CHAPITRE SECOND

Cataracte,

On désigne généralement sous le nom de cataracte l'opacité du cristallin et de sa capsule. L'usage a voulu qu'on y comprît aussi les opacités placées entre le cristallin et l'iris. La définition la plus complète est donc celle de Béer : La cataracte est une opacité située entre le corps vitré et l'iris.

Celte maladie est décrite depuis longues années , mais son siège véritable est resté longtemps inconnu. Il parait bien que, du temps d'Hippocrate, on avait su et dit que la cataracte réside dans le cristallin ; mais cette opinion avait été rejetée ou avait passé inaperçue , car les auteurs n'en font plus mention jusqu'au xviii® siècle. La plupart regardent la cataracte comme une pellicule blanche formée en arrière de l'iris par la concrétion de liquides ou d'humeurs venues de quelque point de l'économie. On supposait que ces humeurs tombaient sur l'œil et venaient l'obscurcir, à la f.jçon d'une cataracte qui tombe du ciel et emppche de voir le soleil , et la plupart des symptômes étaient expliqués d'après celle vue théorique. Guy de Chauliac, par exemple, dit

qu'au début de la maladie l'humidilé commence à descendre : le malade, sans êire encore aveugle, voit des objets imaginaires (imagination ou fantaisie) ; un peu plus tard, le liquide est plus abondant, le malade voit comme à travers une nuée d'eau ( suffusio ) ; enfin, pendant une troisième période, la nuée d'eau s'est condensée ou congelée pour former la pellicule blanche. Cette manière de comprendre la cataracte est celle que l'on trouve , avec quelques variantes , dans tous les auteurs jusqu'à la fin du xvii® siècle. En 1604, Kepler avait fait voir que le cristallin, au lieu d'être, comme on le croyait jusque-là, Torgane principal de la vision, représente un milieu transparent destiné à faire converger les rayons lumineux et à les conduire plus profondément dans l'œil, et que la transparence de ce corps est nécessaire à l'iniégriié de la vision. Cependant un grand nombre d'années se passent avant qu'on utilise celte découverte, et les chirurgiens continuent de répéter, comme Ambroise Paré et tous ses prédécesseurs, qu'il faut bien se garder de toucher le cristallin pendant l'opération; tous croient en effet respecter cet organe quand ils conduisent une aiguille dans l'œil pour déplacer l'opacité. Ce fut seulement lorsque Maître-Jan , en 1707 , Méry, en 1708, Brisseau, en 1709, et, plus tard,Lapeyronie et Morand, eurent montré des cristallins opaques que des idées plus nettes furent établies sur la nature de cette maladie. Il restait encore à savoir si l'opacité pouvait envahir à la fois ou séparément le cristallin et la capsule, si certaines parties de la lentille elle-même ne pouvaient pas devenir opaques indépendamment des autres. A l'élude de ces deux questions se rattachent la plupart des travaux contemporaina.

Rappelons, pour l'intelligence de ce qui va suivre, quelques notions anatomiques. Inutile d'insister sur la face antérieure du cristallin et ses rapports avec l'iris, sur sa face postérieure et ses connexions si étroites avec le corps vitré. Nous ferons observer seulement que la chambre postérieure de l'œil est plus petite qu'on ne le dit généralement, et que Tony conduit difficilement un instrument quelconque sans toucher le cristallin. L'un de nous s'est aperçu souvent qu'en faisant pénétrer une aiguille à travers la sclérotique, à la distance indiquée par tous les auteurs, pour l'abaissement de la cataracte, cet instrument n'arrive pas jusqu'à la pupille sans rencontrer et traverser la leniille (Mém. de la Soc. de chir., t. i^*"). La circonférence du cristallin est solidement unie, par l'intermédiaire de sa capsule, à la zone de Zinn, c'est-à-dire à cette partie de la membrane hyaloïde qui est plissée d'avant en arrière et que les anatomistes modernes appellent , avec Ribes, procès ciliaires du corps vitré. Scarpa a beaucoup insisté , et avec raison , sur la solidité de cette adhérence circulaire entre la capsule et la zone de Zinn. Cette notion, que nous avons déjà utilisée dans plusieurs passages , nous servira encore lorsqu'il sera question de l'abaissement.

Il entre dans la structure du cristallin deux parties importantes à distinguer : la capsule ou enveloppe, et le contenu ou cristallin proprement dit. La capsule est mince , transparente, dépourvue de structure fibrillaire. On trouve sur sa partie postérieure quelques vaisseaux trèsfins fournis par le rameau hyaloïdien de l'artère centrale delà rétine, mais on ne peut en suivre dans la partie antérieure. Cette capsule forme une poche unique , dont le feuillet antérieur est plus

épais et plus distinct que le postérieur confondu avec l'hyaloïde. Beaucoup d'auteurs semblent admettre, à cause de cela, deux capsules. En réalité il n'y en a qu'une seule composée de deux feuillets, et, quand on se sert des mots capsule antérieure ou capsule postérieure, on veut désigner le feuillet antérieur ou le feuillet postérieur de l'enveloppe cristalline.

Le cristallin proprement dit est une substance transparente qui remplit la capsule sans lui adhérer. Si, après avoir ouvert cette dernière, on t\e.\XQ une piession modérée sur l'œil, on le fait sortir assez facilement. Quand on le soumet à la coction ou à l'action d'un acide , on le change en un corps blanc formé de couches emboîtées, sur chacune desquelles on trouve une apparence fibrillaire assez compliquée. Quand on ne lui a fait subir aucune préparation préalable, on ne voit ni les lames imbriquées ni les fibres , et on ne trouve qu'une masse dont la consistance va en augmentant de la périphérie vers le centre : au voisinage de la capsule, elle est presque liquide; plus loin, elle ressemble à une gelée ; plus profondément et au centre, elle est plus cohérente, quoiqu'elle se laisse encore écraser entre les doigts si l'on exerce une pression un peu forte. Les couches les plus superficielles sont connues sous le nom d'humeur de Morgagni; la plus centrale s'appelle le noyau du cristallin; les couches intermédiaires sont dites corticales. La plupart des pathologisles modernes comprennent le liquide de Morgagni parmi les couches corticales : du moins appellent-ils corticales des cataractes qui touchent à la capsule cristalline en avant et en arrière; et, comme en effet, chez beaucoup de sujets , l'humeur de Morgagni n'existe pas à l'état liquide, comme il est permis

de la regarder, avec M. Gros, de Moscou, comme consliliiée par la couche la plus superficielle du crisiallin à l'état de cellules et de blastème, tandis que les couches profondes sont plus concrètes, ou peut se contenter d'admettre dans cet organe une portion corticale et une portion centrale ou aoyau.

Le cristallin est tout à fait dépourvu de vaisseaux sanguins : on ne pent suivre du moins dans son épaisseur aucun de ceux que nous avons dit se distribuer au feuillet postérieur de la capsule. Son mode de nutrition est fort obscur. Reçoit-il ses matériaux directement du sang par ces derniers vaisseaux? Vit-il aux dépens du liquide tout préparé de la chambre antérieure et du corps vitré, liquide qui lui arriverait par ses deux faces et sa circonférence en traversant la capsule? On ne peut faire à cet égard que des conjectures , et il faudra conserver les mêmes dnutes lorsque nous voudrons expliquer l'origine et le mode de formalion des opacités.

La cataracte se présente sous des formes assez variées, qu'il est indispensable de séparer les unes des autres pour faciliter leur étude. Une première division fondamentale est établie d'après le siège de l'opacité. On nomme cataracte vraie celle qui occupe l'appareil cristallinien ; cataracte fausse, celle qui est placée au devant de cet appareil, entre lui et l'iris. Parmi les cataractes vraies , il est nécessaire de décrire à part celle qui arrive spontanément et celle qui est consécutive à une action chirurgicale ou à une lésion accidentelle : on désigne ces variétés par les noms de cataracte spontanée^ cataracte secondaire, et cata^ racte traumatique. La cataracte congéniale lûérite également une mention particulière.

Cet article se divisera donc en cinq paragraphes, ainsi dénommés : 1^ cataracte vraie, 2*^ cataracte secondaire, 3^ cataracte tranmatique, 4^ cataracte congéniale, 5° fausses cataractes.

Art. 1^^. — Cataracte Traie.

Fariétés anatomiques. — Les variétés anatomiques de la cataracte vraie doivent être partagées en deux catégories principales, comprenant: l'une, les cataractes ordinaires; et l'autre, les cataractes rares ou exceptionnelles. Ces mots portent avec eux leur définition.

A. Cataracte ordinaire. La cataracte vraie ordinaire présente, dans son siège, sa consistance, sa couleur, et son volume, des différences importantes qui conduisent à la subdiviser , d'après le siège même de l'opacité, en trois ordres : cataracte cristalline , capsulaire, et capsulo-lenliculaire.

l*' Cataracte cristalline. Elle nous offre ellemême trois variétés, suivant qu'elle est dure, molle, ou liquide.

a. La cataracte cristalline dure, appelée aussi centrale, consiste en une opacité qui semble débuter par le noyau du cristallin et gagne ensuite avec le temps les couches corticales, en marchant du centre vers la périphérie. Le noyau est plus dense qu'à l'ordinaire , ne s'écrase pas aussi facilement sous les doigts , ne se laisse pas traverser par une aiguille. Sa couleur est jaune ambrée, et parait d'un gris sombre ou opalin si on la voit à travers la cornée. Lorsque les couches corticales sontenvahies,elles sont elles-mêmes plus consistantes qu'à l'éiat normal ; leur couleur est moins jaune que celle du noyau, et il est rare que l'opacité arrive jusqu'aux couches les plus voisines de la cap-

suie. L'appareil crislallinien n'est pasaugmenté de volume. La capsule a conservé sa transparence ; rien n'est changé dans ses rapports avec le corps vitré et avec la zone ciliaire. Nous avons eu trois fois , depuis quelques années, l'occasion de rechercher sur des yeux cataractes si les connexions de la capsule s'élaient affaiblies de manière à permettre l'abaissement simultané de celte enveloppe et du cristallin , et nous avons toujours trouvé qu'il n'en était rien et que les pressions faites avec l'aiguille avaient pour résultat de déchirer la capsule dans les endroits louches par l'instrument et de tirailler le corps vitré sans faire céder les adhérences avec la zone ciliaire.

L'un des caractères attribués à cette variété de cataracte est de débuter par le noyau , de marcher du centre vers la périphérie, et de n'arriver que tardivement jusqu'au voisinage de la capsule. Pour admettre cette progression de la maladie, l'on se fonde sur les observations faites chez des individus vivants ; mais les éludes cadavériques n'ont pas confirmé entièrement ce résultat des études cliniques : du moins M. Malgaigne, dans ses autopsies à Bicêlre, a-t-il vu le noyau transparent ou à peine opaque et l'opacité occupant les couches corticales dans la plupart des cas de cataracte cristalline. Il est donc à la rigueur possible que la cataracte dure , au lieu de commencer par le centre même du cristallin, occupe d'abord les couches corticales les plus profondes, pour s'étendre de là tout à la fois vers la périphérie et vers le centre.

b. La cataracte cristalline molle, que les modernes nomment encore avec M. Siebel corticale, est peu consistante, s'écrase facilement sous les doigts, est presque diffluente et souvent même

liquide dans les points les plus rapprochés de la capsule. Sa couleur est gris-perle, et habituelle^ ment peu uniforme : souvent certains points sont plus brillants et d'autres moins, ce qui lui donne un aspect comparable à celui de la nacre. Cet aspect peut s'expliquer de deux façons. Pour M. Sichel, il est dii à ce que, l'opacité envahissant en même temps des lamelles superficielles et quelques autres un peu plus profondes, on voit à la fois un cerlaiu nombre de taches qui ne sont pas sur le même plan et ne reflètent pas la lumière de la même façon. Pour M. Gros, de Moscou, il est du à ce que, chacune des lamelles du cristallin étant composée de fibres recourbées en arcades ou ogives , l'opacité peut rendre ces ogives apparentes en prenant dans chacune d'elles une teinte particulière. La capsule est transparente et plus pleine qu'à l'état normal. L'appareil cristallinien tout entier a augmenté de volume et ses connexions avec la zone ciliaire ne sont pas modifiées. Le noyau, qui était d'abord resté transparent, devient opaque à son tour, et prend une couleur blanche ou grise, mais non pas jaune ou ambrée comme dans la variété précédente.

Cette cataracte présente souvent des nuances variées, c'est-à-dire des parties très-blanches à côté d'autres plus grises, et, suivant la forme qu'ont prise ces points blancs , la tache offre un de ces aspects qui ont fait admettre des cataractes striées, barrées, ponctuées, disséminées. Ici pourraient se placer les variétés qu'on a nommées à trois branches^ étoilée, déhiscente , corticale (Ultérieure , et corticale postérieure; mais nous en parlerons à propos des cataractes exceptionnelles, auxquelles elles se rattachent.

On a pensé longtemps que ces taches, d'ua

blanc plus mat dans certains points que dans les autres, appartenaient à la capsule cristalline et qu'en conséquence les cataractes ainsi nuancées étaient capsulo-lenticulaires. Les recherches modernes, faites sur le cadavre et sur le vivant après l'opération de l'extraction , ont montré que, dans beaucoup de cas de ce genre, la capsule reste transparente et que ces opacités de nuance variée occupent les couches corticales les plus superficielles. Nous verrons plus loin cependant que l'on ne doit pas conclure de là que la capsule ne devient jamais opaque.

On donne comme un des caractères de la cataracte corticale de commencer par les couches superficielles du cristallin et de gagner ensuite peu à peu les couches centrales. Ici pourtant, comme dans les cas de cataracte dure , la marche de l'altération n'est pas rigoureusement déterminée. Use peut, et M. Sichel lui-même parait l'admettre, que l'opacité marche en sens inverse. En conséquence , de même que le début par le centre n'implique pas toujours la dureté de la cataracte, de même son début par les couches corticales n'implique pas non plus la mollesse, et la consistance de la cataracte est due à d'autres conditions restées jusqu'ici insaisissables.

Entre la cataracte dure et la cataracte molle M. Sichel place quelques variétés, qu'il nomme mixtes, et qui seraient ou demi -dures ou demimolles. Ces distinctions sont inutiles : ce qu'on doit savoir seulement, c'est qu'il n'y a rien d'absolu ni de fixe dans la consistance du cristallin opaque et que la cataracte est molle ou dure à un degré plus ou moins considérable.

c. Laissons de côté pour l'instant la cataracte liquide ou laiteuse y car elle est ordinairement cap-

sulo-lenticulaire. On a souvent appelé liquide une cataracte qui occuperait l'iiumeur de Morgagni, mais il n'est pas démontré que l'opacité puisse envahir exclusivement cette partie du cristallin. On admet aujourd'hui qu'elle se trouble en même temps que les couches voisines, et on rattache son opacité aux cataractes corticales.

2^ Cataracte capsulaire. La cataracte peutelle être capsulaire, c'est-à-dire occuper l'un ou l'autre des feuillets de la capsule, le cristallin conservant sa transparence? S'il fallait s'en rapporter aux auteurs, on répondrait par l'affirmative, car tous décrivent la cataracte capsulaire antérieure et la capsulaire postérieure ; mais ces variétés ne sont pas démontrées par l'anatomie. Pour notre compte , nous ne les avons jamais rencontrées sur le cadavre, et, toutes les fois que nous avons fait ou vu faire l'extraction , le cristallin était opaque lorsque la capsule l'était. Nous ne mettons pas en doute l'opacité de la capsule : ce que nous contestons seulement , c'est l'existence de cette opacité sans celle du cristallin. Il n'y a de cataracte vraiment et exclusivement capsulaire que dans deux cas : lorsque le cristallin a été extrait ou déplacé, ou lorsqu'il s'est résorbé. Dans le premier cas , il s'agit d'une cataracte secondaire , et, dans le second, d'une de ces cataractes exceptionnelles dont nous nous occuperons un peu plus loin.

3° Cataracte capsulo-lenticulaire, La maladie prend ce nom lorsque le cristallin et sa capsule sont opaques en même temps, et par opacité de la capsule nous entendons celle du feuillet antérieur, car le feuillet postérieur est tellement mince que son opacité est très-difficile à consta ter, même sur le cadavre, et que, si elle existe, elle doit peu gêner le passage des rayons lumi-

neiix et n'a en conséquence qu'une faible importance. Il est très-probable que les cataractes qu'on a dénommées capsulaires postérieures n'étaient autres que des corticales postérieures, ainsi que nous l'indiquerons bientôt.

La cataracte capsulo- lenticulaire n'a pas été décrite spécialement dans les traités de chirurgie et d'ophthalmologie avant Béer, qui a établi cette variété, et dont la description a été reproduite par S. Cooper, Sanson ( Dict. de méd. et de chir, pratiques), et la plupart des auteurs contemporains. Cependant, avant Béer, on savait et on avait dit que la capsule est quelquefois opaque en même temps que le cristallin. Haller Ta prouvé dans ses Opuscules de chirurgie (p. 12), en donnant la relation de deux cas dans lesquels il l'avait trouvée blanche et opaque. Gunzius avait fait défendre, dans une thèse soutenue sous sa présidence, àLeipsick, en 1750, l'opinion que la capsule ne devient jamais opaque , que, quand elle paraît l'être, cela est du à l'épaississement de l'humeur aqueuse au devant d'elle, qu'enfin il est inutile de se préoccuper de cette membrane pendant l'opération de la cataracte, et c'est précisément pour démontrer que cette manière de voir n'est pas exacte que Haller publie les deux faits dont nous avons parlé. Plus tard, Monro, ayant disséqué l'œil d'un homme atteint de cataracte, a trouvé la capsule plus blanche que le cristallin {Media, essays and obs. , t. v). Demours avait reconnu aussi que la capsule est quelquefois blanche en même temps que le cristallin, et Scarpa, sans décrire à part la cataracte capsulo -lenticulaire, avait beaucoup insisté sur l'opacité de la membrane et en particulier sur la facilité avec laquelle celte altération survient à la suite de la déchirure pro-

diiile par l'opération. On voit donc que la description de Béer était préparée et en quelque sorte légitimée par les travaux de ses prédécesseurs. De nos jours cependant on en était venu à exagérer cette opinion et à croire les cataractes capsulo-lenticulaires plus fréquentes qu'elles ne le sont en réalité. Aussi M. Malgaigne, lorsqu'il voulut y regarder avec attention, fut-il étonné de ne pas trouver cette opacité de la capsule dont on parlait comme d'une chose si commune.

Dans une lettre adressée à l'Académie de médecine, en 1841, ce chirurgien annonce qu'il a disséqué 25 yeux atteints de cataracte et qu'il n'a pas trouvé une seule fois la lésion dont il s'agit. Plus tard, il enseigne que, si l'on examine de près et si l'on a soin de laver la capsule , afin d'enlever les parties blanches extra ou intra-cristallines qui peuvent l'obscurcir, on la trouve toujours transparente. Pour lui, enfin, il n'y a pas de cataracte capsulo-lenticulaire. Peu de chirurgiens ont adopté d'une manière absolue l'opinion, évidemment exagérée, de M. Malgaigne. Plusieurs, invoquant les résultats d'opérations faites sur le vivant , ont fait remarquer qu'après l'abaissement , comme après l'extraciion, on voit souvent dans le champ de la pupille flotter des lambeaux blanchâtres qu'il serait difficile de ne pas regarder comme dépendant de la capsule. M. Hœring a cité, d'autre part, dans les Annales d'oculistique, des exemples assez probants de cataracte capsulo-lenticulaire. Nous-mêmes nous pouvons invoquer les résultats fournis par la dissection de deux yeux appartenant à des sujets différents qui étaient morts avant l'opération. Dans les deux cas, après que le cristallin fut extrait , la capsule antérieure fut saisie avec une pince, agitée dans l'eau , et la-

vée; après quoi, placée à côté d'une autre capsule parfaitement saine, elle fut trouvée opaque ou du moins assez sensiblement obscurcie pour avoir pu, pendant la vie, intercepter le passage des rayons lumineux. MM. Robin et Broca ont cité, dans ces deroiers temps, des faits analogues, et ont même douné les caractères microscopiques de ces opacités de la capsule [Bulletins de la Société anatomique, 1853).

Pour nous , il y a donc des cataractes capsulolenticulaires, dans lesquelles la capsule antérieure a perdu de sa transparence en même temps que les couches corticales du cristallin. Seulement les recherches de M. Malgaigne auront eu pour résultat de montrer que cette espèce de cataracte est beaucoup plus rare qu'on ne le pensait il y a quelques années. Ce qui a pu faire croire à l'opacité de la capsule dans certains cas oii elle n'existait pas, c'est que, quand on enlève le cristallin, les couches corticales les plus superficielles restent ordinairement accolées à son enveloppe, et que, si elles sont troubles, elles communiquent à celle-ci une apparence semblable. On a donc pu, même quand l'expérience était faite sur le cadavre, pour peu qu'on n'y regardât pas de très-près, considérer comme opaque et blanche une capsule qui ne Tétait réellement pas. Sur le vivant, il n'y a aucun moyen de contrôle, et l'erreur est encore plus facile à commettre. Mais il faut rernarquer que cette erreur n'a pas au fond une grande importance. Ce qu'il est nécessaire de savoir, c'est qu'il y a dans la cataracte des dispositions qui expliquent trèsbien les opacités secondaires. Que la capsule ellemême puisse blanchir, ou que son apparente opacité doive être attribuée aux couches corticales

sous-jacentes, la conséquence est toujours la même: il faut, pendant l'opération, s'efforcer de faire disparaître cette membrane , pour mettre le malade à Tabri d'une récidive.

Dans la cataracte capsulo-lenticulaire , le cristallin est ordinairement mou, les couches corticales sont opaques , et souvent les plus superficielles sont à l'état liquide. Ces conditions la font beaucoup ressembler à la cataracte corticale, dont nous nous sommes précédemment occupés , et nous verrons qu en effet le diagnostic est très -difficile entre ces deux variétés.

Quelquefois le cristallin est complètement transformé en un liquide blanc ou laiteux , ou bien il reste au milieu du liquide un petit noyau solide. Dans les deux cas, on dit que la cataracte est laiteuse. Cette dénomination a été donnée, il est vrai, par quelques auteurs à des cataractes qu'ils plaçaient dans le liquide de Morgagni exclusivement, c'est-à-dire dans les couches les plus extérieures du cristallin; mais elle convient mieux pour les cas dans Jesquels la quantité de liquide est plus abondante, parce qu'il en découle des modifications pour le diagnostic et le traitement. Les cataractes morgagnienues proprement dites, si toutefois il en existe, rentrent dans la classe des corticales, dont elles ne diffèrent sensiblement ni sous le rapport des symptômes ni sous celui de la thérapeutique. Dans la cataracte laiteuse, la capsule est assez souvent épaissie.

A quelque espèce qu'elle appartienne , la cataracte se montre presque toujours dans les deux yeux, sinon en même temps, au moins successivement. Le plus souvent, un des yeux se prend six mois ou un an avant l'autie.

B. Cataractes insolites. Les unes sont simples, les autres compliquées de quelque lésion de l'appareil oculo-palpébral.

1^ Cataractes insolites simples. Nous examinerons successivement celles qui appartiennent au cristallin et celles qui appartiennent tout à la fois au cristallin et à sa capsule.

a. Parmi les cataractes cristallines dures, nous trouvons d'abord celles dont la couleur est ex^ cepiionnelle. On a rencontré des cataractes noires : Wcnzel, Roux, et ]\I. Velpeau, en ont cité des exemples positifs; nous avons nous-mêmes eu l'occasion de voir, à la Société de chirurgie, un cristallin tout à fait noir, qui était présenté par M. Maisonneuve. Dans ces cas, le cristallin offre habituellement une assez grande consistance. On ne peut du reste, en aucune façon, expliquer l'origine de cette singulière coloration. D'autres fois la cataracte est verte; et nous voulons parler ici, non pas de ces cas dans lesquels la maladie du cristallin coïncide avec une couleur verte du corps vitré, mais de ceux dans lesquels, le corps vitré restant transparent, la lentille a positivement une teinte verdàtre, qui se reconnaît aussi bien à travers la cornée qu'après l'ablation.

La consistance devient parfois assez grande pour que l'on ait pu désigner la cataracte par les noms de pierreuse ou osseuse. Les exemples de ce genre les plus remarquables sont ceux que rapportent Wenzel et M. Desmarres. En pareil cas, la maladie du cristallin s'accompagne habituellement de quelque autre lésion grave de l'œil, qui rend la cécité incurable.

b. La cataracte molle présente les variétés suivantes, qui sont toutes assez rares.

Cataracte à trois branches, M. J. Gloqucl

a donné ce nom à celle qui est caractérisée par la présence de trois stries d'un blanc mat, qui, partant du centre, se dirigent vers la périphérie et partagent le cristallin en trois portions triangulaires. Celles-ci sont d'abord transparentes, puis deviennent plus tard opaques à leur tour. La cataracte à trois branches résulte donc d'une évolution particulière de la maladie, qui, au lieu de marcher du centre vers la périphérie ou de la périphérie vers le centre comme dans les cas ordinaires, occupe d'abord les trois parties 'correspondantes aux stries on rayons dont nous avons parlé. Ces stries se trouvent-elles sur le trajet d'intervalles qui correspondraient à la division primitive du cristallin en trois parties? Gestropi nion de M. J. Cloquet, mais il n'est pas prouvé que l'organe se développe de cette manière.

Cataracte en étoile. La maladie prend ce nom, lorsqu'au lieu de trois lignes opaques il s'en forme un plus grand nombre , qui se portent du centre vers la circonférence du cristallin. Quelquefois une ou plusieurs de ces lignes partent, non pas tout à fait du centre , mais d'un point qui en est plus ou moins rapproché. Il s'agit encore ici d'un mode de développement insolite. Lorsque les parties intermédiaires sont devenues opaques à leur tour, elles prennent la même teinte que les lignes primitives, et alors il n'y a plus de différence sensible entre cette variété et les autres cataractes corticales.

Cataracte déhiscente. Jœger, et après lui M. '^\c\^t\{ Annales d'oculist.,{. viii), ont appelé déhiscentes certaines cataractes molles qui ont pour caractère fondamental de se partager aisément en trois fragments triangulaires, lorsque le cristallin est sorti de sa capsule, transparente elle-

même le plus souvent. Tant que le cristallin est dans son enveloppe , les fragments ne se séparent pas ; mais on voit , à la surface de la cataracte, trois lignes sombres ou noires , au niveau desquelles la lentille a conservé sa transparence, pendant que les autres parties sont opaques. Ces lignes sont des fissures qui, d'abord assez étroites, deviennent ensuite de plus en plus larges. Pour M. Siebel, elles sont formées par des intervalles qui s'établissent entre les fragments du cristallin spontanément morcelé, par suite d'une liquéfaction partielle qu'il attribue à une espèce de mort de l'organe. L'auteur ne s'explique pas sur la question de savoir si ces intervalles existent dès le début de la cataracte ou s'ils s'établissent après la formation de l'opacité. Nous ne saurions dire nousmêmes s'il s'agit encore ici d'une évolution particulière de la maladie, évolution dans laquelle certains points de la lentille sembleraient impropres à devenir opaques, ou si les lignes en question s'établissent par une altération consécutive du cristallin. Getle forme est d'ailleurs très -rare, et il suffit de la connaître pour prévoir le morcellement qui peut s'opérer, en pareil cas , sous la pression des instruments pendant l'opération.

Cataracte corticale antérieure. On appelle ainsi celle qui occupe exclusivement les couches antérieures du cristallin. Admise par M. Sichel, elle doit être extrêmement rare, car nous n'en avons trouvé aucun exemple ni sur le vivant ni sur le cadavre.

Cataracte corticale postérieure. C'est celle que l'on trouve désignée par Béer et presque tous les auteurs sous le nom de capsulaire postérieure. Elle est formée par une opacité profonde, qui , vue à travers la cornée, paraît concave et

composée de stries rayonnantes, les unes trèsblanches, les autres plus obscures. Les auteurs modernes supposent que l'opacité, dans ces cas, occupe les couches corticales postérieures et non le feuillet postérieur de la capsule. Quoique le fait ne soit pas encore établi sur des observalions anatomiques rigoureuses , les doutes que nous avons émis sur l'opacité de la capsule postérieure nous font adopter cette manière de voir. Celte forme n'existe d'ailleurs qu'au début de la maladie ; avec le temps, les autres couches du crislallia deviennent successivement opaques, et la cataracte prend un aspect ordinaire.

Cataracte circonfêrentielle. Cette variété a été bien signalée par Tyrrell, qui la nommait corticale^ mot aujourd'hui impropre, puisqu'on l'applique à autre chose qu'à ce qu'avait décrit cet auteur. Elle consiste en une opacité qui commence par la circonférence du cristallin et s'avance de là peu à peu vers le centre. Pendant un certain temps, le contour de la lentille est seul opaque et figure un anneau gris, comme festonné, tandis que la partie centrale a^conservé sa transparence. Un moment arrive où, tout le cristallin étant devenu opaque, la maladie ne diffère plus des cataractes ordinaires. Mais, pour peu que sa marche soit lente, elle conserve pendant un certain temps celte forme annulaire très- remarquable. Nous en avons observé un exemple, il y a quelques années, à la Pitié, dans le service d'A. Bérard.

c. Les cataractes capsulo-lenticulaires insolites sont celles qu'on nomme pyramidale et siliqueuse.

Dans la cataracte pyramidale, la capsule est épaissie au niveau de son centre, et présente une saillie d'un blanc .mat qui s'avance vers le champ

pupillaire. Il se pourrait que cette saillie, au lieii (ITître formée par un épaississement de la capsule elle-même, fut constituée par un dépôt plastique organisé à sa surface.

Dans la cataracte siliqueuse^ la capsule est blanche, épaissie, revenue sur elle-même, et comme ratatinée. Elle renferme un cristallin amoindri, qui s'est résorbé peu à peu. A mesure que son volume a diminué, l'enveloppe est revenue sur elle-même pour s'approprier aux nouvelles dimensions du contenu. Quelquefois il reste dans la cavité capsulaire une petite portion liquéfiée et laiteuse de la lentille; d'autres fois on n'y trouve qu'une lamelle très-mince, semblable à tine écaille, ce qui a permis de comparer celte cataracte à une gousse desséchée dans une enveloppe flétrie elle-même. Dans d'autres cas enfin , ^1 ne reste aucune trace du cristallin, et les deux feuillets de la capsule, accolés l'un à l'autre, représentent une cataracte membraneuse double.

2° Cataractes insolites compliquées. Toutes les lésions de l'œil et des paupières peuvent coïncider avec la cataracte. Les plus fréquentes sont la blépharite et la conjonctivite chroniques, l'opacité verdàtre du corps vilré , la fluidité de ce même organe, le tremblement de l'iris, l'atrophie et la flaccidité du globe oculaire, l'amaurose, les adhérences du bord pupillaire à la capsule cristalline, l'entropion et Teciropion.

Il importe de signaler spécialement ici certaines lésions de l'appareil cristallinien lui-même. La Cataracte est dite branlante^ lorsqu'elle présente des oscillations d'avant en arrière et d'arrière en avant, et quelquefois en même temps de haut en bas et de bas en haut, pendant les mouvements du globe de l'œil. Ces oscillations sont-elles dues à

une laxité de la zone ciliaire au niveau de ses connexions avec la capsule, ou bien au ramollissement avec atrophie du corps vitré, qui, remplissant moins exactement la coque oculaire, peut se déplacer en repoussant le cristallin? Quoique ces questions ne soient pas bien jugées, il n'en est pas moins vrai que ce phénomène doit toujours faire supposer un trouble dans la nutrition de l'œil et la possibilité d une amaurose.

La cataracte est dite luxée, lorsque le cristallin opaque a subi un déplacement de manière à ne correspondre qu'a la moitié ou au tiers inférieur du champ de la pupille. Ce phénomène est consécutif à une commotion , ainsi que nous l'avons expliqué à la page 294. Tantôt il précède, tantôt il suit le développement de la cataracte. Mackenzie donne à cette variété le nom de cataracte cystique, probablement parce qu'il suppose que le cristallin et sa capsule sont déplacés ensemble, ce qui n'est nullement démontré.

La cataracte peut êlre compliquée d'un petit abcès qui se forme en avant et en arrière de la capsule : Mackenzie l'appelle, en pareil cas, cataracte bursale.

Étiologie. — Les cataractes ordinaires n'ont souvent pas d'autre cause appréciable que les progrès de l'âge, et arrivent en vertu d'une tendance particulière que paraît avoir l'appareil cristallinien à perdre avec le temps sa transparence. Chez la plupart des sujets, cette tendance ne produit pas autre chose qu'un léger trouble de l'organe et un affaiblissement de la vue ; chez quelques autres, elle amène l'opacité complète du cristallin et la cécité.

11 n'est pas très-rare d'observer la cataracte avant l'âge de cinquante ans , mais il est bien pliis

commun de la voir apparaître entre cinquaute et soixante et dix. Le sexe ne paraît pas avoir d'influence. Sur 500 sujets traités par le D*" Fabini, dit Mackenzie, 268 étaient des hommes, et 232 des femmes.

Les professions qui ont été signalées comme prédisposant à la maladie sont celles qui obligent à exposer les yeux à un feu ardent, comme celles de forgeron, souffleur de verre, cuisinier. Chez les nombreux malades qui viennent se faire opérer dans nos hôpitaux, nous avons noté ces professions beaucoup plus rarement que celle de cultivateur, qui peut exposer à la cataracte de deux manières : en obligeant les individus à travailler au soleil , et en les forçant à se pencher souvent en avant, ce qui peut-être modifie la circulation et la nutrition dans l'œil.

L'hérédité a quelquefois été notée. Dupuytren en particulier en a vu plusieurs exemples {Leçons orales , t. m). Nous avons observé bon nombre de cas dans lesquels on ne pouvait invoquer cette influence.

Quelquefois une inflammation appréciable paraît être la cause occasionnelle du développement de la cataracte, car on la voit survenir dans le cours ou à la fin de certaines ophthalmies; mais les faits de ce genre sont très-rares.

Il est impossible de donner une explication satisfaisante du mode de formation de cette maladie. Beaucoup d'auteurs, et en particulier Béer et Weller, l'attribuent à une atrophie causée par l'oblitération des vaisseaux que le cercle ciliaire fournit à la capsule ; d'autres, admettant un mécanisme analogue, l'expliquent par un ralentissement dans la circulation de l'artère centrale de la rétine. A supposer qu'il existe en effet une certaine relation

entre le développement de Topacité cristaliiîîe êl le ralentissement de la circulation, on ne peut comprendre comment ce dernier phénomène influe sur le premier ; pourquoi cette insuffisance de matériaux nutritifs détermine la coloration blanche dans la plupart des cas , et, dans quelques autres, la coloration verte ou noire; pourquoi l'opacité s'accompagne tantôt d'un ramollissement, tantôt d'une induration. Le mode de nutrition physiolo* gique du cristallin n'est pas assez connu pour qu'on puisse expliquer aujourd'hui ces changements anatomo -pathologiques.

Béer et Weller admettent encore nue, dans quelques cas , et en particulier dans ceux de cataracte capsulo-lenticulaire, l'opacité est consécutive à une inflammation, soit du cristallin luimême , soit de sa capsule. Il ne s'agit plus d'une inflammation appréciable comme celle dont nous parlions tout à l'heure , mais d'une inflammation lente et sourde, qui ne se traduirait par aucua symptôme et qui serait plus particulièrement déterminée par l'exposition à une vive lumière et par la fatigue des yeux. Pour eux, la plupart des cataractes capsulo-lenticulaires auraient celte origine. Nous ne pouvons admettre une telle explication, parce que l'organisation de ces parties ne les prédispose guère à un travail inflammatoire. Si nous avons décrit plus haut la capsulite, c'est que la capsule s'altère incontestablement dans le cours des inflammations oculaires, et qu'il est difficile d'employer aujourd'hui un autre mot que celui d'inflammation pour désigner les lésions dont cette membrane devient le siège pendant les ophthalmies ; mais , si la capsule se trouble au voisinage d'une iritis ou d'une rétinite, il n'est pas démontré qu'elle puisse s'enflammer seule , et la chose est encore

moins probable pour le cristallin lui-même , qui non-seulement parait être, par suite de l'absence des vaisseaux sanguins et par son mode tout spécial de nutrition , à l'abri des inflammations spontanées et essentielles, mais qui ne s'altère dans les ophthalmies ou ne devient opaque à leur suite que dans des cas assez rares.

Nous ne saurions pas davantage indiquer les raisons pour lesquelles la cataracte est tantôt dure, tantôt molle, tantôt cristalline et tantôt capsulo-lenticulaire. L'examen des faits permet seulement de reconnaître que la cataracte dure survient principalement chez les individus très -avancés en âge, et que les catai^actes cristallines molles, de même que les capsulo-lenticulaires , se voient de préférence chez les sujets plus jeunes. Cependant il ne serait pas possible d'établir ici de limite rigoureuse, car nous avons vu des cataractes molles chez des sujets qui avaient passé soixante et dix ans et des cataractes dures chez des sujets qui n'en avaient pas atteint cinquante.

Existe-t-il une relation entre la couleur des yeux et la consistance de la cataracte? Nous avons remarqué que, toutes choses égales d'ailleurs , c'est-à-dire l'âge étant toujours pris en considération, les individus à iris clair ont des cataractes plus molles que ceux dont l'iris est foncé.

Quant aux cataractes insolites et aux compliquées , nous n'avons également que des notions incomplètes sur leur étiologie. Quelques-unes, telles que les siîiqueuses, sont souvent congé niales; les autres, telles que les branlantes, ont une origine traumatique : mais, les premières pouvant se montrer également à un âge assez avancé et les secondes survenir sans lésion trauma-

tique^ il était nécessaire d'en parler dès à présent.

Symptômes. — On cite quelques cas dans lesquels la cataracte s'est complétée instantanément ou dans l'espace de quelques heures ; mais , dans la plupart des cas, sa marche est lente, et ce n'est qu'au bout de quelques années qu'elle apporte un obstacle complet à la vision. Les symptômes n'étant pas les mêmes pendant que la maladie est en voie de formation et lorsqu'elle est tout à fait établie, il importe de les étudier à ces deux périodes.

1^ Pendant les premiers temps, le malade ne remarque souvent rien de particulier, pour plusieurs raisons : l'opacité n'est pas encore assez grande pour empêcher le passage des rayons lumineux , ou bien elle n'occupe encore que la partie centrale, et les rayons lumineux qui passent à la périphérie suffisent pour la vision ; souvent enfin un seul œil est pris , et , la vision s'effectuant avec l'autre, le malade ne soupçonne pas la gravité de son état.

Un peu plus tard , et lorsque les deux yeux sont atteints, le malade commence à éprouver certains troubles de la vision : tantôt il croit avoir continuellement devant lui un corps étranger, qu'il compare à un fil , à une toile a araignée , à des papillons, à un flocon de neige; tantôt il lui semble qu'un nuage ou un brouillard est interposé entre les objets et lui. Quand il est devant une lumière artificielle , il voit autour d'elle un cercle lumineux, ou bien, au lieu d'une , il en aperçoit plusieurs qui sont vacillantes; d'autres fois , il compare la sensation qu'il éprouve à celle que donneraient une boule de feu, un soleil. Nous avons donné des soins à un malade qui avait habituellement la sensation de toiles d'araignée; quand il regardait un papier blanc , il le voyait couvert de

taches noireâ. Il en est qui croient voir tous les objets colorés en brun ou en jaune.

La vision n'est pas encore perdue , mais elle est obscurcie. Les objets et les personnes ne sont bien reconnus que lorsqu'ils sont très-rapprochés. Eu général , l'affaiblissement est moins prononcé quand la lumière n'est pas très -vive: ainsi le malade distingue moins mal le matin et le soir qu'au milieu du jour, à l'ombre qu'au soleil, quand le temps est obscur que quand il est clair. La raison de ces différences est simple. Sous l'influence d'une grande lumière , la pupille se rétrécit et ne laisse passer de rayons lumineux qu'à travers le centre du cristallin, qui est habituellement la partie la plus opaque et en tous cas la plus épaisse. Au contraire , sous l'influence d'une lumière peu intense, la pupille se dilate, et un certain nombre de rayons passent à travers la partie périphérique de la lentille, qui est la moins obscurcie et surtout la moins épaisse.

Si l'on examine l'œil , on ne trouve sur la cornée et l'iris aucune lésion qui explique laffaiblissemeut de la vue. La pupille est régulière, mobile, sans adhérence; mais, derrière elle, on aperçoit une tache grise, qui paraît assez profonde et sur le contour de laquelle se trouve un cercle noir qui rappelle la couleur naturelle du champ pupillaire.

2^ Lorsque les cataractes sont entièrement formées , le symptôme fonctionnel principal est la perte de la vue. Pourtant cette perte n'est presque jamais complète , et le malade peut distinguer le jour de la nuit ou reconnaître qu'une ombre est devant ses yeux lorsqu'on y place la main ou un objet quelconque. Ce reste de vision, si imparfait qu'il soit, est plus prononcé quand la lu-

mière est faible que quand elle esl très-vive. C'est pourquoi l'on voit habituellement les malades re^ chercher l'obscurité , marcher la tête baissée, afin de soustraire leurs yeux à l'influence du soleil ou de la lumière, prendre enfin une attitude qui est spéciale aux cataractes et qui permet de reconnaître la nature de leur affection lors même qu'on les voit de loin. Il y a pourtant quelques cas dans lesquels , l'opacité étant très-blanche et la cataracte volumineuse, le malade distingue mieux les ombres à une vive lumière qu'au petit jour.

Dans le champ de la pupille existe une tache d'un gris plus ou moins foncé , située un peu plus ou un peu moins profondément, en sorte que tantôt l'on aperçoit une ombre entre elle et le cristallin et tantôt Ton n'en voit pas. Nous reviendrons bientôt sur ces particularités et sur quelques autres , en parlant du diagnostic différentiel.

Diagnostic. — Il comprend deux choses : 1° reconnaître qu'il s'agit d'une cataracte; 2** reconnaître à quelle variété on a affaire.

1^ On reconnaît qu'il s'agit d'une cataracte, lorsque la vision est affaiblie ou perdue sans que la possibilité de distinguer le jour de la nuit soit tout à fait abolie, lorsqu'en même temps la pupille a conservé ses mouvements sous l'influence de la lumière , et que derrière elle , à peu de profondeur, on voit une tache grise. A l'aide de ces moyens, le diagnostic est habituellement facile. Pourtant quelques difficultés peuvent se présenter: les unes, quand la cataracte est incomplète; les autres, lorsqu'elle est complète.

a. Dans les cas de cataracte incomplète et en voie de formation, la tache pourrait être prise pour une taie si l'on n'y faisait pas attention; mais, pour peu qu'on y regarde de près, on ne s'y trompe

pas, caria cataracte est plus profonde que la laie et ne se voit pas , comme cette dernière , quand on se met de côté pour faire l'examen.

On ponrrait encore rapporter le trouble et Taffaiblissement visuel à une amaurose commençante ou à un glaucome. Mais, dans Tamaurose, les mouvements de la pupille sous l'influence de la lumière ont bien plus de lenteur que dans la cataracte, et en outre il n'y a pas la même teinte opaline. Dans le glaucome, la teinte est plus verte et située plus profondément. Si l'on conservait des doutes, ou s'aiderait de l'exploration avec une bougie et de la recherche des images dont nous allons parler tout à l'heure.

b. Dans la cataracte complète, la netteté plus grande de la tache rend encore plus difficile une erreur de diagnostic , surtout si l'on tient compte de la mobilité concomitante de la pupille. Cependant, si la couleur du cristallin était un peu sombre ou si les mouvements de la pupille^taient empêchés parla pression que le cristallin, augmenté de volume, exerce sur l'iris, si, en un mot, quelques doutes restaient , le diagnostic serait tout à fait éclairci par la recherche des images que Purkinje et le professeur Sanson ont fait connaître.

Voici en quoi consiste ce mode d'exploration ; à l'état normal, lorsqu'on place une lumière' devant l'œil et qu'on regarde de près, on trouve dans cet œil trois images de la lumière, deux droites, qui sont placées l'une devant l'autre , la troisième renversée , qui est du côté opposé aux deux précédentes.

La première image droite est la plus grande, la plus brillante, la plus superficielle, et, pour toutes ces raisons, la plus facile à voir. Elle est formée aux dépens de la cornée, dont les couches réfrin-

670 MALADIES DU GLOBE OCULAtRE.

gentes convexes fout convergei- en un foyer une parlie des rayons émanés de la lumière.

La seconde image droite est située plus profondément dans l'appareil cristallinien , plus petite, plus diffuse et plus pâle; c'est pourquoi on a souvent de la peine à la trouver. Pour y parvenir, il faut changer doucement la bougie de place, en regardant atlenlivement le champ pupillaire. On voit alors, derrière l'image cornéenne, quelque chose qui a la même forme, qui est plus étalé et moins brillant, et qui se déplace en même temps : c'est la seconde image. Elle présente quelques variétés, est plus ou moins pâle, plus ou moins diffuse, ce qui fait qu'on la voit quelquefois assez vite , d'autres fois après l'avoir cherchée longtemps. On la trouve mieux lorsque la pupille est élargie, comme dans l'amaurose ou après rinslillation de la belladone, que lorsqu'elle est étroite. Chez certains individus, elle est si peu prononcée ou si difficile à voir qu'on peut la considérer comme manquant. Sanson attribuait cette image à la capsule antérieure exclusivement. M. Laugier, dont les idées sur ce sujet ont été reproduites dans la thèse de M. Guillemin (1852, n^ 185), pense quelle est formée tout à la fois par la capsule et par les couches superficielles du cristallin que l'on peut considérer comme formant une série de lames transparentes convexes superposées. Chacune de ces lames produit une image petite et pâle, et les diverses images sont tellement rapprochées les unes des autres qu'elles se superposent et n'en forment en quelque sorte qu'une seule. Ce mode de formation explique pourquoi l'image est diffuse et pourquoi elle présente des variétés individuelles. Il suffit, en effet, que la densité des couches superficielles du cristallin ait diminué ou augmenté pour

que la réfraction donne des résultats différents.

L'image renversée est plus brillante que la précédente et moins que la première; elle est en même temps plus petite, et a, comme son nom l'indique, sa pointe tournée en bas. On la voit du côté opposé aux deux autres , et, sous le rapport de la profondeur, elle est dans une situation intermédiaire. Si on ne l'apercevait pas de suite, quelques mouvements imprimés à la lumière permettraient bientôt de la distinguer, car elle se meut en sens inverse des deux autres. Elle est formée par la capsule postérieure et par les couches profondes du cristallin, qui, par suite de leur concavité, la renvoient en avant.

Les images inlra-oculaires de la bougie ont, dans le diagnostic de la cataracte, une importance réelle ; car, du moment où l'on ne voit pas du tout la seconde et la troisième, c'est uoe preuve que le cristallin est opaque; du moment, au contraire, où on les trouve, c'est une preuve que l'appareil cristal linien a conservé sa transparence. Elles sont en conséquence d'une grande ressource pour distinguer la maladie dont nous nous occupons de l'amaurose, dans laquelle elles sont extrêmement prononcées , et du glaucome , dans lequel on les voit encore assez bien. Il est vrai que, si leur absence bien constatée et leur évidence parfaite sont des moyens précieux de diagnostic, il n'en est plus de même dans les cas où , quoique existantes , elles sont plus obscures et pi us diffuses qu'à l'ordinaire. Elles peuvent indiquer alors, ainsi que l'a fait observer M. le professeur Laugier, non pas une opacité, mais un changement dans la densité du cristallin , changement qui n'est pas incompatible avec l'accomplissement régulier de la vision.

2*^ Pi)ur reconnaître à quelle variété l'on a af-

faire, il faut tenir compte de la couleur de la tache, de sa situation plus ou moins profonde, des images, et de toutes les dispositions anatomiques appréciables.

Dans la cataracte cristalline dure, l'opacilé est d'un gris-perle foncé, uuiforme, sans mélange de reflets; elle est en même temps un peu éloignée de l'iris, ce qui permet d'apercevoir au devant de la tache et autour de la pupille une ombre noire. Le contour même de la pupille se confond avec cette ombre, et en conséquence ne tranche pas sur la couleur grise du cristallin. Si l'on approche de l'œil une bougie allumée, on voit la première et la seconde images; mais la troisième, c'est-à-dire l'image renversée, manque entièrement.

La cataracte molle ou corticale est plus rapprochée de l'iris que la précédente. On ne voit pas d'ombre noire entre la pupille et le cristallin , c'està-dire qu'en se plaçant de côté on ne distingue pas d'intervalle sombre appartenant à la chambre postérieure. Le bord de la pupille se voit bien, parce que sa couleur noire tranche sur la couleur grise du cristallin. D'ailleurs la tache, au lieu d'être uniforme, présente ua aspect varié, nacré, miroitant, étoile, etc. En approchant une lumière de l'œil , on voit toujours bien l'image cornéenne. L'image renversée manque. La seconde image droite peut se trouver encore ; mais , comme elle n'est plus formée par les couches superficielles du cristallin et que la capsule antérieure contribue seule à sa formation , elle est plus pâle et encore plus difficile à constater que dans l'état ordinaire.

La cataracte capsulo-lenticulaire est fort difficile à distinguer de la précédente. On est autorisé à soupçonner sa présence lorsque la tache est placée en avant , qu'il n'existe aucune ombre entre

l'iris et le cristallin , que la surface de l'opacité présente des reflets semblables à ceux de la nacre ; niais, comme il est positif que ces signes appartiennent aussi aux cataractes corticales, ils ne permettent pas d'établir un diagnostic positif. Il est vrai que, non-seulement l'image renversée , mais aussi la seconde image droite, manque dans ces cas. Malheureusement ce dernier caractère ne peut être d'un grand secours, puisque nous savons que cette même image peut manquer ou du moins être fort obscure dans bien des cas où la capsule antérieure a conservé sa transparence.

On reconnaît la cataracte laiteuse à la présence d une tache qui a la blancheur du lait et dont la partie supérieure est d'un blanc un peu plus éclatant que l'inférieure. Cette dernière particularité est due à ce que le liquide s'amasse surtout en bas. Aussi voit-on quelquefois la couleur se modifier lorsqu'on imprime des mouvements à la tête.

Le diagnostic de la cataracte noire est difficile. En effet , comme la pupille n'offre pas de coloration anormale, il est tout naturel d'attribuer l'affaiblissement et même la perte de la vue à une amblyopie amaurotique. Mais, si on examine attentivement, on est frappé de la conservation des mouvements de la pupille, qui seraient perdus s'il y avait amaurose, et de la faculté que possède le malade de mieux voir à une lumière faible qu'au grand jour. C'est à l'aide de ces moyens que la cataracte noire avait été reconnue dans les cas dont nous avons parlé plus haut. Aujourd'hui l'on aurait dans les images une ressource précieuse, car, s'il s'agit d'une cataracte , la seconde et la troisième manquent absolument , tandis qu'on les trouve s'il s'agit d'une amaurose.

La cataracte verte se distingue du glaucome

par la position plus superficielle de la tache, l'intégrité des mouvements de la pupille, et surtout encore par l'absence de la seconde et de la troisième images.

La cataracte périphérique ne se reconnaît bien que lorsque la pupille a été dilatée avec la belladone. On aperçoit alors autour du cristallin un cercle festonné , gris, miroitant , entremêlé de taches ou de lignes blanches , dont la situation , la profondeur, et l'aspect, indiquent suffisamment la position dans l'appareil cristallinien.

La cataracte profonde, dite corticale postérieure, se reconnaît à l'obscurité et à la profondeur de la tache, à sa forme concave, et à la présence de stries plus blanches que le reste de l'opacité. Avec tous ces signes, on pourrait croire encore qu'il s'agit d'uu glaucome. Mais la recherche des images assurera le diagnostic , car on ne trouve pas l'image renversée s'il s'agit d'une cataracte profonde , tandis qu'on la trouve s'il s'agit d'un glaucome.

La cataracte pyramidale ne peut se distinguer que par la présence d'une saillie pyramidale blanche qui s'avance dans le champ pupillaire même. Si la saillie n'était pas très-grande , il serait difficile de la voir ; mais la position de l'opacité , sa blancheur, et l'absence des deux images profondes de la bougie , feraient au moins soupçonner qu'on a devant les yeux une cataracte capsulo-lenticulaire: or c'est là le point essentiel.

La cataracte siliqueuse se reconnaît à sa blancheur et aux petites inégalités ou plis qu'elle offre à sa surface. Si le cristallin avait beaucoup diminué de volume, on pourrait , après avoir dilaté la pupille avec la belladone, apercevoir les limites de l'opacité indiquées par un contour noirâtre.

Le diagnostic des complications est fort important et embarrasse rarement si l'on est attentif. On reconnaîtra par exemple toujours une atiophie de l'œil, qui mettrait la cécité au-dessus des ressources de l'art. Une amaurose complète ne peut guère échapper non plus , si l'on constate l'impossibilité où est le malade de distinguer le jour de la nuit et l'immobilité de la pupille. L'amaurose incomplète peut cependant être cause d'une difficulté. Quand elle existe, en effet, le malade distingue avec peine le jour de la nuit , et les mouvements de la pupille, sans être abolis, sont plus lents qu a l'ordinaire. Or, ces symptômes se rencontrent quelquefois dans la cataracte simple : quand, par exemple, celle-ci est ancienne et très-opaque, le malade, sans qu'il y ait commencement d'amaurose , reconnaît à peine de quel côté vient le jour ; si en même temps elle est Irèsrapprochée de la pupille , elle peut gêner son resserrement. On devrait donc , si les phénomènes en question se présentaient , ne pas prononcer trop vite qu'il y a amaurose incomplète, mais conserver et émettre quelques doutes. Un diagnostic parfait n'aurait pas d'ailleurs une importance capitale, car une amaurose incomplète ne contre -indiquerait pas l'opération.

Le tremblement de l'iris diffère de la cataracte branlante en ce que , dans la première de ces maladies, l'iris se déplace pendant les mouvemenis de l'œil, tandis que, dans la seconde, c'est le cristallin. Il suffit d'y regarder avec soin pour savoir si les deux affections existent simultanément.

Pour reconnaître les adhérences concomitantes de la pupille, il faut examiner ce qui se passe au moment où la lumière arrive brusquement sur l'œil. S'il y a des adhérences, on aperçoit quelques

points au niveau desquels l'iris ne se déplace pas , tandis que tout le reste du contour pupillaire se rétrécit. On s'assure encore mieux du fait en dilatant la pupille avec la belladone.

Il serait inutile de rappeler les moyens à l'aide desquels on reconnaîtrait une blépharite ou une ophthalmie compliquant la cataracte.

Marche. — Une fois qu'elle a commencé, là cataracte tend à augmenter et amène tôt ou tard la cécité. Quelquefois ses progrès sont tellement lents que les malades arrivent au terme de leur carrière sans avoir été obligés de se soumetire à l'opérai ion. D'autres fois elle devient complète en quelques mois. Dans le plus grand nombre des cas, il faut au moins deux ou trois années pour qu'elle abolisse entièrement la vision. La cataracte dure est celle qui marche le plus lentement. Les corticales et les capsulo-lenticulaires arrivent beaucoup plus vite à leur dernière période.

La maladie peut-elle disparaître spontanément? On en cite quelques exemples rares; mais, dans aucun de ces cas, il n'y a eu retour du cristallin à sa transparence naturelle. La guérison s'est opérée ou par le déplacement de l'organe , comme dans un fait cité par Boyer, ou par sa résorplion. Le déplacement peut avoir lieu, ainsi que nous l'avons dit à la page 297, lorsque, par suite d'une blessure antérieure, le cristallin a perdu quelques-unes de ses adhérences et qu'un nouveau choc fait céder les autres. La résorption n'arrive que dans les cas où la capsule vient à être déchirée par un accident.

Pronostic . — Cette maladie est toujours grave, puisqu'elle conduit presque inévitablement à la cécité et qu'elle ne peut gueiir que par une opération qui est loin de réussir toujours. Les cataractes dures sont moins fâcheuses que les molles et les

capsulo-lenticulaires , parce que l'opératioti débarrasse mieux le champ de la pupille dans les premières que dans les secondes. Les cataractes simples sont moins fâcheuses que les compliquées. Parmi les complications, il en est, telles que Tamaurose et l'atrophie de l'œil , qui rendent la maladie tout à fait incurable. D'autres, comme la blépharite ou l'ophlhalmie chronique, la céphalalgie habituelle, exposent à une inflammation grave après l'opération. Dans les cas ordinaires, l'opération réussit ou échoue sans que les données fournies par l'examen de l'œil et par les commémoratifs aient pu faire prévoir le résultât.

On a publié beaucoup de statistiques en viie de faire connaître la valeur de l'opération de la cataracte, mais la plupart d'entre elles ne donnent pas sur ce point d'idées exactes. Dans les unes, on a certainement oublié ou négligé à dessein les mauvais résultats pour ne publier que les bons. Dans les autres, on parle de demi-succès qui ne sont pas suffisamment clairs, et qui, pour beaucoup de chirurgiens , seraient de véritables insuccès. Dans plusieurs , on a relevé les faits recueillis pendant des années qui avaient été heureuses et on n'a pas parlé des années malheureuses , ou bien l'on n'a pas assez tenu compte des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouvaient les malades. 11 est incontestable en effet que cette opération est sujette, comme tant d'autres, à des variations de cause inconnue , et qli'elle réussit mieux dans la pratique particulière , oii les opérés ne sont soumis à aucune influence fâcheuse^ que dans les hôpitaux, où les émanations miasmatiques peuvent faire naître l'ophthalmie purulente.

Pour ue pas s'écarter de la vérité , on doit présenter l'opération de la cataracte comme réussissant

bien dans la moitié des cas, comme ne donnant que des améliorations légères dans le quart des autres, et comme échouant complètement dans le dernier quart. Encore est-il nécessaire d'ajouter que, quand elle réussit, elle ne rend presque jamais la vision aussi parfaite qu'elle l'était autrefois, et que les opérés ne peuvent lire, écrire, ou travailler à des objets un peu fins , qu'à la condition de porter des lunettes à verres grossissants.

Traitement. — La cataracte ne peut guérir que par une opération. Certains charlatans ont pu annoncer qu'ils réussissaient avec des pommades ou des liquides : ces préparations renfermaient tout simplement de la belladone, au moyen de laquelle, la pupille se dilatant, la vue s'améliorait un peu ; mais ce n'était jamais qu'un résultat passager. Non-seulement on n'a pas de moyen qui guérisse la cataracte , mais on n'en connaît pas non plus qui puisse retarder les progrès de la maladie lorsqu'elle est déclarée. Quelquefois, cédant à des désirs vivement exprimés, nous avons conseillé l'usage de vésicatoires volants , de purgations, d'onctions mercurielles, mais nous sommes restés convaincus que ces moyens n'avaient point arrêté les progrès de l'opacité.

Avant d'aller plus loin , quatre queslions préalables doivent être posées et résolues.

1" La cataracte doit-elle être opérée , lorsque l'œil malade voit encore? Non. En pareil cas, il faut toujours attendre , par la raison toute simple que si l'opération ne réussissait pas , elle ferait perdre le peu qui reste de vision.

2° Lorsque les deux yeux sont cataractes, faut-il les opérer le même jour ? Presque tous les chirurgiens répondent par l'affirmative, et sont à cet égard de l'avis de Boyer, pour deux raisons ;

la première, c'est que l'expérience a fait voir que, dans beaucoup de cas , l'inflammation consécutive est moins intense sur l'un des yeux que sur l'autre, et que, si tous deux ne guérissent pas, l'un des deux du moins recouvre ses fonctions. La seconde, c'est que, les suites de l'opération étant quelquefois longues , douloureuses , et fatigantes pour l'économie, il vaut mieux ne pas y exposer deux fois les malades , qui , à cause de leur âge avancé , ont toujours besoin d'être ménagés.

3*^ Est-il permis d'opérer, lorsqu'un seul œil est pris? Ici plusieurs cas peuvent se présenter.

Si l'œil qui n'est pas cataracte est depuis longtemps perdu par suite d'un accident ou de quelque ophthalmie , nul doute qu'il ne faille opérer.

Si cet œil non cataracte est tout à fait sain, on peut sans inconvénient ajourner l'opération, et Ton doit même la présenter au malade comme devant être peu utile , parce que la vision s'exécute à peu près aussi bien avec un seul œil en bon état qu'avec deux yeux dont l'un a subi l'opération de la cataracte.

Si enfin, ce qui est le cas le plus fréquent, l'un des yeux ayant une cataracte complète, l'autre en a une commençante, il y a de bonnes raisons, soit pour opérer de suite le premier, soit pour attendre. En opérant de suite , on a l'avantage , si l'on réussit, de mettre le malade à l'abri d'une cécité complète, car, pendant que l'opacité s'achève dans le second œil, le premier rend des services. On évite en même temps les complications qui s'établissent parfois à la longue, telles que les adhérences pupilîaires et l'affaiblissement de la rétine. En différant l'opération, on a l'avantage de n'exposer qu'une fois le malade aux dangers qui peuvent la suivre, et de lui laisser la chance favorable qui peut résulter de

ce qu'elle aura été faite en même temps sur* les deuï yeux. Ces avantages se balancent assez pour que nous ayons pris le parti, dans les cas de ce genre, de laisser aux malades le soin de décider eux-mêmes, après que nous leur avons exposé les raisons favorables à l'une et à l'autre des deux résolutions. Les personnes de la classe pauvre aiment mieux ne pas attendre , parce qu'elles ont un grand intérêt à ne pas devenir tout à fait aveugles. Les personnes aisées , au contraire, temporisent plus volontiers. Pour l'appréciation de cette question, nous ne faisons pas intervenir la possibilité , dans le cas où l'opération est faite sur un œil , de la transmission à l'autre de l'inflammation qui se développe dans le premier. C'est un argument que Boyer fait valoir contre l'opération d'un seul côté, mais dont quelques faits exceptionnels l'ont certainement porté à exagérer la valeur. Nous avons, pour notre part, fait ou vu faire assez souvent l'opération sur un seul œil sans que l'autre soit devenu malade , et c'est en effet un caractère propre aux inflammations traumatiques de ces organes de rester confinées dans celui qui a été atteint. D'un autre côté, nous ne faisons pas valoir en faveur de l'opération cet argument , que le succès obtenu sur le premier œil retarde les progrès de la cataracte dans l'autre. Cette opinion , qui a été soutenue il y a quelques années par plusieurs chirurgiens , et en particulier par A. Bérard {Gaz. méd,, 1844), ne nous paraît pas être basée sur un assez grand nombre de faits, et n'a pas été confirmée par les recherches des autres chirurgiens. Peut-être cependant est-ce un point à observer avec plus d'attention qu'on ne l'a fait jusqu à ce jour.

4° Peut-on opérer en tout temps? En général on préfère le printemps et l'automne, afin d'éviter

les refroidissements , qui augmenteraient les chances d'inflammation grave, et les grandes chaleurs, qui sont si incommodes quand on reste au lit , et qui, dans les hôpitaux, favorisent le développement de miasmes dangereux pour les yeux. Cependant, si le malade avait des motifs sérieux pour ne pas attendre, si surtout il devait être opéré ail* leurs qu'à l'hôpital et dans de bonnes conditions hygiéniques, on serait autorisé à agir en toute autre saison que celles qui viennent d'être désignées.

L'opération de la cataracte peut se faire par cinq méthodes, que nous exposerons d'abord et que nous apprécierons ensuite : ce sont l'abaissement, le broiement, la division de la capsule, l'aspiration , et l'extraction.

A. Abaissement. — L'abaissement a pour but de déplacer le cristallin et de le plonger à la partie inférieure de l'humeur vitrée, de telle sorte qu'il ne se trouve plus sur le passage des rayons lumineux. On a établi une distinction entre l'abaissement proprement dit, nommé aussi dépression, dans lequel on fait descendre le cristallin sans changer sa direction , et la réclinaison , dans laquelle on le couche horizontalement en renversant son bord supérieur en arrière ; mais cette distinction, en laissant croire que le cristallin peut en effet descendre sans se renverser, donne une idée fausse de ce qui se passe habituellement. Lorsqu'on fait la dépression , le cristallin se renverse presque toujours et devient horizontal : seulement son bord supérieur se porte eu avant, tandis que, dans la réclinaison , le même bord se porte en arrière. Il n'en résulte pas entre les deux procédés une différence aussi importante qu'on a paru le croire. Certains auteurs ont encore laissé entendre

que dans l'abaissement, on place le cristallin dans la chambre postérieure, derrière Tiris : c'est une erreur, car cette chambre n'est pas assez grande pour recevoir un corps aussi volumineux , et on ne peut songer à le déplacer sans le plonger en très-grande partie dans le corps vitré. En réalité , c'est toujours dans cet organe qu'on loge le cristallin lorsqu'on a recours à l'abaissement.

Gette opération , qui est de date fort ancienne, a été presque exclusivement pratiquée jusqu'au milieu du 18^ siècle, oîi les efforts de Daviel mirent l'extraction en honneur. A la fin de ce même siècle et au commencement du 1 9^, elle fut grandement préconisée par Scarpa et par Dupuytren, et fut, pendant une vingtaine d'années, employée de nouveau presque exclusivement par les chirurgiens français, anglais, et italiens. Aujourd'hui, quoiqu'elle uesoit plus aussi généralement adoptée, un bon nombre de chirurgiens lui donnent cependant encore la préférence.

Il est assez curieux que le manuel d'une opération qu'on pratique depuis si longtemps ne soit pas soumis à des règles très-générales et incontestées. L'un de nous a démontré, dans sou travail (►lusieurs fois cité, qu'il n'y a pas d'opération dont es descriptions, empruntées aux meilleurs auteurs, soient aussi différentes , et pour laquelle on soit moins certain de ce que l'on fait pendant les divers temps. Ces obscurités tiennent à ce qu'on n'a pas assez examiné , sur les yeux des cadavres , les résultats que l'on obtient, et aussi à ce qu'il est souvent beaucoup plus difficile qu'on ne le dit dans les livres d'exécuter ponctuellement ce que l'on désire.

Introduire une aiguille dans l'œil à travers la sclérotique, appuyer sur le cristallin afin de le faire descendre et de le fixer entre les mailles du

corps vitré , tel est le but qu'on se propose. Pour y arriver, les auteurs ont donné des conseils très-variés. Les uns , et parmi eux se trouvent les plus anciens jusqu'à Scarpa , ne donnent aucun précepte relatif à la capsule : ils abaissent sans se préoccuper d'elle, et semblent décrire l'opération comme si leur intention était de déprimer en même temps le cristallin et son enveloppe. Les autres, parmi lesquels il faut placer en première ligne Scarpa, puisBoyer, Sanson, A. Bérard, MM. Velpeau, Siebel , Mackenzie, et bien d'autres, craignant les cataractes secondaires par opacité de la capsule antérieure , donnent des préceptes spéciaux pour déchirer cette dernière et la déplacer.

Avant d'aller plus loin, il importe de nous entendre sur ces divergences et d'examiner les deux questions suivantes : Peut-on abaisser simultanément le cristallin et sa capsule ? Doit-on essayer d'abaisser ou de déchirer la capsule antérieure ?

En réponse à la première question, nous pouvons affirmer que, dans la grande majorité des cas, on ne peut pas abaisser simultanément le cristallin et sa capsule. Quand on presse sur la partie antérieure d'un cristallin avec une aiguille, la cap- .sule antérieure se déchire au niveau du point où elle est touchée ; la postérieure se déchire par la pression qu'exerce sur elle la lentille. Celle-ci s'échappe en entraînant avec elle des lambeaux de la capsule postérieure; mais les fragments déchirés de l'antérieure restent à leur place ou s'écartent les uns des autres, soit par la rétraction de leur tissu , soit par l'interposition du corps vitré qui vient prendre la place du cristallin. Nous nous sommes assures de ce fait sur des yeux sains et sur des yeux cataractes. Que, dans certains cas, la capsule soit devenue plus résistante ou que ses adhérences à

la zone ciliaire se soient trouvées moins solides, et qu'alors l'abaissement simultané ait été réalisable, la chose est possible; mais le plus souvent il n'en est pas ainsi, et la plupart de ceux qui ont cru déplacer en même temps les deux parties ont été induits en erreur parce qu'ils avaient considéré comme capsulo - lenticulaires des cataractes qui n'étaient que lenticulaires.

Pour répondre à la seconde question , faut-il déplacer la capsule antérieure , il convient d'être préalablement fixé sur les opacités capsulaires. Or nous nous sommes expliqués déjà à cet égard. Puisque nous admettons que la capsule peut être opaque avant l'opération , il est évident qu'en pareil cas nous conseillons de la retirer, si l'on peut, du champ de la pupille. Mais, de plus, robservalion des faits ne nous permet pas de douter qu'une capsule qui n'est pas actuellement opaque puisse le devenir plus tard, et qu'elle le devienne même assez souvent par le fait de l'opération. Peu importe que ce soit la capsule elle-même ou une portion de la couche corticale qui lui reste adhérente qui forme cette opacité secondaire, il suffit que l'ablation de la capsule en mette à l'abri pour que nous établis^ sions le précepte de faire disparaître cette membrane. Ce précepte n'a pas, il est vrai, la même imporlauce chez tous les sujets. Il en est qui sont plus prédisposés que les autres à l'opacité secondaire de la capsule, et il serait heureux qu'on put connaître à l'avance cette prédisposition. Sans être en mesure de donner à cet égard des indications aussi positives que nous le voudrions , nous pouvons du moins avancer, d'après les faits dont nous avons été témoins, que les cataractes molles ou corticales sont plus souvent que les dures suivies de cataractes secondaires, et conséquemment sont

celles dans lesquelles on doit le plus se préoccuper de la capsule; mais, comme il y a des doutes dans les autres cas, le plus sage est toujours d'agir comme si l'opacité secondaire de la membrane était inévitable.

Ces explications suffiront pour nous dispenser de décrire longuement tous les procédés qu'on a imaginés pour cette opération.

Instruments, Un seul instrument est nécessaire, c'est celui qu'on appelle aiguille à cataracte. Il se compose de deux parties : 1** un manche, dont la facette correspondante à la convexité de la pointe présente une marque de couleur assez tranchée pour qu'on la voie facilement lorsque l'aiguille manœuvre dans l'œil ; 2^ une tige métallique arrondie et conique du côté du manche, terminée à l'autre extrémité par une pointe aplatie , en forme de fer de lance, recourbée et tranchante sur ses deux faces, dans l'étendue de quelques millimètres. Cette aiguille a été modifiée de bien des manières depuis Celse jusqu'à nos jours. Les changements ont porté principalement sur l'extrémité : les uns l'ont désirée très-large, les autres très- étroite; quelques-uns ont voulu qu'elle fut plane, au lieu d'être recourbée. Scarpa avait placé dans la concavité de la courbure, et parallèlement à l'axe de la tige, une crête que Dupuytren a h\t supprimer. Dans ces derniers temps, M. Gerdy en a fait construire une composée de deux parties mobiles latéralement, de sorte que leur écartement donne à la pointe l'aspect d'une fourche et permet de presser en même temps sur deux points différents du cristallin. ]\î. Laugier en a imaginé une autre dont la pointe , articulée , peut , au moyen d'une vis , se couder sur le reste delà tige, ce qui change l'aiguille en un crochet.

La plupart de ces modifications n'ont pas d'importance. Si la pointe était trop large , on ferait à la sclérotique une plaie trop étendue qui ne mettrait pas aussi sûrement l'intérieur de Tœil à l'abri du contact de l'air. Si elle était trop étroite, elle serait peu commode pour abaisser. On doit donc préférer une aiguille dont la partie recourbée soit de dimension moyenne, et s'assurer préalablement que la pointe pique facilement et que les bords sont bien tranchants. Il est d'ailleurs nécessaire d'en avoir deux ou trois à sa disposition , surtout lorsqu'on doit opérer les deux yeux.

Préparation du malade. On ne doit faire l'opération qu'après s'être assuré que le malade est dans un parfait état de santé. Il est bon de lui avoir fait prendre une purgation la veille ou l'avant-veille et de l'avoir tenu à un régime sévère. La pupille doit avoir été dilatée avec la belladone. On peut employer dans ce but l'extrait en frictions sur le contour de l'orbite , mais alors il faut s'y prendre deux ou trois heures avant l'opération. On a une dilatation plus prompte, en instillant sur la conjonctive quelques gouttes d'une solution d'extrait de belladone ou d'atropine. La belladone a, non-seulement l'avantage de dilater la pupille et de permettre à l'opérateur de suivre les mouvements de l'aiguille , mais encore celui de faire céder les adhérences quand il en existe et qu'elles ne sont pas trop solides.

Position du malade , des aides ^ et du chirurgien. Le malade pourrait être couché ; mais il est plus commode de le faire asseoir, comme dans la plupart des opérations qui se pratiquent sur les yeux, eu face d'une fenêtre ou au moins dans un endroit bien éclairé. Sa chaise doit être plus basse que celle de l'opérateur. Un aide, debout derrière

lui, place celle de ses mains qui correspond à l'œil qu'on va opérer, la gauche, par exemple, lorsqu'il s'agit de l'œil gauche, sous le menton, sur lequel il appuie légèrement d'arrière en avant , de manière à fixer la tête du patient contre sa poitrine. Son autre main sert à élever la paupière supérieure et à fixer l'œil. Pour cela, le doigt indicateur , placé à la jonction du tiers interne avec les deux tiers externes de la paupière, attire en haut le bord libre et les cils, les maintient contre l'arcade orbitaire, et appuie en même temps d'arrière en avant pour empêcher l'œil de fuir. Le chirurgien est assis sur une chaise un peu haute, en face du malade, dont il place les jambes entre les siennes. Il s'assure qu'aucun corps étranger ne se trouve sur les paupières ni sur l'œil , et passe même, pour plus de sécurité, un linge mouillé sur ces parties. Il ferme ensuite l'œil sur lequel il n'opère pas avec une boulette de charpie et un bandeau. Saisissant alors l'aiguille à cataracte avec la main opposée à l'œil sur lequel il va agir, c'est-à-dire avec la main droite lorsqu'il opère l'œil gauche , il abaisse la paupière inférieure en appuyant légèrement sur le globe de l'œil avec le doigt indicateur de son autre main. Il procède alors à l'opération, qui se compose de trois temps : le premier pour traverser la sclérotique, le second pour déchirer la capsule antérieure, et le troisième pour déplacer le cristallin.

P*" temps. L'aiguille est tenue comme une plume à écrire : la convexité de la pointe et la tache du manche sont tournées en haut ; les doigts sont assez loin de la pointe pour qu'on ne soit pas obligé de les déplacer au moment où l'instrument arrivera dans la chambre antérieure, et n'en sont cependant pas trop éloignés afin que l'aiguille soit

tenue solidement. Le chirurgien recommande au malade de regarder eu dedans, et plonge l'aiguille à la partie externe de la sclérotique , à quatre millimètres en arrière de la cornée pour ne pas blesser le corps ciliaire, et un peu au-dessous du diamètre transversal de Tœil afin d'éviter les rameaux vasculaires assez gros qui correspondent à ce diamètre lui-même. D'ailleurs, l'un des tranchants regardant en arrière et Tautre en avant , il n'y a pas de risque de couper ces vaisseaux qui se dirigent d'arrière en avant et non pas de bas en haut. Aussitôt qu'un défaut de résistance avertit qu'on a traversé la sclérotique, on fait tourner l'instrument entre ses doigts , de manière à placer enavantle pointnoiret la convexité de la pointe et on continue à faire cheminer celle-ci en dedans jusqu'à ce qu'on l'aperçoive dans lechamp de la pupille. Pendant ce premier temps, l'aiguille traverse la sclérotique et la choroïde, et laisse en arrière la rétine et en avant le cercle ciliaire sans les blesser. La plupart des auteurs ajoutent qu'elle doit passer entre le cristallin et l'iris et ne les loucher ni l'un ni l'autre. En ce qui concerne l'iris , ce précepte peut être suivi , mais il n'en est pas de même pour le cristallin : dans la plupart des cataractes, la chambre postérieure est trop étroite pour que l'on puisse la parcourir sans rencontrer la lentille, au moins vers sa périphérie, et nous nous sommes assurés que le plus souvent l'instrument passe derrière la capsule sans que le chirurgien en ait conscience à cause de la mollesse des parties. On ne doit donc pas regarder comme rigoureusement exécutable, dans la plupart des cas , ce précepte de ne pas toucher l'appareil cristallinicu peudaut le premier temps de l'opération. 2"^ temps. Pour déchirer la capsule , on donne

généralement le conseil de porter la pointe de rinstriïment sur la partie antérieure de la membrane et de l'ouvrir, soit en la raclant de bas en haut et de haut en bas, soit en lui faisant une série de petites incisions transversales , comme le fait M. Sichel, soit en la coupant circulairement, ainsi que le veut M. Velpeau. Tous les auteurs, en parlant ainsi, ont supposé que l'aiguille est bien dans la chambre postérieure à la fin du premier temps ; mais , du moment où il est reconnu que souvent clic est passée derrière la capsule, les manœuvres dont on parle exigent comme condition préalable que l'aiguille ait d'abord traversé la capsule d'arrière en avant. On doit donc, aussitôt qu'on aperçoit la pointe dans le champ pupillaire, la pousser en avant. Nous avons constaté sur le cadavre que par cette manœuvre la capsule se déchire fréquemment en un certain nombre de lambeaux , qui se séparent les uns des autres et se portent vers la périphérie en se ratatinant. Cela fait, il ny a aucun inconvénient à exécuter la manœuvre généralement indiquée, c'est-à-dire à faire quelques sections de haut en bas et de bas en haut pour assurer ou compléter l'ouverture de la membrane. Malheureusement ou ne peut jamais être sur de ce que l'on fait, parce que la capsule est trop ténue pour donner la sensation de résistance vaincue et qu'il est impossible de voir ce qui se passe sur elle. On sait bien qu'on la déchire, car elle ne peut résister à l'action de l'instrument , mais on ne sait pas si on obtient une perte de substance ou du moins un écartement assez grand entre ses lambeaux pour donner une ouverture suffisante dans le cas où une cataracte secondaire se formerait. 3^ temps. Pour déplacer le cristallin, on peut s'y prendre de deux manières : ou bien on

place la concavité de l'aiguille sur le bord supérieur de l'organe et on le refoule de haut en bas, ce qui constitue l'abaissement proprement dit ; ou bien on la place sur la partie antérieure du cristallin, environ à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, et on le refoule de haut en bas et d'avant en arrière, de manière à le coucher horizontalement dans le corps vitré , ce qui constitue la récllnaison. Le premier de ces procédés expose à blesser la rétine, car, refoulé verticalement, le cristallin rencontre bientôt cette membrane et peut la léser, surtout si l'on éprouve une certaine résistance qui oblige à appuyer davantage; nous savons d'ailleurs que le résultat définitif est de placer le cristallin horizontalement dans le corps vitré, car, après avoir descendu verticalement , il rencontre la surface concave de l'œil qui l'oblige à changer de direction. Le second procédé est plus sûr : non-seulement il expose moins à la blessure de la rétine , mais encore il force la capsule postérieure à s'ouvrir dans la direction de la pupille, ce qui est une garantie contre la cataracte capsulaire postérieure ; en outre, la pression de l'aiguille sur la partie antérieure du cristallin ne peut qu'agrandir utilement l'ouverture de la capsule antérieure. Une fois que la cataracte a quitté le champ pupillaire, on la maintient pendant quelques instants , puis on ramène peu à pou l'aiguille vers la pupille, et on voit si le cristallin remonte, auquel cas on l'abaisse de nouveau. S'il ne remonte pas, on dirige la convexité de l'instrument en avant, et on en retire peu à peu la pointe du côté de la sclérotique. Lorsqu'on arrive près de cette membrane, on retourne la convexité en haut, et on dégage l'aiguille en lui faisant parcourir le même chemin qu'elle a suivi pour entrer.

Il ne reste plus qu'à meltre sur l'œil un linge mouillé d'eau froide , que l'on maintient avec un bandeau. On pratique ensuite l'opération sur l'autre œil, s'il y a lieu.

Variétés de l'opération. — Parmi les nombreuses dissidences que nous oiFrent les auteurs, deux méritent d'être signalées spécialement. La première porte sur le premier temps, et consiste, au lieu de diriger l'aiguille en avant du cristallin, à la porter volontairement en arrière, c'est-à-dire dans le corps vitré , à déchirer ce corps et la capsule postérieure, et à abaisser sans toucher la capsule antérieure. Ce procédé, qui a été conseillé par Pourfour du Petit , Ferrein, et renouvelé dans ces derniers temps par M. Malgaigne {Anatom. clifrurgicale, 1. 1*"^), offre en théorie l'avantage de préparer dans le corps vitré la place du cristallin et celui de diminuer la résistance que pourrait apporter la capsule postérieure. Mais ces deux avantages sont plus apparents que réels, car, d'un côté, les mailles du corps vitré sont ordinairement peu résistantes et il est impossible de savoir au juste si l'aiguille les déchire convenablement et si le cristallin sera poussé juste vers la place où la déchirure aura été faite, et, d'un autre côté, la capsule postérieure est elle-même trop peu résistante pour qu'il soit utile de l'ouvrir préalablement. L'action de l'aiguille sur le corps vitré peut d'ailleurs avoir pour résultat de le modifier d'une façon nuisible et de préparer son opacité. N'est-ce pas enfin exposer volontairement le malade à une cataracte secondaire que de laisser la capsule antérieure intacte ? Il est vrai que les partisans de ce procédé invoqueraient peut-être eu sa faveur cet argument, que la capsule, n'étant pas touchée par l'inslrument, a moins de chances de devenir opaque

que dans les cas où elle est elle-même atteinte. Mais ceci serait une pure hypothèse : l'opacité de la capsule nous paraît arriver, non pas seulement parce qu'elle a été blessée , mais aussi parce que l'inflammation provoquée par l'action traumatique modifie sa vitalité comme celle des autres éléments de l'œil. Mackenzie et M. Velpeau ont combiné la modification de Petit et de Ferrein avec celle de Scarpa, c'est-à-dire qu'après avoir fait arriver l'aiguille dans le corps vitré et sur la capsule postérieure, ils détournent l'instrument de façon qu'il passe au-dessous du cristallin et aille déchirer la capsule antérieure : c'est, selon nous, allonger inutilement l'opération et léser sans profit le corps vitré.

MM. J. Guérin et Bernard ont conseillé de faire à l'opération de l'abaissement l'application de la méthode sous-cutanée, c'est-à-dire de faire un pli à la conjonctive, de sorte qu'après qu'on a lâché le pli celte membrane et la sclérotique se trouvent traversées dans des points qui ne se correspondent pas ( Annales d'oculist., t. vu, p. 208). Cette opération, qu'ils ont nommée sous-conjoncthaïe, aurait pour but d'empêcher plus sûrement l'entrée de l'air dans l'œil et de diminuer les chances d'inflammation ; mais la piqûre par le procédé ordinaire est tellement petite qu'elle ne permet pas l'accès de l'air, et qu'il n'y a pas en réalité à se préoccuper de cet inconvénient. L'opération sous-conjonctivale sans doute ne serait pas dangereuse, mais on l'a rejetée comme inutile.

Accidents et difficultés pendant l'opéra^ tion. — Le premier temps est quelquefois rendu difficile par la crainte qu'éprouve le malade , ainsi que par la contraction involontaire des paupières qui en est la conséquence : quelques instants de

patience et d'exhortation suffisent ordinairement pour prévenir ce contre -temps. Une fois que la ponction est faite , il est rare que les muscles se contractent assez pour empêcher la manœuvre, surtout si Ton a soin de recommander vivement l'immobilité. Nous avons vu se produire instantanément, au moment où l'aiguille touchait la conjonctive , une ecchymose assez considérable : en pareil cas, il vaut mieux ajourner l'opération jusqu'à ce que la résorption du sang ait eu lieu.

Il peut se faire que, pendant le premier ou le second temps, l'iris soit touché, et qu'il en résulte un épanchement de sang dans les chambres de l'œil. Si l'on s'en apercevait de suite et que l'épanchement ne dérobât pas entièrement la vue des parties, ce ne serait pas une raison pour interrompre l'opération, car la complication amenée par cet épanchement sanguin ne serait pas plus grave après l'abaissement que sans lui.

Si une ou deux adhérences partielles existaient entre l'iris et la cataracte, on pourrait essayer de les déchirer avec l'aiguille pendant le premier temps ; mais , si elles étaient trop résistantes, on devrait les laisser, engager l'instrument au-dessus ou au-dessous d'elle, et agir comme à l'ordinaire : le cristallin s'abaisserait , et le lambeau de capsule qui resterait adhérent à la pupille pourrait n'être pas nuisible.

On est gêné quelquefois, après l'ouverture de la capsule, par l'épanchement dans les chambres de l'œil d'une partie de la cataracte , qui est liquide ; elle forme un nuage qui, en obscurcissant la pupille , empêche de suivre les mouvements de l'aiguille et ceux du cristallin et de voir si tout est bien abaissé. Il faut continuer néanmoins, car cet épanchement se résorbera plus tard, et, si l'on a

réussi à abaisser, on pourra encore obtenir iin succès. Souvent le cristallin remonte trois ou quatre fois : il faut recommencer autant de fois et tâcher de le plonger plus profondément dans le corps vitré, en prenant garde cependant de l'appuyer sur la rétine et de blesser ainsi cette membrane. Il serait néanmoins difficile de formuler ici quelque règle précise : c'est eu se guidant sur ses connaissances anatoraiques que chacun appréciera la profondeur à laquelle il peut conduire le cristallin sans blesser la rétine. Dans quelques cas, on ne parvient jamais à obtenir un abaissement complet, soit parce que l'on ne peut débarrasser tout à fait la lentille des lambeaux de capsule , qui , tendus , reviennent sur eux - mêmes et la ramènent , soit parce que le corps vitré est trop fluide et que celles de ses mailles qui ont été traversées par le cristallin ne sont pas assez résistantes pour l'emprisonner : c'est alors qu'il faut , en désespoir de cause, terminer par le broiement.

Dans bien des cas , et surtout dans ceux de cataracte corticale et de cataracte déhiscente , le cristallin se fragmente par la pression de l'aiguille : l'on se voit obligé de déprimer successivement un, deux, ou trois morceaux , et , comme ceux-ci sont eux-mêmes peu résistants, ils ne se laissent abaisser qu'avec beaucoup de peine ou remontent trèsfacilement. De là résulte que l'instrument séjourne trop longtemps dans l'œil, ou que quelque fragment reste au niveau de la pupille, ou qu'enfin on substitue sans le vouloir le broiement à l'abaissement. Il ne faut pas craindre, dans ces cas, de faire passer quelques fragments dans la chambre antérieure , où il est probable qu'ils seront absorbés assez promptement.

D'autres difficultés sont dues à la persistance de

CATAHACTE. 695

la capsule antérieure. Nous savons que le plus souvent elle ne s'abaisse pas, mais que ses lambeaux restent derrière l'iris. Quand elle n'est pas opaque, on ne la voit pas et on l'abandonne au hasard ; mais, si elle est opaque et qu'on la voie obstruant encore le champ de la pupille après rabaissement du cristallin , il faut essayer de la faire disparaître, ce qui constitue nn temps supplémentaire de l'opération , et le temps le moins méthodique sans contredit. L'indication serait de l'ouvrir, en la déchirant, en la fragmentant, ou bien d'en faire descendre quelques portions dans l'humtur vitrée, ou de les envoyer dans la chambre antérieure. Mais combien il est difficile d'arriver à l'un ou à l'autre de ces résultats ! Ces petits lambeaux, n'ayant aucune résistance ni aucun appui au milieu des humeurs de l'œil, fuient devant l'aiguille, qui ne les saisit, ne les embroche, et ne les coupe qu'avec beaucoup de peine ou après beaucoup de temps. On est obligé d'essayer successivement les trois moyens. Si l'on réussit quelquefois, le plus souvent on échoue, et mieux vaut encore laisser la capsule en place et recommencer plus tard que d'exposer le malade, par la durée trop longue de l'opération, à des accidents graves.

On voit quelquefois le cristallin s'échapper sous la pression de l'aiguille et tomber dans la chambre antérieure. Gela arrive lorsque , voulant faire la jdépression , le chirurgien pousse involontairement en avant le bord supérieur de la lentille , ou lorsque, voulant faire la réclinaison , il place l'aiguille trop haut, de manière à imprimer à l'organe une rotation trop rapide qui fait glisser le bord inférieur en avant. Ce résultat une fois produit, que doit-on faire ? Trois partis se présentent : 1° chercher à ramener le cristallin dans la chambre pos-

lérieure, eu le harponnant avec la pointe do l 'inslrument ; 2^ l'extraire de suite par nue incision faite à la cornée ; 3*^ le laisser eu place et attendre, puis l'abandonner détiniti veinent à lui-même si l'on voit qu'il se résorbe , ou l'extraire conséculivemeul si, eu même temps qu'il ne se résorbe pas, il entretient des douleurs et de l'inflammation.

M. Debrou, d'Orléans, a présenté et discuté ces trois manières de faire dans un bon travail inséré dans les Archives générales de médecine (4*^ série, t. vu), et a fait voir que la pratique n'est pas encore fixée sur ces points. Sans doute il est sage d'essayer toujours, à l'exemple de Dupuytren, de ramener le cristallin en arrière, mais la chose est souvent difficile et l'on n'y réussit pas à cause de la mollesse de l'organe et de la facilité avec laquelle il glisse et abandonne l'aiguille ; ou ne doit pas d'ailleurs multiplier les tentatives , parce que le séjour prolongé de l'instrument a des inconvénients. Si l'on ne réussit pas, il faut choisir entre l'extraction immédiate et la temporisation. Pour se décider, on doit, ainsi que le conseille avec raisou M. Debrou , tenir compte de la consistance du cristallin. S'il est mou , ce qui a lieu précisément dans les cas où l'on n'a pu le ramener en arrière, il est probable que sa résorption sera facile et prompte : on doit donc le laisser en place. S'il est dur, sa résorption serait plus difficile et plus leuie , tôt ou tard il amènerait probablement une ophthalmie dangereuse : mieux vaut alors l'extraire de suite. Malheureusement l'on n'a , pour apprécier la consistance du cristallin, que sa couleur plus ou moins blanche et la sensation fournie par l'aiguille. Or, ces deux moyens ne donnent pas toujours des indices certains : la couleur peut cire masquée par l'épanchemcnt du liquide de

Morgagni ou même par un épanchement sanguin , et la sensation donnée par l'aiguille est souvent trompeuse. D'ailleurs il est des cas dans lesquels, la consistance n'étant ni franchement dure ni francbement molle, on ne pourrait déterminer si l'on a affaire à un cristallin susceptible ou non de résorption prompte. Dans ces cas douteux, qui sont sans doute les plus fréquents, le mieux est d'agir comme si le cristallin était reconnu mou et d'attendre, puis d'extraire si, au bout de quelques jours ou d'un temps plus long , la phlegmasie devient trèsvive et très-douloureuse.

Suites et résultats de l'opération. — Quelquefois le malade est pris, le jour même de l'opération , de vomissements qu'on attribue à un trouble sympathique de l'estomac , peut-être par suite de la lésion de quelque filet des nerfs ciliaires. Ces vomissements doivent être combattus par la glace et par la potion de Rivière.

Dans certains cas, il n'arrive que peu d'inflammation : la conjonctive rougit à peine, et au bout de quinze, vingt, trente jours, tout est guéri.

Dans d'autres, l'inflammation reste encore modérée , mais le cristailin remonte à la suite d'un effort, d'un mouvement, ou sans cause connue. Cet accident arrive surtout pendant les quinze premiers jours qui suivent l'opération.

D'autres fois, mais rarement , on voit survenir une inflammation traumatique des plus graves : la conjonctive suppure, la cornée blanchit, et l'œil se fond en suppuration.

Assez souvent la phlegmasie prend le caractère d'une ophthalmie interne chronique, dans laquelle l'iris est spécialement affecté, et les symptômes de névralgie péri-orbiiaire existent à un très-haut degré. Cette ophthalmie se prolonge pendant plu-

sieurs mois et se termine souvent par une obliléralion et une atrésie de la pupille. Il peut survenir en même temps une légère atrophie de l'œil , ou du moins une sorte de flaccidité due à la diminution du contenu par rapport au contenant. De là résulte cet état particulier de l'œil que Maunoir a décrit, dans son travail sur la cataracte (1833), sous le nom de flétrissure de la cornée, et que M. le professeur Bouisson a complètement étudié dans un intéressant mémoire sur l'insuffisance de l'humeur aqueuse à la suite de l'opération de la cataracte (^rc//. gén. deméd., 4® série, t. xiv). La cornée est aplatie, rapprochée de l'iris , flétrie et comme ridée. L'iris offre en même temps des oscillations. La conjonctive et la caroncule lacrymale sont pâles. Si la vision est encore possible, le malade est presbyte. Lorsque la lésion est trèsprononcée , la vue est abolie. Tous ces symptômes s'expliquent bien par la diminution de l'humeur aqueuse, qui, après s'être écoulée par l'ouverture de la sclérotique ou après s'être résorbée , ne s'est pas reproduite comme la chose a habituellement lieu. M. Bouisson fait d'ailleurs observer avec raison que ce défaut de sécrétion se lie souvent à un trouble nutritif de l'œil tout entier, trouble par suite duquel l'humeur vitrée elle-même diminue, en même temps que la rétine perd ses propriétés normales. Avec le temps et un traitement convenable, l'humeur aqueuse peut se reproduire et l'œil reprendre ses fonctions, ainsi que M. Bouisson en rapporte un exemple ; mais quelquefois aussi l'insuffisance de l'humeur aqueuse reste permanente et incurable , et il en résulte une atrophie définitive du globe oculaire.

Il n'est pas très- rare d'observer les phénomènes suivants : l'inflammation a été modérée et

s'est dissipée assez promptement, la conjonctive n'est plus rouge , la pupille est régulièi^e , noire , ou à peine obscurcie, et cependant le malade ne voit rien. Ces tristes résultats annoncent une amaurose , que l'on peut attribuer à la blessure de la rétine par le cristallin, ou à une rétinite consécutive, ou à quelque lésion de cause inconnue, mais qui , dans la plupart des cas , reste incurable.

La vision peut encore être obscurcie, mais non tout à fait empêchée , par une opacité consécutive du corps vitré.

Lorsqu'il n'y a pas de suppuration destructive, que rophthalmie ne s'est terminée ni par une atrésie pupillaire, ni par une atrophie de l'œil, ni par une amaurose , on peut considérer le résultat comme favorable. Quelquefois il est complètement heureux, et la vue n'est obscurcie par aucune opacité. Souvent il ne l'est qu'incomplètement, en ce sens que la vision est plus ou moins troublée, parce qu'elle s'efliectue au moyen du passage des rayons lumineux à travers une ou plusieurs ouvertures delà capsule non déplacée, et devenue opaque après l'opération, si elle ne l'était pas auparavant. On ne doit pas regarder comxme un résultat trop défavorable celui dans lequel, la pupille étant mobile et sans adhérences, la vision est empêchée par la réascension du cristallin ou par une cataracte capsulaire complète , car une nouvelle opération est indiquée et peut réussir.

Que deviennent, après l'abaissement, le cristallin et la capsule? Quant au premier, on admet généralement qu'il se résorbe peu à peu et finit par disparaître. Scarpa a constaté en effet qu'un cristallin abaissé quatre ans auparavant n'avait plus que le volume d'une tête d'épingle, et Sœmmering

n'a plus retrouvé cet organe huit années après l'opération-; mais souvent, surtout lorsque la cataracte était dure, ce travail d'absorption est extrêmement lent et même ne s'achève pas. M. Velpeau rapporte , dans sa Médecine opératoire (tome m) , qu'ayant examiné les yeux de douze individus, au bout d'un an, de deux ans, et de quatre ans, il n'a vu qu'une seule fois le cristallin diminué de volume, et encore n'était-ce que d'un quinzième. Béer a vu également des cas dans lesquels l'absorption était à peine commencée au bout de plusieurs années. Il en cite un, entre autres, dans lequel une réascension eut lieu au bout de trente ans. Tant qu'il n'est pas résorbé , cet organe est fixé dans sa position et retenu par les mailles du ] corps vitré qui l'entourent. Chez quelques sujets, les connexions restent molles et insuffisantes , de sorte qu'à la suite d'un effort ou d'un mouvement en avant le cristallin peut , au bout de quelques années, remonter, comme dans le fait de Béer, ou passer dans la chambre antérieure, comme dans un autre que rapporte M. Debrou {loc. cit.). Les préceptes que nous avons donnés aux pages 299 et 643 trouveraient ici leur application.

Quant à la capsule, les lambeaux devenus libres tombent dans l'humeur aqueuse , sont résorbés, et disparaissent ; mais ceux qui restent adhérents à la zone ciliaire , et ils sont les plus nombreux , ne disparaissent en aucune façon, et forment, lors- » qu'ils deviennent opaques, le noyau d'une cataracte secondaire.

Traitement consécutif. — Le jour de l'opération, le malade est tenu au lit, à un régime sévère, et dans le repos le plus complet. Le soir, s'il y a de la fièvre , une céphalalgie intense et des douleurs dans l'œil , on pratique une saignée. Des

linges mouilles, placés sur les paupières, sont renouvelés toutes les heures, et le malade a soin de ne pas ouvrir les yeux au moment où on les change. La chambre doit d'ailleurs être peu éclairée, et les rideaux du lit doivent être fermés. Le lendemain et les jours suivants, il faut se garder de faire ou de laisser faire au malade des tentatives pour re* connaître l'état de la vision. S'il n'y a pas de douleurs vives spontanées, si une pression légère exercée par l'intermédiaire du bandeau ne provoque pas de souffrances, il n'est pas rigoureusement nécessaire d'examiner la conjonctive et l'état de l'œil avant le quatrième jour ; cependant nous préférons le faire le second ou le troisième , parce qu'il n'y a aucun inconvénient à cette pratique, qui permet déjuger plus sûrement de l'état des choses.

Le traitement ultérieur est subordonné aux phénomènes qui surviennent. Si la phlegmasie reste modérée , on se contente du repos et des lotions astringentes avec l'eau blanche, pendant quinze ou vingt jours. A cette époque, on cesse l'usage du bandeau et on conseille des lunettes bleues ou un abat -jour pour habituer peu à peu les yeux à la lumière. Au bout de trente ou quarante jours, on permet au malade de sortir, et, lorsque toute trace d'inflammation a disparu, on lui fait porter les lunettes à verres biconvexes, dites lunettes à cataracte. Si , au troisième ou quatrième jour, les douleurs, le larmoiement, le chémosis, indiquaient une ophthalmie violente, on emploierait les émissions sanguines, les purgatifs , les onctions mercurielles et belladonées, les vésicatoires, et enfin tous les moyens que nous avons détaillés à l'occasion du traitement des inflammations oculo-palpébrales. Si rophihalmie prenait la forme d'iritis chronique, on aurait recours aux mêmes moyens, et on leur

702 RiALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

ajouterait , si des douleurs névralgiques intenses survenaient, l'usage des narcotiques, eu particulier celui des pilules de Méglin et des vésicatoires saupoudrés de morphine.

Si, au bout de quelques semaines, on reconnaissait les symptômes de l'amaurose , on aurait la ressource des exutoires à la nuque et des autres moyens que nous indiquerons plus loin.

S'il y avait insuffisance de l'humeur aqueuse, on conseillerait des lotions ou des fomentations excitantes sur la région oculo-palpébrale, pour rauimer la vitalité de l'œil et la sécrétion de la chambre antérieure. M. Bouisson recommande la solution de sulfate de zinc, le vin d'opium, l'infusion de sauge ou de romarin, l'exposition de l'œil à la vapeur d'ammoniaque ou à celle du baume de Fioraventi, un vésicatoire sur la tempe ou au-dessus du sourcil. L'emploi de ces moyens devrait d'ailleurs être secondé par celui d'un bon régime et des toniques à l'intérieur.

B. Broiement. — Cette opération consiste à diviser le cristallin en un certain nombre de fragments, qui devront être ultérieurement absorbés. On peut la faire par la sclérotique ou par la cornée.

Le broiement par la sclérotique se compose de trois temps , dont les deux premiers , c'est-à-dire l'un pour l'introduction de l'aiguille, l'autre pour la division de la capsule, ressemblent à ceux de l'abaissement; le troisième est destiné à la division du cristallin en un certain nombre de fragments au moyen de mouvements alternatifs de bas en haut et de haut en bas, d'avant en arrière et d'arrière en avant, qu'on fait exécuter à l'aiguille.

Si l'on opère parla cornée, le premi^.r temps a pour objet de traverser celte membrane : pour cela, la pupille ayant été préalablement dilatée

avec la belladone, le malade et l'aide étant placés comme pour l'abaissement , le chirurgien plonge l'aiguille à la partie inférieure et un peu externe de la cornée , à 4 ou 5 millimètres de la sclérotique, et la fait cheminer rapidement d'arrière en avant et de bas en haut jusqu'à ce que la pointe arrive dans le champ pupillaire. Il faut aller vite et hardiment, afin que la lige conique de rinstrnment vienne remplir l'ouverture faite par la pointe et empêche l'évacuation de l'humeur aqueuse. Le second et le troisième temps sont employés à diviser la capsule et à broyer le cristallin, ce qui s'exécute un peu plus facilement que par la sclérotique. Il n'y a aucun inconvénient à faire passer quelques-uns des fragments de la cataracte dans la chambre antérieure.

Le traitement consécutif et les accidents possibles sont à peu près les mêmes qu'à la suite de l'abaissement.

Le broiement est fondé sur ce principe, que le cristallin réduit en morceaux peut disparaître. Est-ce par la fragmentation elle-même et par une absorption consécutive qu'il faut expliquer ce phénomène, ou ne vaut-il pas mieux l'attribuer à la division delà capsule, qui, ainsi que Mackenzie le fait observer, a pour résultat de mettre le cristallin en contact avec l'humeur aqueuse et de l'exposer à l'action dissolvante de cette humeur? Si cette dernière opinion, que les faits dont nous parlerons plus loin rendent plausible, est exacte, il y a , lorsqu'on fait le broiement , un double intérêt à ouvrir largement la capsule : d'abord on met plus sûrement la lentille en rapport avec l'humeur aqueuse, ce qui est une condition de succès; et, ensuite, on évite mieux une cataracte secondaire.

Le broiement est impossible ou difficile à exé-

cuter lorsque le cristallin est très -dur, car l'aiguille le déplace au lieu de le diviser. Il ne peut être fait que dans les cas oii le cristallin est mou, mais alors l'abaissement vaut mieux , et l'on n'en vient au broiement, ainsi que nous l'avons dit plus haut, que quand la mollesse de la cataracte rend sa dépression impossible.

La raison capitale qui empêche de donner la préférence à celte méthode est son insuccès fréquent. Outre qu'elle expose aux mêmes accidents que l'abaissement, elle a l'inconvénient d'échouer le plus souvent : la résorption qu'on espérait ne se fait pas ou ne se fait qu'incomplètement , la cataracte subsiste, et il faut eu venir plus tard à une autre opération.

G. Division de la capsule. — Cette opéralion paraît avoir été imaginée et exécutée avant le broiement par Conradi , chirurgien de Nordzeim, en Hanovre. Cet auteur passait une aiguille à travers la cornée, ouvrait la capsule antérieure, et laissait la cataracte se dissoudre. A la suite d'une pareille opération , les choses peuvent en effet se passer comme à la suite des lésions traumatiques et comme à la suite du broiement, c'est-à-dire que le crislallin, mis en contact avec l'humeur aqueuse, peut se dissoudre. Quoique indiquée depuis longtemps, la division de la capsule est restée à peu près inconnue, en France, jusqu'au moment où a paru la traduction de Mackenzie, qui en parle assez longuement, et elle n'a pas été employée assez souvent pour que nous soyons à même de la juger aujourd'hui. L'analogie et quelques faits dont nous avons été témoins nous permettent cependant d'avancer qu'elle a ordinairement des conséquences assez simples, et que surtout elle n'entraîne pas à sa suite les iritis désespérantes qu'on voit après

rabaissement. Mais elle ne peut être suivie de succès que dans les cas où le cristallin est mou , les cristallins durs résistant beaucoup plus à la dissolution et à l'absorption. Elle offre surtout des chances de succès chez les jeunes sujets , parce que la condition de mollesse s'y rencontre et que l'absorption y est plus facile et plus prompte que chez les adultes et les vieillards. Enlin dans les cas où la résorption s'opère, ce n'est qu'au bout de huit à dix semaines au moins, souvent au bout de plusieurs mois; encore est-il rare qu'elle soit complète et même suffisante pour le passage des rayons lumineux. Le résultat le plus ordinaire est l'établissement d'une ou de deux ouvertures à travers la cataracte, dont la plus grande partie reste dans le champ pupillaire. En un mot, dans l'état actuel de la science, et d'après le petit nombre de faits observés, il nous paraît que la division de la capsule est moins dangereuse que les méthodes précédentes, mais qu'elle échoue plus souvent, et qu'elle ne convient que pour des cas exceptionnels , c'est-à-dire pour ceux de cataracte molle, chez déjeunes sujets. D. Aspiration ou succion. — Mackenzie et Chelius rapportent que déjà, du temps d'Albucasis, on avait eu l'idée de pomper la cataracte avec une aiguille creuse. A d'aulrcs époques, on avait essayé sans succès de mettre cette idée à exécution. M. Laugier l'a reproduite de nouveau dans ces derniers temps [Gaz, des hôpit., 1847), et a fait construire à cet effet une aiguille-pompe fort ingénieuse. L'instrument est introduit comme une aiguille à cataracte ordinaire à travers la sclérotique, et conduit dans l'épaisseur du cristallin ; le piston est alors attiré au moyen d'un ressort sur lequel appuie le doigt indicateur, et fait monter dans le petit corps de pompe, creusé au centre du

manche, les parties liquides du cristallin sans que la capsule antérieure ait été intéressée.

La succion réussit bien , et l'on conçoit qu'elle puisse suffire, lorsque le cristallin est liquide. Elle n'entraîne qu'une partie de la cataracte , lorsque celle-ci est liquide seulement dans sa périphérie, ou lorsque, la lentille étant liquéfiée, la capsule est opaque : alors rien n'empêche de terminer l'opération par les manœuvres ordinaires de rabaissement , et ce peut être une chose avantageuse que d'avoir diminué la quantité des liquides intra-oculaires et la distension de l'œil. Dans les cataractes dures et la plupart des cataractes corticales, l'aspiration ne pourrait être faite avec avantage. Cette méthode doit donc encore être considérée comme exceptionnelle, et elle n'a pas d'ailleurs été pratiquée assez souvent pour qu'il soit possible de se prononcer sur sa valeur.

E. Extraction. — Celte opération est de date beaucoup plus récente que l'abaissement. Quoique les arabistes en eussent parlé , elle était restée à peu près inconnue jusqu'au moment où Daviel la remit en honneur dans un mémoire qui est inséré dans le tome ii de l'Académie de chirurgie. Après lui , elle a été perfectionnée par Wenzel en Fran.ce et par Richter en Allemagne. Employée comme méthode générale par Boyer et Roux , elle fut laissée de côté par Dupuytren et son école. Aujourd'hui beaucoup de chirurgiens lui donnent la préférence dans un grand nombre de cas.

Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : 1° un petit couteau, dit couteau à cataracte. Celui qu'on emploie le plus souvent est le couteau de Béer, dont la lame triangulaire, longue de 3 à 4 centimètres, offre un dos qui se continue en ligne directe avec le manche , tandis que le tranchant

représente une ligne oblique du sommet à la base. Ce tranchant est combiné de façon à remplir toujours les plaies de la cornée à mesure que l'instrument chemine d'un côté à Tautre et à empêcher ainsi l'évacuation de l'humeur aqueuse. Le couteau de Richter ressemble beaucoup à celui de Béer et peut être employé aussi avantageusement. La lame du couteau de Wenzel présente une forme ovalaire qui ne satisfait pas aussi bien à l'indication de retenir Thumeur aqueuse. Avant d'opérer, le chirurgien doit s'assurer que la pointe est bien piquante et le tranchant bien affilé. 2^ Un instrument pour diviser la capsule cristalline, et qu'on appelle kystitôme. Il se composait primitivement d'un manche et d'une lame pointue, étroite, longue de 2 centimètres , à la forme et à la courbure de laquelle on a fait subir plusieurs modifications peu importantes. Jœger a ajouté à l'autre extrémité du manche la curette de Daviel. Si l'on n'avait pas de kystitôme, une aiguille à cataracte pourrait suffire pour inciser la capsule.

Avant de commencer, il faut avoir préparé tous les objets nécessaires pour le pansement , savoir : quelques bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre , un bandeau blanc percé d'un trou pour laisser passer le nez, et uo bandeau noir.

Le malade a été tenu à un régime sévère, et purgé Tavant-veille ou la veille de l'opération. Il est en général inutile et il pourrait même devenir dangereux de dilater la pupille avec la belladone : cependant, si l'ouverture pupillaire était trèsétroite, cette dilatation préalable serait nécessaire.

L'aide qui assujettit la tête et relève la paupière supérieure se place comme pour l'abaissement. Il faut qu'il puisse voir par-dessus la tête du malade la manœuvre du couteau. S'il n'était

pas assez grand , il monterait sur un tabouret. Il doit être bien prévenu qu'au moment où le couteau termine son incision toute pression doit cesser immédiatement sur l'œil. Un second aide est nécessaire pour présenter les instruments.

Le malade et le chirurgien étant placés comme pour l'abaissement , on procède à l'opération , qui peut se faire par kératotomie inférieure , kératt)tomie oblique, ou kératotomie supérieure. Les deux premières diftèrent si peu l'une de l'autre que nous les comprendrons dans la même description.

a. Kératotomie inférieure ou oblique, — On se propose d'ouvrir largement la cornée en taillant un lambeau arrondi, dont la base est transversale dans la kératotomie inférieure proprement dite, et oblique de haut en bas et de dehors en dedans dans la kératotomie oblique. Nous donnons la préférence à cette dernière direction, parce qu'elle garantit un peu mieux que la première le bord libre du lambeau contre les déplacements que la paupière inférieure pourrait lui faire éprouver.

L'opération se compose de trois et quelquefois de quatre temps.

Premier temps ^ section de la cornée. Le couteau est tenu comme une plume à écrire avec la main opposée à l'œil quon opère, les doigts assez éloignés de la lame pour qu'on ne soit pas obligé de les changer de place avant la fin de l'incision. Le chirurgien abaisse et comprime la paupière inférieure avec l'indicateur de sa main libre, pendant que l'aide, en relevant l'autre paupière, appuie légèrement sur l'œil pour le fixer. La pointe de l'instrument est amenée sur la partie externe delà cornée, à 1 millimètre delà sclérotique, à 2 millimètres au-dessus du diamètre transversal, et perpendiculairement à la surface qu'on va tra-

verser. On la fait péaétrer, puis, aussitôt qu'un défaut de résistance avertit qu'on est dans la chambre antérieure, on porte le manche de l'instrument en arrière et la pointe en avant , afin de ne pas blesser l'iris ; on fait alors cheminer la lame dans la chambre antérieure suivant une ligne oblique de dehors en dedans et de haut en bas. Pendant ce temps, on a les yeux fixés sur le point de la cornée où la contre-ponction doit être faite et qui est encore à 1 millimètre de la sclérotique : on y amène la pointe, et on ne la fait sortir que quand on est bien sûr qu'elle est arrivée juste sur l'endroit qu'on avait déterminé. La pointe une fois dégagée, on reporte le manche plus fortement encore en arrière, pour qu'elle n'aille pas blesser la caroncule ou le sac lacrymal, et afin de ramener en avant l'œil qui s'est toujours porté un peu en dedans au moment de la ponction et de la contre-pouction. On continue ensuite à faire cheminer la lame en dedans, en ayant soin de ne pas la ramener en dehors , comme pour la faire scier, car, en agissant ainsi, on la dégagerait de la plaie cornéale qu'elle doit remplir, on laisserait sortir l'humeur aqueuse trop tôt, et l'iris pourrait être blessé.

Lorsque le couteau a marché assez en dedans pour qu'il ne reste plus que 5 à 6 millimètres de la cornée à diviser, on tourne légèrement le tranchant en avant, afin de l'éloigner de l'iris et de rester toujours à 1 ou 2 millimètres de la sclérotique. Cette petite manœuvre a d'ailleurs pour effet de dégager quelque peu la plaie externe et de laisser sortir une petite quantité d'humeur aqueuse. L'iris n'est pas blessé pour cela, car il reste maintenu par le dos de la lame, et cette évacuation a l'avantage de diminuer la pression exercée par l'humeur aqueuse sur le cristallin et, par Tinter-

médiaire de celui-ci, sur la membrane hyaloïde, pression qui, si elle se prolongeait, pourrait amener la déchirure de cette dernière et préparer la hernie du corps vitré. Il importe de couper toujours avec le talon plutôt qu'avec la pointe du couteau, pour donner au lambeau la forme arrondie, et de terminer lentement, afin de ne pas surprendre l'œil par un mouvement brusque qui pourrait solliciter une contraction musculaire capable de déchirer la capsule cristalline et la membrane hyaloïde. Au moment où la lame se dégage , l'aide et le chirurgien cessent toute pression sur l'œil et abandonnent de suite les paupières. On recommande 'au malade de les tenir fermées , pour que la pupille se dilate et pour que l'air n'impressionne pas douloureusement la plaie.

Ce premier temps n'est pas facile , et l'on ne saurait trop s'y exercer. On doit surtout se préoccuper des difficultés suivantes :

. 1** Quelquefois le couteau, au lieu de traverser la chambre antérieure, passe entre les lames de la cornée. Cela tient à ce que, pour faire la ponction, on n'a pas dirigé la pointe assez perpendiculairement au plan de la membrane et à ce qu'on a fait cheminer la lame en dedans avant d'avoir senti ce défaut de résistance qui ne trompe pas ceux qui eu ont l'habitude.

2° On peut blesser l'iris, soit au moment de la ponction, si on ne porte pas assez tôt en arrière le manche du couteau, soit après la contre-ponction , si l'on fait exécuter à la lame des mouvements de va-et-vient qui permettent à l'humeur aqueuse de s'écouler trop tôt et abondauiment, soit à la fin , si Ion se rapproche trop de la sclérotique , et si l'on n'a pas la précaution , avant de finir , de tourner le tranchant en avant. Si Tacci-

dent se produit immédiatement après la ponction , le mieux est de retirer le couteau et de discontinuer l'opération. Si, au contraire, on voit que l'iris est sur le point d'être blessé après la contreponction ou à la fin du premier temps, il faut continuer , car , en retirant l'instrument , on blesserait encore l'iris. Mackenzie conseille alors de refouler Tiris en arrière avec l'ongle placé sur la cornée, mais le plus souvent cette manœuvre ne réussit pas et il faut se décider à couper cette membrane. Sans doute, en agissant ainsi, on augmente un peu les chances d'inflammation, mais ce n'est pas une cause certaine d'insuccès : nous avons vu fréquemment la vue se rétablir, malgré cette lésion, sur des malades opérés par d'autres et sur quelques-uns que nous avions opérés nous-mêmes.

3^ On est exposé à avoir une plaie trop étroite , si l'on fait la ponction et la contre- ponction trop bas ou si l'on a tourné le tranchant trop tôt et trop complètement en avant. Il en résulte : 1^ qu'on est obligé de prolonger les pressions sur l'œil, ce qui peut causer de l'inflammation , la rupture de la membrane hyaloïde,et l'issue du corps vitré ; T que le cristallin a de la peine à sortir ; et 3*^ que la cicatrice consécutive, si elle est opaque, obstrue en partie la pupille. Si cette mauvaise manœuvre avait eu lieu, on devrait agrandir l'incision avec ■des ciseaux ordinaires ou les ciseaux spéciaux de Daviel. Le mieux est de l'éviter, en se souvenant que le lambeau de la cornée doit comprendre environ la moitié de la circonférence de cette membrane.

4^ On a vu le cristallin et avec lui une partie de l'humeur vitrée s'échapper aussitôt après l'achèvement de l'incision. Ce résultat peut tenir, ou bien à ce que, sans le vouloir, le chirurgien a touché

avec la peinte du couteau la capsule cristalline, ou bien à ce que celle-ci, étant peu résistante, a cédé à une pression trop forte exercée par l'aide, par le chirurgien lui-même, ou par les muscles violemment contractés. On évite cet inconvénient en ayant soin de n'exercer sur l'œil qu'une pression modérée, en n'achevant pas trop brusquement la section du lambeau et attendant même pour la terminer que le spasme musculaire soit affaibli.

Deuxième temps ^ incision de la capsule. Les paupières étant bien essuyées , l'aide relève la supérieure, en l'appuyant contre le rebord de l'orbite, sans comprimer en aucune façon le globe de l'œil. Le chirurgien abaisse de même l'inférieure, et présente dans la plaie de la cornée le dos de la lame du kystitôme dont il amène la pointe aussi près que possible du centre de la pupille; puis il fait à la capsule, soit une incision cruciale, soit une incision circulaire. Aucune résistance, aucune sensation n'avertit qu'on est bien sur le cristallin ; on en juge seulement par la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré. Ce temps doit être exécuté assez vite, car il est douloureux et provoque des contractions musculaires qui gênent l'opérateur. Aussitôt qu'il est terminé, on prescrit encore de fermer les paupières.

Troisième temps y sortie du cristallin. Le chirurgien, abaissant lui-même la paupière inférieure, place la curette du kystitôme, ou, à son défaut, le manche d'une aiguille à cataracte en travers sur la paupière supérieure et exerce des pressions modérées et graduées. On voit bientôt le cristallin franchir la pupille et la plaie de la cornée. S'il a quelque peine à sortir, on le saisit avec la pointe du kystitôme ou de l'aiguille.

Quelquefois une petite portion du corps vitré

s'échappe derrière le crislallin, soit parce qu'on a pressé trop fort, soit parce qu'on n'avait pas laissé sortir un peu d'humeur aqueuse avant la fin de la section du lambeau , soit enfin parce que le corps vitré est plus liquide qu'à l'ordinaire. Aussitôt qu'on s'en aperçoit, on abandonne les paupières, on recommande au malade de les tenir rapprochées, et l'on fait de suite le pansement.

Lorsque tout s'est bien passé, et que vingt à trente secondes se sont écoulées depuis la sortie du crislallin, on écarte doucement les paupières avec une main et l'on regarde si la pupille est débarrassée. S'il en est ainsi , l'opération est terminée ; mais, si l'on aperçoit des flocons gris formés par une portion des couches corticales qui ne s'est pas dégagée, on exécute un quatrième temps qui consiste à aller chercher ces parties et à les amener avec la curette. Si l'on ne réussit pas une première fois, on recommence une seconde; mais il ne faut pas y revenir plus de deux ou trois fois, de peur de trop irriter l'œil. Béer se servait quelquefois d'une pinceérigne pour retirer les lambeaux de la capsule. Cette manœuvre est inutile, parce que ces lambeaux sont trop minces et trop flottants pour qu'on puisse les saisir et les extraire à volonté ; en outre, ils ont été tellement séparés les uns des autres et rejetés en dehors par le passage du cristallin qu'ils apportent rarement un obstacle complet à la vision. Le mieux est donc de ne pas s'en occuper.

Quelques auteurs ont donné le conseil d'examiner si, après l'opération, la cornée est trop aplatie et même concave ou si derrière elle ne se trouverait pas une bulle d'air, et ils ont conseillé, dans le cas où cela aurait lieu, d'introduire de nouveau la curette pour redresser la membrane ou faire sortir l'air. On cite même une observation dans

laquelle Maunoir redressa la cornée aplatie en faisant pénétrer dans l'œil une certaine quantité d'eau qu'il avait versée entre les paupières, la tête étant renversée en arrière. Tous ces soins exposent inutilement à augmenter l'inflammation consécutive. La cornée se redresse suffisamment par la reproduction de l'humeur aqueuse, et la bulle d'air se résorbe ordinairement assez vite. La seule précaution quil soit. permis de prendre, parce qu'elle n'expose à aucun danger, est, quand on aperçoit celte bulle, de comprimer légèrement la cornée par l'intermédiaire de la paupière supérieure : si cela ne suffisait pas, mieux vaudrait la laisser que d'irriter l'œil par d'autres manœuvres.

Variétés de Vopératïon. On a imaginé divers instruments pour fixer l'œil, tels que la pique de Pamard, les pinces ordinaires, l'érigne double, le dé muni d'une tige terminée par deux crochets, de M. Desmarres. La plupart de ces instruments sont gênants : les uns , parce qu'ils nécessitent l'intervention d'un aide spécial dont la main peut embarrasser les mouvements du chirurgien ; les autres, parce qu'ils sont tenus par l'opérateur lui - même et ôtent à une de ses mains la liberté d'action dont elle a besoin pour les divers temps de l'opération. Ils sont d'ailleurs tous inutiles pour celui qui est suffisamment familiarisé avec le manuel opératoire. Le seul que nous emploierions est l'érigne simple implantée dans la sclérotique, et encore n'y aurions-nous recours qu'après avoir reconnu, au moment de commencer l'opération, que le premier temps sera rendu impossible par une contraction exagérée des muscles oculaires.

Nous croyons devoir passer sous silence un grand nombre d'instruments imaginés ou modifiés pour couper la cornée avec sécurité , tels que les

kératotomes simples et mécaniques, les couteauxaiguilles, les couteaux à double lame : tous sont inutiles, et aucun n'a pu remplacer jusqu'à ce jour le couteau de Béer.

Quelques chirurgiens ont conseillé d'employer, vers la fin du premier temps, une petite plaque en métal ou en corne , placée dans le grand angle de l'œil, au moment de la contre-ponction, pour ramener la pointe en avant, et éviter la lésion du sac lacrymal et la rencontre du nez. Cette modification n'a rien de dangereux et peut être mise en usage, mais on peut facilement s'en passer. D'autres voudraient qu'on ne fit avec le couteau que la ponction et la contre-ponction, et que l'on coupât avec les ciseaux de Daviel ou avec un bistouri étroit la portion intermédiaire aux deux ouvertures. Cette manœuvre ne devrait être adoptée que dans les cas rares et faciles à éviter où l'on aurait dirigé le couteau de façon à couper, si l'on continuait , l'iris et la sclérotique. D'autres encore, notamment Pellier et Wenzel , ont exécuté les deux premiers temps en un seul, en faisant pénétrer la pointe du couteau dans la chambre postérieure après la ponction et incisant la capsule avant la contre-ponction, ou en se servant de l'un des instruments spéciaux nommés couteaux-aiguilles. On n'a plus alors qu'à faire sortir le cristallin. Ce mode opératoire a l'avantage d'être expéditif , mais il expose à blesser l'iris et à voir la contraction spasmodique provoquée par l'action de l'instrument expulser tout à coup le cristallin et le corps vitré. Il n'offre pas autant de sécurité que celui que nous avons décrit.

Pansement. Il faut soustraire les yeux à la lumière et les immobiliser plus exactement qu'à la suite de l'abaissement, car l'inflammation est d'ornaire plus vive et peut être augmentée par les

mouvements que les paupières imprimeraient au lambeau. On a donc coutume de placer un premier bandeau blanc, pourvu d'une bride qui l'assujettit sous le nez, et, par-dessus, un bandeau noir. Il est à craindre encore, avec ce pansement, que les paupières ne s'entr'ouvrent et que le linge,en s'interposaut entre elles, n'agisse à la manière d'un corps étranger. C'est pourquoi Mackenzie conseille, avant de placer les bandeaux, de fermer les paupières avec un morceau de taffetas d'Angleterre long de deux ou trois centimètres et large de dix à douze millimètres; d'autres se sont servis de bandelettes de diachylon placées verticalement. Nous avons souvent employé ces dernières, et elles nous ont paru préférables au taffetas, qui peut nuire en se desséchant et durcissant au devant |de rœil. Nous avons soin seulement de laisser en dehors et en dedans une ouverture par laquelle puissent s'échapper les larmes. Le malade est ensuite reporté à son lit, et on lui recommande l'immobilité et la tranquillité la plus absolue.

Phénomènes consécutifs, accidents. Lorsque les choses se passent heureusement , la cornée se cicatrise sans suppurer dans l'espace de trente -six à quarante -huit heures, et l'humeur aqueuse se reproduit dans le même laps de temps, de telle sorte que l'œil reprend bientôt sa forme naturelle. La conjonctive rougit, se tuméfie même un peu le troisième ou le quatrième jour, et les larmes, qui s'écoulent en abondance, humectent le bandeau et le durcissent. L'iris s'enflamme aussi modérément : la pupille, dont le contour a été plus ou moins irrité par le passage du cristallin, reste quelque temps privée de ses mouvements, parfois même ne reprend jamais sa forme et ses dimensions normales. Peu à peu l'état inflammatoire

s'apaise et la vision se rétablit. Il est rare que la pupille soit obstruée par une cataracte membraneuse secondaire, du moins complète: quelques fragments opaques peuvent bien se rencontrer, mais ils n empêchent pas le passage des rayons lumiueux, la plus grande partie delà capsule antérieure ayant été, comme nous l'avons dit, rejetée vers la périphérie par le passage du cristallin. La lentille ne se reproduit pas, comme l'avaient pensé à tort quelques auteurs , qui avaient pris sans doute pour une partie régénérée un fragment demeuré en place.

Il est rare qu'on observe ici ces iritis rebelles et prolongées , et ces douleurs à forme névralgique, qui compliquent si souvent les suites de l'abaissement. Quand la cornée et l'iris restent sains , on n'observe pas non plus l'amaurose consécutive. L'un de nous a eu l'occasion de disséquer quatre yeux qui avaient été opérés avec succès par extraction, et il n'a pas trouvé la teinte verdàtre que présente quelquefois le corps vitré à la suite des opérations faites par abaissement.

On observe assez souvent comme complication la hernie de l'iris, qui peut augmenter l'intensité de la phlegmasie et s'opposer en même temps à la réunion immédiate de la plaie cornéale. Dès qu'on s'en aperçoit, on doit essayer de réduire en repoussant l'iris avec une curette ou en exerçant quelques pressions par l'intermédiaire de la paupière; mais le plus souvent la hernie persiste et forme une petite tumeur autour de laquelle la conjonctive est plus rouge que dans les autres points, puis cette tumeur s'affaisse, se confond avec les deux ■ lèvres de la plaie , et le malade guérit en conservant une légère adhérence qui attire la pupille en bas et l'agrandit dans ce sens. Quelquefois il reste

pendant longtemps une fistule cornéale dans un point où la réunion ne s'est pas faite, probablement à cause de l'interposition d'une partie du corps vitré : celui-ci rentre ou se résorbe à la longue ; mais, le contour de l'ouverture n'étant plus dans les conditions d'une plaie récente, une fistule persiste , qui laisse écouler une certaine quantité d'humeur aqueuse sans que pour cela la chambre antérieure cesse d'en être remplie et sans que la cornée perde sa convexité , ce qui est une nouvelle preuve de la facilité avec laquelle ce liquide se reproduit. Au bout de quelques semaines, surtout si l'on fait des attouchements avec le crayon d'azotate d'argent, la fistule disparaît , et la guérison finit par avoir lieu. Il se peut cependant que la force exhalante s'épuise par le renouvellement continuel du liquide et qu'il en résulte une insuffisance permanente de l'humeur aqueuse.

L'accident le plus grave et le plus fréquent est une ophthalmie violente , qui se termine par suppuration, en offrant les caractères de l'ophlhàlmie purulente superficielle et quelquefois en même temps ceux de l'ophlhàlmie purulente profonde. Dans l'espace de quelques jours, un chémosis considérable se forme, la cornée blanchit, la conjonclive suppure , le malade éprouve dans l'œil et dans la tête de violentes douleurs que la moindre pression sur l'appareil augmente. Il y a de la fièvre, de l'insomnie. Les symptômes s'apaisent ensuite peu à peu, l'œil se vide et se réduit à un petit moignon. Cet accident, qui, ainsi que nous l'avons dit ailleurs (voy. p. 534), semble arriver plus facilement à la suite de la cataracte qu'après les plaies accidentelles, se montre particulièrement dans les salles d'hôpitaux, à certaines époques et dans ccr-

laines années plutôt que dans d'autres : il paraît donc être causé, en partie du moins, par des émanations miasmatiques. Les mouvements de l'œil, l'irritation produite par la hernie de l'iris entre les deux lèvres de la plaie ou par une des pièces de l'appareil , qui s'est interposée entre les paupières, contribuent aussi à son développement.

Soins consécutifs. A la suite de cette opération, l'on ne saurait trop multiplier les soins qui peuvent diminuer l'intensité de la phlegmasie. Il est bon, dans tous les cas, de faire une saignée le soir même et ensuite de donner un purgatif tous les trois ou quatre jours. En général , on ne touche pas à l'appareil avant le troisième ou le quatrième jour; mais, si une douleur vive était instantanément survenue pendant la première journée ou la première nuit, il faudrait examiner de suite, pour savoir si cet accident ne tient pas à une hernie de l'iris, à laquelle on remédierait d'autant mieux qu'on l'essayerait plus tôt. Si, le lendemain ou le surlendemain , on trouvait le bandeau desséché et durci au devant de l'œil , il faudrait le renouveler sans écarter les paupières et sans changer les bandelettes : on n'ôterait ces dernières que dans le cas où un gonflement déjà considérable des paupières et un commencement de suppuration indiqueraient la nécessité de laisser une plus large ouverture pour l'écoulement des liquides. A partir du quatrième jour, on renouvelle le pansement matin et soir, et on fait laver l'œil par le malade lui-même avec une éponge mouillée d'eau blanche. On examine l'œil de temps en temps, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas comprimer ni tirailler les paupières. On peut permettre au malade quelques essais pour savoir si la vue se rétablit, mais ces essais doivent être de

courte durée , parce qu'il importe de ne pas fati guer les yeux.

Lorsque lïnflammalion prend une grande intensité, on la combat par des saignées répétées, des applications de sangsues, un vésicatoire à la nuque, des cataplasmes sur la région oculo-palpébrale, des narcotiques. Nous n'employons jamais la glace pour les raisons que nous avons indiquées ailleurs. Quand la suppuration devient abondante, les lotions réitérées sont avantageuses. •

S'il y a une hernie persistante de l'iris ou une fistule de la cornée , on peut toucher de temps à autre avec la pierre infernale, mais il vaut mieux s'abstenir de ce moyen tant que l'inflammation est vive , car le caustique pourrait alors lui donner une plus grande intensité. .

On ne permet les lunettes à cataracte et l'exercice complet de la vue que quand l'inflammation est tout à fait terminée.

b. Kératotomie supérieure. Dans cette opération , dont Pellier et Richter paraissent avoir eu ridée les premiers, qui est adoptée très-spécialement par Jœger, en Allemagne, et fréquemment pratiquée en France aujourd'hui par MM. Sichel, Desmarres, etNélaton, on incise la cornée en haut au lieu de l'inciser en bas. Le manuel opératoire s'exécute suivant les mêmes principes , mais il offre un peu plus de difficultés. Si , quand il s'agit de l'œil droit , on craint d'opérer avec la main gauche , on peut se servir de la droite en se plaçant derrière le malade. Le mieux cependant est de se mettre toujours en avant, et d'opérer, quand il le faut, avec la main gauche. On s'y prend d'ailleurs de la même manière que dans la kératotomie inférieure pour inciser la capsule et faire sortir le cristallin.

Les partisans de la kéralotomie supérieure lui attribuent les avantages suivants : 1° de donner un lambeau plus exactement maintenu que celui de la kératotoraîe inférieure, qui peut être déplacé, diton, par les mouvements de la paupière correspondante ; 2^ de s'opposer mieux à l'issue du corps vitré; 3** de cacher la cicatrice, dans les cas où elle est opaque, derrière la paupière supérieure. Mais ces avantages, et quelques autres trop futiles pour être rapportés ici, sont plus spécieux que réels. Le lambeau n'est pas mieux maintenu et ne se cicatrise pas plus vite que celui de l'incision inférieure. On exagère en effet les conséquences de cette dernière lorsqu'on présente comme un danger le déplacement du lambeau par la paupière. On suppose que cette paupière se meut : or, il n'en est rien ; non-seulement le malade la tient immobile instinctivement , mais on Timmobilise encore avec l'appareil. L'observation des faits démontre que la cicatrisation s'opère en vingt-quatre ou trente-six heures, et que, quand elle n'a pas lieu, cela lient ou à une suppuration ou à une hernie de l'iris, auxquelles les mouvements de la paupière n'ont pris aucune part. L'issue du corps vitré est trèsrare après la kératotomie inférieure : cet organe se présente quelquefois, mais il ne tombe pas et rentre derrière la cornée si l'on a soin de fermer l'œil de suite et de le comprimer légèrement; il ne s'échappe réellement que quand il est très-fluide, ce qui est tout à fait exceptionnel, et, en pareil cas, la position de la plaie en haut n'empêcherait pas l'accident de se produire. Quant à la position de la cicatrice, elle a peu d'importance, car il est rare qu'elle devienne opaque, et, si elle le devient après la kératotomie inférieure , la tache ne

se trouve pas, à moins d'uue opération mal faite, sur le trajet des rayons lumineux.

Mackenzie, qui est partisan de cette opération, invoque en sa faveur cette circonstance, que, si une adhérence consécutive s'établit entre l'iris et la cornée et attire la pupille en haut , les malades ne sont pas autant gênés pour regarder en bas que quand la même chose a lieu à la suite de la kéralotomie inférieure. Pour nous, c'est celte traction de la pupille en haut par l'adhérence de l'iris qui est le principal inconvénient de la kératotomie supérieure et qui nous l'a fait rejeter après l'avoir exécutée plusieurs fois. Il arrive en effet que, Topération réussissant bien, toute la pupille ou une grande partie de son étendue est masquée par la paupière supérieure, qui, à l'état de repos, couvre, chez beaucoup de sujets, une portion considérable de la cornée. Les malades voient en bas sans doute, mais ils voient mal, à travers une pupille qui ne laisse pas entrer un assez grand nombre de rayons lumineux. Mackenzie reconnaît lui-même cet inconvénient, car il prévoit l'obligation de faire plus tard une pupille artificielle.

De ce qui vient d'être dit, nous concluons que la kératotomie supérieure n'a pas sur l'inférieure les avantages marqués qu'on s'est plu à lui attribuer dans ces derniers temps. Pour quiconque ne veut exagérer ni les qualités de la première ni les défauts de la seconde, toutes deux se placent sur le même rang, et le chirurgien est autorisé à choisir l'une ou l'autre suivant qu'elle lui paraît d'une exécution plus facile.

Extraction par la sclérotique. Malgré les tentatives de Butter, B. Bell, et sir James Earle, cette opération n'a pu passer dans la pratique.

L'incision de la sclérotique exposerait, si on la faisait d'arrière en avant, à la lésion de la réiine; si on la faisait de haut en bas, à la blessure d'ua bon nombre de vaisseaux ciliaires. Dans tous les cas, elle laisserait presque inévitablement sortir l'humeur vitrée et serait suivie de l'atrophie de l'œil. Elle exposerait en outre aux mêmes accidents inflammatoires que la kéralotomie. Il n'y a donc, dans l'état actuel de la science, aucune raison pour revenir à ce procédé.

Appréciation générale. Parmi les méthodes opératoires qui viennent d'être décrites , il en est trois, le broiement, la division de la capsule, et l'aspiration, qui ne conviennent que dans certains cas spéciaux précédemment indiqués. Dans les cataractes ordinaires, qui sont les plus fréquentes, le chinn'gien n'a réellement à choisir qu'entre deux méthodes, l'abaissement et l'extraction. Il sera donc utile de les comparer l'une à l'autre, sous le rapport de l'exécution, des accidents consécutifs, et des résultats. Ce qui a été dit dans les pages précédentes nous permettra d'être brefs sur ce sujet.

1^ Sous le rapport de V exécution. L'abaissement est assez facile pour qu'on puisse l'eutreprendre après de courtes études ; l'extraction est soumise à des règles auxquelles on ne peut se conformer qu'après les avoir longuement apprises. Dans l'abaissement, le chirurgien peut faire quelques fautes sans le savoir , parce qu'il n'en voit pas les conséquences immédiates; dans l'extraction , les fautes se voient et entraînent de suite uu résultat plus ou moins fâcheux. Les préceptes donnés pour l'abaissement sont tellement variés et incertains que, de quelque façon qu'on opère , on peut presque toujours invoquer une autorité en sa faveur ; les préceptes de l'extraction sont telle-

ment surs et uniformes qu'il n'est guère permis, à moins d'avoir affaire à un malade très-indocile , de les négliger. Pour toutes ces raisons, il est permis de dire que l'abaissement est d'une exécution plus facile et surtout plus commode que l'extraction. Mais, d'un autre côté, rappelons-nous que , quand on introduit une aiguille dans l'œil , on n'est jamais sur qu'on pourra abaisser, que le cristallin ne remontera pas plusieurs fois, qu'on ne sera pas obligé de faire le broiement ; on ignore surtout comment se déplacera la capsule cristalline. Au contraire, quand on commence une extraction et qu'on sait bien la faire, on est à peu près sur que le cristallin sortira , que les lambeaux de la capsule seront écartés et rejetés à la périphérie par la lentille. En un mot, ainsi qu'un de nous Ta déjà dit ailleurs , dans l'abaissement le chirurgien ne fait que ce qu'il peut; dans l'extraction, il fait ce qu'il veut. Si donc l'abaissement est plus facile, il est moins certain ; si l'extraction est plus difficile, elle est en même temps mieux réglée.

2** Sous le rapport des accidents con^ sécutifs. Après les deux opérations, on a à craindre des accidents inflammatoires compromettants : après l'abaissement , Tirilis chronique et l'atrésie pupillaire; après l'extraction , l'ophthalmie purulente, la fonte et l'atrophie de l'œil. Les deux opérations peuvent laisser à leur suite une cataracte capsulaire secondaire; mais la première y expose beaucoup plus que la seconde. On observe plus souvent aussi l'amaurose après l'abaissement qu'après l'extraction.

3** Sous le rapport des résultats. Quand la vision se rétablit , elle est ordinairement plus complète et meilleure après l'extraction, parce que la pupille ne reste pas embarrassée par les

débris de la capsule, comme on l'observe à la suite de rabaissement.

On doit tirer de ce qui précède la conclusion que l'on ne peut conseiller d'une manière absolue l'une ou l'autre des deux méthodes , et que leurs avantages et leurs inconvénients respectifs se balancent assez pour que chacun adopte d'une manière générale celle des deux opérations qu'il pratique le mieux ou que, par l'effet du hasard ou de circonstances particulières , il a pratiquée avec le plus de succès.

Il est pourtant des circonstances qui indiquent plus particulièrement l'abaissement , méthode susceptible d'une application plus générale que l'extraction. Celle-ci est contre- indiquée lorsque le malade n'est pas assez patient ni assez raisonnable pour en supporter les suites : la nécessité de rester immobile , les yeux cachés par un bandeau, étant bien plus indispensable qu'à la suite de l'abaissement, on ne devrait pas y soumettre les enfants ni les vieillards affaiblis, sur la docilité desquels on ne pourrait pas compter. Elle est contre-indiquée encore lorsque les yeux sont sujets à la blépharite et à la conjonctivite, ou lorsque le patient est, par suite de la misère ou des maladies antérieures, dans un état anémique; car on a bien plus à craindre dans ces conditions le développement de l'oplithalmie purulente. Enfin elle ne convient pas non plus chez les sujets dont les yfîux sont enfoncés dans leurs orbites et les fentes palpébrales étroites , le manuel opératoire devant évidemment dans ces cas présenter d'extrêmes difficultés.

Cherchons , en dernier lieu , quelle influence les variétés analomiques peuvent exercer sur la détermination du chirurgien.

Lorsque la cataracte est cristalline et dure, rabaissement est assez facile à exécuter , et l'on a peu à craindre une cataracte secondaire ; mais, la résorption devant être difficile , le corps vitré et la rétine auront à supporter le contact d'un corps étranger qui restera volumineux. A côté de deux conditions avantageuses , il y en a donc une désavantageuse. Quant à l'extraction , elle ne donne lieu, dans les cas de ce genre, à aucune considération particulière et reste avec ses avantages et ses inconvénients. Cette variété de cataracte est en définitive celle dans laquelle, les deux opérations réussissant le mieux, le choix est le plus indifterent et le plus subordonné au goût de l'opérateur.

Lorsque la cataracte est cristalline molle , l'abaissement présente au plus haut degré les difficultés et les incertitudes indiquées plus haut. 11 en est de même pour la cataracte capsulo-lenliculaire. Dans ces cas, l'extraction est plus satisfaisante parce qu'elle est mieux réglée.

Lorsqu'il s'agit d'une cataracte liquide, l'abaissement ou plutôt l'opération avec l'aiguille vaut mieux, parce qu'on pourrait craindre, si on faisait l'extraction, de trouver une liquéfaction concomitante de l'humeur vitrée et de voir l'œil se vider après la section de la cornée.

Les cataractes noires et vertes rentrant dans la catégorie des cataractes dures , il n'y a pas de motifs sérieux de préférence en faveur de l'une ou de l'autre opération.

Les cataractes pyramidale, siliqueuse, et branlante, ne se prêtent pas bien à l'extraction et doivent être traitées par l'abaissement : la première et la seconde, parce que la capsule épaissie ne s'ouvrirait pas facilement pour laisser passer le cristallin ; la seconde , en outre , parce qu'elle est

souvent capsulaire pure et qu'on ne pourrait alors eu faire que très -difficilement l'exlraclion ; la troisième, parce qu'elle s'accompagne souvent (l'une fluidité du corps vitré qui exposerait à vider l'œil si l'on incisait la cornée.

Les cataractes à trois branches, étoilée, corticale antérieure , postérieure, et circonférentielle , ne donnant pas lieu à une abolition complète de la vision, on n'a pas à les opérer. Lorsqu'elles deviennent opérables, elles ont pris les caractères des autres cataractes corticales et peuvent être soumises, comme ces dernières , à Tune ou à l'autre méthode suivant l'habitude et le goût du chirurgien.

La cataracte déhiscente devrait être traitée par l'abaissement , car on éprouverait sans doute des difficultés pour faire sortir les fragments les uns après les autres si l'on avait recours à l'extraction,

Art* II. •— Cataraete secondaire.

On appelle secondaire la cataracte qui survient après l'une des opérations précédemment décrites. On ne comprend pas sous ce nom, en général, les opacités qui existaient antérieurement à l'opération et qu'on n'a pas fait disparaître, ni celles qui se sont montrées de nouveau au bout d'un certain temps. Si, par exemple, on n'a pu parvenir à abaisser le cristallin ou s'il est remonté à la suite de son abaissement, il ne s'agit pas d'une cataracte secondaire. Mais que la capsule, transparente le jour de l'opération, devienne opaque plus tard, il s'agira bien d une cataracte secondaire ou consécutive.

La cataracte secondaire est presque toujours membraneuse. Il peut arriver cependant que quel-

que débris du cristallin, englobé dans les lambeaux de la capsule, prenne part à la maladie.

La membrane qui forme l'opacité est ordinairement la capsule antérieure, et alors la cataracte est constituée par une toile, mince dans quelques cas,épais8e dans d'autres, ayant au devant d'elle l'humeur aqueuse et en arrière le même liquide ou une partie du corps vitré, qui a pris la place du cristallin et qui sépare la capsule antérieure de la postérieure. Cette toile représente, tantôt une cloison complète, tantôt une cloison incomplète, sur la partie supérieure, moyenne, ou inférieure de laquelle sont percés des trous plus ou moins considérables. La membrane, lorsqu'elle forme une cataracte incomplète, est quelquefois flottante et se déplace dans les mouvements de Toeil.

L'opacité peut-elle être formée exclusivement par la capsule postérieure? Quelques cas cités par Pellier {Recueil de mémoires ) et par M.Tavignot {Thèses de Paris, 1843) tendraient à le faire penser. Cependant nous n'en avons observé , pour notre compte, aucun exemple sur le vivant ni sur le cadavre, et nous mettons en doute , avec M. Siebel, l'existence de cette variété.

Dans plusieurs faits que nous avons pu étudier àloisirsurle cadavre, la cataracte secondaire était formée par une couche blanche, assez épaisse, dans laquelle les deux feuillets de la capsule paraissaient unis. Cette couche était adhérente au corps vitré et trop épaisse pour que l'on put la regarder comme formée par la capsule postérieure seulement. D'un autre côté, il n'y avait rien derrière l'iris qui ressemblât à la capsule antérieure. La cataracte était donc formée par cette dernière, qui, au lieu de rester séparée de la capsule postérieure et du corps vitré par l'interposition de

rhumeiir aqueuse ou du corps vitré lui-même, s'était confondue avec eux. Peut-être aussi la cataracte était-elle complétée, dans ces cas, par une production plastique de nouvelle formation?

Ici il est nécessaire de se demander si ces membranes opaques, au lieu d'appartenir à la capsule, ne seraient pas formées par de la matière plastique déposée à la suite de l'inflammation. Nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner sur le cadavre un assez grand nombre de faits pour résoudre complètement la question. Si Fanalogie autorise en effet à penser que souvent il y a des fausses membranes , d'autre part, l'aspect de la maladie et sa marche dans certains cas ne permettent pas de douter qu'il ne s'agisse de la capsule. Quand, par exemple, on aperçoit une toile mince, percée de trous qui correspondent aux points où l'instrument a été porté, n'est -il pas probable que la capsule est devenue opaque dans les endroits où elle n'a pu être déchirée ni déplacée? et d'un autre côté, lorsque l'on voit l'opacité survenir un , deux ou trois ans après l'opération, sans inflammation nouvelle, peut-on croire qu'une fausse membrane se soit ainsi formée spontanément?

La cataracte membraneuse secondaire peut être libre de tous côtés, c'est-à-dire être en rapport seulement avec les milieux de l'œil. Elle peut, comme nous l'avons dit, adhérer au corps vitré. Souvent aussi elle adhère à la pupille, soit partiellement, soit en totalité.

Étiologie. — Nous n'avons pas à revenir longuement sur les causes de la cataracte secondaire. Elle survient, ou bien en vertu d'une tendance que conservent les restes de l'appareil cristallinien à devenir opaques, et c'est ainsi que se forment les cataractes secondaires tardives, ou bien à

la suite de la phlegmasie consécutive à l'opération , et ainsi ont lieu les cataractes secondaires prématurées. Nous avons déjà dit plus haut que, si le contact immédiat de l'aiguille est souvent cause de cette opacité , celle-ci peut arriver aussi sans que la capsule ait été touchée et par le seul fait du développement de l'ophthalmie traumatique.

Symptômes. — La cataracte secondaire incomplète laisse passer les rayons lumineux et en conséquence ne met pas obstacle à la vision. Si donc le malade ne voit pas , la raison s'en trouve sans doute dans une amaurose concomitante. Lorsqu'elle est complète, elle permet encore de distinguer les objets , si la membrane est mince et l'opacité peu prononcée; mais c'est toujours une vision bien insuffisante. Lorsque la membrane est épaisse et bien opaque, la vue est abolie, et les troubles fonctionnels sont analogues à ceux de la cataracte primitive.

Abandonnée à elle-même, cette maladie persiste, sans s'amoindrir dans la plupart des cas. M. Gosselin a rapporté un fait exceptionnel dans lequel la vision s'est tout à coup rétablie, au bout de cinq mois et demi, par la déchirure spontanée de la membrane opaque {Jvch. de méd. , 4® sér., t. xxm).

Traitement. — Il faut opérer lorsque la cataracte est complète, sans adhérence à la pupille, et que l'iris a conservé sa mobilité naturelle.

On peut opérer encore s'il n'y a que quelques adhérences partielles à la pupille, ou si, les adhérences étant nombreuses, cette ouverture est pourtant demeurée assez large.

On doit s'abstenir lorsque les adhérences sont étendues, solides, et compliquées d'atrésie pupillaire : on donne alors la préférence à la pupille

artificielle pour les raisons que nous avons indiquées à la page 612.

On doit d'ailleurs, avant d'opérer, avoir attendu au moins cinq ou six mois. Ce laps de temps est nécessaire pour que l'inflammation ait disparu et pour que tout espoir de résorption ou de déchirure spontanée soit perdu.

L'opération ne peut pas être faite par abaissement, car la membrane opaque est trop peu résistante pour qu'on puisse la conduire avec une aiguille dans le corps vitré. Ou ne doit songer qu'à une division ou à une extraction.

La division peut se faire par la cornée ou par la sclérotique. On préfère généralement cette dernière voie : l'aiguille ordinaire est introduite suivant les mêmes règles que pour l'abaissement. Lorsqu'elle est arrivée dans le champ de la pupille, qui doit avoir été préalablement dilatée par la belladone, on dirige un des tranchants en haut et l'autre en bas, de manière à fendre verticalement la membrane. On essaye ensuite de la fendre transversalement. Facile dans quelques cas, l'opération est difficile dans d'autres, à cause de la ténuité et de la mobilité de la cataracte. Il est rare cependant qu'on ne parvienne pas, en multipliant les tentatives, à y établir une perforation, une sorte de fenêtre, et même à en envoyer quelques débris dans la chambre antérieure.

L'extraction pourrait se faire par la cornée , à laquelle on pratiquerait une ouverture plus petite que celle de l'extraction ordinaire. Par cette ouverture, on conduirait une pince spéciale, du genre de celle qui a été imaginée dans ce but par Béer. Mais, comme l'opération peut être faite par scléroliconyxis , et qu'en suivant cette voie on a moins à craindre l'intensité de l'inflammation consécu-

tive , il vaut mieux lui donner la préférence. On a quelquefois essayé d'inciser la sclérotique et de conduire par la plaie la pince de Béer ou quelque autre analogue; mais on emploie aujourd'hui de préférence l'aiguille-ciseaux de Wikle, et mieux encore la pince- aiguille dite aussi seiretèle , dont M. Gharrière a , dans ces derniers temps, heureusement perfectionné la construction. Fermée, elle pénètre dans la sclérotique comme une aiguille ordinaire. Une fois qu'elle est entrée, on l'ouvre au moyen d'un ressort ou d'une bascule : son extrémité représente alors une pince avec laquelle ou essaie de saisir le plus possible de la cataracte. Ceci étant fait, on referme l'instrument, et, après quelques mouvemens de torsion, on le ramène au dehors avec la portion de capsule qu'il a déchirée. M. Desmarres paraît avoir obtenu de bons résultats de ce procédé , qui , s'il peut réussir en effet dans certains cas, doit échouer dans d'autres; car il arrivera souvent, ou que la portion saisie glissera, ou que la membrane opaque, n'étant que coupée mais ne se déchirant pas largement, n'offrira pas une ouverture assez grande pour le passage des rayons lumineux. Il est vrai qu'on pourrait revenir à l'opération au bout de quelque temps , si l'on n'avait pas réussi la première fois.

Avt. m. — Cataracte trauniatique.

Si l'on se rappelle ce que nous avons dit à propos de la commotion de l'œil, p. 296, de la contusion, p. 305, et des plaies, p. 319, la cataracte traumatique arrive de deux façons : ou bien par la lésion directe du cristallin, ou bien par un ébranlement. Dans le premier cas, elle est précédée de la déchirure de la capsule; dans le se-

coud, il n'est pas certain que la déchirure ait lieu toujours, et l'on conçoit racine que le trouble nutritif qui amène lopacité puisse survenir sans elle.

La cataracte traumatique se forme quelquefois instantanément, et cela en particulier dans les cas oi^i l'instrument arrive jusqu'au cristallin et blesse la capsule. L'un de nous a donné des'soins à un jeune garçon qui avait reçu dans l'œil une sorte de petit javelot piquant, en fer, lancé vers lui par un de ses camarades. Le corps vulnérant n'était pas resté. Un quart d'heure après, le cristallin était opaque. Les dimensions de l'instrument, l'existence d'une petite plaie à la cornée, et la résorption ultérieure qui s'opéra , nous autorisèrent à penser que la capsule avait été ouverte et que la cataracte s'était formée à la suite de celte lésion. D'autres fois la maladie arrive plus lentement et pendant le cours de l'inflammation qui survient après la blessure.

Ces sortes de cataractes sont rarement simples. Elles sont compliquées, tantôt de déplacement ou de ballottement du cristallin , tantôt d'une atrésie pupillaire, suite de l'iritis traumatique, ou bien d'une amaurose causée par l'ébranlement de l'œil. On ne peut bien apprécier ces lésions que lorsque l'inflammation est tout à fait dissipée, ou, ce qui a lieu quelquefois, lorsqu'il n'en survient pas.

Quand la maladie est simple, elle prend l'aspect des cataractes cristallines molles ou corticales; souvent aussi elle est capsulo-lenticulaire; quelquefois elle devient siliqueuse par suite de la résorption de la lentille.

On n'oubliera pas que , dans les cas où il n'y a pas de complication sérieuse , dans ceux surtout où il est probable que la capsule a été ouverte, le cristallin peut se résorber en partie ou totalement,

comme après l'opération par division. C'est dire qu'il ne faut pas trop se hâter de proposer un traitement chirurgical. On doit attendre trois ou quatre mois avant de déclarer qu'il est devenu nécessaire. Chez l'enfant dont nous venons de parler, nous commençâmes à voir uu point noir vers le milieu du cristallin au bout de deux mois : ce point s'est peu à peu agrandi, un autre s'est formé en dehors, et aujourd'hui, un an après l'accident, l'enfant voit assez bien de cet œil , quoique toute la cataracte ne soit pas absorbée.

D'ailleurs l'opération n'est jamais urgente, puisque l'autre œil est en bon état.

Si, après avoir inutilement attendu la guérison spontanée pendant quelques mois, cm reconnaît que la cataracte apporte à la vision un obstacle définitif, si en même temps on s'est bien assuré qu'il n'existe pas de contre-indication résultant de quelque complication importante, et si enfin le malade exprime vivement le désir d'être débarrassé, on peut opérer. Il faut toujours s'attendre à quelque difficulté qu'il a été impossible de reconnaître et de prévoir, telle que l'obstacle apporté à la sortie du cristallin par des adhérences entre la capsule et la face postérieure de l'iris, adhérences qui peuvent obliger à faire des tentatives pour opérer le déplacement en masse. Pour ces raisons, l'extraction exposerait plus que dans les cas ordinaires à l'évacuation du corps vitré. C'est pourquoi l'opération avec l'aiguille doit être adoptée de préférence.

Art. IT. — Cataracte cougéniale et du premier âge.

Nous réunissons dans une même description la cataracte congénialc et celle qui se forme durant

les deux ou trois premières anuées de la vie , parce qu'elles se ressemblent, et aussi parce qu'il est le plus souvent impossible de savoir si la cataracte des jeunes enfants a débuté avant ou après la naissance : parmi celles que l'on désigne dans la pratique sous le nom de congéniales ou natives, il en est certainement un bon nombre dont Torigine ne date que des premiers mois et même des premières années de la vie.

Elle se développe souvent sans cause connue. Dans certains cas, elle survient à la suite de convulsions, pendant lesquelles la pression produite par l'action spasmodique des muscles oculaires a eu pour effet de déchirer la capsule et de permettre ce contact entre le cristallin et l'humeur aqueuse que nous avons signalé souvent comme une des causes de la cataracte. D'autres fois elle paraît due à un arrêt dans la nutrition et le développement du cristallin, arrêt par suite duquel cet organe, non-seulement devient opaque, mais encore n'arrive pas à son volume naturel. On l'a vu enfin se montrer à la suite de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés.

La cataracte congéniale est habituellement molle et assez souvent liquide. Tantôt elle est cristalline seulement, et les couches corticales sont liquides et comme laiteuses, tandis que le noyau offre une certaine solidité; tantôt elle est capsulo- lenticulaire, et la capsule offre en même temps un certain degré d'épaississement.

Elle présente assez souvent une des formes insolites que nous avons précédemment indiquées : ainsi, quand le sujet est arrivé à quinze ou vingt ans , elle est souvent siliqueuse. Cette variété n'existe pas d'emblée; mais, avec le temps, les couches extérieures du cristallin se résorbent, la capsule épais-

sie revient sur elle-même, se plisse, et l'appareil cristallinien occupe un peu moins de place qu'à l'ordinaire dans la chambre postérieure. Elle peut encore être branlante. Quelquefois le cristallin est tellement petit que l'on aperçoit entre sa circonférence et celle de la pupille un cercle noir par où les rayons lumineux peuvent passer et permettre à la vision de s'accomplir. Cette forme, à laquelle Mackenzie donne le nom de caiaracta cum zonulây est due, soit à ce que l'absorption a été plus considérable que dans la cataracte siliqueuse ordinaire, soit à ce que le cristallin ne s'est pas assez développé pour arriver jusqu'au voisinage de la sclérotique. La cataracte congéniale offre encore assez fréquemment celte forme que Sauuders et Dupiiytren [Leçons orales, t. m) ont décrite sous le nom de cataracte centrale^ et dans laquelle en effet le centre du cristallin présente une tache blanche très-prononcée, tandis que le reste est transparent. Dupuyiren pense que cette opacité centrale appartient toujours à la capsule; mais il nous a paru, dans quelques cas observés, il est vrai, sur le vivant seulement, que l'opacilé était assez profonde pour occuper au moins une portion du cristallin lui-même.

La calaracte congéniale est quelquefois compliquée d'un arrêt de développement de l'œil entier ou de quelqu'une de ses parties , notamment de la cornée et de l'iris.

Les symptômes anatomiques et fonctionnels sont analogues à ceux des calaractes molles. La teinte est cependant plus blanche que chez l'adulte et moins mélangée de stries, de lignes, et de points. On rencontre fréquemment avec l'opacité le Iremblement de l'iris et le mouvement continuel des yeux que l'on nomme nyslagmus. Cette der-

nière complication peut se trouver dans toutes les variétés de la cataracte congéniale, mais elle est surtout habituelle dans celle que nous avons appelée centrale.

La vue ne manque tout à fait que dans les cas où la cataracte est complète. Cependant , même alors , les enfants peuvent toujours , comme les adultes, s'il n'y a pas complication d'amaurose, distinguer le jour d'avec la nuit. Lorsque la cataracte est centrale ou lorsque le cristallin est trèspetit , la vue ne manque pas complètement, mais elle est très-imparfaite.

L'intelligence des sujets qui ont une cataracte congéniale est souvent obtuse, soit parce qu'il y a un arrêt dans le développement de Tencéphale en même temps que dans celui de Tœil , soit parce que l'absence du sens de la vue rend l'éducation trop imparfaite pour que les facultés intellectuelles se développent régulièrement.

Cette cataracte est plus grave que celle des adultes , parce que les lésions concomitantes rendent souvent la cécité incurable, parce que, d'autre part, l'indocilité des malades est une source de difficultés pour l'opération et pour le traitement consécutif, et parce qu'enfin, si l'opération réussit, on a toujours beaucoup de peine et quelquefois on ne parvient pas à habituer les yeux à l'impression et à la perception des images.

Il ne faut pas opérer lorsque les enfants voient, même à un faible degré, comme par exemple dans la cataracte centrale , ni lorsque les yeux sont atrophiés ou positivement amaurotiques.

Dans les autres cas, à quel âge convient-il d'opérer? Cette question n'a pas toujours besoin d'être posée , car beaucoup de parents , par incurie ou dans l'espoir que la vue se rétablira plus lard, ne

consultent pas avant que les enfants soient arrivés à quinze, seize, et même vingt ans. En général , il vaut mieux opérer de bonne heure , pour deux raisons : d'abord , afin de donner à Tenfant une ressource de plus pour le développement de son intelligence, et, ensuite, afin de ne pas condamner la rétine et le nerf optique à une inaction tellement prolongée qu'ils deviennent incapables de reprendre leurs fonctions normales. L'un de nous a opéré une jeune fille de dix-huit ans par simple division de la capsule : les deux pupilles se sont éclaircies notablement et ont joui d'une mobilité régulière, mais néanmoins, pendant deux mois que la malade est restée en observation, il a été impossible de lui faire reconnaître aucun objet sans qu'elle l'eût préalablement touché, bien qu'elle y mît toute la bonne volonté désirable. iN'est-il pas probable que, si elle avait été opérée plus tôt, les parties nerveuses de l'œil eussent été moins rebel les ? Dupuytren convient aussi, mais sans dire quel était l'âge des sujets, que dans plusieurs cas il n'a pas réussi à rendre la vision quoiqu'il eut fait disparaître la cataracte.

Quoique l'opération ait été faite avec succès dans le courant de la première année de l'existence , il nous paraît plus prudent d'attendie la seconde ou la troisième année, parce qu'il n'est guère possible avant cette époque de déterminer si l'état de la vision est tel que l'opération soit parfaitement indiquée.

L'intervention du chirurgien étant décidée , quelle méthode doit-on choisir? On ne peut guère songer à l'extraction , à cause de la mobilité de l'œil, de la difficulté de garder l'enfant en repos à la suite de l'opération, et du danger d'une évacuation de l'œil parla fluidité du corps vitré ou

par le spasme des muscles. C'est toujours l'opéiatlon avec l'aiguille qu'il faut pratiquer dans ces cas. Elle est d'autant mieux indiquée que, le cristallin étant mou et les propriétés vitales très-actives, la résorption est plus facile que chez l'adulte. Ces cataractes se prêtent bien à la division simple de la capsule, quia l'avantage de ne pas exposer à une inflammation très-sérieuse. C'est à elle que nous donnons la préférence , quitte à faire plus tard l'abaissement, si la première n'avait pas réussi.

Si les mouvements continuels de l'œil rendaient l'opération impossible , on ne devrait pas hésiter à implanter une érigne dans la sclérotique. On pourrait aussi, dans le cas de nystagmus très-prononcé, faire l'usage du chloroforme.

Après l'opération, et quand elle a réussi, les yeux ont besoin d'une longue éducation. Les malades ne distinguent d'abord rien ou ne voient que des objets confus, et ont une tendance instinctive à s'aider du toucher pour reconnaître ce qu'on leur présente. Ce n'est qu'en les forçant à se servir exclusivement du sens de la vue qu'on les amène à l'utiliser. Dans ce but, on pourrait, à l'exemple de Dupuytren, faire attacher les mains des enfants derrière le dos, pendant quelques heures, chaque jour.

Art* V. — Fansses cataractes.

Les fausses cataractes sont formées par des substances opaques , qui , déposées au devant du cristallin, gênent ou empêchent la vision. Elles offrent, d'après la nature variable de ces substances, quatre variétés principales , que nous désignerons sous les noms de fausses cataractes pseudo-membraneuse, sanguine, purulente, pigmentairc.

I. La cataracte pseudo-membraneuse est celle qui se montre à la suite de l'iritis. Nous avons assez parlé de son mode de formation aux pages 499 et 610 pour qu'il ne soit pas nécessaire d'y revenir longuement. Rappelons seulement ici que, tantôt la cataracte est partielle et consiste seulement en taches ou filaments qui n'obstruent pas toute la pupille, tantôt elle est générale et met alors un obstacle à peu près complet à la vision , que le plus souvent la pseudomembrane adhère à la pupille qui a subi un certain degré de resserrement , et que les cas dans lesquels cette ouverture conserve ses mouvements et ses dimensions naturelles sont de beaucoup les plus rares.

Nous avons dit ailleurs que, dans la plupart des fausses cataractes avec atrésie de la pupille , la formation d'une pupille artificielle est préférable à des tentatives d'abaissement. Si l'on rencontrait un cas de pseudo-membrane sans adhérences à l'iris , on pourrait au contraire essayer avec l'aiguille une opération qui aurait pour but de déplacer le cristallin et avec lui la substance opaque qui le recouvre.

II. La cataracte purulente est formée par une certaine quantité de pus , qui est retenu au devant du cristallin par les mailles d'une substance plastique déposée , comme le pus lui-même , dans le cours d'une inflammation. Le pus se résorbe en partie au bout d'un temps plus ou moins long; mais , dans le plus grand nombre des cas , il en reste quelques portions qui se concrètent et forment avec la fausse membrane une de ces cataractes adhérentes à l'iris qu'on peut traiter, mais sans grand espoir de succès , par la pupille artificielle.

III. Là cataracte sanguine peut être conslituée par du sang pur qui remplit les chambres de l'œil, ainsi qu'on l'observe quelquefois à la suite des plaies et des contusions. On sait qu'en pareil cas le liquide finit ordinairement par se résorber. S'il n'en était pas ainsi, et si, après plusieurs mois d'attente, le sang continuait d'être liquide, on pourrait employer avec avantage l'aiguille-pompe de M. Laugier.

Elle peut être formée aussi par le mélange avec la matière plastique d'une certaine quantité de sang qui s'est épanché dans le cours d'une ophthalmie. Il s'agit alors d'une cataracte pseudomembraneuse , plus ou moins colorée par le sang, que l'on reconnaît par le mélange de points bruns ou rougeâtres avec l'opacité du champ pupillaire, et dont le traitement serait d'ailleurs le même que celui de la première variété.

IV. La cataracte pigmenteuse ou uvéenne est formée par le dépôt du pigment irien au devant du cristallin.

Elle est incomplète, ou complète. Dans le premier cas, elle se présente sous l'aspect de taches brunes ou jaunâtres , larges comme des têtes ou des pointes d'épingle , au nombre de deux , trois ou quatre, à la surface du cristallin, taches qu'on méconnaîtrait si l'on n'examinait pas avec une grande attention et si même on ne se servait pas d'une loupe. Il nous est arrivé souvent d'en faire voir à des personnes qui suivaient le malade depuis longtemps et qui ne soupçonnaient pas leur présence. D'autres fois, ce sont des filaments brunâtres qui de la capsule se portent vers la pupille et lui adhèrent , ou bien des stries qui ont une forme arborescente et qui ont fait admettre la variété connue sous le nom de cataracte arborescente owdendritique. Dans le

second cas, c'est-à-dire lorsque la cataracte est complète, toute la surface placée en arrière de l'iris est colorée en noir par le pigment. Cette dernière variété, qui est plus importante que la précédente puisqu'elle est une cause de cécité, a été longtemps mal connue ou ignorée. La connaissance exacte que nous en avons aujourd'hui est due à l'excellente description qu'en a donnée M. Desmarres dans le Journal de chirurgie (t. ii) et dans son Traité des maladies des yeux.

Étiologie. — La cataracte pigmenteusese produit pendant le cours et à la fin de l'iritis, par un mécanisme que M. Desmarres a bien indiqué. Dans l'état normal, l'espace qui forme la chambre postérieure empêche que l'iris touche la capsule cristalline et dépose sur elle le pigment ; mais, dans le cours de l'iritis, les conditions changent: d'une part, Viris se gonfle par l'afflux du sang dans ses vaisseaux et par les dépôts séreux ou fibrineux qui se font dans ses mailles; d'une autre part, des couches de matière plastique s'étalent au devant de la capsule cristalline, en mcme temps qu'un afflux sanguin concomitant dans les vaisseaux de la choroïde peut, en augmentant l'épaisseur de cette membrane, forcer le corps vitré et le cristallin à se porter en avant et à se rapprocher de l'iris. Ajoutons que, dans le cours de la maladie, la pupille est plus ou moins resserrée. Voici donc comment les choses se passent. Tantôt liris ne touche la capsule cristalline que dans quelques points, dans ceux , par exemple , au niveau desquels se trouve un petit épanchement plastique circonscrit; celui-ci se trouve en contact avec le pigment , et lorsque, l'inflammation cessant, la pupille s'élargit, l'iris en se retirant laisse le pigment accolé à la capsule ; de là, les cataractes pigmentaires incom-

plètes de tou(es sortes. Tantôt l'iris et la capsule se toucbcnt dans toute leur étendue, et la pupille est très- resserrée. Au moment où, l'iriiis cessant, la membrane revient à ses dimensions, elle laisse le pigment sur la capsule ou plutôt sur la couche plastique plus ou moins épaisse qui la double, et elle le laisse d'autant plus facilement que ce pigment, comme on sait, n'est pas très-adhérent à l'iris. En pareil cas, la pupille conserve presque toujours un certain nombre d'adhérences avec la capsule; seulement, comme ces adhérences sont assez molles au moment où le retrait a lieu, elles s'allongent et représentent un certain nombre de filaments qui se portent de l'un des organes vers l'autre. Il va sans dire en effet que, si les filaments étaient très-résistants et les adhérences bien solides à l'époque où l'inflammation disparaît , le retrait n'aurait pasllieu, la pupille resterait oblitérée, et alors il n'y aurait pas de cataracte pigmenteuse.

Cette cataracte arrive aussi dans les cas où le cristallin n'est plus à sa place, c'est-à-dire à la suite de l'abaissement d'une cataracte ordinaire. M. Desmarres en rapporte un exemple. Le mécanisme de la formation est le même : la capsule , maintenue ou môme refoulée par le corps vitré, doublée d'ailleurs par des couches plastiques, se met en contact avec l'iris et retient son pigment lorsque l'inflammation cesse.

Symptômes et diagnostic, — La cataracte incomplète n'empêche pas la vue, mais la trouble j lorsque les taches sont étendues ou multipliées. La cataracte complète, au contraire, met obstacle à la vision de la même façon qu'une autre cataracte: seulement , au lieu d'une tache blanche, on ne voit dans le champ pupillaire qu'une tache noire qui ressemble à celle de la pupille naturelle*

Au premier abord, l'on croit que le malade a uue amaurose, celte dernière étant caractérisée aussi par la perte de la vue avec conservation de la couleur noire de la pupille ; mais, si l'on y regarde de près , on peut reconnaître que la tache noire est superficielle et que le fond de l'œil n'offre pas celte teinte légèrement grisâtre que donnent la choroïde et la rétine et qu'on observe profondément toutes les fois qu'il n'y a pas d'opacité cristalline. Si l'on examine avec la bougie, on ne voit pas les trois images qu'on observe toujours dans l'amaurose. Enfin la pupille n'est pas immobile. Un malade , auquel l'un de nous a donné des soins à l'Hôtel-Dieu, avait été envoyé dans cet hôpital comme atteint d'une amaurose complète de l'œil gauche. On reconnut bientôt , à l'aide des signes précédents, qu'il ne s'agissait pas de cette affection, mais bien d'une cataracte pigmenteuse complète. Il fallut cependant décider, et la même question se présente dans tous les cas de ce genre, si l'on n'avait pas affaire à une cataracte noire. Mais, après avoir instillé de la belladone, on vit trèsbien un cercle de filaments qui se portaient de la pupille au cristallin et qui étaient à peine apparents avant l'instillation. En examinant à la loupe, on s'aperçut , d'autre part , que la surface de la tache était un peu inégale et comme pulvérulente, tandis que celle de la cataracte noire eut été uniforme. On a donc , pour distinguer la cataracte pigmenteuse de la noire, les commémoratifs , les inégalités de la surface du cristallin , et les adhérences, qui sont d'autant plus faciles à voir que la pupille est plus dilatée.

Traitement, — Il n'y a rien à faire pour la cataracte pigmenteuse incomplète. Pour celle qui est complète, il vaut mieux ne rien faire encore,

si l'autre œil est en bon état ; mais , lorsque ce dernier est mauvais, on doit tenter une opération, et ici il faut distinguer deux cas. Si la cataracte pigmenteuse est consécutive à un abaissement , on doit agir comme s'il s'agissait d'une cataracte secondaire ordinaire, c'est-à-dire ouvrir et déchirer la membrane avec l'aiguille , ou tâcher de l'amener au dehors avec la serre-tèle , en mullipliant les précautions pour ne pas déchirer l'iris qui adhère toujours par quelques filaments à la capsule. Si le cristallin est à sa place normale, ou doit encore se servir de l'aiguille et pratiquer l'abaissement, lorsque Finstillation de la belladone a fait reconnaître que les adhérences ne sont pas très-nombreuses; mais,si ces adhérences paraissent tellement multipliées qu'on ait à craindre, en refoulant le cristallin , d'entraîner et de déchirer l'iris, mieux vaut essayer d'établir une pupille artificielle latérale par excision ou même par décollement. On est en droit d'espérer, en effet, que le cristallin n'est pas recouvert de pigment au voisinage de sa circonférence et que par conséquent il pourra laisser passer les rayons lumineux.

IVIaladies du copjis vitré.

Les maladies du corps vitré sont l'épancheraent sanguin, le glaucome, le synchisis. Elles ont pour caractère général d'être moins bien connues que celles des autres éléments de l'œil.