane du tympan, de se reproduire avec autant de facilité et de promptitude , aucun n'avait insisté suffisamment sur cette propriété , que je signale aux anatomopathologistes comme devant mériter quelques recherches dignes d'intérêt. Afin de compléter ce renseignement, j'ajouterai que le tissu du tympan, détruit ou seulement perforé par une maladie organique de l'oreille moyenne ou de la membrane seule , ne jouit plus de la faculté de se reproduire. Dans ce cas , une perforation étant donnée, on a beau cautériser et employer toute espèce de médications locales , l'ouverture ne se referme plus, ou que très-rarement. Je pourrais citer à l'appui de ce fait des centaines d'observations. Ainsi, pour me résumer, un tympan à l'état normal, subissant une perforation, si grande qu'elle soit, se referme toujours ; tandis qu'une ouverture de cette même membrane, résultant d'une altération organique de son tissu, si petite qu'elle soit, ne se ferme presque jamais.
Je terminerai cet article en signalant un phénomène assez curieux, qui se produit lorsqu'on opère sur le tympan, et que je
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n'ai trouvé indiqué nulle part. Lorsque le tympan présente des ulcérations^ et qu'on les touche avec un crayon de nitrate d'argent^ si l'on appuie un peu fort^de manière à cautériser profondément^ ie malade éprouve une douleur qui se communique jusque sur le côté de la langue correspondant à celui de Poreille. Cette douleur ressemble beaucoup à celle qui résulterait d'un courant électrique ^ et se prolonge même quelques instants. S\, au contraire^ on touche le tympan avec un instrument piquant ou tranchant^ et qu'on intéresse le tissu même de la membrane^ la douleur sympathique^ au lieu de se communiquer sur les côtés de la langue comme dans la cautérisation ^ se fait sentir à l'œil du riCme côté^ en se fixant plus particulièrement à la partie interne du globe, vers la région de la glande lacrymale, laquelle reçoit une surexcitation qui se traduit par un écoulement instantané de larmes. Ces deux phénomènes^ que j'ai vus se reproduire un trèsgrand nombre de fois, sont en raison de la sensibilité du sujets et peuvent s'expliquer par les filets anastomotiques qui relient les filets nerveux de la cinquième paire, dont les uns viennent au tympan, et les autres vont s'anastomoser avec le nerf grand hypoglosse. Quant à la différence d'action du caustique ou de l'instrument sur les filets nerveux qui vont à la langue et à Tœil, je laisse à d'autres le soin d'en donner la raison ; et, pour ne pas me perdre dans des hypothèses trop hasardées, je me borne à en être simplement le narrateur.
