ANTHRAX
§. 598. Plusieurs inflamraations cutanées penvenl compliquer l'anthrax. Mais de toutes ces complications , la plus fiéquente est, sans contredit^ celle des furoncles. Ils précèdent souvent le développement de l'anthrax ; plus souvent ils se montrent vers la circonférence de cette tumeur.
§. 599. Causes. — Les enfanssont plus rarement affectés de l'anthrax que les adultes et les vieillards. On Pobserve quelquefois chez les femmes à l'époque de l'âge critique. Il peut être produit par l'application de substances acres et irritantes sur la peau, par des piqûres ou par la malpropreté; il se déclare plus souvent à la suite de la rougeole, de la petite-vérole et de quelques autres inflamraations cutanées. On l'a vu aussi, comme l'érysipèle, survenir à la suite de l'influence prolongée de certaines causes qui paraissent agir primitivement sur les organes digestifs.
L'anthrax est plus fréquent au printemps et en été, qu'en automne et en hiver.
§. 600. Diagnostic. — L'anthrax est bien distinct des autres inflammations furonculeuses. Les clous s'ouvrent par une seule ouverture ; ils sont moins larges et plus coniques que l'anthrax ; leur éruption est ordinairement successive. L'anthrax forme, au contraire, à son début, une tumeur conique plus large, plus aplatie, dont la surface offre plus tard plusieurs perforations. II ne faut pas cependant exagérer les différences qui existent entre ces deux maladies 5 en effet, l'anthrax est réellement formé par l'agglomération de plusieurs furoncles coufluens , comme M. Dupuylren l'a le premier démontré dans ses leçons cliniques.
A une époque où l'anatomie pathologique n'avait point fail connaître la otruclure et la nature de l'anthrax, on l'a confondu avec une maladie qui porte quelquefois le même nom (la pustule maligne j charbon de quelques auteurs),
l6 INFLAMMATIONS FÙRONCULEUSES.
qui appartient à un autre ordre et dont j'exposerai ullcrieureraent les caractères distinclifs.
§. 601. Pronostic. — Lorsque l'anthrax n'a pas encore acquis de grandes dimensions, et qu'il s'est déclaré chez un indis'idu bien constitué, il ne présente aucun danger. Mais l'anthrax peut occasioner la mort lorsqu'il est large el volumineux, et situé sur les parois des cavités splanclmiques dont les viscères ou les membranes peuvent s'enflammer.
En général , îe pronostic est fâcheux chez les vieillards dont la peau se gangrène quelquefois dans une étendue considérable.
§. 602. Traitement.-— Quelle que soit la cause qui ait produit l'anthrax, il convient de le combattre, à son début et pendant ses progrès , par des saignées proportionnées à l'âge et aux forces du malade et à l'intensité de l'inflammation. On appliquera, en outre, vers la circonférence de la tumeur un certain nombre de sangsues, dont on fera saigner les piqûres, en les lavant avec des décoctions émollientes tièdes, ou à l'aide des ventouses.
Des compresses trempées dans de Veau très froide et fréquemment renouvelées, appliquées sur l'anthrax, diminuent singulièrement l'acuité des douleurs. Ces applications sont bien préférables aux cataplasmes chauds et aux lotions émollientes, qui augmentent presque toujours l'intensité de ce symptôme, en entretenant ou en augmentant la chaleur morbide de la peau.
Api'ès un emploi convenable des émissions sanguines et des applications froides, le meilleur moyen de faire cesser l'inflammation et la tension de la peau, consiste à pratiquer une ou plusieurs incisions qui se croisent au centre de la tumeur, la divisent dans toute sa largeur, et mêmf au-delà de sa circonférence et dans toute sa profondeur. Le plus petit anthrax exige ordinairement qu'on pratique deux incisions qui le partagent en quatre pallies, et le
ANTHRAX. j «
volume de la lumcui- peut nécessiter un beaucoup plus grand nombre de débridemens. Ces incisions font cesser l'étranglement dans tous les points qu'elles divisent; la perte de sang qui suit cette opération diminue l'inflammalion , prévient la gangrène de la peau et celle des paquets cellujeux qui n'en ont pas encore été frappés. Le débridement facilite l'issue du pus et des bourbillons mortifiés; il fait cesser très promptement la douleur locale et les phénomè' nés généraux qu'elle entraine; enfin, il abrège singulièrement lu durée de la maladie.
Le pansement se compose de légères pressions qu'on exerce tous les jours sur les lambeaux , afin d'en expulser le pus et les bourbillons qui se sont détachés-, on applique ensuite sur la tumeur des plumasseaux de charpie^ enduits de quelques corps gras et recouverts de cataplasmes émolliens. Lorsque l'ulcère se cicatrise, il faut quelquefois enlever des portions de peau décollées et trop altérées pour se réunir au tissu cellulaire^ous-cutané; enfin, il faut veiller à ce que la cicatrice soit régulière.
§. 6o3. Au début, et pendant les progrès de l'anthrax, les malades doivent être assujétis à la diète des maladies aiguës. Lorsque la langue est jaune ou blanche, lorsque la bouche est amère et la soif peu prononcée, quelques pathologistes conseillent d'administrer un purgatif ou un vomitif. Je ne les ai pas employés dans de semblables circonstances, et j'ai vu les désordres fonctionnels des organes digestifs contre lesquels on les a recommandés, se dissiper au fur et à mesure que l'inflammation de la peau marchait elle-même vers la guérison. Cependant leur utilité bien constatée dans les éruptions furonculeuses doit engager à y recourir dans quelques circonstances.
Il est presque inutile d'ajouter que les maladies qui peuvent compliquer accidentellement l'anthrax , telles que la péritonite, la pleurésie, etc., exigent elles-mêmes un traitement d'autant plus actif que leur association avec une in~
l8 IIVFLAMMATIONS FUROlVCrLr.USES.
ilainmatlon cutanée rend ordinairement leurs progrès plus rapides.
Lorsque la maladie est terminée, quelques bains sulfureux sont presque toujours salutaires, surtout chez les Tieillards.
Historique et observations 'particulières.
§. 6o4. La dénomination d'àv9pa^ n'a pas un sens bien déterminé dans la collection hippocratique , puisque les uns pensent qu'elle a été appliquée au charbon et d'autres à la pariole (i). Dans Celse, la description du (pufxa(2) se rapporte beaucoup mieux à V anlhraxf uronculeux que celle qu'il donne du charbon.
On a long-temps regardé , en France , comme des variétés d'une même maladie, l'anthrax furonculeux ^ le charbon et la pustule maligne. M. Dupuytren le premier les a nettement séparés , et dénj^ontré l'analogie de l'anthrax dit bénin avec les furoncles. Cette vérité a été bien établie par M. Codet (3). Il cite trois cas d'anthrax développés sur la nuque et sur les épaules 5 j'en ai recueilli plusieurs exemples, parmi lesquels je choisis de préférence celui d'un anthrax situé sur les parois de Vabdomen , pour lequel M. Adelon fut également consulté. Entre autres particularités remarquables , cet anthrax ofFrit , à son début, et sur son .sommet^ une large vésicule aplatie, sanguinolente, dont l'existence put faire croire un instant à l'existence d'une pustule maligne.
Obs. XCIV. Anthrax sur les parois de V abdomen ^ surmonté d'une vésicule à son début, et servant de crise à des attaques de goutte. — M. le baron M...., membre
(i) "Willan. An inquirj into the antiquity of the small-pcx , p. 67.
(2) Celsus. De re medicâ, lib. v, sect. xs.vni, n. 9.
(3) Codet. Diss. sur l'anthrax, ia-4. Paris, 181 3. — Leçons de M. Duj>ujtren, ( Lancette française , 21 mars i833.)
ANTHRAX. ig
de la Chambre des Députés, ôgé de cinquéiîile-cinq ans envJron, d'un tempersraent bilieux el pléthorique, sujet à la goutte, me fit appeler le 12 octobre 1822, pour le soigner d'une tumeur inflammatoire qui s'était développée, sans cause connue,, sur la région hypogastrique du côté gauche. Trois jours auparavant, celte tumeur s'était annoncée par un peiit houton , dur, profond , très enflammé , très douloureux , ayant l'apparence d'un furoncle. Une large vésicule aplatie et sanguinolente s'éfait formée, dès le second jour, sur le sommet de cette petite tumeur. Cette circonstance ayant fait craindre le développement d'une pustule maligne, un grain de pierre ù cautère avait été appliqué sur le point enflammé.
Le 12 octobre 1822, je notai les phénomènes suivans : tumeur aplatie, oblongue, d'un rouge foncé, dure au toucher, très douloureuse, située à la partie inférieure de la paroi antérieure de l'abdomen et du coté gauche, ayant trois pouces environ dans son diamètre transversal , et un pouce et demi de haut en bas, à la partie moyenne. Celle tumeur était le siège d'une chaleur très vive. On distinguait à sa partie moyenne une petite eschare de six lignes de diamètre, et qui avait été produite par l'application de la pierre à cautère. D'ailleurs, cette maladie élait tout-à-fait locale, et n'était accompagnée d'aucun désordre fonctionnel des principaux ovgàWQS {quinze sangsues appliquées circulai^ renient autour de la tumeur , à un pouce de distance (le la peau enflammée , cataplasmes émolliens frais). Afin d'augmenter l'écoulement du sang produit par les piqûres de sangsues, le malade fut ensuite plongé dans un baia tiède. Ces moyens ne procurèrent qu'un soulagement momentané. Dans la journée et la nuit suivante, l'inflaram.ation fit de rapides progrès en surface et en profondeur. La douleur devint excessive; la rougeur de la peau^ presque violacée, s'étendit transversalement, et le lendemain, la tumeur, moins aplatie, formait une saillie lon^i-
20 INFLAMMA.TIONS FURONCULEUSES.
tudinale, semblable à celle qu'on produit en faisant un large pli à la peau. M. M.... éprouvait en outre des coliques et des envies de vomir; le pouls avait acquis de la fréquence et le ventre était tendu. Je proposai de débrider surle-champ la tumeur. Toutefois, sa forme allongée et le peu d'étendue de son diamètre vertical me firent penser qu'il était inutile de pratiquer une ou plusieurs incisions de haut en bas. Je me bornai à diviser cette tumeur dans le sens de son plus grand diamètre , par une incision qui intéressa toute l'épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, et qui n'avait pas moins de six pouces de longueur. Commencée au-delà des limites de l'inflammation, près de la ligne médiane, elle fut prolongée vers le flanc gauche , endeçà des mêmes limites. Cette incision donna issue à une quantité assez considérable de sang noirâtre; elle fut suivie d'une diminution très marquée de ia douleur et de la disparition des symptômes abdominaux, dont le développement m'avait suggéré des craintes graves ( cataplasmes émolliens frais sur la tumeur; eau sucrée pour boisson; diète ).
Depuis cette époque, la plaie a fourni, pendan t quatre à cinq jours, une humeur purulente et sanguinolente. Dès le troisième jour de l'opération, l'ovale formé par l'anthrax était rétréci ; mais les lèvres de la plaie offraient une disposition particulière à l'anthrax. On distinguait çà et là sur leurs bords des points blancs, qui n'étaient autre chose que le sommet de petits bourbillons coniques, d'un demi pouce à trois quarts de pouce de longueur. Les uns, et c'était le plus petit nombre, pouvaient être saisis avec des pinces et enlevés sans douleur, les autres étaient adhérens par leur exti'émilé profonde. Ces bourbillons étaient d'un blanc jaunâtre et résistans. Le huitième jour de l'opération , les bords de la plaie étaient irrégulièrement dentelés et offraient de petites échancrures semicrculaires dans les points que les bourbillons avaient
IIN'FLAMMATIONS GANGRENEUSES. 21
occupés. La plaie fut consJamment pansée, jusqu'au 2 novembre, avec un linge largemenL fenêti-é, enduit de céi'at et couvert de charpie, et d'un cataplasme emollient. Un bourbillon se fit jour sur im point voisin de la partie moj'enne de la moitié in fe'rieure de l'anthrax. La disposition dentelée des lèvres de la plaie retarda certainement la formation de la cicatrice; cependant, elle était complètement opérée le 18 novembre 1822.
Deux petits furoncles se montrèrent, Tun à l'épigastre et l'autre près de Tcmbilic ; ils furent couverts d'un morceau de diachylon gommé. L'expulsion des bourbillons eut lieu d'une manière spontanée et presque sans douleur.
Depuis cette époque jusqu'au i^"" août 1826, M. le baron M.... n'a plus eu d'atteinte de goutte et n'a plus éprouvé les douleurs de vessie qui alternaient quelquefois avec les accès de cette maladie.
INFLAMMATIONS GANGRENEUSES.
VocAB. Art. Charbon , pustule maligne.
§. 6o5. Les inflammations cutanées gangreneuses ont pour caractère de se terminer rapidement ^ar gangrène , C'est-à-dire par la mortification d'une étendue plus ou moins considérable de la peau et des tissus sous-jacens, et d'être produits par une cause spécifique.
La pustule maligne est l'élément de ce groupe ; on pourrait en rapprocher le charbon, la gangrène typhoïde, et l'affectioii gangréneu:^e des joues et des parties sexuelles des (jnfans.
Je me bornerai à décrire 1 j pustule maligne j et j'exposerai les caractères qui la distinguent des autres afïèctions saneréneuses.
22 IWFLAIUMATIONS GANGRENEUSES.
Pustule maligne.
TocAB. Art. Charhon, Pustule maligne , feu persique.
§. 606. La pustule maligne est une maladie qui s'annonce sur la peau par une large vésicule remplie d'un fluide séro -sanguinolent au-dessous duquel se forme une petite induration lenticulaire . bientôt entourée ellemême d'une tumeur auréolaire érysipélato-phlegmoneuse, dont une partie plus ou moins considérable ne tarde pas à être frappée de gangrène.
" §. 6or. Causes, — Enaux et Chaussier (1), et d'après eux un grand nombre de pathologistes, pensent que la pus- Iule maligne est toujours produite par le contact de tumeurs charbonneuses ou de dépouilles d'animaux attaqués de celte maladie. A l'appui de leur opinion , ils citent les faits suivons : 1° la pustule maligne a été observée le plus ordinairement chez les vétérinaires , les bergers, les pâtres, les mégissiers , les tanneurs , les bouchers, les maréchaux , les matelassiers, les laboureurs, etc., c'est-à-dire chez des personnes qui soignent des bestiaux ou qui en manient les dépouilles; 2° la pustule maligne se montre exclusivement sur les parties du corps habituellement découvertes, telles que le visage, le cotj, les mains, les épaules, les bras, etc^ ou sur d'autres qui l'ont été accidentellement ; 3*^ cette maladie a surtout été obccrvée j^endanl les épizoolies charbonneuses.
Les mêmes pathologistes pensent que la sérosité sanguinolente ^ fournie par la pustule, est un des moyens de transmission de la maladie.
On assure même que le sang d'un mouton atteint du
(t) Éaaux et CiiAxusxtr . Manière de traiter les morsures des animaux enrages et de la l'ifère , suivie d'un précis sur la pustule maligne, in-12, i~S'j.
charbon ayanl coulé sur le dos de la main d'un paire., il s'ensuivit le développement d'une pustule maligne, et qu'un boucher en fut attaqué à la langue , pour avoir mis quelques instans son couteau entre ses dents pendant qu'il dépouillait un boeuf mort de celle maladie. Ces observations s'accordent parfaitement avec les re'sullats obtenus par M. Leurel (i) dans ses expériences sur l'altération du sang.
Quelques personnes prétendent même , mais cette opinion est moins rigoureusement établie, que le sang d'un animal non atteint du charbon, mais altéré par d'autres circonstances, peut donner lieu, lorsqu'il est appliqué sur la peau de l'homme , au développement de la pustule maligne. On rapporle à ce sujet , que deux bouchers de l'Holel royal des Invalides furent atteinls de cette maladie pour avoir tué et habillé des boeufs fatigués par un long voyage , mais d'aiWevLVs parfaitement sains.
Thomassin rapporte qu'une femme, pansant son mari, s'étant essuyé la joue avec ses doigts imprégnés de cette sérosité, fut affectée, deux heures après, d'une tumeur qui fil des progrès alarmans (2). Hufeland parle d'une femme qui contracta la pustule maligne pour avoir couché avec une femme atleinle de cette maladie D'un autre côté, M. Jemina (3), appuj'ésur l'autorité de son père et de quelques autres praticiens et sur diverses expériences qu'il a communiquées à Malacarne (Journal de Brera, vol. i, n" 5, page 46o) pense que le charbon contracté par le contact d'un bœuf atleinl de cette affection gangreneuse, n'est point susceptible d'être transmis d'homme à homme. A l'appui de celle opinion je puis ajouter qu'un de mes
(i) Lenret. Recherches et expériences sur les altérations du sang, in-4. Paris ,'
(2) Tbomassin. Diss. sur le charbon, malin de la Bourgogne ou la pustule maligne, in-8. Bnsie, 1782 , page 3r.
(3) Journal général de Médecine. T. Liv. p. i44'
24 I-\FLA3IMAT10NS GANGRENEUSES.
élèves, M. Bonet de Poitiers, a eu le courage de s'inoculei' l'humeur de la pustule maligne sans en être incommodé. Il paraît au reste que la pustule maligne se développe quelquefois sporadiqueT?tent chez l'homme. Personne ne conteste que les neuf observations de pustules gangreneuses rapportées par Bayle (i) ne soient de véritables pustules 772a //^/zes ,; et cet observateur si exact assure cependant :<(que presque tous les malades étaient bien assurés de n'avoir touché les restes d'aucun animal mort du char- Ion , et que la plupart de ceux qui avaient usé de quelques ah'raens tirés du règne animal, étaient bien certains de n'avoir pas mangé de viandes suspectes. » M. Davy La Chevrie (2) rapporte six observations de pustule maligne ^ et dans aucune d'elles, il n'est dit que la maladie ait été contractée d'une autre personne ou d'un animal atteint du charbon.
La pustule maligne passe pour être assez commune dans quelques contrées de la France, en Lorraine , en Franche- Comté et surtout en Bourgogne. Elle est assez rare à Paris. Je l'ai observée chez des tanneurs, des garçons bouchers, et plus souvent encore chez des ouvriers qui travaillent le cuir ou chez des matelassiers. Pendant les trois années que j'ai été attaché à l'Hôpital Saint-Antoine, j'en ai vu plusieurs exemples, qui provenaient tous d'un même établissement où l'on nettoyait et préparait des crins reçus de Russie.
§. 608. Symptômes. — Dans la pustule maligne transmise yàv cojitagion^ le laps de tempsqui s'écoule entre le moment
(i) Bayle (G. L.). Considérations sur la nosologie, la médecine d'observation et la médecine pratique , suivies d'observations pour servir a l'histoire des pustules tnalignes, in-8, Paris, i8û2.
(2) Davy La Clievrie. Diss. sur la pustule maligne, in-4j Paris, 1807. — Je dois ajouter que, daus un grand nombre de cas appartenant à la pustule maligne par leurs symptômes, il n'a pu être établi que la maladie eût été transmise par contagion, f^oyez l'observation de M. lâttré citée plus bas, celle de M. Carret {sur une gangrène de la lèvre attaquée infructueusement par le feu et suivie de mort). Recueil de la Société de Santé de Lyon, in-8 , 1798, p. 002, ctr.
derinfeclioli et l'apparition de l'inflaramation gangreneuse de la peau , varie entre quelques heures et cinq à six jours. Sous le rapport de leur gravité , on peut rattacher tous les cas de pustule maligne à trois variétés : i° pustule maligne , légère , à gangrène circonscrite; 2° pustule maligne, grave, à gangrène diffuse; 5° pustule maligne, mortelle, avec altération du sang ^ ou d'un ou plusieurs viscères.
§. 609. 1° Pustule maligne à gangrène circonscrite. — Le poison animal qui produit la pustule maligne borne quelquefois ses effets à une inflammation peu grave que j'ai plusieurs fois observée, et que M. Davy la Chevrie a décrite sous le nom de pustule maligne proéminente. Elle débute par une élevure séro-purulente, dont la base, dure, tendue et profonde, ne tarde pas à être entourée d'une inflammation phlegmono-érysipélateuse. Le point central de la tumeur est frappé de gangrène; mais il est rare que la mortification s'étende au-delà de son siège primitif; la gangrène se borne spontanément, et presque dès son début. L'observation (XCVI) est relative à cette variété.
§. 610. 2° Pustule maligne à gangrène diff'use. — Son développement est annoncé par un prurit assez vif, suivi d'une petite tache rouge, semblable à une morsure de puce, d'où est venue la dénomination vulgaire de puce maligne, sous laquelle cette maladie est connue en Bourgogne, Cette vésicule , d'abord du volume d'un grain de millet, acquiert, quelques heures après son apparition, une plus grande dimension, et elle se déchire spontanément lorsque la démangeaison dont elle est le siège n'en a pas provoqué la rupture. Vingt-quatre ou trente-six heures , après l'invasion , un petit noyau d'engorgement dur , circonscrit, de la forme et du volume d'une lentille, 4'une surface inégale, se dessine autour de la vésicule. Il t>e déclare autour de ce point umq tumeur molle, réni-
i6 INFLàMMATIONS GANGRENEUSES.
lente, rougeâfre ou livide^ qui se couvre de vésicules secondaires, d'abord isolées , mais qui finissent par se réunir et se remplir d'une sérosité roussâlre. Le point central, devenu brunâtre, très dur et insensible, est frappé de gangrène. L'inflammation se propage à une distance considérable; la peau voisine est rouge et luisante; le tissa cellulaire sous- cutané est boursouflé, tendu et comme empbysémateux. La partie malade est frappée de stupeur , d'engourdissement , et la gangrène fait des progrès alarraans.
Si la maladie borne ses progrès, un cercle inflammatoire d'un rouge vif se dessine autour de l'eschare; l'engorgement qui s'étendait au loin diminue dans la même proportion: le malade éprouve, dans la partie affectée, une clialeur douce, accompagnée de baltemens. Le pouls se soutient et se relève, les forces se raniment. Il s'opère quelquefois un léger mouvement fébrile qui se termine bientôt par une douce transpiration; la suppuration s'établit entre le cercle inflammatoire et l'eschare en se détachant laisse voir toute l'étendue du désordre.
Si, au contraire, la maladie doit avoir une issue funeste, des symptômes généraux fort graves se développent : pouls petit et concentré , anxiétés, défaillances, langue sèche , aride , brunâtre ; face décomposée , peau sèche , yeux éteints; moral abattu, anxiété, syncope; cardialgie, délire obscur, précurseur de la morr.
La durée des périodes de cette variété do la pustule maligne est très inégale; celle de l'incuba! ion varie entre une ou deux heures, ou plusieurs jours. La deuxième, caractérisée par la formation de la vésicule primitive est de vingt-quntre ou trente heures. La troisième, marquée par le développement du noyau central et l'apparition de la tumeur auréulaire, n^e dure ordinairement que quelques heures. Enfin, la quatrième , annoncée par la gangrène et par d'autres symptômes locaux et généraux, plus ou moins
graves, varie entre un ou plusieurs jours , suivant le mode de terminaison de la maladie.
§. 611. 3° Pustule maligne avec altération du sang ou d'un ou de plusieurs viscères. — Les accidens marchent avec une rapidité effrayante: on a vu la mort survenir en dix-huit ou vingt-quatre heures. L'altération de la peau est quelquefois peu considérable 5 la mort et les symptômes graves qui la précèdent ne peuvent ttre expliqués que par l'altération du sang ou une affection gangreneuse des viscères. ( Obs. XCVI - XCVIL)
§. 6 12. La pustule maligne présente quelques variétés suivant les régions de la peau sur lesquelles elle se développe
1° La pustule maligne de la face est non-seulement accompagnée d'une inflammation phlegmono -érysipélateusedu visage-, mais on a vu cet engorgement s'étendre au cou et à la partie antérieure de la poitrine. Lorsque cet affection gangreneuse atteint \es paupière s, qWq entraîne une tuméfaction énorme et très douloureuse du visage, une céphalalgie profonde ou du délire, parfois la perte de l'œil, et toujours le renversement des paupières ^ qui souvent ne sont plus formées que par le muscle orhiculaire et ïa conjonctive. Lorsque la paupière supérieure est seule détruite , l'inférieure est quelquefois légèrement portée en hautj à la suite des efforts multipliés que fait la malade pour préserver le globe de l'œil de l'action de la lumière ; les larmes coulent abondamment j la cornée transparente s'enflamme et ne tarde pas à devenir opaque. Pour remédier à cette déformation des paupières, on a proposé de les refaire, à l'aide d'une opération analogue à la rliinoplastie.
Sur tous les points où les fibres musculaires sont contiguës au tissu de la peau , la gangrène pénètre toujours moins profondément. Cependant ^ lorsque la pustule maligne se développe sur la lèvre inférieure^ cette partie peut
28 INFLAMMATIONS GANGRENEUSES.
être détruite dans une étendue considérable, soit par la gangrène,, soit par les caustiques employés pour en arrêter les progrès. La difformité qui en résulte est accompagnée d'un'écoulement continu et involontaire de la salive.
2° Le développement de la pustule maligne sur le cou est suivi d'une inflammation pliîegmono-érysipélaleuse , qui gêne la déglutition et la respiration. En outre, il y a salivation, hémorragie nasale, tuméfaction de la face, etc. 5" La pustule maligne, située sur les parois de h poitrine^ est toujours accompagnée d'une inflammation du tissu cellulaire extérieur du thorax et des aisselles.
4° Lorsque celte pustule se déclare sur le dos de la main. ou sur le coude-pied , une inflammation phiegraono-érysipélateuse s'empare successivement de la totalité du membre.
§. 6 10. Lorsque la pustule maligne cesse d'être une maladie locale, on remarque toujours des signes non équivoques d'altération du sang ou des signes d'inflammations pulmonaires, (Obs. XCVI-XCVII,)^ ou gastro-intestinales de mauvaise nature ou de résorptions purulentes.
Dans un cas de gangrène de la lèvre inférieure , présentant tous les symptômes de la pustule maligne , M. Littré (i) a trouvé du pus dans les veines de la face, et de petits abcès dans les poumons.
§. 6i4. Observations anatomiques. — Les observations CXCVl-XCVn.) font connaître non-seulement les altérations que la pustule maligne produit dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; mais encore quelques altérations, du sang, du poumon et de l'estomac analogues à celles que Chabert a rencontrées sur les animaux morts du charbon. M. Viricel dit avoir trouvé une pustule maligne dans le colon. M. Lembert (a) a dé-
(i) Journal hehdomad. Septembre 1829, pag. 449- (a) Revue Médicale. Mars i83o, pag. 481.
PUSTULE :^rALIG^"E. 29
crit avec soin l'apparence gélaliniforme des d^-pots séreux qu'on observe toujours dans le tissu cellulaire sous-cutané, el quelquefois dans le tissu cellulaire du médiastin ; de la sérosité sanguinolente est quelquefois déposée dans la cavité des membranes séreuses.
§. 61 5. Diagnostic. — Dans les premiers momens de sa formation, et lorsqu'elle n'est encore caractérisée que par une élevure dure, inégale, surmontée d'une vésicule^ la pustule maligne pourrait être confondue avec un tubercule enflammé, douloureux, produit par la piqûre de certains insectes ; mais ces piqûres , ordinairement plus ou moins nombreuses , offrent un petit point centjal , jaunâtre, qui les fait reconnaître.
Le clou , à son début , n*a pas . à son sommet , une pustule ou ime vésicule comme la pustule maligne ; celle-ci ne tarde pas à être entourée d'une inflammation diffuse^ comme emphysémateuse , qu'on n'observe point dans le furoncle.
Lorsque la pustule maligne a acquis de grandes dimensions, et lorsque la gangrène s'est déclarée dans une étendue plus ou moins considérable de la peau , cette maladie ne peut être confondue qu'avec l'érysipèle phlegmoneux et gangreneux, ou avec V affection gangreneuse des joues et des grandes lèvres (1) observée chez les enfans, ou avec le charbon pestilentiel. Or, un érysipèle phlegmoneux n'est point précédé d'une vésicule ou d'une pustule, et il n'est point contagieux; il ne devient ordinairement gangreneux que par \\n excès d'inflammation; il est quelquefois avantageusement combattu par les émissions sanguines, qui sont nuisibles dans la pustule maligne.
Celle-ci diffère de l'affection gangreneuse des joues des
(i) Baron. Mémoire sur une affection gangreneuse de la bouche , particulière aux enfans (Bulletin de la Faculté de médecine de Paris, in-S , 1816). — Lnard. Essai sur une affection gangreneuse particulièrt aux enfans , jn-8 , Paris , 1818.
3o INFLAMMATIONS GANGRENEUSES.
enfans, en ce que, dcins celle dernière, la gangrène commence par l'inlérieurde la bouche, el ne s'ëlend que conséculivement à la peau, et surtout par son origine tout-àfait indépendante la conlagion.
L'altération locale de la pustule maligne a une grande analogie avec celle du charbon pestilentiel; mais ce dernier est précédé et accompagné de symptômes généraux, particuliers , et propres à la peste.
On a fait de vains efforts pour distinguer la pustule maligne du charbon des animaux, et surtout de celui qu'on a désigné sous le nom de charbon des bêles a laine (i). En effet lecliarbou des animaux est caractérisé par une tumeur extrêmement volumineuse j, non circonscrite, cédant à la pression , faisant entendre la crépitation de l'emphysème, et laissant exhaler ime odeur putride particulière. Le centre de cette tumeur est noir comme brûlé ou charbonné ; sa circonférence est infiltrée d'un liquide brundlre ou jaunâtre, et de gaz très fétides; le tissu du cœur est ordinairement ramolli; sa surface extérieure est parsemée d'ecchymoses suivant le trajet des vaisseaux sanguins ; le sang contenu dans le cœur et les gros vaisseaux est souvent liquide; dans les veines, où il eit très noir et quelquefois sous forme de caillots noirs ou d'un blanc jaunâtre, sa consistance est très molle et comme gélatineuse. Les poumons , parsemés de petites ecchymoses superficielles,, présentent des taches noirâtres, pi'ofondes , formées par une sorte d'engouement local. La face interne de l'estomac et de l'inlestin off"re çà el là des taches et des saillies noirâtres, placées sur le ti^ajel des vaisseaux sanguins, et formées par du sang épanché au-dessous de la membrane péritonéale ou entre les deux membranes les plus intérieures de ces viscères. La membrane villeuse de l'estomac est quelquefois
(i) Huttrel d'Arbo'val. Dictionnaire de médecine et de chirurgie 'vétérinaires t m-8. Paris, 1826. Ait. Charùoa.
PUSTULE MALIGNE. 3t
ecchymosée; le foie et la rate sont engorgés; on remarque de l'emphysème dans le voisinage des reins; le système nerveux est dans l'état sain. Or, dans la pustule maligne, les altérations de la peaa et du tissu cellulaire sous- cutané sont tout-à-fait les mêmer. que les aliénations produites par le charbon. En outre, j'ai constaté dans quelques cas, des lésions profondes des organes digestifs et de la respiration^ et une altération du sang tout-à-fait analogue à celles que je viens de décrire. Enfin ^ l'humeur qui découle du charbon, appliquée sur la peau de l'homme, y produit la pustule maligne; l'identité de ces deux affections me paraît donc incontestable.
J'aurai plus tard l'occasion de démontrer l'analogie de la pustule maligne avec le charbon de Sibérie. ( V. Charbon, de Sibérie.)
§. 616. Pro7iostic. — La première variété de pustule maligne guérit quelquefois sans aucun traitement; la gangrène se borne d'elle-même; tel était le cas d'un enfant de quatorze ans, que je fis admettre, en 1826, à l'hôpital de la Charité, et qui portait une pustule maligne sur la paupière supérieure, vers l'angle interne de l'œil.
La deuxième variété est plus grave; mais ordinairement on peut en arrêter sûrement les progrès à l'aide des caus* tiques. Dans la troisième variété, le mal est mortel et peut se terminer d'une manière funeste dans l'espace de vingtquatre ou trente-six heures.
Quelle que soit sa forme, la pustule maligne est toujours plus grave lorsqu'elle paraît sur la tête , sur le cou ou sur les paupières , que lorsqu'elle se développe sur les membres. On pense aussi assez généralement qu'une température très chaude ou très froide contribue à aggraver la maladie.
Chez les femmes enceintes, la pustule maligne provoque souvent ravortement.
§. 617. Traitement. —^ kwisÀioX. que Texistence de la
32 INFLAMMATIONS GANGRENEUSES,
pustule maligne est constatée, il faut scarifierai cautériser laigenaent la partie afFeclde. Pour être efficaces , les scarifications doivent comprendre toute la partie mortifiée sans s'étendre au-delà des ciiairs mourantes. Au début de la maladie, on ouvre la vésicule, on absorbe, avec de la charpie, la sérosité qu'elle contient , et on couvre le point affecté d'un petit tampon de charpie imbibé de muriate d'antimoine liquide ou d'un petit morceau de potasse caustique qu'on maintient à l'aide d'un emplâtre agglutinatif et d'un bandage convenable. Après cinq à .six heures, on lève l'appareil et on couvre l'eschare d'un pluraasseau de charpie enduit de digestif animé. Le lendemain , s'il ne s'est point formé d'auréole vésiculeuse autour de l'eschare, si le malade n'éprouve qu'une douleur légère sans tiraillement et sans chaleur acre, on est autorisé à penser que la cautérisation a compris toute l'étendue du mal; au contraire, si une tumeur dure et compacte est apparue autour de l'eschare, s'il survient une inflammation érysipélalophlegmoneuse , il faut pratiquer une nouvelle cautérisation, en ayant soin d'enlever les parties gangrenées après les avoir divisées par une incision cruciale. Cette méthode est encore applicable lorsque l'eschare qui forme le centre de la tumeur est déjà dure, compacte et imperméable comme du cuir; il faut l'enlever afin que le caustique puisse agir sur les parties non encore frappées de gangrène : on les couvre ensuite d'un cataplasme tonique.
L'utilité de la cautérisation dans le traitement delà pustule maligne est incontestable. Cette opération est indiquée toutes les fois que la gangrène n'est pas bornée ; mais il est des cas où ce remède, lors même qu'il borne et détruit l'affection locale , ne prévient pas la mort. Lorsque le coniagium de la pustule maligne a étendu son influence sur le sang , lorsqu'il a produit une affection gangreneuse de l'estomac ou ime pneumonie de mauvaise nature (Obs. XCVI - XCVIL ) ou bien encore lorsqu'il
PUStULE MALIGNE. 33
s'est opéré à la suite de la gangrène, un résorption purulente, la maladie est constamment mortelle,
§. 618. A Vintérieur, les boissons acidulés et le vin coupé avec une égale quantité d'eau , sont les boissons ie plus généralement employées. L'émétique et les purgatifs ont été recommandés pour combattre quelques symptômes gastriques. Je n'ai point eu l'occasion d'étudier les effets de ces remèdes dans la pustule maligne. On pourrait les essayer dans la troisième variété contre laquelle le traitement local est impuissant.
Dans plusieurs cas de la variété de pustule maligne la moins grave, après avoir pratiqué la cautérisation^ et lorsqu'il n'existait aucun symptôme d'infection générale, j'ai employé avec succès la compression pour dissiper l'imflamraation érysipélato - pblegmoneiise qui entourait le point gangreneux.
J'ai eu recours à une application de sangsues, sans inconvéniens notables, dans un cas peu grave de pustule maligne proéminente ; je pense aujourd'bui que cette saignée locale n'aurait pas dû être pratiquée.
J'ai eu connaissance de plusieui's cas dans lesquels le développement de la pustule maligne sur l'avant- bras a été suivi d'une gangrène si large et si profonde que l'amputation a dû être pratiquée au-dessus de la limite supérieure de la gangrène; la plupart des malades ont succombé.
Des difformités consécutives aux ravages de la pustule maligne peuvent rendre nécessaires des opérations chirurgicales. A l'aide d'un procédé fort ingénieux ^ M. Lallemand (i) est parvenu à remplacer une perte de substance de la lèvre inférieure, chez une jeune fille qui avait été atteinte d'une pustule maligne de la face.
(i) drehives génémUs de itf4<<«ane, t» it, p. 24!»-»
34 INFLAMMATIONS GANGRENEUSES.
Historique et observations particulières.
§. 619. Celse (1) décrit la pustule maligne sous le nom de charbon. Guy de Chauliac (2) en a indiqué les principaux caraclère.i.
Thoraassiu j Enaux et Chaussier (3), onl publié des remarques intéressantes sur celle maladie. M. Coslallat (4) a recueilli Tobservalion d'une puslule maligne de la paupière, sans auréole érysipélaleuse ^ et accompagnée de sympl<imes graves; M. Blandin(5)a publié un cas de pustule maligne produite par le contact d'un animal non affecté de maladie gangreneuse j et guéi-ie par la cautérisalion, avec le nitrate acide de mercure. M. Lisfranc (6) a cilé plusieurs faits en faveur de la cautérisation avec le fer incandescent qu'il préfère aux autres caustiques.
On a vu la pustule maligne être compliquée d'un œdème gangreneux de la glotte (7); plusieurs autres observations sur celte maladie et ses complications onl été insérées dans divers recueils périodi.jues. (8)
Obs. XCV. Pustule m.aligne à gangrène circonscrite; avantage de la compression après la cautérisation ( recueillie par M. A.Guyot). — Pierre Mouserant, raégissier,
(i) Celsus. De re medicâ, éd. Ratier et Fonquier. LU», v, sect. xxvxn , n. i. (2) « C'est pustule pblémonique mâle, vésicante et brûlante. Le lieu où elle « est noire et encendrce, ayant rougeur obscure et douleur et ardeur et vésication v à l'environ, de laquelle vient, quant est rompue, eschare telle comme fait « venir combustion et cautère. » (ZiC Guidon, trad. par J. Canappe, in-8. Lyon , i538, page 87 , du Carboncle.) ^
(3) Cités page 22.
(4) Joum. hebdomad. , t. l, p. 5l,
(5) Joum. hebdomad., t. iv , p. ^fj-l^.
(6') Joum. complément, des se. médic., t. xxxix , p. 3o4.
(n) Joum,. complément, des se. médic, t. xxtix , p. 32 1.
('8^ Decaris. Pustule maligne guérie par le phosphore à la dose de trois grains dissons dans une once d'éther, par 24 heures (Revue médic., t. xv, page 429).
Schwan. Fingi-deux personnes guéries par des lotions avec Ix décoction d'écorce
de ehèae d'Bahnemann sans cautérisation. (Reyue médic, t. xvi, page 4&3.)
(l'une bonne constitution , âge de 26 ans, entra à i'iiopital de la Charité, le 1 2 septembre 1 855.11 travaillait à préparer des peaux que lespersonnes deson état nomment peaux de ATo' fine {ce sont celles qui ont appartenu à des animaux morts de maladie), lorsque le 4 septembre, sans phénomènes précurseurSjUn petit Z>om/o« pointu, entouré d'une auréole rouge et semblable à celui que produit la morsure du cousin, se manifesta au tiers supérieur de la face palmaire de l'avant-bras droit. Le lendemain, 3 septembre, à la face postérieure de la main du même côté, au niveau de la base du deuxième métacarpien , apparut un autre petit boulon non vésiculeux, très dur. Le premier était le siège d'une vive démangeaison. Le malade i'écorcha en se grattant j bientôt une petite eschare noire remplaça l'excoriation, et au bout de deux jours, elle avait environ deux lignes de diamètre. Jusque-là, point de phénomènes généraux; mais le 7 septembre, le bras se gonfla, les ganglions axillaircs devinrent douloureux, et un mouvement fébrile assez intense, accompagné de lassitude, d'endolorissement dans les jambes et la région lombaire se déclara ; la soif était vive et l'appétit à-peu-près perdu. Des boissons délayantes et des cataplasmes émolliens parurent modérer les accidens. Le bras devint moins douloureux autour de l'eschare qui s'était agrandie, l'épiderme soulevé pac une petite quantité de fluide purulent formait une sorte d'auréole.
Lorsque ce malade se prés'enta à l'hôpital, les symptômes généraux avaient beaucoup perdu de leur intensité. L'avant-bras droit offrait une eschare ovalaire de cinq à six lignes de diamètre, enfoncée, sèche, noire, dure, entourée d'un petit cercle rouge très étroit qui lui-même était circonscrit par une auréole rougeâtre surmontée de petites squames épidermiques. Quoique la distension de la peau ne fût pas très considérable, le bras était gonflé et d'un rouge luisant, surtout à la face dorsale de la main,
36 INFLAMMATIONS GANGRENEUSES.
L'avant-bras comprimé conservait l'impression du doigt, comme dans l'œdème. Le malade éprouvait peu de douleur j c'était plulùt un sentiment de tension incommode. Le pouls était peu fréquent. Après avoir fendu l'eschare , on cautérisa avec le chlorure d'antimoine-, puis on comprima le bras à l'aide d'une bande assez fortement serrée dont on étendit les jets jusqu'à l'aisselle. La nuit du 12 ou i3 se passa bien. Le i5 , à la visite , le gonflement du bras avait diminué; la rougeur de la peau était remplacée par une teinte jaunâtre. Le malade avait à peine de la fièvre ', les principales fonctions étaient régulière5. On continua la compression.
i4 septembre. L'état général est très satisfaisant. Le gonflement du bras diminue. La teinte de la peau est jaune comme celle qui succède à la résolution des ecchymoses. On continue la corapres3ion.
Les jours suivans , l'empâtement disparait progressivement sous l'influence d'une compression méthodique. L'eschare se détacha le 18 , et le 3o septembre, la plaie était cicatrisée.
Obs. XCVL Pustule maligne caractérisée par une petite ulcération gangreneuse et une large auréole œdéniato-èrysipélateuse : engouement cVun des poumons ^ six taches gangreneuses dans V estomac ; sérosité jaujidtte dans le péritoine : pseudo-membrane sur le foie (recueillie par "SI. Bonet, de Poitiers). — Le nommé Chibol (Charles) entra, le 28 mai 1829, à l'hôpital Saint- Antoine, portant une pustule maligne. Cet homme, ouvrier en crins, était assez mal portant depuis quelque temps. Le 25 mai, il se trouva plus mal qu'à l'ordinaire, et ne put travailler^ le 26, la faiblesse et la prostration augmentèrent; il toussa et eut des envies de vomir. Environ un mois avant son entrée à l'hôpital , il avait senti sur le cou des démangeaisons produites par des boutons qu'il ne peut caractéviser j ils furent plus incommodes le jour où sa santé s'al-
léra le plus, c'est-à-dire !e 23 mal. D'après lui, la faiblesse, la prostration et le crachement de sang, seraient des affections assez communes chez les ouvriers qui travaillent le crin. Sa fille est morte eu cinq jours, avec de semblables symptômes. Un de ses camarades mourut, il y a quelque temps, en deux jours. Un jeune homme de dix-huit ans, travaillant avec lui , a été traité et guéri dans notre hôpital d'une pustule maligne à la cuisse.
A son arrivée, le 28 mai au soir , le malade éprouve une grande faiblesse et des défaillances. La région latérale gauche du cou est d'un rouge pâle , un peu luisant ; du même côté, il y a un engorgement pâteux au-dessous de la clavicule et vers la naissance des cheveux, et il existe une excoriation gangreneuse de la largeur d'un centime, qui a été précédée d'un boulon que le malade a détruit en se grattant. Du centre de l'ulcération , suinte un liquide peu épais et jaunâtre, qui tache l'oreiller du malade j autour d'elle , on voit de petits boutons qui contiennent un liquide un peu trouble. Lorsqu'on touche le point affecté avec le bout du doigt ou un instrument, on ne produit aucune douleur. De ce point part une tuméfaction qui s'étend sur le côté gauche du cou, sur la branche de la mâchoire, sur l'épaule, au-dessus de la clavicule, en avant et en arrière de la poiti'ine. On sent au-dessous de la peau comme un liquide infiltré dans le tissu cellulaire. Dans quelques points, la sensation de l'œdème est très prononcée; ailleurs, on croirait déplacer un gaz comme dans l'emphysème. La langue est recouverte, ù sa base, d'un enduit jaune, épais; le ventre est légèrement douloureux à la pression. Le malade tousse parfois; la poitrine, assez sonore, l'est cependant moins à droite qu'à gauche, et l'expansion se fait moins bien dans le poumon droit. Les battemens du cœur sont petits et très faibles. Le malade éprouve , dans le côté gauche de la poitrine, vers la région du cœur, de l'oppres" sioD et un sentiment de défaillance, copime si le coewf
38 IKFLABrMATIONS GANGRENEUSES,
était comprimé; dans les membres j douleurs vagues. Le pouls est petit et misérable; sentiment de faiblesse très grand. Le malade ne peut se tenir assis; il tombe aussitôt comme une masse inerte, conservant la position qu'il a prise en tombant, et semblant affaissé sous le poids de son corps. Chibot est poursuivi par l'idée qu'il ne survivra pas à celte maladie ( décoction de quinquina édulcorée).
A quatre heures , la prostration est plus grande; je cautérise avec le fer rouge toute l'étendue de l'ulcération ( potion ionique avec le quinquina et rèther ; eau vineuse). Le 3o , le malade n'a pas dormi la nuit précédente; il se trouve un peu mieux; la prostration paraît moins grande, le resserrement de la poitrine est moins fort. Douleurs dans le ventre qui sont augmentées par le toucher; peu d'expansion dans le côté droit de la poitrine; point de toux, ni d'expectoration; en arrière quelques bulles de râle sous-crépilanf ; diarihée. Le bouillon et la potion tonique ont été rejetés; le vin seul a été conservé par l'estomac ( eau vineuse , décoction de quinquina).
Le 5i , le malade se trouve mieux ; il prétend que l'eau vineuse l'enivre; le pouls e.st toujours petit; mais le soir, l'oppression augmente, le pouls est imperceptible. Le malade meurt dans la nuit, ayant conservé toutes ses facultés jusqu'au dernier moment.
Autopsie du cadavre vingt-huit heures après la mort. Les centres nerveux et leurs membranes étaient sains. Le poumon droit, quoique engorgé, était mou, crépitant, difficile à déchirer, surtout à sa partie moyenne; le sommet était sain, et à l'incision il ne s'en écoulait point de liquide. Le sang paraissait combiné avec le tissu pulmonaire; la surface de la section était noire, et en la raclant avec le scalpel, on n'enlevait rien. Le poumon gauche était sain ; le coeur avait son volume ordinaire; les cavités droites contenaient àa sang d'où se dégageaient quelques bulles de gaz.
PUSTULE MALIGNE. Sq
La cavité abdominale ouverte, il s'écoula environ une pinte de liquide jaunâtre • puis, en déplaçant les intestins, on vit un liquide plus foncé et puriforme entre l'estomac et le foie -, sur la face convexe de celui-ci , il y avait quelqties fausses membranes, lisses, flottantes, peu épaisses, transparentes, faciles à déchirer. Le grand épiploon et la surface extérieure de l'estomac étaient rouges. Cette rougeur était produite par l'accumulation du sang dans les veines. Des points noirs étaient répandus çà et là sur l'intestin grêle. Le volume de l'estomac était quadruple de réiat naturel. Cet organe semblait distendu par un liquide-, mais lorsqu'on touchait ses parois épaissies, elles donnaient à^peu-près la sensation qu'on éprouve quand on saisit la paroi antérieure de l'abdomen avec les doigts. La cavité de l'estomac parut agrandie; elle contenait peu de liquide. Dans quelques points, ce viscère avait plus d'un pouce et demi d'épaisseur ; sa membrane muqueuse présentait six taches arrondies ou ovales. Ces plaques, noires au centre, étaient jaunes à leur circonférence. Sur quelquesunes, la membrane muqueuse existait encore, mais elle était ramollie et s'enlevait par le simple toucher, comme si elle eût été putréfiée, quoiqu'elle n'exhalât pas l'cdeur de gangrène 5 au-dessous d'elle, un fluide épais et noir la séparait du tissu cellulaire sous-jaçent , engorgé, épaissi qui présentait quelques rougeurs entremêlées de points blancs. La circonférence de ces taches noires était entourée d'une auréole jaune, de largeur variable, où la membrane muqueuse était plus ferme que sur les points noirs.
Des taches gangreneuses, les unes avaient In largeur d'une pièce de six francs, les autres étaient plus petites. Autour d'elles, la membrane muqueuse était d'un rouge livide et un peu pointillé. Partout, elle était facile à déchirer j on l'enlevait cependant encore par petits lambeaux blanchâtres; une légère pression peu Ibrte suffisait pour la sillonner; ses rides étaient eifacées. Au-dessous dec*tlein€m-
40 IMLAIIMATIOZVS GA^GRÊSECSES.
biane, le li^su cellulaire était grisâtre, goige de séiosilé, épaiisi, et dans un élat paiticipaut à-la-fois de l'emphvîeme et de l'œdème.
A deux ou trois pouces du duodénum qui était sain , l'intestin gre!e préieiitait une tache rouge noirdtre, et sur ce point la membrane muqueuse était un peu ramollie. Plus loin . le long d'une valvule, on rencontrait une crcte rouge , brune, solide , consistante, formée par le tissu cellulaire sous-jacent. épaissi par le dépôt d"uu liquide noirâtre que l'on faisait sortir de ce tissu en le comprimant ; les membranes musculaire et péritouéale étaient saines.
En incisant la pustule maligne extérieure qui avait été cautérisée, on trouva le tissu cellulaire engorgé et un peu rougeâlre; vers le milieu du cou, on vit entje les fibres des muscles, du sang épanché dans le tissu cellulaire et baignant toutes ces parties, jusque près delà colonne ?erté- Lrale. Le larynx lui-même en était teint. Les ganglions du cou. du même côté , étaient rouges,, engorgés et pleins d'un sang noir. Le côté droit du cou était sain, ainsi que les autres organes.
Obs. XCVII. Pustule maligne des paupières de Vœil gauclie ; gangrène de la peau des paupières , de la joue gauche, des fibres supeificieLles des muscles sous^ jacens , d'une pai-tie de la membrane muqueuse de la bouche et de la conjonctive ; nerfs sains au milieu des parties gangrenées : sang liquide ^ perforation du globe de l'œil: poumon gauche hépatisé et imprégné de pus; rougeur dans V estomac et l'intestin. — Contact prolongé du sang sur la main du chirurgien sans accidens. — Josepbe , cardeuse de matelas, s'aperçut , le 12 juillet, qu'un petit bouton rouge, de la grosseur d'une tête d'épingle , s'était développé vers l'angle externe de l'œil gauche. Le 16, ce bouton prit une certaine étendue, et détermina de la tuméfaction à la paupière et à la joue. X-e 20, les paupière supérieure et inférieure de Tœil gauche,
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jusques et y compris le sourcil et la tempe, dans l'étendue d'un pouce et demi de largeur sur un pouce et demi de longueur, devinrent le siège d'une eschare humide, brune, sanguinolente et profonde. La partie externe de l'orbite offrait une tuméfaction analogue à celle que produit l'emphysème; toute la joue de ce cûté et la partie correspondante du col étaient très turae'fiées, duresj et d'un rouge violacé autour de l'eschare. Le reste delà joue était moins foncé en couleur; la tuméfaction s'étendait au front, et l'autre paupière était œdémateuse. Les parties voisines de l'eschare n'étaient pas le "iège d'une chaleur vive, comme dans l'érysipèle phlegmoneux*, elles avaient la même température que la peau dans l'état sain. Les paupières, dures, épaissies, raides et noires comme du charbon, mais humides, ne pouvaient être écartées l'une de l'autre; de sorte qu'on n'a pu savoir si le globe de l'œil était encore intact. Le pouls était très petit; les mains étaient froides. L'oreille et le nez, du même côté, n'étaient pas tuméfiés; mais la lèvre supérieure était un peu gonflée. La respiration paraissait naturelle, ainsi que les fonctions intellectuelles; les réponses étaient justes. La malade pouvait s'asseoir dans son lit , et avait la conscience des objets extérieurs. Le début de cette affection gangreneuse, sous la forme d'un bouton^ la transformation de ce boulon en eschare, l'auréole érysipéiateuse, sans chaleur morhide, dont il était entouré, tous ces phénomènes joints au défaut de réaction fébrile, me firent penser que cette maladie était \xne pustule maligne : diagnostic que l'examen anatomique des parties a depuis confirmé. Une incision fut pratiquée sur la paupière inférieure, et parallèlement à sa largeur; elle avait cinq lignes environ de profondeur, et s'étendait jusque vers la pommette; elle fut très peu douloureuse et donna issue à un écoulement en nappe de sang noirâtre. En écartant les lèvres de la plaie, on distinguait, de dehors en ded<\ns, une ligne formée par la peau noire et sèche^ et
t^l INFLAMMAÏrONS GANGRENEUSES,
au-dessous une couche noimtre, profondément ecchymosée et insensible. Une incision transversale , qui s'étendait de la racine du nez à la tempe, fut pratiquée iur la paupière ; et on eut soin de la faire moins profonde que la précédente dans la crainte d'intéresser le globe de l'œil. En entr'ouvrant les lèvres de l'incision , on apercevait une disposition analogue à celle de la paupière inférieure. Une troisième incision , de plus d'un demi-pouce de profondeur, fut faite, à partir de la partie supérieure du lobe du nez, et obliquement dirigée vers l'extrémité inférieure du lobe de l'oreille. Cette incision limitait inférieurement la teinte violacée de la peau; sa coupe différait de celle des incisions précédentes. Dans ses deux tiers externes , la peau était rouge comme dans l'érythème et non gangrenée; plus profondément, le tissu cellulaire graisseux, paraissait sain. Dans le tiers interne, au contraire, le tissu cellulaire offrait trois ou quatre taches brunâtres, analogues à des ecchymoses. A partir de l'extrémité inférieure de celte incision, on en fit une autre dirigée obliquement vers la partie supérieure de l'anti-tragus ; elle avait environ quatre lignes de profondeur. Une certaine quantité de sang noirâtre s'écoula de cette incision. On favorisa cette évacuation de sang à l'aide de lotions chaudes; puis on promena entre les lèvres des incisions de plumasseaux fortement imprégnés de nitrate acide de mercure. A l'aide de ces cautérisations répétées, on enleva une sorte de bouillie noirâtre, assez abondante, du fond des incisions des paupières. L'ilot de peau saine, situé entre les incisions inférieures, ne fut point cautérisé. M. Beaumetz,mon élève interne, énongea, avec soin , le sang qui s'écoulait des incisions, et la sanie des portions gangreneuses; il en eut les mains imprégnées pendant cinquante-cinq minutes sans en avoir éprouvé depuis la plus légère incommodité. De la charpie sèche fut introduite entre les lèvres de la plaie; des compresses imprégnées de chlorure de chaux
étei^u à parties égales d'eau fuient appliquées sur les parties gangréne'es ( décoction de quinquina et douze grains de sulfate de quinine). La malade fut placée la lête élevée. Les jours suivans, cette médication tonique fut continuée j pendant deux jours, l'affection gangreneuse des joues parut bornée; mais elle fit de nouveaux progrès. Des symptômes gastriques se déclarèrent ; une pneumonie se développa sourdement , et la malade succomba. Autopsie du cadaçre , trente heures après la mort. Le crâne n'offrit rien de remarquable. Les parties circonscrites par les incisions sur le côté gauche de la face présentaient les dispositions suivantes : la glande parolide dure et jaunâtre ne contenait point de pus ni de sérosité. La glande maxillaire ne présentait rien de particulier. Le nerf de la septième paire, à sa sortie de la parotide, n'offrait aucune altération; il était légèrement verdâtre au milieu de la peau et du tissu cellulaire gangrené; en exerçant de légères tractions sur ce nerf , on pouvait l'isoler au milieu des chairs ramollies. Les veines jugulaires étaient en partie vides et contenaient un sang liquide non poisseux. Les veines de la face qui traversaient le tissu cellulaire sous-cutané , gangrené et ramolli, étaient saines et sans caillots. Les carotides et leurs divisions sur la face n'étaient point altérées. La gangrène s'étendait au-delà de l'incision inférieure. Les parties voisines étaient peu tuméfiées. La peau du côté gauche de la face était verdâtre et ramollie, comme si on l'efit mise à macérer depuis un mois; elle exhalait d'ailleurs l'odeur caractéristique de la gangrène et pouvait facilement êlre détachée des parties environnantes. Elle entraînait, arec elle, une certaine quantité du tissu cellulaire sous la forme de filamens noirâtres, verdâtres ou brunâtres. Le tissu cellulaire sous-cutané des paupières , de la langue et de la région malaire , était gangrené , noir et imprégné d'une sanie verdâtre. Le muscle masséter était verdâtre à sa surface externe ; mais ses fibres , en rapport
44 INFLAJlIMATIOJÎfS GANGRENEUSES.
avec l'os,élaienl rouges et saines. Le muscle orblculaiie des paupières était en grande partie ramolli et gangrené. Le muscle élévateur de la paupière supérieure était sain dans l'orbite et altéré seulement dans ses fibres superficielles. Le périoste de l'os maxillaire et celui de l'os frontal, en rapport avec les parties gangrenées, se détachaient avec la même facilité que celui des os soumis à la macération. Ce décollement avait aussi lieu à la partie interne de l'orbite sur les os du nez et les apophyses montantes des os maxillaires. Le tissu cellulaire de la fosse temporale, une partie de l'aponévrose temporale, voisine de l'arcade zygomatique , étaient frappés de rnorl. Les fibres supei-ficielles des muscles temporaux avaient éprouvé la même altération; les plus profondes étaient saines. Il n'y avait aucune trace d'inflammation autour de ces parties; point de rougeur, de sérosité, ni de pus. La conjonctive était détruite sur la cornée transparente, qui était elle-même perforée, à son centre, d'une ouverture triangulaire. La conjonctive palpébrale verdâtre, putréfiée, détruite dans quelques points, était réduite en filamens dans quelques autres; disposition surtout remarquable lorsque l'on examinait ces parties sous l'eau. La gangrène avait frappé la conjonctive comme la peau , et celle-là s'était détachée en petites portions irrégulières. La cornée transparente était perforée et opaque dans toute son étendue. La sclérotique, la choroïde et jla rétine étaient saines. Il n'existait point de cristallin ( il s'était probablement échappé par l'ouverture de la cornée ). Le corps vitré était en partie écoulé; l'humeur aqueuse n'existait plus ; aussi le globe de l'œil était-il toutà-fait affaissé. Le nerf optique , le tissu cellulaire de l'orbite, les muscles de l'œil et du périoste étaient sains. La bouche n'offrait d'altération que du côté de la joueaflfectée. La membrane muqueuse était détruite dans l'étendue d'un ovale, dont le plus grand diamètre, le transversal, avait un pouce et demi d'étendue , tandis que Je vertical n'^-
Ï>USTULE MALIGNE. 4 5
vait qu'un pouce environ. Les parties molles avec lesquelles la membrane muqueuse détruite était en rapport, étaient verdâtres. La membrane muqueuse saine formait un véritable anneau autour de celte ulcération gangreneuse. Toutes ces parties exhalaient une odeur de gangrène fort prononcée, et la membrane muqueuse de la bouche n'offrait pas de traces d'inflammation dans le voisinage des parties gangrenées. L'enduit brunâtre qui couvrait la langue s'enlevait facilement , et au-dessous la membrane muqueuse paraissait saine; la membrane pituilaire était décollée et noirâtre. La peau et le tissu cellulaire du crâne et de l'oreille n'offraient aucune altération; seulement, audessus du sourcil, le tissu cellulaire était ecchymose et infiltré de sang. L'autre coté de la face n'offrait pas de traces de l'inflammation érysipélato-phlegmoneuse dont il avait été momentanément le siège. Le globe de rœil droit présentait pour toute altération une taie ancienne. La duremère et la pie-mère étaient injectées,un peu plus en avant qu'en arrière. La substance grise du cerveau était légèrement rose, sans être pointillée ni piquetée , et sans altération appréciable. Le cervelet était sain. On n'a pas examiné la moelle épinière. Le larynx et la trachée étaient sains. Le poumon droit était légèrement hépalisé dans son lobe inférieur ou au moins fortement engoué. Le poumon gauche hépatisé et imprégné de pus dans son lobe supérieur était d'autant plus distinct du lobe inférieur que celui-ci était seulement un peu engorgé. La coupe du lobe supérieur était grisâtre , et le pus ruisselait de sa surface lorsqu'on la grattait avec un scalpel, ou lorsqu'on comprimait le poumon, qui exhalait une odeur fétide , quoique non tout-àfait gangreneuse. Le coeur était sain ; l'aorte présentait quelques noints noirâtres affectant la forme de tannes. Le sang était fluide , non poisseux. L'estomac présentait de nombreuses taches rouges pointillé es. Il y en avait aussi dans l'intestin grêle et dans le cœcum. Le colon n'ofFrdt
46 INFLAMMATIONS PAPULEUSES.
rien de remarquable. Le foie contenait du sang liquide j la raie était saine. Les reins étaient gorgés d'une assez grande quanlllé de sang qu'on exprimait facilement après les avoir incisés. La matrice était infiltrée de sang, et son corps était un peu ramolli. Les membres n'offraient aucune altération.
INFLAMMATIONS PAPULEUSES.
ToCAB. Art. Papule.
§. 620. Ce groupe est caractérisé par des papules y c'esl-à-dire par des élevures solides et résistantes, accompagnées de démangeaisons plus ou moins vives, et quelquefois intolérables. Les papules se terminent ordinairement par résolution et par desquamation furfuracée, et accidentellement par des excoriations.
§. 621. Les inflammations papuleuses sont au nombre de trois : le lichen, le strophulus et le prurigo. Elles pourraient être réduites à deux, le strophulus n'étant qu'une modification du lichen , particulière aux enfans nouveaunés et à la mamelle.
§. 622. Les affections papuleuses peuvent être bornées à une seule région du corps , sur laquelle elles sont disse' minées ou disposées en groupes. Les papules du lichen sont rouges ou inflammées ; celles du prurigo ont à-peu-près la même teinte que celles de la peau; celles du strophulus sont d'un rouge animé , ou d'un blanc mat comme les taches de l'urticaire. Les papules du lichen ont à peine le volume de la tête d'une très petite épingle-, celles du prurigo sont un peu plus volumineuses j celles du strophulus ont des dimensions très variées. Les inflammations papuleuses ont cela de particulier^ que la douleur qu'elles occasionnent est presque toujoui's du prurit. Le liclien peut
INFLAMMATIOITS PAPULEDSES. 4?
affecter une marche aiguë ou chronique; dans le prurigo ^ l'éruption se fait toujours d'une manière lente et successive-, le slroplmlus offre des inlerraitlences et des exacerbations très remarquables.
Ces trois maladies peuvent se terminer par résolution ou par desquamation ;le lichen chronique est quelquefois suivi d'excoriations très graves et très rebelles.
§. 623. Il suffit sans doute de toucher et de diviser les papules pour reconnaître qu'elles sont dures, compactes, solides, par conséquent bien distinctes des vésicules et des pustules dont elles se rapprochent par leur forme et leur volume. Ces petites élevures se prêtent difficilement à des recherches anatomiques minutieuses. Leur opacité et l'impossibilité d'apercevoir dans leur intérieur aucun fluide, même à la loupe, ajoutent encore à ces caractères extérieurs. Aucune de ces circonstances ne fait connaître le tissu élémentaire de la peau quf prend le plus de part à leur formation. Les uns ont supposé que les papules étaient formées par les papilles nerveuses de la peau , qui avaient acquis accidentellement un plus grand développement; mais celte opinion paraît d'autant moins fondée , que les papules se développent très rarement sur les points de la peau où les papilles sont le plus distinctes , à la paume de la main et à la pulpe des doigts. M. S. Plumbe )pose que les papules sont produites par un très léger îanchement de lymphe dans le tissu de la peau , avec lequel cette humeur se combine lorsquMle n'est pas résorbée : et il est vrai qu'en piquant profondément avec une aiguille les grosses papules du strophulus, et en les comprimant fortement entre les doigts, on en exprime quelquefois une tiès petite gouttelette d'une humeur transparente; mais en pratiquant une ou plusieurs piqûres aux papules du lichen et du prurigo, et en les soumettant à de semblables pressions je n'en ai jamais obtenu qu'aoe gouttelelle de sang.
48 INFLAMMATIONS PAPULEUSËS.
§. 624. Le stropliulus se développe spécialement chez les nouveau-nés j le lichen, chez les enfans et les adultes; le prurigo, chez les enfans et les vieillards. Aucune de ces maladies n'est contagieuse 5 mais les individus qui en ont été affectés en éprouvent presque toujours de nouvelles atteintes à des époques plus ou moins rapprochées, et surtout à la suite des vicissitudes atmosphériques.
§. 625. Les inflammations papuleuses sont bien distinctes des inflammations exanlhémateuses, qui présentent des taches au lieu d^éleuures -, elles ne le sont pas moins des inflammations huileuses , vésiculeuses et pustuleuses , dans lesquelles une humeur séreuse ou purulente est déposée entre l'épiderrae et la surface externe du derme enflammé. Toutefois j pour distinguer les papules du lichen aigu des petites vésicules de la gale et de l'eczéma, il convient d'examiner ces diverses élevures avec beaucoup de soin , et de les piquer avec une épingle.
Lorsque les papules ont été détruites par des égratignures, ou lorsqu'elles sont remplacées par des taches furfuracées ou des excoriations, le diagnostic des inflammations papuleuses offre quelquefois une telle obscurité qu'on ne parvient à la dissiper qu'en épiant la formation de nouvelles élevures dont la forme décèle la nature de celles qui ont antérieurement existé.
§. 626. Les inflammations papuleuses sont peu graves ; mais elles sont quelquefois fort tenaces*, en général on les combat avec succès par divers moyens dont l'activité doit être proportionnée à leur étendue et à leur ancienneté. Le lichen agrius est une des inflammations cutanées les plus rebelles.
Lichen»
YocAB. Art. Lichen, papule.
§. 627. Le lichen est caractérisé par l'éruption siraullanée ou successive de papules rougeâtres ou de la couleur de la peau, prurigineuses;, le plus souvent disposées en groupes et quelquefois éparses sur une région ou sur toute la surface du corps : celte inflammation se termine ordinairement par une desquamation furfuracée , et plus rarement par des excoriations superficielles et très rebelles.
Pour rendre plus précise la description du lichen, Bateman en a admis six variétés , dont cinq avaient été établies par Wiïïan. Les unes rappellent une disposition particulière des papules; les autres, quelques modifications dans la couleur ou Tinlensilé de réruptlon : Lichen siniplex , L.pilaris^ L. circumscriptus , L. agrius, L. liuidus, L. urticatus. On a aussi admis un L. tropicu'i ; ce dernier , qui comprend tous les lichens développés sous les tropiques et exaspérés par l'influence d'une température très élevée, ne constitue pas réellement une variété distincte des autres.
Ces variétés affectent quelquefois une marche ai^é et plus souvent une marche chronique.
§. 628. Symptômes. — 1" T.e lichen simplex peut être borné à une région du corps, à la face, au cou , au bras, ou bien il se montre d'abord sur la face et sur les bras, et se propage, dans l'espace de trois ou quatre jours, sur le tronc et les membres inférieurs, affectant particulièrement les régions postérieures et externes des membres.
Le lichen simplex acutiis est caractéri.sé par de petites élevures solides, rouges, non tran.sparenles, souvent acuminées et ne contenant ni pus, ni séro^é, dépassant rarement le volume d'un grain de millet. Cette éruption est accompagnée d'une sensation désagréable de fourmille-» II. '^ 4
6o INFLAMMATIONS PAPCLEUSES.
menl , surtout pendant la nuit. Les papules, inégulièrement dij^émiuées sur la peau , peibislent peudaut sept ou huit jours j puis leur couleur rouge s'affaiblit, et elles se leriniueut par une desquamation fuifuracée.
Le lichen est rarement annoncé par des symptômes généraux, et n*est précédé de fièvre, de malaise, etc., que dans les cas rares où l'éruption est considérable.
Quoique la durée individuelle de chaque papule ne soit que d'un septénaire , le lichen simplex peut persister pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années. Il consiste alors en plusieurs éruptions successives ( lichen simplex chronicus }. Pendant que l'une d'elles se dissipe , une autre se déclare, elle lichen attaque ainsi plusieurs régions du corps , après en avoir abandonné d'autres. Souvent au moment où la guérison paraît assui'W, les papules se reproduisent à la suite d'un changement dans les conditions de l'atmosphère, d'une affection morale ou dequelque écart de régime. Dans le plus grand nombre des cas, celte éruption n'est point annoncée par un mouvement fébrile. Ce phénomène ne survient que lorsque l'éruption est considérable ou compliquée de quelque autre inflammation. Willan s*est trompé, en affirmant que le lichen sf/nplex%{&\\. toujours précédé de symptômes fébriles , et en énonçant cette circonstance dans la définition générale qu'il a donnée du lichen.
Le lichen simplex peut passer à l'état de lichen agrius : alors les papules s'entourent d'une petite auréole rongeâtre et semblent devenir coniluentes 5 quelquefois toute l'éruption ne participe pas à cette exacerbation , qui peut faire prendre une marche salutaire à une éruption ancienne.
2° Lichen pilaris. Cette variété ne diffère du lichen simplex qu'en ce que les papules sont développées sur des points de la peaâfcraveicés par des poils. Leur bulbe paraît quelquefois participer à l'inflammation, toujours plus profonde que dans le lichen simplex. Le lichen pilaris est près-
LICHEN. ^ 5l
que toujours chronique 5 il n'est pas rare de le voir persister pendant plusieurs années.
5" Lichen circumscriptus. Cette variété est caractérisée par un ou plusieurs groupes de papules d'une forme assez régulièrement circulaire , limitées par un bord bien prononcé. Elle se manifeste spécialement sur la face dorsale de la main, sur l'avant-brgs, au jarret et sur la région sternale. La marche du lichen circumscriptus est à-peu-près la même que celle du lichen simplex : seulement il est vm peu moins opiniâtre. Quelques plaques papuleuses restent stationnaires pendant un certain temps, puis guérissent naturellement à partir du centre des groupes vers leur circonférence. D'autrei plaques s'étendent graduellement, au moyen de nouveaux cercles de papules, qui s'ajoutent aux premiers, s'élargissent et finissent par se confondre. Bfa général, les papules ainsi groupées sont moins enflammées que dans le lichen siniplex -, je les ai souvent observées, à-peu-près de la même couleur que la peau. Eu même temps que les bords des plaques s'étendent, leur centre devient uni, prend une teinte rose pâle, légèrement jaunâtre et un aspect furfuracé. Pendant que la desquamation des premiers groupes s'opère, il en survient ordinairement de nouveaux , qui se terminent, comme les précédent, par une desquamation farineuse. De semblables éruptions de papules disposées en groupes prolongent plus ou moins la durée de la maladie,suivant qu'elles sont plus ou moins nombreuses. Quelquefois les papules sont disposées en petites bandelettes, de manière à simuler une ligne rugueuse, que j'ai vue foj-mer une espèce de guirlande au-devant du cou, s'étendant d'une oreille à l'autre (lichen gyratus).
4" Le lichen agrius s'annonce par des papules saillantes, acuminées, d'un rouge vif, confluenles sur une surface érj'thémateuse, entourée elle-même d'une rougeur assez prononcée. L'éruption des papules est souvent accompagnéo d'un état fébrile, qui disparait ordirtaii'C-
Sa Inflammations papdleuses.
ment lorsqu'elle est opérée. Ces papules produisent un prurit brûlant, intolérable, surtout pendant la nuit, et que tous les genres d'irritation exaspèrent. Ce prurit est quelquefois porté au point de causer une véritable torture aux malade?, qui non-seulement s'égratignent continuellement avec leurs ongles, mais encore éprouvent une sorte de bien-être à s'écorcher la peau avec les brosses les plus rudes. A la suite de ces manoeuvres, le sommet de la plupart des papules est enlevé; la peau devient rouge et sanglante; un liquide séreux suinte du sommet déchiré des papules, et se concrète sous forme de croûtes jaunâtres, un peu rugueuses , mais molles et peu adhérentes. Ce degré avancé et très grave du lichen a été rapproché par M. Alibert des excoriations de l'eczéma et fondu dans sa description de la dartre squameuse humide.
Dans le lichen agrius très ancien et très invétéré, la peau est sèche, rugueuse, dure et sillonnée de rides profondes, surtout aux plis des bras et aux jarrets, lorsque l'éruption s'y est déclarée. Ces surfaces conservent long-temps leur sécheresse, même sous l'influence des bains de vapeur.
Le lichen agrius se présente assez fréquemment à l'observation. Sa durée n'est pas plus fixe que celle des variétés précédentes. Il peut se terminer en huit ou dix septénaires, ou se piolonger pendant plusieurs mois ou quelques années , intervalles pendant lesquels l'éruption n'offre que des rémissions plus ou moins marquées. Enfin, il se reproduit très facilement à la suite des vicissitudes atmosphériques, lorsqu'il a existé long-temps sur un même point, ou lorsqu'il s'y est plusieurs fois déclaré.
Pendant son cours, il survient quelquefois de la douleur à l'épigastre, des nausées, des voraissemens. de la diarrhée et quelques autres désordres fonctionnels des organes digestifs.
5« Lichen urticatus. Celie variété, queBateman a décrite le premier , et que cet auteur a ajoutée aux espèces admi-
Ses par VVillan, a éié ainsi désignée à cause de Tanalogie qu'elle présente, en plusieurs points, avec l'urticaire. Le lichen urticatus se déclare spécialement sur le cou et la partie latérale de la face; il est souvent accompagné d'un mouvement fébrile, il apparaît et disparaît dans un court espace de temps. Les papules qui le caractérisent ont une forme irrégulière: elles sont semblables aux élevures produites par la morsure des punaises ou des cousins, et sont mélangées de petites papules enflammées et prurigineuses. Pendant que ces premières papules se tuminent par résolution ou par desquamation, d'autres se montrent successivement sur le tronc et les membres, où elles deviennent coufluentes et forment de petites plaques. Le lichen urticatus est rare même chez les jeunefe gens et les adultes-, je ne l'ai observé que pendant les chaleurs de l'été et du printemps. Chez les enfans, le strophulus candidus paraît correspondre à celte variété du lichen des adultes.
6° Lichen lipidus. Willan a décrit, sous ce nom , une éruption de papules dont la couleur est d'un rouge obscur ou livide : suivant le même auteur, cette éruption se manifeste pi'incipalement sur les membres et n'est point accompagnée de symptômes fébriles. Elle est sujette à se reproduire api'ès avoir disparu , et se prolonge ainsi pendant quelques semaines. Les papules sont mêlées de pétéchies. Cette espèce de lichen est très rare , je n'en ai observé que deux exemples, et chez des individus dont la constitution avait été détériorée par des chagrins profonds et des privations de toute espèce.
7° Sous le nom de lichen tropicus , on a compris toutes les variétés précédentes, développées et entretenues par la température très élevée des régions tropicales. Cette inflammation papuleuse a élë successivement étudiée par Bontius j Cleghorn, Johnson , etc., dont les descriptions ne diffèrent que par des circonstances peu importantes^
54 INFLAMMATIOHS PAPULEUSES.
Dans ces climats, dit Bonlius, lorsque la sueur a étcexcitée, il se manifeste des papules rouges et rugueuses qui, le plus souvent, couvrent tout le corps de la tète aux pieds, et qui sont accompagnées d'un prurit très violent. Celte éruption attaque de préférence les personnes qui sont récemment arrivées dans ces contrées; mais il n'est aucun de leurs liabitans qui n'en ait été atteint. Lorsque la peau, devenue le siège de démangeaisons intolérables , a été déchirée par l'action des ongles, il survient souvent des ulcérations dont il est difficile d'obtenir la guérison. Bontius conseille de combattre le prririt en couvrant les parties de linges imbibés d'eau acidulée avec le vinaigre ou le jus de citron , etc. Ces lotions déterminent d'abord une vive dou- ]eurj mais elle est passagère, et le prurit devient ensuite plus supportable.
Cleghorn s'exprime à -peu-près de la même manière: l'éruption cutanée , que l'on appelle priclly-heat (chaleur piquanie), est si commune dans les pays chauds, que presque tous les habilans en sont atteints à un degré plus ou moins fort pendant les saisons chaudes de l'année. Cependant les enfans en sont plus souvent affectés que les adultes et les vieillards. Cette éruption consiste en un grand îiombre de petites élevures rondes, rouges, qui se montrent sur différentes parties da corps, particulièrement après quelque exercice. Cette éruption est ordinairement regardée comme un signe de bonne santé. Tant qu'elle existe, on n'en éprouve d'autres inconvéniens que de fréquentes démangeaii-onsj mais si elle vient à être répercutée par l'impVession du froid, par tin bain de mer ou quelque écart de régime, elle peut donner lieu à des symptômes fâcheux. Aussitôt qu'un malaise, une douleur de tête , ime chaleur extraordinaire annoncent la rétrocession du lichen , on doit employer immédiatement la saignée, les légers purgatifs et les boissons rafraîchissantes acidulées.
Le docteur Johnson a été lui-même attaqué du lichen des tropiques. « il est impossible, dit-il , de décrire l'extrême souffrance que produit le piùckly-lieat. Elle se compose de déraangeaisouSjdepicoîeraens, defourmiliemens et de plusieurs autres sensations difficiles à définir. Pendant les premières semaines qui suivirent mon arrivée dans l'Inde, à peine pouvais-je goûter une heure de sommeil sans être obligé de quitter mon lit. Fatigué par l'irritation inexprimable que j'éprouvais à la peau, je me lavais avec de l'eau froide; mais ces lotions étaient suivies d'un violent paroxysme. Dans cette inalndie, la peau du thorax, du cou, du front, des bras et des cuisses, se couvre d'une éruption de papules d'un rouge vif, qui, en général, ne sont pas plus volumineuses que la tête d'une épingle. Elles disparaissent quelquefois en grande partie pendant le repos j mais un léger exercice ou quelques boissons chaudes et stimulantes reproduisent facilement ces papules. »
Hillary avait conseillé de favoriser le développement de cette inflammation de la peau par l'usage du ihé^ du café, etc. M. Johnson croit avec raison que celte éruption n'est d'aucune utilité, et, pour piévenir cette maladie, il engage les Européens à se vêtir légèrement, à éviter toute espèce d'exercice pendant les chaleurs du jour^ à vivre sobrement, etc. Quant à la disparition subite du lichen tropicus, toutes les fois que M. Johnson l'a observée, elle a été toujours consécutive au développement d'autres maladies plus ou moins graves.
§. 629. Le lichen a pour caractère fondamental des papules rouges et enflammées; lorsque d'autres altérations se manifestent conjointement avec les papules , elles constituent de véritables complications. Ainsi on distingue parfois, au milieu des papules du lichen et surtout du lichen agrius , de petites vésicules accidentelles, semblables à celles de la gale ou de l'eczéma. Ceîles-ci pourraient même
S6 INFLAMMATIONS PAPULEUSES.
induire en erreur sur le genre de la maladie ^ si on ne remarquait que ces vésicules ne se manilestent que postérieurement aux papules, et qu'elles sont plus rares que ces dernières. Ces vésicules doivent être considérées comme une complication passagère, produite par l'intensité de l'inflammation de la peau. Le lichen complique quelquefois aussi la gale, lorsqu'elle s'est développée avec force chez un individu jeune, sanguin et robuste. Plus rarement des pustules psydraciées s'agglomèrent et se confondent avec les papules et jettent une grande difficulté sur le diagnostic. Des croûtes plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues, couvrent bientôt une partie de la surface malade, et peuvent faire confondre le lichen avec l'eczéma impetiginodes: souvent même ce n'est qu'après la disparition de ces inflammations accidentelles, qu'on peut reconnaître le caractère papuleux de l'éruption principale. J'ai vu le lichen compliqué avec l'ecthyma et des furoncles.
Le lichen est rarement remplacé par une autre éruption.
Après plusieurs récidives, ou lorsqu'il a persisté pendant long-temps sur une même région, la peau présente toujours une teinte d'un jaune gris sale, et acquiert, en outre, une épaisseur et une rudesse remarquables.
§. 65o. Indépendamment des nuances que présente le lichen , selon que les papules qui le constituent sont éparses ou disposées en groupes, peu ou fortement enflammées , rares ou confluentes, il ottre quelques particularités suivant les régions du corps sur lesquelles il s'est déloppé.
1° Le lichen de la face est commun^ pendant l'été, chez les personnes dont le visage est habituellement exposé aux ardeurs du soleil. La desquamation furfu racée qui annonce sa terminaison a été décrite par quelques pathologisles français sous le nom de dartre farineuse. Lorque le lichen de la face est chronique, la peau du nez , des régions ma- Jaires et du menton , qui le plus ordinairement est le siège
de celte éruption^ devient jaunâtre, sèche et furfuracée. Elle s'anime par l'influence de la chaleur extérieure, par celle des boissons spirilueuses, par l'approche de la menstruation, etc., et prend une teinte rouge cuivreuse. Cette variété est extrêmement rebelle surtout chez les femmes parvenues à l'âge critique.
2° Le lichen des uiembres occupe spécialement leur partie postérieure et externe, le pli du bras et du jarret; la peau de la partie interne des bras et des avant-bras , des cuisses et des jambes est souvent intacte, lorsque celle qui correspond aux parties diamétralement opposées, est couverte de papules. Les bras et les avant-bras des cuisiniers et des forgerons , habituellement exposés à l'influence d'une température très élevée, sont souvent atteints du lichen simple ou d'une éruption papuleuse artificielle.
3° Le lichen des parties génitales et de la marge de l'anus, est de toutes les variétés de cette éruption la plus rebelle et la plus insupportable. Il est souvent difficile de la distinguer de l'eczéma, lorsqu'elle est passée à l'état furfuracé ou lorsqu'elle est accompagnée d'un suintement séro-sanguinolent produit par l'exès de l'inflammation et par les égratignures profondes que provoque un prurit intolérablcj §. 353. Cependant on découvre presque toujours des papules intactes dans le voisinage des furfures, des rougeurs, ou des excoriations du lichen.
4° Il est bien rare que le lichen attaque primitivement \e cuir chevelu ', mais lorsque cette éruption s'est développée sur la nuque, sur le front, ou sur les tempes, elle peut se propager aux régions frontales, pariétales et occipitales. Une vive démangeaison et une desquamation furfuracée sont alors les principaux caractères.
§. 63 1. Causes. — Le lichen attaque tous les âges. Les enfans colériques, les adultes et les individus d'une constitution nerveuse et irritable y sont spécialement prédisposés ; les enfans à la iTiaraellç sont souvent atteints de papules
58 INFLAMMATIONS PAPULEUSES.
analogues pendant la dentition, La chaleur de l'alrbo- .«•phère, pendant le printemps et l'élé^ a une influence très marquée sur le développement de cette éruption, qui se reproduit , chaque année, chez quelques sujets, pendant les saisons chaudes. Le lichen a^rm* atteint le plus ordinairement les personnes adonnées aux liqueurs spiritueuses. Les inflammations gastro-intestinales et les causes qui les produisent ont quelquefois précédé le développement de cette affection papuleuse.
§. 632. Diagnostic. — Une éruption, même très considérable du lichen simple x ^ ne peut être confondue avec la rougeole, la scarlatine et les autres inflammations exanthémaleuses. Il y a une trop grande différence entre les taches â^e. ces exanthèmes et les papules dvî lichen. La gale et le prurigo sont les affections avec lesquelles on pourrait le plus facilement confondre le lichen simplex. Dans le prui-igo, qui est , comme le lichen, une affection papuleuse, les papules sont plus considérables , aplaties et ont la même couleur que la peau; elles ne sont pas rouges et animées comme celles du lichen aigu ; le prurigo est accompagnéd'un prurit ardent, tandisque le lichen nedonne ordinairement lieu qu'à une sensation de fourmillement et de chatouillement ; dans celte dernière éruption , le malade ne ressent quelquefois de prurit que lorsque le corps a été exposé à !a chaleur ou excité par quelque écart de régime, et, en particulier, par l'abus des liqueurs spiritueuses. La gale a pour caractère spécial des vésicules; le lichen est un éruption ûe papules; ce sont deux formes bien distinctes. Les vésicules de la gale sont presque toujours discrètes f répandues à la face interne des bras et des avantbras, sur les poignets, entre les doigts, à la partie antérieure de l'abdomen. Les papules du lichen sont ordinairement agglomérées et situées sur le coté externe et postérieur des membres. Dans quelques cas rares, le lichen simplex occupe les mains-, mais ses papules sont ordinairement
LICHEN. Bg
groupées t.iu' leur face dorsale, tandis que les vésicules de la gale sonl principalement situées entre les doigls. Les papales, surtout lorsqu'elles sont confluenlesj sonl entourées de petites squames fines et légères; les vésicules de la gale ne le sont jamais que par de petites citûtes. Lorry, en traitant du lichen sous le nom de papuJœ, avait déjà exposé les principaux caraclères qui le distinguent delà gale. « Primo, à scahie différant qiibd papulce illœ viilgb magis confertœ sint.et elatiores ; secundo, qubd rublcundœ magis et juinùs aridœ sint ; tertio^ qubd sœpè sanatis fehribus superue?îiant; quarto , qubd laliores sint et sœpiùs recidivam patiantur, quàin vera et légitima scabies ; quintb ^ qubd in furfur abeant nolabile ; sexto demùm , qubd remediis sanentar à scahiei curatione alienis. ;> (Lorry, de morbis cutan. cap. iii^ p. 21 5.)
Les papules de la S'y ^\\\\\àc populeuse ( lichen syphilitique) se rapprochent, par leur dimension, du îichen urticatus ; mais elles ont une teinte cuivrée, ne sont point le siège d'un prurit conlinuel, et sont souvent accompagnées d'autres s^'mptumes vénériens.
Dans le lichen agrius , lorsque les malades ont déchu'é le sommet des papules, il en exsude une humeur séro-sanguinolente qui se dessèche en petites croules minces et adhérentes 5 elles ne forment jamais une véritable incrustation, comme en forme l'humeur fournie par les pustules de l'impétigo.
Le lichen circumscriptus a des caractères ordinairement si bien exprimés^ qu'il est impossible de le confondre avec les autres affections papuleuses, ni avec les inflammations squameuses-, cependant, lorsque les plaques de la lèpre marchent vers la guérison , lorsque la peau a repris son état naturel dans le centre des plaques, et que leurs bords sont divisés en une foule de petits points rouges, proéminens au-dessus du niveau de la peau , on pourrait les prendre pour dts débris de lichen circonscrit. Mais
6o INFLAMMATIONS PAPULEUSES.
en examinant attentivement ces points, dont la forme
est iirégulière , on reconnaît facilement que ce sont des
papules.
Le diagnostic du lichen agrius est assez difficile, lorsque les papules sonl tellement confluentes qu'il est impossible de distinguer ces ëlevures. Cependant, sur les bords des plaques lichénoïdes, on découvre toujours des papules dont la présence décèle la nature de la maladie. Les papules confluentes et déchirées du lichen agrius pourraient être facilement confondues avec les excoriations superficielles, consécutives à Veczéma; mais on trouve presque constamment , dans le voisinage de ces excoriations, quelques élevures intactes qui caractérisent ces maladies; savoir, des papules pour le lichen et des vésicules pour l'eczéma; en oulre^ dans cette espèce de lichen, la peau est souvent épaissie.
Les petites pustules de l'impétigo sont quelquefois réunies en groupes, comme les papules du lichen agrius; mais dans celui-ci il n'existe que des croiàtes légères, difficiles à détacher, tandis que dans l'impétigo les croûtes sont épaisses et tombent aisément. Le psoriasis a des caractères bien tranchés qui le séparent du lichen agrius. Les desquamations successives qui forment le caractère du psoriasis coïncident avec un épaississement de la peau et surtout de l'épidenne qu'on n'observe point au même degré dans le lichen. En outre, on rencontre presque toujours des papules sur les bords des surfaces occupées par le lichen, lors même qu'il est le plus intense et le plus irrité.
Les pustules de la couperose sont enflammées à leur base, comme les papules du lichen agrius , mais elles ne s'ulcèrent pointj chacune d'elles renferme une petite gouttelette de pus, tandis que les papules du lichen sont pleines, solides, et fournissent, par leurs points ulcérés, un liquide séro-purulent qui humecte leur surface. Les papules, réunies sur une surface plus ou moins étendue, marchent si-»
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mnltanément, deviennent confluentes et s'accompagnent d'une irritation profonde, qui s'étend au derme, mais rarement au tissu cellulaire sous-cutané; dans la couperose, parvenue à une certaine intensité, l'irritation se propage toujours jusqu'au tissu cellulaire, et y laisse des empreintes durables. Le lichen cr^Wf/s de la face occupe souvent le front, les joues et les lèvres; la couperose s'établit sur le nez et les joues. Cetfe dernière est accompagnée d'une sorte de fourmillement qui devient plus mai'qué, plus incommode api'ès le repas , auprès du feu et dans un lieu chaud. Le prurit du lichen agriiis de la face est plus vif et plus profond ; il de- Tient quelquefois intolérable pendant la nuit ou après l'ingestion de quelques boissons stimulantes. La suppuration fournie par les petites pustules acuminées de la couperose se transforme quelquefois en petites croûtes légères qui se détachent promptement; les papules ulcérées du lichen agrius de la face se recouvrent aussi de petites croûtes, mais elles sont plus minces, plus étendues , et se confondent ordinairement avec les squames épidermiques.
§. 633. Pronostic. — La durée desIichens^iVwpZeSj produits par les fortes chaleurs de l'été, varie entre un , deux ou trois septénaires.
Lorsque le lichen est l'effet de causes inconnues ou qui n'ont pas agi directement sur la peau , il est souvent difficile d'assigner , d'une manière précise, l'époque de sa terminaison. Il est quelquefois très rebelle et peut persister j quelle que soit la disposition des papules , pendant plusieurs mois ou même pendant quelques années. En général, le lichen est d'autant plus fâcheux et plus rebelle aux moyens curatifs qu'il est plus ancien, caractérisé par des éruptions successives, développé chez des individus d'un âge plus avancé ou d'une constitution plus détériorée. Le lichen agrius de la face est ordinairement très tenace et sujet à de fréquentes récidives.
J'ai à peine vu deux ou trois cas où cette inflamnaalion
62 INFLAMMATIONS PAPCLEUSES.
papuleuse ait paru critique el salutaire j c'esl un malinsupportable pour les individus bien portans qu'il lourmente et qu'il agite.
§. 654. Traitement. — Il me serait facilede citer plusieurs exemples de lichen simplex^ de lichen circumscriplus , de lichen urticatus^ dans lesquels il a suiîî^ pour obtenir la guérison , que les malades se soumissent à un régime de vie douxet réguli er.
Quelle que soit la forme du lichen, que ses papules soient éparses ou disposées en groupes , s'il est récent , aigu et peu considérable, un régime rafraîchissant, des boissons légèrement acidulées, l'usage des bains frais ou des bains de rivière pendant l'été, suffisent pour le faire disparaître et sans nul danger. Les bains tièdes et les bains chauds augmentent souvent les accidens produits par celle inflammation et en particulier par le lichen urticatus.
Lorsque l'éruplion a résisté à ce mode de traitement, il faut avoir recours à f administration intérieure des limonades fortement acidulées avec l'acide nitrique, l'acide muriatique et surfout avec l'acide sulfurique. Il convient cependant de remplacer ces acides par des acides végétaux, moins actif, tels que les acides citrique el acétique ^ lorsque les organes digestifs sont doués d'une grande irritabilité. Enfin, lorsque les papules sont très nombreuses, agglomérées, confluentes sur plusieurs points, comme da us le lichen agrius^ si le sujet est jeune et bien constitué , on pratiquera une ou plusieurs émissions sanguines. La saignée générale est indispensable lorsque l'éruption n'est pas bornée à une région déterminée du cotps, comme la main, la face, etc. Lorsqu'on a recours à l'application des sangsues, il faut constamment les placer hors du cercle de l'éruption; autrement l'irritation produite par leurs piqûres pourrait augmenter l'inflammation locale. On appliquera des topiques émolliens, frais ou froids, sur les parties de la peau affectées. Les lotions j les fomeutations adoucissantes, les bains gela-
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tiueux ou mucilagltieux, sont utiles lorsqu^on a soin de les adminislier à une basse température. Oa désaltérera les malades avec des boissons fraîches et acidulées, et ou leur recommandera d'éviter de couvrir la peau de linges durs, qui rirrileraient par leur contact, ou de velemens épais qui augmenteraient la chaleur extérieure du corps.
L'effet de ces divers moyens doit être secondé par un régime plus ou moins sévère, suivant l'étal de la conslilution. Les malades doivent s'abstenir des viandes iîiiles et de haut goût f des mets éplcés , des liqueurs alcooliques , enfin de toutes les substances qui , par l'impression stimulante qu'elles produisent sur l'estomac, déterminent plus tard un mouvement fluxionnaire vers la peau.
§. 635. Lorsque le lichen se compose de plusieurs éruptions successives et qu'il est devenu chronique^ si la constitution des malades est détériorée par l'âge ou par d'autres causes , le médecin doit chercher à la fortifier par un régime et un Irailement convenables, quelquefois même avant d'entreprendre le trailement de l'éruption.
Lorsque le lichen est 1res ancien, qu'il affecte profondément les tégumens, on pratique souvent avec succès de légères //7c/ion.s sur les parties malades avec la pommade suivante (^, axonge, une once; soufre, un gros; souscarbonaf e de potasse, demi-gros ). En même temps ou emploie les bains frais émoUiens, et plus tard on les rend légèrement alcalins. Je me suis aussi plusieurs fois servi avec succès d'une auj;re pommade Çl^. axonge, une once; calomel, un gros*, c^phre, dix-huit grains); ou, enfin, d'une troisième lorsque la peau était peu excitable ( R. axonge, une once; deuto-iodure de mercure, dix grains). Quelquefois aussi j'ai fait cesser le prurit en cautérisant légèrement la peau avec le nitrate d'argent ou à laide de lotions vliiulgrées .
Les bains de w^/^eur, nuisibles dans le lichen aigu, sont très salutaires dans le lichen chronique , surtout lorsqua la
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peau est très sèche. J'ai guéri uu grand nomlu'e de ces éruptions par l'emploi combiné des bains de vapeur et de la limonade muriatique.
Les bains sulfureux, que l'on recommande souvent d'une manière générale dans le traitement des maladies delà peau, sont constamment nuisibles dans le lichen aigu, et rarement uliles dans le lichen chronique: ces bains peuvent même déterminer le développement du lichen, et il n'est pas rare de voir le lichen agrius se manifester chez les personnes que l'on traite de la gale par les bains sulfureux. Cependant j'ai obtenu la guérison de plusieurs cas de lichen héréditaires, rebelle?, sujets à de fréquentes récidives, en modifiant profondément la constitution par des bains sulfureux artificiels; prolongés chaque jour pendant plusieurs heures. Des résultais analogues ont été observés aux eaux de Louësche et de Schinz/iach.
Dans le lichen agrius excorié, lorsque l'état des organes digestifs ne les contre-indique pas, on doit constamment recourir à l'administration intérieure des acides minéraux étendus (un demi-gros, à deux scrupules par jour, dans une pinle d'eau sucrée); ils diminuent la sécrétion humide qui se fait à la surface des papules déchirées et câlinent le prurit.
Ou a aussi obtenu un certain nombre de guérisons à l'aide des purgatifs salins fréquemment répétés , du calomel à la dose de quatre à cinq grains associés à huit ou dix grains de rhubarbe ou à douze ou quinze grains de jalap; mais en général , les acides miriérau$ m'ont paru préférables aux purgatifs.
Lorsque le lichen chronique , chez un individu d'ailleurs bien constitué et exempt d'affections des viscères anciennes ou récentes^ a résisté à ces trailernens, lorsqu'il est héréditaire , lorsqu'il est situé à la face ou disséminé sur une grande surface du corps, et qu'il occasionne une insomnie fatigante^ il faut xecQUï'w Qiuyi préparations arse-
nkaks et en continuer long-temps l'usage ù doses gi'adûtes, lorsqu'dles ne produisent point d'accidene* ^àï guéri plusieius lichens circonscrits ^ Irès anciens, pari'a* sage de la liqueur de Pearson el les frictions sulfureuse.s al< câlines. Toutefois, ces remèdes ne sont applicables qu'au très petit nombre de ras , où tous les autres moyens ont échoué, et lorsque le lichen est devenu tellement insuppoitable que les malades, fatigués et désespérés, demandentinslamment d'être débarrassés de celle éruption. Encore faut-il, avant de prescrire ces remèdes énergiques, s'enquérir soigneusement de l'état des organes digestifs^ n'arriver que graduellement à une forte dose de ces préparations, et surtout ne pas dépasser la quantité de quinze à vingt gouttes par jour de la solution de Fowler pour un adulte j ou d'un gros de la solution de Pearson administrée dans une potion gommeu.se. Et lorsqueces éruptions anciennes et rebelles sont devenues supportables, souvent il est prudent de ne pas exposer les malades aux accidens que peut provoquer l'usage des préparations arsenicales. IL faut savoir ne pas vouloir guérir promplement et à !out prix ces affections rebelles: lorsqu'elles se sont développées avant la puberté, quelques mois ou quelques années plu^g^rd, elles peuvent guérir spontane'raent ou à l'aide de l'emèdes moins dangereux. Chez les adulles ou les individus d'un àee mûr. un régime approprié à la constitution , suivi pendant plusieurs mois, rend souvent facile des gucrisons qui avaient paru impossibles, même sous l'influence des remèdes les plus énergiques.
Historique et ohservations particulières.
§. 636. Hippocrale classe les 2tc72e/z« avec le prurigo^ le psoriasis et la lèpre, sans préciser leurs caractères (i).
(i) Pronk. II, p. oS.ed. Foes.afi i5g7>. — TIssl Tlaôwv, p. .°J.
