FAUT-IL EXTRAIRE LES CORPS ÉTRANGERS

La plupart des auteurs ne sont pas d'accord sur l'importance des accidents que peut occasionner la présence des corps étrangers dans les oreilles. Les uns prétendent qu'il vaut mieux attendre qu'ils sortent tout seuls; et cela, parce que les ma' nœuvres qu'il faut faire pour opérer leur extraction sont, à leurs yeux, beaucoup plus douloureuses et plus dangereuses que ne peut l'être la présence de ces corps.

Grâce aux progrès de l'otologie, il n'est plus possible de considérer comme chose légère la présence d'un corps étranger, dans les conduits auditifs; car il donne lieu à des accidents physiologiques ou pathologiques qui réclament leur extraction. Ainsi, pour peu qu'ils soient volumineux, ils obstruent le conduit, empêchent les sons d'arriver jusqu'au tympan, et provoquent ainsi une surdité plus ou moins prononcée. Ensuite, si on ne les enlève pas tout de suite, leur contact ne tarde pas à provoquer l'irritation du conduit ; celle-ci, pour peu qu'elle se prolonge, dégénère bientôt en une otite d'abord superficielle, occupant ensuite toute la profondeur du conduit, allant même jusqu'au tympan, qu'elle détruit; elle peut s'étendre jusqu'à la caisse, y produire la destruction des osselets; enfin la phlogose peut se propager de là aux méninges, et enfin au cerveau, et déterminer ainsi des accidents mortels. Sabatier et Fabrice citent des faits où la mort a été la conséquence de la présence des corps étrangers dans les oreilles.

Une observation de Sabatier prouve combien il est dangereux d'attendre et de ne pas s'empresser, au risque de faire souffrir le malade, d'extraire les corps étrangers des oreilles.

« J'ai vu, dit ce praticien célèbre, une boule de papier attirer des maux très-graves, et causer la perte du malade. Il était incertain qu'elle fût entrée dans l'oreille ; les recherches qui furent faites à cette occasion furent si peu méthodiques, que la boule fut enfoncée très-avant, et qu'on crut qu'elle avait seulement frappé l'oreille sans y entrer. Le malade continua de jouir d'une bonne santé pendant plusieurs mois. Au bout de ce temps il fut attaqué d'une fièvre putride maligne de laquelle

il mourut, le dix-septième ou le dix-huitième jour. Je fus prié de faire l'ouverture de son corps. La tête me parut mériter une attention particulière. Il ne paraissait y avoir aucune altération au cerveau, lorsque, l'ayant soulevé de dessus la base du crâne, j'aperçus que la partie de ce viscère qui repose sur la face supérieure du rocher du côté gauche avait contracté une adhérence extraordinaire avec la dure-mère. Il y avait à l'endroit de cette adhérence un abcès de peu d'étendue, dont le pus communiquait dans la caisse du tambour par une ouverture qui s'était faite à l'os des tempes. La boule de papier était dans cette cavité, dans laquelle elle avait pénétré après avoir détruit le tympan. Elle était couverte de pus. Les assistants furent convaincus, ainsi que moi, que la présence de ce corps avait produit le désordre que nous avions sous les yeux (1). »

L'observation suivante prouve aussi les dangers de corps étrangers, mais en même temps les avantages de l'extraction.

Une fille de dix ans jouait avec des enfants de son âge : une d'elles lui jeta dans le conduit auditif de l'oreille gauche une petite boule de verre, de la grosseur d'un pois. Les tentatives que firent différents chirurgiens pour extraire cette boule ne servirent qu'à l'enfoncer davantage. La douleur causée par sa présence et par des tentatives infructueuses pour la retirer se dissipa ; mais il lui en succéda une très-vive sur le côté de la tête, jusqu'à la suture sagittale, et qui augmentait lorsque le temps était humide. Il survint à la malade de l'engourdissement au bras, aux lombes, à la cuisse et à la jambe gauches, de sorte que celte partie du corps était dans un état de stupeur. Cet engourdissement fit place à des douleurs aiguës dans les mêmes parties. Une toux sèche et continuelle se joignit à ces symptômes ; les menstrues ne vinrent plus qu'une fois en trois mois et en petite quantité; enfin, après quatre ou cinq ans de souffrances, la malade eut des attaques d'épilepsie, et le bras gauche tomba dans l'atrophie. La mère consulta beaucoup de gens de l'art, sans parler du corps étranger introduit dans l'oreille, parce que sa fille ne ressentait plus de douleur dans cette partie. Fabrice finit par reconnaître cette circonstance, fit l'extraction du corps étranger, et guérit la malade.

(1) R. B. Sabatier, De la Médec. opér. 2e édif. Paris, 1832.

Une condition essentielle, quand on est consulté par une personne qui a ou qui croit avoir un corps étranger dans Toreille, consiste à faire une exploration très-minutieuse du conduit, et à s'assurer, avant aucune espèce de tentative ni d'attouchement, si le conduit auditif est obstrué ; dans ce dernier cas, il y a encore des précautions à prendre pour constater la nature de l'obstruction. En effet, si le corps étranger existe depuis quelques jours, il peut être entouré de cérumen, et être ainsi confondu avec cette substance.

Voici donc les préceptes que mon expérience me permet de donner à cet égard.

Quand je suis consulté par une personne qui prétend avoir un corps étranger dans le conduit, je commence par examiner l'oreille avec mon spéculum et l'otoscope. Si le corps est à nu, je le désigne aussitôt; mais pour peu que sa surface soit devenue cérumineuse, la vue ne suffit pas pour établir le diagnostic. Je me sers alors d'un stylet mousse en argent, je touche très-légèrement le corps étranger, en traversant la couche cérumineuse, et je cherche ainsi à apprécier son degré de consistance. Mais cette manœuvre doit être faite avec beaucoup de prudence, afin de ne pas enfoncer davantage le corps étranger dans le conduit auditif. Je dirai plus tard les règles à suivre pour opérer leur extraction.

Aux faits qui précèdent, et qui prouvent que la présence des corps étrangers dans les oreilles peut occasionner des accidents graves, je vais en citer quelques-uns qui témoignent qu'ils peuvent ainsi rester longtemps dans ces conduits sans occasionner aucun accident sérieux.

Observation II. — E pingle enfoncée profondément dans V oreille; accidents graves. (Observation recueillie par M. Paul.) — Marguerite Duff, âgée de 18 ans, entre à l'hôpital en janvier 1839, se plaignant d'un violent mal d'oreille. Elle déclare qu'une année auparavant, en voulant gratter cet organe avec une épingle, celle-ci s'enfonça profondément et lui échappa des doigts. Une année s'est passée sans la moindre souffrance, mais depuis quinze jours des douleurs lancinantes insupportables s'étaient déclarées dans l'oreille et dans la tête, et l'empêchaient de prendre le moindre repos.

M. Paul explore attentivement le conduit auditif à l'aide de tubes lumineux ; il ne découvre aucun corps étranger. Cependant il

croit voir une sorte de petite tache sur la membrane du tympan : cataplasmes émollients, sangsues, opiacés. Les symptômes augmentent ; l'insomnie devient alarmante.

Plusieurs mois se passent dans cet état. Le 3 avril on explore de nouveau le conduit auditif; on s'assure que la tache de la membrane tympanique est plus saillante et qu'elle est formée par la tête d'une épingle, on la saisit avec une pince et on l'extrait en la détachant de la tige métallique. Les symptômes continuent. Les nouvelles explorations ne font apercevoir le corps étranger qu'au 28 mai ; alors l'épingle paraît à travers la membrane du tympan, on la tire. Les souffrances s'apaisent peu à peu et la malade guérit.

Je ne puis m'empêcher de faire quelques réflexions au sujet de cette observation. Ainsi, à la première visite que la malade subit à l'hôpital, elle déclara qu'une année auparavant, en voulant gratter son oreille avec une épingle, celle-ci lui échappa des doigts, et s'enfonça profondément ; elle assura que pendant toute l'année elle n'avait éprouvé aucune espèce de souffrance, et que les douleurs qui l'engageaient à venir à l'hôpital s'étaient déclarées depuis quelques jours seulement. Le médecin, en explorant le conduit auditif, ne découvrit aucun corps étranger; cependant il crut voir une sorte de petite tache sur la membrane du tympan. M. Paul dit s'être servi, pour cet examen, de tubes lumineux, sans indiquer comment il y faisait pénétrer la lumière : c'était là pourtant un point essentiel, car la suite de cette observation démontrera, à n'en pas douter, que, malgré les tubes lumineux, l'examen avait été incomplet. Ainsi, nonobstant la petite tache qu'il aperçoit sur le tympan, dont il ne prend pas la peine de constater la cause, il laisse passer plusieurs mois dans cet état : ce n'est que le 3 avril, deux mois après la première exploration, qu'il examine de nouveau le conduit. 11 constate alors que la tache de la membrane tympanique est plus saillante, et qu'elle est formée par la tête d'une épingle. On sait ce qui se passa ensuite. Pour moi, je suis convaincu, à cause de la sensibilité extrême du tympan et de la douleur atroce que le contact d'un corps métallique, et à plus forte raison d'une pointe qui le traverse, fait éprouver, que l'épingle n'avait pas touché cette membrane, et qu'elle était restée tout simplement engagée dans une masse compacte de cérumen siégeant

près de la membrane du tympan; puis, sous l'influence d'une cause quelconque, peut-être d'un attouchement involontaire de la malade, l'épingle aura touché et traversé la membrane du tympan. De ce moment seulement, des douleurs intolérables ont été produites, et ont obligé la malade à entrer à l'hôpital.

A la seconde exploration, M. Paul nous dit que la tache qui paraissait être au niveau du tympan était devenue beaucoup plus saillante, et permit ainsi de distinguer facilement la nature du corps qui la formait. Ici encore, je crois qu'il y a erreur de diagnostic, provenant de l'insuffisance des moyens d'exploration. De deux choses l'une: ou l'épingle était excessivemen t courte pour que, bien qu'enfoncée dans l'oreille moyenne à travers le tympan, sa tête ne dépassât que de quelques millimètres cette membrane ; ou bien, ce qui est probable, elle était plus longue, et alors elle devait dépasser le tympan de presque toute sa longueur, puisque le diamètre de l'oreille moyenne n'est guère, de dehors en dedans, que de 6 millimètres, et que la cloison interne osseuse est tellement dure, qu'elle ne permet à aucun corps étranger de dépasser ces limites. Or, comme l'épingle avait servi de cure-oreille entre les mains de cette jeune fille, il est plus que probable que sa longueur était au moins égale à celle que possèdent généralement ces petits objets.

Je vais encore citer une observation, à laquelle les auteurs ont donné trop d'importance, en comparant les corps étrangers de l'oreille avec ceux du larynx, et pouvant donner lieu à des accidents qui affectent une certaine intermittence.

Obsrevation III. — Fragment d'un crayon resté pendant sept uns dans une oreille. (Recueillie par M. Mertins de Wougraviée.) — Une jeune fille avait depuis sept ans dans l'oreille droite un morceau de crayon d'ardoise que l'on avait vainement tenté de retirer à l'époque de son introduction. Depuis lors elle avait été sujette au retour périodique d'une surdité pendant laquelle elle entendait incessamment un bourdonnement qu'elle comparait au bruit des feuilles agitées par une tempête. M. Mertins, ayant été consulté, réitéra les tentatives d'extraction, et parvint enfin à saisir, avec une pince oculaire de Bossemer, le fragment qu'il ramena au dehors de l'oreille. Ce fragment, long de 12 à 15 millimètres, était incrusté de

lii MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

cérumen endurci. A partir de ce moment, la surdité et le bourdonnement cessèrent de se reproduire (1).

Cette observation n'est remarquable que par le séjour prolongé du corps étranger dans l'oreille; car il n'est pas de médecin auriste qui n'ait eu l'occasion d'extraire, sinon des morceaux de crayons, du moins des boules de coton, qui, enfoncées par les malades et mélangées avec du cérumen, peuvent rester des années dans les oreilles, sans donner lieu à aucun accident autre que la surdité produite par l'oblitération du conduit. La comparaison faite avec le larynx est peu rationnelle ; car ce dernier organe ne me paraît pas susceptible de supporter le contact d'un corps étranger au delà de quelques beures, sans provoquer des accidents plus ou moins graves, et sans obliger le médecin à en opérer l'extraction le plus promptement possible.

Le docteur Rigollot envoya à l'Académie de médecine (2) un petit pois, entouré d'une couche cérumineuse, qu'il avait extrait de l'oreille d'un enfant de douze ans, qui était resté sept ans dans le conduit sans donner lieu à aucun accident autre que la surdité. Le baron Hipp. Larrey (3) cita à cette occasion l'exemple d'un jeune homme qui avait gardé, pendant dix ans, dans l'oreille une dent, sans autre incommodité qu'une douleur et une surdité légères.

Observation IV. — Une dame vint me consulter de la part de mon estimable confrère M. Contour, pour lui extraire une petite épingle qu'elle s'était introduite dans l'oreille et qui lui avait échappé des doigts en voulant se gratter le fond du conduit. Son médecin ne l'ayant pas aperçue et voyant l'insistance de la malade à assurer qu'elle y était et qu'elle la sentait sans cesse, me l'adressa. Rien qu'à la manière dont la malade me racontait les symptômes que la présence de l'épingle lui. faisait éprouver, je jugeai que j'avais à faire à une hallucinée; j'eus l'air de prendre très au séiieux tout ce qu'elle me disait en exagérant même ses douleurs. L'examen du conduit ne présenta aucune trace de corps étranger, mais un simple point rouge sur le tympan qui pouvait bien avoir été produit par la piqûre de l'épingle qui était sortie seule et que la douleur qu'elle

(1) Medizinische Zeitung. 1842, n. 32.

(2) Rigollot, Bull, de l'Acad. de médecine.

(3) Larrey, Bull, de l'Acad. de me'd.

CORPS ÉTRANGERS DANS LE CONDUIT. 14a

avait laissée faisait croire à sa présence. Je réfléchis un instant pour juger si je devais dire la vérité qui aurait eu pour résultat de laisser la malade dans le môme état d'exaltation qui pouvait avoir des conséquences très-mauvaises ou bien la tromper en flatterie de convention sur la présence réelle de l'épingle qu'elle sentait lui piquer le tympan et se promener dans l'intérieur de l'oreille. Sur cette affirmation apparente, la malade sourit de bonheur en ajoutant : «Je savais bien, moi, qu'elle y était; tenez, je la sens encore.» Je n'hésitai plus et à l'insu de la malade je pris une épingle que je glissai adroitement dans le conduit, et après une petite piqûre qui éveilla sa présence, fcn fis l'extraction. Dire la joie et le bonheur de cette femme à la vue de l'épingle serait impossible; au milieu de son expansion elle ajouta seulement : « Il me semble que mon épingle était plus petite; » il est vrai que j'avais oublié de lui en demander la forme et la grandeur. Mais enfin elle se contenta de celle qu'elle emporta précieusement avec sa guérison.

Observation IV. — J'ai observé un fait pareil sur une jeune dame de la province qui me fut envoyée par un praticien fort distingué M. Guillemot. 11 s'agissait ici d'un insecte que la malade à moitié folle de chagrin sentait se promener dans son oreille, jusqu'au cerveau. L'insecte imaginaire fut remplacé par un insecte réel, dont l'extraction et la vue produisirent un vrai miracle.

Le secret de cette substitution a été gardé, bien naturellement, par la mère, présente à l'opération, ainsi que par le confrère instruit de tous les détails; et la malade, qu'on croyait folle, continue à jouir de la meilleure santé.

Je vais encore rapporter une observation remarquable d'un jeune soldat, qui, dans l'espoir de s'exempter du service, s'élait introduit un corps étranger dans l'oreille, afin de simuler la surdité. Cette observation a été recueillie dans le service de M. Ghampouillon, professeur au Val-de-Grâce.

Observation V. — H..., deuxième servant au 1er régiment d'artillerie, faisait partie de la réserve de la classe de 18b I, lorsqu'il fut, contre son attente, appelé à l'activité le 2 mars 1854. Arrivé au corps, H... réclama aussitôt sa libération, prétextant une surdité complète, qu'il fait remontera l'âge de quatre ans; mais avant de donner suite à sa demande, on jugea convenable d'envoyer préalablement ce militaire à l'hôpital du Val-de-Grâce pour y être observé

(1) Champouillon, Gazette des hôpitaux, 27 juillet 1854, p. 353. — Voyez Boisseau, Des maladies simulées. Paris, 1870, p. 223.

Bonnafom, 2e édition. 1 0

par M. Champouillon, dans le service duquel il entra le 18 mars.

« Ce jeune homme, dit M. Champouillon, qui est d'une taille élevée, d'un tempérament lymphatico-sanguin, offre dans son maintien et dans sa physionomie un certain embarras qui esl pour nous le signe habituel de quelque tentative de simulation ; ce signe, en effet, manque rarement chez les fourbes qui en sont à leurs débuts. Un examen minutieux de l'appareil auditif ne tarda point à changer en réalité ce qui n'élait qu'un soupçon, en faisant découvrir un corps dur, captif au fond de l'oreille droite. H..., surpris de se voir sitôt démasqué, avoue qu'il n'a jamais été sourd de l'oreille gauche; mais que quelqu'un lui ayant conseillé de s'introduire un petit caillou dans le conduit auriculaire droit pour en fermer l'entrée, il avait suivi ce conseil et exécuté cette opération, dans l'espoir de se faire exempter du service. 11 est certain que ce procédé simplifie et facilite singulièrement le rôle du sourd ; aussi est-il fréquemment employé par les simulateurs. »

H..., d'un caractère pusillanime, redoutant quelque châtiment disciplinaire, paraissait fort inquiet des conséquences de son action, bien que M. Champouillon s'efforçât de calmer cet homme, tourmenté par la crainte d'être traduit devant un conseil de guerre; l'agitation alla croissant chaque jour au point de donner lieu à un véritable mouvement fébrile.

Sur ces entrefaites, M. le professeur H. Larrey procéda à l'extraction du corps étranger, qui était un petit silex de forme lenticulaire. L'opération eut lieu le 27 mars; une forte expiration exécutée par le malade, la bouche et le nez étant fermés, fit entendre un sifflement dû au passage de l'air à travers la membrane du tympan, largement perforée. M. H. Larrey fait remarquer aux assistants,qu'un stylet poussé dans le conduit auditif va heurter le rocher. Les indications fournies par cette dernière exploration accusent dès lors une lésion plus grave qu'on ne l'avait d'abord supposé.

Dès le lendemain, le côté droit de la face est frappé de paralysie,, en môme temps qu'une douleur très-vive envahit les profondeurs de Foreille, douleur bientôt suivie d'écoulement purulent. D'autres symptômes, tels que la fièvre, la soif, l'anorexie, viennent confirmer l'existence d'une otite aiguë qu'il importe de combattre par un traitement antiphlogistique immédiat; mais, malgré l'énergie des moyens employés, l'inflammation, au lieu de céder, s'étend rapidement jusqu'aux méninges, et le malade se plaint incessamment d'une violente céphalalgie inlra-crânienne. Après deux jours d'agitation et de délire, il tombe dans un coma profond et succombe le il avril, à 4 heures du matin.

Résultats de l'autopsie. — Injection sanguine des méninges, sur-

tout de lapie-mère; collection séro-purulente s'étendant des nerfs optiques à Ja moelle allongée; les cellules mastoïdiennes sont remplies de pus ; l'oreille interne et l'oreille moyenne offrent les traces d'une inflammation accompagnée de la suppuration de ces parties.

11 résulte des renseignements recueillis par M. Champouillon, que H..., pour loger et maintenir dans son oreille le caillou en question, l'y avait fortement poussé avec un tuyau de pipe. 11 est probable que cette manœuvre brutale aura déchiré la membrane du tympan et fait pénétrer le silex jusque dans l'oreille moyenne; une douleur violente a dû suivre de près le contact de ce corps étranger avec des parties aussi impressionnables que celles qui formentla cavité lympanique. Néanmoins le malade ne s'en est jamais plaint pendant les premiers temps de son séjour à l'hôpital ; il n'accusait que de la soif, de l'inappétence, de l'insomnie, de la fièvre, dépendant sans doute des souffrances qu'il cachait avec soin, pour ne pas laisser soupçonner une mutilation que le Code militaire punit sévèrement. La suppuration elle-même fut vraisemblablement dissimulée à son tour; ce qui tend à le faire supposer, c'est l'aspect blanchâtre, lisse et comme macéré qu'offrait la muqueuse auriculaire au moment où elle fut examinée pour la première fois. Quant à la méningite, elle s'explique très-bien comme effet de l'irradiation de l'inflammation siégeant primitivement dans l'oreille moyenne. L'excitation morale éprouvée par le sujet a pu contribuer aussi à cette fatale complication.

Au premier abord , il paraît surprenant que la présence d'un corps étranger inerte dans le conduit auditif, puisse donner lieu à des accidents aussi funestes. Cependant les faits de cette nature ne sont pas rares.

§ 3. — de l'extraction des corps étrangers du conduit auditif.

Il est peu de conduits qui soient plus impressionnés que celui de l'oreille par la présence des corps étrangers, surtout quand ils y sont introduits brusquement; tandis qu'il n'en est pas de même lorsqu'ils y pénètrent lentement et progressivement. Dans ces derniers cas, ils peuvent arriver même jusqu'à la membrane du tympan et y séjourner, sans donner lieu à d'autres accidents que ceux qui résultent nécessairement de l'oblitération du conduit, pourvu toutefois que, par leur volume et leur dureté, ils n'exercent pas une compres-

sion trop forte sur ses parois. Il n'est pas rare de rencontrer des surdités produites uniquement par la présence de corps étrangers, soit du coton, soit du cérumen très-endurci, qui obstruent ce conduit depuis plusieurs années, sans que les malades y aient éprouvé la plus légère douleur. Les surdités entretenues par cette cause toute matérielle sont celles que les charlatans exploitent si facilement en province et surtout dans les campagnes; car il suffit, pour obtenir leur guérison radicale et immédiate, d'enlever l'obstacle qui empêche les sons de pénétrer jusqu'au tympan.

L'extraction des corps étrangers qui peuvent s'introduire dans l'oreille présente souvent des difficultés qui sont en raison de leur volume et de leur consistance.

Une substance molle, qui se laissera pénétrer, soit par le contact prolongé d'un liquide, soit par un instrument approprié, sera plus facile à extraire qu'un corps plus dur, sur lequel l'instrument ne fera que glisser. Cette opinion, qui est contraire à celle exposée par Vidal (de Cassis), résulte de la grande expérience que j'ai acquise sur ce sujet. Vidal a imaginé un instrument ingénieux pour opérer l'extraction de ces corps; mais, pour que son instrument puisse opérer, il faut qu'il glisse entre le corps étranger et les parois du conduit, chose le plus souvent difficile, pour peu que ce corps ait un certain volume. Je décrirai plus loin les divers procédés mis en usage pour débarrasser l'oreille des corps étrangers, et mes lecteurs pourront reconnaître alors ceux qui peuvent être employés avec le plus d'avantage.

Ce sujet a préoccupé les praticiens les plus distingués. Ainsi, Ambroise Paré s'élève avec force contre ceux qui ont proposé d'imprimer à la tête de grandes secousses, afin de provoquer la sortie des corps étrangers des conduits auditifs.

a Les choses, dit-il (1), qui peuvent être entrées aux oreilles sont diverses; comme petites pierrettes, dragées de plomb et autres petits corps, qui ne renflent pas par l'humidité des excréments contenus dans l'oreille ; et pour les tirer, il faut mettre de l'huile dedans, fermer le nez et la bouche, et faire esternuer le malade avec un sternutatoire, et si on ne le peut

(1J A. Paré, Œuvres complètes. Paris, 1840, t. I, p. 2C.

l'aire par ce moyen, il faut essayer à les tirer avec un cureoreille, petites pincettes ou crochet; et si c'est une petite halle de plomb, sera tirée avec un tire-balle, figuré aux playes des harquebuzes : ce que j'ai fait à cause que la pointe du tire-halle s'insère dedans le plomb.

« Les anciens commandent de faire pencher la teste du patient sur une planche (quand il est grandelet), et lui attacher la teste bien serrée, puis efluant l'endroit de la planche où la teste est attachée, la laisser tombera plomb. Quant à moy je ne suis de cet advis, parce que, par la grande commotion et ébranlement du cerveau, les veines, artères et fibres nerveux, qui entrent et sortent par le crâne, se pourraient rompre, et le sang estant hors de son vaisseau se pourrirait, et par conséquent la mort s'ensuivrait. Si ce sont des noyaux de cerises, pois, fèves et autres grains semblables, il faut les tirer le plus tost qu'il sera possible avant qu'elles s'enflent par l'humidité contenue aux oreilles; car depuis qu'elles sont enflées et germées, elles font grande douleur par leur extension, et ne peuvent plus estre tirées entières, et partant les faut rompre en petites pièces, et après les avoir tirées on appliquera aux oreilles de l'huile rosat, moyaux d'ceufs et autres choses qu'on verra estre de besoin. Si quelques petites bestioles y sont entrées, comme perce-oreilles, puces ou autres semblables, on mettra de l'huile et du vinaigre, qui tost après les fera mourir. »

Vidal (de Cassis) donne des préceptes très-judicieux.

« Les anciens secouaient beaucoup leur malade ; ils leur administraient des sternutatoires ; en même temps ils les faisaient sauter à cloche-pied; ils appuyaient leur tête sur une table et les secouaient avec force. Ce qu'il y a de vrai, c'est qu'un certain ébranlement imprimé à, la tête peut faire sortir un corps étranger. Dans le Midi, les nageurs qui sont incommodés par l'eau introduite dans une oreille, penchent la tête du côté de cette oreille, appliquent un caillou sur le pavillon, le tiennent d'une main; avec l'autre main, qui a saisi un autre caillou, ils tapent à petits coups sur le premier, et l'oreille se vide. J'ai vu extraire, par ce procédé, un fragment de corail qui causait de très-vives douleurs ; avant la percussion, on avait introduit de l'huile dans

loO MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

le conduit auditif. On conçoit qu'un corps étranger, qui n'est pas trop resserré par le conduit auditif, sera ébranlé par les secousses, et que l'huile et la position devront faciliter sa chute. Je connais un autre fait d'extraction d'un fragment de corail qui avait causé une exaltation cérébrale voisine du délire (1). » Pour ce dernier fait, Vidal ajoute que l'on se contenta de coucher le malade et de l'obliger à garder la tête appuyée sur l'oreille. Le matin, le morceau de corail, ayant obéi pendant la nuit aux lois de la pesanteur, aurait glissé peu à peu de l'oreille, et aurait été trouvé le lendemain sur l'oreiller.

Si le médecin qui avait soigné le malade avait eu des instruments appropriés, il aurait pu très-facilement opérer l'extraction de ce morceau de corail, puisqu'il a pu sortir plus tard aussi facilement de lui-même.

Paré avait conseillé de chercher à broyer ou à diviser ces corps étrangers, quand leur degré de consistance le permettait, attendu, disait-il, que l'extraction des fragments devenait plus facile.

Vidal ne partage pas cette opinion, sous prétexte qu'il est plus difficile d'extraire un fragment d'un corps étranger que le corps étranger lui-même. J'ai peine à comprendre pourquoi Vidal a soutenu une pareille thèse. J'ai eu un assez grand nombre de corps étrangers à extraire; et, pour peu que leur volume ne permît pas à l'instrument de les saisir de suite, je me suis estimé très-heureux chaque fois qu'il a été possible de les diviser, parce qu'alors les fragments, en se déplaçant, forment des saillies qui les rendent plus facilement saisissables.

Quelques auteurs, ne pouvant extraire des corps étrangers qui s'étaient gonflés dans le conduit, ont proposé son débridement; Morgagni parle de cette méthode.

C'est Duverney qui a enseigné comment il faut retirer les corps étrangers qui altèrent l'ouïe, en même temps qu'ils blessent l'oreille, quand ils se sont glissés trop profondément dans le méat; il n'a pas négligé non plus de parler de l'incision de l'oreille, lorsqu'il y a nécessité. Paul d'Égine, cité

(1) Vidal, Traité de path. externe. he édition. Paris 1861, t. II, p. C68.

CORPS ÉTRANGERS DANS LE CONDUIT. l'il

dans Fabrice d'Aquapendente et Albucasis, comme on le lit dans Marcellus Donatus, proposèrent autrefois cette même incision, mais dans un lieu différent, à ce qu'il paraît, et qui est peut-être plus convenable pour voir au dedans et pour agir; mais celui de Duverney est plus sûr. Quant à ce que Donatus ajoute sur la graine des siliques introduite dans le méat, ce cas ne serait pas rare chez les enfants, si on n'y portait remède dès le commencement. Mais comme il est arrivé assez souvent qu'en introduisant des instruments pour retirer ces sortes de graines, on les a poussées plus avant, un chirurgien, que je connais, a réussi à les extraire sur plusieurs sujets par une méthode très-différente, qui consistait à introduire avec force, au moyen d'une seringue d'oreille, de l'huile •d'amandes douces et du lait, car il a vu de cette manière les graines être entraînées et sortir en même temps que ces liquides. Je lui disais que ce moyen avait été indiqué auparavant par Gelse, qui, dans ce cas, poussait de l'eau avec force dans l'intérieur, avec une seringue d'oreille ; et je lui objectais la recommandation de Scultet, qui défendait de faire de fortes injections dans les affections des oreilles, de peur de rompre la membrane du tympan; il me répondit qu'il n'avait encore remarqué sur aucun des enfants des oreilles desquels il avait retiré, par le procédé indiqué, les corps qui s'y étaient introduits, que l'ouïe en eût souffert en aucune manière, même longtemps après (I). »

Les réflexions de Morgagni prouvent que les injections liquides forcées constituent très-souvent un moyen utile, sur lequel il est bon de fixer l'attention des praticiens. Notre regretté confrère Guersant avait renouvelé l'emploi des injections chez les enfants et s'en était bien trouvé.

L'extraction des corps étrangers des oreilles demande certaines règles. Ainsi il est utile, avant toute manœuvre, de donner à la tête une position convenable, en ayant soin d'humecter les parois du conduit par l'introduction d'un peu d'huile; et si la position ne suffit pas, on imprimera à la tête de petites secousses. La percussion, soit sur l'oreille malade, ^oitsur la région opposée, peut être aussi de quelque utilité;

(1) Morgagni, loc. cit.

lo2 MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

et c'est pour cela qu'elle ne doit pas être négligée. Quel que soit d'ailleurs le procédé qui devra être mis en usage, l'introduction de l'huile sera toujours de quelque utilité, en facilitant le glissement du corps étranger sur les parois du conduit.

Si le corps introduit est susceptible de se fondre ou de se délayer, comme l'argile, le cérumen, le sucre, etc., l'huile ou tout autre liquide pourra suffire ; de même, un bourdonnet de coton imbibé d'un de ces liquides, et introduit dans l'oreille, pourra y faire mourir certains insectes. On a aussi recommandé l'emploi de la térébenthine, de la poix et d'autres substances plus ou moins irritantes.

Quelquefois on est parvenu à attirer au dehors, par l'emploi de différents appâts, des corps vivants qui s'étaient introduits dans les oreilles. Ainsi du lait pour les perce-oreilles, de la viande pour les vers, etc. Vidal, de Cassis, cite le fait trèsintéressant d'un ver de la mouche carnassière, qu'on fit sortir en plaçant des morceaux de viande dans l'entrée du conduit auditif.

Quand il s'agit d'opérer l'extraction des corps solides, on peut se servir de différents moyens. La première chose à faire consiste à débarrasser l'oreille de toutes les matières étrangères qu'elle peut contenir, et cela afin de faciliter le glissement des corps étrangers sur les parois du conduit. Cette précaution étant prise, il faudra introduire dans l'oreille de l'huile; on imprimera ensuite une légère secousse à la tête ; si ce moyen reste sans résultat, il faudra avoir recours aux instruments imaginés à cet effet. Ainsi les crochets, les pinces, les curettes diversement construites, seront tour à tour essayés avec un grand ménagement; car ilnefautpas se dissimuler que l'introduction d'un instrument quelconque, et surtout son contact avec les parois du conduit, provoquent une douleur très-vive, à laquelle le malade résiste difficilement ; mais de tous les instruments qui ont été construits, undes plus ingénieux est, sans contredit, la curette de Leroy (d'Étiolles) (fig. 10), dans laquelle la tige très-aplatie peut glisser plus facilement entre les parois du conduit et le corps étranger; quand celui-ci est une fois dépassé, l'extrémité de la curette s'infléchit, à l'aide d'un ressort qui longe la tige, de manière à former un angle droit avec le corps de la curette.

L'inslrument ainsi disposé, l'opérateur n'a qu'à tirer à soir pour entraîner le corps étranger, si engagé qu'il soit.

Pour exécuter cette opération, il est nécessaire que l'opérateur se rappelle les dispositions anatomiques des conduits.

C'est ainsi que chez l'adulte, c'est toujours le bord inférieur du conduit qu'il faut faire suivre àl'instrument, attendu que le grand diamètre de ce conduit va en bas. Ces petits instruments, quoique accommodés à l'étroilesse du canal, doivent être assez solides. Je me sers, à cet effet, d'une petite pince bivalve, très-mince, mais pourtant très-solide (Voyez fig. des Polypes E); aussitôt que le corps étranger est engagé entre les valves, celles-ci sont rapprochées par un coulant, tiennent le corps assez solidement pour qu'on puisse le retirer. Il faut avoir des instruments coudés, afin que l'opérateur puisse suivre de l'œil la manœuvre de l'instrument, sans être gêné par sa main, comme cela aurait lieu s'il employait des pinces droites. La canule plate de Vidal (fig. 9) peut être aussi employée avec avantage. Elle consiste, comme on sait, en une canule plate, parcourue par un fort ressort de montre qui se termine par un petit bouton aplati.

On introduit cette canule jusqu'au fond du conduit auditif ; on fait sortir le ressort par l'extrémité interne de la canule qui est ouverte ; le ressort, en se recourbant, embrasse par derrière le corps étranger, comme celui de M. Henri d'Escoth, et en tirant le tout en avant, canule et ressort, on en opère, l'extraction.

Tous ces instruments peuvent recevoir d'heureuses applications; mais pour cela il faut que la branche expulsive puisse

Fig. 9. — Curette de Vidal (de Cassis). — Fig. 10. — Curette deLeroy(d'Étiolles).

s'engager entre les parois du conduit et le corps étranger, chose qui n'est pas toujours possible ni facile ; car, pour peu que le corps engagé soit solide et d'un certain volume, le plus léger attouchement suffira pour le faire reculer jusqu'à la membrane du tympan, et arrivé à cette partie du conduit, si on lui imprime quelques mouvements, il donnera lieu à des douleurs excessivement vives et difficilement supportées par le patient: en outre, si, dans cette condition, on parvient à faire passer l'instrument derrière le corps étranger, le tympan sera nécessairement touché par l'extrémité de la branche avant de s'infléchir derrière le corps qu'on veut extraire, et la douleur qui résultera de cette manœuvre ajoutera beaucoup aux difficultés de l'opération.

Mais si le corps étranger est solide, de forme irrégulière, et quïl touche également sur les parois du conduit, il ne faut pas espérer d'opérer son extraction par les procédés que je viens d'énoncer ; je me sers à cet effet d'une pince à disséquer dont les mors sont très-longs, très-déliés et aplatis à leur extrémité ; il est rare, quand on agit avec prudence et pendant que le conduit est parfaitement éclairé à l'aide de mon appareil, qu'on ne parvienne pas à engager une des branches de l'instrument entre le corps étranger et le conduit ; pour peu que le corps présente quelques aspérités, elles servent de point d'appui à l'autre branche, et l'extraction en devient ainsi facile.

Au mois de mars 1859, M. D... avait un corps étranger dans le conduit auditif droit ; ce corps étranger était un morceau d'ivoire que l'on colle au bout des petits crayons, et qu'il avait cherché vainement à extraire. M. D... éprouvant dans l'oreille une forte démangeaison, il chercha à se gratter avec le bout du crayon de son portefeuille ; mais, soit qu'il l'eût enfoncé trop loin ou qu'il l'eût retiré en suivant une ligne oblique par rapport à l'axe du conduit; toujours est- il que le bout d'ivoire se détacha du crayon et resta engagé dans le conduit. Les tentatives d'extraction qui furent faites n'eurent d'autre résultat que d'enfoncer davantage le corps étranger dans l'oreille; en effet, celui-ci, vu avec mon spéculum, était arrivé jusqu'à la membrane du tympan ; et on ne voyait pas le plus léger intervalle entre lui et le conduit ; il provoquait en outre, par

son contact avec le tympan, des douleurs excessivement vives. Le malade qui avait déjà subi plusieurs tentatives sans résultat, craignait beaucoup celles que je devais faire à mon tour ; mais il ne tarda pas à être rassuré, car, à l'aide des pinces que je viens de décrire, je fus assez heureux pour faire pénétrer une branche entre le conduit et le corps étranger ; je parvins ainsi à le saisir et à l'extraire, sans avoir provoqué la plus légère secousse du côté du tympan.

Si, comme cela a lieu le plus souvent, le corps étranger est formé d'une boule de coton recouverte ou non de cérumen, ce qu'il est facile de constater à l'aide d'un stylet, je me sers avec avantage d'une pince {fi g. 11) mue par un couiant dont les mors, terminés par un double crochet àdents de rat, pénètrent dans le corps obturant, lequel, une fois saisi, cède en totalité ou en partie à l'action de l'instrument.

Du reste, chaque praticien appelé pour opérer l'extraction d'un corps étranger, n'ayant pas sur soi les engins spéciaux, s'en crée quelquefois de mieux appropriés à la circonstance.

C'est ainsi que J. N. Marjolin propose de faire passer une anse de fil métallique ou autre, si c'est possible, derrière le corps à extraire, ou bien tâcher de l'attirer au dehors à l'aide du miel, de la glu, etc., tous ces moyens sont bons à connaître.

Un autre procédé fort ingénieux employé par un médecin de la province,, dont je regrette de ne pas connaître le nom,

(*) Les pinces fermées vues de profil, a, canule terminée par les branches de la pince c, qui s'écartent par leur élasticité ; 66, tige qui passe dans la canule et est armée d'un anneau destiné a serrer les mors de la pince; d, mors de la pince vu de face.

Fig. 11.

Pince de Bonn a font (*)

consiste à recourber le bout d'une épingle à pointe émoussée en crochet, fixée entre les mors d'une pince à pansement, et à engager la pince recourbée derrière le corps étranger. Mais il faut toujours pouvoir faire passer l'instrument, quel qu'il soit, derrière le corps étranger et c'est précisément là la seule difficulté.

ARTICLE III Inflammation du conduit auditif.

Le conduit auditif externe, en raison de la texture et de la composition des tissus qui constituent les parties molles, est sujet à des inflammations nombreuses; et celles-ci sont susceptibles, pour peu que leur traitement ait été négligé dès le début, d'affecter un caractère chronique dont la guérison devient souvent fort difficile. La peau, remplie de glandes sécrétoires, revêt dans ses états morbides, des caractères spéciaux qu'on ne rencontre dans aucun autre tissu de l'économie. C'est en raison de cette organisation complexe qu'il est essentiel d'établir des divisions selon le nombre des tissus qui entrent dans la composition de ce conduit. Kramer a établi quatre divisions basées sur le nombre des tissus anatomiques. Ainsi, il admet: 1° Y inflammation de la peau du conduit auditif ; 2° Y inflammation du tissu glandulaire de ce conduit; 3° Y inflammation du tissu cellulaire ; 4° Y inflammation du périoste.

Je n'admets que trois de ces divisions, la première, la deuxième et la quatrième, parce qu'il est difficile, sinon impossible, de séparer l'inflammation des glandes d'avec celle du tissu cellulaire, attendu que l'une ne peut jamais avoir lieu sans l'autre. En effet, les follicules glanduleux sont tellement fondus avec le peu de tissu cellulaire dont ils sont entourés, qu'il ne paraît pas possible que l'inflammation, quel que soit son point d'origine, ne soit suivie des mêmes accidents. Quant aux conséquences, elles sont les mêmes, ainsi que les moyens curatifs qu'elles réclament.

Voici la division que j'adopterai dans cet article.

1° Inflammation aiguë ou chronique de la peau du conduit auditif ;

2° Inflammation du tissu glandulaire, aiguë, chronique, locale ou générale ;

3a Inflammation du périoste, toujours consécutive aux précédentes.

L'inflammation de la peau du conduit auditif externe s'annonce à son début par un prurit d'abord très-incommode qui oblige les malades à y porter constamment, soitles doigts, soit un corps étranger pour atteindre la partie irritée. Mais bientôt ce sentiment de démangeaison fait place à des picotements plus ou moins vifs, qui, si l'inflammation se continue, se transforment en une cuisson dont l'intensité est en rapport avec l'acuité de l'irritation cutanée.

Parvenus à ce degré, les accidents prennent un nouveau caractère de gravité: une sensation de chaleur envahit tout le conduit; le méat surtout est le siège d'une douleur très-aiguë, accompagnée d'élancements, de rougeur de la peau, avec ou sans gonflement. Le conduit auditif conserve pendantquelques jours ses proportions ordinaires ; mais, pour peu que l'inflammation persiste et qu'elle ne soit pas combattue dès le début, la peau ne tarde pas à se gonfler. Jusque-là les effets de cette affection n'ont pas dépassé les limites du conduit auditif externe et de ses dépendances. Mais avec le gonflement, il est rare que des accidents généraux ne surviennent et ne compliquent sérieusement cet état. Parmi ces derniers, il faut citer, dans l'ordre de leur apparition, des douleurs de tête, des étourdissements, des bruits incommodes dans l'oreille, avec bourdonnements et surdité plus ou moins prononcée ; de la difficulté dans la mastication qui est souvent même rendue douloureuse du côté malade. Si l'inflammation reste bornée à la peau, elle provoquera seulement une supersécrétion des follicules glanduleux, d'où pourra résulter une production abondante de matières visqueuses, jaunâtres, lesquelles se combinent avec le cérumen, durcissent et peuvent devenir très-solides. Celles-ci, retenues dans le conduit par le gonflement des parois, forment un corps étranger qui, par la compression qu'il exerce à son tour sur ces mêmes parois, ajoute à la cause première des accidents. Outre le cérumen sécrété en abondance, il se forme souvent, chez certains sujets, surtout chez ceux qui ont des affections dartreuses ou qui y sont prédisposés, des squames min-

d5S MALADIES DU CONDUIT AUDITIF.

ces, blanchâtres ou jaunâtres, lesquelles, se mêlant avec le cérumen, absorbent le peu d'humidité que celui-ci contient, et donnent ainsi à l'espèce de bouchon qui en résulte un degré de dureté tel, qu'on pourrait croire parfois à une concrétion pierreuse. Ceux qui s'occupent du traitement des maladies des oreilles ont l'occasion d'observer assez fréquemment ce genre d'accidents.

Dans cet état, il est rare que les malades ne soient pas tourmentés par une douleur très-vive, douleur qui les pousse à solliciter de prompts secours ; en effet, la peau irritée se gonfle et se distend ; mais elle rencontre bientôt ce corps étranger qui exerce sur elle une pression continue ; alors les nerfs sous-jacents, pris ainsi entre la résistance des parois osseuses et celle du corps étranger, se trouvent comprimés et deviennent le siège de douleurs très vives.

Mais si l'affection cutanée se borne à une simple irritation superficielle, le cérumen sera moins abondant, peu ou point visqueux, et l'épiderme se séparera en formant des écailles isolées dont l'extraction est très-facile. Jl peut arriver cependant que ces productions, quand elles rencontrent un peu de cérumen liquide, se mêlent avec lui, et forment, comme dans le cas précédent, des paquets qui obstruent les conduits ; il est rare toutefois que l'obstruction soit assez complète pour produire la surdité. Presque toujours ces écailles laissent entre elles des intervalles ou des jours à travers lesquels l'air ainsi que les ondes sonores peuvent pénétrer pour arriver jusqu'au tympan.

D'autres fois, la matière sécrétée est liquide, et d'une telle âcreté qu'elle trace un sillon sur tous les points de la peau qu'elle rencontre. Lorsque cette cause agit dans l'intérieur du conduit, elle ne tarde pas à y produire des ulcérations superficielles qui, abandonnées à elles-mêmes, fournissent bientôt un écoulement puriforme. Dans cette condition, si le malade n'est pas soumis à un traitement approprié, les ulcérations de la peau peuvent devenir plus profondes, atteindre les tissus sous-jacents, et, contre l'opinion de Kramer, provoquer une otorrhéequi, bien que n'étant pas de nature purulente, en présente pourtant tous les caractères. Kramer ajoute encore que le contact de ce corps étranger sur le tympan peut y

INFLAMMATION DU CONDUIT AUDITIF. loi)

produire de la rougeur et quelquefois même des ulcérations ; ici encore, je me sépare de l'opinion du praticien de Berlin. J'ai vu maintes fois des conduits auditifs externes entièrement obstrués par des matières cérumineuses qui se trouvaient en contact immédiat avec le tympan, et très-rarement elles avaient donné lieu aux accidents dont parle Kramer. Quand le tympan s'enflamme ou s'ulcère, c'est bien plutôt par l'extension de l'inflammation de la peau du conduit que par l'attouchement des corps étrangers. En tous cas, il est toujours trèsfacile de reconnaître laquelle de ces deux causes a provoqué l'inflammation du tympan. Quand elle est la continuation de celle du conduit, on aperçoit tout l'anneau tympanal rouge et gonflé, tandis que, lorsqu'elle n'est que le résultat du contact du corps étranger, la rougeur reste bornée au tympan.

Dans le premier cas, elle affecte toujours un degré de gravité qu'elle ne saurait avoir dans le second ; car il suffit d'enlever le corps étranger pour produire sa guérison presque immédiate. Toutefois, la présence de ces matières dans le conduit peut devenir la cause d'accidents fort graves, surtout lorsque, parvenues à un certain degré d'induration, elles y séjournent longtemps : c'est ce qu'on remarque assez fréquemment dans un âge avancé, où elles acquièrent quelquefois la consistance de la craie, et sont tellement adhérentes à la peau qu'on ne peut opérer leur extraction sans produire des arrache ments suivis toujours d'une hémorrhagie plus ou moins abondante.

I. Symptômes. — Lorsque le conduit auditif est obstrué par une des causes énoncées ci-dessus, le malade accuse la sensation d'un bouchon qui empêche les sons de pénétrer, et qui le rend sourd. L'oreille est en outre le siège d'un bourdonnement continu, compliqué souvent de pulsations isochrones avec celles des artères, et bientôt d'une inflammation dont la marche, souvent rapide, dépend de la persistance de la cause qui l'a produite. Quant à sa marche, elle peut être aiguë, ce qui est le plus ordinaire, ou chronique. Dans ce dernier cas, si elle est légère, elle peut disparaître momentanément sous l'influence d'une médication très-simple ; très-fréquemment aussi cette guérison n'est qu'apparente, et la maladie, tout simplement suspendue, reparait de nouveau, provoquant une série d'acci-

dents que je décrirai ultérieurement et qui exigent une médication prompte, rationnelle et énergique.

De toutes les affections del'appareil auditif, celle-ci est peutêtre celle qui exige l'examen le plus attentif; car il est rare que les malades puissent, par les symptômes qu'ils éprouvent, mettre le praticien à même de bien apprécier leur état. En effet, par un privilège qui appartient presque exclusivement à cet organe, des altérations nombreuses, quelquefois même profondes, peuvent exister au fond du conduit auditif sans provoquer des douleurs assez vives pour que le malade soupçonne la gravité du mal. Son illusion, au contraire, est d'autant plus facile à comprendre que, si le tympan est demeuré intact, il se produit des altérations d'audition qui sont en rapport avec le plus ou moins d'obstruction du conduit par les matières sécrétées.

Cette inflammation du conduit reconnaît le plus souvent pour cause un principe herpétique général se manifestant plus particulièrement dans la peau du conduit, dans la partie surtout qui avoisine la membrane du tympan. On sait que le caractère principal de ces affections consiste dans la production de petites squames : celles-ci provoquent à leur tour des démangeaisons plus ou moins vives qui engagent les malades à porter constamment sur le point malade le doigt ou un corps étranger. Ces attouchements répétés finissent par augmenter l'irritation, et avec elle les produits morbides. Alors commence une série de phénomènes qui, par leur peu de gravité apparente, passent inaperçus pour les malades et les médecins, et pourtant sont dignes de fixer sérieusement l'attention des uns et des autres.

Dans l'état normal, le cérumen sécrété coule naturellement en dehors de l'oreille, ou bien, quand il s'accumule dans le conduit, c'est toujours dans l'étendue du tiers externe environ. Cette disposition fait que son extraction devient très-facile par l'emploi d'un cure-oreille simple ou garni de linge. Mais quand la peau du conduit est le siège d'une affection dartreuse, elle est généralement plus sèche ; le cérumen sécrété, au lieu de conserver sa consistance semi-liquide, se dessèche, se mêle bien vite avec les squames morbides, et forme assez rapidement un bouchon dont la présence ne se révèle que par la sur

dite qui en résulte. Au début, le malade sent bien une gêne dans le conduit ; mais, comme l'obstacle est toujours situé profondément, à moins toutefois que l'ancienneté de la maladie n'ait prolongé l'accumulation des matières jusqu'à l'entrée du méat auditif, il peut rester longtemps inaperçu, sans provoquer, comme je l'ai déjà dit, d'autres symptômes que celui qui résulte d'une obstruction.

C'est alors le cas de bien examiner le conduit ; et je ne saurais recommander assez les préceptes que j'ai déjà donnés pour cette exploration qui présente quelquefois des difficultés assez sérieuses. Si le boucbon cérumineux, dont la formation commence toujours à la partie profonde, est assez prononcé pour arriver près du méat, sa constatation devient très-facile; mais si, comme cela a lieu le plus souvent, cette concrétion reste limitée dans le tiers interne du conduit, sa présence est d'autant plus difficile à constater, que les malades, dans l'espoirde se débarrasser d'un corps étranger qui les gêne, se servent sans cesse d'un cure-oreille ou d'un instrument quelconque garni de linge. Ces manœuvres, loin d'amener le résultat désiré, repoussent au contraire ce paquet morbide, polissent en quelque sorte sa surface externe, et lui donnent ainsi l'apparence de la membrane du tympan. Quand les choses sont arrivées à ce degré, l'examen le plus attentif peut souvent donner le change, même à un praticien déjà exercé ; à plus forte raison l'erreur est-elle facile à ceux qui ne s'occupent pas d'un pareil sujet. Il m'est arrivé deux ou trois fois de commettre une pareille méprise. Le corps étranger était si poli, si dur et si près surtout de la membrane du tympan, avec laquelle il était même en contact par quelques points, que, lorsque j'appuyais avec l'extrémité d'un stylet mousse sur cette masse durcie, le malade éprouvait la même sensation que si la membrane du tympan eût été ébranlée. Mais un examen plus sévère me fit connaître mon erreur, que je dissipai du reste complètement en enfonçant très-légèrement dans ce corps la pointe d'un stylet aigu.

La surdité qui résulte d'un pareil état est facile à guérir. Ii suffit d'enlever la cause; et disons, en passant, que bien des réputations se sont établies sur la guérison prompte et merveilleuse de ce genre de cophoses.

Bo.\i>jafo.\t, 2e édition. 1 1

II. Causes. — Beaucoup de praticiens, même très-habiles, regardent l'accumulation cérumineuse comme le résultat de la négligence et de la malpropreté : c'est là une erreur ; ces concrétions sont toujours la conséquence d'une affection morbide du conduit ; et la preuve, c'est que si on examine à l'œil nu ou mieux encore avec le microscope la composition de ces matières indurées, il est rare que l'on n'y trouve pas, surtout chez les personnes d'un certain âge, des poils dont la présence s'explique facilement par l'affection dartreuse qui, en altérant les bulbes pileux, provoque à la longue la chute des poils correspondants. Ceux-ci, retenus par le cérumen qui, au lieu de s'écouler au dehors, est absorbé par les pellicules herpétiques, contribuent ainsi à la solidité de ce bouchon.

Bien des médecins ont témoigné leur étonnement sur la présence des poils mêlés à ce corps étranger ; et aucun, que je sache, n'a signalé la cause que je viens d'indiquer, laquelle paraît cependant d'autant plus rationnelle et vraie r que jamais on ne rencontre de poils au milieu des concré tions cérumineuses que l'on retire des oreilles des femmes et des enfants. Je puis affirmer du moins que je n'en ai jamais rencontré.

Ces collections peuvent survenir à tout âge ; mais il faut convenir que les personnes y sont d'autant plus prédisposées qu'elles approchent davantage de la vieillesse, âge auquel on les remarque le plus fréquemment.

Menière, qui a examiné avec un soin particulier la composition de ces produits anormaux, assure y avoir découvert, outre les poils dont je viens de parler, certaines masses cristallines dues aux combinaisons des matières qui constituent des cérumens, ainsi que des productions organiques, sorte de végétations cryptogamiques analogues à celles qui ont été décrites par M. le docteur Gruby. J'ai répété plusieurs fois ces recherches avec un microscope , et j'avoue n'avoir trouvé que bien rarement les produits signalés par notre savant confrère. M. Pétrequin (1) aurait trouvé : 1° un dixième d'eau ; 2° un corps gras formé d'oléine et de stéarine ; 3° un savon de

(1) Pétrequin, Comptes rendus de l'Académie des sciences. Séances des 9 janvier et 8 novembre 1869.

potasse soluble dans l'eau et dans l'alcool, insoluble dans Véther à froid; 4° un savon de potasse insoluble dans l'alcool, soluble dans l'eau; 5° une matière insoluble dans l'éther, l'alcool et l'eau sèche, et renfermant de la potasse, un peu de chaux et des traces de soude.

L'inflammation tégumentaire du conduit auditif peut se rencontrer à tous les âges. Kramer prétend que ces affections sont plus communes chez les enfants que chez les adultes ; c'est le contraire que j'ai remarqué dans ma longue pratique ; et je peux assurer que, de tous les âges où cette affection apparaît, c'est l'âge adulte qui en est le plus fréquemment atteint.

On sait, du reste, que les maladies cutanées, ayant un caractère spécial, sont très-rares chez l'enfance. Or, les éruptions chroniques pareilles à celles que je viens de décrire étant presque toujours le résultat d'une affection générale dont la manifestation ne se produit qu'à un âge déjà avancé, les altérations cutanées du conduit auditif ne sauraient faire exception à cette règle générale : aussi est-ce à partir de l'âge de trente ans qu'on les rencontre le plus fréquemment.

III. Pronostic. — Kramer veut que le pronostic de cette affection soit favorable. Je ne peux encore partager l'avis de ce praticien, attendu que cette maladie, n'étant le plus souvent qu'un signe apparent d'un vice conlitutionnel, le pronostic se lie toujours à la gravité de la cause; en pareil cas le médecin de Berlin m'a paru attacher trop d'importance à l'affection locale, et ne pas accorder assez d'attention aux causes générales.

Quand il y a accumulation de cérumen, seul ou accompagné de tout autre produit morbide, Kramer dit qu'il peut exister une surdité nerveuse; il a soin d'ajouter, pour être conséquent avec lui-même, qu'il faut dans ce cas être très-circonspect sur le pronostic; car, en élevant le bouchon cérumineux, on peut ne pas faire cesser la surdité. Ici encore ce praticien manquait des moyens nécessaires pour s'assurer, avant l'inspection du conduit, si la surdité est nerveuse ou non; c'est-à-dire si le nerf auditif a conservé tout ou partie de sa sensibilité. Cette opinion fait ressortir de la manière la plus évidente la lacune qui existait dans l'exploration de l'appareil auditif, et témoigne

du mérite, modeste sans doute, qui me revient d'avoir le premier indiqué les moyens de mieux asseoir son jugement. Je l'ai déjà dit et je le répète, il est indispensable, avant d'entreprendre une opération et même toute espèce de traitement, de s'assurer préalablement de l'état des nerfs auditifs afin de pouvoir annoncer au malade quelles sont les chances qui lui restent de recouvrer l'ouïe ; eh bien ! de tous les moyens propres à obtenir un pareil résultat, le meilleur consiste dans Temploi d'une montre à tic-tac ordinaire ; cette montre étant appliquée sur les points du crâne que j'ai déjà indiqués, tels que l'apophyse mastoïde, les régions temporale et frontale, si elle est entendue par le malade, on peut conclure que la sensibilité du nerf est intacte, et que l'extraction du corps étranger, qui, par sa présence dans le conduit auditif, était une cause de surdité, sera immédiatement suivie du rétablissement de l'ouïe. Si, au contraire, le tic-tac de la montre n'est perçu nulle part, on pourra inférer, de ce seul fait, que le nerf auditif, s'il n'est pas complètement paralysé, aura du moins perdu une très-grande partie de sa sensibilité, et que dès lors la désobstruction du conduit ne produira que peu ou point d'amélioration.

Le praticien peut alors, ou donner aux malades une espérance certaine, ou leur faire comprendre les raisons qui empêchent la science la plus expérimentée de procurer une guérison qu'on avait pu leur faire espérer ailleurs.

IV. Traitement. — Le traitement doit être en rapport avec la nature du mal: s'il y a une simple accumulation de cérumen, comme dans l'enfance, l'indication à remplir consistera uniquement à débarrasser le conduit du corps étranger obstruant ; dans un âge plus avancé, le traitement sera plus général, et sera dirigé contre la cause première de la maladie. Mais si l'on considère l'accumulation du cérumen d'une manière purement locale, les praticiens ne sont pas d'accord sur le mode opératoire à employer pour en amener l'expulsion.

Lentin dit de placer la tête du malade sur une table, de remplir l'oreille avec de l'eau tiède, d'introduire dans le méat le haut d'une canule 'de seringue pleine, et de pousser alors l'injection. Cette manœuvre serait très agréable au malade;

elle communiquerait au tympan et à la chaîne des osselets certains mouvements très-salutaires : quand le cérumen est endurci, Lentin fait une injection avec infusion de saponaire ou de mercuriale, à laquelle il ajoute quelques grammes de bile de veau, et 15 à 20 gouttes d'une solution ammoniacale. Il y a là une complication inutile.

D'après Buchanan, il faut une seringue armée d'une canule mince et longue dont l'ouverture doit avoir un très-petit diamètre. L'instrument ne doit pas contenir plus de 125 grammes de liquide, une plus grande quantité pouvant nuire à l'oreille. La seringue étant tenue convenablement, et l'oreille relevée par un aide, le bout de l'instrument est placé sur l'orifice du méat, et le liquide est poussé aveo force dans la direction de la paroi supérieure du conduit.

Selon Kramer, ces préceptes sont puérils et superflus. Une injection ordinaire délaie le cérumen, l'entraîne au dehors et guérit la maladie. On ne doit pas craindre de donner au liquide une vive impulsion, cela ne peut blesser le tympan, d'autant plus que, dans la grande majorité des cas, c'est la matière accumulée qui reçoit le choc. Les petites seringues habituelles sont insuffisantes; elles ne contiennent pas assez de liquide, et la canule a une ouverture trop étroite. Celle dont se sert Kramer a 10 centimètres de longueur, sa largeur est de 2 centimètres, son ouverture assez large pour que l'eau soit lancée avec force; elle contient 45 grammes de liquide. Le fond de cette seringue est garni de deux anneaux, dans lesquels s'engagent l'indicateur et le médius, tandis que le pouce, placé dans l'anneau du piston, presse celui-ci et fait sortir le liquide; de cette manière on peut se passer d'aide. La main gauche relève l'oreille, et l'injection est faite de la main droite. On ne doit pas craindre d'introduire la canule un peu profondément. On place une cuvette sous l'oreille malade, et le liquide y retombe.

Menière considère toutes ces seringues, quel que soit leur volume, comme insuffisantes pour agir sur une masse de cérumen durci. Use sert d'un appareil qui consiste en une large cuvette fixée sur une petite table. Au milieu de ce réservoir, se trouve un corps de pompe à double courant qui agit au moyen d'un levier assez long. Le liquide, dont le jet est con-

tinu, s'échappe par un long tuyau. Celui-ci se termine par une canule en gomme. Le malade est assis près de la petite table, il tient une cuvette sous son oreille; l'injection, faite avec une force qu'il est très-facile de graduer, pénètre au fond du méat, et enlève toutes les matières qui y sont accumulées.

Je suis de l'avis de Menière : une petite seringue, comme celle dont se sert Kramer, est presque toujours insuffisante; le cérumen, pour peu qu'il soit endurci, se laissant très-difficilement pénétrer par un liquide quelconque. Dans ce cas, au lieu de persister dans les injections forcées, comme le conseille Menière, je recommande aux malades de prendre des bains d'oreilles, c'est-à-dire de remplir le conduit auditif, la tête étant convenablement inclinée, avec de l'eau un peu plus que tiède, et de laisser cette eau le plus longtemps possible en contact avec le cérumen. On renouvelle ce bain local deux ou trois fois par jour, pendant trois ou quatre jours, et, au bout de ce temps, la masse cérumineuse cède facilement à un jet d'eau continu poussé par une force légère. Aussi, après avoir essayé l'emploi des pompes dont la manœuvre est une complication, j'en suis venu à me servir tout simplement de l'irrigateur Eguisier, qui contient environ un litre d'eau, et au robinet duquel est fixé un tube en caoutchouc d'un mètre de long, très-flexible, terminé par une canule en argent, dont le jet n'a pas plus de 3 millimètres de diamètre.

Cet appareil, très-simple et très-commode, me donne la facilité précieuse de modérer ou d'augmenter la force du courant, d'autant plus que celui-ci, grâce aux précautions prises d'avance, n'a jamais besoin d'être bien fort, puisque le cérumen, déjà ramolli et en partie délayé par les bains locaux, obéit facilement à l'impulsion d'un courant ordinaire : bien que l'oreille puisse supporter une impulsion aqueuse assez forte, je pense, contrairement à Menière, que la membrane du tympan ne peut en subir le choc sans quelques inconvénients. Menière a dû bien certainement rencontrer des malades qui éprouvaient aussitôt des vertiges, et qui n'auraient pas tardé à être renversés si on ne s'empressait de suspendre l'action de l'appareil. De pareils accidents ne sont jamais à craindre avec l'irrigateur dont l'emploi a été précédé de

quelques bains locaux qui ont ramolli la masse à extraire.

Menière ajoute que rarement l'engouement cérumineux résiste à ce traitement : il en existe pourtant des exemples, et j'en ai rencontré bon nombre qui réclament une médication plus active : c'est lorsque le cérumen, par suite de son mélange avec d'autres matières anormales, acquiert une telle dureté et une telle densité, qu'il reste impénétrable à toute espèce de liquide. Il faut donc alors l'attaquer par d'autres moyens plus chirurgicaux; parmi tous ceux qu'indiquent les auteurs pour extraire les corps étrangers de l'oreille, je donne la préférence à un petit tire-bouchon à double .pas de vis, que j'ai imaginé à cet effet. Cet instrument a l'avantage de pénétrer facilement dans le paquet cérumineux, si dense qu'il soit, et de ramener au dehors avec lui tout ou partie du corps étranger. En supposant qu'on ne parvienne pas à l'enlever entièrement, on y fait du moins des ouvertures qui facilitent beaucoup l'action des liquides, surtout de l'huile en quantité. La seule précaution à prendre dans l'emploi de cet instrument consiste à bien calculer la distance qui existe entre la surface interne du corps étranger et celle du tympan, afin d'éviter tout contact avec cette membrane.

Mais, dans toutes ces opérations, il importe que le conduit de l'oreille soit bien éclairé, et surtout bien dilaté à son orifice, autant pour diriger convenablement le courant d'eau que pour rendre facile et efficace la manœuvre des instruments. Cette indication est remplie par l'emploi de mon petit spéculum bivalve, qui a l'avantage, une fois qu'on l'a amené, au moyen d'une vis de pression, à un degré de dilatation convenable, de tenir seul et de laisser ainsi à l'opérateur la liberté entière de ses deux mains.

Si la surdité dépend uniquement de l'obstruction du conduit auditif par le cérumen, aussitôt que ce corps étranger est enlevé, l'ouïe se rétablit immédiatement. Tout n'est pas terminé cependant; car il est rare, comme je l'ai déjà dit, que l'induration cérumineuse ne se complique pas d'une affection de la peau qui tapisse le conduit; il faudra donc, aussitôt qu'on aura débarrassé ce dernier, continuer l'examen du conduit, et remplir immédiatement les indications qui pourront se présenter. S'il n'y a qu'une simple rougeur, on se conten-

tera de quelques injections avec l'eau de pavot; mais, si l'on observe des excoriations simples ou des ulcérations, il faudra les traiter par une médication plus active, consistant dans l'emploi de l'eau blanche, des cautérisations faites avec un crayon de nitrate d'argent, ou bien enfin avec de la poudre d'alun calciné, projetée à l'aide d'un petit chalumeau. Il est rare que ces moyens n'amènent pas une guérison complète.

La plupart des praticiens proposent, dans ce cas, remploi des révulsifs, tels que vésicatoires, pommade stibiée, etc., appliqués derrière les oreilles pu à la nuque. A moins de rares exceptions, je n'ai jamais recours à ces moyens, le traitement local que j'ai constitué suffisant presque toujours.