CHAPITRE TROISIÈME

Strabisme.

En prenant le mot strabisme dans son acception la plus générale, on comprend sous ce litre toute difformité , quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine , qui est caractérisée par un défaut habituel d'harmonie dans la position des deux yeux. C'^st dans ce sens que certains auteurs ont admis plusieurs espèces de strabisme, dont les principales sont le strabisme fixe, le strabisme paralytique, le strabisme optique, et le strabisme musculaire actif que nous appellerions volontiers le strabisme vrai.

Dans le strabisme fixe, l'œil dévié est invariablement fixé dans une position anormale par quelque adhérence avec la paroi de l'orbite, ainsi qu'on l'a observé quelquefois après les abcès de celle cavité. Ce n'est pas là un strabisme à proprement parler; c'est bien plutôt une difformité, conséquence de cicatrice vicieuse.

Le strabisme paralytique est celui dans lequel , un des muscles élant paralysé, soit par suite d'une lésion cérébrale, soit par une maladie des cordons nerveux, l'antagoniste entraîne et maintient Fœil dans une direction vicieuse. Cette variété a été indiquée à propos de la paralysie des muscles oculaires, dont elle n'est qu'un sympiôme.

Le strabisme optique, ainsi nommé par M. J. Guérin.qui l'a décrit longuement dans la Gazette médicale, en 1843, a sa cause dans l'œil même : aussi

n'cxiste-t-il pas quand le malade ne fixe rien, et se produit-il aussitôt que celui-ci veut regarder uq objet avec attention. Il est ordinairement causé par quelque lésion comme une taie centrale de la cornée, une cataracte commençante, ou une pupille artificielle latérale, qui s'opposent au passage des rayons lumineux, et par conséquent à la formation des images sur la rétine, lorsque l'œil est droit, de sorte qu'instinctivement cet organe se dévie pour présenter le point qui laisse passer les rayons lumineux et permet à l'impression de se produire.

Ce geni'e de strabisme est très-rare. Son étude se confond avec celle des maladies qui l'occasionnent , et n'a pas besoin d'être faite ici d'une manière spéciale.

Le strabisme musculaire est le seul que nous admettions et dont nous nous proposions de traiter ici. Son caractère fondamental est d'être le résultat d'une contraction musculaire active, qui peut cesser momentanément dans certaines conditions données et permettre le redressement de l'œil.

Le strabisme ainsi compris prend des noms différents, suivant le sens dans lequel l'œil est dévié : on l'appelle interne ou convergent lorsque l'œil se porte en dedans , externe ou divergent lorsqu'il se porte en dehors , supérieur ou inférieur lorsque la déviation a lieu eu haut ou en bas, etc. Le plus fréquent sans contredit est le strabisme convergent. Le divergent vient ensuite. Quant au supérieur et à l'inférieur, ils sont tellement rares que nous pouvons les passer sous silence. Les strabismes intermédiaires, c'est-à-dire en dedans ou en dehors et en haut, en dedans ou en dehors et en bas , n'ont pas besoin non plus d'être décrits à part , leur histoire pouvant être comprise dans celle des deux premiers. Nous n'a-

vons donc à étudier spécialement ici que le strabisme convergent et le strabisme divergent.

Art. I'**. ~- Strabisme interne ou conrergent.

Caractères anatomiques, — Le strabisme, étant le résultat d'un dérangement fonctionnel, n'est pas, du moins dans le plus grand nombre des cas , caractérisé par quelque lésion organique appréciable. Il peut se faire qu'au bout d'un certain temps le muscle droit interne devienne trop court ou que l'aponévrose sous-jacente à la conjonctive soit plus serrée et moins souple qu'à l'état normal ; mais ces lésions n'ont pas été jusqu'à ce jour souvent constatées. M. J. Guérin a prétendu qu'il y avait rétraction du muscle contracture ; mais , quand on le dissèque , on ne le trouve pas remplacé par de la graisse ou par du tissu fibreux, comme cela a lieu dans beaucoup d'autres difformités. Nul doute que la comparaison du strabisme avec le pied-bot ne soit ingénieuse et satisfaisante au premier coup d'œil ; mais la lésion fondamentale que cette comparaison suppose, savoir la rétraction musculaire, n'existe pas, et il y a cette grande différence entre le strabisme et le piedbot , que , dans ce dernier , le pied ne peut être ramené à sa position naturelle, tandis que , dans le premier, l'œil peut revenir par la volonté du malade à l'état de rectitude et même passer du côté opposé, pourvu que l'autre œil cesse d'être ouvert : pareille chose n'aurait certes pas lieu si le mus cle droit interne était rétracté. Maître-Jan a signalé un aplatissement du globe oculaire du côté de la déviation : cette lésion est loin d'être constante. On a parlé encore de l'atrophie de l'œil dévié , mais cette atrophie , seulement apparente, est due à ce que l'œil, étant un peu plus

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enfonce dans l'oibile, au moins du côlé interne, paraît plus petit qu à l'ordinaire.

Le strabisme est ordinairement uni-oculaire , Quelquefois il est double ou bi-oculaire. On voit aussi des individus qui louchent, tantôt d'un côlc, tantôt de Fautre.

Éiiologie. — Le strabisme commence toujours dans le très-jeune âge , et c'est là la raison pour laquelle on ne sait pas bien les sensations qui accompagnent ou précèdent son début. Dans un bon nombre de cas , il paraît avoir été consécutif à des convulsions, circonstance invoquée par M. J. Guérin en faveur de la rétraction, que cet auteur suppose arriver toujours à la suite de la contraction spasmodique. Mais nous savons que cette rétraction manque habituellement. D'un autre côlé , rien ne prouve que la lésion cérébrale dont les convulsions ont été le symptôme n'ait pas exercé sur la rétine une certaine action qui a obligé le malade à loucher pour mieux voir. Enfin il y a beaucoup de slrabiques qui n'ont eu ni convulsions ni affection nerveuse.

Le strabisme est causé quelquefois par l'habitude que prennent les enfants de porter un des yeux en dedans pour voir de plus près ou pour regarder le bout de leur nez. Il en est qui ont dû leur difformité à ce que , placés toujours du même côté dans leurs berceaux ou dans les bras de leurs nourrices, ils ont été habitués à regarder constamment dans le même sens et à avoir par conséquent un des yeux habituellement tourné du côté interne.

Quelquefois la déviation est consécutive à une kératite ulcéreuse , dans le cours de laquelle l'enfant a tourné l'œil en dedans pour soustraire au passage de la lumière Tendroit sur lequel était

placée rulcération ; puis, celle-ci une fois cicatrisée, riiabitude prise s'est conservée, et l'œil a continué à se dévier. Dans les cas de taie ou de cataracle commeuçanie , il se peut de même que le strabisme , après avoir été optique et passager comme la lésion qui l'occasionnait , finisse par devenir permancnl, par suite de l'habitude que prend l'œil de se porter en dedans.

L'étude de l'étiologie et des caractères anatomiques ne conduit à rien de précis sur la pathogénie. Le strabisme est en effet une des difformités les plus difficiles à expliquer, et toutes les théories qu'on en a données sont plus ou moins attaquables. Il y en a deux principales. La première, qui a été proposée par Buffon et soutenue par Lecat et par la plupart des auteurs jusqu'en 1843 , admet que le strabisme est dû à l'inégalité de force visuelle des deux jeux. Suivant cette théorie, l'un des yeux serait plus apte à voir que l'autre, de telle sorte que, si tous deux étaient dirigés ou pointés en même temps sur les objets, les deux images ne feraient pas la même impression sur les rétines, et que l'une, plus obscure que l'autre, ne ferait vraiment qu'embarrasser et nuire à la clarté de la vision. L'œil le plus faible se dévierait donc instinctivement , afin de ne pas recevoir d'image. Dans cet ordre d'idées, l'œil louche ne sert pas à la vision quand les deux yeux sont ouverts; il ne fonctionne que quand l'autre est fermé. Cette théorie, quoique hypothétique, pouvait satisfaire à l'époque où la strabotomie n'était point inventée ; mais , depuis qu'on a fait souvent la section des muscles oculaires, elle n'est plus soutenable, car l'œil se redresse après l'opération, reçoit les images en même temps que son congénère, et pourtant la vue n'est pas confuse : loin

de là, elle s'améliore presque toujours. La seconde théorie est celle de la rétraction musculaire , qui ne peut tenir devant ces deux objections : 1° que l'œil dévié se tourne facileirient en dehors quand l'autre est fermé, 2^ qu'on ne trouve jamais sur le cadavre les traces de la rétraction supposée.

En présence de ces difficultés , il faut bien se résigner à convenir que nous ne connaissons pas bien la pathogénie du strabisme et que cette difformité ne peut être comparée rigoureusement à aucuue autre. Un fait capital et incontestable est acquis par l'observation des malades et les résultats du traitement chirurgical, savoir que la dévialion est produite par la contraction trop intense du muscle droit interne ; mais il est impossible de dire aujourd'hui si cette contraction a son origine dans une maladie de la rétine , une affection du cerveau , ou quelque lésion du muscle lui-même.

Symptômes. — Les symptômes doivent être, considérés successivement : l'' dans le strabisme uni-oculaire; 2° dans le strabisme bi-oculaire.

1® Le strabisme uni-oculaire a besoin d'être étudié dans les deux conditions suivantes : quand les deux yeux sont ouverts , et quand l'œil sain est fermé. Lorsque les deux yeux sont ouverts, le symptôme le plus apparent est la difformité produite par le défaut d'harmonie entre les organes de la vue, difformité qui est d'autant plus grande que la déviation est plus prononcée. L'intensité du strabisme varie en effet beaucoup, et l'on peut voir une très-petite partie, le quart, la moitié de la cornée, se cacher derrière l'angle interne des paupières. Chez certains sujets, la déviation n'est jamais portée très-loin. Chez d'autres, elle est toujours très-marquée. Chez d'autres enfin, elle varie à tout instant, et se prononce davantage quand le

malade veut regarder avec attention , lorsqu'il est ému ou intimidé. Les troubles fonctionnels sont quelquefois nuls : ainsi, quand le strabisme est peu prononcé, les malades voient comme s'ils ne louchaient pas. Quand il est très-prononcé, les malades croient encore qu'ils voient bien , parce qu'ils n'ont pas conscience d'un état auquel ils sont habitués; mais, si on les interroge, on remarque bientôt qu'ils n'apprécient pas bien les distances : cela tient à ce qu'ils voient en réalité avec un seul œil. En effet, la situation de l'œil dévié est telle que son axe optique n'arrive pas en même temps que celui de l'œil sain sur les objets : les images qui tombent sur la rétine ne se formant pas sur les points identiques à ceux de l'autre rétine, la condition de la vision simple avec les deux yeux n'existe pas. Pour qu'il n'y ait pas de diplopie, il faut, ou que la rétine soit paralysée, ou que, conservant sa sensibilité, elle transmette des impressions que le cerveau néglige. Comme on ne peut pas admettre la première supposition, puisque, si l'œil se redresse après l'opération, les images sont perçues, il faut bien, avec A. Bérard (art. Strabisme du Dict. de méd.), croire à la seconde, quoiqu'elle soit difficile à comprendre et impossible à prouver.

Quand on ferme l'œil sain, l'œil dévié se redresse de suite, et sou axe antéro-postérieur se dirige en avant. Tous les objets sont reconnus, et, si l'on en présente un aux regards du malade, le doigt par exemple, en le portant en divers sens et engageant le malade à le suivre des yeux, on voit que l'organe se meut dans tontes les directions et qu'il s'avance vers l'angle externe aussi loin que celui du côté sain. Dans d'autres cas, on constate que les images sont un peu confuses et que

l'œil est affecté d'une légère amblyopie, ou bien que la vision est distincte à une distance plus rapprochée que quand les yeux sont ouverts , qu'en un mot il y a myopie , ou encore qu'il existe un certain degré de kopiopie.

2*^ Le strabisme bi- oculaire entraîne une difformité bien plus grande. Cependant il est rare que les deux yeux se portent également loin en dedans : ordinairement un des deux , et toujours le même, se dévie moins que l'autre ; dans quelques cas, c'est tantôt le droit, tantôt le gauche, qui est le moins gravement affecté, et, si on analyse bien tous les phénomènes, on reconnaît que, dans celte circonstance encore, les deux yeux sont aptes à la vision, mais qu'un seul y est employé, le plus dévié restant inaclif pendant que l'autre travaille. Fautil attribuer ce phénomène à l'habitude anciennement prise de regarder avec un seul œil , ou tient-il, comme l'admettent MM. Phillips et Hélie, à ce que, l'un des yeux étant myope et l'autre presbyte, le premier ne sert que pour voir de près et le second que pour voir de loin ?

Diagnostic. — Le strabisme se reconnaît trèsaisément, mais il faut savoir distinguer: l^s'il est uni ou bi-oculaire, 2° s'il n'est pas du genre de ceux que nous avons nommés paralytique et optique.

1^ Il n'est pas toujours facile de reconnaître si le strabisme est simple ou double , car, dans les cas où il est simple , l'œil sain a souvent de la tendance à se dévier par moments, et, pour peu que le malade soit troublé par la visite et l'examen du chirurgien, cette déviation momentanée peut se produire et faire croire à un strabisme double qui n'existe pas. D'autre part, quand il est bi-oculaire, il est liabiluellement plus prononcé d'un côté que

de l'autre : si donc un des yeux se trouve un peu redressé au moment de l'examen par un effort de la volonté ou par quelque autre cause, on peut croire le strabisme simple quand il est double. Pour éviter ces erreurs, il est bon de revenir plusieurs fois à l'exploration , d'examiner le malade sans le prévenir et pendant que lui-même s'occupe d'autre chose , d'interroger les personnes qui vivent habituellement avec lui et qui, lorsqu'elles sont intelligentes, savent bien si la difformité existe d'un seul ou des deux côtés. Dans les cas douteux, si une opération était décidée, on ne la ferait d'abord que sur l'œil dont le strabisme est incontestable, et, plus tard, on verrait aisément si le second œil louche et doit être opéré à son tour. " 2° Il importe , avant d'adopter un mode de traitement, d'avoir bien établi que la déviation n'est pas due à la paralysie de l'un des muscles oculaires. Cette variété de strabisme se reconnaît à l'impossibilité où est le malade de ramener l'œil dévié en sens inverse de la déviation, même quand l'œil sain est fermé , tandis que, dans le strabisme musculaire actif , l'organe peut se diriger du côté opposé et se porte même inévitablement dans ce sens. Il importe également de ne pas prendre un strabisme optique pour un strabisme ordinaire. Le diagnostic s'établit encore facilement, puisque le strabisme optique n'existe que dans la vision attentive, le strabisme ordinaire existant au contraire à tout moment. De plus, si on examine l'œil avec soin, on trouve dans le strabisme optique quelque lésion de la cornée et du cristallin qui u'existe pas dans le strabisme musculaire.

Pronostic. — ■ Cetle maladie a pour principal inconvénient la difformité même qui la caractérise. Elle est par conséquent d'autant plus fâcheuse

que cette difformité est plus prononcée. Le strabisme a, de plus, Tinconvénient d'affaiblir la vision en l'obligeant à se faire avec un seul œil, et, sous ce rapport , il devient plus grave à mesure que le malade avance en âge, car la rétine, condamnée à l'inaclion , s'affaiblit graduellement et peut à la longue perdre toute sa sensibilité et devenir impropre à la vision quand bien même la difformité viendrait à être corrigée.

Traitement. — Le strabisme commençant peut cire guéri ou arrêté dans ses progrès par l'emploi de moyens propres à corriger l'habilude qui est le point de départ de la difformité. Ainsi, on doit éviter de laisser un enfant nouveau-né dans une position qui l'oblige à regarder toujours du même côté. Si l'on croit remarquer qu'un enfant a de la disposition à loucher, on la combat en exerçant les muscles oculaires : pour cela, on place devant l'œil des objets qui puissent fixer l'attention du malade, puis on les transporte du côté opposé à la déviation où l'œil cherche bientôt à les suivre ; au besoin, on ferme l'autre pendant la manœuvre. Cette sorte de gymnastique, souvent répétée, développe l'énergie du droit externe et le met à même de résister à l'action trop intense du droit interne.

Quand l'enfant atteint l'âge de quatre ou cinq ans, on peut encore essayer cet exercice , mais le malade ne s'y prête plus aussi bien , et les muscles sont déjà tellement habitués à leur action vicieuse qu'ils ne cèdent plus aussi facilement. Il convient alors de forcer la vision à s'accomplir avec un seul œil , celui qui louche, quand le strabisme est unioculaire, avec l'un et avec l'autre alternativement quand le strabisme est double. Ce mode de traitement est fondé sur cette notion que nous avons pris soin de faire ressortir, savoir : que, quand l'œil

sain est fermé, l'œil dévié se redresse. On peut doue espérer qu'en obligeant l'enfant à se servir exclusivement dece dernier, le muscle droit externe, forcé d'agir, reprendra la vigueur qui lui manque. Le meilleur moyen, pour arriver à ce but , est de couvrir Tun des yeux avec l'instrument que les fabricants et les opticiens vendent sous le nom de louche Ue, instrument qui se compose d'une coque en buffle entourée d'une étoffe souple et qui s'attache autour de la tête au moyen de cordons. Il y a des louchetles doubles et des louchettes simples. Quand on se sert des premières, il faut percer d'un trou central la coque correspondante à l'œil que l'on veut faire agir : or, il est beaucoup plus simple de ne pas couvrir du tout cet œil et de mettre l'appareil exclusivement sur l'autre. Ce serait une faute que de percer d'un trou chacune des coques de la louchette double , car, l'instrument une fois placé, le malade ne se servirait que d'un œil, c'est-à-dire de celui qui n'est pas malade ou qui Test le moins, et l'autre se dévierait sous l'appareil comme il le ferait à l'air libre. Il vaut donc mieux placer la louchette simple sur le bon œil , quand l'enfant louche d'un seul côté, et la placer alternativement sur l'un et sur l'autre quand il louche des deux côtés. Ce mode de traitement ennuie les malades, et l'on a beaucoup de peine à obtenir qu'ils s'en servent assez longtemps pour en obtenir de bons résultats ; cependant on ne peut arriver à une guérison qu'en en continuant l'usage pendant plusieurs mois. Il est vrai de dire que, même avec cette condition , ce moyen échoue souvent et qu'il n'a chance de réussir que dans les strabismcs trèspeu prononcés.

Lorsque le malade est plus avancé en âge , il peut, par la seule force de sa volonté, essayer de

corriger la difformité en s'obligeaiit à regarder en dehors avec l'œil dévié. Le professeur Roux aimait à raconter qu il avait de cette manière sensiblement diminué un strabisme assez prononcé dont il était lui-même atteint pendant ses jeunes années.

Quand les moyens précédents ont échoué, quand le strabisme est tellement ancien ou porté à un tel degré qu'on ne peut évidemment rien en obtenir, il faut , ou condamner le malade à garder sa difformité, OLi pratiquer Topéi'ation de la strabotomie. Celle-ci est incontestablement avantageuse pour les strabismes très-forts et pour ceux d'une moyenne intensité. Elle n'a pas la même utilité pour les strabismes légers , ainsi que nous aurons soin de le faire remarquer en parlant des résultats qu''elle fournit.

Slvabotomie ou myotomie oculaire , appliquée au traitement du strabisme. — Cette opération, que quelques oculistes ambulants du dernier siècle paraissent avoir pratiquée, n'a été scientifiquement appliquée que dans ces derniers temps. Exécutée sur le cadavre en 1838 par Stromeyer, de Hanovre , elle a été faite pour la première fois sur le vivant par Dieffenbach, deBerlin, en 1839. Les premières opérations qu'on a tentées en France d'après les indications incomplétem.ent connues de ces deux chirurgiens ont échoué ; mais , lorsque M. Philipps, élève de Dieffenbach, eut mieux fait connaître le mode opératoire employé en Allemagne et surtout eut montré qu'il fallait inciser avec plus de hardiesse les tissus sous-conjonctivaux {Ténot, SOUS' cutanée, 1841), on ne tarda pas à obtenir les mêmes succès qu'à Berlin. Les publications de MM. Bonnet (7V. des sections tendineuses et musculaires, 1841), Velpeau ( fl?w Strabisme f' addition aux Éléments \de méde-^

cine opératoire^ 184 2), A. Bérard {^Diction, de méd.\ Lenoir (thèse de concours, 1850), ont achevé de vulgariser cette opération , et elle a été depuis quelques années assez souvent praliquée pour qu'il soit aujourd'hui possible de la juger et de l'apprécier à sa juste valeur.

Indications et contre^indications . — La myotomie n'est applicable qu*an strabisme vrai ou ordinaire tel que nous l'avons défini et décrit. Si oa la pratiquait pour un strabisme paralytique , l'œil ne se redresserait qu'incomplètement et ne retrouverait pas les mouvements eu sens inverse de la déviation qui lui manquent. Si on la pratiquait pour un strabisme optique, on s'exposerait à faire naître un strabisme divergent et à affaiblir la vision , puisque le strabisme est dans ce cas la condition qui permet de fixer les objets.

Tous les strabismes vrais ne doivent pas être soumis à l'opération , et il convient , à cause des difformités légères qu'elle-même laisse à sa suite , de n'agir que sur ceux qui sont très-prononcés.

Comme il s'agit d'une opération de complaisance, on ne doit la faire qu'après en avoir exposé et l'innocuité et les petits inconvénients possibles, et on doit choisir pour l'exécuter le moment où !a santé du malade ne laisse rien à désirer.

Il ne faut pas opérer les enfants à la mamelle , non-seulement parce que la contraction des paupières et la petitesse des muscles rendraient l'exécution difficile, mais surlout parce que Tonne peut pas bien apprécier à cette époque le degré réel de la maladie. On ne doit guère y songer avant l'âge de quatre à cinq ans. A partir de ce moment , le mieux est d'opérer le plus tôt possible , afin de ne pas laisser à la rétine le temps de s'affaiblir, et aussi parce que cette difformité, comme la plu-

part des autres, se corrige et s'efface d'autant mieux qu'on y remédie plus tôt.

Quand le strabisme est double, doit-on opérer les deux yeux le même jour? Oui, s'il ne reste aucun doule : mais, ainsi que nous Pavons dit tout à l'heure, la détermination du strabisme double est souvent difficile, et, en cas de doute, il faut n'opérer d'abord que l'œil le plus évidemment dévié.

Manuel opératoire. — On a varié de beaucoup de manières l'opération de la ténotomie oculaire. A répoque où elle fut inventée, bon nombre de chirurgiens imaginèrent des procédés et des instruments spéciaux , les uns en vue d'appeler sur eux Vattention du public, les autres pour donner de la sécurité à leur main peu familiarisée avec la pratique de la chirurgie. Beaucoup de ces inventions sont condamnées à Toubli. Trois méthodes seulement méritent d'être signalées : ce sont celles de Stromeyer, de M. Velpeau, et de M. J. Guérin.

Quelle que soit d'ailleurs la méthode mise en usage, la position du malade, du chirurgien, et des aides, est toujours la même. Le premier est assis comme dans l'opération de la cataracte. Le second peut être assis de même, mais à la condition que la chaise soit très-élevée : s'il n'en avait pas qui fut assez haute, il devrait se tenir debout, afin de iïiieux voir et de n'avoir pas à lever les bras. Trois aides au moins sont nécessaires, un pour fixer la tête , un pour tenir l'instrument qui attire l'œil en dehors, un autre pour tenir les mains. Deux ou trois autres sont indispensables pour contenir le malade, dans le cas où il serait craintif et indocile.

Dans tous les procédés , on commence par couvrir l'œil sain d'un bandeau. Il faut, de plus , que les paupières soient écartées. On s'est d'abord servi

des élévateurs de Pellier ou de crochets plus ou moins analogues à ces derniers, mais ces intruments ont tous l'inconvénient de nécessiter au moins un aide de plus. Il est plus commode d'écarter les paupières avec un instrument qui, une fois j)lacé, se maintienne seul. Le dilatateur ou bléphareirgon de M. Kelleysnowden remplit assez bien celte indication. Il se compose de deux branches de métal , pourvues chacune de crochets mousses dirigés en sens inverse. Les deux branches étant rapprochées , on engage ces crochets derrière les paupières, puis, en abandonnant les choses à elles-mêmes, les lames s'écartent et refoulent les paupières contre le rebord de l'orbite. IVÏiVI. Velpeau et Furnariont fait à cet instrument des modifications avantageuses.

Enfin, il est nécessaire d'avoir à sa disposition quelques morceaux d'épongé, qui devront être portés sur la plaie avec une pince ordinaire ou avec la pince spéciale de i\I. L. Boyer.

Quel que soit le procédé mis en usage , il faut encore que l'œil soit maintenu en dehors pendant toute la durée de l'opéralion. Dans ce but , Dieffenbach et M. Phillips se servent d'une érigne simple avec laquelle ils accrochent la conjonctive à quelques millimètres eu avant de la caroncule lacrymale. M. Bonnet conseille une pince à ressort, avec laquelle il saisit également la conjonctive. MM. Cunier et Sédillot préfèrent une érigne à deux ou trois petits ciochets, qu'ils implantent hardiment dans la sclérotique. L'instrument est confié à un aide, habitué à la manœuvre, et qui doit lutter contre la tendance de l'organe à se reporter en dedans. Ces divers moyens peuvent certainement réussir; mais nous donnons la préférence au dernier , parce qu'il ne comprime pas et n'irrite pas autant la conjonctive et qu'il permet de résister

plus efficacement au spasme du droil inlerne avaut sa section : des faits nombreux nous ont d'ailleurs démontré sa parfaite innocuilé.

On n'emploie pas habituellement le chloroforme pour cette opération , d'abord parce que le malade est assis , et ensuite parce que la manœuvre peut être gênée, comme dansles faits cités par MM. Sédillot et Gourty, par un spasme violent des muscles de l'œil. Pourtant , comme ce spasme n'a pas lieu nécessairement , on pourrait chloroformer le malade s'il l'exigeait ou s'il était par trop indocile; mais ce serait toujours à la condition de l'opérer couché.

Méthode de [Slromey^er. Les aides étant placés, le bléphareirgon et l'érigne scléroticale étant appliqués et l'œil maintenu en dehors , le chirurgien commence l'opéralion, qui se compose de trois temps : un pour inciser la conjonctive , un pour isoler et tendre le muscle droit interne , un pour le couper.

1° Pour inciser la conjonctive, on commence par former et saisir un pli transversal de cette membrane vers son cul-de-sac et un peu au-dessus du niveau de la commissure interne des paupières. Pour cela, on se comporte un peu différemment suivant qu'on n'emploie pas ou qu'on emploie l'érigne scléroticale. Ceux qui ne l'emploient pas se servent de deux instruments pour saisir le pli de la conjonctive.: l'un qui est tenu par un aide, l'autre qui est tenu par la main gauche du chirurgien. Celui que tient l'aide sert en même temps à fixer l'œil en dehors pendant toute la durée de l'opération. Stromeyer, qui n'avait opéré que sur le cadavre, employait deux pinces ordinaires, mais celles-ci peuvent abandonner la conjonctive au moment où les muscles excités par la douleur se

conlractent. Dieffenbacli et M. Phillips se servent pour accrocher la conjonctive de deux petites ériguessimples. M. Bonnet préfère une pince à ressort pour saisir la portion de conjonctive sur laquelle sera faite la traction destinée à maintenir l'œil, et une pince ordinaire pour l'autre extrémité du pli. Quand on se sert d'une érigne scléroticale , et c'est ce que nous préférons , il n'est pas nécessaire d'avoir deux instruments pour saisir la conjonctive : une pince à disséquer ordinaire suffit. Le chirurgien la tient de la main gauche , et , au moment où l'œil est bien attiré en dehors, il saisit avec elle la conjonclive en avant du repli semi-lunaire et de la caroncule lacrymale, et coupe ensuite avec des ciseaux le pli de la membrane , qui se trouve nécessairement incisé de haut en bas. M. L. Boyer a préféré faire un pli vertical, afin d'inciser la conjonctive en travers : cette modification n'a aucune utilité.

2" Pour soulever le muscle, il faut glisser au fond de la plaie un crochet mousse, que l'on engage de haut en bas entre lui et la sclérotique. Le crochet de Slromeyeret de Dieffenbach était simple. Celui de Roux et de Sédillot offrait une cannelure. Celui de M. L. Boyer est composé de deux branches qui peuvent s'écarter et tendre ainsi plus sûrement le cordon musculaire que l'on coupe entre elles. Ce temps de l'opération est quelquefois difficile, parce qu'on ne distingue pas facilement le muscle, dont la couleur est masquée par celle du sang. Pour mieux voir, on absterge avec des morceaux d'épongé fixés comme il a été dit plus haut.

Au lieu d'employer un crochet , on pourrait , à l'exemple de M. Bonnet, saisir le muscle avec une pince ordinaire ou une pince à griffe, et, pour le tendre, l'attirer vers soi; mais l'usage du

crochet de Siromeyer nous paraît plus commode. 3*^ Pour couper le muscie, on emploie les mornes ciseaux qui ont servi à la section de la conjonctive : on les dirige en avant du crochet ou de la pince, et on divise d'un seul coup toute l'épaisseur du faisceau musculaire. Il faut tâcher que la section ne soit pas faite trop près de l'insertion , car le bout postérieur resterait adhérent au fascia sous-conjouctivat qui l'engaine. En coupant le muscle un peu plus en arrière , dans sa portion musculaire , ou divise nécessairement ses connexions avec l'aponévrose, et le bout postérieur ue peut plus agir sur l'œil par rinlermédiaire de cette dernière. La section une fois faite, doit-on, comme le conseillent MM. Philipps et Bonnet, exciser l'extrémité antérieure du muscle ? C'est une précaution assez bonne, parce qu'elle met plus sûrement à l'abri de la réunion des deux bouts et, par conséquent, de la reproduction du strabisme. Mais si, comme cela arrive habituellement, le bout antérieur ne peut être retrouvé avec facilité à cause du sang qui s'écoule, de sor;e que de longues recherches seraient nécessaires pour l'apercevoir, il vaut mieux laisser de côté ce complément opératoire qui n'est pas indispensable à la guérison.

Tout u'est pas nécessairement fini après l'exécution des trois temps qui précèdent, et il arrive assez souvent que le strabisme continue d'exister, soit parce que le muscle n'a pas été coupé et qu'on a pris pour lui le tissu cellulo- fibreux rougi par le sang après l'incision de la conjonctive, soit parce qu'on n'en a coupé qu'une portion , le sang ayant empêché de bien voir si tout était pris, soit enfin parce qu'on n'a pas suffisamment incisé l'aponévrose oculaire , qui , par ses connexions avec le bout postérieur du muscle, peut maintenir en-

core le globe de l'œil. On éviterait peut-être celte persistance de la déviation si, du premier coup, l'on incisait très-largement tous les tissus; mais on s'exposerait, eu agissant ainsi, à voir survenir un strabisme divergent, accident dont il faut se préoccuper toujours et qui se produit surtout chez les enfants. Il est plus sage de ne pas trop couper d'abord , puis d'enlever le bléphareirgon , rérigne , de laisser reposer le malade, et d'examiner, au bout de quelques minutes, le résultat. Pour qu'il soit bon, il faut : 1" que l'œil opéré soit dans la rectitude au moment où l'autre est ouvert ; 2^ qu'il ne puisse pas suivre en dedans un objet que l'on porte dans celte direction. Si l'exploration fait reconnaître que le malade continue à loucher, on replace le bléphareirgon et l'érigne, on observe le fond de la plaie afin de voir si quelque portion du muscle s'y trouve encore , on reporte même le crochet de bas en haut et de haut en bas le long de la sclérotique , et , pour peu qu'on trouve une bride suspecte, on la coupe ; on agrandit en même temps un peu la section du fascia sous-conjonctival en haut et en bas. On examine ensuite de nouveau le résultat, et, s'il n'est pas satisfaisant, on y revient encore. M. Bonnet a fort bien montré que, par des sections successives, on arrive au redressement sans s'exposer à avoir ces strabismes en sens inverse que Ton a observés plusieurs fois à l'époque où l'on commençait à faire la myotomie oculaire.

Quand, après plusieurs divisions successives qui ont causé un délabrement assez considérable, on trouve que le redressement est toujours incomplet, doit-on s'en tenir là, ou faut-il couper de suite quelque autre muscle : le petit oblique ou le droit supérieur, si la déviation qui persiste parait

être en haut en même temps qu'en dedans; le ((rand oblique ou le droit inférieur, si la déviation parait être en bas et en dedans? Nous n'approuvons pas ces sections multipliées, parce qu'elles augmentent l'exophthalmie et la fixité consécutive de l'œil et que ces inconvénients sont plus fâcheux que le strabisme, toujours léger, qui persiste en pareil cas. D'ailleurs il n'est pas impossible que l'œil se redresse consécutivement.

Il n'y a pas de pansement à faire : le malade doit seulement garder le repos et couvrir l'œil opéré d'un linge mouillé d'eau froide pendant quelques jours.

Méthode de M. Felpeau. Cette méthode, qui consiste à saisir en même temps la conjonctive, le muscle, et son aponévrose, convertit en un seul les trois temps de la méthode précédente. Pour l'exécuter, on se sert de pinces à griffes dont les branches ne peuvent être amenées au contact. Les parties qu'elles embrassent ne sont donc ni mâchées ni pressées. On place une des pinces près de la sclérotique et l'autre plus en arrière, en ayant soin de comprendre le plus de parties possible entre les deux ; puis, on coupe avec des ciseaux toute la portion qui a été prise, c'est-à-dire la conjonctive, l'aponévrose, et le muscle. Cette opération a l'avantage d'être plus rapide que la précédente : seulement il arrive souvent que le muscle n'est pas coupé ou qu'il ne l'est qu'incomplètement. Ce n'est pas là un grand inconvénient, puisque la même chose arrive aussi dans l'autre méthode ; cependant , comme, après l'exécution du procédé de M. Velpeau, ce résullat est plus fréquent, l'exploration attentive du résultat obtenu et les sections complémentaires doivent être encore plus sérieusement recommandées.

3^ Méthode de M. Guérin. Cet auteur, appliquant aux muscles de l'œil ses préceptes généraux sur les sections sous-cutanées , a proposé la myotomic sous-conjonctivale. Dans un premier temps , il fait une ponction à la sclérotique. Dans un second , il conduit un ténotôme spécial, dont la lame est recourbée en Z, sous la conjonctive, le long de la sclérotique, et va couper le muscle de dehors en dedans, c'est-à-dire du globe de l'œil vers la paroi de l'orbite. Cette méthode, qui a l'inconvénient d'exposer à une infiltraliou sanguine abondante dans le tissu sous - conjonctival et avec laquelle on n'est pas aussi sur d'atteindre le muscle qu'avec les autres, n'offre en revanche aucun avantage important : c'est pourquoi elle n'a guère été pratiquée que par son inventeur.

Suites de l'opération. — Il est remarquable que, consécutivement à la myotomie oculaire, on ne voie survenir qu'une inflammation modérée et que cette inflammation ne devienne pas suppurative. C'est à peine si l'on a pu citer deux cas de fonte purulente de l'œil parmi les milliers de malades qui ont été opérés à l'époque où la strabotomie fut inventée : tout se borne habituellement à un peu de rougeur de la conjonctive , qui oblige le malade à garder la chambre et à couvrir l'œil d'un bandeau et de linges mouillés d'eau froide pendant dix ou douze jours. Le principal accident consécutif, et on l'observe dans un bon nombre de cas, est la formation d'un bourgeon charnu rougeàtre au niveau de la plaie. Ce bourgeon , qui est spécial à cette opération et dont il est diflkile d'expliquer le mode d'origine, commence à se montrer vers le huitième jour, grossit peu à peu , et arrive au volume d'un gros pois; puis, il reste stationnaire, si l'on n'y fait rien, et entretient pen-

dant longtemps une gêne et une irritation de la coQJonctive. Il faut le cautériser, s'il n'est pa.s encore très-gros, ou l'exciser avec des ciseaux, s'il est arrivé au volume que nous indiquions tout à l'heure : on est quelquefois obligé d'y revenir une deuxième et même une troisième fois , parce que la fongosité se reproduit avec une grande facilité chez certains sujets.

On a quelquefois observé de la diplopie, mais celte complication n'a jamais été de longue durée.

Résultais. — Il est un premier résultat qui se constate par la dissection et sur lequel nous ne possédons jusqu'à ce jour que des données incomplètes : nous voulons parler de l'état du muscle coupé. Que devient-il? Au moment de l'opération, le bout postérieur se rétracte; mais ensuite restet-il libre indéfiniment ou contracte- 1 -il quelques adhérences avec les parties voisines? Les avis sont partagés à cet égard. Ainsi, MM. Philippe, de Bordea.ux, et J. Guérin ont prétendu queles deux bouts du muscle peuvent se réunir à l'aide d'un prolongement intermédiaire de nouvelle formation, ce qui permettrait de comprendre la possibilité du rétablissement des mouvements sans récidive du strabisme; mais ces auteurs n'ont apporté aucun fait anatomique à l'appui de leur manière de voir. MM. Amussat et L. Boyer ont constaté, dans leurs expériences sur les animaux, MM. Bouvier et Lenoir ont démontré, sur des sujets morts plus ou moins longtemps après l'opération, que le bout postérieur était resté éloigné de l'antérieur, mais qu'il avait contracté des adhérences avec la sclérotique en arrière du lieu d'insertion normale, par l'intermédiaire d'un tendon cellulo-fibreux de nouvelle formation , disposition qui peut encore expliquer le rétablissement des mouvements. Les choses se passent-elles ton-

jours de cette façou? n'arrive-t-il pas quelquefois que le bout postérieur reste isole ? Il est permis de le croire, en présence des cas dans lesquels l'œil a perdu la plus grande partie de son mouveineut en dedans; mais, comme les résultats fournis par l'examen cadavérique sont encore peu nombreux, le mieux est d'attendre, pour décider celte question , que de nouvelles autopsies aient été pratiquées.

Il est d'autres résultats que l'on constate sur le vivant et qui permettent de juger à sa véritable valeur l'opération dont nous nous occupons.

Dans les cas les plus heureux, l'œil est redressé et ne se dévie plus en dedans, et la vision s'améliore parce qu'elle s'exécute avec les deux yeux et non avec un seul comme auparavant. M. Bonnet a remarqué, de plus, que la myopie et la kopiopie disparaissent souvent. En même temps, il peut arriver que l'œil retrouve une partie de ses mouvements en dedans par le rétablissement de la continuité du muscle ou par la formation d'insertions nouvelles. Sous ces divers rapports, l'opération a de grands avantages.

Quelquefois le redressement complet n'a pas lieu de suite : pendant quinze ou vingt jours, l'œil continue à être dévié; puis, on le voit revenir peu à peu à sa rectitude normale. Ce résultat, que tous les observateurs ont constaté , tient à ce que le muscle droit externe recouvre lentement tout son pouvoir contractile, qu'un allongement de longue durée lui avait fait perdre. Pour aider ce redressement consécutif, il est bon de laisser l'œil découvert et de l'exercer à suivre des objets que l'on porte graduellement en dehors.

L'opération peut laisser après elle quelques inconvénients qu'il importe de signaler,

Dans bien des cas, l'œil redressé ne peut se porter en dedans par l'effort de la volonté ou n'est qu'incomplètement entraîné dans ce sens par la portion interne des muscles droits supérieur et inférieur. De cette diminution dans l'étendue des mouvements résulte que, quand les deux yeux suivent un objet , l'harmonie n'existe pas entre eux : celui qui a été opéré s'arrête pendant que l'autre marche encore. Cet effet a quelque chose de choquant qui frappe tout le monde et que reconnaissent parfaitement les chirurgiens expérimentés : c'est moins désagréable sans doute qu'un strabisme prononcé, mais c'est encore une difformité, et, chose fâcheuse , une difformité contre laquelle l'art ne peut plus rien.

Souvent la caroncule et la portion correspondante de la conjonctive sont plus déprimées qu'avant l'opération et que du côté opposé : de là encore un défaut de régularité et d'harmonie entre les deux yeux. Les paupières sont plus écartées l'une de l'autre et le globe de l'œil est un peu plus saillant que dans l'état normal, ce qui établit une nouvelle différence de conformation entre les deux côtés.

Deux autres résultats plus fâcheux , mais moins ordinaires que les précédents, peuvent être observés : l'un est la persistance ou la récidive du strabisme convergent , l'autre est la formation d'un strabisme divergent. Le premier peut être du , comme nous l'avons indiqué tout à l'heure , à ce qu'on a manqué le muscle ou bien à ce qu'on n'a pas assez débridé l'aponévrose; mais il est arrivé aussi sans l'intervention de ces causes, et au bout d'un certain temps , par suite de la contraction des muscles droits supérieur et inférieur, dont la partie interne remplace le muscle qui a

été coupé, et , dans d'autres cas, par le rétablissement de la continuité de ce dernier. Quand cet événement a lieu , on pourrait songer à une nouvelle opération consistant à chercher de nouveau le muscle droit interne et à le couper une seconde fois si on le trouvait reconstitué. On a conseillé aussi la section des obliques , qui serait probablement inutile , ou celle des droits supérieur et inférieur, qui condamnerait l'œil à une fixité et à une saillie plus grandes que celles qui existent déjà et plus difformes que le strabisme lui-même.

L'autre résultat ne pourrait être corrigé que par la section du muscle droit externe, laquelle aurait pour effet de diminuer encore la mobilité de l'œil et d'augmenter l'exophthalmie. Si la déviation n'était pas très - prononcée , mieux vaudrait la laisser. Si elle était très-marquée, on pourrait opérer , mais après avoir averti le malade du résultat définitif probable.

En résumé , la section du muscle droit interne remédie , dans la plupart des cas , à la difformité produite par le strabisme convergent ; mais elle lui substitue souvent la difformité causée par la mobilité insuffisante de l'œil, l'écartement des paupières, et l'exophthalmie. Ces inconvénients compensent ceux d'un strabisme léger, mais sont moindres que ceux du strabisme bien prononcé : c'est pourquoi , dans le premier cas, il vaut mieux ne pas engager les malades à se faire opérer, tandis que, dans le second , on peut leur présenter l'opération comme une ressource avantageuse.

Art. II. — Atrabfisme externe ou divergent.

Le strabisme externe est très-rare. Il présente beaucoup d'analogie avec le strabisme interne; cependant il n'est jamais optique, et c'est une

chose remarquable que, dans les cas où un obstacle mécanique existe dans l'axe de l'œil, cet organe a bien plus de tendance à se porter en dedans qu'en dehors. Jl est de nature paralytique dans les cas de paralysie de la troisième paire dont nous avons parlé plus haut. Nous venons de voir qu'il peut succéder à la section du droit interne , faite dans le but de remédier à uu strabisme convergent ; ce résultat a lieu surtout chez les enfants, lorsqu'on a débridé trop largement. Il peut enliu être musculaire actif, c'est-à-dire être produit par une action musculaire qui porte un des yeux en dehors et semble avoir pour but de le soustraire à ses fonctions tant que l'autre est ouvert. Sous ce rapport , il est exactement semblable au strabisme convergent.

Ce strabisme est plus fâcheux que le précédent, parce qu'il est beaucoup plus difforme et qu'on ne le guérit pas aussi bien par l'opération.

Les moyens gymnastiques ont encore moins de chance de réussir que dans le strabisme convergent, et l'on ne peut espérer une guérison que par la strabotomie. Cette opération se pratique de la même manière que la section du droit interne, et il ne faut pas oublier que l'insertion du droit exderne est également placée , un peu au-dessus du niveau de la commissure palpébrale, de sorte qu'on doit inciser le cul-de-sac de la conjonctive audessus de ce niveau. Souvent, après la section, le redressement ne s'opère pas ou reste incomplet. M. Bonnet donne le conseil de couper alors le muscle petit oblique. Pour cela, il suffit d'agrandir un peu la section en bas et en arrière : on ne tarde pas à voir ce muscle piès de son insertion à la partie externe de la sclérotique , et on le coupe aisément. Il est arrivé quelquefois que, même après cette nouvelle section, le. redressement n'ait

pas eu lieu : il vaut mieux alors , de même que pour le strabisme interne , s'en leuir à ce qui a été fait que d'augmenter par de nouvelles sections les chances d'exoplithalmie et d'immobilité de l'œil.

GHAPIl'RE QUATRIÈME.

Diplopie.

La diplopie est cet état de la vue dans lequel les objets sont vus doubles.

On sait que, dans l'état normal , la vision est simple, c'est-à-dire qu'on ne voit qu'un seul objet quoique les impressions se fassent en même temps sur les deux rétines et qu'une image particulière se peigne sur chacune de ces membranes. On sait également que les physiologistes ont longuement discuté pour expliquer ce phénomène. Sans entrer clans le détail de toutes les théories, il nous suffira de rappeler que deux conditions sont indispensables pour la vision simple avec les deux yeux : la première, c'est que les impressions soient transmises simultanément; la seconde, que l'objet soit au point d'intersection des deux axes optiques prolongés et qu'ainsi les images se peignent sur des points identiques des rétines.

La diplopie est toujours le symptôme d'une autre affection ; nous n'avons donc pas autre chose à faire ici qu'à rappeler, sans en tracer l'histoire actuellement , les maladies qui peuvent lui donner lieu. Sous ce rapport, il y a deux variétés principales de diplopie : l'une, rétinienne; l'autre, musculaire.

1* La diplopie rétinienne est celle qui est causée par un affaiblissement ou par quelque autre lésion de la rétine. L'un des symptômes de l'amaurose, à son début, peut être la diplopie, et M. Neu-

DIPLOPIE. 863

court en a rapporté plusieurs cxemp.es dans le Journal de chirurgie (juillet 1844). Dans ces cas, le phénomène est dillicile à comprendre : on ne voit pas manquer la seconde des conditions que nous indiquions à l'instant, aucun muscle ne paraît paralysé, les deux yeux peuvent être dirigés simultanément vers les objets regardés , et cependant le malade les voit habituellement doubles. Serait-ce qu'il y a alors un strabisme tellement faible qu'on ne le reconnaît pas? Ou bien Tune des rétines, affaiblie, transmettrait-elle moins promptement que l'aulre l'image au sensorium ? Faudrait-il admettre aussi, avec Pravaz [Arch. génér. de méd., V^ série, t. viîi, p. 67), qui pourtant n'a pas expliqué assez clairement sa pensée , que souvent les objets se peignent sur plusieurs points de la rétine ; qu'à l'état normal , les images réunies ne forment qu'une impression, mais que, dans certaines paralysies partielles de la membrane, les images formées dans l'œil malade sur les points non identiques à ceux de l'œil sain sont perçues, tandis qu'elles ne le seraient pas si l'image identique s'était formée. Toutes ces opinions sont acceptables, mais aucune n'est susceptible de démonstration rigoureuse, et leur discussion est du ressort de la physiologie plutôt que de la chirurgie.

La diplopie rétinienne offre ceci de particulier, qu'elle peut être uni-oculaire , c'est-à-dire exister lors même qu'on regarde avec un seul œil. Des exemples en ont été rapportés par Klauhold, auteur d'une dissertation sur la diplopie insérée dans le tome I des Disputationes de Haller, par Boyer, qui emprunte le sien à Hoffmann, et par M. Neucourt {loc.cit.). Cette circonstance est très-difficile à expliquer dans l'état actuel de la physiologie,

et ne peut guère l'être que par la théorie dePravaz.

Le phénomène de ia diplopie uni-oculaire fait concevoir qu'avec les deux yeux la vision puisse être triple ou quadruple.

Chez beaucoup de sujets , la diplopie rétinienne n'existe pas constamment, mais se montre de temps en temps, en particulier lorsque les yeux ont été fatigués ou qu'il survient un peu de congestion vers la tête. Tantôt les deux sensations sont sur le même plan, tantôt elles paraissent superposées, l'une étant en avant , l'autre en arrière. Elle peut disparaître après avoir duré un certain temps. Quelquefois elle se termine, ainsi que nous l'avons dit , par une araaurose.

Le traitement n'est autre que celui de l'amau-. rose incomplète et consiste surtout dans le repos des yeux , l'emploi des évacuants , et les émissions sanguines , s'il y a quelque apparence de congestion.

2^ La diplopie musculaire est celle qui résulte de l'affaiblissement d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil, affaiblissement qui a pour conséquence d'empêcher l'harmonie des axes optiques et leur convergence vers l'objet que l'on fixe.

La diplopie musculaire a ceci de particulier, qu'elle ne se prolonge pas indéfiniment, quand bien même l'inaction des muscles persisterait. A la longue, la vision simple se rétablit , soit parce que la rétine prend de nouveaux points identiques , soit, ce qui est plus probable , parce que l'image du côté dévié est instinctivement négligée et que la vision s'effectue en réalité avec un seul œil.

Nous avons traité,dans un autre article (p. 8 1 9), de la paralysie musculaire et de tout ce qui la concerne avec assez de détails pour être dispensés de revenir sur ce sujet.