INFLAMMATION CHRONIQUE DE LA CAISSE. — OTITE INTERNE GATARRHALI

{[tard], — ENGOUEMENT DE LA CAISSE {la plupart des auteurs),

. Comme celle de la trompe^ l'inflammation chronique de la muqueuse de la caisse peut succéder à une inflammation aiguê^ ou dépendre simplement d'une supersécrétion de cette membrane sans qii'il y ait eu antérieurement aucune période d'acuité. C'est ce qu'on remarque surtout chez les jeunei^ personnes qui habitent des pays bas et humides^ d'un tempérament lympha* tique avec une plus ou moins grande prédisposition aux scrofules. En France^ cette maladie s'observe surtout sur le littoral de rOcéan; et^ s'il m'était permis de tirer quelques appréciations des personnes qui sont venues réclamer mes soins^ j'ajouterais que cette affection est particulièrement plus fréquente dans les départements qui avoisinent l'embouchure de la Loire.

Kramer signale les villes maritimes telles que Hambourg ^ Stettin^ Dantzick, Sveinemunde^ Memel, comme fournissant le plus de cas d'engouement de la caisse ; mais ce praticien^ après avoir signalé la fréquence de cet engouement chez les personnes qui vivent sous l'influence des climats froids> humides et brumeux, pareils à celui des villes qu'il a indiquées^ en vient plus tard^ sinon à nier^ du moins à considérer cette maladie comme très-rare. Si Kramer avait pratiqué sous un climat moins au nord que celui de Berlin^ il aurait pu avoir raison; mais le climat de la Prusse n'étant pas plus favorable que celui du nord de la France, il n'y a pas de raison pour que cette affection ne soit pas aussi fréquente dans l'un que dans l'autre pays. Du reste^ ni Itard^ ni plus tard H. Hénière ne partagent l'opinion de Kramer. Telle est aussi la mienne, et je puis assurer que l'engouement de la caisse est une des affections pour lesquelles j'ai été consulté le plus souvent par les personnes n'ayant pas dépassé vingt ans. Itard assure aussi que cette espèce de cophose est une de celles qu'il a rencontrées le plus souvent dans sa pratique; et^ en parcourant les ouvrages de M. Deleau^ on trouve une foule d'observations de surdités produites par l'engouement de la caisse^ guéries promptement par des douches d'air, quelquefois même par un seul cathétérisme. Je reviendrai plus tard sur ce sujet; mais^ en attendant^ je ferai observer qu'il me parait

472 CHAP. VII. — HALADIES

peu probable qu^une douche d'air puisse guérir une surdité entretenue par un engouement de la caisse. Elle pourra tout au plus, si elle a été lancée avec une certaine force^ déplacer les mu* cosités épanchées et provoquer une légère amélioration. C'est probablement ce que M. Deleau a voulu dire ; car, pour la guérison radicale^ elle ne saurait s'obtenir que par un traitement plus long. En indiquant des guérisons aussi rapides, il serait permis de supposer qu'il n'y avait, chez les malades traités par H. Deleau, qu'un simple engouement des trompes et non de la caisse, et c'est peut-être un des caractères qui servent le mieux à combattre l'opinion de Kramer, qui prétend que les affections (le la caisse ne sauraient être séparées de celles des trompes^ tandis qu'il arrive fréquemment que les maladies qui se développent dans ces régions ne sont nullement solidaires les unes des autres, et qu'elles peuvent exister séparément, comme je l'ai déjà démontré ailleurs. C'est absolument comme si on disait qu'il ne saurait y avoir de maladies de l'urètre sans qu'elles se propagent dans la vessie, et vice versa.

1» Symptômes.

Les symptômes de l'inflammation chronique différeront selon qu'il y aura engorgement de la muqueuse^ épanchement de mucosités, et selon que la circulation de l'air sera rendue plus ou moins difficile entre la trompe et la caisse ; par l'épanchement, il y aura surdité plus ou moins prononcée. Comme dans ce genre d'affection le nerf auditif a conservé tout ou partie de sa sensibilité; il se produit de grandes variations dans la dysécie. Ainsi, tantôt le malade n'entend absolument rien de l'oreille affectée; puis tout à coup, si la cause dépend de l'engouement^ par un mouvement brusque imprimé à l'appareil, soit en se mouchant, en éternuant ou en toussant, il pourra imprimer une secousse aux matières épanchées, les déplacer, et permettre pendant quelques instants aux ondes sonores de traverser la cavité du tympan et d'arriver ainsi jusqu'à l'oreille interne. Ces alternatives ne s'observeront jamais aussi brusquement ni aussi fréquemment quand la surdité est entretenue par l'engorgement de la muqueuse, auquel cas l'ouïe sera plus ou moins affaiblie et ne pourra présenter ces mêmes intermittences.

Un caractère dîstinctif de ces deux genres de surdités^ c'est que celle qui est entretenue par Tengorgement de la muqueuse éprouve des variations très-sensibles à chaque changement de température^ et le malade entend toujours beaucoup mieux par un temps chaud que par un temps froid, surtout humide, ce qui s'explique facilement par la sensibilité dont jouissent les muqueuses d'être très-sensibles à tous les changements atmosphériques. Ainsi, par un temps humide, la muqueuse de la caisse se gonfle, s'épaissit, diminue la capacité de cette cavité, embarrasse, si elle n'obstrue les divers conduits qui s'y trouvent, gêne les mouvements de la chaîne des osselets et de la membrane du tympan, et augmente ainsi la dysécie.^Tout le contraire s'observera lorsque l'appareil se trouvera placé dans des conditions de chaleur plus favorables.

Un autre caractère qui distingue encore ces deux genres de surdités, c'est le bourdonnement qui existe toujours à des degrés divers dans le gonflement de la muqueuse, tandis qu'il est nul ou presque nul dans l'engouement. Dans l'un ou l'autre cas, il faut tenir compte de leur complication avec une altération quelconque de l'oreille interne, laquelle est toujours accompagnée de bourdonnements plus ou moins intenses, tandis que ces derniers sont très-rares et presque nuls dans la plupart des maladies de la caisse.

La surdité, par gonflement de la muqueuse, augmente encore toutes les fois aussi que le malade est exposé au froid ou à l'humidité des pieds ; il entend mieux pendant les chaleurs, pourvu qu'il ne se produise pas une congestion vers la tète, comme cela a lieu après les repas et par la température des appartements en hiver. Le conduit auditif ne présente rien de particulier^ mais la transparence de la membrane du tympan est souvent diminuée.

2o Pronostic.

Le pronostic de cette affection est ordinairement favorable, car, à moins que la sensibilité du nerf ne soit profondément altérée, elle se montre rarement rebelle à un traitement approprié et qui exige toujours un assez long espace de temps pour arriver à une guérison complète. On comprend que le pronostic de

474 GHAP. TH. — MALADIES

cette affection soit toujours en raison de ses complications avec d'autres maladies^ et surtout avec une mauvaise constitution du sujet.

Itard rapporte cependant une observation qui ressemble beaucoup à celle de M. Deleau^ sur une guérison très-rapide obtenue dans un cas d'engouement de la caisse avec altération des matières épanchées.

J^ vais la raconter en entier parce qu'elle est consignée comme cas extraordinaire dans la plupart des ouvrages.

29« Observation. — S. L , âgé de 50 ans^ consulta Wathen pour

une surdité produite par le froid^ el qui durait depuis un an. Il ne pouvait ouïr ce qu'on lui disait à très-haute voix^ la bouche collée à son oreille. Wathen lui-même ne put se faire entendre, et fut obligé pour l'interroger d'emprunter le secours d'une voix plus forte et plus sonore que la sienne. Après avoir^ sans aucun avantage, injecté le conduit auditif externe, il procéda à l'injection d'une des trompes et en fit sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée. Aussitôt l'ouïe se rétablit de ce côté, au point que Fopéré put entendre ce que disaient quelques personnes causant dans un autre coin de la chambre. Le lendemain l'autre oreille fut soumise à la même q>ération, et avec le même succès. Ces injections, répétées pendant trois jours consécutifs, suffirent pour rétablir Touîe ; mais la personne ne recouvra pas la faculté d'entendre à une grande distance (1).

Il est impossible de laisser passer cette observation sans y faire quelques réflexions.

Ainsi^ voilà un homme âgé de 50 ans, atteint d^une surdité si grave qu'il fallait crier très-fort pour se faire entendre; et le docteur Wathen^ sans donner aucun détail sur les autres caractères de la surdité, ajoute qu'après avoir injecté, sans aucun avantage^ le conduit auditif externe, il injecta Tune des trompes et en fit sortir une grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide, qui revint par la bouche avec la liqueur injectée, et Touïe se rétablit. Que Pouïe se soit rétablie, il n'y a rien là qui doive surprendre ; ce sont là des faits qui arrivent fréquemment après la première injection dans les trompes; mais une amélioration si subite ne peut se produire que lorsque Tengouement existe

(I) llard, Traité des maladies de l'oreille, t. Il, p. 263 et 264.

dans ces conduits. Quant à la sortie par les trompes d'une grande quantité de mucus épaissi^ noir et fétide, après la première injection^ cela paraît plus difficile à croire^ si Ton suppose surtout comme Wathen, Itard et les autres praticiens^ que ces matières venaient de la caisse et en avaient été chassées par le liquide injecté. Or, si les matières épanchées étaient en grande quantité et épaisses^ la cavité du tympan devait en être saturée, et dès lors je ne vois pas trop comment le liquide^ poussé par les trompes^ aurait pu y pénétrer^ et comment^ en outre, le calibre de la trompe^ si étroit dans sa portion osseuse^ aurait pu permettre la sortie des matières épanchées en même temps que l'entrée du liquide injecté; et^ si la surdité datait d'un an^ il est probable que la cause qui l'entretenait avait une date antérieure. On s'explique alors difficilement comment ces matières qui> noires et fétides^ provenaient d'une altération plus profonde de la caisse^ n'aient pas^ pendant un séjour aussi prolongé dans cette cavité^ par leur contact immédiat et continuel avec la membrane du tympan^ ramolli et même usé cette cloison pour se faire jour au dehors^ à l'instar des épanchements consécutifs à l'inflammation aiguë de la muqueuse.

Par toutes ces raisons j'ai peine à admettre l'authenticité^ non de la guérison^ mais du diagnostic porté par Wathen et accepté si généreusement par Itard. Je crois tout simplement que le prétendu épanchement de la caisse n'était autre qu'un engouement de la trompe avoisinant le pharynx^ ou mieux plutôt un abcès qui s'était formé dans cette région et obstruant entièrement la trompe. Il est impossible d'expliquer autrement la grande quantité de mucus épaissi, noir et fétide sorti après la première opération du cathétérisme.

Wathen ajoute encore que ces matières sont revenues naturellement'par la bouche. C'est encore là un point difficile à expliquer autrement que par l'évacuation d'un abcès; car^ en aucun cas^ les liquides sortant par la trompe, ne refluent dans la bouche : ils tombent directement dans le pharynx, et ce n'est qu'accidentellement et par un effort du malade, en toussante ou en éternuant, qu'ils peuvent quitter cette voie pour être rejeté par la bouche ou par les fosses nasales.

476 CHAP. va. — MALADIES

3» Diagnostic.

D'après ce qui vient d'être dit^ le diagnostic de Tinflammation chronique de la caisse^ avec ou sans engouement^ sera facile à établir. Je ne répéterai pas ici le procédé de Lentin et d'Itard, consistant à faire incliner la tête de manière à pouvoir remplir d'eau le conduit auditif du côté malade, et de juger par le mouvement du liquide si l'air pénètre dans la caisse pendant une forte expiration. Itard laissait encore au malade le soin d'apprécier les sensations qu'il éprouvait dans l'oreille pendant le mouvement d'expiration ou d'inspiration^ et s'en rapportait souvent à lui pour établir son diagnostic.

M. Deleau, comprenant l'insuffisance de tous ces moyens^ a laissé bien derrière lui tous ses prédécesseurs en substituant aux liquides des injections gazeuses comme moyeu de diagnostiquer les différentes affections de l'oreille moyenne; et, plus tard^ comme moyen de traitement.

C'est par la douche d'air en effet, qu'elle soit introduite par les malades eux-mêmes, ou à l'aide du cathétérisme^ que l'on peut apprécier les modifications survenues soit dans la trompe^ soit dans la caisse; et^ bien que V. Deleau ait exagéré l'importance des bruits produits par les douches d'air^ il n'en a pas moins fait faire un grand progrès à l'étude de la pathologie auriculaire. Ainsi, tous les bruits qu'il indique comme pouvant servir chacun au diagnostic différentiel des altérations des trompes et de la caisse peuvent se résumer tout simplement en ceux qui résultent de l'état de sécheresse ou d'humidité avec ou sans épanchement. Quoique je les aie indiqués en parlant de la trompe, je crois devoir, dans l'intérêt de cette question, y revenir ici sommairement; mais, pour cela, il vaut mieux que l'air pénètre par les seuls efforts du malade que par le cathétérisme, par la raison que, pendant que le malade fait pénétrer l'air^ la bouche et le nez étant fermées, le praticien peut appliquer son oreille contre celle du patient, et peut ainsi entendre et se rendre compte des phénomènes qui se passent à l'intérieur de Torgane pendant l'insufflation. Ainsi, si la trompe est obstruée, aucun bruit ne se produira dans la caisse ; si la trompe seule est engouée et que hi caisse soit libre, on entend un bruit muqueux,

lointain^ suivi d'un bruit sonore auquel se mêlera à chaque infiltration un petit claquement fourni par la membrane du tympan. On observera un effet contraire si la trompe est libre^ et que la cavité du tympan soit engouée ; c'est-à-dîre qu'une oreille exercée discernera parfaitement un bruit sec comme une espèce de vent coulis qui précédera, à chaque effort du malade, le bruit muqueux ou de gargouillement qui se produira largement dans la caisse pendant que la colonne d'air, en y pénétrant, se mêlera et mettra en mouvement les matières contenues. Dans ce cas, il n'y aura jamais de claquements du tympan par deux raisons : la première, c'est que, se trouvant en contact continuel avec des matières liquides, ou tout au moins humides, elles lui ôtent ainsi la condition essentielle, la sécheresse, pour produire ce phénomène ; la seconde s'explique très-facilement par l'amplitude de cette cavité, qui fait que cette membrane ne peut exécuter d'autres mouvements que ceux qui lui sont imprimés par les matières contenues dont elle suit toutes les ondulations. Entre ces deux ou trois bruits principaux^ il est certes facile de créer et de trouver une foule de variantes qui, à mes yeux, n'ont d'antre mérite que d'augmenter les difficultés pour la mémoire, sans avantage aucun pour le diagnostic.

Plus tard, lorsqu'on est plus avancé dans la pratique, il n'est nullement nécessaire d'appliquer l'oreille sur celle du malade pour se rendre compte du siège de l'engouement. Il suffit, lorsqu'on a placé une sonde dans la trompe d'Eustache, d'y pousser une douche d'air tout simplement avec une bulle en caoutchouc; si l'engouement existe à Tembouchure, au milieu de la trompe, ou enfin dans la caisse, il devient très-facile de l'apprécier par le temps que le bruit met à se produire dès l'entrée de la douche dans la trompe.

Itard, qui était peu partisan des douches d'air, comme cela se conçoit, leur refuse tout concours pour aider le diagnostic des maladies de l'oreille moyenne, et nie la propriété qu'elles ont de pouvoir, en se mêlant avec les matières contenues, de produire certains bruits différents de ceux des trompes ; évidemment on voit dans l'exposition d'une pareille opinion que ce praticien n'a jamais expérimenté sérieusement ce moyen d'exploration devenu depuis le plus essentiel pour établir le diagnostic différentiel des cophoses.

478 GHAP. VII. — MALADIES

Pour administrer les douches d'air dans I^oreiile^ M. Deleau a imaginé un immense réservoir en cuivre^ dans lequel il corn* prime Tair de deux à cinq atmosphères; de ce réservoir part un tube qui peut communiquer avec la douille en métal qu'il adapte aux sondes en gomme élastique; puis à l'aide d'un robinet quil ouvre ou qu'il ferme à volonté^ il fait pénétrer dans la trompe les douches d'air^ dont la force est en raison de la compression que l'air avait subi dans le récipient.

M. Deleau parait attacher une grande importance à ce mode d'exploration de l'oreille^ puisqu'il en fit^ dans le temps, le sujet de mémoires qu'il adressa aux diverses académies. L'Académie des sciences se montra à cet égard très-généreuse; mais l'Aca^ demie de médecine, par l'organe d'Itard^ jugea ce moyen beaucoup plus sévèrement.

Bien que je n'approuve pas les conclusions un peu sévères d'Itard, il faut convenir que les douches d'air, lancées par un appareil aussi compliqué, n'ont pas à beaucoup près les avantages que leur attribue Fauteur. Les cinq ou six catégories établies pour indiquer les divers degrés de pression et de force avec lesquels on peut les faire pénétrer dans l'oreille comme indiquant les natures diverses des obstacles rencontrés, ne peuvent rien prouver, sinon que de produire autant de différences dans les bruits qu'il y en aura dans l'intensité et dans la force de projection de la douche.

Ainsi, une maladie de la caisse étant donnée avec engouement, il suffira d'une douche d'air très-faible pour établir son diagnostic ; mais si , au lieu de cette douche , on en lance une sous l'influence d'une pression très-forte, elle se manifestera dans l'oreille par des bruits bien différents de la première, et pourtant rien n'aura été changé dans les conditions pathologiques. Mieux vaudrait certainement dégager les douches, toujours au même degré de tension , car alors les différences observées dans les bruits de l'oreille, feraient mieux constater celles de ses lésions.

Dès le début de ma pratique auriculaire, j'ai fait usage d'un appareil à peu près semblable à celui de M. Deleau, fait sur le modèle de celui dont se servait Kramer ; mais j'y renonçai bientôt, à cause de l'irrégularité de force avec laquelle les douches arrivaient à l'oreille, et aussi à cause des complications qu'il présente pour son emploi. Je lui ai substitué, depuis longues années,

DJB LA CAISSE. 479

la bulie en caoutchouc^ dont le volume permet à la paume de la main de Tembrasser facilement. On peut, en eSet, avec la main bien plus qu'avec une machine, par la manière dont elle comprimera la bulle, dégager des douches lentes ou rapides, fortes ou faibles, etc., selon le besoin que Ton ressentira de les faire pénétrer tout à coup ou lentement dans la trompe et Toreilie moyenne. Ce procédé a l'avantage d'être très-simple, facile, et les instruments à la portée de tous les praticiens.

Les complications de l'inflammation chronique de la caisse, avec ou sans engouement, ne sont graves qu'autant qu'elles coïncident avec d'autres lésions des parties environnantes, et par rapport à l'audition avec une altération de l'oreille interne. Mais la plus ennuyeuse de toutes les complications consiste dans la prédisposition de la muqueuse du pharynx, du larynx et de la trompe à s'enflammer sous l'influence des causes les plus légères, et de renouveler ainsi celles de la caisse, ainsi que les récidives de la surdité qu'elle occasionne.

Cette maladie peut-elle guérir spontanén^ent? Certainement oui, et c'est très-heureux , car, s'il en était autrement, le nombre des sourds, déjà pas mal grand, serait encore bien plus considérable; car il est peu de personnes qui^ ayant eu un coryza, une angine ou une laryngite, n'aient eu en même temps un commencement d'otite, laquelle ayant guéri avec l'inflammation de la gorge, n'a nullement préoccupé ni fixé l'attention des malades.

40 Traitement.

L'otite chronique de la caisse avec ou sans engouement, exigeant à peu près la même médication, je confondrai ici, afin d'éviter de nombreuses redites, les moyens de traitement qui conviennent à l'un et l'autre cas. Parmi ces derniers, il en est plusieurs qui ont été indiqués et décrits en parlant de la trompe; mais obligé, quelle que soit leur analogie, de les reproduire, je prie le lecteur de ne pas s'étonner de ces répétitions obligées, que je rendrai aussi courtes que possible.

De même que dans la phlegmasie aiguë, les modificateurs thérapeutiques peuvent être divisés en directs et indirects.

A. Médication médiate ou indirecte. — Pendant longtemps, et avant que la chirurgie ait trouvé les moyens de pénétrer dans

la cavité du tympan par les trompes d'Eustache , et de porter jusque dans cette cavité une médication directe et appropriée, on n'employait^ pour le traitement des maladies des oreilles en général^ et pour celle-ci en particulier^ que des moyens indirects^ dont la violence était en raison de la persistance de la surdité.

Ainsi les dérivatifs, les exutoires de tout genre étaient prodigués à outrance; vésicatoires^ pommade stibiée^ huile de croton, cautères^ étaient tour à tour appliqués à la région mastoïdienne; puis venaient les sétons à la nuque^ avec addition souvent d'un pois sur chaque ouverture pour le transformer en deux cautères. Pendant qu'on agissait aussi activement sur la peau, on dirigeait sur la muqueuse intestinale des purgatifs de toute sorte. Ces derniers^ ainsi que les vomitifs, ont surtout été prodigués par les auristes^ jusqu'à M. Deleau. Itard avait plus spécialement adopté les vomitifs^ auxquels il avait une grande confiance; et^ pour >appuyer son opinion^ il rapporte plusieurs observations de guérisons obtenues par ce moyen seul^ ou associé avec d'autres révulsifs.

M. Deleau^ malgré toute sa confiance dans l'action des douches d'air^ n'a pas renoncé cependant à l'emploi de cette médication; mais il la réserve^ comme je le dirai plus loin^ pour un autre genre d'affection que celle que je traite ici.

Kramer propose l'hydrothérapie^ et conseille au malade de se laver matin et soir avec une éponge imbibée d'eau fraîche^ le cou^ la nuque^ la partie supérieure de la poitrine^ les épaules, et frictionner les parties mouillées avec un linge rude^ jusqu'à ce que la peau devienne rouge. Quantité d'eau froide en boisson et en gargarisme, puis des préparations iodées, et on aura ainsi une idée de l'hydrothérapie mise en usage par Kramer, qui assure avoir guéri ainsi des otites chroniques de l'oreille moyenne, compliquées de phlegmasies de la gorge, qui avaient résisté à divers autres traitements.

Certains praticiens, le professeur Bérard entre autres, peu édifiés sur l'action des douches d'air, reprochent à H. Deleau de négliger un peu trop l'emploi des moyens indirects, et à l'appui de cette opinion ils citent les succès qu'Itard et d'autres médecins auristes ont obtenus par l'emploi exclusif de ce traitement; ils citent, entre autres observations, celle qu'on trouve dans

DE LA CAISSE. 48 i

ard (i). Il s'agit d^un jeune sujet de douze à treize ans, devenu urd depuis cinq ans^ à la suite d'angine et'd'une violente côleluche. Itard^ ayant diagnostiqué que la surdité était due à [ engouement catarrhal de la caisse^ soumit le malade au rêne suivant:

« Je fisj dit Itard, raser la tète pour qu'elle fût chaque jour 3tiohnëe avec une flanelle et exposée à la vapeur du succin é sur des charbons ardents. Je prescrivis des bains de pieds tantS; propres à appeler une abondante transpiration vers ces lies. Je fis fair:e un fréquent usage des vomitifs au moyen ne décoction d'ipécacuanha concassé. Je prescrivis des garismes faits avec une infusion de pyrèthre, d'iris de Florence, poivre, dans une suffisante quantité d'eau-de-vie de gaïac, et sistai principalement sur les purgatifs répétés; enfin je plaçai X cautères à la nuque. »

lU bout de trois mois de ce traitement, la guérison fut obte- . Certes, c'est là un beau succès; mais si, comme je le pense, /ait été obtenu par le simple cathétérisme des trompes, avec douches d'air pur ou chargé de différents principes émol- % résolutifs, balsamiques, eto., ce traitement m'eût paru bien

rationnel, moins fatigant pour le malade et plus prompt, suis certain, dans ses résultats.

suis loin de repousser l'emploi des révulsifs et autres ens indirects dans le traitement de l'otite chronique; seutnt^ au lieu d'en faire une application générale, il faut les ver pour les cas exceptionnels. J'ai euToccasion de traiter ien grand nombre de malades, surtout d'enfants, conjointe-

avec M. Blache; et le cathétérisme des trompes, suivi de bas d'air simple ou composé, a constamment si bien réussi, 3ien rarenfient j'ai eu recours aux vésicatoires; mais ce que \s avec soin et que je recommande de nouveau, c'est de

subir aux malades une médication interne appropriée à

général de leur constitution. Or, comnae la plupart des

chroniques se lient à un tempérament lymphatique et

leux, je lesoumets à l'usage des préparations ferrugineuses,

s, etc., des bains salins, et des purgatifs renouvelés tous

lit ou dix jours. Quant aux cautères et aux sétons, je n'en

'orne IJ^ page 151.

482 CUAPliUE vu. — MALADIES

ai pas appliqué un seui^ et je n'ai jamais eu à regretter cette abstention, non plus que les malades.

B. Médication immédiate ou directe, — Cette médication se compose des moyens dirigés dans la caisse par la trompe d'Eustache.

Après avoir poussé des injections liquides par la trompe d'Euslache, les praticiens ne tardèrent pas à pressentir les avantages qu'on pourrait retirer des vapeurs d^air chargé des divers principes médicamenteux, poussées dans Toreille sous forme de gaz. C'est vers le commencement de ce siècle que Saissy et Itard mentionnent pour la première fois Tusage des injections gazeuses dans Toreille, tant à Taide du cathétérisme que sans le secours de cette opération. Itard ne paraît pas s'être servi du cathétérisme; l'appareil insufflatoire qu'il décrit se compose d'un flacon dont le fond seulement contient une petite quantité d'un liquide médicamenteux très-vaporisable^ dont le goulot^ disposé pour être ajusté au pavillon de la sonde est muni d'un robinet; dans d'autres cas, il se sert d'un moyen plus simple^ mais, selon moi, bien moins actif, qui consiste à répandre quelques gouttes d'une teinture spiritueuse également très-vaporisable sur un morceau de sucre qu'on soumet rapidement à la mastication; puis, à l'aide d'une forte expiration, le nez et les lèvres étant fermés, on repousse dans les trompes la vapeur qui s'est dégagée dans la bouche.

Il est facile de comprendre combien ces moyens sont insuffisants pour faire pénétrer les vapeurs dans la trompe. Dans le premier mode, pour qu'elles arrivent jusqu'à la caisse et qu'elles traversent ainsi toute la distance longue et étroite représentée par le tube du vase et la sonde sans se refroidir, il faut qae le liquide soit porté à l'état d'ébullition, mais alors il arrive fréquemment que la vapeur arrive trop chaude dans la caisse et y provoque une douleur excessivement vive; dans le cas contraire, la température du liquide n'étant pas suffisante, la vapeur, comme je l'ai dit, se condense en route et n'arrive pas dans la caisse.

Je suis aussi grand partisan des insufflations gazeuses chargées de divers principes médicamenteux dirigées dans la trompe et dans l'oreille moyenne ; j'ajoute même que cette méthode fail la base du traitement des deux tiers des maladies de Toreille. 1 M. Deleau a eu, selon moi, le grand tort de répudier les idées

Dises à ce sujet par des praticiens que le savoir et la considétion qui les enlourait rendaient également recommandables. lissy, llard, Kramer, Saundecs, Buchanan et d'autres praticiens t fait ressortir les avantages qu'on pouvait retirer de cette mé- :alion; et s'ils n'en ont pas obtenu tous les bénéiices qu'ils ient en droit d'en espérer, cela a tenu beaucoup moins à la ure du moyen, qu'au mode insuffisant de son administration. 'énélré aussi de celte idée et confiant dans l'opision des praens que je viens de citer, je ne tardai pas à employer les fu- :ations composées ; car l'air simple peut bien, comme je l'ai I répété, déplacer les mucosités, les délayer et favoriser leur ie ; mais son contact ne saurait avoir une action birn efficace la muqueuse : tandis qu'il est acquis, par de nombreuses TJences, que les médiciimenls administrés sous forme de va- , ont une action modificatrice très-efficace, et que les subies résolutives, balsamiques et résineuses en ont une, (oute aie, contre l'inflammation chronique des muqueuses, h quel- )rgane qu'elles appartiennent.

ttant donc à profit les idées émises à ce sujet par mes préseurs, et convaincu de l'insuffisance des moyens qu'ils ont •ses pour diriger les Insufflations gazeuses dans la caisse trompe d'Eustache, je les remplaçai dès 18i3 par un apfort simple et mieux approprié aux diverses indications veut remplir. (Voyez fig. 17, p. 432.) Lorsqu'on veut s'en , on met les substances ou les liquides qu'on veut faire iser dans le flacon; on expose celui-ci soit à la cbaleur letit fourneau, soit k celle de l'eau bouillante, à l'instar , et lorsqu'on juge les vapeurs suffisamment dégagées, on [ffle à l'aide de la pompe.

ce procédé très-simple , les fumigations arrivent dans < à la température que l'on veut et au fur et h mesure dégagement. On peut encore, à l'aide de cet appareil, ;trRr des douches de vapeur d'élher, d'ammoniac, d'ese térébenthine, en un mot, de toutes les substances qui -ent naturellement, sans les soumettre à l'action d'une ture plus élevée.

ibert-Valleroux, appréciant les avantages de cette médian a fait la base du traitement contre presque toutes les ; car, pour ce praticien, les affections dominantes de l'o-

48^ GHAPiTRE VU. — MALADIES

reille sont des affections catarrhales, et leur traitement principal consiste dans les insufflations résineuses et surtout balsamiques.

M. Hubert a eu raison de reprendre une médication déjà vantée par Itard et Saissy et trop abandonnée par M. Deleau ; mais il est permis de lui reprocher d'avoir oublié de citej^ les travaux et les efforts de ses prédécesseurs à cet égards et d'avoir publié un mémoire dans lequel il semble se Tapproprier exclusivement. Il est vrai que M. Hubert a modifié le mode d'administration employé par Itard; car, au lieu d'abandonner les fumigations aux seuls efforts de leur expansion^ M. Hubert les recueille dans le vase de dégagement à l'aide de la bulle en caoutchouc et les transporte ainsi dans la sonde d'où elle pénètre dans l'oreille. Ce procédé, qui a été adopté par M. Triquet, me paraît mériter, quoiqu'à un moindre degré, les reproches que j'ai adressés à celai d'Itard. La bulle en caoutchouc, destinée à recevoir les vapeurs, étant froide, doit nécessairement opérer sur les gaz absorbés, une condensation en rapport avec les différences de tempéra* ture. De sorte que lorsque la bouteille trapsmet le coutenu dans la sonde conductrice, elle ne contient plus que de Pair atmosphérique simplement aromatisé et non la substance elle-même. L'appareil dont je me sers, et que je viens de décrire, a sur tous ces procédés des avantages incontestables que je laisse aux praticiens le soin d'apprécier.

- Voici comment et dans quelles conditions j'administre les douches gazeuses composées :

Dès qu'on a à traiter une surdité produite par un engouement je la caisse ou de la trompe, après s'être assuré de l'état de sensibilité du nerf, et que cette exploration a donné des résultats favorables, il faudra commencer par insuffler des douches d'air simple dans ces cavités aussi longtemps que cela sera nécessaire jusqu'à ce que les mucosités contenues aient été évacuées; si, après ce résultat obtenu, il se manifeste une grande amélioration de l'ouïe, il faudra suspendre tout traitement et attendre les événements; car bien souvent la douche d'air simple, ainsi administrée, suffit pour produire la guérison. Si, au contraire, conune cela a lieu le plus souvent, l'engouement se reproduit, et avec lui la surdité, après ce temps d'arrêt, il faudra chasser de nouveautés mucosités par des douches d'air simple, auxquelles on fera succéder les insufflations gazeuses composées selon la circonstance.

iii)airement on commence toujours par celles qui provienit d'une décoction émolliente et résolutive^ telle que un raéige de racines de guimauve et de fleurs de sureau, puis à celle peu plus tonique de feuilles de noyer. Quand raffection est :ente , ces insufflations suffisent pom* produire la ^uérison is si la surdité est ancienne, il ne faudra pas s'en rapporter à tte médication seule; «on y ajoutera les préparations balsaques et résineuses, soit sous formé de f qmée, soit en absor- Qt les émanations naturelles des essences qu^elles servent à (nposer.

Les insufflations dont je fais un assez fréquent usage sont lies qui se dégagent de l'eau de goudron chauffée à un degré nvenable.

Cette médication, bien dirigée et appliquée en temps opporn, peut avoir des résultats qu^on demanderait en vain aux mches d'air simple exclusivement, employées par M. Deleau; la se conçoit, car la muqueuse des trompes et de l'oreille oyenne, ne différant pas essentiellement de celles qui tapissent s autres cavités, on ne saurait avoir la prétention de traiter des aladies diflërentes par des moyens dont l'action serait nulle ir toutes celles des autres muqueuses.

Il me reste encore, pour compléter ce qui a trait à la théra- 3utiquede l'otite chronique de la caisse, à parler des injections guides, sur l^emploi desquelles les médecins auristes ne sont as bien d'accord.

Jusqu'à Itard inclusivement, tous les praticiens spéciaux raient recommandé et pratiqué les injections liquides par les orapes d'Ëustache. Mais, comme je l'ai dit ailleurs, les injections, dtes dans ces conditions, ne trouvant pas d'issue, ont le grand iconvénient de produire la stagnation des liquides soit dans la aisse, soit dans les parties plus profondes de l'oreille. Il faut, our que ces injections soient utiles, qu'elles trouvent, en arivant dans la caisse, une ouverture par laquelle elles puissent écouler au dehors après avoir humecté toutes les parois de ette cavité; en un mot, il faut qu'il y ait perforation spontanée *u artificielle de la membrane du tympan. Il est en effet facile de comprendre que, dans les cas d'infiamfiation chronique, le contact d'un liquide approprié sur la rau- [ueuse aura bien plus d'action que celui des fumigations.

Mais un fait assez curieux^ c'est qu'Itard^ qui pratiquait si souvent les injections liquides par la trompe^ négligeait entièrement cette voie lorsqu'il y avait perforation du tympan, tandis qu'il les employait fréquemment avec succès en agissant directement par l'ouverture de cette membrane. Quand Taffection est bornée à la caisse^ et que Touverture du tympan est assez grande^ les liquides injectés par cette voie suffisent ; mais lorsque la muqueuse de la trompe^ ce qui arrive très-souvent^ participe à l'aflFection, et que l'ouverture tympanique est très-étroite, il vaut mieux pousser les liquides par la trompe, lesquels agissent ainsi plus généralement sur tout l'appareil.

Je pourrais citer plusieurs faits pour démontrer le bien qu'on peut retirer de cette médication ; un seul suffira pour édifier le lecteur.

30" Observation. — M. deR... était affecK^, depuis longues années, d'une surdité intermittente, entretenue par une inflammation chronique de la muqueuse de la caisse et des trompes avec engouement. 11 avait déjà subi plusieurs traitements, entre autres des douches d'air simples, accompagnées de révulsifs très-énergiques et répétés pendant plusieurs mois. Goufié à mes soins en 1845, je le soumis de suite au cathétérisme des trompes, au moyen duquel j'acquis la certitude que les trompes, ainsi que l'oreille moyenne, étaient très-engouées. Dans ce moment la surdité était telle que le tic-tac de la montre n'était entendu qu'à 4 ou 5 centimètres. J'employai^ pendant trois mois environ, les bougies filiformes imbibées de diSérentes pommades, ainsi que les fumigations de toute nature, même celles de tabac, saus pouvoir empêcher la reproduction des mucosités et par suite la dysécie (car il est bon d'ajouter que, lorsque la cavité du tympan était libre, Touïe prenait un tel essor que la montre était entendue à plus de 30 centimètres).

Le malade, fatigué de ces alternatives, qui tantôt le comblaient de joie, et tantôt faisaient son désespoir, et en comprenant d'ailleurs la cause, fut le premier à me proposer de lui perforer le tympan, opération dont je lui avais quelquefois parlé, comme d'une éventualité parfois nécessaire : désespérant d'arriver à une solution, j'accueillis favorablement la proposition du malade, d'ailleurs très-inteilîgent, et^le lendemain je lui fis une ponction au tympan à l'aide d'un trois-quarts ; immédiatement après je poussai une douche d'air simple par la trompe. Après m'être assuré par le sifûement qui se produisait du passage de l'air à travers l'ouverture du tympan, je

ssai une injection d'eau tiède par la sonde^ qui ne tarda pas à iraitredansie conduit auditif externe. Cette injection n'ayant été ie d'aucune espèce d'accident^ ni d'aucune douieut d'oreille^ je la »uvelai le lendemain et les jours suivants, pendant sept ou tiuit 3. Le quatrième^ il sortit par Toreille externe un amas de mucoqui fut suiyi d'une grande amélioration dans l'ouïe. Le malade^ oyant guéri, voulait en rester là; mais je l'engageai, pour plus de tude, à subir deux ou trois injections de solution de 1 gramme ulfate de zinc dans 125 grammes d'eau. Deux injections de ce de furent seulement poussées dans la caisse ; et, depuis, la gué- I s'est parfaitement maintenue.

lis il est survenu un phénomène que je crois devoir signaler issant. J'employai, pour ces injections, une sonde en argent^ îlle, ne s'enfonçant pas assez dans la trompe pour fermer létiquement ce conduit, ie liquide injecté revenait en le partie sur lui'^méme, dans Tarrière-gorge et les fosses es. Le contact de cette solution, après deux séances seule- , détermina une perversion telle de la pituitaire que l'odoit aboli immédiatement, et le malade demeura insensible à

espèce d'odeur. Malgré tous les moyens employés, Tinsené de la pituitaire dura plus de six mois, et sécréta peu de s durant tout ce temps. L'olfaction reparut enfin, mais plus

qu'auparavant.

depuis employé bien souvent le même moyen sans reprocet accident.

a pu voir dès le commencement de ce livre la critique que ite aux sondes en gomme élastique de M. Deleau pour le érîsme des trompes et pour les différentes médications 3s servent à diriger dans l'oreille ; j'ai fait pourtant excepour les liquides, parce que la sonde en gomme pouvant îcer un peu plus que la sonde en argent, elle fermera

ce conduit et s'opposera ainsi à ce que le liquide injecté revenir aussi facilement dans la gorge. Mais, comme l'iutîon des sondes de M. Deleau est toujours plus difficile à le Textraction du mandrin, j'ai fait adapter un petit bourî gomme à l'extrémité de la sonde en argent qui remplit ►up mieux et bien plus facilement toutes les indications, n conçoit qu^il n'est permis de pousser ainsi des liquides

dans la caisse que lorsque ce dernier peut, comme il a déjà été dit, trouver une issue par une perforation du tympan.

Ici encore, je suis en opposition avec l'ancien médecin en chef des Sourds et Muets. Itard préférait pousser les injections par Touverture du tympan et .chasser ainsi les matières formant Vengouement par les trompes^ mai? ja longueur (Je ce tube^ son étroitesse et surtout le peu ^de parallélisme de sa direction avec celle de Touverture du tympan constituent autant de causes, qui devaient rendre difficiles les résultats qu'Itard désirait en obtenir; et pour mieux montrer la justesse de cette observation, je n^ai qu'à rappeler les paroles d'Itard lui-même a ce sujet.

a Après avoir essayé les liquides chargés de principes fondants, résolutifs, détersifs et autres, j'ai reconnu qu'on devait donner la préférence à des injections d'eau tiède, répétées jusqu^à dix ou douze fois par jour à trois reprises différentes, de manière à consommer cleux pintes de liquide par jour. D'abord l'introduction de l'eau dans l'oreille cause une douleur assez vive, des vertiges, de la céphalalgie et augmente assez so|4yent les bourdonnements qui accompagnent assez souvent la surdité catarrhale. Mais, dès le second ou troisième jour, ces légers accidents cessent de se reproduire, à moins qu^on ne soit obligé de recourir aux injections forcées : j'appelle ainsi celles qu'on fait avec une seringue, dont la canule garnie de filasse, s'adapte exactement à l'orifice du méat auditif : alors le liquide injecté ne reflue que très-difficilement au dehors, après avoir exercé une action très-énergique et en même temps très-douloureuse, dans l'intérieur de l'oreille, contre l'obstacle qui s'oppose à son passage dans la gorge. Si cet obstacle, ainsi attaqué, ne cède point, il ne faut pas insister trop longtemps de crainte de provoquer Tinflammation de l'organe. On laisse passer quelques jours, et on revient à la charge, mais par une voie opposée, par la trompe d'Eustache. Il est rare cependant, quand l'obstacle est amovible, qu'on n'en vienne pas à bout par les injections forcées (1). »

Si les matières contenues dan»Ja caisse sont solides, comme je le dirai à l'article suivant, il faut bien les attaquer par Touverture du tympan, mais alors il est indispensable que cette ouverture soit plus grande et donne un plus libre accès aux liquides injectés

(1) Loc. cit.

)ur pénéfrer dans la onisse. Sans cette condition, les efforts qu'il ut faire ne sont pas toujours sans inconvénients à cause de îbraûlement que fîiit éprouver la douche de liquide en frappant rectement sur la membrane du tympan ; car certains accidents l'Itard sigpale, comme étant produits par Taction des liquides ns la caisse, tels que la douleur très-vive^ les vertiges, la céphagie, etc.y n'étaient dus qu'à l'ébranlement du tympanj tandis le Totite interne, suivie d'écoulement, pouvait bien avoir été oduite^par le contact trop prolongé dçs liquides, et surtout par force avec laquelle ils étaient projetés, 11 est en effet facile de mprendre qu'une colonne aqueuse, poussée avec force dans reiile moyenne, sans possibilité, aucune de revenir sur elle- ^me, et ne trouvant pas une 4ssi<e' suffisante par la trompe^ mi remplir démeeurément toutes ses cavités; et, par les seisses de chaque coup de piiston de taseiingue, y provoquer plusgrands^désoràrest . , «

La guérison d''uii jeune sou)N}-*muetj citée par Itard, et qui reçut honneursd'une si grande publicité, est un fait dû uniquement hasard. Mais une pareille gttérison, très^-heureuse sans doute » celui qui en fut l'objet, a été peu favorable à un plus grand nbre, car elle encouragea Itard à renouveler des tentatives 7 en l'absence d'un bon diagnostic, 'devaient nécessairement

ter infructueuses^ malgré Pintënsité qu'il donnait au moyen.

§ 3. --'OTITE PROFONDE VU l'OREILLE MOTEN^.

i'oreille ipoyennCjj ét^nt en tout poipt constituée, des mêmes nents que le conduit £\uditif, dont elle seinble n'être qu'un flement, doit aussi présenter beaucoup d'analogie avec ses ons. C'est ainsi que les divers degrés de l'inflammation que iens de décrire se^apportent à celle de la peau du méat et que e-ci ressemblera beaucoup par les symptôme^ et les accidents ille du tissu cellulaire du périoste, et enfin de l'os.

— INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE ET DU PÉRIOSTE DE LA CAISSE {Kramer) .

— OTITE INTERNE PURULENTE (/If arc?).

adresserai quelques observation* au titre d'Itard, quoique îndant l'affection, tout en n'attaquant que les tissus de îille moyenne, peut se propager plus facilement à l'oreille

interne; mais enfin le titre d'otite interne purulente n'est qu'un degré de plus de Totite interne catarrhale que j'ai supprimé à l'article précédent. Le titre de Kramer est plus rationnel^ mais il a l'inconvénient de s'arrêter au périoste. Le titre que j'ai adopté me semble préférable et plus complet, puisqu'il comprend toutes les altérations qui peuvent survenir dans tous les tissus.

M. Triquet, adoptant' la nomenclature ditard^ a laissé bien loin cet auteur en créant autant de maladies spéciales de l'oreille qu'il y a de causes qui peuvent les produire. Ainsi^ on trouve dans son ouvrage des otites scarlatineuse, varioleuse^ typhoïde^ catarrhale, purulente, etc.

Toutes ces dénominations, réservées seulement pour l'énoncé des causes, sont de peu d'importance, attendu qu'elles ne pea« vent être d'aucune utilité pour le diagnostic des lésions locales ni pour le choix des moyens à leur opposer.

11 n'en est qu'une, selon moi, qui mérite d'être mentionnée spécialement, parce que la cause qui l'a produite et qui l'entretient donne, comme partout, un caractère particulier aux tissus malades et exige pour sa guérison un traitement tout à fait spécial; on voit que je veux parler des otites qui peuvent s'allier à un principe syphilitique.

Dans la description des différentes altérations du conduit auditif, j'ai consacré un article spécial à l'inflammation de la peau, du tissu cellulaire, du périoste et de l'os; mais ici, afin d'abréger et de ne pas revenir sur des répétitions inutiles, je confondrai dans cette seule et même dénomination d'otite profonde de la caisse, les divers degrés d'altération de tous ces tissus, ainsi que les moyens thérapeutiques à leur opposer.

10 Causes.

Les causes sont celles que j'ai déjà énumérées ailleurs, et qui peuvent provoquer les autres inflammations de l'oreille; mais le jeune âge, les constitutions appauvries par un vice quelconque, surtout par les scrofules et la syphilis, sont autant de causes qui y prédisposent davantage. Il en est de même d'une ancienne otorrhée du conduit ou de la caisse si elle est purulente. Toutes ces afifections sont pour beaucoup dans l'entretien de ce» maladies, pour les faire passer à l'état chronique et pour produire

arfois Fa carie de l'os et autres altérations graves et profondes. Toutefois cette dernière complication arrive bien plus rarelent que la plupart des auteurs ne Tont avancé^ car l'expérience^ asée sur un très-grand nombre de faits^ m'a permis de constair que lorsque Totorrhée, purulente ou non, est entretenue par inflammation simple ou avec des ulcérations de la muqueuse, le peut durer des années sans porter atteinte aux tissus plus 'ofonds; mais, comme la plupart des praticiens ne prennent pas peine de bien explorer le conduit auditif et qu'ils manquent ailleurs des moyens convenables pour cet examen, ils suppont une carie de l'os^ chaque fois que Totorrhée est abondante^ le le pus répand une mauvaise odeur et qu'elle a résisté à tous s moyens ordinaires mis en usage. H. Erhard (d'Erlangen) qui traité ce sujet avec beaucoup de soin, a constaté aussi que la rie des os était bien plus rare qu'on ne le suppose générale- 3nt (1).

Je ne répéterai pas les faits que j'ai indiqués dans ma préface, ns laquelle on a vu Cooper à Londres^ Lombard à Genève, amer à Berlin, Dupuytren et Récamier à Paris, tous praticiens premier ordre, diagnostiquer sur M. B... une carie du rocher porter ainsi sur cette affection un pronostic très-grave et trèsheux pour le malade alors qu'il n'avait, fort heureusement, 'une maladie organique de la muqueuse que des ulcérations lient presque entièrement détruite.

La guérison de cette affection, qui datait de plusieurs années, péra en très-peu de temps sous l'influence d'un traitement ionnel; les os de la caisse restèrent, il est vrai, dénudés; idition fut entièrement perdue, comme je l'avais du reste anicé; mais l'otorrhée, symptôme caractéristique qui, d'après le •nostic qui avait été porté, devait être incurable, guérit radi- ?ment sans porter la moindre atteinte au tissu osseux, e pourrais multiplier les faits d'otorrhée datant de plusieurs lées sans lésion des os.

.es observations nombreuses que j'ai recueillies à cet égard utorisent à émettre cette opinion, que les altérations de la gueuse de la caisse se communiquent difficilement et rareit à l'os; il faut, pour que celui-ci soit atteint, que des causes

I Ouvrage citéy p. 269.

spéciales aient agi sur lui; de sorte que, dans les cas d'otorrhée avec carie, celle-ci serait, contrairement à Topinion généraleaient admise , le plus «souvent la cause principale de l^écoulement, au lieu d'en être la conséquence.

Aussi le médecin auriste, qui s'occupe exclusivement des affections de Poreille, est rarement appelé à constater des lésions de ce. genre; et cela parceque la carie dû rocher s'allie toujours à d'autres altérations et e3t acoon^pàgnée d'une .série de symptômes, ordinairement assez graves pour faire négliger i^aff^otion pour laquelle on le consulte spécialement.

Personne ne révoquera ep doute, je. Tespère, les xentaines d'otorrhées que j'ai eju .occasion d'examiner et de* trailer depuis une vingtaine d'années. Eh bienl sur ce grand nombre je n'en ai observé que. vingt compliquées, de. carie; mais là où j'ai eu l'occasion de (rencontrer assez souvent cette «maladie^ comme* je le dirai plus tard, c'est aux hôpitaux, sur des sujets à la suite de maladies graves de la tète doubla carie du rocher etipar suite i'olorrhée n'étaient que la conséquence.

On comprend donc facilement qu'une maladie qui, en outre lie la dysécie, se compliquera de maux de tête violents, de paralysie partielle ou générale, d'altération profonde des facultés intellectuelles, etc. ; on. comprend, dis-je, que l'attention des parents et du médecin se. fixe plq^ particulièrement sur cette dernière série de symptômes qui menacent l'existence du malade, que sur celui qui ne compromet qu'une fonction.

Parmi les causes qui peuvent plus spécialement agir sur l'os^ et le disposer à se catier, il faut mettre en première ligne la constitution strumeuse, avec prédisposition à la tubericulisation, et l'affection syphilitique au troisième 4egré.

Parmi les causes occasionnelles qui peuvent plus facilement provoquer l'inflammation profonde de la cavité du tympan^ on peut mettre en première ligne les transitions brusques de ia température de l'organe, comme, par e^çemple, l'application d'un corps froid sut l'oreille, surtout après ou pendant, une éruption varioloïde, scarlatine use, une affection typhoïque, etc.

Un fait digne de remarque, c'est que les coups, les chutes ainsi que les violences extérieures provoquent rarement l'otite profonde, à moins toutefois que ces causes n'aient été assez puissantes pour produire une fracture du rocher. Dans ce cas, la

maladie commence par te tissu osseux^ et gagne progressivement Toreille; mais lorsque les signes de cette grave .affection apparaissent à Textérieur, sous forme d'otorrhée^ la lésion première a déjà fait de tels progrès et provoqué des accidents si graves du cdté du cerveau, que l'écoulement de Toreille ne constitue plus qu^un symptôme» aidant à établir le siège principal du mal.

20 Symptômes.

Les symptômes peuvent présenter une grande variété selon les personnes, leur tempérament, leur âge, et aussi selon que Talfection est aiguë ou déjà passée à l'état chronique. Dans le premier cas, les douleurs sont vives, pulsatives, intermittentes, bornées le plus souvent à une oreille, quelquefois aussi elles sont brûlantes, et accompagnées d'un sentiment de raréfaction tel dans l'oreille, qu'il semble au malade que toutes les parties vont se séparer et se déchirer. Comme dans tous les phlegmons, il y a des accès fébriles, avec des redoublements le soir et la nuit, tandis que le matin il y a un moment de rémittence plus ou moins marqué.

L'audition suit les différentes phases du gonflement; en général la perception des sons est douloureuse, cela dépend de ce que les surfaces de la caisse étant enflammées, le mouvement de la membrane du tympan, ainsi que celui des osselets, ne peut s'accomplir sans provoquer une douleur plus ou moins vive.

Les malades gardent la tète fixe, dans la plus grande immobilité; et pour éviter toute espèce de secousse, ils la tiennent pojistamment appuyée ; car la plus légère, produite par la toux, rétçrnument et les mouvements du maxillaire inférieur exaspèrent les douleurs.

La maladie, d'abord limitée dans la caisse, atteint peu à peu les parties voisines, d'où le gonflement de la peau qui environne le pavillon de l'oreille, surtout les régions parotidiennes et mas* to'idienne, où elle ne tarde pas à rougir. Le plus souvent il y a dysécie; quelquefois aussi l'hyperacousie est telle que le malade est obligé de se soustraire à toute espèce de bruit; et en raison des ^sympathies morbides qui existent entre l'oreille et rœil correspondant, celui-ci est larmoyant et supporte, à son tour, plus difficilement le contact de la lumière.

Telle est^ en général^ la série des symptômes de la première période; mais bientôt^ si le mal n'est pas enrayé par une médication prompte et énergique^ la maladie entre dans la phase, dite de suppuration, accompagnée d'accidents bien autrement graves; la céphalalgie devient insupportable; le malade ne peut^ ni le jour ni la nuit^ goûter un instant de repos; souvent il y a délire et fièvre; le pouls est dur, fréquent; la peau est chaude^ la soif ardente ; en un mot, on voit paraître toute la série de symptômes que j'ai décrits en parlant de Tépanchement de la caisse qui peut provoquer la déchirure du tympan. Celui-ci en effet, après quelques jours d'atroces douleurs, obéissant à la pression de la collection purulente, finit par éclater pour donner passage au pus épanché. Alors survient un écoulement qui prouve la lésion de cette membrane et qui procure un soulagement presque subit.

Quelques praticiens, Kramer entre autres, prétendent que dans les mêmes conditions le pus peut suivre une autre voie que ceUe du tympan ; la région mastoïdienne deviendrait aussi parfois le siège de son élimination. Quand le pus est simplement épanché et qu'il peut opter entre la membrane du tympan et les cellules mastoïdiennes pour se faire jour au dehors, je ne pense pas qu'il y ait d'exemples qu'il ait suivi cette dernière voie, plutôt que de provoquer la déchirure du tympan pour s'épancher par le conduit. Chaque fois donc qu'on a eu l'occasion de remarquer les abcès mastoïdiens, occasionnés par la sortie du pus de l'oreille, il y avait toujours une altération de l'os, une carie probablement; des fragments de l'os détachés ont contribué beaucoup plus à la formation de l'abcès mastoïdien que les matières épanchées dans la caisse, lesquelles n'ont fait que suivre la voie tracée par la chute des fragments osseux.

Kramer dit avoir vu quelquefois les osselets s'échapper par cette voie et suivre ainsi le cours de la suppuration. L'opinion de Kramer ne peut être acceptée qu'à la condition de la présence d'un obstacle du côté du conduit auditif qui empêche le pus de s'écouler par cette voie; car, quelle que soit la dimension de l'ouverture mastoïdienne, dès l'instant que la maladie a agi dans la caisse de manière à détacher les osselets, la membrane du tympan a dû, nécessairement et bien avant, subir cette influence, se briser, se détacher de l'os et mettre ainsi la caisse en commu-

nication directe avec le conduit; or^ comme cette voie est plus facile et plus directe^ pour Técouleroent des parties contenues^ c'est par là, bien plus que par Tabcès mastoïdien, que les osselets et autres parties contenues dans la caisse s'écouleront de préférence.

Lorsque la maladie est bornée aux parties osseuses qui avoisinent Toreille^ Técoulement du pus^ quelle que soit la voie qu'il ait prise^ amène toujours un soulagement sensible; mais^ pour peu que la lésion osseuse se rapproche de la cavité du crâne, Tinflammation gagne les méninges^ le cerveau^ et plus tard^ quand il y a suppuration^ le pus^ filtrant à travers les fissures de Tos^ entre dans la cavité crânienne^ produit un épanchement et devient ainsi la cause d'accidents^ d'autant plus graves^ qu'on peut les considérer comme au-dessus de toute ressource.

Kramer ajoute que^ a lorsque l'abcès de la cavité tympanique ne s'ouvre pas au dehors, les symptômes s'aggravent de plus en plus; presque toujours on voit survenir une méningite aiguë, qui ne tarde pas à entraîner la mort du patient (1). »

De tous les médecins auristes, Kramer est sans contredit celui qui a donné la description la plus exacte des symptômes de l'otite profonde. Je ne puis cependant laisser passer sans quelques réflexions le paragraphe que je viens de citer.

Lorsque la maladie commence dans la caisse, quelle que soit la nature du pus qui forme l'abcès, ainsi que les prédispositions des tissus plus profonds à se laisser envahir par le mal, il n'est pas possible d'admettre qu'une collection purulente gagne du côté des os, jusqu'à arriver dans la cavité crânienne, avant d'avoir ramolli et perforé le tympan, et s'être créé ainsi une voie pour s'épancher dans le conduit auditif. Si donc Kramer a rencontré des cas où le pus avait envahi les méninges avant d'avoir perforé le tympan, c'est que la maladie première existait déjà dans la portion osseuse voisine du crâne ; que le pus, qui en provenait, avait pénétré en même temps, sinon plus tôt, dans la cavité crânienne et dans l'oreille moyenne, et les accidents cérébraux sont devenus mortels avant que la membrane du tympan ait pu être perforée.

J'ai dit que l'écoulement naturel de tout liquide, contenu dans

(1) Kramer, ouv, cit.

4(9i6 GHAPITKE VU. — » MAI.AD1ES

Toreille moyenne» se fait par le^conSuit auditif, après avoir hiisé le tympan; mais il peut aussi^ dans certains cas, s'écouler par les trompes d'Eustache. Certains praticiens prétendent même tpx'il peut s'éliminer plus facilement par cette voie. Il y a évidemment là de Texagération ; Tétroitesse de ce conduit ne pennet guère aux matières^ si peu épaisses qu'elles soient^ de s'évacuer facilement par cette voie.

Je citerai bientôt deux faits dans lesquels la trompe a livré pasr sage aux liquide» épanchés^ tant que ces liquides ont conservé une certaine limpidité; mais ils ont cessé de suivre cette voie dès qu'ils sont devenus plus épais et plus consistants.

Ajoutons aussi que le contact du pus sur les muqueuses saines ne tarde. pas à les irriter et à lea gonfler; ei^ pour peu que cet état se manifeste sur les parois de la trompe^ le conduit en sera rendu plus étroit^ et le passage de tout liquide d'autant plus diffir oiie. '

En résumé^ les considérations qui précèdent démontrent qne le conduit auditif externe est la voie, la plus naturelle de Téliimnation de toutes les collections purulentes qui se forment dans la caisse; elles ne passent à travers la trompe. d'Eustache que par regorgement^ ou bien lorsque le malade^ étant couché sur le cdté opposé^ les liquides^ obéissant à la loi de la pesanteur^ suintent peu à peu par ce tube. L'écoulement qui sort de la caisse peut être quelquefois très-^abondant.

^{^ Observation* *- J'ai eu dans mon service^ à l'hôpital du Roule; un militaire entré pour une otorrhée survenue à la suite d'un cefiroidissement^ pendant qu'il était en faction au c«mp de RomainvUle; récoulement était si aboi^dant que Fidée me vint de recueillir le pus dans un petit vase ; la quantité pouvait être évaluée à un petit verre à liqueur par heure pendant l^s trois preipiers jours. Il resta deux mois à Thôpital, d'où il sortit radicalemeni guéri de son otorrhée, mais avec une dysécie très-prononcée de ce côté et la destruction de la moitié antérieure du tympan. Durant la période de l'écoulement, je demandai plusieurs fois au malade, du reste fort intelligent, s'il ne sentait pas un goût désagréable et comme un liquide étranger lui couler dans la gorge? Ses réponses furent constamment négatives, excepté quand je poussai des injections un peu fortes par le conduit auditif externe, afln de délayer le pus et de déterger ainsi l'oreille moyenne; alors seulement le liquide, poussé

par l'instrument^ pénétrait dans la trompe^ entraînant avec lui une certaine quai^tité des naatières épanchées.

Ce fait^ auquel je pourrais en joindre un grand nombre d'autres^ infirme Topinion des praticiens qui ont prétendu que la trompe d'Eustache était la voie d'élimination la plus naturelle des matières épanchées dans la caisse.

Itard, qui avait observé et bien observé ce genre de lésion, n'a pas cité un fait où un épanchement se soit écoulé par la trompe, sans avoir préalablement perforé la membrane du tympan. II peut se faire cependant que, lorsque les matières épanchées sont limpides, qu'elles ne sont pas passées encore à l'état de pus, en un mot, si elles semblent n'être qu'une supersécrétion de la muqueuse enflammée, elles puissent s'écouler dans le pharynx par la trompe d'Eustache; dans ce cas, elles déterminent dans l'arrière-gorge un goût désagréable, nauséabond, et y provoquent un titillement qui oblige le malade à chercher à s'en débarrasser par une toux continuelle. Si ces liquides sont assez abondants pour descendre par l'œsophage dans l'estomac, ils peuvent y simuler tous les symptômes d'un embarras gastrique. Les deux faits consignés par le professeur Lallemand, et cités depuis dans tous les traités et articles de chirurgie, me semblent devoir être rangés dans cette catégorie, à moins toutefois que les symptômes décrits par le célèbre professeur ne fussent le résultat d'un abcès' de la trompe ou des tissus environnants. J'ai eu l'occasion d'en observer un de ce genre, déterminé par un corps étranger qui s'y était arrêté, après avoir traversé les fosses nasales, et dont les symptômes auraient pu faire croire facilement à un abcès de l'oreille, s'évacuant, par la trompe, dans la gorge. Ce fait me paraît assez intéressant pour être raconté en détail.

32® Observation. —Le nommé B..., caporal au 48« de ligne, avait reçu, pendant une sortie faite par la garnison de Blidah en 1839, bloquée alors par Abd-el-Kader, un coup de feu dont la balle s'était arrêtée dans les fosses nasales, au niveau à peu près de la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur, ayant fracturé dans sa course le cartilage de la partie antérieure du nez, traversé le vomer et le cornet inférieur de la narine gauche. Le projectile n'ayant pu être extrait immédiatement, le malade fut évacué avec un convoi de ravitaillement sur l'hôpital de Douera, oii Textraction put en être faite

BONNAFONT. ^ ^

498 ClIAIM'lTiE VU. MALADIES

par M. Fenin, chirurgien en cluf de l'hôpital. Le malade, après celte opération, guérit rapidement, ne conservant qu'une légère difformité de l'éminence nasale. Six mois après, il fut pris d'un mal de gorge assez violent pour être envoyé à l'hôpital de Mustapha, dont j'étais le chirurgien en chef.

Le malade accusait une forte douleur à la région pharyngienne^ sans qu'elle gênât beaucoup la déglutition. La muqueuse du pharynx ni les amygdales ne présentèrent rien de particulier ; mais l'action du moucher était très-pénible et provoquait une douleur que le malade croyait ressentir dans l'oreille, dont l'examen par le conduit auditif externe ne présenta rien de particulier. Comme il n*y avait pas de fièvre, je me bornai à prescrire quelques bains de pieds sinapisés, des purgatifs et une application de sangsues sous l'angle de la mâchoire du côté gauche. Maigté ces moyens, la douleur continua à être très-vive pendant trois ou quatre joursr et ressemblait à Une épingle dont le malade réclamait à tout instant l'extraction. Tout à coup, pendant qu'il faisait des efforts pour tousser^ la douleur cessa et il ressentit dans la bouche un goût très-désagréable et fétide. A ma visite du matin il me raconta ce qui lui était arrivé dans la nuit et je ne doutai pas que les symptômes nouveaux qu'il avait éprouvés ne fussent le résultat de l'ouverture spontanée de Tabcès. Le malade se trouvant à peu près guéri au bout de cinq ou six jours, sortit de Thôpital; mais depuis sa sortie, il continua à éprouver un sentiment de titillations dstns la gorge, un goût désagréable suivi de quelques nausées, le matin surtout. Le moucher, ainsi que la toux etl'étemument, occasionnaient une légère douleur dans la région sus-pharyngienne.

Cet état durait depuis un mois et demi environ, lorsque le chirurgien-major de son régiment le renvoya à l'hôpital, pour y être examiné de nouveau. L'examen de l'arrière-gorge ne présenta rien de particulier, pas plus que les fosses nasales, dans lesquelles une mèche introduite était retirée sans présenter les traces d'aucune imhibition purulente; et pourtant lorsque le malade crachait, après un effort de toux, on remarquait du pus bien caractérisé et très-fétide; évidemment il y avait un abcès suppuré derrière les fosses nasales et au-dessus du voile du palais gauche; par conséquent dans la région de la trompe. Un malin, il fut pris d'une quinte excessivement violente, après laquelle il lui sembla avoir craché un petit corps étranger; et, en cherchant dans le petit vase qui sert de crachoir, il y trouva un petit éclat de plomb roulé sur lui-même, lequel, s'élant détaché de la balle pendant qu'elle traversait les parties osseuses, était venu se fixer aux environs de la trompe d'Eustache, où il avait été ainsi l'unique cause des accidents que je viens de relater.

Dès ce moment la guéri son marcha vite, car le lendemain le ma-

DE LA caisse; 400

Jade demanda à sortir de l'hôpital; je le gardai trois ou quatre jours sçalement en observation, et les symptômes qu'il éprouvait depuis plusieursjours siyant complètement cessée je. le renvoyai à son régiment.

Il est évident que dans ce fait oa a pu remarquer tous , les signes indiqués par Lallemand, cofnme provenait de l'évacuation d'un abcès de la caisse par la trompe; eh bienl ce que l'éclat de plomb a produit^ tout autre corps étranger peut, aussi en être la cause.

Pour moi, je reste convaincu que lesi collections purulentes de la caisse s'écoulent toujours par le tympan ; que le pus qui passe par la trompa est en très-faible quantité; que, lorsque celui-ci détermine les symptômes décrits par Lallemand, pareils à ceux de l'observation précédente, il y a beaucoup à parier qu'ils proviennent de la même cause.

J'ai dit^ aussi que les collections purulentes, limitées dans la caisse, vont rarenient dans les cellule^ mastoïdiennes, avant d'avoir perforé le tympan; que lorsqu'il se forme un abc^s dans la région mastoïdienne, concomi tant avec un épanchement identique de la caisse, les deux régions ont subi ç.n même temps l'influence d'une même cause. Quoi qu'il en soit, cet abcès s'annonce par une tumeur dans la région mastoïdienne, avec empfttement, tensi<j>n plus ou moins forte, ramollissement, et enfin fluctuation. II arrive quelquefois que le pus qui forme l'abcès, descendu de plus loin, de la substance osseuse Où il a pris naissance, laisse après lui un espace vide dans lequel, par une position quelconque donnée à la tête, il peut revenir et s'éloignçr ainsi de la peau. On observe alors le fait signalé pour la première fois par J. L. Petitjj et que j'ai eu occasion (J'pbserver moi-même deux ou trois fois dans le service des hôpitaux. Lorsque le pus avoisine la peau^ la fluctuation est très-manifeste, tandis que, lorsqu'il se retire plus profondément, toute fluctuation disparaît en partie; pour en faire l'ouverture, il faut nécessairement attendre qu'il revienne plus à la surface. Ce mouvenaent de va-et-vient d'une collection purulente, souvent considérable, peut servir à expliquer, nnieux qu'on ne l'a fait peut-être, les relations qui existent entre les accidents cérébraux et ceux de l'oreille.

On sait que les praticiens ne sont pas bien d'accord sur le siège prioiitif de l'affection, lorsque les abcès qui se font jour dans l'o-

reille^ par les apophyses mastoides^ se compliquent d'accidents cérébraux; il y a eu à ce sujet d'intéressantes discussions entre les pathologistes^ dont on trouve un résumé très-bien fait par A. Bérard (1).

Ainsi, Avicenne et Bonet admettent que l'inflammation débute dans le cerveau, et que le pus marche de Tintérieur du crâne dans Toreille. Itard adopte le môme avis pour un certain nombre d'otites, qu'il nomme cérébrales, Horgagni, cet observateur émérite^ combat cette théorie^ et dit que le pus pénètre du rocher dans la cavité céphalique. Lallemand consacre^ dans sa quatrième lettre sur les maladies de Fencéphale, un long article sur ce point de pathologie; et, en rapprochant et en analysant tous les faits, il conclut que la suppuration ne marche ainsi ni de Tune ni de Tautre manière ; qu'à la vérité, si elle se forme primitivement dans Toreille, elle peut se développer en môme temps dans l'intérieur du crâne par continuité, par voisinage, et n'y pénètre pas par un passage direct. Ce praticien célèbre, qui a si bien décrit les maladies de l'encéphale, nie la marche mécanique du pus ainsi que sa propriété corrosive, comme l'entendait Horgagni.

« Le professeur de Montpellier analyse avec le plus grand soin la succession des symptômes notés par Horgagni et par Itard. A l'égard du premier et de son opinion, il fait remarquer que les accidents cérébraux ont paru même très-intenses avant qu'il y eût encore communication du foyer tympanique avec l'intérieur du crâne ; ce qui prouve dans le cerveau une inflammation concomitante, mais non mécaniquement transmise; que, dans un bon nombre de cas, on trouve un abcès tout formé, sans altération de la dure-mère, ni perforation du rocher; et qu'enfin, si le pus marchait ainsi de l'oreille à la cavité céphalique, on le rencontrerait épanché à la surface du crâne, des méninges et du cerveau, et non accumulé dans un point limité, circonscrit et quelquefois profond de l'encéphale. Relativement à la doctrine de H. Itard, Lallemand fait voir que, parmi toutes les observations publiées par ce médecin, il n'est clairement démontré pour aucune que l'abcès ait commencé par l'intérieur du crâne; que toujours il y eut, dès le début, des symptômes du côté de l'oreille ; que si ceux de l'encéphale se montrèrent aussi de b<»ne

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, article : Oreille.

heare^ c'est qu'il en est toujours ainsi dans I^otite. Il n'hésite donc pas à rejeter Totite cérébrale primitive ou consécutive, b

On voit par ce passage que l'opinion que j'ai déjà émise à ce sujet se rapproche beaucoup de celle de l'ancien professeur de Montpellier; mais elle diffère en ce sens que^ lorsqu'il y a carie de Pos, la maladie débute presque toujours par la substance osseuse; et ^selon que la désorganisation de l'os est plus rapprochée de Toreille ou du crâne^ le pus se manifeste primitivement dans l'une ou dans l'autre de ces cavités; puis^ par le progrès du mal^ le pus envahit peu à peu la cavité crânienne et celle du tympan. Je suis convaincu ^ue telle est la marche la plus ordinaire de ce genre d'abcès, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il débute sur les différents tissus qui recouvrent la surface de l'os. Hais s'il roe fallait opter entre les théories d'Avicenne et d'Itard d'un côté, et celles de Horgagni de l'autre, je n'hésiterais pas à adopter les premières, car il est plus naturel de voir le pus descendre de la cavité crânienne dans l'oreille, que de le voir remonter en sens contraire. Je puis encore invoquer les faits qui se présentent journellement à mon observation, en répétant ce que j'ai déjà dit : que des otorrhées de l'oreille moyenne, entretenues par des lésions profondes de cette cavité, peuvent durer des années sans communiquer avec la cavité crânienne ; tandis que pas un abcès ne se formera dans cette dernière région, à la surface du rocher, sans que le pus s'infiltre, par les différentes ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux et aux nerfs, ou par • les fissures de l'os dénudé, et vienne ainsi, après avoir commis des dégâts plus ou moins considérables en traversant la substance osseuse, s'épancher dans l'oreille moyenne, dans les cellules mastoïdiennes, ou dans ces deux cavités en même temps.

Lorsque la maladie se prolonge, les douleurs sont moins vives, et les symptômes généraux beaucoup plus légers ; mais, pour peu que l'épanchement purulent persiste du côté du crâne, on remarquera un sentiment de lassitude plus ou moins prononcé; les bourdonnements, quoique fatigants, seront moins intenses, et la surdité sera en raison de la profondeur de la lésion. Lorsque le pus se sera accumulé dans la caisse, il finira par rompre le tympan et s'échapper par cette voie ; mais cet écoulement ne produira pas, comme dans l'état aigu, un aussi grand soulagement au malade, surtout si la maladie est profonde, et si le pus est

descendu du côté du crâne. Dans ce cas, les douleurs persisteront en s'étendant sur toute la tête, sur le sommet de laquelle le malade éprouve un sentiment de pesanteur, comme s'il y avait une calotte de plomb. Il y a delà lourdeur, de Tassoupissement; et, si la suppuration est abondante, il y aura des frissons qui êe renouvellent assez souvent, à des intervalles irréguliers. Bientôt arrive le délire, et enfin Tétat comateux qui précède la morl. Il est évident que nous décrivons ici l'otite profonde avec une série de symptômes qui appartiennent bien plus à une maladie du rocher, voisine de l'encéphale, qu'à celle de l'oreille qui n'eii est, selon moi, le plus souvent que la conséquence. Ici encore, je suis en opposition avec Kramer, qui considère l'otite comme la cause première des accidents qui peuvent déterminer la mori, même sans être précédée d'écoulement par l'oreille.

a Chez certains malades, dit le praticien dé Berlin , il n'y a pas d'otorrhée, et les douleurs, qui semblent devenir de plus en plus profondes, sans prendre de caractère plus violent, indiquent une terminaison fâcheuse. Le malade est languissant, il est sujet à des rêvasseries continuelles, il cherche la solitude, il tient sa tête dans ses mains, la balance dans tous les sens, puis la laisse pencher du côté de l'oreille affectée, et bientôt on voit survenir le même état comateux accompagné de quelques symptômes fé. briles, qui se terminent par la mort chez certains individus (i). o

Il est évident pour moi que jamais l'otite, si profonde qu'elle soit, ne déterminera d'accidents aussi graves, si la même cause qui l'a produite n'a agi en même temps et d'une manière spéciale sur le tissu osseux avoisinant le crâne.

Je ne peux non plus laisser passer, sans quelques réflexions, l'opinion émise par Morgagni> partagée' par Teule, et acceptée par presque tous les auteurs. Ainsi Morgagni a prétendu que, dans les abcès de la parotide et des amygdales, le pus peut arriver dans la caisse le premier par le conduit auditif externe, et le second par la trompe d'Eustache. J'ai peine à comprendre comment le pus, qui, de la parotide, peut sortir facilement au dehors^ même en s'ouvrant une issue dans le conduit auditif, irait perforer la membrane du tympan, alors qu'il pourra s'écouler, sans difficulté et sans résistance aucune, par le conduit. La ehose me

(I) Kramer, /oc. cit.

parait encore plus difficile pour l'abcès des amygdales, attendu que les trompes étant inclinées de bas en haut du côté de la gorge^Je pus ne pourrait revenir dans Toreille qu'en remontant contre son propre poids (i).

3<» Marche.

La marche de cette maladie est en raison de Pacuïté et de la gravité des symptômes qui raccompagnent. A ceux que j'ai déjà indiqués pour l'inflammation du tissu cellulaire de la caisse^ j'ajouterai que le tympan est souvent très-sensible, même aux ébranlements que lui communiquent les ondes sonores. Le conduit auditif tout entier est parfois si douloureux, que le moindre mouvement de la mâchoire devient insupportable. La trompe d'Ëustache participe à cette inflammation; elle est obstruée et ne peut supporter ni Tintroduclion de la sonde ni la plus légère insufilation d'air. C'est dans ce genre d'affection, lorsqu'elle est passée à Fétat chronique et chez des individus à constitution strumeuse surtout, qu'apparaissent les dégénèrescences morbides, qui se traduisent fréquemment par des excroissances charnues et polypeuses ; ici je touche à une grande question sur laquelle les praticiens auristes sont encore partagés, savoir : si les polypes qu'on remarque dans le conduit auditif externe prennent plus souvent naissance sur les parois de la caisse que sur celles du conduit auditif externe et la surface de la membrane du tympan.

Jusqu'ici Itard, Kramer, Saunders, Buchanan, MM. Deleau, Menière et Fabrizj (de Modène), ont donné pour siège principal des polypes qu'ils ont observés, les parois du conduit auditif ou la surface du tympan ; tandis que Toynbee, de Londres, et après lui M. Triquet, prétendent, cônimé cela a déjà été dit, que ces excroissances charnues ont toujours pour siège principal la paroi interne de la caisse , dans laquelle ils ont trouvé une foule de transformations pathologiques que je vais maintenant analyser.

a De toutes les parties constitutives de l'appareil auditif, dit M. Toynbee, celle qui est le plus souvent le siège de maladies est la cavité du tympan ; et de toutes les altérations de cette cavité,

(1) Morgagni, De sedibus et causis morbonam, epist. XIV; el Teule, Essai (Vanatomie et de physiologie, p. 1C7.

la plus commune est Pépaississement de la membrane muqueuse qui revêt la cavité tympanique. Dans Pétai normal^ cette membrane muqueuse est tellement fine^ qu'à peine si Ton distingue sa présence à la surface des os. Dans les cas pathologiques^ elle peut acquérir une épaisseur telle ^ qu'elle remplisse^ en quelque sorte, la cavité tympanique, et qu'elle enserre complètement les osselets. Sur 184 personnes atteintes de surdité, 98 présentaient cette augmentation d'épaisseur à un plus ou moins haut degré ; tandis que la présence du mucus dans la cavité tympanique a été notée seulement 19 fois sur 184. Or, cette dernière affection est considérée généralement comme une âes causes les plus fréquentes de surdité. »

Je suis loin d'approuver la statistique de M. Toynbee, car elle est en opposition avec tous les faits que j'ai recueillis et les résultats obtenus; il est bien évident que si, sur 184 personnes atteintes de surdité, on n'en trouve que 19 qui puissent être attribuées à la présence du mucus dans la cavité du tympan, on ne saurait expliquer les nombreuses guérisons obtenues par les simples douches d'air, dirigées dans cette cavité par les trompes, après les avoir dilatées par l'introduction des bougies filiformes. Évidemment, ce ne seraient pas des moyens aussi simples qui pourraient procurer la guérison des lésions si graves auxquelles le praticien anglais attribue presque toujours la cause desw surdités. Ce ne serait ni l'épaisseur de la membrane, ni Fankylose des osselets, ni leurs adhérences avec les différentes parties des parois de la caisse, etc., qui céderaient à l'influence d'un pareil traitement.

Gomme les opinions émises par Toynbee ont cours dans la science, qu'elles ont été reproduites par les différents journaux de médecine, notamment par les Archives, et qu'elles ont été entièrement adoptées par M. Triquef, je crois devoir reproduire les principaux traits de sa statistique et les faire suivre de quelques réflexions, afin que les lecteurs puissent apprécier la valeur des unes et des autres.

a La cavité tympanique, ajoute M. Toynbee, peut renfenner des substances de toute nature, du mucus, du pus, de la matière tuberculeuse. Ces trois substances correspondent à trois maladies qui entraînent le plus souvent la surdité : le refroidissement^ la scarlatine et la scrofule.

a Une des altérations les plus fréquentes de la cavité tympanique est la formation d'adhérences qui soudent les osselets entre eux et avec les parois de la cavité tympanique. Sur 184 dissections d'oreilles affectées de surdité^ j'ai trouvé ces adhérences 42 fois; je les ai encore rencontrées 123 fois sur 358 dissections d'oreilles affectées de surdité commençante^ ce qui donne les proportions considérables d'un quart et d'un tiers. Le siège le plus habituel de ces adhérences se trouve entre l'étrier et le promontoire^ cet osselet est souvent caché par elles ; la tension et la résistance de ces adhérences est telle^ quelquefois^ qu'elle empêche tout mouvement de rétrier, et, dans d'autres cas, elle l'entraîne vers la cavité du vestibule ; peut-être faut-il attribuer à la pression exercée par ces adhérences sur le labyrinthe membraneux ces chants et ces bruits morbides dont se plaignent si souvent les personnes affectées de surdité.

a Les adhérences dont nous venons de parler peuvent reconnaître pour cause un épanchement de lymphe plastique ; mais souvent cette circonstance n'a pas lieu : la membrane épaissie se trouvant en contact avec elle-même, des adhérences s'établissent, et^ lorsque la membrane est revenue en partie à son état normal, les adhérences persistent, et les parties voisines tiraillées constituent des espèces de brides. La structure de ces adhérences est trè^-solide et presque semblable à celle de la muqueuse elle' même. Une des altérations les plus intéressantes parmi les causes de la surdité se trouve dans l'ankylose de la base de l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale. J'ai trouvé cette ankylose ] 16 fois complète et 18 fois^ partielle; quelquefois il y a seulement ossification de la membrane qui unit l'étrier avec le bord de la fenêtre ovale; d'autres fois la base de cet osselet est considérablement augmentée de volume; d'autres fois enfin, on la trouve entourée d'un dépôt de particules osseuses. Mon attention a été attirée, dans ces derniers temps, sur une autre condition de rétrier, que l'on trouve adhérent à la circonférence de la fenêtre ovale, d'une manière plus solide qu'à l'état normal, et cela par suite de l'ossification de la membrane qui entoure sa base. Cette altération est assez commune (1). »

En parcourant les chiffres précédents, je ne peux m'empêcher

(l)tLoc. ciï.

de témoigner quelque surprise^ non sur leur authenticité^ mais bien sur la différence des lésions que M. Toynbee a constatées, comparées avec celles que j^ai recueillies depuis bon nombre d'an^nées. ., ,

Ainsi^ les adhérences des osselets entre eux ou sj^r les parois de la cavité tympanique seraient d'un quart sur les oreilles affçcr tées de surdité. L'ankylose de la base de rétrier avec ie.bord dç la fenêtre ovale serait encore une des causes très-fréquentes de surdité. Or, j'ai, disséqué, tant en Afrique, que plus, tard aux divers hôpitaux militaires d'Arras, du Gros-Caillou, du Roule et aux Invalides, dpux cent quarante et quelques oreilles, -sur des militaires qui i^vaient une surdité commençante ou qui étaient devenus, complètement sourds, à la suite d'affections. d'<)reilles ayant succédé , à 4es commotions cérébrales, à ,^es fièyi:es typhoïdes, etc. il est vrai peut-être que ces altérations n'étaient pas aussi anciennes que celles des sujets de, M. Toynbee, Plusieurs cependant avaient upe origine assçz éloignée ppu^* quç les documents fournis par eux puissent être pris ei) sérieuse considération. Je citç^rai les oreilles de 21 invalides qui, depuis plusieurs années, étaient complètement sourds, dont 4 par suite d'otorrhée^ 8 par suite de commoticms cérébrales^ et les autres sans causes connues. Sur ces 21 , j'en avais examiné 10 avant leur -mort, dont 3. avaient une otQrrhée avec destruction plus ou moins complète du tympan; chez les autres, à l'examen, le conduit ne présentait rien de particulier; la membrane du tympan était épajssie, très-opaque; mais chez tous, j'avais. constaté un grand affaiblissement, voisin de la paralysie du nerf acoustique. A l'autopsie, voici les lésions que je trouvai :

Sur les quatre oreilles, affectées d'otorrhées, deux avaient les tympans du côté gauche entièrement perdus;, la chaîne. des osselets était détruite , excepté l'étrier , qui avait .conservé sa position normale. La muqueuse de la caisse épaissie^ d'une couleur rose-pàle, surtout dans |a région voisine de la trompe ; mais partout elle était lisse et polie, et ne présentait de traces 4' aucune adhérence ni d'aucune bride avec les parties voisines. Les cellules mastoïdiennes étaient saines, malgré leur voisinage de l'écoulement, quixlurait depuis plusieurs années, La membrane de la fenêtre ronde, ayant été détruite, avait mis en communication directe Toreille moyenne avec la rampe du lima«

çon^ et facilité ainsi révacuation du liquide de Cotugno de Toreille interne, cause principale de la surdité, survenue longtemps après Torigine de Técoulement.

Ce fait de révacuation du liquide d§ Toreille interne est trèsimportant, car il est, selon moi, la cause principale de toutes les. surdités survenant en dehors de celles produites par une affection du cerveau, qui agit immédiatement sur l'origine du nerf auditif.

J'ai dit et rapporté depuis longues années que la membrane du tympan, ainsi que la chaîne des osselets, l'étrier excepté, pouvaient être entièrement détruites sans entraîner la surdité ; qu'il y avait alors seulement une.dysécie plus ou moins prononcée, pourvu toutefois qu'il n'y eût eu, ni par la fenêtre ovale, ni par la fenêtre ronde, une solution de continuité qui permit à la lymphe de Cotugno de. s'échapper au dehors. Le premier fait de ce genre que j'observai et que je présentai à l'Académie de médecine en 1844, eut lieu sur le fils d'un officier des Invalides. Je rapporterai cette observation en parlant des divers épanchements des matières solides dans la caisse.

Mais tant que la fenêtre ovale demeure fermée par l'étrier, et la fenêtre ronde par l'intégrité de sa membrane, de manière 'à empêcher l'évacuation du liquide labyrinthique, et que le nerf auditif n'a teçu aucune atteinte du côté de son origine, des lésions les plus graves de l'oreille moyenne et de l'oreille externe peuvent exister sans entraîner la surdité, mais seulement une dj'sécie qui sera en rapport avec les difficultés que rencontreront les ondes sonores à pénétrer jusqu'à la paroi interne de la caisse. Sous le rapport du diagnostic de la sensibilité du nerf, la statistique de ]^. Toynbee laisse beaucoup à désirer;. car elle ne s'occupe nullement de cette constatation, taiidi^ qu'elle attribue la perte de l'ouïe à des causes qu'il est* impossible d'admettre. Ainsi ^ pour le praticien anglais, l'ankylose des osselets entre eux, celle de l'étrier avec la fenêtre ovale, l'ossificatiein de la membrane qui ferme cette ouverture, etc., sont autant de cas pathologiques capables d'entraîner la surdité. Une pareille opinion est contraire à tout ce que l'expérience nous apprend sur le mode d'après lequel les sons arrivent et sont perçus par l'oreille interne. Supposons la chaîne des osselets intacte,, avec leurs articulations soudées; cette immobilité de la chaîne pourra

bien nuire à la coordination d'un certain nombre de sons^ mais elle nVrètera pas ceux^ plus simples/ qui viendront frapper le tympan. La chaîne des osselets forme alors^ qu'il y ait ou non ossification de la membrane de la fenêtre ovale^ ou ankylose de Pétrier avec les bords de cette ouverture, un conducteur solide qui ne saurait intercepter les ondes sonores. Et, si le nerf a conservé sa sensibilité, ces accidents ne sauraient donc s'opposer à la transmission des sons, les empêcher d'arriver jusqu'à Toreille interne, ni interdire au nerf d'en recevoir l'impression.

Chez les autres invalides qui étaient plus ou moins sourds, et qui n'avaient présenté, avant la mort, aucune afiection pathologique de Toreille, et sur quatre desquels j'avais pu constater l'affaiblissement plus ou moins prononcé de la sensibilité nerveuse j je ne trouvai à l'autopsie aucune lésion dans l'oreille moyenne qui pût expliquer la cause de l'infirmité.

Un second fait constatera la persistance de l'ouïe avec l'intégrité de l'étrier seul, les autres osselets et la membrane du tympan étant détruits.

33^ Observation. — En 1846, un malade me fut présenté par M. Macarthy, praticien anglais; c'était un jeune Irlandais, âgé de 18 ans, qui, à la suite d'otorrhée, était devenu complètement sourd du^côté droit, tandis qu*il entendait encore un peu de Toreille gauche, avec des intermittences, où parfois l'audition prenait un développement qui contrastait beaucoup avec d'autres instants, où la surdité était presque complète.

L'examen du nerf, précédant toujours celui de toute autre partie de l'appareil, témoigna que la sensibilité était perdue, ou à peu près, du côté droit, tandis qu'elle était entièrement conservée du côté gauche; ce qui expliquait la conservation de l'ouie de ce côté et l'espoir que je pus donner de suite, de pouvoir la maintenir dans un état satisfaisant d'amélioration.

L'examen des conduits, fait avec soin à l'aide de mon otoscope, me permit de constater les lésions suivantes :

Côté droit: conduit auditif intact; membrane du tympan, ainsi que tous les osselets, entièrement détruits ; paroi interne de la caisse dénudée de sa muqueuse et résonnant au contact d'un stylet comme un morceau d'ivoire; fenêtre ovale libre, ouverte et permettant à la pointe d'un stylet de pénétrer plus avant; aucun suintement ni suppuration dans l'oreille moyenne depuis deux ou trois ans.

Côté gauche : membrane du tympan presque entièrement détruite,

DE LA CAIBSB. ^09

il ne restait qu'un segment à la partie postéro-inférieun! ; toute la caisse, encombrée par des matières légèrement solides et Tisqueuses, se laissaDt traverser avec un stylet sans aucune douleur et sans cbaDgerde place; l'insufQation, par la trompe d'EusIache, ne leur imprimait Don plus aucun déplacement sensible; IfLir les traversait pourtant et y provoquait un bruit à ti-avera les ouvertures qu'il s'y ménageait. C'était souvent après ces insufflations qu'il se produisait un mieui sensible dans l'audition; il sortait de temps en temps par l'oreille externe une humeur jaunâtre, limpide et trèstélide; l'on apercevait à la partie inférieure de la cai^^i', derrière la portion du tympan demeurée en place, un point blaiicliftlre ijue le stylet Taisait mouvoir et qui ne pouvait être autre qu'un des osselets de la chaîne détruite. Afin de mettre toutes les parties mieux à découvert, je poussai une injection d'eau tiède, assez forte pour ébranler cette masse de matières contenues et je parvins ainsi à provoquer son expulsion ; du reste, le jet du liquide poussé avec (m peu de force ne détermina aucune espèce de douleur.

Après cette opération, l'iiamen de l'oreille me fit c<»islaler que le point dur et mobile placé derrière le tympan n'était autre que le marteau qui, malgré les injections, était resté dans cette position, toutes les autres matièies ayant été parfaitement expulsées; la paroi Interne de la caisse était rouge et tuméfiée dans toute son étendue, mais assez dure et peu douloureuse au contact du stylet; au niveau de la fenêtre ovale on remarquaH un petit point isolé et plus blanc, qui n'était autre que l'eilrémilé de l'étrier, resté en place, mais presque perdu au milieu d'une masse charnue. Aussitât que l'oreille moyenne fut débarrassée des matières qui l'encombraient, l'Ouïe prit un essor tel que la montre, qui n'était pas entendue appliquée, le fut, immédiatement après, à 10 centimètres de distance. Quand je touchais le sommet de l'étrier avec le stylet, le malade éprouvait une légère douleur, et il lui semblait entendre beaucoup mieux.

Après cette séance et après avoir fait constater, par mon confrère, cet ëtat pathologique, je lui annonçai qu'il serait encore possible d'améliorer Touïe, qu'il sufBsait pour cela de dégager davantage les abords de la fenâtre ovale, ainsi que l'étrier, afin de les rendre plus accessibles à l'impression des ondes sonores. Ce fut la seule médication <pie je proposai et' qui fut acceptée par M. Macarthy etpar le malade. Dix ou douze caulérisationslégères, faitesà trois ou quatre jours d'inlervalle, avec un petit crayon de nitrate d'argent, sur toutes les parois de la caisse, principalement aux environsde la fenêtre ovale, suffirentpour ameDer le résultat que nous espérions. Les branches de l'étrier, complètement dégagées, purent être aperçues et transmirent plus facilement les sons à la base de l'os et de là à l'oreille interne. Aussi la

montre fut-elle entendue, pendant loul le temps du traitement^ de 20 à 25 centimètres de distance.

Lorsque le malade me quitta pour retourner en Angleterre^ je rengageai à se faire tou3 les deux ou trois jours des injeetioas avec une infusion de rose de Provins^ avec addition de 4 gramnies de sul< fate d'alumine par 150 grammes de liquide; à tenir un peu de coton dans son oreille, afin d'empêcher Tintcoduction des corps étrangers, ainsi que l'action du froid.

£n 1851j j'eus des nouvelles de mon client et j*appris qoA l'ouïe s'était maintenue au même degré que celui obtenu, immédiatement après le traitement.

Depuis^ j'ai eu occasion d'observer trois, faits pareils : deux avec un résultat aussi satisfaisant^ le troisième individu resta complètement $ourd ; mais il est vrai de dire que le nerf avait été reconnu paralysé avant tout traitement.

J'ai dit et je répète encore ici que les désordres qu'on trouve dans Toreille^ chez les individus qui ont succombé à la suite de fièvres graves^ débutent rarement par la membrane qui tapisse roreille moyenne ; que presque toujours, au contraire, la suppuration commence sous les méninges, dans les régions cor* respondantes au rocher ; que le pus fuse à travers les fissures de cet os, qu'il altèrô, et vient enfin tomber dans Toreille moyenne^ où il détermine tous les accidents d'une otite purulente, pi^onde et aiguë. Cette opinion me parait reposer sur ce fait que, da«s les fièvres typhoïdes, la complication de la surdité, avec l'otorrliée, n'apparaît qu'à une époque déjà très-avancée de la maladie et lorsque les accidents cérébraux sont dans la période de leur grande intensité.

En résumé, j'ai vu rarement dans les fièvres graves, surtout typhoïdes, compliquées d'otorrhée, cette dernière affection précéder les accidents cérébraux, tandis que ceux-ci ont toujours paru bien avant l'otorrhée.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'un individu meurt de l'effet produit par la fièvre ou par l'influence de ces altérations locales, on trouve dans tout l'appareil de l'ouïe des désordres souvent très* considérables : ainsi, le conduit auditif, la caisse et les cellules mastoïdiennes sont remplis de pus très-fétide et parfois sanguinolent ; tous les organes de l'oreille moyenne, ainsi que le tympan, détruits ; les os dénudés dans une plus ou moins grande

DE LA CAISSE. Sil

étendue^ très-souvent cariés d^ns la région des cellules mastoïdiennes; quelquefois même tout le rocher est en partie détruit et ne forme plus qu'une masse noirâtre baignée par un liquide de même couleur, lequel, ayant filtré dans toutes les ouvertures, n'a épargné aucun des organes contenus. Du côté du cerveau, même désordre : du pus à la fosse temporale, décollement et souvent destruction de la dure-mère avec altération plus ou moins considérable des méninges et du cerveau. I J'emprunte à la Gazette des- hàpiiaux une observation intéressante qui vient à Tappui de cette opinion.

34« Observation. — Marasse, sous-officier vétéran, âgé de 49 ans, d'une constitution délabrée, malade depuis quinze jours, entra dans le service de M. Broussais, le 10 février 1841, pour se faire traiter d'une pneumonie chronique tuberculeuse, de laquelle nous ne parlerons point, ne devant nous occuper que de la paralysie faciale et de l'otite qui l'a fait naître. Cette dernière affection remonte au mois de septembre dernier. Se trouvant expose à un courant d'air froid, ce.t homme ressentit une vive douleur dans Toreille gauche et un bourdonnement continu. Il s^écoula de l'oreille un liquide- purulent et Taudltion fut complètement j^erdue de ce côté. Vers la même époque, il contracta un rhume qui le fatigua beaucoup. Cet état fut un peu calmé par une diète lactée, des injections dans l'oreille et un vésicatolre au bras gauche. Ajoutons, que, dans les premiers jours de février, notre malade s'ètperçut de la paralysie oui se manifesta dans la face correspondante au côté malade. '

Toutefois, ce ne fut que le 20 février, dix jours apfrès son entrée à l'hôpital, que lilf. Broussais vit ce malade; il était dansFétat suivant : l'œil gauche ne se ferme J)oînt,le globe oculaire remue comme d'habitude et le malade dit qu'il distingue aussi bien de cet œil que de y ail droit ; la vue cependant lui parait un^eu trouble; si Ton touche les cils, oa s^aperçoit que les paupi^es ne se contractent pas complëteaient.

Les paupières sont mobiles; la conjonctive n'offre point encore d'injeetion. La narine du côté malade est un peu gênée, et si l'on ordonne au malade de souffler, elle reste immobile. Du reste, point de modifications dans le mucus nasal. La commissure des lèvres est dëviée; pendant le rire elle se porte fortement à droite. La langue est droite dans la bouche, et elle suit ses mouvements avec facilité. La luette n'est point déviée; le goût, ainsi que la sensibilité, sont parfaitement conservés. Au moindre mouvement de la tête, ce malade éprouve une douleur vive dans l'oreille affectée.

512 CHAPITRE va. — MALADIES

Ce militaire ne survécut que quelques jours à cet examen^ et succomba à son affection de poitrine. Avant de mourir^ on vit la conjonctive s'injecter et la cornée se ternir.

Autopsie. — Nous laisserons de côté les altérations pulmonaires, pour ne parler que de celles que nous rencontrâmes du côté de l'oreille gauche.

L'oreille eitérne était salie par le pus qui venait de plus loin. La membrane du tympan était détruite. Dès que le cerveau fut enlevé, on vit la face supérieure du rocher percée d'une multitude de trous que baignait un pus de bonne nature. La dure-mère était elle-même perforée et épaissie ; elle se déchirait avec facilité. La circonvolution cérébrale qui correspond à la face supérieure du rocher était ramollie et imbibée de pus; en pénétrant jusque dans l'oreille interne, il était facile de voir que toutes les parties qu'elle renferme étaient désorganisées. Le nerf facial, disséqué avec soin, ne put être suiTî dans le canal de Fallope que jusqu'à l'endroit où il donne naissance au nerf iridien ; mais à partir de ce point jusqu'à l'endroit où il sort du trou stylo-maxillaire, il était impossible d'en trouver aucune trace.

'D'après le résultat de cette autopsie, on voit clairement que le nerf facial a été détruit dans plusieurs lignes de son trajet, et ce fait pa« thologique est aussi concluant qu'une expérience directe pratiquée sur un animal. Bien que les exemples de paralysie faciale ne soien point rares, j'ai pensé qu'en raison des désordres trouvés après la mort, elle était digne d'être publiée. Pendant la vie du malade, on ne vit aucun symptôme qui pût faire soupçonner la trace d'une altération cérébrale (1).

Lorsque rinflamniation de la muqueuse qui tapisse Toreille moyenne passe à Tétat chronique, elle peut, comme toutes les muqueuses, s^épaissir, devenir inégale, saignante, et se couvrir de fongosités. Toutefois, je réfuterai encore ici l'opinion de Toynbee et de M. Triquet, qui prétendent que les végétations polypeuses sont beaucoup plus fréquentes dans cette cavité que sur les parois du conduit et sur la surface externe du tympan. Celte opinion est d'ailleurs contraire aux faits très-nombreux que j'ai eu occasion d'observer, ainsi qu'à celle émise à cet égard par tous les autres médecins auristes.

(I) Gaz. des hôpitaux, Î4« année, p. 192.

4» Pronostic.

On comprend que le pronostic de cette affection sera en rapport avec la nature et la gravité des lésions. Comme pour toutes les altérations de l'oreille, il faut distinguer le pronostic qui s'applique à la fonction de Torgane seulement ou bien à l'influence que la maladie peut exercer sur toute l'économie. Dans le premier cas, il est rare qu'il soit fâcheux, à moins que l'affection de l'oreille ne soit la conséquence d'une autre maladie plus profonde.

Quant au pronostic qui s'applique à la fonction, il peut être très-grave avec une altération organique très-légère, ou bien celle-ci peut être très-sérieuse sans avoîr trop compromis l'audition.

6« Traitement.

De même que dans Totite superficielle, le traitement dépendra delà nature des accidents; pour peu qu'ils affectent un caractère inflammatoire, il ne faudra pas hésiter à employer les antiphlogistiques avec d'autant plus d'énergie que le mal est situé plus profondément et qu'il peut, dans un temps très-court, provoquer des accidents très-graves, capables de compromettre rapidement la fonction. Ainsi, les saignées générales et locales, sous toutes les formes, ne seront pas ménagées autant que la constitution du sujet le permettra. Le docteur Kramer a-une si grande confiance dans cette médication, qu'il recommande la saignée de la jugulaire et même de l'artère temporale ; mais, de toutes les saignées, celles qui méritent le plus de confiance sont les applications de sangsues sur la région mastoïdienne, faites d'après la méthode de H. Gama, laquelle consiste à n'appliquer que trois sangsues à la fois, et à en placer trois autres successivement une heure après que les précédentes sont tombées, de manière à entrélenir une hémorrhagie continue. Les purgatifs salins et mercuriels seront employés avec énergie, ainsi que les révulsifs sur la surface du corps avoisinant la tête et les oreilles. On couvrira l'oreille malade de larges cataplasmes émollientsetlaudanisés ; on prescrira des boissons délayantes et une diète absolue.

BONNAFONT. 33

Il arrive quelquefois que l'inflammation profonde de l'oreille fasse cesser i'otorrhée; dans ce cas^ il faut se hâter de rappeler par tous les moyens possibles Técoulement à l'extérieur. Des frictions avec la pommade stibiée derrière les oreilles et dans le conduit auditif externe sont un puissant moyen de remplir cette indrcation. On peut employer des instillations huileuses^ quoique ce moyen soit bien moins efficace qu'on ne le suppose génératement.

Kramer rejette avec raison l'emploi des teintures opiacées dans roreîlle. Il y a bien des années que j'ai reconnu moi-même l'inutilité et souvent le danger de ce topique qui^ par son action irritante^ ne peut qu'aggraver les accidents. Le liquide que j'emploie le plus ordinairement et qui ne saurait avoir aucun de ces inconvénients^ c^est une forte décoction de pavot, deux têtes par demi-litre d'eau, réduite d'un tiers. Il est rare que ce liquide ne procure pas un soulagement assez prompt quand il est employé dans des circonstances appropriées. J'ai aussi rejeté presque complètement de ma pratique les décoctions de guimauve et de graines de lin, à cause du mucilage qu'elles contiennent, lequeljt mêlé avec la suppuration de l'oreille, la rend plus épaisse, et n'agit pas aussi bien ni aussi directement sur la muqueuse que fa décoction de pavot.

Quand la caisse est remplie de pus, le tympan, comme je l'ai déj^ dit,, se ronapt de lui-même ; ou bien, si cette ouverture ne se fail pas. en temps opportun, il faut provoquer la sortie du pus par une ponction, il est même prudent de pratiquer cette dernière^ dès que l'épanchement se forme dans l'oreUle moyenne, afin de prévenir les désordres que la stagnation du pus dans cette CBxiié peut, y piûduire.

Aussitôt après l'ouverture du tympan, il faut avoir soin de recommander au malade de rester couché, la tête appuyée du même côté,, afin que la suppuration s'épanche au dehors au fur et à mesure qu'elle se produit. On fera deux ou trois fois par jour des injections avec l'eau de pavot, afin de délayer et de favoriser la sortie des matières qui s'y trouvent; et on les continuera jusqu'à ce que la période inflammatoire soit dissipée; il deviendra utile alors d'ajouter à l'eau de pavot un peu d'acétate de plomb^ ou mieux de sulfate d'alumine, en commençant par la dose de 2 grammes sur 125 de liquide; si ce moyen reste in-

suffisant; il faudra provoquer une forte éruption sur les apophyses mastoïdes avec l'huile de croton ou la pommade sti* biée, et diriger sur les ulcérations de Toreille un traitement local plus énergique, consistant en cautérisations directes avec le nitrate d'argent ou bien en insufflations de poudre caustique d^alim calciné; de sulfate de cuivre^ etc.^ dirigées sur les parties malades à Taide d'un petit chalumeau en argent.

Tant qu'il n'y aura pas carie de Tos^ on peut espérer un résultat très-satisfaisant de ce mode de traitement ; mais, quand le tissu osseux est altéré^ les choses deviennent plus graves^ et cela à cause des complications qui peuvent surgir et des difficultés qu'il y a de porter dans ces parties profondes une médication suffisante. Si des parcelles de l'os se détachent^ on devra^ par les moyens indiqués précédemment, favoriser la sortie des parties osseuses et examiner de temps en temps l'oreille pour opéçer l'extraction de celles trop grandes que les injections seules se* raient insuffisantes à faire sortir : heureux, dans ce cas^ si l'altération osseuse est assez superficielle podr qu'elle puisse guérir après l'exfoliation de la portion d'os cariée.

Trépanation de l'apophyse mastoïde. — - Cette opération a été suscitée par une observation recueillie en 4766 par Jasser sur un soldat de recrue ; je vais la rapporter à peu près telle que je l'ai trouvée (i), parce qu'elle a été prise pour base dans les indications que la trépanation de l'apophyse mastoïde peut remplir.

Il s'agit d'un soldat qui fut atteint d'un écoulement d'oreilles à la suite de la cicatrisation d'un ulcère putride qu'il avait à la jambe droite. La matière sortant de l'oreille était très-fétide et provoquait souvent des douleurs insupportables qu'on calmait avec les antiphlogistiques.

Après plusieurs récidives aussi aiguës et aussi douloureuses les unes que les autres^ le malade entra de nouveau à l'hôpital^ où on mit en usage sans aucun résultat les saignées et les révulsifs sous toutes les formes; l'oreille continuait à suppurer^ la matière qui en sortait était ichoreuse et fétide. Au bout de trois .semaiines, il se forma une tumeur sur l'apophyse mastoïde qui Tésista à tous les topiques et finit par devenir fluctuante. On en

(I) Dictionnaire des sciences médicales, art. Orbille.

fit l'ouverture^ et ii en sortit quelques gouttes d'une humeur ténue et acre. Jasser appliqua des cataplasmes afin de soulager le malade et de provoquer la sortie du pus; mais celle-ci ne se faisant pas^ et Jasser ayant remarqué une tache noire qui lui fit soupçonner la carie de Tos^ il élargit F'ouverture de la peau^ détacha cette dernière, ainsi que le périoste de Tapophyse mastoïde, et put pénétrer ensuite à travers l'ouverture osseuse dans les cellulosités. Jasser fit aussitôt^ par l'ouverture mastoïdienne, des injections avec une infusion pectorale; et, comme la canule de la seringue remplissait exactement l'ouverture de l'os, l'injection sortit en grande partie par la gorge et par la narine correspondante. Depuis ce moment, les injections furent renouvelées de temps en temps, la douleur diminua, ainsi que la fétidité des matières ; et, au bout de huit jours, tout écoulement avait disparu, excepté un peu de sanie qjii sortait encore par l'ouverture de l'os, laquelle put être cicatrisée au bout de vingt jours.

L'audition s'étant rétablie après cette opération, Jasser augura si favorablement de la trépanation de l'apophyse mastoîde, qu'il crut rendre l'ouïe de l'autre côté en y pratiquant cette opération; mais il fut complètement déçu, puisque l'ouie n'obtint que peu ou point d'amélioration.

Kramer se montre aussi grand partisan de la trépanation de l'apophyse mastoîde ; il ajoute qu'il est très-important de faire le plus tôt possible l'ouverture des abcès de cette région : « Il faut, dit-il, s^y--décider dès que la lame osseuse paraît céder à la pression du doigt, » tandis que, contrairement à l'opinion d'Itard, ii veut- que, dans le cas d'abcès de la caisse, on laisse la membrane du tympan se perforer d*elle-môme, donnant ainsi au pus le temps de s'infiUrer dans toutes les anfractuosités de la caisse.

a La membrane du tympan, dit Kramer, est si mince qu'elle se perfore spontanément dès que l'inflammation de la caisse vient à s'emparer d'elle. Or, c'est ce qui ne manque jamais d'arriver, et malheureusement cette ouverture par où le pus s'écoule facilement, a, en général, très-peu d'influence sur la terminaison de la maladie principale (i). o

En lisant ces deux passages de Kramer, on dirait vraiment qu'ils ont été écrits par un praticien qui n'aurait eu aucune

(1) Kramer, p. 293.

expérience des maladies des oreilles. D'un cdté^ il veut qu'on perfore Tapophyse mastoïde^ aussitôt qu'on sent la lame osseuse superficielle de Tos fléchir sous le doigt; mais si le praticien de Berlin avait observé ce qui se passe dans la carie de l'apophyse mastoïde, il aurait pu s'assurer que toutes les cellules peuvent être entièrement cariées ; que cette destruction peut s'étendre jusque près de la surface externe, sans que pour cela la forme de Tapopbyse en soit dérangée ni sa dureté amoindrie. Attendre donc, pour opérer la trépanation de cette apophyse^ que l'os luimême présente une espèce de fluctuation^ ce serait donner le temps à la collection purulente, si elle n'avait pas d'autre issue, de produire des désordres le plus souvent incurables.

Quant au second passage où Kramer recommande de ne pas perforer le tympan, il est tellement en opposition avec tout ce que la pratique enseigne et exige, qu'on ne peut comprendre qu'un praticien aussi célèbre ait émis une pareille opinion; car, comme l'a dit aussi M. Menière, dans une note annexée à la . même page, la membrane du tympan, loin de s'amincir parfois dans les abcès de la caisse, participe à l'inflammation de ces parois ; elle s'épaissit au contraire et offre ainsi une résistance qui exige impérieusement l'emploi d'un instrument pour y faire une ouverture, afin de provoquer l'évacuation des matières contenues dans la caisse, avant qu'elles n'aient eu le temps de s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes et d'y produire les désordres précités.

D'après ce que je viens de dire, je reste encore convaincu que l'observation recueillie par Jasser, et qui a eu une si grande influence sur l'esprit des praticiens qui ont adopté la trépanation de l'apophyse mastoide, ne mérite pas, à beaucoup près, toute l'importance qu'on lui a accordée jusqu'à ce jour ; car il est probable que si le tympan eût présenté une ouverture suffisante pour donner issue aux matières fétides de la caisse, on aurait pu prévenir la carie de l'apophyse mastoïde ainsi que l'abcès mastoïdien; et si, au lieu des injections poussées dans Toreille moyenne par l'ouverture de l'apophyse mastoïde, on les eût dirigées par une ouverture suffisante du tympan , les résultats eussent été absolument les mêmes.

Mais la science sur la pathologie auriculaire étant encore peu avancée, plusieurs praticiens, séduits par le succès de Jasser,

518 CHAPITRE YIK -^ MALADIES

voulurent imiter ce praticien. C'est ainsi qu'Hagstroêm^ àTimitation de son compatriote^ pratiqua cette opération et n'en obtint aucun succès; ce qui ne l'empêcha pas d'écrire un long mémoire qu'il adressa en 1789 à l'Académie royale de Stockholm.

Un "peu plus tard, le professeur Arnemann de Gcettingue publia un ouvrage sur les avantages de la trépanation de l'apophyse mastoïde. Comme il n'avait aucun fait nouveau à produire, il donna pour base, à ses idées pratiques, celles qui avaient été émises par Hagstroêm.

Cette opération était d'ailleurs connue bien avant Jasser; car, avant lui, les praticiens Horand, Leschevin, J. Frank, Martin, etc., avaient publié des observations de ce genre, qui ne furent pas sans exercer quelque influence sur l'esprit du médecin suédois.

Galien parle déjà de cette opération quand il dit que « si les ulcères du conduit auditif ont altéré les parties, il faut faire une incision derrière l'oreille, ruginer les os ou en enlever les esquilles. »

Riolan reconmiande expressément la trépanation de cette apophyse, et Hévermann ayant remarqué qu'un abcès de Toreille se fit jour par cette apophyse en y laissant une fistule, en conclut comme Duverney^ que ce qu'il y aurait de mieux à faire ce serait d'appliquer une couronne de. trépan derrière la conque sans donner au pus le temps d'altérer trop profondément le tissu spongieux de l'apophyse .

Bien avant, Yalsalva avait fait remarquer que des injections poussées par les cellules mastoïdiennes peuvent revenir par la bouche ; et J. L. Petit, appelé près d'un malade, conseilla cette opération; mais le malade mourut avant qu'on eût eu le temps de la pratiquer.

Friedlitz, selon Richter et H. Velpeau, aurait pratiqué trois fois cette opération avec succès. Lœfler, qui en est grand partisan, indique un nouveau procédé opératoire qui diffère peu de celui de Hagstroôm dont il adopte entièrement les idées. Voici un passage de M. Velpeau que nous croyons devoir citer dans l'intérêt de l'art (1).

« Acrel, dit l'éminent professeur, croit la trépanation de l'oreille inutile quand les os sont sains, et Hurray a très-bien fait

(1) Médecine opératoire, t. III, p. 633.

DE lA CAISSE. ^ '81'9

observer^ qu'aprèsia puberté^ les cellules mastoïdiennes étant à peine développées^ elle n'aurait réellement aucun but. (Nous citerons plus loin les recherches importantes de Mnrray,) L*exemple du docteur Berger qui mourut après avoir été opëré psr Kœlpin^ et chez lequel on ne trouva point de- cennles^proare qa^elles peuvent aussi manquer chez quelques -adultes. Des faite semblables^ rapportés par Morgagni, n'arrêtèrent néan^ moins ni Proèt ni Amemann^ qui assurent y avoir eu recom^ avec succès. Lliydropisie de la caisse^ les abcès simples, ne la réclament pas absolument; on les vide tout aussi bren en perforant le tympan, ce qui est infiniment moins douloureux et moins grave. Ce n'est, après tout, que dans les foyers accompagnés de nécrose et de carie, et qui tendent à se fan*e jour derrière l'oreille, qu'on est en quelque sorte forcé iPy avoir recours. Dans un cas de ce genre, M. Weber, qui trouva l'apophyse mastoîde saine après l'avoir trépanée, n'en guérit pas moins son malade (i). d

La plupart des auteurs citent en faveur de cette opération tles expériences très-intéressantes de Hurray , par lesquefRes î\ a prouvé, contrairement aux observations de Horgagni, que les celhiles mastoïdiennes communiquaient directement avec ToleîUe hiteme; et, partant de cette donnée , Murray en tire les conclusions suivantes :

!• En quelque endroit que l'on perfore l'apophyse, les injections pénétreront dans la caisse, à moins que les communications, entre les cellules et cette cavité, ne se trouvent interceptées par quelque obstacle accidentel; ^ que, néanmoins, Tendroît le plus favorable à la perforation est le centre même de fapophyse; 3* que, chez les sujets très-jeunes, le développement încomplet de l'éminence est peu favorable au succès ^e cette opération ; A"* que, lorsque la paroi de Tapophyse est épi^isse et pourvue de diploé, il faut perforer avant d'arriver aux ceThiles; 5^ qu'il ne faut pas se décider trop légèrement à entreprendre cette opération sur des personnes qui ont l'apophyse petite «t peu saillante, de crainte qu'elle ne soit dépourvue de cavîtés ; 6^ qu'enfin l'opération, si simple qu'elle paraisse, ne doit pas être tentée sans des motifs très-déterminants.

(1) loc. cit.

520 OHAPITRE VII. — MALADIES

Itard^ qui s'est occupé très-sérieusement de cette question, a reproduit et réfuté d'une manière si pratique et si rationnelle Topinion des praticiens dont il connaissait parfaitement les travaux, que je ne puis m'empécher de citer en entier le passage suivant qui donne une idée de la valeur et du mérite de cette opération.

a Je sais, dit Itard, qu'on pourrait s'appuyer d'observations .moins rares de surdités guéries ou reproduites par une suppuration à travers l'éminence mastoïdienne spontanément établie ou supprimée. H. Himly^ dans son mémoire sur la perforation du tympan, en rapporte des exemples. Acrel assure pareillement avoir vu deux guérisons de surdité s'effectuer par l'exfoliatîon d'une portion des cellules mastoïdiennes; mais ces ouvertures, qui s'établissent à la suite d'un travail morbide, ressemblent peu à celles que l'on pratique à l'aide d'un instrument, et il n'est pas inutile d'insister un moment sur cette différence. Lorsque l'apophyse mastoïdienne s'ouvre spontanément, c'est par suite d'une carie qui l'a minée sourdement et dont les produits, versés dans l'intérieur de l'oreille, en ont nécessairement causé l'engouement et paralysé les fonctions. La même chose a à peu près lieu quand, à la suite d'un abcès sous-cutané, cette éminence est creusée de l'extérieur à l'intérieur; le pus fuse dans les cellules et dans la caisse, y forme également une congestion purulente. Dans l'un et l'autre cas, quand l'ouverture de la peau met à jour celle de l'os et les cellules mastoïdiennes, le pus s'évacue, et l'on en facilite l'issue par des injections; alors l'oreille, plus ou moins débarrassée de la matière qui l'obstruait, reprend plus ou moins complètement l'exercice de ses fonctions. Quelle différence entre ce procédé de la nature et celui de l'art. Elle se débarrasse de la cause matérielle de la surdité par les voies que cette môme cause s'est frayées par ses proprés ravages, tandis que nos insti*uments s'en vont, au travers des parties saines, à la recherche d'une maladie qui n'est qu'à peine soupçonnée, et à laquelle l'opération ne peut porter qu'un remède superflu et momentané ; superflu si c'est une matière purulente qui, tôt ou tard, se ferait jour au dehors; momentané, si c'est une congestion muqueuse qui ne manque pas de se produire quand l'ouverture s'est refermée.

a J'ai dit aussi que l'opération était dangereuse, et je puis le prouver par ce qui arrive souvent dans les perforations spontanées de Tos. La carie, après avoir détruit les cellules mas*

DE LA GAiSSB. 521

tofdiennes^ gagne la table interne de Tos; la dure-mère s'affecte, et une suppuration du cerveau termine d'une manière funeste cette maladie de Toreille.

« On peut en voir des exemples dans mes observations d'otorrhée; mais si Ton m'objectait que cette fftcheuse terminaison est moins le résultat de l'ouverture de l'apophyse qu'une complication ou une suite de l'intensité de la maladie qui a attaqué l'organe auditif, je pourrais citer, contre cette opération, l'épreuve malheureuse qu'en fit sur lui-même le médecin du roi de Danemark, le docteur J. J. Berger, mort en 1791, victime de cette opération.

a Ainsi, il faut la rejeter comme inutile autant que dangereuse; et, en admettant que l'ouverture spontanée soit favorable à la guérison de la surdité, ei qu'elle doive être aidée et entretenue par les procédés de l'art, c'est faire à ce cas particulier l'application d'un des principes les plus généraux de la chirurgie (i ). » Malgré ce jugement que porte Itard sur la valeur de la térébration de l'apophyse mastoïde, bien des praticiens persistent à lui accorder encore des avantages non douteux, basés sur des faits rapportés par Jasser, Hurray, J. L. Petit et Fiedlilz.

Si on réfléchit cependant aux circonstances qui ont nécessité cette opération et aux résultats, généralement peu satisfaisants, qu'on en a retirés, on a de la peine à comprendre l'intérêt qu'elle a inspiré à quelques chirurgiens, appliquée surtout au traitement de la surdité.

Les raisons invoquées par les partisans dh cette opération ne sont ni sérieuses ni difficiles à combattre. Ainsi, on cherche à expliquer l'insuccès de Hagstroêm parce que la surdité était très-complète et que la trompe d'Eustache ne permettait que difficilement le passage du liquide ; celui-ci avait aggravé le mal en séjournant dans l'oreille moyenne. A ce fait, Dezeimeris, le savant bibliographe, répond que l'injection d'un liquide, poussée par les trompes, peut avoir les mômes inconvénients. Cela est vrai, mais il y a un moyen de les éviter : c'est en suivant les conseils d'Itard, que je pratique moi-même depuis longtemps, qui consistent tout simplement à pratiquer l'ouverture de la membrane du tympan, afin de favoriser la sortie de tous

0) Itard, t. II, p. t26et8uiv.

522 CHAPITRE Yir. MALADIES

les liquides dont la présence peut nuire dans Poreille moyenne.

L^histoire du médecin Berger est plus sérieuse^ et les partisans de l'opération accusent ses détracteurs de rappeler trop souvent ce fait malheureux pour la dénigrer. Dans la relation que Dezeimeris donne de ce fait^ on pourrait croire que le cerveau fut blessé par Tinstrument ; mais ce qui parait plus positif, c'est que l'injection, poussée par l'ouverture de l'apophyse, ne put sortir par la trompe. La fièvre et le frisson survinrent dès le lendemain, et en douze jours le malade mourut avec les accidents d'une affection encéphaloîde. A l'autopsie, on trouva à toute la périphérie du cerveau et du cervelet, sous l'arachnoïde, une matière gélatineuse et transparente : a Une traînée de pus existait à la base du crâne, au niveau du lobe moyen du cerveau, et s'étendait jusqu'à la scissure de Sylvius. » Il est bien évident, dans ce fait, que l'injection a été nuisible, et cela par une raison qui n'a pas encore été donnée.

Si la trompe d'Eustache était oblitérée et la membrane du tympan intacte, le liquide, injecté avec une certaine force, dut chercher à se faire de la place ; et, après avoir saturé la cavité du tympan, ne trouvant aucune issue par la trompe ni par le conduit auditif, il dut s'infiltrer dans toutes les fissures de l'os qui lui permettaient d'y pénétrer. Or, il est très-probable, d'après les désordres de la cavité crânienne, et la quantité de pus trouvée entre l'os et l'arachnoïde, que le tissu osseux avait subi quelques altérations capables de laisser pénétrer les matières purulentes dans l'oreille, de même que l'injection, poussée dans l'oreille, de remonter dans l'intérieur du crâne. Les accidents si graves et si prompts qui suivirent l'injection, par l'ouverture de l'apophyse mastoïde, ne peuvent s'expliquer, selon moi, que par le passage du liquide dans le crâne. Jamais, dans d'autres circonstances, le séjour d'un liquide quelconque dans la caisse, ne saurait y occasionner que la perfqration du tympan ou l'aggravation des accidents produits par l'affection locale, tek que la douleur, la suppuration, etc.

Cette observation vient encore à l'appui de l'opinion que j'ai avancée en disant, que lorsque l'otite profonde de la caisse se complique de carie, Taltération osseuse est bien plus souvent le résultat du contact de la suppuration qui vient de l'intérieur do crâne, que de celle qui se produit dans la caisse.

En résumé^ si on lit avec quelque attention les observations qui ont été publiées sur la trépanation de l'apophyse mastoïde, on 8'apeïçoit que, à Pinstar de la perforation du tympan, Tempirisme seul a dirigé la main des chirurgiens ; et de même que la plus grande incertitude régnait dans leur esprit avant l'opération, de même ils ont été très-élonhés des quelques succès qu'ils en ont retirés ; car nulle part il n'est fait mention des cas où l'opération a été- faite avec chance de réussite.

Comme à cette époque on pensait que la plupart des surdités étaient dues à l'oblitération de la trompe d'Eustache et à l'impossibilité du renouvellement de Pair dans la cavité tympanique, presque tous les auteurs furent trés-étonnés du succès obtenu par Weber, surtout lorsqu'ils virent la guérison se maintenir après que la caisse fut débarrassée des matières purulentes qu'elle contenait, bien que les liquides injectés par l'ouverture de l'apophyse, ne pussent pénétrer dans la trompe.

Ce fait n'a pourtant rien d'étonnant, puisqu'il ressemble entièrement au résultat que j'ai obtenu par la perforation du tympan; et, dès lors, je ne comprends pas pourquoi on a été chercher un procédé long, difficile, douloureux et même dangereux, pour renouveler l'air de la caisse et pour mettre en communication le nerf avec les ondes sonores, alors qu'on peut remplir les mêmes indications par une autre opération très-simple, très-facile, peu douloureuse, et ne pouvant, en aucun cas, avoir le nvoindre danger. La membrane du tympan a encore le grand avantage d'être placée en face de l'oreille interne, et de permettre ainsi aux ondes sonores d'aller frapper directement les parois du labyrinthe et du vestibule ; tandis que l'ouverture de l'apophyse mastoide, située loin de l'oreille moyenne, ne permet aux sons d'arriver jusqu'à cette cavité qu'après avoir été plus ou moins brisés par les cellules et les anfractuosités de l'apophyse ; puis leur direction, par rapport à l'oreille interne, formant presque un angle droit, fait qu'ils vont frapper directement la partie antérieure et supérieure des parois de la caisse, et ne peuvent ainsi arriver à l'oreille interne qu'après avoir été réfléchis. Il est donc facile de comprendre que, lors même que la trépanation de Tapophyse mastoïde pourrait être mise en parallèle avec la perforation du tympan, elle devrait être repoussée par la raison que je viens d'exposer.

Il reste maintenant à résoudre la question de savoir dans quel cas la perforation de Tapophyse mastoïde peut être utile^ question importante, que tous les auteurs et praticiens ont laissée dans la plus grande incertitude.

Hors les cas d'abcès sur cette apophyse et d'une altération de Tos, qui peuvent militer en faveur ide cette opération, je n'en reconnais pas d'autre où elle puisse être utile. Toutefois, si^ dans des circonstances fortuites, telles que Timperforation congéniale et osseuse du conduit auditif externe ou tout autre obstacle existant dans Tintérieur de ce conduit, on voulait mettre la cafsse du tympan en rapport avec Tair extérieur, et que la térébration de Tapophyse mastoïde présentât moins de difficultés que celle du conduit auditif, il faudrait suivre les mêmes principes que j'ai longuement exposés en traitant des indications de la perforation du tympan. On se rappelle combien j'ai insisté sur l'importance de s'assurer de la sensibilité du nerf avant d'entreprendre l'opération; c'est pour avoir négligé ce moyen si simple et si important de diagnostic que les praticiens n'ont été guidés, pour pratiquer cette opération, que par l'empirisme, et qu'il ne leur a pas été plus facile de prévoir le résultat qu'ils en retire* raient, que d'expliquer, après, le succès inespéré qu'ils en avaient obtenu. '

35« Observation. — La fille de madame P..., âgée de 10 ans, est atteinte depuis sept ans d'une otorrhée qui a résisté à tous les traitements mis en usage, soit par le médecin de la famille, soit par deux autres confrères s'occupant spécialement des maladies des oreilles.

Depuis quelque temps Thumeur qui sortait de Toreille était rougeâtre, fétide et dlune abondance extrême. Les injections de toute nature ayant échoué, et tout faisant craindre une carie des os de la caisse, le médecin de la famille désira prendre l'avis d'un chirurgien sur une afleclion qui faisait la désolation des parents. Il s'adressa à un de nos jeunes et savants chirurgiens, et voici la consultation qu'il donna après avoir examiné la jeune malade.

« Carie des cellules mastoïdiennes, avec écoulement du pus dans la cavité du tympan. Cette cavité est remplie de bourgeons charnus qui suppurent.

a L'indication principale du traitement est de pratiquer une ouverture à 1 apophyse mastoïde dont le volume est assez développé chef cette petite fille. *^*^

« L'ouverture faite^ on y maintiendra une petite sonde par laquelle on pourra, une ou deux fois par jour, faire des injections émollientes d'abord; détersiv^ plus tard.

« Cette ouverture sera maintenue jusqu'à la cicatrisation des parties altérées par la carie.

« Ce résultat obtenu, on laissera l'ouverture s'oblitérer, a La longue durée du mal, sa nature envahissante et les douleurs cérébrales difiuses, me paraissent devoir commander cette opération. »

Certes^ voilà un diagnostic grave et bien fait pour justifier les vives inquiétudes des parents^ lesquels ayant vu tant de traitements échouer^ étaient encore heureux d'entrevoir la guérison de leur enfant dans l'opération qui venait de leur être proposée. Celle-ci était sur le point d'être pratiquée lorsqu'un de mes anciens clients leur conseilla de venir auparavant soumettre la jeune malade à mon examen. Je la reçus le 19 mars dans mon cabinet. En examinant l'oreille^ on apercevait un écoulement ichorcux^ rougeâtre, qui sortait du conduit auditif : toute la peau du pavillon et même un peu de la joue qui avait été en contact avec ce liquide étaient rouges et légèrement excoriées. Cette suppuration avait une odeur très- fétide; la région mastoïdienne ne présentait rien de particulier; elle n'était ni rouge, ni tumétiée, ni douloureuse à la pression, conditions favorables qui prouvaient que les cellules de cette apophyse n'étaient pas encore très-altérées.

Le conduit auditif, bien détergé du pus qui l'encombrait^ et examiné avec l'otoscope, offrit les altérations suivantes : à 15 millimètres environ de son méat il présentait une tumeur adhérente à la partie antéro-inférieure de sa paroi, laquelle, se dirigeant en haut et en arrière, obstruait presque tout le conduit. Touchée avec un stylet, cette tumeur opposa une grande résistance et ne subit aucun déplacement par la pression. Cette excroissance laissait, en haut du conduit, une petite ouverture par où la suppuration de la caisse pouvait s'évacuer et qui permit au stylet de pénétrer jusqu'à la cavité tympanique. L'extrémité de cet instrument, promenée dans cette cavité, ne rencontra aucune trace de carie de la paroi interne, laquelle produisait partout, sous le choc du stylet, un son franc et mat. Mais toute la caisse était encombrée de matières, lesquelles, trop épaisses pour s'évacuer par la trompe, étaient retenues dans cette cavité par la tumeur du conduit qui leur faisait ainsi obstacle de ce côté. L'ouverture ayant été uu peu élargie par l'introduction d'une petite sonde, le pus sortit plus facilement, et il me fut ainsi possible d'aller l'absorber à Taide d'une petite^ éponge et d'en débarrasser entièrement la caisse. Chose remarquable et d'un bon augure, aussitôt que la caisse fut

libre el que les ondea sonores purent aller frapper sans obsUde la paroi inleme, l'ouïe prjt un développement qui frappa de surprise la mère de l'enfant. Après cet examen, qui ne dura pas moins de quarante minutes, j'engageai k mère à taire différer la térébratiou de l'apophyse mastoïde ; je lui donnai l'espoir d'atteindre le même résultat qu'on se proposait k l'aide de cette opëratioa et je témoignai te désir, avant de commencer aucun traitement, de faire constater ce aouveau diagnostic par le médecin de La famille, lequel, après avoir examiné l'oreille avec l'otoscope et s'Èlre assuré de la lésion du conduit, fut d'avis qu'il valait mieux attaquer le mal par cette voie, puisque je possédais les moyens de le faire beaucoup mieux que cela n'avait été fait. Mon touArëre put, en effet, constater que les injections si nombreuses et si variées qu'on avait employées jusqu'alors, n'avaient pu pénétrer que très-imparfoitement dans la caisse, arrêtées qu'elles étaient par celte tumenr du conduit. Je Gommmçai donc le traitement qui consiste h bien déterger la caisse & l'aide d'injections d'eau tiède poussées avec ooe seringue à canule très-tongue et étroite ifig. IS); puis de pratiquer des cautérisations dans cette cavité, tantdt avec un petit porte-caustique armé de nitrate d'argent {/ig. 19) et tantdt avec des insufflations d'alun calciné. Sous l'inQnence de cette médicatiouy secondée par de petites injections astriogenles et détersivet,il s'est produit rapidement une heureuse modifi- A^ M cation. La suppnration a été moins aboU'

H dante et surtout moins fétide, et aujour-

d'hui, 21 avril, quarantième jour de Iraitemenl, l'oreille ne coule plus depuis Fiff. 18. Fig.ti. dii jours; la malade entend mieux et

n'éprouve aucune douleur; en outre, l'étal général se ressent déjà de la presque certitude que je donne d'une prochaine guérison, laquelle, pour être complète, n'exige que quelqncf légères cautérisations faites de loin en loin. Il est Inutile d'ajouter que la membrane du tynpan, aimi que les

osselets^ sont depuis longtemps perdus^ -excepté pourtant Tétrier, puisque l'audition s'est conservée, malgré Tancienneté de raffection et les désordres commis dans la caisse. C'est un nouveau fait curieux à ajouter à ceux que j'ai cités et qui depuis Morgagni avaient passé inaperçus, à savoir, que pour que l'ouïe se conserve après la perte du tympan et de la chaîne des osselets, il faut que l'étrier reste intact dans sa position.

Cette observation prouve encore combien il est préférable d'attaquer toutes les maladies de la caisse par le conduit auditif externe, plutdt que de frayer un passage dans cette cavité par une opération douloureuse qui réussit rarement et qui n'est pas sans présenter quelques dangers.

ARTICLE II

De l'obstraetion de la ealMe da tympan par des matières

plas ou moins solides.

Dans le chapitre précédent, j'ai longuement traité les divers épanchements muqueux et purulents qui se forment dans la caisse, il rne reste encore, pour terminer ce sujet, à dire deux mots sur les concrétions qu'on trouve quelquefois dans cette cavité. Mais, avant de parler des faits que j'ai observés moimême, je vais jeter un coup d'oeil sur la partie historique de cette question si intéressante et pourtant encore si obscure.

S'il faut en croire Saissy, Hahnemann est le premier qui aurait signalé l'existence d*une matière crayeuse dans le tambour, et il aurait attribué oette production pathologique à l'influence du virus syphilitique.

Depuis ce praticien, tous ceux qui se sont occupés des maladies de l'oreille, parmi lesquels on remarque Hagstroêm, Sennert, L'Eschevin, Nisbet, etc., ont fait jouer un grand rôle à rinfection vénérienne pour produire les différents épanche^ luents qui se forment dans la caisse.

J'ai dit à l'article Myringite et Otorrhée syphilitique (p. 326), toute l'importance que joue très*fréquemment la syphilis dans la production et dans l'entretien de ces maladies. Hais il me parait bien difficile d'expKquer l'influence que peut avoir cette affection dans les concrétions crayeuses de la caisse. Selon mcn.

f$28 CHAPITRE Vil. MALADIES

le virus scrofuloux doil y jouer un rôle bien plus essentiel, si j'en juge du moins par les deux ou trois faits que j'ai eu l'occasion d'observer et que je vais rapporter.

Je commencerai par l'observation que je lus à l'Académie de médecine en i843 (1), et que son importance, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie de l'oreille, m'engage à transcrire en entier.

36« Observation. — Louis Andrieux, (ils d'un officier des Invalides, âgé de 1 1 ans, éprouva à Tâge de 3 ans et après une rougeole opiniâtre, de très-fortes douleurs aux deux oreilles, qui s'accompagnèrent bientôt d'un léger écoulement dont la durée fut de cinq ou six mois. Pendant ce temps l'ouïe s'affaiblit et fut sujette à des alternatives qui coïncidaient avec celles de Fotorrfaée : c'est-à-dire que le malade entendait beaucoup mieux pendant l'écoulement que lorsqu'il venait à se supprimer. Enfin celui-ci ayant cessé tout à fait, la surdité qui en résulta fut si grande, que l'enfant n'entendait que lorsqu'on lui parlait haut et de très-près. Jugeant le mai incurable, les parents restèrent pendant trois ans sans prendre les conseils d'aucun médecin. 11 est vrai que la surdité n'avait ni empiré ni subi aucune amélioration, et les parents, habitués à cet état de choses, n'eussent peut-être consulté personne si, voulant envoyer leur enfant à Técole, on ne les eût prévenus que son état le mettait dans l'impossibilité de rien apprendre. Sur cet avis, ils allèrent consulter un médecin, qui proposa un traitement révulsif, dont l'emploi, après deux mois, n'ayant rien produit, l'enfant fut conduit chez un autre praticien plus spécial, lequel mit en usage tout aussi infructueusement le cathétérisme des trompes d'Eustache, les insufflations gazeuses et les révulsifs appliqués surtout à la nuque. 11 y avait six mois que le malade ne suivait plus de traitement, quand le père me le présenta aux Invalides, au mois de juillet de Tannée 1845f pendant que je donnais des soins à quelques sourds que M. Pasquîer, chirurgien en chef de cet établissement, avait eu l'extrême obligeance de mettre à ma disposition.

Au premier examen que je fis sur ce jeune malade, je trouvai que les deux trompes étaient entièrement libres et que la colonne d'air, poussée dans la caisse, n'y produisait aucun bruit, quelle que fût la force de l'insufflation. On n'entendait ni le bruit' du gargouillement qui 'provient d'un épanchement de matières liquides, ni celui du sifflement qui se produit lorsqu'elle est vide ou qu'elle ne contient que peu de mucosités. Il y avait évidemment quelque obstacle qui arré-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1842-1843, t. VIII, p. 1212.

tait l'action de l'air, puisque celui-ci ne pouvait arriver jusqu'à la membrane du tympan.

En portant l'examen du côté des conduits auditifs, voici ce que je remarquai : leurs parois étaient rouges et parsemées de granulations blanchâtres ; les deux membranes du tympan, au lieu d'offrir cet aspect nacré et transparent qu'elles présentent dans l'état sain , étaient d'un blanc mat et semblaient être considérablement amincies; leur surface extérieure, loin d*être concave, comme dans l'état normal, était au contraire convexe, et semblait avoir obéi à un effort agissant du côté de la caisse. Pressées avec la pointe d'un stylet boutonné, elles cédaient sans produire cette douleur vive et aiguë qui résulte ordinairement d'un pareil attouchement. Le bout de Tinstrument semblait en outre s'enfoncer dans une substance caséeuse contenue dans l'oreille moyenne.

Les deux côtés présentaient le même genre d'altération, avec cette différence que du côté droit la membrane du tympan s'étant déchirée légèrement, sous l'influence des efforts que la matière épanchée exerçait contre elle, il en était résulté un léger écoulement d'un liquide très-fétide, dont l'issue avait néanmoins produit une légère amélioration dans l'ouïe. Car une montre, que Tenfant n'entendait nullement du côté ga\iche, était perçue à 3 centimètres environ du côté droit.

Nul doute, d'après ce qui précède, que la cophose ne fût le résultat de la présence d'un corps étranger dans la caisse , qui , en neutralisant tous les mouvements de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, empêchait aussi les sons d'arriver jusqu'à la paroi interne de cette cavité.

La cause de la surdité étant bien appréciée, Tindication à remplir devenait d'autant plus facile à saisir, même pour le praticien le moins expérimenté, que l'événement qui avait produit une légère amélioration d'un côté, pouvait servir de jalon pour la médication à mettre en usage avec l'espoir d'un résultat presque certain. La première indication consistait donc à débarrasser la caisse des matières qui Tengouaient. Si elles eussent été plus liquides, on aurait pu espérer , au moyen de la dilatation des trompes et de la machine pneumatique dont je me sers, de les faire revenir par cette voie; mais leur degré de consistance ne permettait pas de s'arrêter un seul instant à ce procédé ; il fallait de toute nécessité ou provoquer leur évacuation par le conduit auditif externe, ou laisser cet enfant voué à devenir complètement sourd. On comprend facilement qu'entre ces deux alternatives, il n'y avait pas à hésiter; il fallait donc provoquer leur expulsion par le conduit au moyen d'une ouverture pratH quée sur la membrane du tympan, soit avec la pierre, soit avec un

BONNArONT. >4

perforateur tranchant. L'état de flaccidité de la membrane nous fit donner la préférence au nitrate d'argent^ dont Tapplication fut à peine sentie. Au bout de deux jours, la chute de l'eschare laissa une petite ouverture de 3 millimètres environ, située à la partie postéro-inférieure de la membrane, et à travers laquelle j'aperçus une matière blanche et épaisse qui, par la pression qu'elle exerçait sur le tympan, indiquait que toute la caisse en était remplie; puisi l'aide d'un stylet que j'enfonçai au milieu, jusqu'à la paroi interne de l'oreille moyenne, je reconnus que, par sa consistance, elle ressemblait beaucoup à du lait caillé et, chose remarquable, le trou que le stylet avait laissé à travers cette masse caséeuse produisit une amé^ lioration très- sensible. Ce résultat s'explique par la facilité avec laquelle quelques vibrations sonores purent arriver alors jusqu'à la paroi interne et franchir ainsi la fenêtre ronde qui se trouvait tout près du point perforé. Cet exemple suffirait, si déjà les physiologistes n*en étaient convaincus, pour prouver que la fenêtre ronde concourt puissamment au mécanisme de Taudition; car, dans ce cas, la fenêtre ovale était trop bien bouchée pour donner accès à aucun son.

Afin de provoquer l'expulsion des matières contenues dans la caisse» et qui, en raison de leur consistance, ne pouvaient sortir par la petite ouverture du tympan, je cherchai à les dissoudre au moyen d'injections d'eau tiède que je poussai avec assez de force par le conduit auditif pour leur faire franchir la membrane, puis, au moyen d'insuffiations légères, dirigées dans l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, je facilitai l'expulsion de celles qui se trouvaient suffisamment ramollies. Il est inutile d'ajouter qu'après chaque séance il y avait une amélioration toujours en rapport avec la quantité des matières extraites. Au bout de quinze jours , quoiqu'il n'en restât plus qu'une faible quantité, cachée dans la partie la plus déclive de la caisse, l'ou'ie ne prit pas cependant un grand essor, puisque le tictac de la montre ne fut pas entendu au delà de i l à 14 centimètres. Il est vrai que la membrane du tympan , qupiqu*elle fût rendue libre des dqux côtés, ne pouvait être d'un grand secours, si elle n'était plutôt un obstacle, pour le rétablissement de la fonction de Forgane. Pressée comme elle Tavait été de dedans en dehors, elle s'était éloignée, autant que son élasticité et la nature de ses parties l'avaient permis, de sa position normale. Aussi, quand elle fat délivrée de cette pression qu'elle subissait depuis longtemps par son côté interne, loin de revenir sur elle-même, elle conserva la même place, mais avec un relâchement et une flaccidité tels, qu'on aurait dit un morceau de mousseline qui aurait préalablement été trempé dans l'eaa Cet état se jugeait encore bien mieux, quand on la touchait avec un stylet dont la pression ne réveillait aucune douleur. On comprend

bien que cette cloison, dansTétat de ramollissement où elle se trouvait) ne pouvait entrer en vibration sous l'influence d*aucun son et qu'elle était un obstacle plutôt qu'elle ne favorisait le mécanisme de l'auditioD.

Dès que la caisse, la trompe ainsi que le conduit auditif externe furent bien débarrassés des matières qui les obstruaient, je recomluand^i.aux parents de ne rien faire, dans l'espoir que les petits organes qui compQsent l'appareil de Toreille moyenne, devenus libres, reprendraient peu à peu leur position normale. Huit jours après, quand je revis cet enfant, ses parents me dirent qu'il entendait beaucoup, mieux; la monlre était en e£fet perçue à 20 centimètres de distance et^ à la parole, on s^apercevait à peine qu'il fût sourd, quand on lui parlait de ce côté.

£n examinant l'intérieur du conduit, je fus bien surpris de ne plus apercevoir la membrane du tympan; je ne vis au fond qu'un peu de matière blanche, retenue dans la partie inférieure de la caisse par un petit segment de cette membrane, dont la disparition laissait à découvert toute la paroi interne de la caisse, sur laquelle on distinguait facile* ment le promontoire, la fenêtre ovale et la fenêtre ronde cachées en grande partie par la faible quantité de matières dont je viens de parler. Qyis^nt aux osselets, voici ce qui s'était passé : le marteau, n'étant plus retenu ni par la membrane, ni par son articulation avec renclume, avait obéi à Faction de son muscle interne (ou pétroHnalléal), qui lui avait fait exécuter un mouvement de bascule par lequel son manche s'était porté contre la voûte de la caisse, entraînât avec lui ui^ lambeau de la membrane du tympan. L*enclume avait été chassée au dehors, avec le paquet de matières que l'enfant oae dit être sorti de cette oreille; l'étrier seul avait conservé sa position normale. On le voyait encore appliqué et fortement assujetti contre la fenêtre ovale. Après avoir, à Taide d'injection d'eau tiède par le conduit et d'insufflations par la trompe, délivré la caisse du reste des matières qu'elle contenait, je renvoyai l'enfant en recomnoandani aux parents de revenir dans quatre jours et de ne rien faire pendant tout ce temps à l'oreille que quelques injections avec de l'eau tiède. Au bout de ce temps la caisse était complètement à découvert^ et le marteau, ainsi que l'étrier, occupaient la même position dontnousaYonsparlé et qu'on peut voir encore très-facilement, avec mon otoscope.

L*ouïe n'avait éprouvé aucun changement, elle entendait toujours la montre, à la distance de 20 à 24 centimètres.

Encouragé par un sjLiccès aussi inespéré, je soumis l'oreille gauche L la même médication, et j'obtins un résultat, sinon meilleur, au noins satisfaisant; seulement ici, prévenu que j'étais de la destruction

53â GHAP. Vil. — MALADIES

du tympan, je cherchai, par des examens frëquents^à saisir la manière dont s'accomplissait ce phénomène. Voici ce que j'observai :

La membrane^ du tympan, une fois débarrassée de la pression qu*exerçaient sur elle les matières contenues dans la caisse^ et qui lui avaient fait éprouver une extension exagérée, flottait dans cette cavité comme un morceau de gaze bien imbibé d'eau. Au bout de vingt-quatre heiires Je fus fort étonné de trouver sa moitié inférieure appliquée contre la paroi interne de la caisse, tandis que la moitié supérieure, suivant le mouvement du manche du marteau, qui luimême avait obéi à l'action de son muscle interne, semblait appliquée contre la paroi supérieure de celte cavité. Vers sa région antéroinférieure,la membrane formait une saillie trcs-sensible, qu'au toucher avec un stylet je reconnus facilement être formée par Tenclume qui s'était séparée de la chaîne des osselets. La partie de la membrane qui recouvrait cet os était d'ailleurs si mince qu'on pouvait facilement distinguer sa forme à travers. L'ouïe n'avait pas beaucoup gagné, puisque l'oreille ne distinguait le tic-tac de la montre qu'à la distance de 3 centimètres.

Le lendemain, le fond du conduit était masqué par un peu de suppuration fétide et jaunâtre, que j'enlevai au moyen d*une petite éponge ; et^ afin de diminuer l'irritation de ses parois, j^ordonnai des injections émollientes toutes les deux heures. Deux jours après, je trouvai le conduit obstrué par une matière pareille à celle que j'avais rencontrée la veille, mais plus abondante, dont l'extraction, faite avec beaucoup de précaution, miV à découvert, dans le fond du conduit, un petit paquet blanchâtre et entièrement libre. C'était l'enclume, qui, en s'éloignant de la caisse, avait entraîné une grande portion de la membranedutympan. Après avoir extrait cet osselet et lavé le conduit avec des injections d'eau tiède, la caisse présenta le même aspect que celle du côté opposé : sa paroi interne à découvert, le manche du marteau entraîné en haut et en arrière par son muscle interne, et l'étrier appliqué contre la fenêtre ovale.

La montre fut entendue à 22 centimètres immédiatement après cette séance.

Voici quinze ans que j'ai opéré cet enfant, et aucun changement n'est survenu dans les faits que je viens de relater ; seulement la caisse gauche se remplit, à de longs intervalles, de cette matière blanche et caséeuse dont j'ai parlé, si l'on oublie de faire des injections avec de l'eau légèrement saturnée.

Aujourd'hui, malgré l'absence des deux membranes du tympan et de la chaîne des osselets, l'oule perçoit les battements d*une montre à plus de 22 centimètres de chaque côté, et l'enfant entend très-bien la parole. A ce propos je ferai remarquer qu'un sourd qui recouvre

DE LA GArSSB. 533

Touïe peut quelquefois entendre les battements d'une montre à une grande distance^ tandis que la parole sera difScilement entendue; dansd*autres cas c'est le contraire qui arrive, c'est-à-dire que la voix, même très-faible^ sera bien comprise, tandis que la montre sera à peine entendue appliquée contre l'oreille: c'est là un phénomène dont l'explication s'est dérobée jusqu'à ce jour à toutes nos recherches. U en est un autre non moins intéressant que j'observe tous les jours et dont le mécanisme m'a paru plus facile à saisir.

Quand la surdité n'existe que d'un côté et qu'on parvient à pratiquer avec succès une opération quelconque, soit le cathétérisme de la trompe, Textraction d'un polype, la perforation du tympan, etc., l'oreille peut percevoir le tic-tac d'une montre à 44 centimètres et plus, tandis que la parole ne sera entendue que d'une manière très-confuse ; pourtant bien des personnes entendent parfaitement la parole pendant que le 'tic-tac d'une montre n'est perçu qu'à une faible distance de l'oreille. Ce phénomène, que j'ai eu l'occasion d'observer un assez grand nombre de fois^ me semble pouvoir être expliqué de la manière suivante :

On sait que pour que tout acte intellectuel s'accomplisse, il

faut, qu'au sentiment d'impression produit par l'agent extérieur,

succède celui de l'attention pendant lequel le cerveau ou Tâme^

comme on voudra l'appeler, juge de sa nature, de sa force, en

un mot, de toutes ses qualités. Si la personne n'entend que d'une

oreille, elle concentrera toute son attention de ce côté, avec une

exclusion d'autant plus complète de l'autre, que la surdité de

celle-ci sera plus ajQcienne. L'oreille sourde sera donc mise de

côté comme un instrument incapable de rendre aucun service;

mais si, après une opération quelconque, cet organe recouvre la

faculté de percevoir les sons , l'habitude que le cerveau avait

depuis longtemps contractée de diriger toute son attention du

côté de la bonne oreille fait qu'il oublie et qu'il ne pense pas

à celle qui vient de recouvrer ses fonctions.

Tous les bruits et les sons simples seront bien entendus, tandis que la parole, dont les nombreuses ondulations exigent une grande opération intellectuelle pour être jugée, ne sera bien perçue qu'après un laps de temps dont la durée sera en raison directe de l'ancienneté de la cophose et en raison inverse de la somme d'intellect de la personne. J'ai vu qu'un mois avait été

insuffisant^ non pour que l'oreille apprît à entendre, mais plutôt pour que le cerveau apprît à s'en servir.

Je ne puis mieux comparer ce phénomène qu'à celui qui se passe chez un aveugle nouvellement opéré de la cataracte : la lumière frappe bien ses yeux, mais il ne juge la forme et la cou* leur des corps qu'après un laps de temps dont la durée ne peut être déterminée.

Cette observation prouve clairement que l'oreille peut conserver la faculté de percevoir les sons sans la participation de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets, l'étrier seul excepté.

Désirant nous assurer si la science possédait plusieurs faits semblables à celui que nous venons de relater, nous nous sommes livrés à quelques recherches qui ont eu pour résultat de nous en faire trouver deux. L'un, recueilli par Valsalva et rap~ porté par Morgagni, nous parait en tout point pareil. Nous en parlerons dans un instant.

Le second, qui en diffère cependant, est cité par Itard.

Une dame Desmoulin, complètement sourde d'une oreille à la suite d'une otorrhée purulente, recouvra un peu l'usage de l'audition de ce côté, après avoir, par un grand effort d'expiration, le nez et la bouche étant fermés, chassé de l'oreille un bouchon d'une matière semblable à du fromage desséché, dans lequel on trouva, en l'examinant, des granulations osseuses. L'andéliora* tion qui suivit, immédiatement après la sortie de ce bouchon, ne dura que quelques heures. Cependant, malgré la perte des osse* lets et du tympan, la surdité devint presque aussi complète qu^auparavant. Ce mieux n'a pas augmenté, mais il s'est maintenu toujours au même point.

Itard ne dit pas si tous les osselets ont été expulsés, ce qui serait d'une grande importance à savoir, car il est à présumer que si l'étrier était resté, comme dans notre observation, appliqué contre la fenêtre ovale, l'ouïe se serait maintenue, après la chute du marteau et de l'enclume, au môme degré que sur notre enfant.

Voici l'observation que rapporte Morgagni (1) :

« Quod Valsalveef. observatio confirmata in femma, quae eam membranam illam utrinque erosam aut prorsus, aut maximft ex parte haberet, inde vero niUl ossiculorum pneter stapedis basina^

(1) Desedibuset causis morhorum, 1. I, eplst. xii, p. 91.

hinc yitem incudem à stapede omnino disjuncturo^ non surda tamen^ sed gravi duntaxat auditu jam diu fuerat. d

Comme on le voit^ la femme qui fait le sujet de l'observation de Valsalva avait, comme cet enfant^ perdu les deux membranes du tympan ainsi que tous les osselets^ excepté la base de Tétrier^ c prseter stapedis basini. d Aussi Touïe, loin d'être presque abolie^ comme dans le fait cité par Itard^ n'avait subi ici qu'une diminution qui rendit cette femme plus sourde pendant quelque temps. Valsalva nous laisse ignorer si plus tard l'ouïe revint à son état normal ; mais il est probable que si cette fonction ne se rétablit pas entièrement; elle resta du moins dans un état satisfaisant; puisqu'il n'en dit plus rien.

Voici une deuxième observation non moins remarquable :

3V Observation. — M. de R...» alors âgé de 12 ans, frère de l'ancien sous-préfet de Provins^ me fut conduit en 1844 pour une surdité complète de Toreille gauche^ consécutive à une otorrhée qui avait duré deux ou trois ans, dont Técoulement avait cessé depuis deux ans environ. Des vésicatoires derrière les oreilles et à la nuque, ainsi que des injections à l'oreille et des purgatifs de toute nature, avaient été inutilement employés. Quand j'examinai le malade, je constatai l'intégrité presque complète de la sensibilité du nerf acoustique; je remarquai au fond de l'oreille, avec mon otoscope, une surface blanchâtre occupant tout le fond du conduit ou mieux la caisse du tym^pan. Touchée avec un stylet boutonné, celte substance offrait une consistance assez solide pour que l'instrument ne pût y être enfoncé qu'avec difficulté. La pression provoquait une douleur sourde et générale. Quoique le malade n'offrît aucun stigmate de maladie scrofuleuse, sa constitution ne laissait aucun doute sur la prédominance de ce principe; et, bien que je n'aie pas ausculté la poitrine, je ne doute pas que cette concrétion n*eût beaucoup de rapports avec celle des tubercules.

Il est donc probable que le principe strumeux joue un rôle bien plus actif dans la production de ces concrétions que le vice syphilitique qui peut ne pas y être complètement étranger.

L'indication qui se présentait à remplir était simple et facile à saisir ; il s'agissait de provoquer l'extraction du corps étranger.

Les injections ayant une action trop faible, j'attaquai de suite et directement cette substance avec un instrument terminé par une petite curette à bords tranchants. Je pus ainsi en grattant la surface en enlever une petite couche; mais comme cette opération provoquait un ébranlement général assez désagréable, je dus multit^lier

les séances; enfîn^ au bout de quinze jours^ j'y avais pratioué une ouverture dé la largeur du conduit environ qui permettait aux sons d'arriver jusqu'à la partie interne de la caisse ; mais rouie ne se rétablissant pas^ comme je l'espérais^ je commençais à douter du succès de l'opération sous le rapport du rétablissement de Touîe. Apercevant encore de la substance crayeuse dans la caisse, tant du côté des cellules mastoïdiennes que du côté de la trompe^ et ne pouvant que difficilement l'atteindre avec l'instrument, j'y suppléai par des injections fréquentes d'eau tiède; celles-ci, ne produisant qu'un faible résultat, je les remplaçai par d'autres injections lancées avec une pompe à jet continu et plus fort. Je parvins ainsi, au bout de huit jours environ, à dissoudre et à extraire le restant des matières : ce ne fut qu*à Tavant-dernière séance qu'une amélioration notable se produisit et que la montre fut entendue à quelques centimètres de l'oreille.

Lorsque l'oreille moyenne fut entièrement dégagée, je pus apercevoir la paroi interne rouge et polie dans toute son étendue; de tous les organes contenus, tous avaient disparu, excepté l'étrier qui occupait sa position normale.

Comme après celte opération, l'oreille présentait un léger suintement, je prescrivis des injections avec de l'eau légèrement satumée.

Je revis le malade deux ans après ; roi*eille était restée dans les mêmes conditions qu'après le traitement. L'ouïe, qui n'avait pas acquis d'amélioration, n'avait rien perdu non plus de ce qu'elle avait gagné ; mais enfin le malade, qui n'entendait rien depuis plusieurs années de ce côté, pouvait suivre la conversation, puisque la oumtre était entendue à 7 ou 8 centimètres.

Cette observation est très-remarquable, au double point de vue de la substance crayeuse qui encombrait la caisse, et de la manière dont Touïe se rétablit.

Ainsi la substance crayeuse, fermant hermétiquement la caisse, empêchait les sons de la traverser. Plus tard, lorsque je fus parvenu à y pratiquer une ouverture qui mit la portion de la paroi interne correspondante à découvert, cela ne suffit pas au rétablissement de Touïe ; il fallut, pour que cet effet se produisit, que Pétrier et probablement aussi la fenêtre ronde, pussent recevoir rimpression directe des sons; preuve évidente que l'audition s^cffectue par le passage des sons à travers ces parties^ et que les autres portions de la caisse ne concourent que très-faible^ ment ou pas du tout à la transmission des sons jusqu'à Foreilie interne.

Encore un fait très-curieux de concrétion d'un autre genre existant depuis plusieurs années^ que j'ai rencontré dans Poreille^ et dont Textraction fut suivie d'un succès complet.

38* Observation. — Un invalide^ âgé de 70 ans, était complètement sourd de l'oreille droite depuis plusieurs années ; cette intirmité était survenue^ au dire du malade^ à la suite d'une hémorrhagie, provoquée dans cette oreille, par les bruyautes détonations de plusieurs batteries, pendant un exercice au canon au c^mp de Boulogne, en 1805. Depuis cette époque, Tome avait été peu à peu en s'affaiblissant ; et deux années après, la surdité était assez avancée pour faire renvoyer cet homme au dépôt, et plus tard pour lui mériter son entrée aux Invalides. Quand je l'examinai, le tic-iac de la montre n'était nullement entendu du côté gauche et ne l'était que très-légèrement du côté droit, un peu sur les apophyses mastoïdes et zygomatiques et nullement sur l'oreille. La voix n'était perçue qu'en criant très-fort et très-près. L'examen intérieur de Toreille gauche me fit voir la membrane du tympan et toute la chaîne des osselets détruites, la paroi interne de la caisse dénudée et la fenêtre ovale ouverte. Du côté droit, je remarquai un corps étranger noirâtre sur lequel semblait s^appuyer un petit segment de la membrane du tympan; touché avec le stylet^ ce corps était dur, résistant, et résonnait presque au contact de l'instrument. Ce fait pathologique fut constaté^ en même temps que moi, par M. Pasquier et par la plupart des sousaides qui suivaient alors sa visite. Comme le contact de Tinstrument ne produisait aucune douleur, je commençai, avec la curette tranchante, à opérer son extraction, laquelle, après trois ou quatre séances et à l'aide d'injections combinées avec Faction de l'instrument, fut complète. Au grand étonnement de tous, et du malade surtout, à peine Toreille moyenne fut-elle débarrassée de ce corps étranger, que Fouîe se rétablit et la montre fut entendue à 7 centimètres. Les matières qui composaient ce corps étranger n'étaient autres que du sang desséché, recouvert d'une couche plus blanche, solide, formée probablement par du mucus ou des matières purulentes desséchées.

Le tympan était détruit dans les trois quarts de sa surface et il ne restait qu'un fragment semi-lunaire à la partie antéro-inférieure qui avait probablement contribué à retenir le sang dans l'oreille et à former le caillot qui s'y était coagulé et desséché.

Le marteau et l'enclume avaient suivi l'autre portion du tympan, rétrier seul était resté en place. Quant à la paroi interne de la caisse, elle avait à peine changé de couleur et ne présentait aucune trace de lésions apparentes.

(]et invalide, très-heureux d*avoir recouvré l'ouïe^ regrettait que

sa guérisoa n'eût pas eu lieu plus tôt^ uniquement pour suivre et pour partager les chances des opérations auxquelles la grande armée s'était livrée depuis cette époque mémorable.

ARTICLE m

MaliMlies des osselets*

Ces petits os sont sujets aux vices de première conformation, à la carie^ mais le plus souvent à Tankylose.

Le Bouvyer Desmortiers a trouvé sur un jeune veau Fenclume articulée avec la tête du marteau dans la position naturelle; mais le manche de ce dernier manquait entièrement. Comme l'animal était né sourd^ le Bouvyer en tire cette conséquence^ que toutes les personnes qui présenteraient la même imperfection resteraient sourdes et muettes : c'est là évidemment une opinion trèshasardée^ qui ne peut plus avoir cours dans l'état actuel de la science. Comparetti a trouvé sur un Ttiéme sujet les deux étriers fort petits^ et formés chacun d^une tige unique. La même conformation a été trouvée, par le célèbre Tiedemann, dans l'oreille droite d'un enfant nouveau-né ; une autre fois, il a vu chez un adulte rintervalle des deux branches de l'étrier occupé par une lamelle osseuse. Ce cas est très-commun^ et je l'ai rencontré moi-même un assez grand nombre de fois chez des militaires. Chez un sourd-muet âgé de trois ans^ Bailly a. trouvé les osselets réduits au tiers de leur grandeur ordinaire.

Blumenbach a observé diverses altérations dans leur position.

Bonet et Hersenne ont reconnu chacun^ une fois, l'ab^nce de l'enclume.

Caldani a observé le défaut simultané de l'enclume et du marteau. Le sujet n'avait pas été sourd.

L'absence complète des osselets est constatée par les observations de MM. Bernard et Montain jeune^ et par celles de Treviranus. Itard a observé la destruction accidentelle et complète des osselets chez un sourd-muet de naissance (elle accompagnait de plus grands désordres encore). On a décrit des osselets surnuméraires : on les rencontre le plus ordinairement entre le marteau et l'enclume.

Une des plus rares altérations des osselets de l'ouïe est consti-

tuée par une espèce de ramollissement, dont Morand a publié une observation très-curieuse. Le sujet était affecté d'ostéomalacie.

On a aussi mis en avant que la paralysie des muscles des osselets pouvait entraîner la surdi-mutité : on trouve même dans Touvrage de Duverney des observations tendant à prouver cette lésion des muscles. Je répéterai encore pour terminer que toutes ces causes réunies ne sauraient occasionner qu'un affaiblissemetxt de Pouïe plus ou moins sensible, et que, dans aucun cas, cette surdité ne pourrait être assez complète pour entraîner un dérangement dans la parole.

On va voir cependant par la lettre suivante, qui trouve naturellement sa place à la fin de cet article, toute Timportance qu'on attachait au rôle des osselets dans le mécanisme de Paudition, puisque leur ankylose a été considérée, par les praticiens qui ont constaté le fait, comme la' cause principale delà surdi-mutité de Tauguste personnage dont ils ont fait Taulopsie. « Monsieur et très-honoré confrère, '

a Je remplis enfin la promesse que je vous ai faite il y a longtemps, de vous fournir un fait qui a rapport à vos beaux travaux sur Torgane de Touïe, et vous demande pardon d'un si long retard.

' a J'ai assisté à plusieurs des réunions annuelles des naturalistes et médecins dé l'Allemagne, entre autres à l'une des plus impor^ tantes, celle qui eut lieu à Stuttgard, en 1836. A l'issue de cette session, j'eus la bonne fortune de faire tm voyage d'uile huitaine de jours en compagnie d'un des physiologistes les plus renommés, l'illustre professeur!.... Il me raconta, en passant par une des villes que nous avions à traverser, que quelques mois auparavant il avait été amené à y fahre une recherche qui ne laissait pas que d'avoir son côté émouvant. — Une famille régnante de l'Allemagne est affligée d'une surdité héréditaire qui avait frappé simultanénient plusieurs de ses membres. — Le roi,'fehef de la famille, crut pouvoir faire remonter au côté maternel de la souche cette cruelle infirmité. Il voulut savoir s'il n'existait pas quelques causes organiques pouvant rendre compte de cette maladie, et ordonna à cet effet au professeur T... de descendre dans les caveaux mortuaires de la famille, et d'y visiter l'organe de l'ouïe de sa mère. Le professeur!... obéit. Après avoir eu à subir bon

540 CHAP. YlII. — MALADIES DBS NSRFS ACOUSTIQUES

nombre de formalités d'étiquette^ il remplit sa mission en conscience^ et adressa au roi un rapport confidentiel^ dans lequel il déclarait avoir constaté dans chaque»oreille de la princesse une ankylose de l'articulation de la tête du marteau avec Tenclume.

a Tel est, mon cher et très-honoré confrère, le récit fidèle de ce qui m'a été dit. Je vous livre le fait, vous autorisant à en faire tel usage que vous croirez utile, et vous présente Tassurance de mes meilleurs sentiments.

a Votre tout dévoué confrère,

<c G. BECOURT. »

MALADIES DES lŒRFS ACOUSTIQUES ET DE LEUES RACINES.

Jusqu'à présent, en traitant des maladies de l'appareil auditif, il m'a été facile de suivre les règles et les principes posés comme pour toute autre maladie de l'économie, accessible à un examen sévère et à l'application des moyens directs; en un mot, j'ai pu faire, sur toutes les lésions des parties de l'oreille que je viens de décrire, de bonne et saine chirurgie, avec des chances de guérison égales à celles qu'on peut se promettre de son application sur toutes les autres parties du corps.

Partout, en effet, comme on l'a pu voir, le diagnostic de toutes les lésions décrites a pu être posé de la manière la plus satisfaisante et la plus rationnelle ; le pronostic accusé d'une manière presque positive, et les résultats du traitement, basés sur des connaissances aussi précises, ont pu être appréciés d'avance dans de justes rapports.

Toutefois, l'appareil de l'ouïe, comme je l'ai déjà dit, présente dans ses lésions et dans le traitement qu'elles exigent une difiérence notable qu'il importe de faire ressortir dans l'intérêt du sujet. Ainsi, dans les lésions de la plupart des organes, le chirurgien n'a à se préoccuper que de leur guérison pure et

ET DE LEURS RACINES. 54 i

simple^ tandis que pour celles de l'appareil de Touïe il faut non-seulement guérir la partie lésée, mais eîicore opérer cette guérison tout en conservant^ autant que cela se peut^ Tintégrité de la fonction. Comme ce dernier résultat est le plus important pour les malades^ il doit être aussi celui dont le praticien ait le plus à se préoccuper.

Ce préambule^ que j'ai cru nécessaire^ exprime d'avance que le nouvel ordre d'idées dans lequel je vais entrer ne présentera pas, au même degré, le caractère rationnel et positif qu'il a été possible d'appliquer aux maladies des autres parties de l'oreille. L'état de santé d'un organe est si voisin de son état maladif, que là où les phénomènes physiologiques ne peuvent être expliqués^ sans laisser une trop grande place aux hypothèses, là aussi les phénomènes qui ressortent de sa pathologie présenteront des difficultés d'autant plus grandes qu'on ne peut procéder à leur examen que par des moyens très-indirects. Telle est la position du praticien par rapport aux lésions qui frappent les parties qui sont contenues dans l'oreille interne; là en effet tout est caché; et n'était la sensibilité du nerf^ qui peut être appréciée, toutes les lésions matérielles se dérobent complètement à l'investigation. Aussi dans le traitement de ce genre de surdité^ aucun résultat ne peut être indiqué d'avance comme il a été possible de le faire jusqu'ici^ car tout est soumis à peu près aux chances de l'imprévu; aussi est-ce contre ce genre de surdité qu'on voit surgir tant de moyens thérapeutiques si hasardés et tous opérant des cures plus merveilleuses les unes que les autres; ainsi^ électricité^ magnétisme^ somnambulisme^ etc.^ sont autant de panacées que les empiriques ont d'autant plus de facilité à exploiter que la crédulité est toujours disposée à accepter leurs n^erveilleux et trompeurs résultats.

Toutefois, la thérapeutique n'est pas toujours infructueuse en présence des maladies de l'oreille interne; je vais suivre les auteurs sur tout ce qu'ils ont dit concernant la nature de ce genre de lésions^ en ayant soin d'y ajouter ce que l'expérience et l'observation m'ont appris. Je tâcherai surtout, et c'est là le but principal que je désire atteindre^ de tracer les limites^ jusqu'où la curabilité est possible et au delà desquelles les surdités sont nécessairement et fatalement au-dessus de toute ressource. Les nerfs acoustiques peuvent être malades dans toute leur

54â GHAP. VIII. — MALADIES DBS MBRFS ACOUSTIQUES

étendue^ ou dans une de leurs parties^ dans leur origine^ c'est-àdire dans les parties de Tencéphale qui y correspondent, ou bieo à leurs extrémités^ c'est-à-dire aux subdivisions si nombreuses et si ténues qui flottent dans le labyrinthe en suivant tous les contours que décrivent les rampes du limaçon. Ces divers états pathologiques constituent les maladies désignées par Itard sous le nom de {lypercousie^ paracousie^ et.enfin paralysie.

Quelques auteurs anciens^ et Sauvage en particulier^ avaient désigné les!< différents degrés d'exaltation que présente l'ouïe sous l^, nom de paracusis. L'expression d'hypercousie que lui a substituée Itard me semble mieux appropriée et je la maintiendraidans le cours de cet ouvrage. Cette névrose renferme, comme toutes les maladies des nerfs en^ général, un grand nombre de variétés qpi ont pour caractère commun, une perception plus ou moins incommode, plus ou moins désagréable, quelquefois même douloureuse, de certains sons, de certains bruits, tantôt de ceux qui sont élevés et aigus, tantôt de ceux qui sont graves.

Itard prétend que dans le premier de ces ^tats, l'hypercousie est le prélude des véritables surdités nearveuses. On peut en dire autant du second, qui n'est ni moins grave ni moins rare que le premier, car tous deux constituent des symptômes fâcheux qui cèdent difficilement aux divers traitements qu*on dirige contre la surdité qui en est la conséquence.

Je reviendrai du reste sur ces considérations ea traitant successivement des divers degrés de paralysie des nerfs acoustiques; mais auparavant^ afin de prv^céder du simple au composé, je commencerai par traiter de la paralysie produite par des causes externes*

ARTICLE I

Paralysies des nerfs acoustiques.

Comme je viens de le dire, les paralysies peuvent être la suite de causes externes ou physiques et de causes internes ou vitales.

§ 1* — PARALTSIESPAR CAUSES EXTERNES.

Les coups et les chutes sur la tête, l'action des divers projectiles, tels que lés balles, les éclats de bombes et d'obus, ceux des rochers et des pierres lancées par l'explosion d'une mine, etc., peuvent produire la surdité :

i' Par la blessure de la partie du cerveau correspondant au nerf auditif ;

^ Par la commotion imprimée à ce nerf; .

3° Par un épanchement à la base du crftne d^où résulte une compression de ce nerf ;

4oËnfin^ par une congestion sanguine dans les cavités de l'oreille interne.

J'ai eu occasion de constater et de traiter deux sous-officiers devenus complètement sourds ; l'un par suite d'un éclat de rocher^ lancé par l'explosion d'une mine dans les gorges de laChiffa près de Médéah (Algérie); le second par suite d'une commotion violente imprimée à toute la tête par l'explosion d'une bombe^ à un mètre de distance^ sous Sébastopol. Je vais de suite relater ces deux faits parce qu'ils me paraissent d'un grand intérêt au double point de vue de la psychologie et de la symptomatologie de ces affections.

39^ Observation. — Le nommé Tourvieilie, sous-officier au 39« de ligne^ âgé de 34 ans^ d*un tempérament bilioso-nerveux^ offrant une constitution assez robuste^ entre à l'hôpital du Roule le 26 février 1855, atteint d'une surdi^mulité complète survenue à la suite d'une com* motion cérébrale produite par l'explosion d'une bombe sous les murs de Sébastopol.

Laissons le malade raconter lui-même les détails de ce malheureux événement.

a Le bataillon^ nous écrit-il dans une lettre^ se trouvait de garde en arrière de la grande ba^tterie, pour la défendre en cas d'une sortie des Russes. L'on était placé par deux et par trois dans des trous d'embuscade creusés à cet effet. A six heures du matin, l'ennemi nous sachant probablement là^ ouvrit sur nous un feu terrible de bombes et d'obus. Vers les neuf heures, une de ces bombes arriva sur le bord du trou qui m'abritait ainsi que deux autres grenadiers. Le terrain se trouvant un peu en pente, ellevint rouler au milieu de nous.

« La mèche brûlait encore : au même instant^ je fais signe au grenadier qui me regardait de s'élancer dehors et me précipite sur mes genoux vers le projectile pour tâcher de l'éteindre ou d'en arracher la mèche. C'était impossible. L'on ne pouvait non plus la faire déloger ; le temps manquait^ le terrain ne s'y prêtait pas. Voyant qu'elle va éclater, je pose rapidement la tête contre terre à trois ou quatre pouces d'elle environ. L'explosion se fait aussitôt; elle fut terrible.

« Je restai entièrement étourdi pendant quelque temps.

« Quand je revins à moi, je cherchai ma tête entre les mains,