CHAPITRE DIXIÈME

Opération de la pupille artificielle.

L'opération de la pupille artificielle a pour objet de faire une ouverture à l'iris , lorsque cette membrane a cessé de donner passage aux rayons lumineux.

On doit y songer toutes les fois qu'un obstacle permanent est apporté à la vision par une opacité de la cornée, une atrésie, ou une oblitération de la pupille normale. Gomme les dispositions anatomiques sont, en pareil cas, très-variées, il en résulte que la pupille artificielle ne peut pas être établie toujours de la même manière. C'est là une circonstance qui rend compte du grand nombre de procédés opératoires imaginés depuis Cheselden, inventeur de celte opération, jusqu'à nos jours. Deux autres circonstances expliquent cette mul iplirité des modes opératoires. La première, c'est que, la

manœuvre s'exécutant dans un petit espace, sur un organe sensible et mobile dont il importe de ménager les parties profondes, beaucoup de chirurgiens ont pensé qu'elle était très-difficile et qu'il fallait, pour lasimplifier,créer des instruments nouveaux. La seconde, c'est que, l'opération réussissant rarement, on s'est cru autorisé à expliquer ces insuccès par la difficulté d'exécution et par l'insuffisance de l'appareil instrumental , et que l'on a trop oublié que d'autres lésions de l'œil peuvent rendre compte d'insuccès dont la manœuvre ellemême n'est nullfment responsable.

Le moment est venu de rectifier ces opinions. En premier lieu , il est permis d'avancer que l'opération de la pupille artificielle n'est pas d'une exécution très-difficile. Sans doute l'œil est mobile et tend à fuir, mais on peut le fixer avec une double érigne qu'on implante dans la sclérotique et que l'on confie à un aide. Il y a quelques années les chirurgiens se seraient effrayés de l'emploi d'un pareil moyen : aujourd'hui ils doivent être rassurés par le grand nombre de strabismes opérés de cette façon sans (]u'il y ait eu consécutivement de violentes inflammations. On aurait d'ailleurs, au besoin, la ressource du chloroforme, à la condition d'opérer le malade couché.

En second lieu, l'expérience a démontré que les insuccès fréquents de l'opération ne sont dus, ni à une mauvaise exécution ni à la gravité des accidents consécutifs, mais aux conditions mauvaises dans lesquelles se trouvent le corps vitré et la rétine. Gombienn'avons-nous pas vu demaladesauxquels on avait réussi à faire une pupille artificielle et qui néanmoins restaient aveugles à cause d'une amaurose ou d'un glaucome concomitant !

îlo conséquence, il serait inutile de décrire

minutieiisement , à l'exemple des auteurs modernes, tous les procédés qui ont été conseillés depuis le commencennent de ce siècle. Beaucoup de ces procédés, ceux surtout qui exigent des instruments spéciaux et compliqués, doivent tomber dans l'oubli. Quant à ceux qui peuvent rester dans la pratique , l'important est de préciser le mieux possible les cas auxquels ils conviennent : c'est ce que nous essaierons de faire en groupant les opérations autour des principaux cas qui peuvent les réclamer.

Indications et contre-indications. L'opération de la pupille artificielle est indiquée par Tatrésie et lobliiération de la pupille; mais il faut distinguer les cas dans lesquels l'atrésie est consécutive à l'opération de la cataracte de ceux dans lesquels elle est venue à la suite d'un inflammation spontanée. Elle est indiquée encore, quoique plus rarement, par une opacité centrale de la cornée, l'iris étant d'ailleurs parfaitement sain. Les cas les plus communs sont ceux dans lesquels il y a tout à la fois opacité de la cornée dans une plus ou moins grande étendue et disparition de la pupille, avec ou sans adhérence de l'iris à la cornée.

La contre-indication est formelle toutes les fois que l'œil qu'on serait tenté d'opérer permet encore au malade de distinguer certains objets et de se conduire , car des accidents consécutifs pourraient faire perdre le peu qui reste de vision. On ne doit même pas opérer, si l'autre œil est sain. En effet, comme on ne rend jamais qu'une vue imparfaite, ce serait exposer le patient pour un médiocre résultat à la douleur et aux suites plus ou moins longues d'une épreuve chirurgicale.

On doit s'abstenir encore s'il est démontré que Vœil est amauroiique. Il est vrai qu'on ne peut

pas toujours acquérir sur ce point une certitude absolue. Lorsqu'il s'agit d'une opacité centrale sans atrésie de la pupille, ou doit employer la belladone : si l'ouverlure devient assez large pour laisser passer quelques rayons lumineux, on apprécie facilement 1 eiat de la rétine. Lorsqu'il s'agit d'une atrésie pupillaire avec ou sans opacité de la cornée , on place le malade alternativement devant une fenêtre et dans l'obscurité : s'il reconnaît de quel côté vient le jour, c'est une preuve que la rétine est sensible ; s'il ne le reconnaît pas, c'est une raison pour penser qu'il y a amaurose. Cependant on doit rester dans le doute, lorsque les lésions oculaires sont complexes ; car, si l'opacité de la cornée est très-prononcée, si en même temps l'iris est épaissi , et si derrière lui existe une cataracte, il se peut que les rayons lumineux n'arrivent pas du tout sur la rétine et qu'en conséquence l'impossibilité de distinguer le jour de la nuit lieune à l'absence d'impression et non à l'insensibilité de la membrane nerveuse.

Il y a contre-indication lorsque l'œil est atrophié, car, dans ce cas, l'amaïa'ose est inévitable.

On ne doit pas opérer si l'œil présente encore des signes d'inflammation, tels que rougeur de la conjonctive et des paupières, ulcération et vascularisation de la cornée, ou bien lorsque le malade est positivement atteint d'une diathèse syphilitique dont l'iris pourrait ressentir l'influence à la suite de l'opération.

Le très-jeune âge n'est pas une contre-indication aussi absolue que l'avaient pensé Welier et Sanson. Il importe au contraire, pour le développement de l'intelligence et l'éducaiion de l'enfant, que la vue lui soit rendue le plus tôt possible. Oa ne devrait s'abstenir que dans les cas où, Tcûfant

étant trop indocile , les parents lie consentiraient pas à remploi du chloroforme, et dans ceux où il serait évidemment scrofuleux.

Quant à la place où il convient d'ouvrir la pupille nouvelle, à la forme et à retendue qu'on doit lui donner, nous ne pouvons poser de préceptes généraux , parce que le chirurgien est le plus souvent obligé de se plier aux conditions qui se présentent. Sans doute il faut imiter la nature le plus possible, placer la pupille au voisinage du centre de l'iris, eu dehors ou en dedans plutôt qu'en haut ou en bas, lui donner s'il se peut une forme circulaire , et la faire assez grande pour cjue les faisceaux lumineux la traversent convenablement, en se rappelant qu'elle a de la tendance à diminuer pendant les jours qui suivent l'opération ; mais on ne doit pas se préoccuper outre mesure de ces détails , car, si la rétine est intacte et si les rayons lumineux arrivent bien sur elle, la vue peut se rétablir malgré l'irrégularité de la pupille et l'œil s'accommoder aux dispositions nouvelles quelles qu'elles soient. C'est ce que le D"" Gaubric a trèsbien démontré, dans sa thèse ( 1844 ), en s'appuyant sur des faits intéressants observés dans les services de Sansou et de M. Leuoir.

Méthodes et procédés opératoires. La pupille artificielle peut se pratiquer par quatre grandes méthodes, qui sont :

1° La méthode par incision [iridotomie), qu'on appelle aussi méthode de Cheselden , du nom du chirurgien qui l'a exécutée le premier.

2^ La méthode par excision (/r/â?ec/om/e), dont on peut rapporter l'origine à Wenzel.

3" La méthode par décollement (/r/Wo^/V/Zj^/e), qui porte aussi le nom de méthode de Scarpa, son iuvenieur.

4^ La méthode par déplacement {corectopîe),

A chacune de ces méthodes se rattachent un certain nombre de procédés. Les plus intéressants sont établis d'après le trajet qu'on fait suivre à l 'instrument pour l'amener sur l'iris. Ainsi il y a des procédés par incision ou par ponction de la cornée {kéralotomie et kératonyxis)^ d'autres par incision ou par ponction de la sclérotique {sdérolicotomie et sciéroticonyxis).

Quels que soient la méthode et le procédé que l'on choisisse, il faut toujours que le malade soit assis, à part le cas d'éthérisation, en face du chirurgien et vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée , que les paupières soient tenues écartées par des crochets confiés à des aides ou avec le bléphareirgon, et que l'œil soit maintenu avec une double érigne implantée dans la sclérotique et confiée également à un aide. Les autres déiails du manuel opératoire vont être décrits à propos des cas qui réclament l'opération et que nous passerons sucsivement en revue.

A. Oblitération de la pupille après une opération de cataracte par abaissement. — On suppose que la cornée a toute sa transparence, que le cristallin a été déplacé ou broyé, mais que, consécutivement au travail inflammatoire, la pupille a été obstruée par un dépôt plastique qui adhère aux débris de la capsule. L'opérateur pourrait songer à enlever avec l'aiguille la fausse membrane; mais cette manœuvre, qu'on a regardée à tort comme une opération de pupille artificielle, serait, ainsi que nous l'avons dit plus haut, difficile ou impossible dans la plupart des cas. Il vaut donc mieux établir une pupille ariificielle. Une condition importante existe ici, c'est que, le cristallin u'étaut plus à sa place, on n'a

pas à craindre de le blesser et de le rendre opaqne. En conséquence , on peut attaquer l'iris par derrière , après avoir fait pénétrer les instruments dans la chambre postérieure à travers la sclérotique. Une autre condition encore doit être signalée , c'est qu'on peut , dans ce cas , établir une pupille à peu près centrale.

Les méthodes par incision, par décollement, et par excision seraient également applicables ; mais il ne faudrait compter sur le succès de l'incision que dans le cas où l'iritis n'aurait pas été de trop longue durée. Mackenzie fait remarquer avec beaucoup de raison qu'un résultat très-ordinaire de l'incision est le recollement de ses bords et la non - persistance de i'ouvertnre établie, et que ce résultat s'observe surtout dans les cas où l'iris a été longtemps enflammé et a conservé une épaisseur et une vascularisation plus grandes qu'à l'état normal. Les choses ne se passent pas de même dans ceux où l'iris est sain au moment de la section : ne voit-on pas, après les blessures par accident ou pendant l'extraction de la cataracte, subsister les ouvertures artificielles de cette membrane? La raison de cette différence est assez simple : quand l'iris a été longtemps enflammé , les fibres musculaires ont perdu leur tonicité, le tissu cellulaire qui les entoure est plus dense et moins rétractile; en conséquence, les bords de la plaie ne s'écartent pas et ne restent pas séparés comme dans les cas où les fibres contractiles n'ont éprouvé aucun changement.

Avant de faire un choix, il convient donc de rechercher si l'iritis a duré assez longtemps pour avoir altéré le tissu de l'iris et de bien examiner la couleur de la membrane, car, si elle est beaucoup plus foncée qu'à l'ordinaire, c'est une raison pour

croire à une vascularisalion trop grande et à un épaississement.

S'il résulte des investigations que l'iris n'est pas trop altéré, on peut procéder par incision simple ou complexe. Si, au contraire, l'iris paraît malade, il faut laisser de côté l'incision.

L'excision a sur les autres méthodes l'avantage de donner presque à coup sur une pupille permanente; mais, comme elle ne peut être bien exécutée qu'au moyen de l'incision de la cornée, elle expose, par le fait même de cette incision, à une inflammation plus intense que les autres méthodes. C'est pourquoi , si l'on avait des doutes sur l'état de l'iris , il vaudrait mieux commencer par l'incision, qui est moins dangereuse, quitte à faire plus tard Texcision si l'on n'avait pas réussi.

Le manuel opératoire diffère pour l'incision , le décollement, et l'excision.

1** Incision. — Elle peut être pratiquée par la sclérotique ou par la cornée.

a. Par la sclérotique. Dans le procédé de Cheselden, on fait pénétrer un couteau à lame trèsétroite et bien tranchante à travers la sclérotique, on traverse l'iris d'arrière en avant au voisinage de son centre, et l'on coupe de dedans en dehors, transversalement. Dans celui de Weinhold, on se sert de ciseaux-aiguille. Dans celui de Jurine, on emploie une aiguille tranchante, avec laquelle on traverse l'iris d'arrière en avant, puis d'avant en arrière; une fois la membrane embrochée, on ramène le tranchant en arrière, de façon à convertir les deux piqûres en une seule incision.

L'opération est quelquefois difljcile à bien terminer ou se termine autrement qu'on ne l'avait prévu. Tantôt la membrane est molle et se laisse distendre au lieu de se laisser couper, tantôt

elle est fragile iet se déchire irrégulièrement, ou bien elle résiste au niveau de l'instrument et la pression qu'on opère a pour résultat de la décoller , en sorte qu'on fait le décollement au lieu de l'incision.

b. Par la cornée. On pourrait diviser l'iris avec un instrument qui pénétrerait par kérato- Dyxis; mais l'opération n'offrirait ni plus de facilité ni plus de sécurité qne la précédente. Tous les auteurs qui ont pris cette voie ont fait la kératoiomie. Il y a deux temps principaux : l'un , pour l'incision de la cornée; l'autre, pour l'incision de l'iris. Le premier s'exécute avec un couteau semblable à celui dont on se sert pour l'extraction de la cataracte, c'est-à-dire de forme lancéolée. Pour le second temps, on se sert du même instrument ou bien on le remplace par des ciseaux avec lesquels Tincision de l'iris se fait plus régulièrement. L'opération diffère suivant qu'on se propose de couper spécialement les fibres radiées ou les libres circulaires de l'iris ou les unes et les autres en même temps, et suivant qu'on veut faire une incision simple ou composée. M.Velpeau a eu l'idée de réunir les deux temps en un seul, en embrochant à la fois la cornée et l'iris et les coupant d'un seul coup. Nous ne croyons pas nécessaire d'insister longuement sur tous ces procédés, parce qu'ils doivent être abandonnés. Voici pourquoi : du moment que l'on incise la cornée, on fait une opération plus sérieuse que si l'on piquait seulement la sclérotique; mais, cette incision et celle de l'iris une fois terminées , il ne reste que peu de chose à faire pour pratiquer une excision, et, comme cette dernière est plus sûre dans ses résultats , il vaut mieux l'exécuter une fois qu'on a pris le parti d'ouvrir la chambre antérieure.

En définitive, l'incision ne convient que pour les cas dans lesquels l'iris n'est pas sensiblement modifié dans sa structure, et, comme ces cas sont les plus rares, il en résulte que cette méthode ne sera pas souvent appliquée. Quand elle devra l'être, on agira parla sclérotique et on fera l'incision simple.

2° Décollement. On fait le décollement simple ou suivi d'enclavement de l'iris.

a. Pour le décollement simple , on introduit une aiguille recourbée à travers la sclérotique, comme dans l'opération par abaissement, et l'on en amène la pointe jusqu'au niveau de la partie interne de l'iris, qu'on traverse. Il ne reste plus qu'à mouvoir l'instrument de haut en bas et de dedans en dehors, jusqu'à ce qu'on ait détaché un tiers environ de la circonférence de l'iris. Ce procédé est celui de Scarpa. On pourrait, à l'exemple de Himly, traverser une première fois Tiris d'arrière en avant près de sa partie externe, et une seconde fois d'avant en arrière près de sa partie interne ; mais on s'exposerait à inciser la membrane au lieu de la décoller. Schmidt et Toché Couléon ont proposé d'opérer par kératonyxis : la manœuvre ne serait pas plus difficile, mais elle n'offrirait pas, dans les cas dont nous nous occupons, d'avantages sérieux.

b. Pour le décollement suivi d'enclavement , on fait avec le couteau une petite incision à la cornée, puis on décolle l'iris avec un instrument spécial, qui sert à amener la partie décollée dans la plaie de la cornée, où on la laisse à demeure, dans l'espoir qu'elle y restera et y contractera des adhérences qui empêcheront le retour de la membrane à sa place naturelle. Ce procédé, auquel on a donné le nom (ïirido'enclésis,cl pour lerjuel Langenbeck, Reiseuger, et Graefe, ont imaginé des ins-

truments ingénieux , a le tort d'être plus compliqué dans son exécution que l'iridectomie , d'exposer à une inflammation plus violente, et de manquer facilement son but ; car, si Touverture de la cornée est trop étroite, on a de la peine à y engager le crochet et ensuite Tiris, et, si elle est trop large , l'iris fuit aisément et ne reste pas en place. Il n'est nullement applicable aux cas dont il s'agit en ce moment , et nous pouvons dire à l'avance qu'il ne l'est dans aucun autre et qu'il est destiné à tomber dans l'oubli : toutes les fois qu'on pourrait songer à l'employer, il est beaucoup plus commode de faire l'excision.

Le décollement simple est lui-même rarement employé aujourd'hui, malgré les succès de Scarpa, dans les airésies consécutives aux opérations de cataracte , parce qu'il donne souvent lieu à un épanchement sanguin abondant dans la chambre antérieure, que très -facilement l'iris décollé reprend sa position, et que, dans les cas où la pupille persiste, elle est trop latérale pour servir beaucoup à la vision. Le décollement en un mot , n'est jamais préférable à l'incision ou à l'excision.

3*^ Excision. Cette méthode est la seule qui doive être mise en usage, lorsque l'iris a été assez longtemps malade pour qu'on doive craindre l'insuccès de l'incision.

On a quelquefois eu l'idée de faire l'excision par la sclérotique ou bien en conduisant un instrument par la sclérotique et un autre par la cornée , mais ces procédés sont désavantageux : l'opération ne peut être faite avec sécurité et chances de succès que par kératotomie.

Le procédé le plus commode est celui deWenzel. Dans un premier temps, on coupe avec le couteau à cataracte, et en suivant les mêmes rè-

gles que pour cette opératiou , tout à la fois la cornée et Tiris, comme fait aujourd'hui M. Velpeau pour riucision. Dans un second temps, et pendant que la tête du malade est solidement fixée par un aide, on saisit avec des pinces le lambeau de l'iris et on l'excise à sa base avec de petits ciseaux courbes. Le difficile est de n'en enlever ni trop ni trop peu , car on n'apprécie pas bien l'étendue de la portion saisie par la pince, et l'on est toujours obligé de se presser en ce moment, à cause de la contraction spasmodique des muscles oculaires. Il faut donc, après l'excision faite, laisser reposer l'œil quelques moments et ensuite examiner: si l'on trouve la pupille trop petite , on reporte les pinces et les ciseaux et on pratique une nouvelle excision ; si on la trouve trop grande, il n'y a rien à faire, et ce n'est pas un inconvénient aussi sérieux que parait le croire Mackeuzie, car, si l'opération réussit , la vue pourra bien être brouillée d'abord par l'arrivée d'une trop grande quantité de lumière, mais peu à peu l'œil s'y habituera et le résultat n'en sera pas moins satisfaisant. A côté de ce procédé, nous devons placer celui de Béer. Dans un premier temps , on coupe la cornée seule, à sa partie inférieure, en donnant au lambeau un peu moins d'étendue que pour l'extraction de la cataracte. Dans un second temps, on saisit l'iris avec un petit crochet nommé crochet de Béer ou avec des pinces à griffes; on l'attire dans la plaie, et Ton en retranche un morceau avec des ciseaux. Quelquefois l'ii-is se laisse déchirer avant d'être coupé, ou se décolle à sa circonférence , de sorte qu'on se voit obligé d'exciser la partie décollée au lieu de celle qu'on avait résolu d'attirer au dehors. Quoique moins régulière en pareil cas, l'opération peut cepen-

dant encore donner im bon résultat. Si Tiris adhérait nn peu solidement au corps vitré et aux débris de la capsule, on aurait quelque peine à l'attirer, mais il ne faudrait pas craindre d'exercer des tractions pour faire céder les adhérences : M. Desmarres a même fait de cette manœuvre une méthode spéciale.

De ces deux procédés, le premier est préférable dans les cas où l'iris est à sa place ou projeté en avant ; le second vaut mieux dans ceux oii l'iris est porté en arrière et oi^i l'on peut supposer qu'il adhère par sa face postérieure.

Lorsque l'ouverture est faite, on doit chercher s'il n'y a pas derrière l'iris quelque autre lésion. Une cataracte membraneuse secondaire peut s'y rencontrer. Le cristallin lui-même peut être remonté , ou n'avoir éié abaissé qu'incomplètement, et se trouver derrière la nouvelle pupille. Si l'on s'en aperçoit , il faut opérer de suite celte cataracte , en utilisant la voie qui a été ouverte pour faire l'abaissement, le broiement, ou l'extraction.Comme il s'agit le plus souvent de fausses membranes et de débris de la capsule, l'extraction n'est pas praticable : c'est donc par une opération avec l'aiguille que l'on doit terminer. Malheureusement il est à craindre que la manœuvre ne soit gênée par des adhérences solides et que le succès ne se trouve compromis.

L'opération une fois terminée, on applique sur l'œil des compresses mouillées d'eau froide; on conseille le repos au lit , les délayants , un régime sévère. Si la phlegmasie consécutive devenait intense, ce qui est plus rare qu'après l'opération de la cataracte, on aurait recours aux aniiphlogistiques, aux évacuants, et aux narcotiques, ainsi qu'il a été dit dans les articles précédents.

La vision se rétablit s'il n'y a pas d'amaurose et si la phlegmasie est modérée , mais elle reste toujours faible , et l'œil a besoin d'être ménagé pendant longtemps.

B. Oblitération de la pupille consécutivement à l'opération de la cataracte par exlraC' lion. — Deux sortes de cas peuvent se rencontrer: 1^ La chambre antérieure est à l'état normal, et les choses se présentent comme dans la catégorie précédente. L'indication est alors la même, et l'on peut donner, suivant les circonstances, la préférence à l'incision par scléroticonyxis ou à l'excision par kératotomie. 2° Des adhérences se sont établies entre l'iris et la cornée au niveau de l'incision, de telle sorte que l'iris est comme tendu entre ces adhérences et son inseition normale. Cette disposition est, ainsi que le fait observer Mackenzie, favorable à l'incision, parce qu'elle assure l'écartement des lèvres de la plaie et la persistance de l'ouverture. Il y a donc là une raison pour préférer cette méthode à celle de l'excision.

G. Airésie consécutive à Viritis spontanée, sans adhérence de l'iris à la cornée. — Dans les faits de ce genre , la méthode de l'incision ne doit pas être mise en usage, parce que les conditions dans lesquelles se trouve l'iris rendent la cicatrisation de la plaie à peu près certaine. Il en est de même du décollement simple, pour les raisons qui ont été données plus haut. D'un autre côté, comme le cristallin est à sa place et qu'on De peut savoir' s'il est opaque, on doit agir comme si on était sûr de sa transparence et rejeter touie manœuvre qui pourrait la lui faire perdre. C'est pourquoi il faut laisser de côté les procédés par scléroticonyxis, qui obligent à conduire d'abord les instruments dans la chambre postérieure. C'est

donc encore l'excision par kératotomie qui mérite la préférence, et, comme on pourrait s'exposer en suivant le procédé de Weuzel à blesser la capsule cristalline et le cristallin, on doit choisir celui de Béer, c'est-à-dire dans un premier temps ouvrir la cornée, dans uq second temps saisir l'iris avec un crochet ou de petites pinces à griffes et en emporter avec des ciseaux une portion assez considérable pour que l'ouverture soit satisfaisante. On pourrait, au lieu d'accrocher l'iris, attendre qu'il s'engageât dans la plaie de la cornée, exercer même une certaine pression sur l'œil pour favoriser son issue, puis, une fois qu'il se présenterait, l'exciser en se servant des pinces et des ciseaux. Ce procédé, que l'on attribue à Gibson et à Walther, ne serait exécutable que dans le cas où l'iris ne serait pas adhérent au cristallin. Si donc, après avoir attendu quelques moments, on De voyait pas la hernie se produire , il faudrait opérer comme nous le disions tout à l'heure. La pupille une fois établie, on regardera si derrière elle le cristallin est opaque. Une opération de cataracte a bien peu de chances de réussir dans de pareilles conditions: mieux vaudrait cependant la pratiquer de suite que d'ajourner et de soumettre plus tard l'œil aux chances d'une nouvjelle opération. On devrait essayer d'extraire le cristallin, comme Wenzel le faisait dans presque tous les cas, et recourir à l'aiguille si des adhérences trop fortes s'opposaient à l'issue de la cataracte.

En général on n'obtient pas, dans les cas dont il s'agit en ce moment, de résultat très-heureux, car les atrésies de la pupille consécutives à l'iriiis sont presque toujours accompagnées de glaucome et d'amaurose. On réussit bien à faire une-pupille, mais on n'arrive pas à rendre la vue. Ce n'est pas

une raison pour rejeter toute tentative, car le malade n'a rien à y perdre et les lésions peuvent être moins graves qu'on ne le suppose. C'est une raison seulement pour ne pas trop espérer ni trop promettre.

D. Opacité centrale de la cornée , sans atrésie ni synéchie antérieure. — Supposons sur la cornée une opacité centrale trop profonde et trop étendue pour qu'on puisse songer à l'abrasion: la pupille est normale, l'iris n'a contracté aucune adhérence, la vision n'est empêchée que par l'opacité. Ce cas est des plus rares; mais, s'il se présentait , on devrait choisir la méthode de Tincision. Elle aurait chance de réussir, puisque l'iris est sain et par conséquent parfaitement rétraciile. A cause du cristallin, qu'il faut toujours ménager, on opérerait par kératonyxis ; une aiguille Bien tranchante serait conduite , à travers la partie externe et inférieure de la cornée, dans la chambre antérieure et dans la pupille; on tournerait ensuite le tranchant en dehors, et l'on agrandirait la pupille normale en incisant dans l'étendue de quelques millimètres la partie externe de l'iris.

Si l'opacité arrivait trop près de la périphérie , ce procédé ne pourrait pas réussir , car la nouvelle pupille serait encore masquée. Il faudrait alors en venir à l'excision latérale après décollement {iridectomédialfsie), c'est-à-dire inciser la cornée, comme il a été dit plus haut , saisir l'iris avec le crochet ou les pinces au voisinage de sa circonférence, h; décoller à l'aide de quelques tractions, et en exciser une partie. L'opération devrait être combinée de façon à ce que la pupille artificielle ne se trouvât pas derrière la cicatrice de la cornée. On aurait doue le soin d'inciser cette dernière à

une certaine distance de l'endroit où l'iris devrait être attaqué.

C'est pour les cas de ce genre que MM. Adaras, Himiy, et Guépin, ont imaginé de déplacer la pupille normale et de l'amener derrière une pariie transparente de la cornée {corectopie). Pour rexécution, on fait sur un des points de la périphérie de la cornée une petite incision, on attend que l'iris s'y engage, au besoin on l'y amène avec un crochet, et on le laisse entre les lèvres de la plaie, dans l'espérance que des adhérences s'établiront et que la pupille, éloignée de sa position naturelle, restera placée sur le passage des rayons lumineux. Pour assurer la persistance de la hernie et l'établissement des adhérences, M. Guépin a même cru devoir, au lieu d'une incision, faire une perte de substance à la cornée avec un emporte-pièce spécial. Malgré les succès annoncés par ce chirurgien, la méthode dont il s'agit a été rarement employée, et l'on peut prévoir qu'elle le sera de moins en moins. En effet, n'est-il pas à craindre qu'une telle opération n'entraîne une opacité nouvelle qui empêche autant que la première le passage de la lumière , ou bien que l'inflammation de l'iris hernie ne se propage à toute la membrane et ne cause une atrésie ? Ne vaut-il pas mieux enfin faire l'incision, qui est une opération plus simple et moins dangereuse, ou, si une opération compliquée est indispensable, pratiquer l'excision, qui est moins incertaine dans ses résultats ?

E. Opacité centrale, avec atrésie de lapw pille. Ce cas rentre dans la catégorie de ceux où il y a atrésie sans opacité de la cornée, et réclame comme eux l'iridectomie. On aura toujours soin d'inciser la cornée loin de l'endroit où sera faite l'ouYerlure de l'iris , afin de ne pas s'exposer à

placer la pupille derrière une cicatrice opaque.

F. Opacités disséminées de la cornée, avec alrésie de la pupille et synéchie. Dans cette caiégorie de faits, qui sont assez fréquents, il y a indication d'opérer, pourvu que l'iris n adhèie pas partout à la cornée et que la chambre antérieure n'ait pas tout à fait disparu. Une autre condition est indispensable, c'est que la cornée ait conservé assez de transparence en quelqu'un de ses points pour livrer passage aux rayons lumineux. L'iridectomie est encore la méthode le plus souvent applicable, mais la manœuvre est modifiée par les conditions diverses qui peuvent se rencontrer. La chambre antérieure est -elle dans son état normal, on fait toujours l'incision de la cornée un peu loin du lieu où sera la pupille , on saisit l'iris avec le crochet de Béer ou la pince, et on l'excise. La transparence conservée de la cornée se trouve- t-elle au voisinage de la circonférence, il est plus commode de faire le décollement et ensuite l'excision. Enfin y a-t-i! synéchie antérieure, adhérence étendue , on est obligé de couper l'iris et la cornée, l'une en face de l'autre, et de les couper dans un seul temps pour exciser ensuite, suivant le procédé de Wenzel. Si la partie transparente de la cornée était extrêmement étroite et qu'en même temps l'iris en fut très-rapproché , on n'aurait pas assez de place pour faire manœuvrer le couteau et l'on serait obligé de renoncer à la kéralotomie : la seule ressource serait alors d'essayer le décollement par kéralouyxis.

Il est encoie assez rare que le résultat soit avantageux dans tous ces cas. On peut, quelles qu'aient été les précautions prises, avoir consécutivement une opacité de la cornée en face de la pupille nouvelle; et, quand cela n'a pas lieu, la

vue se rétablit toujours difficilement , à cause des altéraûous profondes si fréquemment consécutives aux ophthalmies complexes qui ont amené les lésions simultanées de l'iris et de la cornée.

En définitive, les cas qui paraissent se prêter le mieux à l'opération de la pupille artificielle sont ceux dans lesquels la perte de la vue n'a pas été précédée d une ophthalmie profonde de longue durée , par exemple, ceux d'opacité centrale de la cornée et ceux d'alrésie consécutive à une opération de cataracte à la suite de laquelle l'inflammation n'a pas été très-violente. Dans les autres cas, l'opération réu^^sit rarement, et ce sont les lésions profondes concomitantes qui expliquent Tiusuccès bien plus que les mauvaises manœuvres ou les accidents consécutifs. La méihode par excision est celle qui mérite la préférence dans le plus grand nombre des cas. Les autres sont des méthodes exceptionnelles, dont le chirurgien doit savoir discerner l'indication spéciale.

Pliénomènes consécutifs. Quel que soit le procédé mis en usage , on peut observer comme accidents consécutifs un épanchement de sang et une ophthalmie plus ou moins intense. En général, l'épanchement se résorbe et ne compromet pas le succès, à moins qu'il n'entretienne et n'augmente l'inflammation, ce qui arrive quelquefois. Quant à la phlegmasie, elle peut présenter toutes les formes possibles, depuis la conjonctivite la plus légère jusqu'à l'ophthalmie purulente profonde la plus grave, et laisser à sa suite des opacités de la cornée ou des épanchements plastiques qui compromettent le résultat ; mais nous avons déjà dit que le plus souvent elle restait modérée.

Quand le résultat est heureux , la vue est d'abord faible et augmente ensuite peu à peu , sans

arriver jamais au même degré qu'autrefois : on a vu des malades qui ne commençaient à distinguer les objets qu'au bout de vingt-cinq ou trente jours. Lorsque la pupille nouvelle est placée latéralement, l'œil se tourne quelquefois instinctivement du côté-opposé et devient strabique : quelques chirurgiens ont même piH)po8é , pour aider à celte déviation utile au rétablissement de la vue, de couper l'un des muscles de l'œil, le droit externe, par exemple, quand le strabisme interne doit favoriser l'entrée des rayons lumineux dans l'œil. Cette pratique n'a pas été adoptée et ne doit pas Têire, parce que les efforts instinctifs suffisent pour amener la déviation nécessaire et que la myotomie pourrait en occasionner une trop considérable.

■laladieâ du cristallin.

La plupart des maladies du cristallin se rattachant aux lésions traumatiques déjà étudiées à la page 219 et suivantes ou à la cataracte dont il va être bientôt question , nous n'avons à étudier dans cette sous-division que les déplacements et la cataracte.