Pronostic
Si l'affection de la trompe est locale et qu'elle ne se complique pas de celle des parties environnantes, on pourra espérer, à l'aide d'un traitement rationnel, mais toujours long, sinon une guérison complète de la surdité, du moins une amélioration durable. Il n'en sera pas de même si l'engorgement de la trompe coïncide avec celui de la muqueuse du nez, du pharynx et de la bouche, comme on l'observe souvent chez les sujets lymphatiques, scrofuieux, ainsi que chez ceux dont la constitution a reçu de rudes atteintes par l'atfection syphilitique. On comprend que la maladie de la trompe, n'étant le plus souvent dans ce cas, que la conséquence de l'affection principale, il importe d'attaquer celle-ci avant de songer à diriger aucun traitement curatif sur celle de la trompe. Mais la résistance qu'opposent si fréquemment, à toute médication, les affections qui se trouvent sous la dépendance d'un des vices que je viens de nommer, rend toujours leur pronostic fâcheux, à cause de la facilité avec laquelle elles récidivent. La guérison de la surdité, toujours proportionnée à celle de l'engorgement de la trompe d'Eustache, ne saurait donc se maintenir sans la guérison de ce dernier. Si le rétrécissement n'est que le résultat d'une affection locale, il sera facile, non-seulement d'obtenir une amélioration sensible de l'ouïe, mais bien une guérison complète, pourvu toutefois que la caisse soit restée étrangère à l'affection. Il suffira pour cela d'obtenir la dilatation du conduit à l'aide d'une médication autre que les injections gazeuses, seul moyen que les médecins otistes aient osé leur opposer. Les deux trompes peuvent être prises en même temps ou bien successivement ; mais le plus souvent l'un de ces deux conduits est seul affecté et j'ai remarqué que l'oreille gauche était plus particulièrement et plus souvent atteinte. Chez les personnes scrofuleuses, les enfants surtout, l'inflammation de la trompe se complique d'un engorgement de toute la muqueuse de la gorge et même de la pituitaire, lesquelles sont couvertes de follicules hypertrophiés et rouges. L'arrière-bouche elle-même est
sèche et semble parsemée de grains de millet. Les amygdales participent quelquefois à cet état et prennent un assez grand volume. Cependant^ comme je Fai dit, l'inflammation peut se borner à la muqueuse des trompes sans manifestation aucune des phénomènes énoncés et sans s'étendre plus profondément jusqu'à la caisse.
Une remarque essentielle et qui justifie bien la classification que j'ai adoptée, c'est que cette inflammation ne provoque aucun signe qui puisse faciliter son diagnostic du côté de l'oreille externe.
Cette remarque a été aussi faite par Kramer, qui l'a exprimée de la manière suivante : « J'ai toujours trouvé, dit le praticien de Berlin, les conduits auditifs externes à l'état normal et cependant j'admets la possibilité de certaines complications de ce côté et qui peuvent avoir une influence fâcheuse sur l'ouïe. Ainsi le tympan est quelquefois brillant et translucide, et quelquefois il est d'un blanc mat comme du papier. Il s'épaissit et ne permet plus de distinguer nettement le point d'insertion de la longue branche du marteau ; mais je ne pense pas, ajoute encore Kramer, que ces altérations dépendent de l'afl'ection de l'oreille moyenne. Certes Kramer aurait pu se dispenser de faire luimême cette dernière réflexion, attendu que tous les signes qu'il vient d'énumérer appartiennent à une altération propre du tympan. Le seul signe qui pourrait provenir de la propagation de la maladie de la trompe ou de la caisse, c'est l'opacité du tympan suivie de son ramollissement, et bientôt de sa perforation, accidents qui, comme je l'ai déjà indiqué, sont produits par un épanchement d'un liquide dans la caisse, qui n'a pu s'évacuer par la trompe.
3° Traitement.
Nous touchons maintenant à une des parties les plus importantes de la thérapeutique des cophoses et celle qui a le plus exercé la sagacité des praticiens auristes. J'ai déjà dit qu'il n'en n'était pas des surdités comme des autres maladies; car, se produisant la plupart du temps sans douleurs et sans aucun signe apparent, les malades ne songent à consulter un médecin, que lorsque déjà la maladie est ancienne et que la cophose qu'elle a produite a acquis une certaine gravité. En un mot le praticien
spécial n'a guère jamais à traiter que des inflammations chroniques avec tous les phénomènes qui en sont fréquemment la suite. Mais avant de commencer le traitement de ces maladies qui ne gênent le malade que par la surdité qu'elles ont produite, il est essentiel, lors de la première consultation, d'ausculter la sensibilité du nerf auditif par les moyens que j'ai indiqués. Le résultat qu'on aura obtenu servira à fixer tout de suite le jugement du médecin sur le degré de gravité de la surdité et sur l'espérance qu'il pourra donner au client d'une guérison ou tout simplement d'une amélioration probable ou négative.
Dès rinstant que le diagnostic de la sensibilité du nerf sera bien établi, il faudra procéder à l'examen de la trompe en commençant par l'inspection de la gorge, puis on procédera au cathétérisme en donnant des insufflations gazeuses dans le conduit, et si l'air ne pénètre pas dans la caisse, ou qu'il y arrive difficilement, on aura recours aux bougies filiformes et on constatera ainsi, si l'obstacle provient d'un engorgement général de la muqueuse ou d'un simple rétrécissement partiel. Il est facile, quand ce dernier existe, de préciser le siège qu'il occupe dansla trompe si on a eu soin, comme je l'ai recommandé déjà dans un Mémoire publié en 1853 (l),et, ainsi que Kramer l'avait déjà indiquéavant moi, de mesurer exactement la bougie et d'établir le rapport de sa longueur avec celle du cathéter. Or, comme la trompe a à peu près 4 centimètres de longueur et que le bec de la sonde en argent ne s'enfonce pas à plus de 1 centimètre dans son embouchure, il suffit de donner aux bougies 4 centimètres de plus; et, en ayant soin de marquer sur la bougie un point qui corresponde à la longueur de la sonde, il sera facile de constater la portion qui dépassera son extrémité interne par celle qui s'enfoncera dans son embouchure.
S'il n'y a qu'un simple engorgement de la muqueuse, la bougie filiforme, étant poussée avec un peu de force mais toujours avec ménagement, pourra se frayer peu à peu un passage, tandis que s'il y a un rétrécissement partiel, l'extrémité de la sonde heurtera contre l'obstacle en provoquant une douleur que
(I) Du caihétérisme de la trompe d'Eusiache et de quelques cas de rétrécissement non décrits qui en réclament l'emploi. (Union médicale. Paris, 1853.)
DE LA TROMPE D EUSTACHE. il 5
le malade compare à une piqûre : dès que la sonde a franchi ce point d'arrêt^ elle glisse facilement au delà, ce qu'une main exercée sent et distingue très-bien; tandis que dans l'engorgement de la muqueuse la résistance est toujours la même. On comprend que, pour arriver à Tintroduclion d'une bougie dans la trompe, il faut peu à peu habituer toute la muqueuse au contact de ce corps étranger et se conduire ici comme dans l'emploi des sondes pour le canal de l'urètre. A la première séance on laissera la bougie dépasser la sonde d'un demi-centimètre seulement et on la maintiendra en place une ou deux minutes, le surlendemain on tâchera de l'enfoncer un peu plus selon que la sensibilité du malade pourra le supporter, et ainsi de suite.
En général ces petites opérations, qui ne sont pas très-douloureuses et ne peuvent être suivies d'aucun accident, c'est au praticien à étudier son sujet afin d'agir selon le degré de sensibilité. Ordinairement 4 ou 5 séances suffisent pour habituer la trompe au contact de la bougie et pour que celle-ci puisse être introduite aussi loin que possible.
Mais de tous les points de la trompe, celui qui se montre le plus rebelle au contact de la bougie, c'est la portion osseuse, où la muqueuse, étant plus mince et appuyant sur un corps dur et moins extensible, se trouve exposée à une plus forte pression. Kramer, en parlant de l'introduction d'une corde à boyau dans les trompes, afin de vaincre les rétrécissements de ce conduit, aurait dû citer le nom de Saissy comme étant le premier qui ait proposé ce mode de traitement. Saissy ajoute encore, qu'on peut se servir, non-seulement d'une corde, mais qu'on peut en employer de graduées. Là se borne tout le mérite de Saissy, car je ne crois pas qu'il ait pu mettre en pratique ce moyen rationnel qu'il avait si judicieusement signalé. En effet la forme de ses sondes, leur courbure ainsi que leur petit calibre, sont autant d'obstacles qui s'opposent à l'emploi rationnel des moyens qu'il propose. Il ne cite d'ailleurs aucune observation ni aucun fait pratique à l'appui de sa théorie. S'il en eût été autrement, ce procédé est d'une pratique trop rationnelle et trop chirurgicale pour qu'il n'eût pas été imité par ses successeurs.
Or, Alard, Itard, Gairal, etc., ni M. Deleau n'ont continué les errements indiqués par le savant praticien de Lyon. Vidal (de Cassis), est peut-être de tous les auteurs celui qui rappelle les
avantages qu'on pourrait retirer de l'emploi des bougies et des cordes à boyau introduites dans la trompe jusqu'à la caisse du tympan. « Ces moyens, dit si judicieusement ce savant chirurgien, peuvent avoir une action réelle en provoquant une sécrétion mucoso-purulente qui favorise la dilatation des parois. Le cathétérisme répété peut produire les mêmes effets, mais ici^ comme pour l'urètre, il serait bon de connaître le siège précis du rétrécissement, pour le combattre avec avantage (1).
On voit que Vidal complète la pensée de Saissy et ce mode de traitement reste encore à l'état de théorie.
Complétant donc la pensée de ces deux éminents praticiens, je crois être le premier, du moins en France, qui ait employé pour vaincre les rétrécissements des trompes, les bougies ainsi que les cordes à boyau graduées. Ce fait, que je tiens à bien constater, résulte de la lecture d'une Observation lue à l'académie de médecine en 1843 et d'un Mémoire lu à l'Institut en 184-4 et inséré dans la Gazette médicale de Paris en 4845 (2), et qui se termine par ces deux conclusions. « 4° Les insufflations gazeuses de toute espèce, généralement employées, sont la plupart du temps insignifiantes pour le traitement de ces cophoses, puisque, dans aucun cas, elles ne peuvent rien contre les rétrécissements de la trompe. « 5° Dans les cas de rétrécissement de ce conduit, le seul traitement rationnel et capable d'amener des résultats satisfaisants, consiste à l'attaquer à l'aide des mêmes moyens que la pratique a consacrés contre les affections du même genre des autres conduits muqueux. Je dois dire seulement que la méthode par dilatation m'a constamment réussi pour surmonter les rétrécissements les plus rebelles, et que jamais je n'ai eu besoin, comme quelques personnes l'ont conseillé, de recourir à la cautérisation. »
Cependant, malgré ces passages qui ne laissent aucun doute sur l'authenticité de ce mode de traitement, il n'en est fait aucune mention dans les divers ouvrages plus ou moins spéciaux qui ont été publiés depuis cette époque. Ainsi, M. Hubert-Val-
(1) Traitéde pathologie externe, Paris, 1865, t. III, p. 396.
(2) Mémoire sur quelques points d'anatomie pathologique de la trompe d'Eustache et de la surdité qui peut en résulter. (Extrait de la Gazette médicale. Paris, 1845.)
leroux (1)^ s'attribue Tinvention de remploi des bougies graduées sans faire aucune citation, ainsi que cela résulte du passage suivant : ^
« Nous commençons, dit l'auteur, d'ordinaire, le traitement, par l'introduction de bougies en gomme élastique, d'un millimètre de diamètre ; » et ainsi de suite.
J'en dirai autant du porte-caustique que je décrirai plus tard, destiné à cautériser les rétrécissements de la trompe, en touf point semblable, à peu de chose près, à celui que M. Hubert- Valleroux décrit à la page 135, mais ayant deux années de plus en date.
M. Menière, dans la note à la traduction de Kramer, qu'il a ajoutée à la page 259, relative à l'emploi de la corde à boyau, s'exprime en des termes qui ne sont guère d'accord ni avec Saissy, ni avec Vidal, de Cassis, relativement au bien qu'on pouvait retirer de l'emploi des bougies graduées. Voici comment s'exprime M. Menière :
« Ces évaluations, empruntées à la chirurgie des voies urinaires, paraissent plus rationnelles qu'expérimentales, plus théoriques que pratiques; j'ajoute que l'exiguïté extrême des instruments qu'on doit employer en pareil cas, ne permet guère de procéder avec le degré de précision que l'on trouve indiqué dans le paragraphe de Kramer. »
On voit que le savant praticien des Sourds-Muets a peu expérimenté ce mode de traitement et qu'il est loin de partager la confiance que lui accordent tous les autres praticiens.
Les faits que j'ai recueillis et qu'on trouvera dans le cours de cet article, prouveront sans aucun doute de quel côté est la vérité.
Mais Kramer, ainsi que les autres praticiens qui paraissent avoir adopté ce procédé, ne mentionnent nullement un phénomène qui se produit au moment oii l'extrémité de la bougie pénètre dans la caisse. Ce phénomène est pourtant si constant chez tous les malades, qu'une pareille omission ferait presque supposer que ces praticiens ne sont jamais parvenus à faire pénétrer la corde à boyau jusqu'à l'oreille moyenne. La chose me paraît même presque impossible pour Kramer qui n'employait que la corde de
(1) Essni sur les maladies de l'oreille. IS'iC.
BONNAFONT. 27
harpe connue dans le commerce sous la désignation de la lettre E, laquelle est d'un calibre trop fort pour pénétrer si avant dans la trompe.
Si donc Saissy avait entrevu les avantages de l'emploi des cordes à boyau graduées ; si Kramer a retiré quelques succès d'une corde d'un seul calibre ; et si Vidal, de Cassis, avait plus explicitement encore signalé les succès d'une pareille médication^ appliquée au rétrécissement de la trompe, pourvu qu'on pût régulariser l'emploi des bougies comme on le fait pour le canal de l'urètre, je crois avoir rendu un véritable service à la pathologie auriculaire en réalisant, par l'expérience de plusieurs années, les vœux exprimés par ces praticiens éminents.
Jusqu'alors il n'avait été question que de l'emploi de cordes à boyau, lesquelles ont l'avantage incontestable, en s'imprégnant de l'humidité de la trompe, de se dilater, de comprimer d'autant les parois environnantes et de dégager ainsi le conduit. Mais ces applications sont quelquefois douloureuses, la corde en entrant est très-dure et son extraction, quand elle a été dilatée, est pénible et rebute souvent le patient.
Pénétré d'abord de ces inconvénients, je remplaçai dès 1842 la corde à boyau par des bougies filiformes en gomme^lastique, lesquelles ont l'avantage d'être plus souples, plus polies, et peuvent ainsi glisser plus facilement, sans crainte de blesser la muqueuse. Or voici donc ce qui se passe pendant l'introduction d'une bougie dans une trompe à l'état normal et déjà habituée au contact de l'instrument. La bougie franchira facilement toute la portion cartilagineuse ; mais en pénétrant dans la portion osseuse, elle trouvera toujours un peu de résistance, à moins qu'elle ne soit d'un très-petit calibre ; et, aussitôt que l'extrémité arrive dans la caisse, elle y provoque une douleur subite et si aiguë qu'on pourrait presque la comparer à celle qu'y déterminerait le dégagement d'un courant électrique. Cette douleur invariable, qui se manifeste également chez tous les sujets, disparaît avec la cause, ne laisse aucune trace et paraît résulter du contact de l'extrémité de la bougie avec la chaîne des osselets.
L'habileté de l'opérateur consiste donc à bien calculer la marche de la sonde afin de la faire parvenir jusqu'à l'extrémité tympanique de la trompe sans que son bout dépasse assez pour produire la douleur dont je viens de parler.
Si la bougie, en pénétrant dans la trompe, ferme hermétiquement ce tube, il se produit dans Toreille un phénomène que les malades traduisent par un sentiment de pesanteur et de compression, comme si quelque chose voulait sortir par l'oreille; aussi pendant les premières séances, les malades portent instinctivement leur doigt dans le conduit auditif. Un effet contraire se produit quand on retire la bougie ; il semble au malade que son oreille est tirée en dedans et qu'un corps étranger remplace la sonde au fur et à mesure qu'elle glisse hors de la trompe.
En général, les malades, habitués à cette opération, se rendent fort bien compte de ce qui se passe pendant l'introduction de la bougie et signalent très-bien les obstacles qu'elle rencontre sur son passage.
Kramer me paraît cependant avoir exagéré les effets produits parle retrait de la bougie, quand il raconte qu'il semblait au malade avoir l'oreille renversée en dedans pour suivre l'instrument qu'on ramenait vers le haut du gosier. « Ce mode de sensation extraordinaire, ajoute encore Kramer, prouve que le rétrécissement de la trompe est porté à un point extrême, que la muqueuse est épaissie, endurcie, qu'elle est devenue en quelque sorte cartilagineuse et que la maladie est tout à fait incurable. »
Voici bientôt vingt ans que j'emploie ce mode de traitement, et j'avoue que pas un de mes malades n'a éprouvé la sensation signalée par Kramer. Cela ne proviendrait-il pas de ce que mon confrère de Berlin n'employait qu'une bougie de même calibre, laquelle pouvait se rencontrer très-souvent trop forte eu égard à la capacité du conduit, et dont l'introduction, étant probablement forcée, exagérait douloureusement les phénomènes sus-mentionnés. Quant aux conséquences que Kramer tire de cette disposition, je les crois également peu fondées, car, que la muqueuse soit épaissie, endurcie ou même cartilagineuse, ce qui ne saurait arriver que bien rarement, cela ne rend pas la maladie incurable, pourvu qu'une bougie, d'un volume égal à la corde à boyau dont il se servait, pût y pénétrer.
Quand il y a gonflement de la muqueuse, les effets dilatants de la bougie, pendant les premières séances, sont peu sensibles; quoique la sonde ait pu pénétrer, la muqueuse revient sur ellemême aussitôt qu^on a fait l'extraction de la bougie ; mais, contrairement à l'opinion de Kramer, qui assure n'avoir jamais
pu parvenir, à Paide de ces deux moyens, à diminuer le gonflement de la muqueuse et à rendre libre le conduit ainsi obstrué, je puis assurer que toujours, après quelques séances, j^ai fait pénétrer l'air insufflé dans la caisse; et, après un traitement de deux mois en moyenne, je suis parvenu à rendre la trompe entièrement libre au passage de l'air. L'action des bougies ne saurait être que passagère, comme le dit Kramer, quand on n'opère que deux ou trois fois surtout avec le même instrument ; mais si on a soin d'employer des bougies graduées, comme cela se fait pour le canal de l'urètre, on obtiendra autant de succès et d'aussi durables, par la dilatation des trompes, qu'on en obtient par le même procédé employé contre la muqueuse du canal urétral.
Du reste, Kramer était si pénétré de l'incurabilité des surdités produites par le rétrécissement des trompes, qu'il renonçait à donner des soins aux malades qui présentaient ce genre d'altération. Entre cette manière de voir et celle que je viens d'exposer, il y a, comme on voit, une différence considérable tout à l'avantage de ces affections, puisque je parviens à des résultats que Kramer considérait comme impossibles.
Cependant, M. Deleau est moins pessimiste à l'endroit des rétrécissements des trompes, puisqu'il affirme les guérir presque tous à l'aide de simples douches d'air. On croirait volontiers à une erreur de la part de ce praticien, tant il semble extraordinaire qu'on puisse obtenir la dilatation d'un conduit au moyen d'insufflations gazeuses qui ont quelquefois de la peine à y pénétrer ; mais M . Deleau répète si souvent les succès de ce genre, qu'il a obtenus par cette médication, que je ne peux m'empêcher de réfuter quelques-unes de ses assertions. Il assure trop fréquemment dans son ouvrage que, à l'aide de sa sonde en gomme élastique et des douches d'air, il triomphe presque toujours des obstacles qui peuvent se rencontrer dans les trompes. Je vais réfuter cette assertion en rapportant seulement l'observation suivante qui est la soixante et unième de son livre, page 177, et qui prouve que les douches d'air ne lui réussissent pas toujours (1).
M. Deleau, en parlant des obstacles que l'on rencontre dans la trompe, et de la nécessité de les vaincre par le cathétérisme, dit :
(1) Recherches pratiques des maladies de l'oreille. 1838, p. 177.
DE LA TROMPE D EUSTAClîE. 421
« La trompe gauche était tellement rétrécie, sûrement dans toute « sa longueur^ qu'il me fut impossible de franchir même le pa- « villon. La sonde retomba toujours dans le pharynx après l'ex- « traction du mandrin. Je voulus essayer une sonde d'argent, « afin d'avoir plus de force pour vaincre la résistance que j'é- « prouvais, je ne fus pas plus heureux. L'algalie s'introduisit (( de quelques lignes seulement dans la trompe droite et elle se « maintint en place ; mais la douche d'air n'eut aucun résultat. « Tous mes efforts pour faire pénétrer ce fluide dans la caisse du « tambour demeurèrent impuissants. Ces essais furent suffisants 0 pour me faire juger de l'impossibilité qu'il y avait à vaincre « ces rétrécissements organiques. Je me suis abstenu de substituer « l'eau à l'air, parce que je redoutais de faire perdre à M. Bribant, « sujet de cette observation, le peu d'ouïe qui lui restait. Je « pouvais tenter la perforation de la membrane du tympan « gauche : cette opération était même indiquée. » — Ce paragraphe de M. Deleau que nous avons cité textuellement a une très-grande importance, car à lui seul il trahit une grande lacune dans son mode de traitement des affections de l'oreille, et il justifie mieux que je n'aurais pu le faire moi-même l'application des bougies filiformes en caoutchouc et qui auraient pu être si heureusement employées dans le cas cité par mon confrère.
Comme M. Deleau s'est acquis une très-grande réputation de médecin auriste, et que ses idées sont répétées dans tous les ouvrages classiques, il importe, dans l'intérêt de la science et de la pratique surtout, de démontrer la valeur de ses assertions. C'est ce que je vais tâcher de faire.
— Dans cette observation, M. Deleau accuse un rétrécissement dans toute la longueur de la trompe, chose difficile à diagnostiquer. Mais n'importe, supposons le fait tel quel : afin de le vaincre, il emploie une sonde en gomme qui, à l'état normal, ne peut pénétrer qu'à 1 | centimètre. Ici le bec de la sonde ne put même pas franchir le pavillon; et chaque fois qu'on retirait le mandrin, le bout de la sonde tombait dans le pharynx. Pour obvier à cet inconvénient, M. Deleau se servit d'une sonde d'argent afin d'avoir, dit-il, plus de force pour vaincre la résistance qu'il éprouvait. Or, la sonde en argent, pénétrant à 1 centimètre seulement, ne pouvait être que d'un bien faible secours pour surmonter l'obstacle qui avait envahi toute la longueur de
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la trompe. Aussi l'auteur déclare-t-il qu'il ne fut pas plus heureux avec cette sonde qu'avec l'autre; seulement (et je suis bien aise de trouver cet éloge dans la bouche de M. Deleau), il convient que la sonde en argent resta engagée dans la trompe, alors que celle en gomme élastique tombait constamment dans le pharynx. C'est là un résultat qui m'eût fait préférer les sondes en argent, si d'autres motifs que je vais exposer ne m'eussent mieux encore poussé à les préférer. Ainsi, voilà un diagnostic franchement posé : Rétrécissement dans toute la longueur de la trompe, et pour le franchir on a employé des sondes gui, dans les cas les plus ordinaires, ne peuvent pénétrer qu'à 15 millimètres au plus dans l'intérieur de ce tube ; et, de ce que ces mêmes sondes ont pu à peine s'engager dans le pavillon, et qu'une simple douche d'air n'a pu pénétrer jusque dans la caisse, M. Deleau déclare l'obstacle insurmontable et la maladie au-dessus des ressources de l'art.
Mais que dirait-on d'un chirurgien qui, reconnaissant un rétrécissement d'un autre conduit, le canal de l'urètre, par exemple, déclarerait l'incurabilité de cette affection, parce que, après avoir employé des sondes d'un grand calibre qui franchiraient difficilement quelques lignes du méat urinaire, il ne pourrait pénétrer plus avant ? Et que dirait-on encore si ce même praticien émettait l'idée de franchir l'obstacle à l'aide de simples douches
d'air? Évidemment il faillirait aux plus simples notions
de thérapeutique chirurgicale; car un rétrécissement de la trompe étant donné, il faudra se conduire à son égard comme envers ceux qui siègent dans le canal de l'urètre, c'est-à-dire les attaquer par tous les moyens que la chirurgie met à notre disposition. Je suis étonné que M. Deleau- n'ait pas saisi depuis longtemps ce principe qui m'a frappé dès que j'ai fait une étude un peu spéciale des maladies de l'oreille. — Ainsi, dans le fait cité par mon confrère, après s'être aperçu que la sonde en argent, étant engagée dans la trompe, l'air ne pouvait franchir ce tube, il n'y avait qu'à ajouter à cette sonde une petite bougie très-fine, laquelle après avoir traversé toute sa longueur se serait engagée dans la trompe ; et, par sa résistance et sa ténuité, aurait peu à peu cheminé dans ce conduit. Cette opération, renouvelée tous les jours en diminuant ou en augmentant le calibre de la bougie, M. Deleau serait très-probablement parvenu à rétablir la communication de la gorge avec l'oreille moyenne.
Cette manœuvre est d'ailleurs peu douloureuse et très-bien supportée par le malade; elle n'exige, comme je l'ai dit, que des connaissances anatomiques très-précises, et un peu d'habileté de la part du chirurgien.
Dans une autre observation M. Deleau affirme encore « que la trompe d'Eustache peut être dilatée par l'air que l'on y insuffle tout aussi bien que le canal de l'urètre est distendu parles bougies que l'on y introduit. » Kramer, prenant au sérieux une pareille proposition, se donne la peine de la réfuter, en disant que pour que l'air pïjt produire un pareil effet il faudrait que la trompe et la caisse fussent hermétiquement fermés pendant l'insufflation. 11 ajoute encore, qu'il a essayé souvent d'arriver à ce résultat si désirable et qu'il n'est jamais parvenu à constater une dilatation quelconque de la trompe malade.
On comprend très-bien que la muqueuse de la trompe ne se laisse pas dilater par un agent si peu actif; mais ce qui a lieu de surprendre, c'est que si la colonne d'air insufflée a été portée à une pression capable de comprimer la muqueuse, elle n'ait pas provoqué la rupture du tympan. Or, si cet accident n'est jamais arrivé ni à M. Deleau ni à M. Kramer, c'est que la colonne d'air parvenait peu dans la caisse, arrêtée qu'elle était, par un obstacle, dans la trompe.
Après la réfutation que Kramer a adressée à ce passage de M. Deleau, on aurait pu supposer que les idées qui y sont émises ne seraient plus reproduites que pour mémoire; cependant elles se trouvent encore consignées, sans aucune réflexion, dans les différents recueils de chirurgie ; et, ce qui a lieu d'étonner, dans un récent ouvrage sur les maladies des oreilles où j'ai trouvé le passage suivant : « Le cathétérisme peut seul suffire pour les cas où le rétrécissement occupe la partie pharyngienne de la trompe; mais lorsque cette lésion occupe un point plus profond, inaccessible à la sonde, le courant d'air, poussé par celle-ci, peut seul avoir quelque efficacité, et les injections aériennes deviennent par conséquent nécessaires et utiles (1). »
Il est à désirer, pour l'honneur de la chirurgie auriculaire, que les idées de M. Deleau à ce sujet, qui ont vécu une trentaine d'années, ne figurent plus dans les ouvrages que sous forme de document historique.
(1) Triquct, Traité des maladies des oreilles. Pari?, 1857, in-S, p. 25'î.
Comme je l'ai déjà dit^la trompe d'Eiistache^ à Finstar de tous les conduits tapissés par une membrane muqueuse, est susceptible de devenir le siège de rétrécissements, lesquels se traduisent par un simple gonflement de la muqueuse ou par sa dégénérescence dans les points qui ont été le siège de Tinflammation chronique abandonnée à elle-même. Après le simple gonflement, qui est la maladie la plus fréquente, les obstacles qu'on y rencontre le plus souvent sont occasionnés par de petites indurations siégeant le plus ordinairement à la réunion de la portion cartilagineuse avec la partie osseuse.
Le diagnostic de ces indurations est facile à constater au moyen d'une bougie filiforme, dont l'extrémité, en passant d'une granulation à l'autre, donne une sensation qui est facilement sentie par les doigts qui la tiennent. Il est bien rare, à moins que la maladie ne soit très-ancienne, que ces petits obstacles résistent à l'action mécanique des bougies graduées, simples ou imbibées d'une pommade fondante, comme celles d'iodure de plomb, de potassium ou d'azotate d'argent, employées pendant un temps assez prolongé.
L'autre genre de rétrécissement que j'ai constaté et sur lequel tous les auteurs gardent le plus grand silence, consiste dans un repli valvulaire de la muqueuse, siégeant le plus ordinairement à 15 ou 20 millimètres de l'embouchure de la trompe.
Ce repli, dans les six cas que nous avons observés, formait un segment adhérent aux deux tiers de la circonférence de ce conduit, et laissait, par son bord libre, une petite ouverture qui établissait une faible communication entre l'oreille moyenne et la gorge; quelquefois ce bord est tendu, d'autres fois il est flasque et flottant; dans ce dernier cas, l'action de l'éternument et du moucher, en refoulant brusquement l'air dans la trompe, pousse ce voile mobile du côté de la caisse, et le fait appliquer contre les parois de ce tube, qu'il ferme hermétiquement. L'obstruction momentanée qui en résulte occasionne une cophose presque complète, qui impressionne très-péniblement le malade ; mais l'équilibre de l'air, contenu dans la caisse du tympan et celui de l'arrière-bouche, cherchant à se rétablir peu à peu, la valvule cède à la pression qui lui vient de l'intérieur; elle s'affaisse, permet la communication entre les deux cavités et rétablit ainsi l'audition au degré déjà existant; aussi, les personnes atteintes
de cette infirmité osent à peine se moucher^, dans la crainte de renouveler cet accident, ou bien, quand elles se mouchent, elles ont la précaution de laisser la bouche ouverte, afin d'éviter ainsi le refoulement de Tair dans les trompes.
Cet obstacle a un autre inconvénient qui peut avoir des conséquences graves pour l'organe de l'audition. La trompe donne passage, comme on sait, à l'excédant des liquides sécrétés dans la caisse ; et, si cette sécrétion rencontre un des obstacles dont nous venons de parler, le liquide s'accumule derrière, augmentant ainsi l'obstruction. Si la valvule occupe la presque totalité de la circonférence de la trompe, le hquide refluera dans la caisse, où il déterminera un épanchement, qui, à la longue, peut produire des accidents fort graves, tels que le ramollissement et la déchirure du tympan, la chute des osselets, etc., etc.
M. G., professeur d'histoire à un des collèges de Paris, éprouva, alors qu'il était encore élève à l'École normale, une légère faiblesse dans l'audition, qui ne l'empêcha pas cependant de continuer ses études avec succès, puisqu'il sortit le premier de cet étabhssement. Comme toutes les personnes atteintes de cette infirmité, il espéra que l'audition reviendrait et que la cause qui produisait cet affaiblissement de l'ouïe, disparaîtrait spontanément. Mais au lieu d'obtenir un résultat aussi heureux il sentit peu à peu son infirmité augmenter, ce qui l'obligea à recourir aux soins d'un médecin auriste. On lui fit subir un traitement consistant surtout dans les révulsifs appliqués à la nuque, derrière les oreilles ou dirigés sur le tube intestinal.
Le cathétérisme des trompes avec des insufflations d'air fut pratiqué un assez grand nombre de fois : ce traitement procura d'abord une amélioration sensible qui dura quelques mois, mais la surdité reparut bien plus intense qu'auparavant. Les insufflations d'air furent reprises, et cette fois sans produire aucun bien pour l'audition.
L'observation de ce malade mérite à tous égards d'être rapportée en détail. La voici :
23* Observation. — M. G..., jeune encore, désolé d'une infirmité qui rendait très-difficile rexécution de ses devoirs et qui le menaçait d'y apporter un empêchement complet, se décida à venir prendre mes conseils.
Édifié sur tous les antécédents de sa maladie, ainsi que sur l'heureux résultat fourni par l'auscullation de la sensibilité des nerfs auditifs, je procédai de suite à l'examen des conduits et de la trompe. Les premiers ne présentèrent rien de particulier; les deux tympans paraissaient à l'état normal, sauf peut-être une légère opacité qui se traduisait par une couleur plus blanche et plus mate qu'à l'état normal. Mais il n'en fut pas de même des trompes, car une fois la sonde engagée, je sentis, à la première insufflation, que l'air ne pénétrait pas dans la caisse du côté gauche et qu'il n'y arrivait que difficilement du côté droit. Du reste, cette insufflation n'amena aucun changement dans l'audition. Séance tenante, j'essayai l'introduction d'une bougie filiforme du côté gauche, mais elle s'arrêta brusquement à 1 centimètre environ du bec de la sonde, c'est-à-dire à 2 centimètres de profondeur dans la trompe. J'essayai deux ou trois fois de la faire pénétrer, mais ce fut en vain, toujours l'extrémité venait heurter contre un obstacle. J'annonçai de suite qu'il existait un rétrécissement de la trompe, sans pouvoir encore en calculer la nature ni l'étendue. Le malade, homme très-intelligent, se rendit parfaitement compte de ce mode d'exploration ; et, avant que j'eusse retiré la bougie, il diagnostiqua lui-même la cause qui l'empêchait de pénétrer. Ne voulant pas continuer les tentatives plus longtemps de ce côté, M. G... me pria de faire le même essai du côté droit. Ici la bougie pénétra un peu plus profondément, mais elle fut arrêtée à la jonction de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse. Toutefois^ après avoir reculé et repoussé la sonde deux ou trois fois, elle franchit l'obstacle et arriva facilement jusqu'à l'oreille moyenne. Je la laissai en place cinq ou six minutes et en la retirant, je sentais la résistance qu'elle éprouvait en glissant contre les parois du rétrécissement. Mais à peine eus-je retiré la sonde et la bougie, que le malade s'aperçut qu'il entendait mieux ; en eff"et, la montre qui auparavant était à peine entendue appliquée sur l'oreille, le fut, après l'opération, à près de 10 centimètres; mais ce mieux ne dura pas longtemps, car le soir même, pendant l'action du moucher, le malade sentit la trompe se reboucher et avec cet accident la surdité reparaître. Pénétré du diagnostic que j'avais porté sur son état et sur la guérison certaine de son infirmité, si je parvenais à détruire le rétrécissement des trompes qui en était la seule cause, M. G. se soumit volontiers à tous les efforts que je tenterais à cet égard.
Le surlendemain, il revint à ma consultation ; et, après quelques tentatives infructueuses, je parvins à faire pénétrer la même bougie jusqu'à la caisse; cette fois je ne m'en tins paslà, car après avoir laissé cette première bougie cinq minutes environ, je la retirai et la remplaçai immédiatement par un numéro un peu plus fort, qui franchit
le rétrécissement non sans quelques difficultés et non sans faire éprouver une douleur assez vive, mais peu durable, à l'endroit du rétrécissement.
M. G..., comprenant l'importance de ce mode opératoire, voulut garder le plus longtemps possible la bougie ainsi engagée. Tl passa donc dans une pièce voisine, où il resta près d'une heure sans éprouver aucune douleur, mais seulement la gêne résultant de l'application de l'appareil. L'extraction de la bougie fut moins pénible que la première fois et les résultats qu'elle avait produits lurent doubles, car la montre fut entendue immédiatement à plus de 20 centimètres.
Satisfait d'une amélioration si rapide, ie malade eût voulu recommencer tous les jours cette opération, mais je lui fis observer qu'il pourrait y avoir quelque inconvénient; nonobstant, sur ses instances réitérées, j'adhérai à ses désirs en pratiquant journellement le cathétérisme.
Cette opération, renouvelée ainsi pendant quinze jours, n'amena aucune amélioration ni dans l'état local, ni dans l'audition. La montre resta entendue à 20 centimètres environ et il ne fut pas possible de faire pénétrer dans la trompe une bougie d'un plus fort calibre. Trois ou quatre fois même, le malade avait senti la trompe s'obstruer et la surdité reparaître avec cet accident. Irrité de voir que sa surdité ne tenait qu'à une cause si légère, et dont la gravité dépendait uniquement de l'étroilesse du canal, où elle siégeait, le malade me demanda s'il ne serait pas possible d'atteindre cet obstacle par la cautérisation. Je lui répondis, qu'avant d'avoir recours au caustique, je voulais tenter l'emploi d'une bougie très-solide et d'un calibre supérieur. Ce moyen eut un succès complet, car une fois le bout de cette bougie engagé dans l'orifice du rétrécissement, j'appuyai un peu et je finis par vaincre la résistance et par forcer le passage. Le malade éprouva une douleur très-aiguë, qui faillit lui faire arracher la sonde et la bougie, mais je retins sa main et un instant après la douleur était calmée, La bougie n° 2 ne fut retirée qu'au bout d'une heure, mais son glissement sur l'obstacle fut un peu pénible.
L'amélioration que détermina cette séance fut considérable, car la montre fut entendue à 30 centimètres. Le malade sentit une petite titillation à la gorge qui l'obligea à cracher; c'était un peu de sang provenant de la déchirure du rétrécissement, qui avait glissé de la trompe, dont la quantité se traduisit par de légères stries rougeàtres sur la matière expectorée. J'engageai M. G... à revenir le lendemain, car il était important de ne pas donner le temps à la petite plaie faite au rétrécissement de se cicatriser. Le lendemain, je pus engager la même bougie n° 2 sans trop de difficulté et je voulus la remplacer immédiatement par une n" 3, un peu plus forte, qu'il me fut
impossible de faire pénétrer; je repris donc le n° 2, que le malade garda pendant une heure. Cette opération fut renouvelée pendant douze jours environ, temps après lequel cette oreille, ayant repris à peu près ses fonctions, du moins le malade pouvant exercer les siennes sans trop de difficulté, il fut obligé de faire une absence de quelques joui-s pour remplir une mission, qu'il avait éludée jusqu'alors à cause de son infirmité.
Quinze jours après, il revint me témoigner son bonheur d'entendre du côté opéré, mieux que le jour de son départ ; cependant, la montre n'était entendue qu'à 35 centimètres, mais l'ouïe s'étant perfectionnée pour entendre la parole, il me pria instamment de commencer le traitement de l'autre oreille.
Afin de ne pas trop prolonger les détails de cette observation, pourtant si propre à démontrer Tulilité de l'emploi des bougies, je dirai de suite, que la trompe du côté gauche présenta un obstacle qui résista pendant deux ou trois mois à tous mes efforts ; s'il m'arrivait parfois de faire pénétrer la bougie n° 1, le malade entendait aussitôt; mais si, après avoir ôté l'instrument, je voulais le remettre, cela devenait souvent impossible; ou bien si, après l'avoir retiré, je cessais toute tentative afin de laisser l'ouverture libre, le malade, en se mouchant, la sentait se refermer immédiatement, comme si une soupape s'appliquait sur l'ouverture ménagée par l'action de la bougie.
Avec de la patience, je parvins cependant à faire pénétrer successivement les bougies n° 2 et n" 3; mais toujours avec cette alternative que tantôt elles glissaient facilement, et tantôt se trouvaient arrêtées par un obstacle qui de nouveau fermait la trompe.
M. G..., se trouvant a la veille d'un déplacement de quelques mois, pénétré de l'efficacité du cathétérisme des trompes, désira apprendre à se sonder lui-même, afin de ne pas perdre le temps qu'il devait passer en voyage. Je dois dire qu'il parvint assez vite à se cathétériser et à s'introduire la bougie avec une grande habileté.
En résumé, après cinq mois d'absence il revint me voir, joyeux de m'apprendre qu'il entendait très-bien et que la bougie n° 3 passait dans sa trompe sans rencontrer aucun obstacle, ce dont je pus m'assurer en l'y introduisant avec la plus grande facilité.
Il y a maintenant six ans d'écoulés depuis ce traitement et M. G... continue à entendre comme si jamais l'audition n'avait reçu chez lui aucune atteinte.
24^ Observation. — M. D... vint me consulter, en 1855, pour une surdité du côté gauche datant de cinq ou six ans, contre laquelle il avait inutilement employé les révulsifs de toute sorte et qu'il croyait incurable.
L'examen du conduit auditif et de la gorge ne présenta rien de particulier; l'auscultation des nerfs démontra que leur sensibilité était intacte. Le malade m'apprit que les deux premières années de son infirmité, il avait éprouvé des alternatives d'audition et de surdité ; quelquefois il lui arrivait d'entendre presque aussi bien que de l'autre oreille; mais depuis trois ans celte alternative ne s'était plus reproduite et l'oreille était restée complètement sourde.
Ce premier examen m'avait édifié sur la cause probable de la surdité et sur les chances de guérison qu'elle présentait. J'en fis part au malade, qui fut très-incrédule, ne croyant pas à la possibilité d'un résultat si heureux. Je sondai la trompe; et à la première insufflation, je sentis que l'air ne pénétrait pas et était arrêté brusquement à une faible distance de son embouchure. L'introduction de la bougie s'arrêta en effet à 2 centimètres de ce tube et il me fut impossible de passer outre. Je renouvelai cette opération pendant un mois, et une ou deux fois seulement je parvins à introduire la bougie filiforme n° 1. Immédiatement après chaque succès il se produisit une amélioration assez sensible pour donner au malade la conviction du diagnostic que j'avais porté sur la possibilité de lui rendre l'usage de cet organe. Dès lors il se mit à ma discrétion, en m'autorisant à employer telle médication que je voudrais. Après avoir tenté inutilement l'introduction d'une nouvelle bougie, même la déchirure du rétrécissement qui m'avait si heureusement réussi chez le malade précédent, je pris le parti de faire usage de la cautérisation. A cet effet, je me servis de la sonde en argent porte-caustique ; et, comme l'obstacle n'était pas trop loin dans la trompe, il me fut facile de l'atteindre et d'y appliquer la pierre infernale contenue dans la cuvette directe du porte-caustique. (Voir fig. M, C.) Cette opération ne produisit qu'une douleur très-modérée, qui dura une heure environ et qui provoqua, pendant vingt-quatre heures, une légère toux avec un sentiment d'aigreur à la gorge. Ces symptômes provenaient, sans aucun doute, de ce que la cautérisation déterminait une sécrétion plus abondante des surfaces cautérisées dans la trompe dont le liquide, chargé d'un peu d'azotate d'argent, venait dans la gorge et y provoquait les effets sus- mentionnés.
Cinq ou six jours après, je renouvelai la cautérisation, dont les effets furent les mêmes. Cinq jours après, je voulus essayer de faire pénétrer une bougie, mais la résistance que je rencontrai me prouva que l'obstacle n'avait pas été suffisamment attaqué. Je renouvelai donc, et cette fois je prolongeai un peu plus le contact du caustique. Cette fois le résultat que je cherchais à obtenir depuis longtemps se réalisa, car le surlendemain de cette opération le malade, en se mouchant, sentit l'air pénétrer dans l'oreille, et im-
médiatement l'audition se rétabit. Il vint me voir aussitôt après et je constatai, par l'introduclion de la bougie, que la trompe était libre. La montre, qui était à peine entendue appliquée, était perçue alors à plus de 30 centimètres.
Afin de consolider la guérison et d'empêcher l'obstacle de se reproduire, je continuai, pendant un mois, d'introduire dans la trompe des bougies d'un aussi fort calibre que possible. Depuis, la guérison s'est maintenue et M. D... entend aussi bien de cette oreille que de l'autre.
Je pourrais encore citer plusieurs observations du même genre, mais je pense que ces deux suffiront pour prouver, contrairement à Topinion de Kramer et de M. Menière, que les bougies filiformes graduées, quand elles sont employées dans des cas bien appropriés, d'une manière rationnelle, peuvent être d'un grand secours dans le traitement des cophoses, et procurer ainsi la guérison de celles qui avaient précédemment résisté aux autres médications généralement usitées. On voit donc que, malgré l'avis du praticien de Berlin, on ne doit pas regarder comme incurables des surdités provenant des rétrécissements que ne peut vaincre l'introduction d'une seule corde à boyau ; et que, renoncer à l'emploi de tout traitement dans ce cas, serait un tort grave, dont les suites priveraient un grand nombre de personnes de recouvrer l'audition, puisque cette faculté peut leur être rendue par l'emploi de moyens plus rationnels.
Pour compléter cet article, ajoutons que pour faire glisser plus facilement la bougie, et pour lui donner parfois des propriétés résolutives et légèrement caustiques, je les imbibe, avant de les introduire, d'huile d'amandes douces, de pommade d'iodure de plomb, ou de nitrate d'argent, etc.
Dans ces derniers temps, on a beaucoup vanté les vapeurs provenant de solutions résolutives ou balsamiques, dirigées dans la trompe, pour combattre les catarrhes chroniques de la muqueuse. Certes, c'est là un moyen très-rationnel que j'ai mis en usage dès le début de ma pratique, en y ajoutant même les insufflations de fumée de tabac; mais la trompe d'Eustache n'est pas un organe qui ressemble à tous les autres; sa profondeur, son élroitesse, et disons aussi la difficulté de pénétrer jusqu'à elle, rendent nécessaire l'emploi d'appareils spéciaux, pour y diriger avec avantage toute espèce de médicaments. Ainsi, dans la bouche, dans le nez, dans le pharynx et jusqu'aux bronches, il est possi-
ble et même facile d^y faire parvenir les fumigations par la seule force de leur dégagement ; tandis que dans la trompe, la simplicité de ce mode ne saurait jamais atteindre le but qu'on se propose, même en adaptant le tube de dégagement à la douille de la sonde servant au cathétérisme de la trompe.
Or, comme la distance, entre le vase qui produit la vapeur et la douille de la sonde, doit être occupée par un tube un peu long, et que la sonde elle-même présente une longueur de 12 à 15 centimètres, il est facile de comprendre que la vapeur aura le temps de se refroidir avant d'arriver à sa destination ; ou bien, si on la laisse dégager à un degré de chaleur trop forte, et qui lui permette d'arriver jusqu'à la trompe très-rapidement, elle y provoquera une douleur excessivement vive et insupportable; de sorte qu'il est très-difficile de maintenir le liquide à une température convenable.
J'ai cherché, comme je l'ai déjà dit, à obvier à cet inconvénient, en faisant parvenir les vapeurs à toute température dans la trompe, à l'aide d'une petite pompe aspirante et foulante, dont le tube d'aspiration plonge dans le vase producteur; tandis que l'autre, à l'aide d'un tube en caoutchouc, garni d'un embout, s'adapte à la douille de la sonde déjà placée dans la trompe. Ce petit appareil, par la rapidité avec laquelle il transmet les vapeurs dont il est chargé, ne leur donne jamais le temps de se condenser, et les force d'arriver toujours dans la trompe et dans la caisse.
Comme c'est plus particulièrement dans les affections de cette cavité que ce mode de traitement est plus souvent et plus efficacement employé, j'y reviendrai à l'article suivant, en traitant des maladies de l'oreille moyenne. Car, pour ce qui regarde les affections de la muqueuse des trompes, j'ai beaucoup plus de confiance aux médicaments qu'il m'est facile d'y introduire sous forme de pommade, à l'aide des bougies. Ce moyen est d'ailleurs plus simple, plus expéditif, et n'exige le secours d'aucun appareil aussi compliqué que celui dont il faut se servir pour le dégagement des vapeurs.
Il est des rétrécissements des trompes rebelles à toute médication : ceux, par exemple, qui sont produits par un gonflement du tissu osseux, ou bien ceux qui, provenant des parties molles, sont passés à l'état fibreux. Dans ce cas, si l'obstruction des trompes
est complète, et qu'en appliquant son oreille sur celle du malade pendant qu'il fait une forte expiration, le nez et la bouche étant
Fig. 17(1).
fermés, on n'entende aucun frémissement dans l'oreille moyenne, ni le petit claquement dans la membrane du tympan, qu'y détermine toujours le choc de la colonne d^air venant de la trompe; si, d'un autre côté, pendant qu'on injecte de Tair dans ce tube, par la sonde, on sent la colonne d'air insufflée se heurter contre un obstacle situé dans l'intérieur du conduit, on pourra considérer l'obstruction comme complète.
C'est dans des cas pareils que tous les auteurs ont proposé de suppléer à cet obstacle au passage de l'air dans la caisse, par la perforation du tympan. On peut même ajouter que l'obstruction des trompes formait la seule indication qui motivât cette opération. Mais, comme je l'ai déjà dit, ne possédant pas encore les moyens appropriés pour désobstruer ces conduits, les praticiens rencontraient trop souvent et trop facilement des obstacles insurmontables. Je suis d'autant plus autorisé à émettre une pareille opinion, que depuis que je me livre plus spécialement à l'étude des maladies de l'oreille, et que j'ai pratiqué des milliers
(1) A, récipient; b, pompe aspirante et foulante; c, tube en caoutchouc ; d, embouchure de la sonde; e, pince-nez.
de fois le cathétérisme des trompes, à tous les âges, je n^ai rencontré que deux ou trois fois des obstacles qui ont résisté à la médication que j'emploie. Les conséquences de l'obstruction complète de la trompe ne tardent pas à se manifester dans la caisse par des épanchements résultant de l'accumulation des liquides et de l'air contenu lui-mêm.e, lequel, ne trouvant plus d'issue par leur émonctoire naturel, s'y accumule, augmente encore la surdité, en rendant plus difficile la transmission des ondes sonores de la membrane du tympan à l'oreille interne; et par leur contact et la pression qu'ils exercent sur les parois environnantes, ils peuvent s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes, déchirer à la longue les membranes du tympan et de la fenêtre ronde, pénétrer ainsi dans le labyrinthe, ou bien s'épancher au dehors par le conduit auditif externe. Saunders cite deux exemples de pareilles congestions de la caisse, trouvées dans le cadavre, coïncidant avec l'obstruction de la trompe.
Quant au siège et à la nature des rétrécissements, on comprend combien il doit être difficile de les constater en dehors des signes fournis par le cathétérisme.
M. Deleau classe le siège des rétrécissements de la manière suivante :
« ]° Rétrécissement du pavillon de la trompe, par phlegmasie du pharynx;
« 2°- Rétrécissement du pavillon provenant de la compression exercée par les amygdales;
« 3° Obstruction simple de la trompe d'Eustache;
« 4-° Phlegmasie chronique de la trompe d'Eustache, sans augmentation de sécrétion;
« o" Catarrhe chronique de la trompe d'Eustache, sécrétion abondante;
« 6° Rétrécissement de la moitié interne de la trompe;
« 7° Rétrécissement de la moitié externe de la trompe. »
Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer les deux premières formes de rétrécissement indiquées par mon confrère; on bien s'ils existaient, le bec de la sonde en argent les a toujours si facilement franchis qu'il ne m'a pas été permis de soupçonner leur existence. L'embouchure de la trompe est si large, que le gonflement de sa muqueuse ne saurait la former que dans des cas excessivement rares, (t r,eulea)ent pendant la période la plus
BONNAFONT. 2 8
aiguë du gonflement; mais dans ce cas, lors même qu'il y aurait un peu de surdité, comme cela a lieu dans presque tous les maux de gorge, il est complètement inutile, sinon nuisible, de tenter ^introduction d'un corps étranger qui ne peut être ici d'aucun avantage, puisque la cause de la surdité, étant parfaitement connue , il suffît de combattre Tinflammation par les moyens ordinaires, pour la faire disparaître. Après le dégonflement de la muqueuse pharyngienne, Tembouchure de la trompe reprend toujours assez d'ouverture pour ne pas gêner le mécanisme de l'audition, si surtout l'inflammation ne s'est pas propagée plus avant dans le tube.
Je ferai les mêmes observations à l'égard des amygdales, dont M. Deleau me semble exagérer beaucoup l'action sur les trompes. On sait que les parois qui composent ce tube sont cartilagineuses et d'un rapprochement très-difficile, jusqu'à un centimètre et demi de profondeur. Or les amygdales, quand elles se gonflent et qu'elles restent hypertrophiées avec induration, n'arrivent presque jamais au niveau de l'embouchure de ce tube ; elles se portent toujours plus en arrière, et restent à 4 ou 5 millimètres au-dessous; il faut que leur gonflement, ce qui est très-rare, se dirige directement en haut pour qu'elles puissent s'appliquer contre le pavillon. Si donc l'hypertrophie de ces glandes se complique si souvent de surdité, cela tient beaucoup moins à leur volume, qu'à l'influence de la même cause, qui, après avoir agi sur elles, s'est projmgée dans l'intérieur des trompes.
J'ai cathétérisé un très-grand nombre de personnes atteintes d'hypertrophie des amygdales, et jamais ces glandes n'ont gêné l'introduction de la sonde.
En tout cas, les amygdales ne sauraient nullement rétrécir, mais seulement obstruer le pavillon des trompes, par leur apposition plus ou moins directe.
Quant aux autres obstacles admis par M. Deleau, ils sont trèsrationnels, comme je l'ai reconnu moi-même; seulement il ne peut constater, comme il le dit lui-même, que les rétrécissements de la portion cartilagineuse de la trompe. Or, comme la sonde qu'il emploie est d'un calibre trop fort, il ne saurait porter son diagnostic qu'à 15 millimètres de profondeur, et il ne peut apprécier ceux situés plus profondément, que par la gêne qu'ils apportent au passage de la douche d'air. Bien que M. Deleau
donne des détails très-curieux sur les bruits qui se manifestent dans la caisse par les douches d'air qui servent à lui faire constater le siège et la nature des obstacles qu'elles ont rencontrés dans leur marche, il me paraît difficile que ce moyen soit suffisant pour établir un bon diagnostic; j'ai cherché à me rendre compte des effets produits par une douche d'air dans l'oreilie moyenne, et je n'ai pu en distinguer que de deux sortes, celui provenant de l'état de sécheresse de la muqueuse ou de son état catarrhal.
Itard, qui se servait de sondes en argent sans mandrin, et qui ignorait les signes, souvent précieux, que peut fournir la douche d'air, n'ayant ainsi à sa disposition aucun moyen d'apprécier directement les obstacles de la trompe, avait imaginé un moyen qui d'abord peut paraître rationnel , mais qui devait rarement fournir des données suffisantes pour le diagnostic qu'il se proposait d'établir. Comme ce mode est rapporté dans tous les ouvrages, je crois devoir le citer textuellement, afin qu'on puisse juger des progrès du diagnostic des maladies de l'oreille, depuis ce praticien.
« Je remplis d'eau, dit Itard, le conduit auditif, la tête étant renversée et appuyée sur la joue opposée , et je fais expirer avec force, en recommandant de tenir la bouche et les narines closes. Je reconnais par là que la trompe est libre ou fermée, selon que le liquide contenu dans le méat éprouve ou n'éprouve pas de mouvement sensible. »
Itard ajoute qu'il lui a été souvent difficile de constater Tobstruction de la trompe par ce moyen ; c'est ce qui n'étonnera personne. 11 est, en eifet, bien difficile, dès que le conduit auditif est rempli d'eau, de constater, par les oscillations du liquide, si la membrane du tympan est refoulée ou non par la colonne d'air poussée dans la caisse parla trompe.
S'il y a obstruction, le liquide conservera le même niveau ; reste' à savoir si, la colonne d'air frappant sur le tympan , cette membrane se mouvra assez pour imprimer une ondulation quelconque au liquide ; c'est ce que je ne crois pas. Si l'ancien médecin des Sourds-Muets a observé quelques mouvements à la surface du liquide, cela dépendait plus des mouvements involontaires qu'exécutait la tête, sous l'influence d'une expiration forcée, que sous celle des mouvements du tympan. Itard serait arrivé à
un résultat bien plus prompt et plus satisfaisant en s'assurant, son oreille appliquée sur celle du malade , si Fair arrivait dans Toreille moyenne par l'insufflation de la trompe.
Du reste , les éditeurs choisis par l'Académie pour la publication de la dernière édition d'itard (1), ont ajouté après ce passage les mots suivants :
« On comprend difficilement , disent-ils, qu'Itard, qui avait reconnu Timportance et réhabilité le cathétérisme de la trompe, n'en ait pas fait une application directe aux affections de ce conduit. »
Cette simple note, émanée d'hommes très-haut placés dans la science et dans la pratique, justifie, mieux que tout ce que j'ai dit, la méthode que j'emploie et que je cherche à faire prévaloir contre les rétrécissements ou autres obstacles des trompes.
Il est encore d'autres causes qui peuvent gêner la circulation de l'air dans les trompes ; telles sont les tumeurs qui se développent dans le pharynx ou dans les fosses nasales aux environs de l'embouchure des trompes , dont les effets sont si bien décrits par Vidal de Cassis (2), que je ne peux mieux faire que de rapporter le passage suivant :
« La surdité produite par de pareils obstacles est détruite momentanément par la dilatation des conduits. Ainsi, une sonde introduite dans la trompe d'Eustache, un spéculum dilatant le conduit auditif, rendent momentanément l'ouïe ; mais la cure ne sera durable et assurée qu'après l'extirpation de la tumeur ou de l'organe exubérant.
« Cette opération doit être faite le plus tôt possible , car si on laisse subsister longtemps l'obstacle, le conduit , simplement aplati, peut se déformer pour toujours. L'oreille s'habitue aussi à ne plus entendre, à ne plus écouter ; sa partie vitale s'affaiblissant par le manque d'exercice , la fonction ne se rétablit plus , même après l'ablation la plus heureuse de la partie qui comprimait le conduit. Il arrive quelquefois qu'après cette opération l'ouïe est rétablie tout d'un coup; elle est même très-fine d'abord, mais quelque temps après elle s'affaiblit. Heureux le malade qui conserve une simple dysécie. C'est ce qui arrive après certaines opérations de la cataracte. On enlève l'obstacle physi-
(i) Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Paris, 1842. {'!) Traite' de Pathologie externe. Pa.v\è, 1855, t. III.
DE LA TROMPE D EUSTACilE. 437
que à la pénétration de la lumière, la rétine répond d'abord à l'excitation de la lumière, mais bientôt sa sensibilité s'affaiblit ou devient nulle , et le malade n'y voit que très-peu ou point du tout. «
Vidal^ après avoir décrit d'autres rétrécissements produits par la coarctation des tissus qui survient quelquefois avec l^âge, et qui sont incurables, ajoute encore :
« Restent les rétrécissements dus au gonflement, l'épaississement de la muqueuse. S'il y a gonflement par fluxion , il vaut mieux employer les antiphlogistiques les plus directs possibles , que de pratiquer une dilatation, si légère qu'elle soit.
« Après avoir satisfaite cette première indication^ qui se présente dans toutes les phlegmasies, on pourrait tenter la cautérisation ; pour le conduit auditif externe^ elle serait plus facile et moins dangereuse que pour la trompe d'Eustache. Ici il faudrait avoir un instrument construit sur le principe du porte-caustique de Ducanip, modifié par Lallemand, et pratiquer une cautérisation d'abord très-légère. On observe ensuite les résultats pour savoir si l'on doit continuer ou suspendre Femploi de ce moyen. »
Vidal, qui n'a jamais employé cette médication et qui en con*prenait cependant tous les avantages, s'est exagéré les dangers qu'il y aurait de porter le caustique dans la trompe, tandis que dans ce tube, pas plus que dans le canal de l'urètre , le caustique ne produit aucun accident quand il y est introduit à l'aide d'instruments appropriés.
ARTICLE II
Obstruction des trompes par engouement.
Si, contrairement à tous les traités d^'otologie, je m'occupe de cette forme d'obstruction des trompes après celle plus grave que je viens de décrire, c'est qu'elle est la plus fréquente et celle qui exerce le plus la sagacité des praticiens pour son traitement.
Généralement décrit sous le nom de catarrhe de la trompe, l'engouement n'est, le plus souvent, que le premier degré d'une irritation particulière de la muqueuse, laquelle se traduit chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, les enfants surtout, par une
supersécrétion d'un liquide plus ou moins épais qui encombre ces conduits, gêne le passage de l'air et produit ainsi des surdités dont le caractère est en raison de l'épaisseur des mucosités. Ce genre de surdité est un des plus fréquents qu'on rencontre dans l'enfance et qui guérit aussi le plus facilement par l'emploi du cathétérisme des trompes , suivi des douches d'air ou des bougies graduées.
Il est en effet facile de comprendre que les trompes d'Eustache ne jouissent d'aucun mouvement par elles-mêmes; que traversées sans cesse par un courant d'air qui va et vient dans la caisse, elles n'ont d'autre moyen de se débarrasser des liquides qu'elles contiennent, que leur position inclinée, l'action très-faible de l'air, et celle plus faible encore de la contraction des muscles qui s'insèrent aux parties voisines et qui n'ont aucune action directe sur elles. Il n'est donc pas étonnant que ces tubes, déjà si étroits, pour peu que la muqueuse qui les tapisse soit engorgée et que le liquide sécrété, présente une ceitaine épaisseur ou viscosité, soient facilement obstrués par la difficulté que les mucosités éprouvent à sortir.
1» Diagnostic.
Le diagnostic de cette surdité n'est pas difficile ; il suffira d'adresser quelques questions au malade ou aux parents , si c'est un enfant, pour apprendre de suite que la surdité a été précédée par quelque embarras dans la gorge ou dans le nez, résultant de l'inflammation de la muqueuse de ces régions. L'examen fera constater la présence de cette inflammation, du moins un certain empâtement de toute la muqueuse qui, ainsi 'que celle de la trompe, en a été la conséquence.
En continuant à questionner le malade , on apprendra aussi , que la dysécie ne reste pas toujours au même degré et qu'elle subit des osciUations, soit par les changements de température, soit, si les mucosités ne sont pas trop épaisses , par l'action du moucher, laquelle, en déplaçant l'obstacle, permet à l'air de pénétrer dans la caisse et d'améliorer instantanément l'ouïe.
2" Pronostic.
Comme la surdité, ainsi que l'engouement des trompes, ne sont
le plus souvent que la conséquence d'une constitution générale plus ou moins viciée, le pronostic de l'affection locale devra être toujours subordonné à l'état général du sujet ; mais pour ce qui est de la surdité, si l'auscultation du nerf a fait connaître l'intégrité de sa sensibilité , on pourra prédire une guérison certaine, sous l'influence d'une médication dont la durée ne pourra être calculée que d'après celle qu'exigera le traitement de la cause générale. C'est là un point essentiel qu'il ne faut jamais omettre, parce que le rétablissement de l'ouïe ne saurait être durable qu'autant que la constitution aura subi une modification salutaire. Jusque-là, bien que le malade entende , il sera nécessaire de ne pas négliger le traitement local.
3° Traitement.
Si la surdité dépend d'un simple engouement et que le sujet soit d'une bonne constitution, il suffira de pratiquer le cathétérisme de la trompe malade et de commencer à y diriger une insufflation d'air à l'aide d'une bulle de caoutchouc. On s'apercevra bien vite si l'air a pénétré ou non dans l'oreille moyenne, par l'impression qu'en recevra le malade; si la douche n'a pas pénétré, le malade gardera l'immobilité; mais pour peu que l'air soit entré dans la caisse, il y produit une sensation qui surprend le malade et qui se manifeste chez lui par un mouvement involontaire et subit. Il est excessivement rare, qu'après cette première pénétration de l'air, il ne se produise pas une amélioration sensible qu'il est facile de constater avec une montre.
Lorsque la surdité ne tient qu'à ce simple engouement, il suffit de répéter le cathétérisme avec des douches d'air, et de provoquer l'élargissement des trompes , par l'introduction des bougies graduées; elles ont l'avantage, tout en comprimant la muqueuse toujours plus ou moins engorgée, de favoriser la résolution de l'inflammation, d'augmenter le calibre des conduits et de donner une plus grande facilité à l'écoulement des mucosités. Dès qu'on aura pu introduire la bougie n° 3, on continuera cette introduction pendant quinze ou vingt jours, en supposant que les séances se répètent tous les jours ; dans le cas contraire. Usera prudent de prolonger un mois ou quarante jours. Après cette période, il faudra employer les bougies chargées de pom
mades résolutives , fondantes , et quelquefois même légèrement caustiques.
Mais on comprendra facilement que pour transporter ce médicament un peu avant dans la trompe, il ne faut pas se servir d'une bougie trop forte , parce que celle-ci , par son frottement trop intime contre les parois, se débarrasserait^ en entrant, des corps gras dont elle est chargée. Il faudra donc, après avoir introduit et laissé quelque temps en place la bougie n" 3, la remplacer par la bougie n" 1 fortement imbibée de la pommade qu'on aura voulu employer ; et, dès qu'elle sera profondément engagée dans la trompe, on lui imprimera des mouvements de rotation et de va-et-vient, pour que la muqueuse reçoive les effets du médicament.
Depuis que j'emploie cette médication, j'ai entièrement renoncé aux douches de vapeur, simples ou composées ; les résultats que j'en ai obtenus et que j'en obtiens tous les jours , ne me font nullement regretter la préférence que je lui ai donnée ; je laisse d'ailleurs, à mes lecteurs, le soin d'apprécier le mérite de ces deux méthodes et de juger laquelle des deux répcmd le mieux aux indications qu'on se propose de remplir.
Je pourrais multiplier les faits à l'appui de ce mode de traitement , car les surdités produites par cette cause sont les plus nombreuses et celles qui guérissent le plus facilement sous l'influence d'un traitement approprié. Je n'ai donc que l'embarras du choix. Je me bornerai seulement à faire deux ou trois citations, afin de mieux initier le praticien sur le mode d'emploi de cette médication.
Tous les médecins auristes qui ont écrit sur cette matière, me paraissent avoir cité, à l'appui de leur opinion, un trop grand nombre d'observations. Ainsi l'ouvrage d'Itard n'en contient pas moins de cent soixante-douze ; celui de M. Triquet, de cent cinquantehuit; et celui de M. Deleau, qui a à peine quatre cents pages, en renferme cent quarante.
Certes, je suis loin de récuser la valeur des observations ; mais il me semble que lorsqu'un livre s'adresse à des hommes éclairés et déjà initiés aux généralités du sujet qu'on traite, il vaut mieux être plus long dans l'explication des détails qu on veut exposer et être plus sobre des faits qui n'en sont que l'application.
Les observations n'ont véritablement pas ia valeur que bien des auteurs leur attribuent^ car, à mon avis, elles ne peuvent rien ajouter à Topinion qu'on peut s'être formée à la lecture de l'exposition des principes qui les a motivées. C'est, pénétré de cette idée que je serai ici, comme je l'ai été ailleurs, très-réservé dans ce genre de citations.
23^ Observation. — Le fils de madame la comtesse de R..., âgé de 12 ans, d'un tempérament légèrement lymphatique, éprouva à l'âge de 9 ans, après plusieurs coryzas, un commencement de suidité qui alla progressivement en augmentant, de manière à le rendre incapable de continuer ses études.
Après avoir subi inutilement un traitement révulsif très-énergique, tels que vésicatoires derrière les oreilles, à la nuque, aux bras, purgatifs répétés, bains de mer, cautérisation de la gorge, etc., il me fut adressé par M. Blache, au mois de juin 1852.
A l'examen, je constatai l'engorgement avec rougeur violacée de la muqueuse du pharynx, que j'attribuai autant et plus peut-être aux nombreuses cautérisations qu'elle avait subies. Lesamygdales légèrement hypertrophiées, le conduit auditif externe, la membrane du tympan, ainsi que la sensibilité du nerf étaient intacts. Il était donc facile de diagnostiquer déjà, que la cause de la surdité devait être dans la trompe d'Eustache, et ce qui pouvait confirmer ce diagnostic, c'est que le jeune malade, sous l'influence d'une température sèche, ou après l'action du moucher, entendait parfois beaucoup mieux de l'oreille gauche, tandis que la droite n'éprouvait, sous l'influence des mêmes causes, aucune intermittence de ce genre.
Ces données me parurent suffisantes pour annoncer à la mère que l'infirmité était curable et que son enfant ne tarderait pas à recouvrer l'ouïe ; mais que pour atteindre ce résultat, il fallait de toute nécessité procéder au cathétérisme des trompes : j'ajoutai que c'était le seul et unique moyen de guérison. L'enfant^ ayant déjà subi une fois cette opération, refusa obstinément de s'y soumettre à cause du mal, disait-il, qu'on lui avait fait la première fois.
Il faut ajouter que n'ayant pas voulu se soumettre de plein gré à cette opération, on fut obligé de lui faire violence, et c'est probablement pendant qu'il résistait, que le passage de la sonde dans le nez aura pu devenir très-douloureux. A cette occasion, je crois devoir entrer, concernant celte opération chez les enfants, dans quelques considérations pratiques qui trouveront ici une très-heureuse application.
Ainsi, je n'aime pas employer et je n'emploie jamais la violence
442 CIÎAP. VI. MALADIES
pour sonder la trompe d'Eustache chez les enfants, et cela parce que, si fort qu'on les tienne, on ne donne jamais à la tête assez de tixité pour que la sonde, en traversant les fosses nasales, ne heurte pas plus ou moins ses parois. Puis l'enfant, rebuté et par la douleur et par la contention qu'on exerce sur lui, n'éprouve plus que de la répugnance pour se soumettre de nouveau à cette opération.
Or, comme il faut que celle-ci soit répétée souvent et quelquefois très-longtemps, il importe qu'on parvienne à la pratiquer le plus vite possible avec le consentement des jeunes malades. Afin d'atteindre ce résultat, je pratiquai devant l'enfant et les parents cette opération sur une grande personne, ou mieux sur un jeune sujet déjà habitué au cathétérisme de la trompe. Il est bien rare que l'enfant, après avoir assisté à deux ou trois opérations de ce genre, sans que les personnes aient manifesté la plus légère douleur, et voir au contraire ces personnes, causer et rire même pendant que la sonde est en place, ne se soumette pas très-facilement à cette opération. En agissant ainsi, je n'ai pas encore trouvé un seul petit malade récalcitrant, et pourtant j'en ai soigné un bien grand nombre depuis une dizaine d'années, seul ou conjointement avec plusieurs confrères, parmi lesquels je signalerai plus particulièrement MM. Blache, Otterbourg, Roger et Naudin ; M. Blache, surtout, a été plusieurs fois témoin que des enfants, n'ayant pas plus de b ans, s'y sont soumis très-vite et Font supportée pendant plusieurs mois jusqu'à parfaite guérison.
Après ces détails, que j'ai cru devoir donner dans l'intérêt du sujet, j'engageai madame de R... à me ramener l'enfant deux ou trois jours de suite, uniquement pour qu'il vît pratiquer cette opération ; mais après le deuxième jour il me laissa faire, et depuis ce moment le cathétérisme de la trompe, ainsi que l'introduction des petites bougies, purent être pratiqués pendant deux ou trois mois, au bout du quel temps la guérison fut complète.
11 est inutile d'ajouter que, pendant tout ce temps, l'enfant fut soumis à un traitement approprié à sa constitution. Ainsi tous les matins, il prenait une cuillerée de sirop d'iodure de fer, deux fois par semaine un bain alcalin,- il fut en outre soumis à une alimentation tonique, ainsi qu'à des exercices gymnastiques modérés et bien dirigés.
Sous l'influence de ce traitement, l'oreille gauche parut complètement guérie au bout d'un mois, mais la droite résista davantage et les mucosités qui faisaient obstacle n'eussent jamais cédé à l'action simple des douches d'air. L'introduction des bougies put seule dégager le conduit en se frayant un passage à travers cet obstacle et procurer ainsi la guérison de la dysécie en rétablissant le calibre des conduits.
II y a maintenant trois ans que ce traitement est fini, et laguérison ne s'est pas démentie un seul instant.
Celte observation témoigne encore en faveur de l'emploi des bougies filiformes; le côté gauche , il est vrai , aurait guéri sans ce moyen, les douches d'air étant parvenues facilement à déplacer les mucosités et à rétablir ainsi le courant d'air qui se fait par ce tube ; mais il n'en fut pas de même de l'oreille droite, qui aurait infailliblement présenté une résistance opiniâtre aux douches d'air ; par conséquent aux yeux des praticiens qui se contentent de cet unique moyen de dégager la trompe , la surdité eût passé pour incurable.
26^ Observation. — Mademoiselle M..., élève du couvent du Faubourg-Saint-Honoré, âgée de 10 ans, d'un tempérament légèrement lymphatique, commença à éprouver de la dureté de l'ouïe à l'âge de 8 ans, et cette intirmité était devenue telle, qu'elle ne pouvait que très- difficilement profiter des leçons qu'elle recevait dans cet établissement supérieur.
Appelé par mon confrère M. Naudin pour lui donner des soins, je constatai de suite aux mêmes signes fournis par l'observation précédente, que la dysécie dépendait de l'engouement des deux trompes ; mais quand je parlai du cathétérisme, elle ne voulut pas en entendre parler. J'engageai alors madame la supérieure à faire conduire cette élève dans mon cabinet, afin qu'elle piit constater l'innocuité de cette opération. Je donnais, à cette époque-là, des soins, pour la même affection, à une jeune Irlandaise de Dublin, laquelle voulut bien se laisser introduire plusieurs fois la sonde devant cette élève; puis, la sonde en place, causer avec elle en lui persuadant que cela ne faisait aucun mal ; immédiatement après, cette jeune fille s'assit sur le fauteuil et se prêta à l'opération sans hésiter. Deux mois après, elle eût été complètement guérie, sans un mal de gorge qui survint et qui reproduisit en grande partie la surdité. Les amygdales étant légèrement hypertrophiées, M. Naudin et moi profitâmes de cet incident fâcheux pour persuader aux parents de la jeune fille combien il était urgent d'en faire l'excision, moins à cause de leur influence directe sur les trompes, que des prédispositions dans lesquelles elles entretenaient la muqueuse de l'arrière-gorge à s'enflammer, et par suite à reproduire l'engorgement de la muqueuse des trompes avec engouement des conduits. Cette opération faite, je renouvelai quelquefois le cathétérisme, avec l'introduction des bougies imbibées de pommade d'iodure de potassium, et en très-peu de
temps Touïe prit une telle extension, qu'elle entendit la montre à plus de 50 centimètres de chaque côté.
Il s'est produit ici un phénomène assez intéressant qui corrobore l'idée émise, il y a peu de temps, sur rinfluence de l'excision des amygdales dans les maladies du larynx et des bronches. Notre jeune malade avait une coqueluche très-intense lorsque je proposai l'opération; et la sœur infirmière, ainsi que M. Naudin, considéraient cet état comme une contre-indication; mais comme je l'avais pratiquée dans des circonstances seuiblables, et que, loin d'aggraver la coqueluche, elle m'avait paru toujours l'améliorer, je persistai dans ma pensée, en ajoutant que cette opération pourrait abréger le traitement spécial. L'excision fut donc pratiquée, et deux jours après la coqueluche avait diminué de plus de moitié, et au bout d'une dizaine de jours les plaies étaient à peu près guéries. Mais l'ouïe ayant faibli légèrement des deux côtés, je pratiquai le cathétérisme avec les bougies, et cette fois, le mieux s'est maintenu.
27^ Observation. — Madame O'C..., d'Irlande, conduisit à Paris sa filie, âgée de 14 ans, pour prendie les conseils des médecins sur une difformité de la colonne vertébrale. Pour cela, elle s'adressa à un praticien dont les grandes connaissances en toutes choses, et surtout dans cette branche spéciale de la thérapeutique, ne sont contestées par personne. Elle la conduisit chez M. Bouvier; mais outre cette infirmité, la jeune personne en avait une autre dont la mère ne parlait pas, et cela, parce qu'ayant été traitée sans aucun succès à Londres, la mère, sur l'avis d'un médecin de cette capitale, avait renoncé à toute espèce de traitement. Elle avait une dysécie double très-prononcée, qui ne lui permettait d'entendre qu'en haussant fortement la voix. Ce ne fut que sur les instances réitérées de M. Bouvier qu'elle se décida à venir me consulter.
Au premier examen, fait conjointement avec mon savant confrère, voici ce qui fut constaté. Le tic-tac n'était entendu de chaque côté que lorsque la montre touchait l'oreille; mais il l'était très-bien sur toute la sui face du crâne ; la gorge était rougeâtre et la muqueuse de cette région, ainsi que des fusses nasales, étaient comme empâtées. Aucune intermittence ne se manifestait dans l'ouïe, par les changements de température. Pourtant, la mère nous assura que plusieurs fois, il lui avait semblé, qu'après l'action du moucher, sa fille entendait un peu mieux.
L'examen des conduits auditifs externes et de la membrane du tympan ne présentait rien de particulier ; la jeune malade, ayant été soumise plusieurs fois au cathétérisme de la trompe ainsi qu'aux
DE LA TROMPE D EUSTACHE. 44o
douches d'air sans aucun résultat, se soumit volontiers à cette opération. Je sondai d'abord le côté droit, comme étant le plus sourd, et j'eus beau y lancer des douches d'air, je sentais la colonne s'arrêter dans la trompe, sans pénétrer dans la caisse. Après avoir répété cinq ou six fois ce moyen, suivi toujours d'un résultat aussi négatif, je procédai à l'introduction de la bougie filiforme n° 1. Elle pénétra sans une trop grande résistance, mais je sentais, pendant qu'elle cheminait dans la trompe, qu'elle traversait un milieu épais et comme pâteux ; dès qu'elle fut parvenue jusqu'à la caisse, je la laissai en place une minute seulement, et en la retirant je pus constater une amélioration telle, que la montre fut entendue aussitôt à 10 centimètres, ce que la mère avait peine à croire. De concert avec M. Bouvier, la jeune malade fut soumise à un traitement général approprié, et il fut convenu qu'elle viendrait tous les deux jours dans mon cabinet. Après la sixième ou septième séance, alors que je pus introduire la bougie n° 2, l'ouïe gagna 10 centimètres de plus, et après un mois de traitement, la montre fut entendue à près de 40 centimètres. Il me fut impossible d'introduire la bougie n° 3.
Après avoir obtenu un succès que la mère considérait comme inespéré, elle me supplia de traiter le côté opposé.
L'introduction de la sonde présenta quelques difficultés provenant d'une légère déviation du vomer, à gauche ; cette cloison, se trouvant presque adossée au cornet inférieur, avait considérablement rétréci l'espace nécessaire au passage de la sonde* Je fus même obligé de diminuer beaucoup la courbure de cet instrument et de le rendre presque droit. Ce ne fut qu'avec cette modification, que je parvins à franchir la fosse nasale et à atteindre l'embouchure de la trompe, dans laquelle, à cause de son peu de courbure, la sonde ne put s'engager que de 5 ou 6 millimètres. Les douches d'air rencontrèrent ici la même résistance que du côté droit ; quelle que fût la force de leur impulsion, elles ne purent franchir l'obstacle ; tandis que les bougies filiformes, employées de la même manière que du côté droit, produisirent le même résultat. Sa mère, que des affaires pressantes rappelaient dans son pays, demanda si elle pourrait partir sans crainte de voir revenir la maladie. Je lui répondis non, parce que le traitement ne me semblait pas assez long pour avoir détruit toute tendance de la muqueuse à récidiver. Une nouvelle consultation eut lieu avec M. Bouvier à cet elîet, après laquelle nous engageâmes la mère à laisser encore sa fille queljue temps à Paris; mais comme elle entendait tiès-bien, elle fut plus confiante ou moins craintive que nous; elle se décida à emmener sa fille en Irlande et à la ramener à Paris si la surdité récidivait.
Comme il y a un an que madame O'C... a quitté Paris, et qu'elle
n'a plus donné de ses nouvelles, il est permis de croire que son enfant continue à bien entendre.
Je pourrais multiplier les observations de ce genre et citer plusieurs personnes qui ont guéri sous l'influence de la couche d'air seule ; mais j'ai préféré citer trois faits qui avaient résisté à ce moyen et dont les dysécies auraient pu être mises au rang des incurables comme l'avait été celle de cette jeune Irlandaise.
Ces faits, dont les résultats ont pu être constatés par plusieurs de nos confrères, témoignent bien mieux que tout ce que je pourrais dire, en faveur de la médication que je défends et que je considère comme étant celle dont on puisse espérer les meilleurs effets dans le traitement des dysécies, provenant de simple engouement ou de rétrécissement des trompes.
ARTICLE III
Obstruction de la trompe par des tumeurs Toisiues.
Parmi les tumeurs qui peuvent se développer aux environs des trompes et y déterminer une compression capable d'oblitérer ces conduits, il faut compter au premier rang l'engorgement et Thypertrophie des amygdales. J'ai déjà dit que certains praticiens ont beaucoup exagéré l'action de ces glandes dans la production de la surdité ; tandis que d'autres ont presque nié que, quel que soit leur volume, il est difficile qu'elles puissent agir sur les trompes de manière à y intercepter le passage de l'air. M. Erhard, d'Erlangen, assure également qu'on a beaucoup exagéré l'influence de ces glandes dans la surdité (1).
Afin de se rendre compte de ces opinions diverses, il faut étudier avec soin le mode de développement de ces glandes en s'hypertrophiant ; ainsi quelquefois les amygdales se dirigent entièrement du côté de la ligne médiane vers la luette. D'a;utres fois elles sortent si bien des piliers du voile du palais qu'on les dirait pédiculées. Dans ce cas toute la glande faisant saillie dans l'isthme du gosier, paraît énorme et on est étonné de voir que la surdité n'en est nullement affectée. Cela se comprend,
(I) Loc. cit.,^. 179.
puisque en se conduisant ainsi, Tamygdale ne peut, en aucune manière^ exercer une influence fâcheuse sur les trompes.
D^autres fois la tumeur prend une direction opposée ; ainsi au lieu de se porter directement en dedans et de s^échapper à travers les piliers des voiles du palais, elle s'élargit à sa base, s'étend sur les parois latérales du pharynx en se portant en hant ou en arrière. Dans ce cas, lorsque la tumeur se porte en haut surtout, elle peut agir sur la trompe, bien plus en s'appliquant contre son pavillon, qu'en aplatissant ses parois.
On comprend la différence qui existe pour la facilité de l'extirpation de ces glandes dans les deux cas précités et l'habitude chirurgicale qu'il faut avoir pour opérer celle dont la saillie n'est pas très-apparente.
Comme cette opération est souvent pratiquée par les médecins auristes, j'entrerai un peu plus tard dans quelques détails touchant l'excision de ces glandes; mais je répéterai ici ce que j'ai déjà dit au chapitre précédent. C'est que si la surdité coïncide si fréquemment avec l'hypertrophie des amygdales, cela tient beaucoup plus à la propagation dans les trompes de l'inflammation ou seulement de l'irritation, sous l'influence desquelles les amygdales se sont elles-mêmes engorgées; et pour peu qu'on ait l'habitude de traiter ce genre d'aff"ection, on sait que cette hypertrophie se complique toujours de l'engorgement et d'une espèce d'empâtement de la muqueuse qui les environne et surtout de celle qui de la gorge passe aux fosses nasales.
Mais comme l'engorgement de l'amygdale, après n'avoir été que reff"et de l'inflammation primitive, devient, à son tour, la cause d'irritation constante ou du moins très-fréquente de la gorge et qu'elle peut ainsi, bien plus souvent que par une compression mécanique, agir sur l'ouïe , il est essentiel d'en faire l'excision.
La surdité qui résulte de la compression directe des amygdales sur les trompes se distingue de celle produite par le simple engorgement de la muqueuse, par les signes suivants. Dans le premier cas, la cophose peut être quelquefois complète, et l'air renfermé ainsi tout à coup dans la caisse et dans les trompes, fait entendre au malade, comme le bruit d'une conque ou bien celui d'une mer lointaine; puis tout à coup, aux simples changements de température ou sous l'influence de quelques soins pure-
ment hygiéniques^ Tengorgement des amygdales venant à diminuer, les bruits cessent et l'ouïe reparaît dans toute son intégrité. Ces intermittences peuvent se présenter fréquemment tant qu^on n'aura pas combattu, par des moyens appropriés, l'amygdalite. La surdité, au contraire, provenant de l'engorgement de la muqueuse, n'éprouve pas des oscillations si tranchées; elles rentrent dans la catégorie de celles que j'ai déjà décrites à l'article Inflammation de la muqueuse des trompes.
Il est déjà facile de voir que le diagnostic de ce genre de surdité ne saurait être grave et qu'il suffit de combattre, ce qui est facile, la cause qui l'entretient.
Ainsi on soumettra d'abord le malade à un régime approprié, on lui proposera des gargarismes émoUients, puis résolutifs. Ceux que j'emploie le plus ordinairement sont les suivants :
Infusion de sureau. ISO grammes.
Sulfate d'alumine 2à4 —
Sirop de mûre , 40 —
La pituitaire étant presque toujours engouée et empâtée, je prescris, en même temps que ce gargarisme, de faire passer en reniflant dans les fosses nasales jusqu'à l'arrière-gorge, une infusion de sureau, d'abord coupée avec du lait, puis seule.
Il est bien rare que, sous l'influence de ces petits moyens, il ne se produise pas une amélioration sensible, qu'il faudra confirmer par des attouchements de la muqueuse, soit par les insufflations d'alun ou mieux par de légères cautérisations avec le nitrate d'argent; si, malgré le traitement général et local, l'engorgement des amygdales persiste, quelle que soit l'amélioration de l'ouïe, il faudra proposer et faire l'excision de ces glandes. Les malades, une fois qu'ils entendent bien, comprennent moins la nécessité de cette opération et font quelques difficultés de s'y soumettre; c'est pourquoi il vaudrait peut-être mieux commencer le traitement par cette excision. Mais comme je crois qu'il y a avantage ou moins d'inconvénients, chez les enfants surtout, à porter l'instrument sur ces glandes, alors qu'elles sont encore enflammées, j'ai l'habitude de ne proposer l'opération qu'à une période déjà avancée du traitement et quelle que soit l'amélioration obtenue. Je fais ressortir tous les avantages de cette
opération, non-seulement pour assurer la guérison, mais surtout pour empêcher le retour des maux de gorge et, avec eux, la récidive de la surdité. Je n'insiste pas davantage, et je laisse aux malades seuls le soin de comprendre la portée de mes observations.
J'ai banni depuis longtemps de ma pratique les révulsifs, si généralement employés, et trop prodigués peut-être contre les maladies de l'oreille. Ces moyens m'ont donné la conviction qu'ils sont très-rarement salutaires, qu'ils ont toujours l'inconvénient de provoquer des douleurs inutiles, d'être très-incommodes et de laisser souvent des traces indélébiles. Je pourrais, certes, multiplier les faits, pris dans la pratique d'autres confrères, pour prouver cette opinion ; j'en citerai un seul, puisé dans la pratique de celui qui s'occupe plus spécialement, et depuis longues années, du traitement des maladies de ces organes. M. Deleau, dans l'observation trente-huitième de ses recherches pratiques des maladies de l'oreille, rapporte ce qui suit :
« Le jeune Dupuis, âgé de 16 ans, atteint de surdité depuis quelques années, présenta les symptômes suivants : glandes amygdales grosses, indurées, touchant la luette; otorrhée légère du côté gauche.
« Ce jeune homme avait été soumis, sans résultat aucun, aux prescriptions suivantes : saignée générale au bras ; — le lendemain aux vomitifs; — quelques jours après, un grand et large séton à la nuque, dont on activa la suppuration, à l'aide de pommade, pendant trois mois ; puis on substitua au séton un cautère à plusieurs pois; le tout accompagné de purgatifs répétés tous les trois jours. Ce nouveau traitement fut encore suivi plusieurs mois sans aucun succès (1). »
Ce malade, qui jusqjie-là semblait avoir été plus spécialement sous la direction du professeur Blandin, fut conduit alors chez M. Deleau, qui lui enleva les amygdales. Cette opération, malgré le volume de ces glandes, ne produisit aucun changement dans l'ouïe, tandis qu'une douche d'air, lancée dans la trompe, amena une amélioration sensible, et plus tard la guérison par la répétition du cathétérisme.
Il est bien évident que si le traitement, chez ce jeune malade,
(i; Loc. cit..
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avait commencé par où il a fini, on lui aurait évité l'application des premiers moyens, avec tous les désagréments qu'ils entraînent, et provoqué une guérison plus prompte et bien plus facile. L'ouvrage d'Itard est rempli de faits pareils à celui que je viens de citer.
