EXCISION DES AMYGDALES

Bien que cette opération rentre dans le cadre de la médecine opératoire^ elle doit être si souvent pratiquée par les médecins auristes^ qu'il ne sera peut-être pas déplacé d'entrer ici dans quelques considérations pratiques relatives au mode de les opérer.

Ce sera la première fois peut-être qu'un médecin auriste répondra ainsi aux réflexions suivantes (i) :

a Les auristes étant loin de pouvoir nous fournir des préceptes de médecine opératoire^ relativement à l'excision des amygdales, ceux qui ont voulu le faire, comme Itard^ n'ayant donné que des préceptes que nous trouvons fautifs^ nous allons exposer ici cette opération d'après un livre de chirurgie générale, d

J'ai déjà dit que toutes les amygdales atteintes d'hypertrophie compliquée de maux de gorge , avec ou sans affaiblissement de J'ouïe^ devaient être excisées.

Pour ne pas empiéter sur les traités de médecine opératoire, je n'entrerai pas dans tous les détails de cette opération^ je dirai seulement que^ pas plus pour les amygdales que pour la plupart des autres opérations^ on ne peut adopter un procédé unique; car^ selon que la glande fait une saillie plus ou moins grande en dehors des piliers du voile du palais/ou bien qu'elle reste, malgré son volume^ cachée par ces enveloppes, il faudra^ selon moi, varier le mode opératoire.

Deux procédés se disputent l'exécution de cette opération : l'un consiste à enlever ces glandes par l'instrument mécanique de Fanestoch/ modifié et perfectionné par MH. Charrière et Matthieu^ nos habiles et si intelligents fabricants; tandis que d'autres praticiens préfèrent encore le bistouri.

Je suis resté fidèle à ce dernier^ malgré l'usage fréquent que j'ai fait pendant longtemps de l'instrument mécanique; voici les raisons qui ont milité en faveur de cette préférence.

(1) Fabre, Bibliothèque du médecin praticien, t. X, p. SS5.

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Lorsque Tamygdale fait bien saillie dans Pisthme du gosier^ et j'elle a une forme arrondie^ on peut la saisir et Tenlever trèscilement aviec Tinstruroent Fanestoch; mais lorsqu'elle est ilatie ou allongée^ et qu'elle dépasse fort peu les piliers du Ile du palais, cet instrument est peu commode^ et permet 3ins Te^^dsion de la totalité de la glande. Et pour peu qu'il y quelques adhérences entre l'amygdale et les piliers^ il deint plus difficile d'éviter la blessure de ce dernier^ ainsi que émorrbagie qui peut s'ensuivre. Car, quelle que soit l'habileté chiriirgieD, il n'est pas possible de calculer la portion de la nde qui s'engagera dans l'anneau de l'instrument^ et dès lors ne pas porter la lame un peu plus loin qu'il ne faudrait, je bistouri ne peut avoir ces inconvénients; et si, avec cet ïrument, on n'opère pas d'une manière aussi rapide, on a du ins l'avantage, quand on sait s'en servir^ de limiter comme veut la section qu'on va faire, quelles que soient la forme, aillie et les dispositions de l'amygdale, par rapport aux parenvironnantes.

§ 3. — VANUEL OPÉRATOIRE.

'opération des amygdales peut se diviser en trois temps bien nets : premier, tenir la bouche ouverte et la langue abaissée; icième^ saisir la glande et .la fixer; troisième enfin, la diviser. uvrir la bouche. — Plusieurs moyens ont été imaginés pour ' la bouehe ouverte et la langue abaissée. Les anciens avaient ^iné des instruments qu'ils appelaient glosso-catoche. Caqué rvait d'un chevalet dont le manche en 6 portait en arrière mmissure labiale, et tenait la mâchoire écartée. puis^ on a imaginé une foule d'instruments à cet usage, et en somme, peuvent se réduire à une plaque en métal solongue de 15 centimètres, large de 3, et montée sur un he formant avec cette plaque un angle obtus. Mais tous ces tments peuvent être facilement remplacés par une cuiller les enfants; par une spatule^ dont la plaque est légèrement ée^ chez les grandes personnes, ou du moins chez celles la langue exige un grand efiort de pression. La cuiller, en cas^ n'est pas suffisante. Il faut^ pour agir avec plus de force t organe^ avoir un abaisseur avec un bras de levier assez

long. Du reste^ ces instruments ne sont nécessaires qu'au début de l'opération 9 pour mettre à découvert la glande^ et permettre de la saisir d'une manière convenable; car^ dès que l'amygdale est accrochée^ le malade^ craignant qu'un mouvement brusque de sa part ne soit nuisible et ne l'expose à se faire blesser^ garde l'immobilité la plus complète^ reste la bouche ouverte; et n'était le sang qui gène la respiration, il resterait longtemps dans cette position.

J'ai aussi ^ par la] même raison^ renoncé au coin de liège qu'on recommande de placer entre les dents, et qui, le plus souvent, n'est qu'une cause de gène pour l'opérateur, en outre de l'inconvénient qu'il a , pour peu que les deux mâchoires s'écartent, de tomber dans la bouche. Il y a bien longtemps que j'ai renoncé à ce moyen auxiliaire, et je n'ai jamais éprouvé le besoin de le réemployer.

Saisir la glande. — Les nombreux praticiens qui préfèrent encore les pinces à l'instrument de Fanestoch, ne sont pas bien d'accord sur la préférence à donner aux pinces ou à l'érigne pour saisir la glande.

Pendant longtemps la pince de Museux, se terminant par deux crochets, à chaque branche, a joui d'une grande faveur. C'était l'instrument préféré de Dupuytren; mais un instrument de ce genre a toujours l'inconvénient, par la manière dont il doit être fixé avec les doigts, de se prêter difficilement aux divers mouvements de la main qu'exige souvent cette opération. C'est pour cela que Louis remplaça les pinces par une érigne longue à une seule pointe, que Desault et Boyer adoptèrent cet instrument en y ajoutant deux pointes, et Harjolin s'en servit à son tour en en faisant adapter trois.

L'érigne a Tavantage sur les pinces d'être tenue par son manche entre les doigts, lequel, pouvant rouler dans tous les sens, permet à la main d'exercer sur l'amygdale toute espèce de traction ou d'abaissement^sans aucune gêne. C'est pour cette raison que, depuis bien des années, je me sers de l'érigne double de Desault et de Boyer, mais avec une légère modification.

On a dit que, lorsque l'érigne est en place, la tige gênait dans la bouche le mouvement du bistouri; cela est vrai pour l'instrument de Boyer dont la tige, placée au milieu de cette cavité, gêne ainsi la vue de l'opérateur et un peu aussi le jeu de l'instrument.

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est pour obvier à cet inconvénient que j'ai donné à la branche ! rérigne une courbure assez prononcée dont la concavité est urnée du côté des crochets. Cette disposition fait que^ lorsque inygdale est saisie^ la courbure de instrument suit la con« vite du bord dentaire du côté opposé et laisse ainsi toute la vite de la bouche libre et Tamygdale complètement à décourt. Elle permet encore de porter les crochets plus eu dehors et saisir ainsi Famygdale aussi près qu'on le veut de sa base. Cetemps^ qui consiste à saisir la glande, à l'isoler autant que ssible de ses piliers, à la porter en avant et en dedans^ est le is important^ puisque c'est de lui que dépend tout le succès de )ération. Il faut surtout^ quand on opère chez les enfants^ bien suler la distance à laquelle on enfonce les crochets^ afin d'éir d'y comprendre le pilier postérieur du voile du palais dont ésion peut provoquer quelques accideals.

'diviser la glande. — Voici à ce sujet ce que dit Vidal, de sis : a Le bistouri est toujours préférable pour un chirurgien a l'habitude des opérations. Pour les praticiens timides, ou exercés, de forts ciseaux courbes sur le plat conviendraient ux; ils pourraient être remplacés par ceux de H. J. Clot, qui se terminent par deux demi-lunes, se regardant par s bords concaves et tranchants (i). »

î préfère le bistouri à l'instrument de Fanestoch, par les rai- ; suivantes. Ce dernier très-compliqué, sera toujours, par 3 raison, un instrument d'exception et peu à la portée de la lart des chirurgiens; en outre, il faut avoir acquis une trèside habitude pour s'en servir avec avantage. Je sais bien quelques confrères le manient avec une telle habileté, iuersant surtout, qu'ils lui donnent une préférence exclu- ; mais on comprend, lorsque l'amygdale ne fait pas une e bien prononcée du côté du gosier, qu'elle est trop grosse, petite ou trop enfoncée dans la gorge, que cet instrument >e remplir difficilement toutes les indications aussi bien que ^ne et le bistouri.

land on se sert de ce dernier instrument, on a agité la quesde savoir s'il fallait inciser l'amygdale de haut en bas, ou de n haut. Louis, qui incisait de bas en haut, reprochait à l'autre

Loc, cit. ^

454 CHAP. YI. — MAIiADIES

procédé d'exposer la langue à être blessée; en ontre^ si on ne termine pas rapidement la section, et qu'on soit obligé d'interrompre l'opération^ le lambeau coupé peut toucher la glotte en s'affaissant^ et produire )a suffocation. Le professeur Itichter^ et> à son exemple^ les professeurs Harjolin et Boyer, commençaient l'incision dans un sens^.et.la'fipissaient dansxtû autre. Clest là une complication qui rend Topérationbeaiicoup trop longue.. Quant à moij je préfère enlever Tamygdale de bas en haut, et cela par une raison que je ne trouve indiquée nulle part. Eu excisant de haut en bas^ le sang qui sort aussitôt de la plaie se répand sur toute la glande ainsi que sur les parties voisines, masque les surfaces que le bistouri doit traverser, rend l'opération plus laborieuse et moins complète; en incisant de bas en haut, on évite tous ces inconvénients ; l'œil ne perd jamais de vue les dispositions de la glande, par rapport aux piliers du voile du palais^ et l'opérateur peut suivre jusqu'à la fin la marche du bistouri.

Voici comment j'opère. Le malade est assis sur un fauteuil, djont le dossier est assez relevé pour servir de point d'appui à la tète. Si c'est un enfant, il vaut mieux l'asseoir simplement sur une chaise, la tête appuyée contre la. poitrine d'un aide, qui la fixe dans cette position à l'aide de ses deux mains appliquées sur ses parties latérales ; un second lui tiendra les mains, et le troisième, le plus intelligent, si on n'a pas jd& confrère, servira à lui abaisser la langue.

Pour les grandes personnes, je me sers d'une spatule; mais chez les enfants, pour ne pas. les effrayer par la vue d'instruments qu'ils ne connaissent pas, je me sers simplement d'une cuiller. Dès que la langue est suffisamment abaissée pour permettre de voir l'amygdale, je passe aussitôt l'érigne derrière celle-ci, et je la saisis aussi bas et aussi en arrière que cela se peut ; lorsque l'érigne est bien engagée, je tire la glande en avant, en dedans et en haut, puis je passe k plat la lame du bistouri de Blandin, qui est celui que je préfère, entre l'érigne et la langue; et, aussitôt que le tranchant est arrivé sur l'amygdale, je le redresse en haut, et je termine l'opération.

Ce mode opératoire est très-expéditif quand on a acquis un peu d'habitude; il a surtout le grand avantage d'enlever la glande aussi profondément que possible, sans s'exposer à toucher les piliers du voile du palais, dont la blessure peut donner lieu à des Jiémor-

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igies^ qui^ chez les enfants^ compliquent assez souvent cette ^ration.

Quelques praticiens ont cru modifier heureusement le bistouri Blandin^ en donnant à la partie tranchante une forme con- Bj prétendant quMis pouvaient ainsi mieux embrasser la totadelà glande; mais ils ont oublié que la condition essentielle 1 instrument tranchant est la forme droite, tandis que la forme cave nuit à son action, attendu que, danis le mouvement de ;t-vient, nécessaire à l'incision, les extrémités de la lame con- I agissent plutôt en pressant qu^en sciant, our terminer cet article, disons que d'autres tumeurs peuvent évelopper aux environs de la trompe, telles que tumeurs inmatoires, indolentes, osseuses et polypeuses ; mais comme ces états morbides sont assez rares, comme causes de suret qu'ils rentrent ainsi dans le cadre des maladieà chirurgie i en général, j'aime mieux, pour ne pas faire double emploi, 3yer le lecteur aux traités de chirurgie.

ARTICLE IV

Maladies sypliilitlqnes des trompes.

[ déjà parlé (page S66) de Tinfluençe qu'exerce fréquem*- Le virus syphilitique sur les maladies, de$ oreilles, et. por sur la surdité. Comme les considérations dans lesquelles je ntré sont applicables à toutes les dysécies, quel que soit le de lésion de l'appareil auditif^ ^it qu'elles siègent sur le m, dans la trompe, dans la caisse^ etc., il faudra que le prasache discjerner les cas où il soupçonne que le principe véi peut être quelqpe chose, dans la résistfmce que la maladie B aux traitements ordinaires. Je renvoie donc le lecteur à j j'ai écrit sur ce sujet, au chapitre v, Maladies du tympan.

456 GHAP. VU. — MALADIES