INFLAMMATIONS TUBERCULEUSES

M. Libfre.uc (i) a fait l'ablation d'un cancer mélanë, du vulume du poing, situésur \a joue gauche. La tumeur, bosselée, occasionait des douleurs lancinantes assez fortes; son développement avait été très rapide, et elle élait accompagnée de l'engorgement des glandes sous-masillaires. La peau, dans le voisinage, avait une teinte violacée.

§. ']^''-'j' Avant de terminer ce paragraphe, je crois devoir faire remarquer que, si quelques palhologistes, se fondant sur la nature des douleurs dont les tumeurs mélaniques sont habituellement le siège, sur leur terminaison, dans un ^rand nombi-e de cas, par un ulcère fongueux de mauvaise nature, et sur leur tendance à renaître après leur extirpation, se sont crus autorisés à les regarder conune une variété de cancer ; d'autres, par des considérations analomiques et s'étayant surtout de ce que l'existence du tissu squirrheux et delà matière cérébriforme n'avait point élé démontrée dans ces tumeurs, les ont rattachées aux mélanoses. Pour moi, s'il me paraît incontestable que certaines tumeurs mélaniques, molles, indolentes , doivent être nettement séparées du cancer , je pense que celles qui sont accompagnées de douleurs lancinantes, qui repul— lulent après leur extirpation et dont le tissu crie sous le scalpel, ont une grande analogie avec le cancer.

§. 'jb^.ùincerleuct. — Je rapporterai plus loin onexemple de cette variété rare qui te distingue de toutes les autres par la couleur, d'un blanc laiteux, des tubercules. Les uns sont aplatis, déprimés dans leur centre, et leurs bords proérainens présentent des arborisations vasculalres; les autres sont bombés et vasculaires à leur centre, et leur circonférence, d'un blanc laiteuXjSe fond graduellement dans la

lanoses , et par denr de ses phénomènes (douleurs lancinantes , Jbngosàés) , elle se rapprocbe du cancer.

(i) Revue médic. ,1. ix,-p. i8g. Comme dans le cancer , on remarque dans ce cas des dooleiirs lancinantes et un engorgement des glandes.

CAISCEPw . 2 59

peau ( Obs, CXXXVII ). A la loupe ces tdbercuîes paraissent formés par une sorte d'hypertrophie du derme avec infiltration d'une humeur lactescente et développement accidentel de petits vaisseaux au centre ou à la circonférence de ces petites tumeurs.

Comme la variété précédente, celle-ci paraît être l'expression d'une diathèse cancéreuse qui se manifeste en même temps dans d'autres organes.

§. 759. Le cancer globuleux est caractérisé par de petites tumeurs globuleuses, de couleur rougeâtre ou violacée, assez analogues par leur aspect aux baies du cassis ou du genévrier. M. Alibert (1) cite l'observation d'une femme chez laquelle apparurent une multitude de petites tumeurs de cette nature: les unes se montrèrent sur le cuir chevelu, d'autres étaient accumulées sur le sommet de l'articulation du bras droit avec l'épaule; on en voyait un certain nombre sur les parois de l'abdomen, aux cuisses, aux jambes et à la plante des pietlsj elles avaient partout le même aspect et les mêmes caractères. La malade mourut aprèsune lente et douloureuse consomption. Les tumeurs, incisées avec le bistouri, étaient dures, d'un blanc jaunâtre dans leur intérieur, et assez semblables à du lard rance sôjit par leur couleur, soit par leur consistance; quelques-unes étaient noirâtres à leur superficie et ulcéiées à leur centre.

Il faut rapprocher de ce fait deux autres cas publiés par M. Alibert et uneobservationquejerapporterai plusloin,et qui diffère cepL'udant de ces exemples en ce que le^s petites tumeurs globuleuses étaient formées par de la matière encéphaloïde d'un rose blanc ou laiteux.

Cette variété du cancer, dans laquelle la maladie se manifeste d'une manière si remarquable à la surface du corps, est toujours très grave; et bien qu'on ait va quelques ma-

(i) Nosologie naiureUe. In-4. T. i , p. 54!*.

260 lîTFLASiaiATIONS TUBERCULEUSES.

îadesoflVir, au moins pendant quelque temps, l'apparence d'une bonne santé, cette vaiiëlé du cancer est toujours l'expression d'une diathèse qui porte sourdement ses atteintes sur un ou sur plusieurs organes intérieurs.

§. 760. Cancer 7noUusciforme. — Celte variété es't caractérisée par des tubercules plats ou légèrement bombés à leur centre, indolens, de la même couleur que la peau , d'une dimension qui varie entre celle d'une pièce de cinq sous et celle d'une pièce de cinq francs. Leur surface offre des rides ou sillons, circulaires et coiicenlriques sia* les plus pelitsetsur ceux d'une moyenne dimension, etirrégulièreraent dessinés sur d'autres tubercules dont le volume est plus considérable. Le caraclèreanatomique de cette variété est un épaississement quelquefois très considérable du corium, donlle tissu devient duretdeconsistancesquirrheuso. J'ai observé celte variété, qui , par ses caractères extérieurs se rapproche d'une espèce de moiluscum, chez une femme dont le corps a présenté, après la mort, plusieurs autres altérations cancéreuses. ( Obs. CXXXVl, )

§. 761. Cancer des ramoneurs. — Le cancer verruqueux ou des ramoneurs, a été spécialement observé sur la peau de la partie inférieure du scrotum. 11 commence par uneexcioissance ï^errwg'wewse- qui, très souvent, resteà-peuprès slationnaire pendant plusieurs mois ou même pendant quelques années. Au bout d'un temps plus ou moins long, cette excroissance sécrète une matière ichoreusequi excorie la peau environnante; le centre de la tumeur s'ulcère; cette ulcération est peu profonde, mais elle se revêt "bientôt de caractères cancéreux tïès prononcés : ses bords sont durs, élevés, déchiquetés et renversés; la surface de l'ulcère a un mauvais aspect; elle présente un grand nombre de fongosités et devient le biègc de douleurs plus ou moins vives. A mesure que le mal fait des progrès, les parties conti"uë< s'affectent, et il peut envahir tout le scrotum, ou s'éiendre au périnée: quelquelois i'alt«^iation se propage aux

CA.NCER. 7.6 1

autres enveloppes du testicule, à cet organe lui-même, au cordon sperraatique, aux glandes inguinales et aux viscères de l'abdomen. Quand un des testicules s'affecte, il devient volumineux, trèsdur et contracte de fortes adhérences avec ïescrolum malade; l'ulcération intéresse sa substance*, quelquefois des escharesentraînent la chute d'une partie de cet organe. Dans ce cas on observe rarement les végétations fongueuses qui se développent si rapideinent lorsque la maladie est bornée au scrotum les deux testicules sont quelquefois affectés. Quand le mal fait ainsi des progrès, soit qu'il ait été abandonné à lui-même, soit qu'il ait ré-^ cidivé api'ès l'ablation, la constitution se détériore sensiblement par la continuilé des douleurs et le défaut de sommeil 5 le malade perd ses forces, s'amaigrit rapidement, et sa peau offre une le'intc plombée particulière.

En même temps il s'établit une transpiration abondante d'une odeur ammoniacale que l'on reconnaît toujours une fois qu'on Fa sentie; et la mort arrive souvent précédée par les symptômes d'une affection aiguë de quelque viscère.

§. 762. Cette espèce de cancer se développe uniquement chez les individus dont la peau a été irritée par le contact de lasuie d'où vient le nom de soot-wart {verrue de la saie). Elle survient de préférence à la partie inférieure du scrotum, où elle paraît être déterminée par le séjour de la suie dana les replis de la peau. On l'a vue, au poignet, sur un jardinier qui se servait, tous les printemps, de beaucoup de suie pour détruire les limaçons. On l'a vue aussi plusieurs fois se développer sur le visage. C'est de 00 à 4o ans qu'on a le plus souvent observé cette affection; cependant ce sont des enfans qui exercent le métier de ramoneur. La profession, comme M. Earlele remar.que avec beaucoup de vraisemblance , n'est donc pas ia seule condition nécessaire à la production de la maladie: et pour qu'elle se développe , i! faut qu'il existe une prédisposition p^irticulière.

%6'Ji. IÎN'FLA3I3IAT10iVS TUBERCULEUSES.

Quoique cet le affection ait été observée à-peu-près exclusivement chez les ramoneurs et ceux qui manient la suie, on a avancé que les fondeurs des minerais qui contiennent de l'arsenic étaient sujets à une maladie analogue et qui avait aussi pour siège le scrotum.

§. 763. J'ajoute quelques remarques sur le cancer étudié comparativement dans son développement et ses progrès sur diverses i-égions de la peau :

1" Le cancer du cuir chevelu a été principalement observécliez des vieillards : dans celte région le cancer globuleux est plus fréquent que les autres variétés. Lorsque les tumeurs qui le caractérisent ont acquis un volume considérable, elles se distinguent suffisamment des loupes^ence que ces dernières sont indolentes, tandis que les premières sont traversées par des élancemens aigus et douloureux.

On a vu aussi le cancer vulgaire se développer sur le cuir chevelu, et se terminer par un ulcère rongeant dont les ravages se sont étendus jusqu'aux os du crâne.

2°Le cancer de la peau du/zei:débulesouvenlpar un tubercule (cancer vulgaire ) qui se montre ordinairement sur le sac lacrymal, sur le lobe, les ailes ou la racine du nez. Ce tubercule a d'abord la même couleur que la peau ; de petits vaisseaux se dessinent ensuite à sa surface; il rougit, s'ulcère et se couvre d'une croule brunâtre assez adhérente- lorsque sa surface n'a pas été accidentellement irritée, il reste quelquefois slationnaire pendant quelques mois et même pendant plusieurs années j la peau qui l'entoure n'esl ni enflammée ni parcourue par des veines dilatées. Ce bouton chancreux est quelquefois indépendant de toute altération de même nature, ainsi que je l'ai constaté chez une femme qui portait un tubercule cancéreux à l'aile gauche du nez, et qui mourut accidenlellement d'une pneumonie.

Quelquefois le cancer du nez a une marche plusgravej il ronge et détruit la peau et les cartilages. On voit aussi

se développer à la racine du nez et sous la peau , des masses cancérevises sillonnées par des veines variqueuses, et qui, après avoir déformé celte partie, étendent profondément leurs ravages dans les fosses nasales.

5** Le cancer ûqs lèvres s'annonce par \\n tubercule vulgaire ou niélané qui se développe presque toujours sur la Ihvrc inférieure. Lorsque ce tubercule est ulcéré , il laisse suinter une petite quantité de sérosité acre, qui se dessèche sous la forme d'une croule grisâtre ou jaunâtre-, tant que cet ulcère n'occupe que la peau , il ne s'étend ordinairement qu'en surface; mais lorsque la membrane muqueuse de la lèvre est affectée, l'ulcère fait des progrès rapides, pénètre profondément dans le tissu cellulaire, détruit les muscles et d'autres parties de la face.

4°Les tubercules cancéreux des joues, ordinairement plus aplatis et plus indolensque ceux des lèvres, se terminent par vine ulcération qui s'étend surtout en surface. Cette ulcération, ordinairement crevassée sur ses bords, autour desquels serpentent des veines variqueuses, est couverte d'une croûte jaune ou grise-, elle est accompagnée d'élancemens l'ares et peu douloureux; j'ai vu aussi le cancer se développer sur la joue, en forme de champignon.

5" De petits tubercules se forment souvent dans l'épaisseur de la peau qui couvre les rnamelles , lorsque ces glandes sont elles-mêmes cancéreuses. Le plus souvent ces petits tubercules aplatis , d'un blanc mat ou terreux, ont l'aspect du cancer leucé ou du cancer mollusciforme.

6° Les tubercules cancéreux des membres sont presque toujours violacés, et environnés de petites veines variqueuses; ils se développent spécialement, dans des parties de la peau altérées, dans des /zcet^i par exemple. Il s'est présenté à ma consultation une femme qui portait au mollet un champignon cancéreux du volume d'une pomme; cette femme m'assura que ce cancer était développé sur un nœvus pigraentaire, noirâtre, analogue à deux autres qui

264 I]NFLA3IMATIONS TUBERCHLEUSES.

existaient à îa partie interne de la cuisse du ccjté oppose, et qui avaient la dimension d'une fève. 11 n'y avait pas de veines variqueuses autour de cette tumeur cancdreuse; et celte femme, mère de plusieurs enfans, en allaitait un, âgé de deux mois.

7° Le cancer de ia paume de la main et de la plante des pieds appartient surtout à ia variété mélanée.

8" Le tubejcule cancéreux de la peau de Vanus est ordinairement unique, et situé surun point delà circonférence de celte ouverture; il est soiiveiit accompagné d'une inllammaiion chronique du rectum. Il importe beaucoup de ne pas confondre ces tubercules avec les tumeurs hcûiorrhoîdales, ou avec les tubercules syphilitiques.

9" Le cancer An prépuce s'annonce par un tubercule presque toujours indolent: lorsque cette petite tumeur est irritée par Taction du coït on par le frottement des ▼êteraensjelie se tuméfie, devient douloureuse et se termine par un ulcère fongueux dont la .surface fournit une suppuration ichoreuse et fétide. Les tubercules cancéreux de la vulve sQ développent et s'ulcèrent de la même manière.

10° Le cnncer du gland débute quelquefois par un tubercule végétant ou une espèce de verrue; il est souvent accompagné d'un engorgement des ganglions lymphatiques de l'aine.

§ 764. Les tubercules et les ulcères cutanés cancéreux sont souvent accompagnés d'altérations de même nature, développées la plupart du temps dans les ganglions lymphatiques et les glandes voisines des points affectés: ces lésions 'jeuvent être secondaires oxx primitives. En outre, on observe chez le plus grand nombre des personnes attaquées de cancers anciens et invétéré.s, une aIt«^ration profonde de la constitution (C«c/z6^/(? cancéreuse)-, la peau devient d'un jaune terreux, les malades maigrissent. Il saut reconnaître cependant que ces symptômes généraux font en îrénéral as.??/, rares chez les individus atteints de

cancer catané, à moins que par suite d'une véritable diathèse, la maladie ne soit développée dans un ou plusieurs viscères, dont la lésion entraîne toujours un trouble considérable des principales fonctions^ et, par ses progrès, une mort inévitable.

§ 765. Causea. — On a vu des tubercules cancéreux se former dans l'épaisseur de la peau à la suite d'une irritation locale; mais dans le plus grand nombre de cas, ces petites tumeurs se sont déclarées lentement ^ sans douleur et sans causes appréciables. Ces tubercules se développent rarement avant l'époque de la puberté. On les a surtout observés, de quarante à soixante ans, chez des individus d'un tempérament bilieux. Cependant on a vu un grand nombre de tubercules cancéreux se montrer à la peau chez des adolescens et des adultes. Le cancer est quelquefois héréditaire et se développe souvent sous l'influence d'affections morales tristes et prolongées. Il n'est point contagieux.

§ 766. Diagnostic. — Les tubercules du lupus, del'éléphanliasis des Grecs et de la syphilide tuberculeuse, sont presque toujours indolens; ceux du cancer deviennent tôt ou tard le siège de douleurs aiguës et lancinantes. Les tubercules cancéreux différent des verrues 5 l'épiderme est ordinairement épaissi et fendillé à la surface de ces dernières qui , presque toujours multiples et indolentes , ne s'ulcèrent jamais spontanément. Les tubercules souscutanés douloureux, qu'on a aussi appelés /zeVromc^, produisent, dès leur début, des douleurs plus vives que les tubercules cancéreux de la peau , et qui se propagent au loin dans la direction des filets nerveux.

Les tubercules du cancer mélané diffèrent de la mélanose pure, en grains , en ce que cette dernière n'est pas le siège de douleurs lancinantes.

Le cancer leucé a une apparence caractéristique qui le distingue suffisamment de toute autre maladie.

Le cancer mollusciforme ne peut être facilement distm-

266 INFL.VHIMATIOWS TUBERCULEUSES.

gué du molluscum que lorsqu'on observe eu raêrae temps d'autres altérations cancéreuses ou des symptômes qui leur sont propres.

Les ulcères du lupus, ceux de l'éléphantiasis des Grecs, et les ulcères syphilitiques ne produisent pas des douleurs semblables à celles qui appartiennent aux ulcères cancéreux; en outre, les premiers sont accompagnés d'autres phénomènes qui contribuent à les cai'aclériser.

Dans des cas plus simples, le diagnostic peut être pendant quelque temps incertain : j'ai vu, chez un adulte, une petite plaie fongueuse d'apparence cancéreuse, do six lignes de largeur environ , située vers le grand angle de l'œil, au-dessous de la paupière inférieure, survenue depuis un mois à la suite de l'excoriation d'un bouton; or sa persistance et son aspect; particulier étaient uniquement dus à la malpropreté et à des excitations produites par les ongles du malade, car j'en ai obtenu la guérison dans l'espace d'un mois par les émollienset les bains simples.

§. 767. Pronostic. — En général, les tubercules cancéreux de la face, des lèvres ou des ailes du nez, sont d'unenalure moins grave que les cancers des glandes, et ils repullulent moins souvent lorsqu'ils ont été enlevés. Toutefois on a remarqué que les tubercules mélanés étaient sujets à de fréquentes récidives après leur extirpation.

Les ulcères cancéreux de la face, du tronc, des membres, des parties génitales, etc., sont au-dessus des ressources de l'art , lorsqu'ils ont fait des pi'ogrès assez considérables pour qu'il soit impossible d'emporter, avec l'instrument tranchant ou avec les caustiques , toutes les parties auxquelles la maladie s'est étendue.

Le développement d'un très grand nombre de tubercules cancéreux à la peau est toujours la manifestation d'une diathèse cancéreuse, dont les ravages s'étendent tôt ou tard dans les viscères et deviennent inévitablement mortels.

§. 768. Traitement, — Lorsqu'un ou un [.élit nombre de tobercules cancéreux se sont récemment développes sur une région de la peau, on a lecommandé, dans ces derniers temps, de cherchera en obtenir la résolution à l'aide de saignées générales ou locales, d'applications émollientes ou narcotiques, et de légers purgatifs. J'ai peu de confiance dans celte méthode de traitement dont l'utilité a été singulièrement exagére'e-, j'y ai eu plusieurs fois recours sans avoir pu obtenir la résolution complète d'un seul tubercule cancéreux; quarante sangsues appliquées dans l'espace de huit jouis autour d'un tubercule récemment développé n'ont pas amené la plus légère diminution de volume dans cette tumeur j dans un cas seulement, un tubercule cancéreux du nez s'affaissa momentanément sous l'influence des émissions sanguines, puis à la suite d'un coryza, le tubercule se gonfla de nouveau, et, la malade étant morte accidentellement d'une affection aiguë, j'ai pu constater que le tubercule contenait de la matière cérébriforme.

IVl. Récaraier a cité un exemple de tubercule cancéreux contre lequel la cautérisation et la compression ont été employées avec avantage. Toutefois, dans la plupart des cas, lorsque la nature cancéreuse d'un tubercule a été bien établie, il est préférable de l'enlever avec l'instrument tranchant. Une foule d'exemples attestent quedesemblablestubercules développés sur la peau du crâne, de la lace ou d'autres régions du corps, ont été extirpés avec le plus grand succès. L'existence d'une ou de plusieurs lésions des viscères ou de leurs membranes pourrait seule contr'indiquer cette opération; la multiplicité des tubercules ne serait pas même un obstacle à leur extirpation , car on pourrait les enlever d'une manière successive dans un court laps de temps, s'il n'existait pas d'autres symptômes de diathèse cancéreuse. Lorsque la plaie qui résulte de l'opération d'un tubercule cancéreux ne peut pas être réunie par première intention, ;e pense qu'au lieu de la panser sim-

268 INFLASrMA-TIONS TUBERCtlEUSES.

plement comme une plaie qui doit suppurer, il est préférable d'en cautériser la surface avec le nitrate acide de mercure, ou mieux encore de la couvrir de pâte arsenicale.

Les tubercules ulcérés et les ulcères cancéreux chez des sujets jeunes ou d'un âge mûr peuvent être également attaqués avec l'instrument tranchant, toutes les fois qu'il est possible d'enlever la totalité des parties affectées, et lorsqu'ils ne sont point héréditaires. Après l'opération, on procède à l'emploi des caustiques avec les précautions que j'ai indiquées dans un autre paragraphe.

Avant ou après l'opération, il convient d'appliquer un cautère au bras ou à la cuisse; les récidives m'ont paru plus rares lorsque cette précaution a été prise.

§. 769. Lorsque le cancer de la peau, après avoir détruit successivement cette membrane, le tissu cellulaire sous-culané et les muscles, s'est propagé aux os, aux cartilages, aux ganglions lymphatiques, aux glandes ou a d'autres organes voisins de son siège primitif, on lorsqu'il s'est développé chez des vieillards ou chez des individus qui offrent des signes de diathèse cancéreuse, il ne peut être attaqué ni par l'instrument ti'anchant, ni par les caustiques. Il ne reste plus qu'à calmer les douleurs vives et habituelles que les malades éprouvent. La nécessité d'employer long-temps les préparationsnarcotiquesà forte dose, la nécessité non moins évidente de ne pas fatiguer constamment les organes digestifs par l'usage des préparations opiacées, m'avait fait penser qu'il y avait un avantage réel a appliquer, dans ces cas désespérés, de petites doses d'acétate de morphine à la surface de ces ulcères ou sur les points de la peau privés de son épiderme-, l'expérience m'a confirmé dans cette opinion.

§. 770. On a successivement recommandé diverses préparations plus ou moins actives, comme propres à combattre la diathèse ranrérettse^ à favoriser la résolution des

tubercules, ou à opérer la cicatrisation des ulcères cancéreux.

Les préparations arsenicales ont été administrées à l'intérieur par Loder , Lentin , Selle, Tode, etc.; je les ai employées sans succès; elles ont quelquefois fatigué les organes digestifs.

J'ai employé les préparations de ciguë à la dose d'un à deux grains, pendant un an, chez plusieurs femmes atteintes de cancers de la peau et des glandes mammaires : les progrès de la maladie m'ont paru plus lents et les douleurs moins aiguës.

J'ai essayé le carbonate de fer à la dose d'un demi-gros à celles d'un à plusieurs gros , et pendant plusieurs mois , sans avoir pu remarquer d'efî'ets salutaires appréciables, mais aussi sans inconvénient.

Quelques tentatives ont été faites avec l'iode, et , comme toujours, les premières observations ont éveillé désespérances qui ne se sont pas réalisées. M. Rust assure avoir guéri radicalement plusieurs cancers des lèvres par la décoction de Zittmann; ces cancers étaienl-ils des syphilides? M. E. GrËefe(i)a rapporté une observation de cancer très étendu du visage et de la voûte palatine, qui a été amélioré par la kréosote. Il faut donc se livrer à de nouvelles expériences et même à des essais hardis contre une maladie qu'il est difficile de croire à jamais incurable , lorsqu'on obtient des succès vraiment prodigieux de quelques remèdes énergiques dans le traitement des ulcères syphilitiques, dont les ravages ne sont ni )noins profonds ni moins hideux que ceux du cancer. Cependant , lorsqu'on est appelé à traiter des personnes d'un âge avancé et dont la constitution non sensiblement altérée par la maladie pourrait l'être par une dièle sévère, par des médications actives ou par une opération chirurgicale, il faut .5e rappe-

(i) Littré. firt. Cancer. Diction, de méil.i^ édii.

270 INFLAMMATIONS TUBERCULEUSES.

1er ce passoire de Celae, souvent cilé par des médecins et des chirurgiens d'une vieille expérience : QuidaT?i usi sunt medicamentis urentihus : quidam ferroadusserunt : quidam scalpello exciderunt ,• neque ulli uiiquani medicina projicit.... excisa {carcLnom,ata) etiam,post inductam cicatriceni tamen reverlerunt^ et causam morlis attulerunt... sed imponendo tantum lenia medicamenta , quœ quasi hlandiantur , quoininus ad idlimam senectutem pervenianty non prohibentur. (Cehus. De medicinâAib.v^sect.