MANUEL OPÉRATOIRE

L'opération des amygdales peut se diviser en trois temps bien distincts : premier, tenir la bouche ouverte et la langue abaissée; deuxième, saisir la glande et la fixer; troisième enfin, la diviser.

Ouvrir la bouche. — Plusieurs moyens ont été imaginés pour tenir la bouche ouverte et la langue abaissée. Les anciens avaient imaginé des instruments qu'ils appelaient glosso-catoche. Caqué se servait d'un chevalet dont le manche en S portait en arrière la commissure labiale, et tenait la mâchoire écartée.

Depuis, on a imaginé une foule d'instruments à cet usage, et qui, en somme, peuvent se réduire à une plaque en métal solide, longue de 15 centimètres, large de 3, et montée sur un manche formant avec cette plaque un angle obtus. Mais tous ces instruments peuvent être facilement remplacés par une cuiller chez les enfants; par une spatule, dont la plaque est légèrement inclinée, chez les grandes personnes, ou du moins chez celles dont la langue exige un grand efïort de pression. La cuiller, en pareil cas, n'est pas suffisante. Il faut, pour agir avec plus de force sur cet organe, avoir un abaisscur avec un bras de levier assez

452 CDAP. VI. — MALADIES

long. Du resté, ces instruments ne sont nécessaires qu'au début de l'opération, pour mettre à découvert la glande, et permettre de la saisir d'une manière convenable; car, dès que l'amygdale est accrochée, le malade, craignant qu'un mouvement brusque de sa part ne soit nuisible et ne l'expose à se faire blesser, garde l'immobilité la plus complète, reste la bouche ouverte; et n'était le sang qui gêne la respiration, il resterait longtemps dans cette position.

J'ai aussi, par la même raison, renoncé au coin de liège qu'on recommande de placer entre les dents, et qui, le plus souvent, n'est qu'une cause de gêne pour l'opérateur, en outre de l'inconvénient qu'il a , pour peu que les deux mâchoires s'écartent, de tomber dans la bouche. Il y a bien longtemps que j'ai renoncé à ce moyen auxiliaire, et je n'ai jamais éprouvé le besoin de le réemployer.

Saisir la glande. — Les nombreux praticiens qui préfèrent encore les pinces à l'instrument de Fanestoch, ne sont pas bien d'accord sur la préférence à donner aux pinces ou à l'érigne pour saisir la glande.

Pendant longtemps la pince de Museux, se terminant par deux crochets, à chaque branche, a joui d'une grande faveur. C'était l'instrument préféré de Dupuytren; mais- un instrument de ce genre a toujours l'inconvénient, par la manière dont il doit être fixé avec les doigts, de se prêter difficilement aux divers mouvements de la main qu'exige souvent cette opération. C'est pour cela que Louis remplaça les pinces par une érigne longue à une seule pointe, que Desault et Boyer adoptèrent cet instrument en y ajoutant deux pointes, et Marjolin s'en servit à son tour en en faisant adapter trois.

L'érigne a l'avantage sur les pinces d'être tenue par son manche entre les doigts, lequel, pouvant rouler dans tous les sens, permet à la main d'exercer sur l'amygdale toute espèce de traction ou d'abaissement[sans aucune gêne. C'est pour cette raison que, depuis bien des années, je me sers de l'érigne double de Desault et de Boyer, mais avec une légère modification.

On a dit que, lorsque l'érigne est en place, la tige gênait dans la bouche le mouvement du bistouri; cela est vrai pour l'instrument de Boyer dont la tige, placée au milieu de cette cavité, gêne ainsi la vue de l'opérateur et un peu aussi le jeu de l'instrument.

C'est pour obvier à cet inconvénient que j'ai donné à la branche de l'érigne une courbure assez prononcée dont la concavité est tournée du côté des crochets. Cette disposition fait que, lorsque l'amygdale est saisie, la courbure de l'instrument suit la concavité du bord dentaire du côté opposé et laisse ainsi toute la cavité de la bouche libre et l'amygdale complètement à découvert. Elle permet encore de porter les crochets plus en dehors et de saisir ainsi l'amygdale aussi près qu'on le veut de sa base.

Ce temps, qui consiste à saisir la glande, à l'isoler autant que possible de ses piliers, à la porter en avant et en dedans, est le plus important, puisque c'est de lui que dépend tout le succès de l'opération. Il faut surtout, quand on opère chez les enfants, bien calculer la distance à laquelle on enfonce les crochets, afin d'éviter d'y comprendre le pilier postérieur du voile du palais dont la lésion peut provoquer quelques accidents.

Diviser la glande. — Voici à ce sujet ce que dit Vidal, de Cassis : « Le bistouri est toujours préférable pour un chirurgien qui a l'habitude des opérations. Pour les praticiens timides, ou peu exercés, de forts ciseaux courbes sur le plat conviendraient mieux; ils pourraient être remplacés par ceux de M. J. Cloquet, qui se terminent par deux demi-lunes, se regardant par leurs bords concaves et tranchants (1). »

Je préfère le bistouri à l'instrument de Fanestoch, par les raisons suivantes. Ce dernier très-compliqué, sera toujours, par cette raison, un instrument d'exception et peu à la portée de la plupart des chirurgiens; en outre, il faut avoir acquis une trèsgrande habitude pour s'en servir avec avantage. Je sais bien que quelques confrères le manient avec une telle habileté, M. Guersant surtout, qu'ils lui donnent une préférence exclusive; mais on comprend, lorsque l'amygdale ne fait pas une saillie bien prononcée du côté du gosier, qu'elle est trop grosse, trop petite ou trop enfoncée dans la gorge, que cet instrument puisse remplir difficilement toutes les indications aussi bien que l'érigne et le bistouri.

Quand on se sert de ce dernier instrument, on a agité la question de savoir s'il fallait inciser l'amygdale de haut en bas, ou de bas en haut. Louis, qui incisait de bas en haut, reprochait à l'autre

(I) l/)C. cit.

procédé d'exposer la langue à être blessée; en outre, si on ne termine pas rapidement la section, et qu'on soit obligé d'interrompre l'opération, le lambeau coupé peut toucher la glotte en s'affaissant, et produire la suffocation. Le professeur Richter, et, à son exemple, les professeurs Marjolin et Boyer, commençaient l'incision dans un sens, et la finissaient dans un autre. C'est là une complication qui rend l'opération beaucoup trop longue. Quant à moi, je préfère enlever l'amygdale de bas en haut, et cela par une raison que je ne trouve indiquée nulle part. En excisant de haut en bas, le sang qui sort aussitôt de la plaie se répand sur toute la glande ainsi que sur les parties voisines, masque les surfaces que le bistouri doit traverser, rend l'opération plus laborieuse et moins complète ; en incisant de bas en haut, on évite tous ces inconvénients ; l'œil ne perd jamais de vue les dispositions de la glande, par rapport aux piliers du voile du palais, et l'opérateur peut suivre jusqu'à la fin la marche du bistouri. Voici comment j'opère. Le malade est assis sur un fauteuil, dont le dossier est assez relevé pour servir de point d'appui à la tête. Si c'est un enfant, il vaut mieux l'asseoir simplement sur une chaise, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide, qui la fixe dans cette position à l'aide de ses deux mains appliquées sur ses parties latérales ; un second lui tiendra les mains, et le troisième, le plus intelligent, si on n'a pas de confrère, servira à lui abaisser la langue.

Pour les grandes personnes, je me sers d'une spatule ; mais chez les enfants, pour ne pas les effrayer par la vue d'instruments qu'ils ne connaissent pas, je me sers simplement d'une cuiller. Dès que la langue est suffisamment abaissée pour permettre de voir l'amygdale, je passe aussitôt l'érigne derrière celle-ci, et je la saisis aussi bas et aussi en arrière que cela se peut ; lorsque l'érigne est bien engagée, je tire la glande en avant, en dedans et en haut, puis je passe à plat la lame du bistouri de Blandin, qui est celui que je préfère, entre l'érigne et la langue; et, aussitôt que le tranchant est arrivé sur l'amygdale, je le redresse en haut, et je termine l'opération.

Ce mode opératoire est très-expéditif quand on a acquis un peu d'habitude; il a surtout le grand avantage d'enlever la glande aussi profondément que possible, sans s'exposer à toucher les piliers du voile du palais, dont la blessure peut donner lieu à des hémor-

rhagies, qui, chez les enfants, compliquent assez souvent cette opération.

Quelques praticiens ont cru modifier heureusement le bistouri de Blandin, en donnant à la partie tranchante une forme concave, prétendant qu'ils pouvaient ainsi mieux embrasser la totalité de la glande; mais ils ont oublié que la condition essentielle d'un instrument tranchant est la forme droite, tandis que la forme concave nuit à son action, attendu que, dans le mouvement de va-et-vient, nécessaire à l'incision, les extrémités de la lame concave agissent plutôt en pressant qu'en sciant.

Pour terminer cet article, disons que d'autres tumeurs peuvent se développer aux environs de la trompe, telles que tumeurs inflammatoires, indolentes, osseuses et polypeuses; mais comme tous ces états morbides sont assez rares, comme causes de surdité, et qu'ils rentrent ainsi dans le cadre des maladies chirurgicales en général, j'aime mieux, pour ne pas faire double emploi, renvoyer le lecteur aux traités de chirurgie.

ARTICLE IV

Maladies syphilitiques des trompes.

J'ai déjà parlé (page 266) de l'influence qu'exerce fréquemment le virus syphilitique sur les maladies des oreilles, et par suite sur la surdité. Comme les considérations dans lesquelles je suis entré sont applicables à toutes les dysécies, quel que soit le genre de lésion de Tappareil auditif, soit qu'elles siègent sur le tympan, dans la trompe, dans la caisse, etc., il faudra que le praticien sache discerner les cas où il soupçonne que le principe vénérien peut être quelque chose, dans la résistance que la maladie oppose aux traitements ordinaires. Je renvoie donc le lecteur à ce que j'ai écrit sur ce sujet, au chapitre v, Maladies du tympan.