THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE DES MALADIES DE L OREILLE

Pour celui qui a étudié les maladies de l'oreille, il est un fait malheureux, c'est le peu de part que la nature prend à leur

(I) Menière, Mémoire cité.

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guérison; les crises salutaires et spontanées, les améliorations amenées par l'âge, dans la plupart des autres affections, sont ici presque toujours nulles et insignifiantes ; peut-être doit-on attribuer cette différence à cette circonstance que l'organe auditif, renfermé dans une cavité osseuse, recevant peu de vaisseaux, et isolé par la nature de son système nerveux, ne prend qu'une faible part au mouvement critique qu'on peut provoquer pour le dégager de l'agent morbide.

Le fait est que des agents, même énergiques sur des organes plus ou moins éloignés, laissent le plus souvent l'oreille complètement indifférente à la réaction qui vient d'être provoquée. On voit aussi que la nature, si puissante chez les enfants, reste complètement inactive du côté de l'appareil auditif, tandis qu'elle se montre d'une grande énergie pour l'accroissement des autres appareils.

Ainsi on est porté à penser que, par suite des progrès de l'âge, les enfants affectés de surdité guériront à mesure que le développement des organes s'effectuera. Vaine espérance ! Ce manque d'intervention de la nature dans le mouvement thérapeutique provoqué par le praticien, l'espèce de délaissement dans lequel se trouve l'oreille pendant que tout se répare, se développe dans l'organisme, font que les cures radicales sont rares.

Ces deux circonstances sont pour beaucoup dans le pronostic fâcheux que la plupart des praticiens ont porté. Si tous les médecins profitaient également des moyens de diagnostic que les progrès de la science mettent à leur disposition ; si surtout ils commençaient à temps la thérapeutique, on pourrait de beaucoup diminuer la gravité du pronostic. Je crois cependant que, même ces conditions étant remplies, les succès ne seraient pas encore assez nombreux pour donner force de vérité à cette proposition écrite en toutes lettres dans l'ouvrage de Kramer : Le pronostic des maladies de l'oreille ri est pas généralement grave (1).

Il sera donc avantageux de commencer de bonne heure le traitement des diverses affections de l'appareil de l'ouïe. Mais malheureusement, la plupart du temps les malades négligent de

(I) Kramer, page 34.

demander les secours en temps opportun ; le plus souvent,quand ils les réclament, ils s'adressent à des praticiens qui connaissent peu ces affections; ou bien ils vont à d'autres ayant des connaissances insuffisantes ; ceux-ci, dédaignant toute espèce de traitement, renvoient leurs clients en leur disant de prendre patience et d'attendre les bons effets des efforts de la nature. Médecins et malades croient surtout que l'affection, légère en apparence,disparaitra d'elle-même, à moins toutefois que le malade n'éprouve une grande douleur qui oblige le praticenà combattre ce symptôme. Il y a plus : certains écoulements d'oreilles, chez les enfants, sont même considérés comme ayant une utilité réelle, comme faisant office d'émonctoire. Cette sécurité blâmable a été cause d'un grand nombre de surdités ; cela est d'autant plus regrettable que, pendant les premières années surtout, une thérapeutique rationnelle et bien dirigée peut être suivie des plus heureux résultats. Aussi Kramer, qui a grande confiance dans l'efficacité des moyens enployés contre ces maladies, assure que sur deux mille faits qu'il a observés, le tiers seulement lui a paru incurable; les deux autres tiers ont été guéris ou seulement améliorés, soulagés; parmi les incurables, on en compte beaucoup qui auraient pu espérer une guérison, si le traitement avait été fait à propos. Dans ma statistique, que j'ai continuée pendant vingt-cinq ans, j'ai fait à peu près les mêmes observations; mais j'ai trouvé que la proportion des guérisons était en rapport avec l'âge des malades; c'est là une distinction dont il est essentiel de tenir compte, puisque les chances de curabilité sont presque toujours en raison de l'âge du sujet; voici quelles sont les proportions de guérisons que j'ai obtenues relativement à l'âge.

De cinq à quinze ans, guérison ou amélioration certaine sur tous les sujets, excepté cependant pour la surdité de naissance, ou celle provenant d'une désorganisation du nerf auditif.

De quinze à trente, j'ai trouvé deux tiers des malades pouvant être guéris ou soulagés, le troisième tiers incurable.

Après cet âge la proportion se renverse, et celle des incurables devient d'autant plus grande qu'on atteint un âge plus avancé.

Parmi les surdités réputées incurables, celles qui sont le plus souvent abandonnées aux seules forces de la nature, ou contre lesquelles toutes sortes de moyens empiriques et rationnels ont été proposés, ce sont celles dites nerveuses, qui s'accompagnent de tintement ou de bourdonnement d'oreilles ; ces bruits intérieurs ont une signification qui demande à être examinée avec soin ; car, appuyée d'autres circonstances commémoratives, elle peut aider à établir un bon diagnostic différentiel. En effet, les tintements appartiennent à différentes espèces de cophoses, dont les unes sont susceptibles d'amélioration, les autres complètement au-dessus des ressources de l'art. C'est ce que j'aurai soin d'établir, autant que mon expérience le permettra, lorsque j'en serai arrrivé au chapitre traitant des surdités dites nerveuses, lesquelles n'ont pas toujours un caractère aussi fâcheux.

Il est encore d'autres surdités, quelquefois anciennes, qu'un défaut d'examen fait classer au rang des surdités nerveuses, parce qu'elles s'accompagnent de tintement et de sifflement aux oreilles; celles, par exemple, qui résultent d'une accumulation de cérumen dans l'intérieur des conduits auditifs. Il est pourtant, dans ces sortes de cophoses, un caractère qui aurait dû, depuis longtemps, leur faire éviter cette dénomination. Ainsi, dans les surdités réellement nerveuses, c'est-à-dire celles produites par l'affaiblissement ou la paralysie des nerfs auditifs, l'infirmité est toujours la même : quelles que soient les conditions où se trouve placé le malade, il se produit peu de changement, excepté pourtant lorsque l'oreille, soumise à la vibration que lui imprime le roulement d'une voiture ou un bruit quelconque, perçoit un peu plus facilement la parole. Dans la surdité produite par l'accumulation de cérumen, il se manifeste toujours de l'amélioration à des intervalles plus ou moins longs, ou plus ou moins rapprochés, dont la durée subit aussi de très-grandes variations. En effet, ce corps étranger, de consistance molle, doit subir, soit par l'influence de l'air, et mieux encore par les mouvements que le condyle de la mâchoire imprime à la paroi inférieure de ce conduit, des changements qui permettront quelquefois à l'air, et avec lui aux ondes sonores, de traverser cet obstacle et d'arriver ainsi jusqu'au tympan. Dans ce cas, la personne n'éprouve pas seulement une

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légère amélioration; elle entend, au contraire, comme si elle n'avait jamais été sourde, et cela aussi longtemps que durera la fissure du cérumen par laquelle le son arrive jusqu'à l'oreille. Mais les mêmes causes qui produisent l'amélioration peuvent aussi la faire cesser; et les malades, ainsi que les médecins peu expérimentés, se trouvant déroutés par la coïncidence d'une même cause produisant un double effet, placent le siège du mal dans une région plus éloignée de l'organe. Cette pensée d'un diagnostic sérieux éloigne de leur esprit la cause réelle du mal, et par conséquent la possibilité de la détruire par des moyens fort simples, quoique exigeant quelque prudence.

Ce que je viens de dire des surdités dépendantes d'une accumulation de cérumen, peut s'appliquer à celles qui sont le résultat d'un léger engouement muqueux dans les trompes; car elles sont soumises aux mêmes alternatives de bien et de mal que les premières, avec cette différence, pourtant, que les intervalles d'amélioration spontanée sont plus rapprochés ; mais ils n'ont pas la même chance de durée : en effet, une ouverture se produisant dans une masse cérumineuse, peut durer des heures, même quelques jours; tandis que les mucosités de la trompe peuvent bien être déplacées un instant, soit par le mouvement que lui imprime l'action de moucher ou l'éternument; mais ce déplacement ne sera que momentané, parce que ces mucosités, résultant elles-mêmes d'une supersécrétion dé la muqueuse, seront remplacées presque aussitôt : c'est la un caractère distinctif entre ces deux genres de surdité, qui n'a été signalé par aucun praticien.

On voit combien il est facile, en questionnant le malade d'une manière précise et intelligente, d'établir la distinction entre les surdités proprement nerveuses, et celles qui résultent d'un obstacle dans l'un des deux conduits qui aboutissent à l'oreille moyenne.

Je vais passer en revue les moyens de thérapeutique généralement mis en usage dans la pathologie auriculaire ; parmi ces moyens, les uns sont rationnels, les autres empiriques ; ceux-ci sont souvent administrés par une véritable routine et dans un but qui n'est pas toujours l'intérêt des malades; ces moyens seront classés dans l'ordre suivant : injections, douches, — instillation ; — - caustiques, moxa, séton ; — saignées

locales; — bains, hydrothérapie; — vomitifs, purgatifs; — saignées générales, salivation, arnica; — électricité; — bains d'air comprimé ou raréfié.

On s'est souvent plaint de l'inefficacité des moyens employés contre les maladies des oreilles; mais il en. est de l'appareil auditif comme de tous les appareils de l'économie; et certes, si l'on voulait énumérer et classer tous les agents thérapeutiques préconisés pour le traitement des affections de tel ou tel organe, on trouverait que, parmi ceux mis en usage contre les surdités, il en est qui ne sont pas plus spécialement efficaces que ceux généralement prescrits en thérapeutique ; mais il est évident que l'appareil de l'ouïe, de même que tous les autres appareils, présente des altérations qui, se dérobant à l'action d'un traitement spécial, obligent le praticien à recourir à cette série de moyens que la science et la raison prescrivent pour une foule d'autres maladies, sans que l'on puisse d'avance apprécier la portée de leur efficacité sur l'organe malade.

Vouloir donc exiger pour les affections de l'oreille, plus que pour celles des autres appareils, c'est pousser l'exigence au delà des limites tracées par les règles de la thérapeutique générale.

ARTICLE PREMIER

Injections. — Douches.

1° Injections. — Les injections dans les oreilles doivent toujours être faites avec modération et prudence : les premières injections surtout. Il est, en effet, des malades qui supportent facilement le contact des liquides, tandis que d'autres ne peuvent les endurer sans éprouver une commotion pénible; ce que je dis pour les injections tièdes s'applique à plus forte raison à celles qui sont froides ; celles-ci ne peuvent toucher le tympan, même à l'état normal, surtout lancées avec quelque énergie, sans agir douloureusement sur cette membrane ; à plus forte raison quand il y a inflammation.

Afin d'épargner au malade ce sentiment désagréable, et dans la crainte d'ajouter une nouvelle cause d'irritation, il y a longtemps que j'ai cessé de lancer le liquide dans l'oreille

INJECTIONS, DOUCHES. 7o

avec une seringue; j'ai toujours soin de prescrire, au lieu d'injections, de simples erabrocations, autrement dit, des bains locaux que le malade garde aussi longtemps que possible.

Les seuls cas où les injections d'oreille peuvent et doivent être faites avec avantage, sont ceux où il s'agit d'opérer l'extraction des corps étrangers, engagés ou accumulés dans le conduit auditif; nous démontrerons, en parlant de l'extraction de ces corps, les avantages qu'on peut retirer des injections forcées, lancées dans le conduit, en prenant toutefois certaines précautions.

Tous les praticiens ne s'accordent pas sur les avantages qu'on peut retirer de ces moyens locaux dirigés dans le conduit auditif, ou appliqués sur l'oreille. Ainsi, Kramer et Curtis les rejettent d'une manière presque absolue, sous prétexte qu'ils ne peuvent qu'aggraver le mal ; mais ces praticiens sont ici en opposition avec toutes les règles thérapeutiques que l'expérience a posées. En général, quand il s'agit d'un phlegmon, d'un ulcère, ou d'une altération quelconque, d'un tissu accessible à l'application immédiate des moyens thérapeutiques, il ne viendra à l'idée d'aucun praticien de ne pas employer des topiques appropriés à la nature et au caractère du mal : vouloir faire exception à ces principes pour les affections de l'oreille, c'est vouloir leur donner un caractère spécial qu'elles ne sauraient avoir. Cette partie de la thérapeutique doit être exonérée des traitements trop spéciaux, et rentrer enfin dans la pratique ordinaire de la chirurgie, en subissant seulement les modifications exigées par la nature de l'organe, sa situation un peu profonde et son extrême délicatesse.

2° Douches. — Si, dans les cas d'inflammation du conduit auditif et de la membrane du tympan, les douches, par leur effet physique, ont augmenté les accidents entre les mains de Kramer, c'est que ce praticien employait un procédé défectueux pour diriger cet agent thérapeutique sur les parties enflammées : c'est ainsi qu'il prescrit, à l'instar de tous les praticiens, d'employer une forte seringue pour faire pénétrer les liquides dans l'oreille : c'est là, en effet, un très-mauvais moyen, parce qu'il est difficile, quand on pousse un liquide quelconque, à l'aide de cet instrument, de régulariser la force du jet.

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Le piston cédant plus ou moins facilement à la pression des doigts, le liquide à son tour subit toutes ces alternatives; on comprend que lorsque le jet est poussé avec trop de violence, le choc qu'il exercera sur des parties aussi délicates que la membrane du tympan, par exemple, pourra, non-seulement augmenter l'inflammation locale, mais encore produire des accidents généraux qui en feront bientôt proscrire l'emploi. C'est probablement à la suite de pareils accidents, que Kramer proposait l'usage des douches liquides. Je partage l'opinion de ce praticien sur l'emploi des douches dirigées à l'aide d'une seringue; mais je diffère complètement de lui quant à l'efficacité réelle de ce moyen, s'il est appliqué, comme je le fais depuis plusieurs années, sous forme de bains locaux, en laissant tomber peu à peu le liquide dans l'oreille, la tête étant inclinée d'une manière convenable pour qu'il puisse remplir tout le conduit, Toute espèce de liquide, employé de cette manière, peut pénétrer facilement jusqu'au fond du conduit auditif, se mettre en contact avec tous les tissus enflammés et agir enfin sur eux de la même manière que tous les topiques employés sur des tissus situés plus superficiellement.

Les injections, à l'aide d'une seringue, ne trouvent un heureux emploi que dans les cas où tout le conduit est obstrué par des matières étrangères ou par du pus. Elles facilitent leur évacuation, mettent à nu les tissus malades et les rendent ainsi plus accessibles à l'agent thérapeutique spécial.

Menière, prenant la contre-partie de Kramer, avait au contraire la plus grande confiance dans les douches liquides dirigées avec force dans l'intérieur de l'oreille. Ce praticien prétend que l'action mécanique de l'eau tiède sur le tympan peut modifier d'une manière avantageuse les inflammations chroniques de cette membrane, tout en apportant des changements favorables dans sa texture. Je ne comprends pas trop comment la texture d'un organe, comme celui de la membrane du tympan, peut éprouver des modifications sous l'influence d'un pareil moyen. Si donc Menière a obtenu quelques bons résultats, par l'emploi des douches forcées, c'est qu'il a eu affaire à des sujets peu irritables et à des tympans peu susceptibles.

Je persiste à considérer les douches employées, de la ma-