INFLAMMATION CHRONIQUE
Lrinflammation chronique de la trompe, succédant le plus souvent à une inflammation aiguë, peut cependant dépendre d'une subinflammation sans qu'elle ait été précédée d'aucune période d'acuité. C'est ce qu'on observe surtout chez les jeunes personnes d'un tempérament lymphatique avec une grande disposition aux scrofules.
4° Signes. — Avant d'entrer dans l'énumération des signes qui servent à faire reconnaître l'inflammation chronique de la trompe, il importe d'établir une distinction très-importante pour le diagnostic et surtout pour le traitement de cette affection.
L'inflammation chronique peut se caractériser:
1° Par la sécheresse de la muqueuse, sans engorgement ni engouement de la trompe par des mucosités ;
2° Par l'engorgement et l'épaississement de la muqueuse avec ou sans engouement de la trompe;
3° Par l'engouement de la trompe sans rétrécissement de ce conduit.
Sécheresse de la muqueuse sans engorgement ni engouement de ce conduit. — Le premier état a beaucoup d'analogie avec celui qu'on observe dans certaines phlegmasies de la pituitaire, et quelquefois aussi, quoique plus rarement, du pharynx. Il n'y a que peu ou point de surdité ; mais la personne se plaint, surtout en hiver, d'un sentiment de fraîcheur qui lui traverse incessamment l'intérieur de cette cavité et qui ressemble, ditelle, à un petit vent coulis ; phénomène assez curieux et qui peut s'expliquer par la trop grande sécheresse de la muqueuse qui permet à la colonne d'air d'arriver trop brusquement dans la caisse, avant que sa température ait été suffisamment modifiée. La trompe ressemble alors à un tube inerte ; il
n'y a pas de bourdonnement, mais le sentiment de fraîcheur que le malade y éprouve est si agaçant qu'il voudrait avoir continuellement un corps très-chaud dans le conduit auditif. Ce froid se fait sentir surtout au moment de chaque déglutition, alors que les muscles du pharynx, en concentrant, par leur action simultanée, une plus grande quantité d'air dans la gorge, en font pénétrer un plus grand volume dans l'oreille. Le malade est si préoccupé de ce sentiment de fraîcheur, qu'il croit venir du conduit auditif externe, qu'à chaque grande déglutition, il applique ses mains contre le. pavillon de l'oreille dans l'espoir de le calmer et de le prévenir. Il ne peut y avoir dans cet état ni cophose ni même dysécie, mais seulement une légère perturbation causée par la reproduction incessante du même phénomène.
Si l'on veut soumettre à l'expérience qui consiste à faire pénétrer une grande quantité d'air dans la caisse en soufflant, la bouche et le nez étant fermés, le malade ne peut la supporter à cause de la force avec laquelle la colonne d'air va frapper le tympan et du froid qui l'accompagne. Cette expérience est même suivie pendant quelque temps d'un bourdonnement souvent douloureux.
Le cathétérisme donnerait les mêmes résultats si l'on insufflait l'air avec trop de force. Le bec de la sonde dans ce cas détermine peu de douleur et semble s'appuyer sur une peau légèrement desséchée. Si, à ce moyen, on ajoute l'introduction d'un mandrin en caoutchouc comme ceux que j'emploie à cet usage, il s'engaîne facilement dans la trompe en déterminant un peu de douleur ; quand on le retire, on le trouve aussi sec qu'avant son entrée. Et si son usage devient indispensable, il faut avoir soin, comme nous le dirons plus loin, de le lubrifier avec de l'huile.
Cette affection, peu grave en apparence, parce qu'elle ne se complique pas de beaucoup de surdité, ne doit pourtant pas être traitée avec trop d'indifférence.
Engorgement et épaississement de la muqueuse avec ou sans engouement de la trompe. — Cet état diffère essentiellement du précédent par rapport à l'ouïe, en ce que l'engorgement de la muqueuse ne pouvant exister sans rétrécissement du conduit, il y a toujours surdité ou tout au moins dureté de l'ouïe ; et,
si l'engorgement s'accompagne d'engouement, la surdité sera la plupart du temps complète.
Cette variété, à laquelle il faut rattacher la forme sclérémateuse de quelques praticiens, qui existe quelquefois avec une affection delà caisse, peut, dans maintes circonstances, comme le fait observer I tard, se borner au conduit guttural de l'oreille. Voici, au dire de ce praticien et d'après notre observation, les symptômes auxquels il est possible de la reconnaître. La surdité, qui n'est ni grave ni accompagnée de douleur, semble provenir d'un bouchon dont le siège ne peut être déterminé par le malade, mais qu'il avoue sentir dans l'intérieur de l'oreille. Elle peut disparaître par moments, soit par la diminution de l'engorgement et du passage rendu plus libre des mucosités qui engouent le conduit, soit par leur écoulement seul rendu par instants plus facile, après une secousse imprimée à la trompe, à la suite d'un effort de toux, d'un éternument, oude toute autre cause. Dans ce cas aussi, il se plaint d'entendre moins bien et moins distinctement le son de sa voix que celui qui lui vient des personnes qui lui adressent la parole. Il lui semble que la sienne traverse une cloison feutrée avant de parvenir à son oreille.
Les bourdonnements suivent les mêmes phases que la surdité ; c'est-à dire qu'ils sont toujours en raison directe du degré de l'obstacle de la trompe. On comprend en effet que si l'engorgement ferme ce conduit, il y aura accumulation de sérosité dans la caisse, surdité et bourdonnements pareils au bruit lointain de vagues ; de plus, le malade éprouve dans l'intérieur de l'oreille un embarras indolore, mais très-fatigant. Quand l'accumulation du liquide contenu dans la caisse exerce une pression sur les parois de cette cavité, il y & lourdeur et pesanteur de tête, quelquefois vertiges. Mais aussitôt que la trompe permet l'évacuation de ce liquide, tous les symptômes précipités disparaissent pour reparaître si la même cause se reproduit. C'est là encore un caractère qui aide à faire reconnaître la surdité produite par l'obstruction momentanée de la trompe d'avec celle qui est le résultat d'un épanchement idiopathique de la caisse, lequel ne saurait exister sans avoir été précédé de douleurs plus ou moins vives accompagnées de bourdonnements plus intenses.
Cet engorgement dépend quelquefois d'une affection syphilitique et plus souvent encore d'une diathèse scrofuleuse. Toujours est-il qu'on l'observe rarement chez les personnes à tempérament sanguin, tandis qu'il est très-fréquent chez les lymphatiques. Aussi coïncide-t-il souvent avec une affection semblable de la muqueuse pharyngienne, nasale et même buccale. Toute la bouche est empâtée ; les mouvements de la langue et de la déglutition sont difficiles ; la mastication gênée, un peu douloureuse, ainsi que les bâillements. L'engorgement des amygdales vient souvent compliquer cet état, ce qui, chez les enfants, ajoute à la difficulté de la prononciation, surtout pour les lettres gutturales.
Si, par le cathétérisme, on veut s'enquérir de la nature de l'engorgement et du degré de rétrécissement de la trompe, l'introduction d-e la sonde, le plus souvent indolore, est un peu sensible en traversant les fosses nasales et produit une douleur très-vive aussitôt que son bec s'engage dans l'embouchure de la trompe. Une fois en place, elle n'occasionne plus qu'une espèce de gêne que le malade supporte facilement. Si l'on emploie la bougie, celle-ci pénétrera assez facilement dans le conduit, mais une main exercée sentira qu'elle glisse entre des parois molles et empâtées. Il est rare qu'à la sortie du mandrin l'ouïe n'éprouve pas une amélioration sensible succédant à la dilatation. Mais, comme on le pense bien, cette amélioration ne peut durer longtemps ; une fois le corps dilatant extrait, les parois ne tardent pas à revenir sur ellesmêmes.
Si, avant ou après l'introduction de la bougie, on essaye de faire pénétrer une colonne d'air dans la trompe, les phénomènes différeront selon qu'il y aura engouement ou absence totale de mucosités. S'il n'y a que rétrécissement sans mucus, la colonne d'air, éprouvant quelques difficultés pour le franchir, produit un léger sifflement lointain, confondu bientôt avec un bruit de gargouillement plus rapproché résultant de l'action de l'air sur les liquides accumulés dans la caisse et auxquels le rétrécissement rendait l'écoulement difficile.
Quant à l'obstruction complète de la trompe, je l'ai trèsrarement rencontrée. Il est vrai que ce qui n'est pour moi qu'un accolement de ses parois devait être considéré comme
une obstruction complète par Itard, Deleau, etc. ; puisque jamais, dans ce cas, la colonne d'air ne saurait s'y frayer un passage ; tandis que cela devient très-facile avec le de mandrin caoutchouc. Aussi ai-je vu, dans ma nombreuse pratique, plusieurs cas de surdité, jugés incurables, céder à la désobstruction de la trompe par ce nouveau moyen. Le calibre de ce mandrin doit être en raison de la résistance qu'il faudra vaincre. D'abord très-fin, son volume est augmenté jusqu'à la possibilité d'introduire une corde à boyau correspondant à un la de violon, qu'on peut laisser à demeure en suivant la méthode de Kramer. Il est facile de comprendre combien Itard et les médecins qui, après lui, n'ont opposé à cette obstruction de la trompe que des douches gazeuses, devaient en rencontrer de rebelles à l'action d'un moyen aussi peu actif.
La douche d'air peut bien déplacer des mucosités ou autres matières qui obstruent la trompe, quand elles ne sont pas très-adhérentes. Mais jamais le rétrécissement, résultant du gonflement des parois du conduit, ou de la présence de mucosités desséchées, ne pourra être vaincu par ce moyen, quelle que soit la force qu'on donne à son impulsion.
2° Pronostic. — Si l'affection de la trompe est locale et qu'elle ne se complique pas de celle des parties environnantes, on pourra espérer, à l'aide d'un traitement rationnel, mais toujours long, sinon une guérison complète de la surdité, du moins une amélioration durable. Il n'en sera pas de même si l'engorgement de la trompe coïncide avec celui de la muqueuse du nez, du pharynx et de la bouche, comme on l'observe souvent chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, ainsi que chez ceux dont la constitution a reçu de rudes atteintes par l'affection syphilitique. On comprend que la maladie de la trompe, n'étant le plus souvent, dans ce cas, que la conséquence de l'affection générale, il importe d'attaquer celle-ci avant de songer à aucun traitement local. Mais la résistance qu'opposent si fréquemment, à toute médication, les affections qui se trouvent sous la dépendance d'un des vices que je viens de nommer, rend toujours leur pronostic fâcheux, à cause de la facilité avec laquelle elles récidivent. La guérison de la surdité, toujours proportionnée à celle de l'engorgement de la trompe d'Eustache, ne saurait donc se maintenir sans
la guérison de ce dernier. Si le rétrécissement n'est que le résultat d'une affection locale, il sera facile, non-seulement d'obtenir une amélioration sensible de l'ouïe, mais une guérison complète par la simple dilatation de ce conduit, pourvu que la caisse soit restée étrangère à l'affection. Les deux trompes peuvent être prises en même temps ou successivement ; mais le plus souvent l'un de ces deux conduits est seul affecté et j'ai remarqué que l'oreille gauche était plus particulièrement et plus souvent atteinte.
Une remarque essentielle et qui justifie bien la classification que j'ai adoptée, c'est que cette inflammation ne provoque aucun signe qui puisse faciliter son diagnostic du côté de l'oreille externe.
Cette remarque a été aussi faite par Kramer, qui l'a exprimée de la manière suivante : « J'ai toujours trouvé, dit-il, les conduits auditifs externes à l'état normal, et cependant j'admets la possibilité de certaines complications de ce côté et qui peuvent avoir une influence fâcheuse sur l'ouïe. Ainsi le tympan est quelquefois brillant et translucide, et quelquefois il est d'un blanc mat comme du papier. Il s'épaissit et ne permet plus de distinguer nettement le point d'insertion de la longue branche du marteau ; mais je ne pense pas, ajoute encore Kramer, que ces altérations dépendent de l'affection de l'oreille moyenne. » Certes Kramer aurait pu se dispenser de faire lui-même cette dernière réflexion, attendu que tous les signes qu'il vient d'énumérer appartiennent à une altération propre du tympan. Le seul signe qui pourrait provenir de la propagation de la maladie de la trompe ou de la caisse, c'est l'opacité du tympan suivie de son ramollissement, et bientôt de sa perforation, accidents qui, comme je l'ai déjà indiqué, sont produits par un épanchement d'un liquide dans la caisse, qui n'a pu s'évacuer par la trompe.
3° Traitement. — J'ai déjà dit qu'il n'en était pas des surdités comme des autres maladies ; car, se produisant la plupart du temps sans douleurs et sans aucun signe apparent, les malades ne songent à consulter un médecin que lorsque déjà la maladie est ancienne et que la cophose a acquis une certaine gravité. En un mot, le praticien spécial n'a guère jamais à traiter que des inflammations chroniques
avec tous les phénomènes qui en sont fréquemment la suite.
Mais avant de commencer le traitement de ces maladies qui ne gênent le malade que par la surdité qu'elles ont produite, il est essentiel, lors de la première consultation, d'ausculter la sensibilité du nerf auditif par les moyens que j'ai indiqués.
L'appareil que Toynbee emploie pourexplorerlatrompe d'Eustache, et auquel il a. donné improprement le nom à'otoscope, est un excellent moyen d'auscultation qu'il ne faut pas négliger.
Il se compose d'un tube élastique d'environ un mètre de long, qui se termine à chacune de ses extrémités par un embout d'ivoire ou d'ébène (fi g 29.), l'une des extrémités
Fig. 29. — Otoscope indirect de Toynbee pour l'exploration de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne.
de ce tube est introduite dans le méat de l'oreille du patient, et l'autre dans celui de l'opérateur.
Si la trompe d'Eustache est libre, le médecin entend distinctement un bruit caractéristique quand le malade fait une forte expiration, après avoir pris la précaution de fermer la bouche et les narines.
Pour arriver à un résultat plus positif encore, Toynbee introduit dans la trompe d'Eustache un cathéter, (fig. 30) puis il ajuste sur le pavillon de ce cathéter l'extrémité d'un tube élastique moins long que le premier, armé à l'autre extrémité d'une embout conique, dans lequel l'opérateur souffle doucement,
Fig. 30. — Otoscope direct de Toynbee pour l'exploration de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne.
de façon à projeter une colonne d'air dans l'oreille moyenne. Cette colonne d'air détermine dans l'oreille moyenne et sur la membrane du tympan des phénomènes acoustiques que l'opérateur perçoit parfaitement s'il fait en même temps usage d'un tube unissant son conduit auditif et externe à celui du patient.
Le résultat obtenu servira à fixer le jugement du médecin sur le degré de gravité de la surdité et sur l'espérance à donner au client d'une guérison ou d'une amélioration probable ou impossible.
Dès l'instant que ce diagnostic sera bien établi, il faudra procéder à l'examen de la trompe en commençant par l'inspection de la gorge, puis on procédera au cathétérisme; et si
l'air ne pénètre pas dans la caisse, ou qu'il y arrive difficilement, on aura recours aux bougies filiformes et on constatera ainsi si l'obstacle provient d'un engorgement général de la muqueuse ou d'un simple rétrécissement. Il est facile, quand ce dernier existe, de préciser le siège qu'il occupe dans la trompe si on a eu soin, comme je l'ai recommandé en 1853(1), ainsi que Kramer l'avait déjà indiqué avant moi, de mesurer exactement la bougie et d'établir le rapport de sa longueur avec celle du cathéter. Or, comme la trompe a à peu près 4 centimètres de longueur et que le bec de la sonde en argent ne s'enfonce pas à plus de 1 centimètre dans son embouchure, il suffît de donner aux bougies -4 centimètres de plus. Si on a eu soin de marquer sur la bougie un point qui corresponde à la longueur de la sonde, il sera facile de constater la portion qui dépassera son extrémité interne par celle qui s'enfoncera dansson embouchure. Dans un simple engorgement, la bougie filiforme, étant poussée avec un peu de force, mais toujours avec ménagement, se fraye peu à peu un passage, tandis que, s'il y a rétrécissement, son extrémité heurtera l'obstacle en provoquant une légère douleur que le malade compare à une piqûre : dès que la bougie a franchi ce point d'arrêt, elle glisse facilement au delà, ce qu'une main exercée sent et distingue très-bien ; dans l'engorgement de la muqueuse, la résistance est latérale et toujours la même. On comprend que, pour arriver à l'introduction des bougies dans la trompe, il faut peu à peu habituer toute la muqueuse au contact de ce corps étranger et se conduire ici comme dans l'emploi des sondes pour le canal de l'urèthre. A la première séance on laissera la bougie dépasser la sonde d'un demi-centimètre seulement et on la laissera en place une minute; le surlendemain on tâchera de l'enfoncer un peu plus selon que la sensibilité du malade pourra la supporter, et ainsi de suite.
En général ces petites opérations ne sont pas douloureuses, et ne peuvent être suivies d'aucun accident ; c'est au praticien à étudier son sujet afin d'agir selon le degré de
(1) Bonnafont, Du cathélérisme de la trompe d'Eustache et de quelques cas de rétrécissement non décrits qui en réclament V emploi. (Union médicale Paris, 1853.)
sensibilité. Ordinairement quatre ou cinq séances suffisent pour habituer la trompe au contact de la bougie et pour que celle-ci puisse être introduite aussi loin que possible.
Mais, de tous les points de la trompe, celui qui se montre le plus rebelle, c'est la portion osseuse, où la muqueuse, étant plus mince et appuyant sur un corps dur et moins extensible, se trouve exposée à une plus forte pression. Kramer, en parlant de l'introduction d'une corde à boyau dans les trompes, afin de vaincre les rétrécissements de ce conduit, aurait dû citer le nom de Saissy comme étant le premier qui ait proposé ce mode de traitement. Saissy ajoute encore qu'on peut se servir non-seulement d'une corde, mais qu'on peut en employer de graduées. Là se borne tout le mérite de Saissy, car je ne crois pas qu'il ait pu mettre en pratique ces sages conseils. En effet la forme de ses sondes, leur courbure ainsi que leur petit calibre, sont autant d'obstacles qui s'opposent à l'emploi des moyens qu'il avait proposés. Il ne cite d'ailleurs ni observation ni fait à l'appui de sa théorie. S'il en eût été autrement, ce procédé est d'une pratique trop rationnelle et trop chirurgicale pour qu'il n'eût pas été imité par ses successeurs.
Or, Alard, Itard, Gairal, etc., ni Deleau n'ont continué les errements indiqués par le savant praticien de Lyon. Vidal (de Cassis) est peut-être de tous les auteurs celui qui rappelle les avantages qu'on pourrait retirer de l'emploi des bougies et des cordes à boyau introduites dans la trompe jusqu'à la caisse du tympan. « Ces moyens, dit ce chirurgien, ont une action réelle ; ils provoquent quelquefois une sécrétion mucosopurulente qui favorise la dilatation. Le cathétérisme répété produit le même effet ; mais ici, comme pour l'urèthre, il serait, bon de connaître le siège précis du rétrécissement, pour le combattre avec avantage (1).
On voit que Vidal traduit, en les commentant, les idées de Saissy; mais ce mode de traitement reste encore à l'état de théorie.
Complétant donc la pensée de ces deux praticiens, je crois être le premier qui ait employé, pour vaincre les rétrécissements des trompes, les bougies ainsi que les cordes à
(I) Vidal, Traité de pathologie externe, Paris,5c édit., 1861, t. II, p. 092. Bonnai'ONT, 2e édition. 2 7
boyau graduées. Cette priorité résuite d'une Observation lue à l'académie de Médecine en 1843 (1) ; d'un Mémoire lu à l'Institut en 1844 (2), qui se termine par ces deux conclusions :
4° Les insufflations gazeuses de toute espèce, généralement employées, sont la plupart du temps insignifiantes, puisque, dans aucun cas, elles ne peuvent rien contre les rétrécissements de la trompe.
5° Dans les cas de rétrécissement de ce conduit, le seul traitement rationnel et capable d'amener des résultats satisfaisants consiste à l'attaquer à l'aidedes mêmes moyens .que la pratique a consacrés contre les affections du même genre des autres conduits muqueux. Je dois dire seulement que la méthode par dilatation m'a presque toujours réussi pour surmonter les rétrécissements les plus rebelles, et que rarement j'ai dû recourir à la cautérisation.
Ce mode de traitement n'est aucunement mentionné depuis cette époque. Cependant M. Hubert- Valleroux (3) s'attribue en 1846 seulement l'invention de l'emploi des bougies graduées :
« Nous commençons, dit-il, d'ordinaire le traitement par l'introduction de bougies, d'un millimètre de diamètre ; » et ainsi de suite. Comme il se servait, à cette époque du moins, de sondes en gomme élastique pour le cathétérisme, on peut se demander comment il pouvait faire pénétrer des bougies filiformes dans ces sondes.
J'en dirai autant du porte-caustique destiné à cautériser les rétrécissements de la trompe, que ce praticien décrit à la p. 135, en tout point semblable au mien qui a deux années de plus.
Menière (4) s'exprime en des termes qui ne sont guère d'accord ni avec Saissy, ni avec Vidal, de Cassis, relativement au bien qu'on pouvait retirer de l'emploi des bougies graduées. Voici comment il s'exprime :
« Ces évaluations, empruntées à la chirurgie des voies urinaires, paraissent plus rationnelles qu'expérimentales, plus
(1) Bonnafont, Cas de surdité ancienne {Bull, de l'acad. de me'd. Paris, 1843, tome VIII, p. 1 059) .
(2) Bonnafont, Mémoire sur quelques ponits d'anatonue pathologique de la trompe d'Eustache et de la surdité qui peut en résulter. (Gazette médicale. Paris, 1845.)
(3) Hubert- Valleroux, Essai sur les maladies de l'oreille. 184G.
(4) Menière, in Kramer, Kote relative à l'emploi de la corde à boyau.
théoriques que pratiques; j'ajoute que l'exiguïté extrême des instruments qu'on doit employer en pareil cas ne permet guère de procéder avec le degré de précision que l'on trouve indiqué dans le paragraphe de Kramer. »
On voit que le médecin des Sourds-Muets avait peu expérimenté ce mode de traitement et qu'il était loin de partager la confiance que lui accordent les autres praticiens.
Les faits que j'ai recueillis prouveront de quel côté est la vérité.
Mais Kramer, ainsi que les autres praticiens qui paraissent voir adopté ce procédé, ne mentionnent nullement un phénomène qui se produit au moment où l'extrémité de la bougie pénètre dans la caisse. Ce phénomène est pourtant si constant chez tous les malades, qu'une pareille omission ferait presque supposer qu'ils n'ont jamais fait pénétrer la corde à boyau jusqu'à l'oreille moyenne. La chose me paraît même presque impossible pour Kramer qui n'employait que la corde de harpe connue dans le commerce sous la désignation de la lettre E, laquelle est d'un calibre trop fort pour pénétrer si avant dans la trompe et pour franchir la portion osseuse.
Si donc Saissy avait entrevu les avantages de l'emploi des cordes à boyau graduées ; si Kramer a retiré quelques succès d'une corde d'un seul calibre; et si Vidal (de Cassis) avait plus explicitement encore signalé les avantages d'une pareille médication, appliquée au rétrécissement de la trompe, pourvu qu'on pût régulariser l'emploi des bougies comme on le fait pour le canal de l'urèthre, je crois avoir rendu un véritable service à la pathologie auriculaire en réalisant, par l'expérience de plusieurs années, les vœux exprimés par ces praticiens éminents. Cette méthode est maintenant généralement adoptée et je me félicite de l'impulsion que je lui ai donnée.
Jusqu'alors il n'avait été question que de remploi de cordes a. boyau, lesquelles ont l'avantage incontestable, en s'imprégnant de l'humidité, de se dilater, de comprimer d'autant les parois environnantes et de dégager ainsi le conduit. Mais ces applications sont quelquefois douloureuses, la corde est trèsdure et son extraction, quand elle a été dilatée, est pénible.
Pénétré de ces inconvénients, je remplaçai dès 1843 la corde à boyau par des bougies filiformes en gomme élastique, qui
sont plus souples, plus polies, et qui glissent plus facilement. Or voici ce qui se passe pendant l'introduction d'une bougie dans une trompe à l'état normal et déjà habituée au contact de l'instrument. La bougie franchira facilement toute la portion cartilagineuse; mais, en pénétrant dans la portion osseuse, elle trouvera toujours de la résistance, à moins qu'elle ne soit d'un très-petit calibre ; et, aussitôt que l'extrémité arrive dans la caisse, elle y provoque une douleur subite et si aiguë qu'on pourrait presque la comparer à celle qu'y déterminerait un courant électrique. Cette douleur invariable, qui se manifeste également chez tous les sujets, disparaît avec la cause, ne laisse aucune trace et paraît résulter du contact de l'extrémité de la bougie avec la chaîne des osselets.
L'habileté de l'opérateur consiste donc à bien calculer la marche de la bougie afin de la faire parvenir jusqu'à l'extrémité tympanique de la trompe sans que son bout dépasse assez pour produire la douleur dont je viens de parler. Gomme les rétrécissements n'existent jamais au delà de la portion osseuse, il est rare qu'on soit obligé de faire pénétrer la bougie jusqu'à la caisse.
Si la bougie ferme hermétiquement ce tube, il se produit un phénomène que les malades traduisent par un sentiment de pesanteur et de compression, comme si quelque chose voulait sortir par l'oreille ; aussi, pendant les premières séances, portent- ils instinctivement leur doigt au conduit auditif. Un effet contraire se produit quand on retire la bougie ; il semble au malade que son oreille est tirée en dedans et qu'un corps étranger remplace la sonde au fur et à mesure qu'elle glisse bors de la trompe.
En général, les personnes habituées à cette opération se rendent fort bien compte de ce qui se passe pendant l'introduction de la bougie et elles signalent très -bien les obstacles qu'elle rencontre sur son passage.
Kramer me paraît cependant avoir exagéré les effets produits par le retrait de la bougie, quand il raconte qu'il semblait au malade avoir l'oreille renversée en dedans pour suivre l'instrument qu'on ramenait vers le haut du gosier, a Ce mode de sensation extraordinaire, ajoute encore Kramer, prouve que le rétrécissement est porté à un point extrême, que la mu-
queuse est épaissie, endurcie, qu'elle est devenue en quelque sorte cartilagineuse et que la maladie est tout à fait incurable. »
Depuis que j'emploie ce mode de traitement, j'avoue que pas un de mes malades n'a éprouvé une pareille sensation. Cela ne proviendrait-il pas de ce que Kramer n'employant qu'une corde à boyau de même calibre, son introduction, étant forcée, exagérait douloureusement les phénomènes sus-mentionnés? Quant aux conséquences que Kramer tire de cette disposition, je les crois également peu fondées, car, que la muqueuse soit épaissie, endurcie ou même cartilagineuse, ce qui ne saurait arriver que bien rarement, cela ne rend pas la maladie incurable, pourvu qu'une bougie, d'un volume égal à la corde à boyau dont il se servait, pût y pénétrer.
Quand il y a gonflement de la muqueuse, les effets dilatants de la bougie, pendant les premières séances, sont peu sensibles, la muqueuse revenant sur elle-même aussitôt après l'extraction ; mais, contrairement à l'opinion de Kramer, qui assure n'avoir jamais pu parvenir à diminuer le gonflement de la muqueuse et à rendre libre le conduit, je puis assurer que j'ai toujours réussi à faire pénétrer l'air insufflé dans la caisse ; et, après un traitement de deux mois en moyenne, je suis parvenu à rendre la trompe entièrement libre au passage de l'air. L'action des bougies ne saurait être que passagère, comme le dit Kramer, quand on n'opère que deux ou trois fois surtout, avec le même instrument; mais si on a soin d'employer des bougies graduées, comme cela se fait pour le canal de l'urèthre, on obtiendra autant de succès et d'aussi durables, p;ir la dilatation des trompes, qu'on en obtient par le même procédé employé contre la muqueuse du canal urétral.
Kramer était si pénétré de l'incurabilité des surdités produites par le rétrécissement des trompes, qu'il renonçait à donner des soins aux malades qui présentaient ce genre d'altération. Entre cette manière de voir et celle que je viens d'exposer, il y a, comme on voit, une différence considérable tout à l'avantage de ces affections, puisque je parviens à des résultats que Kramer considérait comme impossibles. Afin de justifier ces réflexions, je ne peux mieux faire que de rapporter la guérison obtenue surM.L,.. accoucheur célèbre de Londres lequel ayant été soigné sans succès par Kramer pour une
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surdité consécutive à un rétrécissement des trompes, ce praticien l'engageaà venir me consulter avant de revenir en Angleterre. Ayant vérifié la justesse du diagnostic posé par Kramer, j'employai les bougies graduées ; et, après quelques séances, je parvins facilement à franchir l'obstacle, à rétablir la circulation de l'air dans les trompes et par suite à produire une amélioration considérable de l'ouïe. Ce qui avait empêché le praticien de Berlin d'obtenir le même résultat était dû, comme le disait M. L..., à ce que Kramer employait une corde à boyau trop forte qui occasionnait de la douleur sans pouvoir pénétrer dans le rétrécissement.
Cependant, Deleau est moins pessimiste à l'endroit des rétrécissements des trompes, puisqu'il affirme les guérir presque tous à l'aide de simples douches d'air. On croirait volontiers à une erreur de la part de ce praticien, tant il semble extraordinaire qu'on puisse obtenir la dilatation d'un conduit au moyen d'insufflations gazeuses qui ont quelquefois de la peine à y pénétrer; mais Deleau répète si souvent les succès qu'il a obtenus par cette médication, que je ne peux m'empêcher de réfuter quelques-unes de ses assertions. Il assure trop fréquemment dans son ouvrage que, à l'aide de sa sonde en gomme élastique et des douches d'air, il triomphe presque toujours des obstacles qui peuvent se rencontrer dans les trompes. L'observation suivante, qui est la soixante et unième de son livre, prouve que les douches d'air ne lui réussissaient pas toujours (1).
Deleau, en parlant des obstacles que l'on rencontre dans la trompe, et de la nécessité de les vaincre par le cathétérisme, dit : « La trompe gauche était tellement rétrécie, sûrement « dans toute sa longueur, qu'il me fut impossible de franchir « même le pavillon. La sonde retomba toujours dans le pharynx « après l'extraction du mandrin. Je voulus essayer une sonde « d'argent, afin d'avoir plus de force pour vaincre la résistance « que j'éprouvais, je ne fus pas plus heureux. L'algalie s'intro- « duisit de quelques lignes seulement dans la trompe droite, et a elle se maintint en place ; mais la douche d'air n'eut aucun <( résultat. Tous mes efforts pour faire pénétrer ce fluide dans
(1) Deleau, Recherches pratiques des muladies de V oreille. 1838, p. 177.
(( la caisse du tambour demeurèrent impuissants. Ces essais « furent suffisants pour me faire juger de l'impossibilité qu'il a y avait à vaincre ces rétrécissements organiques. Je me suis « abstenu de substituer Veau à l'air, parce que je redoutais de « faire perdre à M. Bribant, sujet de cette observation, le peu « d'ouïe qui lui restait. Je pouvais tenter la perforation de la « membrane du tympan gauche : cette opération était même « indiquée. » — Ce paragraphe de Deleau que nous avons cité textuellement a une très- grande importance, car à lui seul il trahit une grande lacune dans son mode de traitement, et il justifie mieux que je n'aurais pu le faire moi-même l'application des bougies filiformes qui auraient pu être si heureusement employées dans ce cas.
— Dans cette observation, Deleau accuse un rétrécissement dans toute la longueur de la trompe, chose difficile à diagnostiquer. Mais n'importe, supposons le fait tel quel : afin de le vaincre, il emploie une sonde en gomme qui, à l'état normal, ne peut pénétrer qu'à 1 \ centimètre. Ici le bec de la sonde ne put même pas franchir le pavillon ; et chaque fois qu'on retirait le mandrin, le bout de la sonde tombait, dans le pharynx. Pour obvier à cet inconvénient, Deleau se servit d'une sonde d'argent afin d'avoir, dit-il, plus de force pour vaincre la résistance qu'il éprouvait. Or, la sonde enargent, pénétrant à un centimètre seulement, ne pouvait être que d'un bien faible secours pour surmonter l'obstacle qui avait envahi toute la longueur de la trompe. Aussi l'auteur déclare-t-il qu'il ne fut pas plus heureux avec cette sonde qu'avec l'autre ; seulement (et je suis bien aise de trouver cet éloge dans la bouche de Deleau) il convient que la sonde en argent resta engagée dans la trompe, alors que celle en gomme élastique tombait constamment dans le pharynx. C'est là un résultat qui m'eût fait préférer les sondes en argent, si d'autres motifs que je vais exposer ne m'eussent mieux encore poussé à les préférer. Ainsi, voilà un diagnostic franchement posé : Rétrécissement dans toute la longueur de la trompe, et pour le franchir on a employé des sondes qui, dans les cas les plus ordinaires, ne peuvent pénétrer quel 15 millimètres au plus dans l'intérieur de ce tube; et, de ce que ces mêmes sondes ont pu à peine s'engager dans le pavillon, et qu'une simple douche d'air na pu pénétrer jusque dans la caisse, Deleau déclare
l'obstacle insurmontable et la maladie au-dessus des ressources de l'art.
Mais que dirait-on d'un chirurgien qui, reconnaissant un rétrécissement d'un autre conduit, le canal de Purèthre, par exemple, déclareraitl'incurabilitéde cette affection, parce que, après avoir employé des sondes d'un grand calibre qui franchiraient difficilement quelques lignes du méat urinaire, il ne pourrait pénétrer plus avant?. Et que dirait-on encore si ce même praticien émettait l'idée de franchir l'obstacle à l'aide
de simples couches d'air? Évidemment il faillirait aux plus
simples notions de thérapeutique chirurgicale : car, un rétrécissement de la trompe étant donné, il faudra se conduire à son égard comme envers ceux qui siègent ailleurs, c'est-à-dire les attaquer par tous les moyens que la chirurgie met à notre disposition.
Dans une autre observation, Deleau affirme encore « que la trompe d'Eustache peut être dilatée par l'air que l'on y insuffle tout aussi bien que le canal de l'urèthre est distendu par des bougies que l'on y introduit. » Kramer, prenant au sérieux une pareille proposition, se donne la peine de la réfuter, en disant que pour que l'air pût produire un pareil effet, il faudrait que la trompe et la caisse fussent hermétiquement fermées pendant l'insufflation. Il ajoute encore qu'il a essayé souvent d'arriver à ce résultat si désirable et qu'il n'est jamais parvenu à constater une dilatation quelconque de la trompe malade. On comprend très-bien que la muqueuse de la trompe ne se laisse pas dilater par un agent si peu actif; mais ce qui a lieu de surprendre, c'est que si la colonne d'air insufflée a été portée à une pression capable de comprimer la muqueuse, elle n'ait pas provoqué la rupture du tympan. Or, si cet accident n'est jamais arrivé ni à Deleau ni à Kramer, c'est que la colonne d'air parvenait peu dans la caisse arrêtée.
Après la réfutation que Kramer a adressée à ce passage de Deleau, on aurait pu supposer que les idées qui y sont émises ne seraient plus reproduites que pour mémoire; cependant elles se trouvent encore consignées, sans aucune réflexion, dans les différents recueils de chirurgie et reproduites par Triquet qui dit : « Le cathétérisme peut seul suffire pour les cas où le rétrécissement occupe la partie pharyngienne
de la trompe; mais, lorsque cette lésion occupe un point plus profond, inaccessible à la sonde, le courant d'air, poussé par celle-ci, peut seul avoir quelque efficacité, et les injections aériennes deviennent par conséquent nécessaires et utiles (1). »
Comme je l'ai déjà dit, la trompe d'Eustache, à l'instar de tous les conduits tapissés par une membrane muqueuse, est susceptible de devenir le siège de rétrécissements, lesquels se traduisent par un simple gonflement de la muqueuse ou par sa dégénérescence dans les points qui ont été le siège de l'inflammation chronique abandonnée à elle-même. Après le simple gonflement, qui est la maladie la plus fréquente, les obstacles qu'on y rencontre le plus souvent sont occasionnés par de petites indurations siégeant le plus ordinairement à la réunion de la portion cartilagineuse avec la partie osseuse.
Le diagnostic de ces indurations est facile à constater au moyen d'une bougie filiforme, dont l'extrémité, en passant d'une granulation à l'autre, donne une sensation qui est facilement sentie par les doigts. Il est bien rare, à moins que la maladie ne soit très-ancienne, que ces petits obstacles résistent à l'action mécanique des bougies graduées, simples ou imbibées d'une pommade fondante, comme celles d'iodure de plomb, de potassium ou d'azotate d'argent, employées pendant un temps assez prolongé.
L'autre rétrécissement que j'ai constaté, et sur lequel les auteurs gardent le silence, consiste dans un repli valvulaire ou une cloison de la muqueuse, siégeant ordinairement à 15 ou 20 millimètres de l'embouchure de la trompe.
Ce repli, dans les six cas que nous avons observés, semblait être formé d'un segment adhérent aux deux tiers environ de la circonférence de ce conduit, et laissait, par son bord libre, une petite ouverture qui établissait une faible communication entre l'oreille moyenne et la gorge; quelquefois ce bord est tendu, d'autres fois il est flasque et flottant ; dans ce dernier cas, l'action de l'éternument et du moucher, en refoulant brusquement l'air dans la trompe, pousse ce voile mobile du côté delà caisse, et le fait appliquer contre les parois de ce tube, qu'il ferme hermétiquement. L'obstruction momentanée qui
U)Triquet, Traité des maladies de l'oreille. Paris, 1857, in-S, p. 253.
en résulte occasionne une cophose presque complète ; mais l'équilibre de l'air contenu dans la caisse et celui de l'arrièrebouche cherchant à se rétablir, la valvule cède à la pression qui lui vient de l'intérieur ; elle s'affaisse, permet la communication entre les deux cavités et rétablit ainsi l'audition au degré déjà existant; aussi les personnes atteintes de cette infirmité osent à peine se moucher, dans la crainte de renouveler cet accident, et en se mouchant elles ont la précaution de laisser la bouche ouverte, afin d'éviter ainsi le refoulement de l'air dans les trompes.
Cet obstacle peut avoir des conséquences graves pour l'audition en s'opposant au passage des liquides qui viennent de lacaisse. Il est bien étonnant que Toynbee, dans ses nombreuses autopsies n'ait pas rencontré ce rétrécissement sur la nature duquel l'observation suivante ne peut laisser de doute.
Observation XXIII. — M. G., professeur d'histoire à un des collèges de Paris, éprouva, alors qu'il était encore élève à l'École normale, une légère faiblesse dans l'audition, qui ne l'empêcha pas cependant de continuer ses études avec succès, puisqu'il en sortit le premier. Comme toutes les personnes atteintes de cette infirmité, il espéra que l'ouïe reviendrait et que la cause qui produisait cet affaiblissement disparaîtrait spontanément.
Mais, sentant peu à peu son infirmité augmenter, il consulta un praticien qui lui fit subir un traitement consistant surtout dans les révulsifs appliqués à la nuque, derrière les oreilles, ou dirigés sur le tube intestinal. Le cathétérisme des trompes avec des insufflations d'air fut pratiqué un assez grand nombre de fois : ces moyens procurèrent une amélioration qui dura quelques mois, mais la surdité reparut tout à coup plus intense qu'auparavant. Les insufflations d'air furent reprises, et celte fois sans produire aucun résultat.
Désolé d'une infirmité qui menaçait tout son avenir, M. G... se décida à venir prendre mes conseils.
Édifié sur tous ces antécédents, ainsi que sur les signes favorables fournis par l'auscultation sur la sensibilité des nerfs auditifs, je procédai de suite à l'examen des conduits et de la trompe, Les premiers ne présentèrent rien de particulier ; les deux tympans paraissaient à l'état normal, sauf peut-être une légère opacité qui se traduisait par une couleur plus blanche et plus mate qu'à l'état normal. 11 n'en fut pas de même des trompes, une fois la sonde
engagée, je sentis, à la première insufflation, que l'air ne pénétrait pas dans la caisse du côté gauche et qu'il n'y arrivait que difficilement du côté droit. Du reste, cette insufflation n'amena aucun changement dans l'audition. Séance tenante, j'essayai l'introduction d'une bougie filiforme du côté gauche, mais elle s'arrêta brusquement à un centimètre environ du bec de la sonde, c'est-à-dire à deux centimètres de profondeur dans la trompe. J'essayai deux ou trois fois de la faire pénétrer, mais ce fut en vain, toujours l'extrémité venait heurter contre un obstacle. J'annonçai de suite qu'il existait un rétrécissement de la trompe, sans pouvoir encore en préciser la nature ni l'étendue. Le malade, homme très-intelligent, se rendit parfaitement compte de ce mode d'exploration ; et, avant que j'eusse retiré la bougie, il diagnostiqua lui-même la cause qui l'empêchait de pénétrer. Ne voulant pas continuer les tentatives plus longtemps de ce côté, M. G... me pria de faire le même essai du côté droit. Ici la bougie pénétra un peu plus profondément, mais elle fut arrêtée à la jonction de la portion cartilagineuse avec la portion osseuse. Toutefois, après avoir reculé et repoussé la sonde deux ou trois fois, elle franchit l'obstacle et arriva facilement jusqu'à l'oreille moyenne. Je la laissai en place cinq ou six minutes, et, en la retirant, je sentais la résistance qu'elle éprouvait en glissant contre les parois du rétrécissement. Mais à peine eus-je retiré la sonde et la bougie, que le malade s'aperçut qu'il entendait mieux; en effet, la montre, qui auparavant était à peine entendue appliquée sur l'oreille, le fut, après l'opération, à près de 10 centimètres.
Ce mieux ne dura pas longtemps, car le soir même, pendant l'action du moucher, le malade sentit la trompe se reboucher et avec cet accident la surdité reparaître. Pénétré du diagnostic que j'avais porté sur son état et sur la guérison certaine de son infirmité, si je parvenais à détruire le rétrécissement qui en était la seule cause, M. G.,, se soumit volontiers à tous les efforts que je tenterais à cet égard.
Le surlendemain, il revint à ma consultation ; et, après quelques tentatives infructueuses, je parvins à faire pénétrer la même bougie jusqu'à la caisse ; cette fois je ne m'en tins pas là: après avoir laissé cette première bougie cinq minutes environ, je la retirai et la remplaçai par un numéro un peu plus fort, qui franchit le rétrécissement non sans quelques difficultés et non sans faire éprouver une douleur assez vive, mais peu durable.
M. G..., comprenant l'importance de ce mode opératoire, voulut garder le plus longtemps possible la bougie ainsi engagée. Il passa donc dans une pièce voisine, où il resta près d'une heure sans
éprouver aucune douleur, mais seulement la gêne résultant de l'applicalion de l'appareil. L'extraction de la bougie fut moins pénible que la première fois, et les résultats qu'elle avait produits furent doubles, car la montre fut entendue immédiatement à plus de 20 centimètres.
Satisfait d'une amélioration si rapide, le malade eût voulu recommencer tous les jours cette opération, mais je lui fis observer qu'il pourrait y avoir quelque inconvénient; nonobstant, sur ses instances réitérées, j'adbérai à ses désirs en pratiquant journellement le cathétérisme.
Cette opération, renouvelée ainsi pendant quinze jours, n'amena aucune amélioration ni dans Péfat local, ni dans l'audition. La montre resla entendue à 20 centimètres environ et il ne fut pas possible de faire pénétrer dans la trompe une bougie d'un plus fort calibre. Trois ou quatre fois même, le malade avait senti la trompe s'obstruer et la surdité reparaître avec cet accident. Irrité de voir que sa surdité ne tenait qu'à une cause si légère, et dont !a gravité dépendait uniquement de l'étroitesse du canal, le malade me demanda s'il ne serait pas possible de vaincre cet obstacle par la cautérisation. Je lui répondis qu'avant d'avoir recours au caustique, je voulais tenter remploi d'une bougie en baleine et d'un calibre supérieur. Ce moyen eut un succès complet, car une fois le bout de cette bougie engagé dans l'orifice du rétrécissement, j'appuyai un peu et je finis par vaincre la résistance et par forcer le passage. Le malade éprouva une douleur très-aiguë, qui faillit lui faire arracher la sonde et la bougie, mais je retins sa main et un instant après la douleur était calmée. La bougie n° 2 ne fut retirée qu'au bout d'une heure, mais son glissement sur l'obstacle fut un peu pénible.
L'amélioration que produisit cette séance fut considérable, car la montre fut entendue à 30 centimètres. Le malade sentit une petite titillation à la gorge qui l'obligea à cracher; c'était un peu de sang provenant de la déchirure du rétrécissement, dont la quantité se traduisit par de légères stries rougeâtres sur la matière expectorée. J'engageai M. G... à revenir le lendemain; il était important de ne pas donner le temps à la petite plaie de se cicatriser.
Le lendemain, je pus engager la même bougie n° 2 sans trop de difficulté, et je voulus la remplacer par une n° 3, qu'il me fut impossible de faire pénétrer; je repris donc le n° 2, que le malade garda pendant une heure. Cette opération fut renouvelée pendant douze jours environ, temps après lequel, l'ouïe étant revenue, le malade put faire une absence de quelques jours pour remplir une
mission, qu'il avait éludée jusqu'alors à cause de son infirmité.
Quinze jours après, il revint me témoigner son bonheur d'entendre mieux que le jour de son départ; cependant, la montre n'était perçue qu'à 35 centimètres ; mais l'ouïe s'élant perfectionnée pour la parole, il me pria de commencer le traitement de l'autre oreille.
La trompe du côté gauche présenta un obstacle qui résista pendant deux ou trois mois à tous mes efforts; s'il m'arrivait parfois de faire pénétrer la bougie n° 1, le malade entendait aussitôt; mais si, après avoir ôté l'instrument, je voulais le remettre, cela devenait souvent impossible; ou bien si, après l'avoir retiré, je cessais toute tentative afin de laisser l'ouverture libre, le malade, en se mouchant, la sentait se refermer, comme si une soupape s'appliquait sur l'ouverture ménagée par la bougie.
Avec de la patience, je parvins cependant à faire pénétrer successivement les bougies n° 2 et n° 3, mais toujours avec cette alternative que tantôt elles glissaient facilement, et tantôt se trouvaient arrêtées par un obstacle qui de nouveau fermait la trompe.
M. G..., se trouvant à la veille d'un déplacement de quelques mois, pénétré de l'efficacité du cathétérisme des trompes, désira apprendre à se sonder lui-même, afin de ne pas perdre le temps qu'il devait passer en voyage. Je dois dire qu'il parvint assez vite à se cathétériser et à s'introduire la bougie avec une grande habileté.
Cinq mois après il revint me voir, joyeux de m'apprendre qu'il entendait très-bien et que la bougie n° 3 passait dans sa trompe sans rencontrer aucun obstacle, ce dont je pus m'assurer.
Il y a maintenant plusieurs années d'écoulées depuis ce traitement, et M. G... continue à entendre comme si jamais l'audition n'avait reçu aucune atteinte.
Duplay (1) n'admet pas ce genre de rétrécissement, il avoue que, même après la lecture de mes observations, leur existence, pour ainsi dire indépendante de toute autre affection de l'oreille, lui paraît plus que douteuse. L'autopsie, heureusement pour le malade, n'a pas été faite; je n'ai donc pu caractériser cet état pathologique que par les signes fournis par l'observation la plus minutieuse et les renseignements inintelligents du malade ; si Duplay m'a lu avec attention,
(1; Follin et Duplay, Traité de pathologie externe, tome IV, p. 86.
je lui demanderai quelle autre altération de la muqueuse des trompes fournirait des détails si précis et si caractérisés qui ont été observés pendant le traitement.
Cependant, un peu plus loin (page 113), Duplay ajoute que dans quelques cas on a constaté la présence de bandes membraneuses dans la trompe d'Eustache dont le calibre se trouve plus ou moins rétréci. Il est vrai que c'est Toynbee qui parle ; il me semble pourtant qu'entre les bandes membraneuses de Toynbee et le repli valvulaire, qui n'était peutêtre lui aussi qu'une bande de la muqueuse, la différence ne me paraît pas assez grande pour admettre sans conteste les unes et nier les autres. Je me permettrai cependant cette réflexion suggérée par le passage de Duplay : c'est que Toynbee, qui a trouvé un si grand nombre de ces lésions sur les cadavres, n'en cite pas une seule qu'il ait constatée sur le vivant. C'est que Toynbee n'employait que les insufflations gazeuses , toujours insuffisantes ; pourtant ses recherches nécroscopiques si minutieuses et si instructives auraient dû lui démontrer que les douches d'air ne pouvaient suffire pour vaincre l'obstacle formé par ces bandes.
Je pourrais citer quelques observations du même genre, mais la précédente suffira pour prouver, contrairement à l'opinion de Kramer et de Menière, que les bougies filiformes graduées, quand elles sont employées dans des cas appropriés, peuvent être d'un grand secours dans le traitement des cophoses et procurer ainsi la guérison de celles qui avaient précédemment résisté aux autres médications. On voit donc que, malgré l'avis du praticien de Berlin, on ne doit pas regarder comme incurables des surdités provenant des rétrécissements que ne peut vaincre l'introduction d'une seule corde à boyau, et que, renoncer à l'emploi de tout traitement dans ce cas serait un tort grave, dont les suites priveraient un grand nombre de personnes de recouvrer l'audition. Pour faire glisser plus facilement la bougie, et pour lui donner parfois des propriétés résolutives et légèrement caustiques, je les imbibe d'huile de camomille, de pommade d'iodure de plomb, de nitrate d'argent, etc.
On a beaucoup vanté les vapeurs provenant de solutions résolutives ou balsamiques, dirigées dans la trompe, pour corn-
battre les catarrhes chroniques de la muqueuse. Certes, c'est là un moyen très-rationnel que j'ai mis en usage dès le début de ma pratique, en y ajoutant même les insufflations de fumée de tabac; mais la trompe d'Eustache n'est pas un organe qui ressemble à tous les autres : sa profondeur, son étroitesse, et disons aussi la difficulté de pénétrer jusqu'à elle, rendent nécessaire l'emploi d'appareils spéciaux, pour y diriger avec avantage toute espèce de médicaments. Ainsi, dans la bouche, le nez, le pharynx et jusqu'aux bronches, il est pos-
Fig. 31. — Appareil pour injection gazeuse dans l'oreille moyenne (*).
sible et même facile d'y faire parvenir les fumigations par la seule force de leur dégagement ; tandis que, dans la trompe, là simplicité de ce mode ne saurait atteindre le but qu'on se propose. Comme la distance, entre le vase qui produit la vapeur et la douille de la sonde, doit être occupée par un tube un peu long, et que la sonde elle-même présente une longueur de 12 à 15 centimètres, la vapeur aura le temps de se refroidir avant d'arriver à sa destination; ou bien, si on la laisse dé-
(*) a, récipient; b, pompe aspirante et foulante; c, tube en caoutchouc; d, embouchure de la sonde; e, pince- nez.
gager à un degré de chaleur trop forte, qui lui permette d'arriver très-rapidement jusqu'à la trompe, elle y provoquera une douleur excessivement vive et insupportable; de sorte
Fig. 32. — Nouvel appareilde l'auteur pour injection gazeuse dans l'oreille (*).
qu'il est très-difficile de maintenir le liquide à une température convenable.
J'ai cherché à obvier à cet inconvénient, en faisant parvenir les vapeurs à toute température dans la trompe, à l'aide
(*) «, piston ; b, corps de pompe ; c, tube de communication avec le ballon récipient e au^moyen du robinet d ; f, ouverture bouchée à l'émeri pour charger le flacon ; g, tube en caoutchouc armé d'un embout h s'adaptant à la douille de la sonde ; i, support ; ;, lampe à esprit-de-vin ; k, robinet pour les injections à air simple.
d'une petite pompe aspirante et foulante, dont le tube d'aspiration plonge dans le vase producteur; tandis que l'autre, à l'aide d'un tube en caoutchouc, garni d'un embout, s'adapte à la douille de la sonde déjà placée dans la trompe. Ce petit appareil, par la rapidité avec laquelle il transmet les vapeurs dont il est chargé, ne leur donne jamais le temps de se condenser [fig 34).
J'ai rendu cet appareil plus complet en entourant le corps de pompe de cinq flacons qui y communiquent par un tube garni d'un robinet (fig. 35) ; cet appareil adopté maintenant par la plupart des praticiens avec des modifications plus ou moins heureuses, permet de donner à volonté des douches d'air simple ou chargé de vapeurs prises séparément dans un des cinq flacons, ou de deux ou trois en même temps, puisque tous obéissent au même piston.
Comme c'est plus particulièrement dans les affections de la caisse que ce mode de traitement est plus efficacement employé, j'y reviendrai en traitant des maladies de l'oreille moyenne. Car, pour ce qui regarde les affections de la muqueuse des trompes, j'ai beaucoup plus de confiance aux médicaments qu'il est facile d'y introduire sous forme de pommade, à l'aide des bougies. Ce moyen est d'ailleurs plus simple, plus expéditif, et n'exige le secours d'aucun appareil aussi compliqué que celui dont il faut se servir pour le dégagement des vapeurs.
Si, pendant le cathétérisme, on applique son oreille sur celle du malade ou qu'on se serve du tube du Toynbée, on n'entend aucun frémissement dans l'oreille moyenne, ni le petit claquement du tympan qu'y détermine toujours le choc de la colonne gazeuse. Si, d'un autre côté, pendant qu'on injecte de l'air dans ce tube, on sent la colonne d'air se heurter contre un obstacle situé dans l'intérieur du conduit, on pourra considérer l'obstruction comme complète,
C'est dans des cas pareils que tous les auteurs ont proposé de suppléer à cet obstacle au passage de l'air dans la caisse, par la perforation du tympan. On peut même ajouter que l'obstruction des trompes formait la seule indication qui motivât cette opération. Mais, comme je l'ai déjà dit, ne possédant pas encore les moyens appropriés pour désobstruer ces Bonnafont. 2e édition. 2 8
conduits, les praticiens rencontraient trop souvent et trop facilement des obstacles insurmontables. Je suis d'autant plus autorisé à émettre une pareille opinion, que depuis que je me livre à l'étude des maladies de l'oreille, et que j'ai pratiqué des milliers de fois le cathétérisme des trompes, à tous les âges, j'ai rarement échoué pour arriver jusqu'à la caisse.
Les conséquences de l'obstruction complète ne tardent pas à se manifester par l'accumulation des liquides dans l'oreille moyenne, lesquels, ne trouvant plus d'issue, s'y accumulent, augmentent encore la surdité, peuvent s'infiltrer dans les cellules mastoïdiennes, déchirer à la longue les membranes du ' tympan et de la fenêtre ronde, pénétrer ainsi dans le labyrinthe ou s'épancher au dehors par le conduit auditif externe. Saunders cite deux exemples de pareilles congestions de la' caisse, trouvées sur le cadavre, coïncidant avec l'obstruction de la trompe.
Quant au siège et à la nature des rétrécissements, il est difficile de les constater en dehors des signes fournis par le cathétérisme.
Deleau classe leur siège de la manière suivante :
« 1° Rétrécissement du pavillon de la trompe, par phlegmasie du pbarynx;
«2° Rétrécissement du pavillon provenant de la compression exercée par les amygdales ;
« 3° Obstruction simple de la trompe d'Eustache ;
« 4° Phlegmasie chronique de la trompe d'Eustache, sans augmentation de sécrétion;
« 5° Catarrhe chronique de la trompe d'Eustache, sécrétion abondante :
« 6° Rétrécissement de la moitié interne de la trompe ;
« 7° Rétrécissement de la moitié externe de la trompe. »
Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer les deux premiers, ou bien s'ils existaient, le bec de la sonde en argent les a toujours facilement franchis. L'embouchure de la trompe est très-large, et le gonflement de sa muqueuse ne saurait la fermer que dans ces cas excessivement rares, seulement pendant la période la plus aiguë du gonflement, alors même qu'il y aurait un peu de surdité, comme cela a lieu dans près-
que tous les maux de gorge, il est complètement inutile, sinon nuisible, de tenter l'introduction d'un corps étranger qui ne peut être ici d'aucun avantage, puisque la cause de la surdité, étant parfaitement connue, il suffit de combattre l'inflammation, par les moyens ordinaires, pour la faire disparaître. Après le dégonflement de la muqueuse, pharyngienne, l'embouchure de la trompe laisse toujours passer assez d'air pour ne pas gêner le mécanisme de l'audition, si surtout l'inflammation ne s'est par progagée plus avant dans le tube.
Le Dr Keill cite pourtant un cas d'obstruction de l'embouchure de la trompe produite par l'hypertrophie des follicules qui entourent son orifice guttural (1).
Je ferai les mêmes observations à l'égard des amygdales dont Deleaume semble avoir exagéré beaucoup l'action sur les trompes. On sait que les parois qui composent ce tube sont cartilagineuses et d'un rapprochement très-difficile, jusqu'à un centimètre et demi de profondeur. Or les amygdales, quand elles se gonflent et qu'elles restent hypertrophiées avec induration, n'arrivent presque jamais au niveau de l'embouchure de ce tube; elles se portent toujours plus en arrière, et restent à 4 ou 5 millimètres au-dessous ; il faut que leur gonflement, ce qui est très-rare, se dirige directement en haut pour qu'elles puissent s'appliquer contre le pavillon. Si donc l'hypertrophie de ces glandes se complique si souvent de surdité, cela tient beaucoup moins à leur volume, qu'à l'influence de la même cause, qui, après avoir agi sur elles, s'est propagée dans l'intérieur des trompes.
J'ai cathétérisé un très-grand nombre de personnes atteintes d'hypertrophie des amygdales, et jamais elles n'ont gêné l'introduction de la sonde.
Quant aux autres obstacles admis par Deleau, ils sont trèsrationnels, comme je l'ai reconnu moi-même ; seulement il ne pouvait constater, comme il le dit lui-même, que les rétrécissements peu profonds. Gomme sa sonde est d'un calibre trop fort, on ne saurait établir le diagnostic de ceux situés au delà de quinze millimètres, que par la gêne qu'ils apportent au pas-
(I) Keill, Annales delà société de médecine d'Anvers. Tome IV.
sage de la douche d'air. Bien que Deleau donne des détails intéressants sur les bruits de ces douches qui servent à lui faire constater le siège et la nature des obstacles qu'elles ont rencontrés dans leur marche, il me paraît difficile que ce moyen soit suffisant pour établir un bon diagnostic ; j'ai cherché à me rendre compte de leurs effets, et je nJai pu en distinguer que de deux sortes, celui provenant de l'état de sécheresse de la muqueuse ou de son état catarrhal.
Itard, qui se servait de sondes enargent sans mandrin, et qui ignorait les signes, souvent précieux, que peut fournir la douche d'air, n'ayant ainsi à sa disposition aucun moyen d'apprécier directement les obstacles de la trompe, avait imaginé un moyen qui d'abord peut paraître rationnel, mais qui devait rarement fournir des données suffisantes pour le diagnostic. Je crois devoir citer ce mode, afin qu'on puisse juger des progrès du diagnostic des maladies de l'oreille, depuis ce patricien.
« Je remplis d'eau, dit Itard, le conduit auditif, la tête étant renversée et appuyée sur la joue opposée, et je fais expirer avec force, en recommandant de tenir la bouche et les narines closes. Je reconnais par là que la trompe est libre ou fermée, selon que le liquide contenu dans le méat éprouve ou n'éprouve pas de mouvement sensible. »
Itard ajoute qu'il lui a été souvent difficile de constater l'obstruction de la trompe par ce moyen ; c'est ce qui n'étonnera personne. Il est, en effet, bien difficile, dès que le conduit auditif est rempli d'eau, de constater, par les oscillations du liquide, si la membrane du tympan est refoulée ou non par la colonne d'air poussée dans la caisse par la trompe.
S'il y a obstruction, le liquide conservera le même niveau ; reste à savoir si, la colonne d'air frappant sur le tympam, cette membrane se mouvra assez pour imprimer une ondulation quelconque au liquide ; cela peut être possible, mais ces oscillations sont forcément très-limitées ; et si l'ancien médecin des Sourds-Muets a observé quelques mouvements à la surface du liquide, cela dépendait plus des mouvements involontaires qu'exécutait la tête, sous l'influence d'une expiration forcée, que sous celle des mouvements du tympan. Itard serait arrivé à un résultat bien plus prompt et plus satisfaisant en appliquant son oreille sur celle du malade.
Du reste, les éditeurs choisis par l'Ac éinie pour la publication de la dernière édition d'Itard (1) ont ajouté après ce passage les mots suivants :
<( On comprend difficilement, disent-ils, qu'Itard, qui avait reconnu l'importance et réhabilité le cathétérisme de la trompe, n'en ait pas fait une application directe aux affections de ce conduit. »
Cette simple note justifie, mieux que tout ce que j'ai dit, le mode que j'emploie et que je cherche à faire prévaloir contre les rétrécissements ou autres obstacles des trompes; et depuis la publication de la première édition de ce livre, je constate avec plaisir qne cette méthode, tant critiquée au début, est devenue classique et généralement adoptée.
11 est encore d'autres causes qu; peuvent gêner la circulation de l'air dans les trompes ; telles sont les tumeurs qui se développent dans le pharynx ou dans les fosses nasales aux environs de l'embouchure des trompes, dont les. effets sont si bien décrits par Yidal de Cassis (2) que je ne peux mieux faire que de rapporter le passage suivant :
((La surdité produite par de pareils obstacles est détruite momentanément par la dilatation des conduits. Ainsi, une sonde introduite dans la trompe d'Eustache, un spéculum dilalant le conduit auditif, rendent momentanément l'ouïe ; mais la cure ne sera durable et assurée qu'après l'extirpation de la tumeur ou de l'organe exubérant.
« Cette opération doit être faite le plus tôt possible ; car, si on laisse subsister longtemps l'obsctale, le conduit, d'abord simplement aplati, peut se déformer pour toujours. L'oreille s'habitue aussi à ne plus entendre, à ne plus écouter; sa partie vitale s'affaiblissant par le manque d'exercice, la fonction ne se rétablit plus, même après l'ablation la plus beureuse de la partie qui comprimait le conduit. Il arrive quelquefois qu'après cette opération l'ouïe est rétablie tout d'un coup ; elle est même très-fine d'abord, mais quelque temps après elle s'affaiblit. Heureux le malade qui conserve une simple dysécie ; mais trop souvent la surdité devient complète. C'est absolument ce qui ar-
(1) Itard, Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Paris, 1862.
(2) Vidal, Traité de Pathologie externe. 5e édition. Paris, 1861, t. III, p. 689.
rive après certaines opérations de cataracte. On enlève l'obstacle physique à la pénétration de la lumière, la rétine répond d'abord à l'excitation de la lumière, mais bientôt sa sensibilité s'affaiblit ou devient nulle, et le malade n'y voit que très-peu ou point du tout. »
Vidal, après avoir décrit d'autres rétrécissements produits par la coarctation des tissus qui survient quelquefois avec l'âge, et qui sont incurables, ajoute encore :
« Restent les rétrécissements dus au gonflement, à Fépaississement de la muqueuse. S'il y a gonflement par fluxion, il vaut mieux employer les antiphlogistiques les plus directs possibles, que de pratiquer une dilatation, si légère qu'elle soit.
« Après avoir satisfait à cette première indication, qui se présente dans toutes les phlegmasies, on pourrait tenter la cautérisation ; pour le conduit auditif externe, elle serait plus facile et moins dangereuse que pour la trompe d'Eustache. Ici il faudrait avoir un instrument construit sur le principe du porte-caustique de Ducamp, modifié par Lallemand, et pratiquer une cautérisation d'abord très-légère. On observe ensuite les résultats pour savoir si l'on doit continuer ou suspendre l'emploi de ce moyen. »
Vidal, qui n'a jamais employé cette médication et qui en comprenait cependant tous les avantages s'est exagré les dangers qu'il y aurait de porter le caustique dans la trompe, tandis que dans ce tube, pas plus que dans le canal de 1 urèthre, le caustique ne produit aucun accident quand il y est introduit à l'aide d'instruments appropriés.
ARTICLE III
Obstruction par engouement.
Si je m'occupe de cette forme d'obstruction des trompes après celle plus grave que je viens de décrire, c'est qu'elle est la plus fréquente et celle qui exerce le plus la sagacité des praticiens.
Généralement décrit sous le nom de catarrhe de la trompe, l'engouement n'est, leplus souvent, que le premier degré d'une irritation particulière de la muqueuse, laquelle se traduit chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, les enfants surtout, par
une supersécrétion d'un liquide plus ou moins épais qui encombre ces conduits, gêne le passage de l'air et produit ainsi des surdités dont le caractère est en raison de l'épaisseur des mucosités. Ce genre de surdité est un des plus fréquents qu'on rencontre dans l'enfance et qui guérit aussi le plus facilement par une médication rationnelle.
Il est en effet facile de comprendre que les trompes d'Eustache ne jouissent d'aucun mouvement propre, et traversées sans cesse par un courant d'air qui va et vient dans la caisse, elles n'ont d'autre moyen de se débarrasser des liquides qu'elles contiennent, que leur position inclinée, l'action très-faible de l'air, et celle plus faible encore de la contraction des muscles qui s'insèrent aux parties voisines et qui n'ont qu'une faible action sur elles. Ii nJest donc pas étonnant que ces tubes, déjà si étroits, pour peu que la muqueuse soit engorgée et le liquide sécrété plus visqueux, soient facilement obstrués.
I. Diagnostic. — Le diagnostic de cette surdité n'est pas difficile; il suffira d'adresser quelque questions au malatie on aux parents, si c'est un enfant, pour apprendre de suite que la surdité a été précédée par quelque embarras dans la gorge ou dans le nez, résultant de rinflammation de la muqueuse de ces régions. L'examen fera constater cette inflammation, ou un certain empâtement de toute la muqueuse qui, ainsi que celle de la trompe, en a été la conséquence.
En continuant à questionner le malade, on apprendra aussi, que la dysécie ne reste pas toujours au même degré et qu'elle subit des oscillations, soit par les changements de température, soit, si les mucosités ne sont pas trop épaisses, par l'action du moucher, laquelle, en déplaçant l'obstacle, permet à l'air de pénétrer dans la caisse et d'améliorer intantanément l'ouïe.
IL Pronostic. — La surdité, ainsi que l'engouement des trompes, n'étant le plus souvent que la conséquence d'une constitution générale plus ou moins viciée, le pronostic de l'affection locale devra être toujours subordonné à l'état général du sujet; si l'auscultation du nerf a fait connaître l'intégrité de sa sensibilité, on pourra prédire une guérison certaine, par une médication dont la durée sera calculée d'après celle qu'exigera le traitement de la cause générale. C'est là un
point essentiel qu'il ne faut jamais omettre, parce que le rétablissement de l'ouïe ne saurait être durable qu'autant que la constitution aura subi une modification salutaire.
III. Traitement. — Si la surdité dépend d'un simple engouement et que le sujet soit d'une bonne constitution, il suffira de pratiquer le catbétérisme de la trompe suivi d'une insufflation d'air à l'aide d'une bulle de caoutchouc. On s'apercevra bien vite si l'air a pénétré ou non dans l'oreille moyenne, par l'impression qu'en recevra le malade; si la douche n'arrive pas, le malade garde l'immobilité ; mais pour peu qu'elle ait pénétré dans la caisse, elle y produit une sensation qui le surprend et qui se manifeste par un mouvement involontaire et subit. Il est excessivement rare, qu'après cette première pénétration de l'air, il ne se produise pas une amélioration sensible qu'il est facile de constater avec une montre.
C'est dans ces affections simples de la trompe que le cathétérisme peut être remplacé par les procédés de Toynbee , de Valsalva ou mieux celui de Pelitzer surtout chez les personnes pusillanimes qui redoutent la vue de tout instrument.
Le procédé de Toynbee consiste à faire exécuter au malade un mouvement de déglutition, le nez etlabouche étant fermés; au moment où la déglutition s'opère il se produit une tendance aux vides dans la cavité naso-pharyngienne en même temps que le pavillon des trompes s'élargit sous l'influence des muscles élévateurs du voile du palais. L'air de la caisse, attiré par le vide, s'échappe par la trompe.
Ce procédé, qui n'a aucun inconvénient, peut servir à constater si le passage de l'air de la caisse par la trompe s'opère facilement.
Le procédé de Valsalva a pour but principal de forcer le passage de l'air par les trompes, de l'extérieur vers l'intérieur, en faisant après une large inspiration un mouvement expiratoire forcé, la bouche et les narines étant hermétiquement fermées. L'air ainsi comprimé dans la cavité naso-pharyngienne traverse la trompe si elle est libre et va saturer la cavité du tympan.
Ce procédé vaut mieux que celui de Toynbee ; mais il ne peut être pratiqué par les enfants ni par les personnes peu intelligentes qui ne peuvent apprendre à l'exécuter d'une manière
naturelle ; ce procédé, outre qu'il ne peut donner d'indications bien précises sur l'état des trompes, a souvent l'inconvénient, s'il est répété souvent, de provoquer des congestions de la tête qui peuvent avoir quelque danger.
Le procédé Politzer est en tout point préférable aux précédents : voici, en deux mots, comment il s'exécute : on introduit un tube dans une des narines à une profondeur de 2 à 3 centimètres ; puis, les narines étant hermétiquement fermées, on insuffle de l'air dans le tube au moment précis où le malade exerce un mouvement de déglutition ; dans ces conditions, la cavilé naso-pharyngienne se trouve exactement close en avant par la fermeture des narines, en arrière par l'élévation du voile du palais qui se produit dans l'acte de déglutition ; l'air, ainsi insufflé, se trouvant comprimé dans une cavité close, tend à s'engager dans les trompes dont les orifices sont en outre dilatés, pendant l'acte de la déglutition. On peut pour l'insufflation se servir d'une bulle en caoutchouc ou mieux d'une pompe foulante qui donne à la douche d'air une impulsion plus forte et plus uniforme.
Le procédé Politzer, fort ingénieux sans doute, peut rendre des services réels soit pour le diagnostic, soit pour la thérapeutique ; mais il a l'inconvénient, quelquefois grave, de ne pouvoir être appliqué seulement aune seule oreille : en somme il faut convenir que tous ces procédés ne sauraient remplacer le cathétérisme pour lepraticien qui sait s'en servir, soitcomme moyen de diagnostic, soit, surtout, comme moyen thérapeutique.
Lorsque la surdité ne tient qu'à un simple engouement, il suffit de répéter le cathétérisme et de provoquer l'élargissement des trompes, par l'introduction de bougies graduées, qui ont l'avantage, tout en comprimant la muqueuse, de favoriser la résolution de l'inflammation ; d'augmenter le calibre des conduits et de donner une plus grande facilité à l'écoulement des mucosités. Dès qu'on aura pu introduire la bougie, n° 3 on continuera cette introduction pendant quinze ou vingt jours, en supposant que les séances se répètent tous les jours; dans le cas contraire, il sera prudent de prolonger un mois ou quarante jours. Après cette période, si on le juge opportum, il faudra imbiber les bougies de pommades résolutives, fondantes, quelquefois même légèrement caustiques.
Mais, pour transporter ce médicament un peu avant dans la trompe, on ne doit pas se servir d'une bougie trop forte, parce que celle-ci, par son frottement trop intime contre les parois, se débarrasserait, en entrant, des corps gras dont elle est chargée. Il faudra donc, après avoir introduit et laissé quelque temps en place la bougie n° 3, la remplacer par la bougie n° 1 fortement imbibée de la pommade qu'on aura voulu employer ; et, dès qu'elle sera profondément engagée dans la trompe, on lui imprimera des mouvements de rotation et de va-et-vient, afin que la muqueuse reçoive les effets du médicament.
Depuis que j'emploie cette médication, j'ai renoncé aux douches de vapeur, simples ou composées ; les résultats que j'en ai obtenus et que j'en obtiens tous les jours ne me font nullement regretter cette préférence ; je laisse d'ailleurs, à mes lecteurs, le soin d'apprécier le mérite de ces deux méthodes et déjuger laquelle des deux répond le mieux aux indications qu'on se propose de remplir.
Je me bornerai seulement à deux ou trois citations, afin de mieux initier le praticien sur le mode d'emploi de cette médication.
Tous les médecins auristes me paraissent avoir fait un trop grand abus d'observations. Ainsi Itard n'en donne pas moins de cent soixante- douze ; Triquet, cent quarante -huit; et Deleau, cent quarante.
Certes, je suis loin d'en récuser la valeur ; mais il me semble qu'il vaut mieux s'étendre dans l'explication des détails et être plus sobre des faits qui n'en sont que la conséquence.
Les observations n'ont pas la valeur que bien des auteurs leur attribuent ; à mon avis, elles ne peuvent rien ajouter à l'opinion qu'on s'est formée à la lecture des principes qui qui les ont motivées. Pénétré de cette idée je serai très-réservé dans ce genre de citations.
Observation XXIV. — Le fils de madame la comtesse de R..., âgé de 12 ans. d'un tempérament légèrement lymphatique, éprouva à l'âge de 9 ans, après plusieurs coryzas, un commencement de surdité qui alla progressivement en augmentant, de manière à le rendre incapable de continuer ses études.
Après avoir subi inutilement un traitement révulsif très-éner-
gique, tel que vésicatoires derrière les oreilies, à la nuque, aux bras, purgatifs répétés, bains de mer, cautérisations de la gorge, etc., il me fut adressé par Blache.
A l'examen, je constatai l'engorgement avec rougeur violacée de la muqueuse du pharynx, que j'attribuai aux nombreuses cautérisations qu'elle avait subies. Les amygdales légèrement hypertrophiées ; le conduit auditif externe, la membrane du tympan, aimi que la sensibilité du nerfs intacts. Il était donc facile de diagnostiquer déjà, que le siège de la surdité devait être dans la trompe d'Euslache; ce qui confirmait ce diagnostic, c'est que le jeune malade, sous Pinfluence d'une température sèche, ou après l'action du moucher, entendait parfois beaucoup mieux de l'oreille gauche, tandis que la droite n'éprouvait, sous l'influence des mêmes causes, aucun changement.
Ces données me parurent suffisantes pour annoncer à la mère que l'infirmité était curable et que son enfant ne tarderait pas à recouvrer l'ouïe; mais que le cathétérisme des trompes était le seul et unique moyen de guérison. L'enfant, ayant déjà subi une fois celte opération, refusa obstinément de s'y soumettre à cause du mal, disait-il, qu'on lui avait fait. Nous fûmes obligés d'user de violence.
J'engageai madame de R... à me ramener l'enfant deux ou trois jours de suite, pour qu'il vît pratiquer celte opération à d'autres enfants; après ledeuxième jour il me laissa faire, et depuis ce moment le cathétérisme de la trompe, ainsi que l'iniroduction des petitesbougies purent être pratiqués pendant deux ou trois mois, au bout desquelsla guérison fut complète.
Durant tout ce temps, l'enfant fut soumis à un traitement approprié, sirop d'iodure de fer ; bains alcalins ; alimentation tonique ; exercices gymnastiques modérés et bien dirigés.
Sous l'influence de ce traitement l'oreille gauche fut complètement guérie au bout d'un mois; la droite résista davantage et les mucosités qui faisaient obstacle n'eussent certainement jamais cédé à l'action simple des douches d'air.
Cette observation témoigne encore en faveur de l'emploi des bougies filiformes ; le côté gauche, il est vrai, aurait guéri sans ce moyen, les douches d'air étant parvenues facilement cà déplacer les mucosités et à rétablir ainsi le courant d'air qui se fait par ce tube ; mais il n'en fut pas de même de l'oreille droite, qui aurait infailliblement présenté une résistance opiniâtre aux douches simples ; par conséquent aux yeux des pra-
ticiens qui se contentent de cet unique moyen de dégager la trompe, la surdité eût passé pour incurable.
A l'occasion de ce fait, je crois devoir entrer, concernant cette opération chez les enfants, dans quelques considérations pratiques qui trouveront ici une très-heureuse application.
Je n'aime pas employer et je n'emploie jamais la violence pour sonder la trompe d'Eustache chez les enfants, et cela parce que, si fort qu'on les tienne, on ne donne jamais à la tête assez de fixité pour que la sonde, en traversant les fosses nasales, ne heurte pas plus ou moins ses parois. Puis l'enfant, rebuté par la douteur et par la contention qu'on exerce sur lui, n'éprouve plus que de la répugnance pour se soumettre de nouveau à cette opération.
Or, comme il faut que celle-ci soit répétée souvent et quelquefois très-longtemps, il importe qu'on parvienne à la pratiquer le plus vite possible avec le consentement des jeunes malades. Afin d'atteindre ce résultat, je pratique devant l'enfant et les parents cette opération sur une grande personne, ou mieux sur un jeune sujet déjà habitué. Il est bien rare que l'enfant, après avoir assisté à deux ou trois séances de ce genre, sans que les personnes aient accusé la plus légère douleur, et les voir au contraire causer et rire pendant que la sonde est en place, ne se laisse pas faire. Depuis que j'agis ainsi, je n'ai pas trouvé un seul petit malade récalcitrant.
Observation XXV. — Madame O'C..., d'Irlande, conduisit à Paris sa fille, âgée de 14 ans, pour prendre les conseils des médecins sur une difformité de la colonne vertébrale.
Outre celte infirmité, la jeune personne en avait une autre dont la mère ne parlait pas, et cela, parce qu'ayant déjà été traitée sans aucun succès, la mère, sur l'avis d'un médecin, avait renoncé à tout traitement. La double dysécie, très-prononcée, ne lui permettait d'entendre qu'en haussant fortement la voix. Ce ne fut que sur les instances de M. Bouvier qu'elle se décida à venir me consulter.
Au premier examen, fait conjointement avec mon savant confrère, voici ce qui fut constaté. Le tic-tac n'était perçu de chaque coté que lorsque la montre touchait l'oreille; mais il l'était très-bien sur toute la surface du crâne ; la gorge et la muqueuse de cette région, ainsi que des fosses nasales, comme empâtées. Aucune intermittence ne se manifestait dans l'ouïe par les change-
ments de température. Pourtant, la mère nous assura que plusieurs fois, il lui avait semblé, qu'après l'action du moucher, sa fille entendait un peu mieux.
L'examen des conduits auditifs externes et de la membrane du tympan ne présentait rien de particulier; la jeune malade, ayant subi plusieurs fois le cathétérisme de la trompe ainsi que les douches d'air sans aucun résultat, se soumit volontiers à cette opération. Je sondai d'abord le côté droit, comme étant le plus affecté, et j'eus beau y lancer les douches d'air, la colonne s'arrêtait dans la trompe, sans pénétrer dans la caisse. Après cinq ou six séances suivies d'un résultat aussi négatif, je procédai à l'introduction de la bougie filiforme n° 1 . Elle pénétra sans trop de résistance ; mais, pendant qu'elle cheminait dans la trompe, je sentais qu'elle traversait un milieu épais et comme pâteux ; dès qu'elle fut parvenue jusqu'à la caisse, je la laissai en place une minute seulement, et ne la retirant je pus constater une amélioration telle, que la montre fut entendue aussitôt à 10 centimètres, ce que la mère avait peine à croire. De concert avec M. Bouvier, la jeune malade fut soumise à un traitement général approprié, et il fut convenu qu'elle viendrait tous les deux jours dans mon cabinet. A la sixième ou septième séance, alors que je pus introduire la bougie n° 2, l'ouïe gagna 10 centimètres de plus, et après un mois de traitement, la montre fut entendue à près de 40 centimètres.
Après le succès que la mère considérait comme inespéré, elle me supplia de traiter le côté opposé.
L'introduction de la sonde présenta quelques difficultés provenant d'une légère déviation du vomer; cette cloison, presque adossée au cornet inférieur, ayant rétréci l'espace nécessaire à son passage. Je fus même obligé de diminuer beaucoup la courbure de cet instrument et de le rendre presque droit. Ce ne fut qu'avec cette modification, que je parvins à franchir la fosse nasale et à atteindre l'embouchure de la trompe, dans laquelle, à cause de son peu de courbure, la sonde ne put s'engager que de 5 ou 6 .millimètres. Les douches d'air rencontrant ici la même résistance que du côté droit; ne purent franchir l'obstacle, tandis que les bougies filiformes produisirent le même résultat. Sa mère, que des affaires pressantes rappelaient dans son pays, demanda si elle pourrait partir sans crainte de rechute. Je lui répondis non, parce que le traitement ne me semblait pas assez long pour avoir détruit toute tendance de la muqueuse à récidiver. Une nouvelle consultation eut lieu avec M. Bouvier à cet effet, après laquelle nous engageâmes la mère à laisser encore sa fille quelque temps à Paris; mais comme elle entendait très-bien, elle fut plus confiante
ou moins craintive que nous; elle se décida à emmener sa fille en Irlande et à la ramener à Paris si la surdité récidivait. Laguérison s'est heureusement maintenue.
Ces faits, témoignent bien mieux que tout ce que je pourrais dire, en faveur de la médication que je défends et que je considère comme étant celle dont on puisse espérer les meilleurs effets dans le traitement des dysécies, par simple engouement ou rétrécissement des trompes. Elle est d'ailleurs maintenant généralement adoptée.
