CHAPITRE HUITIÈME

Kystes,

Bien que les kystes soient les moins rares de toutes les tumures orbitaires , ils sont encore loin d'être communs.

Caractères analomiques. — Ils peuvent occuper un point quelconque de l'orbite, mais ils sont incontestablement plus fréquents du côté de l;i voùle ou du plancher que vers les parties latérales, et c'est en haut et en dehors qu'on les voit le plus souvent. Rarement demeurent-ils au fond de l'orbite, comme la chose avait lieu dans un cas curieux , où , suivant le récit de Carron du Villards, le kyste représentait une cuvette sur laquelle s'appuyait le globe oculaire. C'est au contraire un de leurs caractères assez constants que de se montrer entre le rebord de l'orbite et l'œil, qui se trouve à la fois poussé en avant et jeté de côté.

Leur grosseur varie du volume d'un pois ou iriuie noisette à celui d'tm oeuf de poule, Leur

forme, habiliiellement sphcriqiic ou ovaiairc , est susceptible de modiiications qui dépendent de la résistance qu'ils renconlrenr. Les adhérences qu'ils conti-actent avec les parties environnantes sont ordinairement assez lâches; à. la longue cependant ces adhérences peuvent devenir assez intimes pour qu'il soit difiicile ou impossible de séparer la tumeur des muscles , des nerfs , des vaisseaux , du globe oculaire lui-même, sans risquer duiîéresscr ces organes. On a même vu des kystes qui semblaient se confondre avec le périoste de la paroi orbitaire interne.

Le sac est tantôt celluleux et mince, tantôt fibreux et comparable à la dure-mère pour son épaisseur et son apparence, rarement cari ilagineux ou incrusté de plaques calcaires. La surface intérieure , lisse comme une membrane séreuse, présenie pourtant quelquefois un aspect tomenteux qui rappelle celui des membranes muqueuses. Les matières renfermées dans le sac sont, tantôt de la sérosité limpide et transparente, tantôt iine substance opaque, blanchâtre, demi-solide , mélicérique , atbéromateuse , stéatomateuse , plâtreuse. Il s'y trouve aussi quelquefois des hydatides, ou des poils, soit libres, soit implantés dans les parois. Eniin Mackenzie rapporte l'observation , empruntée au D"" Barnes, d'une dent implantée dans la paroi osseuse sur laquelle s'appuyait la poche anormale.

Le plus souvent simples, les kystes orbitaires peuvent être cloisonnés et partagés en plusieurs loges, dont chacune contient des produits de nature diverse. Dnpuytren a même rapporté l'observation d'im petit kyste flottant librement dans la matière d'une autre poche plus volumineuse. On a observé encore des kystes qui coïncidaient

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avec une exostose ou avec un cancer de l'orbite, dont ilssemblaient alors n'être qu'une complication.

Aux différences que présentent ces kystes sons le rapport de leur siège, de lenr texture , de leur contenu , il est facjle de juj^er que ce ne sont pas des tumeurs d'origine et de nature identiques. Les uns en effet paraissent dus à l'hypertrophie des follicules sébacés, ou, comme nous l'avons vu déjà (p. 178), à celle de parties dépendant de l'appareil sécréteur des larmes, tandis que les autres semblent résulter du développement anormal de quelques-unes des aréoles du tissu cellulaire ou d'une des bourses synoviales qui se trouvent au voisinage des muscles élévateur de la paupière et droit supérieur de l'œil : ce sont ces derniers que les écrivains allemands ont désignés sous le nom Aliy^gromas de l'orbite. Il en est enfin qui semblent la conséquence d'un épanchement sanguin , suite de contusion, de la formation d'hydatides, ou du développement d'un germe dentaire dans une situation et dans une direction insolites.

Symptômes , marche , terminaisons. — Le point d'origine des kystes orbitaires étant en général rapproché de la surface, ils se développent facilement du côté des paupières, deviennent assez vite apparents à l'extérieur, et n'agissent que rarement sur les parois de l'orbite : on cite cependant quelques exemples de pénétration dans le crâne, après destruction des os ou élargissement du trou optique et de la fente sphénoïdale. C'est sur l'œil qu'ils portent principalement leur action , et cet organe est' repoussé en avant en même temps que rejeté vers l'extrémité d'un des diamètres de l'ouverture orbitaire. Le déplacement s'opère graduellement et lentement , et varie depuis une légère saillie avec un peu de strabisme jus-

qu'à la propulsion complète hors de l'orbile. Sainl- Yves parle d'un œil cpji faisait sur la joue une saillie d'un pouce (environ 3 centimètres). Chez un autre malade, l'œil avait été refoulé du côté opposé de la face, sur la racine du nez. Dans un cas observé par O'Ferral , le globe oculaire pendait également sur la joue.

Au début, il n'y a qu'une douleur sourde ou plutôt qu'un sentiment de génc et de tension, appréciable surtout pendant les mouvements du globe oculaire. Plus tard, à mesure qu'augmente la tumeur, surviennent ladiplopie, due à la déviation de l'œil ; la myopie ou la presbytie, en rapport avec la pression supportée par cet organe d'un côté à l'autre ou d'avant en arrière, et par conséquent avec rallongement ou le raccourcissement de sou diamètre antéro-postérieur , avec l'augmentation ou la diminution de courbure de la cornée ; l'aman rose plus ou moins complète, résultant, soit du tiraillement ou de la compression des nerfs, soit de l'altération des parties constituantes du globe oculaire ; la gène ou la perte des mouvements; les douleurs propagées dans les régions nasale , frontale, temporale , ou môme dans tout le côté correspondant de la tête , et portées quelquefois au point d'occasionner de l'insomnie et du délire. Lorsque Tœil est devenu trop proéminent pour pouvoir être recouvert, l'irritation produite par le contact perpétuel de Tair et de la poussière occasionne une inflammation terminée presque toujours par la rupture ou la perforation de l'organe, qui se vide et se convertit en un moignon informe. Tous ces désordres, tant fonctionnels qu'organiques, peuvent, sans qu'on sache la raison de cette différence , manquer, bien que l'exophihalmie soit parvenue à son degré le plus extrême :

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c'est ainsi qu'on a vu des chutes complètes de l'œil, avec absence de douleur et conservation de la vue; c'est ainsi encore que , dans le cas d'ô'Ferral déjà cité plus haut , l'œil , pendant sur la joue, avait conservé ses mouvements naturels et était, de plus, dans une agitation continuelle et involontaire , de telle sorte qu'il pouvait , dit l'auteur, être comparé à l'œil télescopique du caméléon.

A une époque variable suivant le siège du mal , on voit paraître sur un point du pourtour de l'orbite une tumeur qui soulève l'une ou l'autre paupière et paraît séparée du globe oculaire par un sillon plus perceptible souvent au toucher qu'à la vue. Globuleuse, lisse, arrondie, quelquefois bosselée, cette tumeur présente aux doigts une résistance élastique et donne la sensation d'une fluctuation plus ou moins prononcée. La pression n'y détermine pas de douleur, et l'on peut , du moins dans les premiers temps, déplacer sur elle les téguments et lui imprimer à elle-même quelques mouvements indiquant qu'elle est encore libre ; mais à la longue des adhérences s'établissent entre elle et les parties environnantes , et elle s'avance désormais entre les paupières rougies , infiltrées , épaissies , quelquefois recouverte par la conjonctive variqueuse , et offrant l'aspect hideux d'une proéminence rougeàtrc , sensible , baignée de matière muqueuse ou puriforme , au milieu ou sur le côté de laquelle on a peine à reconnaître le globe oculaire. Dans un petit nombre de cas , on voit la cavité orbitaire céder ellemême à la pression, prendre des proportions considérables et subir des déformations qui nuisent au jeu des organes et rompent la symétrie des deux moitiés de la face.

La marche de la maladie est en général assez lenle , mais continuelle. Il est rare qu'elle demeure stalionnaire, plus rare encore, et peut-être sans exemple, qu'elle rétrograde ou que la tumeur se résorbe ; mais elle s'est rompue , dans un cas observé par Middleniore , et la guérison s'en est suivie. La vie est rarement mise en danger ; cependant Schmidt a rapporté un exemple de mort causée par la violence des douleurs, et Ton conçoit la possibilité d'un résultat semblable quand le mal vient à se propager du côté de la cavité encéphalique. Le kyste lui-même ne s'enflamme pas , comme cela arrive pour les loupes de de la tête. Ce qui est le plus à redouter, c'est l'affaiblissement, le trouble ou la perte delà vue, l'inflammation, les altérations organiques, et la fonte de l'œil par suite des progrès de la tumeur.

Diagnostic. — Il est absolument impossible de reconnaître l'existence d'un kyste et de déterminer son siège avant que la tumeur ait commencé à se montrer à l'extérieur; mais, aussitôt qu'elle est devenue sensible aux doigts et à l'œil du chirurgien , une exploration bien faite peut éclairer sur sa nature. Si elle est indolente, élastique, fluctuante, si en même temps elle s'est développée graduellement, avec lenteur, et sans altération de la santé générale , il y a lieu de croire qu'il s'agit d'un kyste. Est-elle en même temps transparente, il n'y a plus place pour le doute. Malheureusement il s'en faut de beaucoup que les symptômes soient toujours aussi bien tranchés. La tension de la poche ou l'épaisseur de ses parois peut rendre la fluctuation faible ou nulle; des pelotons de graisse hypertrophiés, placés au devant du kyste, peuvent masquer sa présence et donner aux doigts du chirurgien une sensation de mol-

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lessc qui lui fait prendre le change ; la congestion variqueuse de la conjonctive peut , ain-^i qu'on l'a vu quelquefois, simuler une tumeur ércctile veineuse. D'un autre côié, si quelques tumeurs, comme le phlegmon, les abcès aigus, les exostoses, etc. , se distinguent nettement des kystes par leur aspect ou leur marche, il en est d'autres, telles que les abcès chroniques , le cancer ramolli, etc., qui s'en rapprochent beaucoup à ce double titre. Il est d'ailleurs possible qu'avec le kyste coexiste quelque autre lésion. On conçoit donc que le praticien puisse en certaines circonstances éprouver de l'incertitude.

Dans les cas douteux, on aura recours à la ponction exploratrice; mais, pour tirer de celte opération tout le fruit désirable , il faut la faire hardiment, avec un trois-quarts assez volumineux, profondément enfoncé dans la direction de la tumeur. S'il ne sort que du sang ou s'il ne s'écoule rien , on est fondé à diagnostiquer une tumeur solide. La sortie de matière purulente montre qu'il s'agit d'un abcès. L'écoulement de sérosité ne permet pas de mettre en doute l'existence d'un kyste, et l'examen de ce qui se passe après l'évacuation de la poche est encore une source d'instruction : l'œil rcprend-il sa place , c'est que la poche, unique, a été complètement vidée; dans le cas contraire , il y a lieu de penser que l'on a affaire à un kyste muliiloculaire, hydatique, ou compliqué de quelque autre affection. L'exploration attentive de la portion accessible de l'orbite complétera le diagnostic à cet égard,et fera juger aussi de l'étendue de la tumeur et des adhérences qu'elle a pu contracter avec les organes voisins.

La détermination du siège précis et des limites de la tumeur présente des difficultés que notre regret-

table collaborateur, A. Bérard, s'est efforcé de surmonter. Il fait remarquer que la myopie et la presbytie , quand elles existent , peuvent fournir à ce sujet de précieux indices, car la première se rattache à la compression latérale et la seconde à la compression postéro-antérieure du globe oculaire , de sorte que, suivant qu'on observe l'une ou l'autre altération , on doit penser qu'il s'agit d'un kyste développé , soit sur le côté et au niveau de l'œil , soit en arrière de cet organe. Il est possible, d'après les observations du même chirurgien , de reconnaître si un kyste qui se montre à la partie supérieure est placé au-dessous du releveur de la paupière ou entre ce muscle et les téguments , à ce que , dans le premier cas , l'œil , abandonné par la paupière, reste à découvert, et les contractions du muscle sont parfaitement senties en plaçant le doigt sur la tumeur et engageant le malade à ouvrir l'œil largement, tandis que, dans le second, ce dernier signe manque et la paupière est refoulée du côté du globe oculaire. Il serait bien important aussi de savoir si la tumeur a fait des progrès en profondeur et si elle s'est élendue jusque dans la cavité crânienne: malheureusement, la lecture des observations montre que , dans les cas où les choses s'étaient passées de cette façon, rien n'avait pu faire prévoir une si fâcheuse complication , qui ne fut découverte que pendant l'opération.

Pronostic. — Abandonné à lui-même, le kyste de l'orbite conslitue une maladie grave, capable d'entraîner la perte de l'œil ou même celle du malade , soit par les progrès de la lésion du côté de la cavité cérébrale , soit par la compression , l'inflammation, la désorganisation ou la destruction des nerfs , des vaisseaux, du globe oculaire, des os

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de l'orbite. Si l'art ialervient à temj38 et à propos, la maladie perd beaucoup de sa gravité , et il n'y a ordinairement de menacé que l'œil ou la vision.

Traitement. — Il est important d'agir de bonne heure, aussitôt que la maladie a été diagnostiquée , pour ne pas lui laisser le temps de nuire aux pauties voisines. Si déjà Toeil était fortement repoussé au dehors et plus ou moins profondément altéré , ce ne serait pas une raison pour s'abstenir, car il est arrivé souvent, dans des cas semblables , qu'après la guérison du mal principal l'œil ait repris sa place et les fonctions visuelles se soient rétablies. L'œil fùt-il complètement perdu et réduit à un moignon informe, il faudrait encore attaquer le kyste, afin de débarrasser le malade d'une tumeur qui peut s'accroître indéfiniment : on dissimulerait ensuite la difformité, en adaptant au moignon un œil artificiel.

Pour les kystes de l'orbite, pas plus que pour ceux des autres régions du corps , il ne faut compter sur l'action des médicaments résolutifs ou autres. C'est donc à la chirurgie opératoire qu'on doit avoir recours. Les opérations qui ont été mises en usage sont : la ponction simple, l'irritation des parois de la poche par diverses manœuvres, spécialement par les injections, l'incision, l'ablation complète ou partielle.

La ponction simple , faite avec le trois-quarts ou avec un bistouri à lame étroite, ne convient, ni aux kystes multiloculaires, ni aux kystes hydatiques , ni aux kystes dermoïdes ou sébacés : elles serait, pour des raisons que l'on devine sans qu'il soit nécessaire de les énoncer, impuissante à vider ces différents kystes. Restent ceux qui n'ont qu'une seule loge et dont la matière est séreuse et tout à fait liquide. Ceux-là, la ponction peut à la

vérité les évacuer; mais il ne tardent pas à se reformer par suite de la cicatrisation de la petiie plaie et de la reproduction du liquide : Ware a pu ponctionner jusqu'à soixante trois fois un de ces kystes sans obtenir la guérison. Ce n'est donc qu'un moyen simplement palliatif, duquel il n'y a pas à attendre une cure radicale, mais qui peut être employé utilement chez les personnes craintives, pour faire cesser la compression et les douleurs, ou, dans le cas de kystes soupçonnés volumineux, pour en apprécier l'étendue et en réduire le volume avant de tenter quelque opération plus eflicacc.

L'irritation des parois de la poche, dans le but d'y exciter une inflammation adhésive, a été produite de diverses façons : 1^ en promenant l'extrémité de la canule contre Tintérieiir de la cavité ; 2^ en laissant la canule à demeure , ou eu lui substituant une mèche de linge ou de charpie ; 3° en poussant dans la cavité une injection alcoolique, vineuse, ou iodée. Ce dernier moyen a plusieurs fois réussi entre les mains de M. Taviguot et de M. Monod. C'est encore là une méthode thérapeutique d'une efikacité douteuse contre les kystes sébacés, nulle contre les kystes multiloculaires et hydatiques, convenable seulement dans les cas de kystes séreux : encore faut-il , à notre avis , que ceux-ci n'atteignent pas un grand volume, de peur que la tuméfaction inflammatoire qui succède aux injections excitantes n'exerce sur le globe oculaire et sur les nerfs une compression douloureuse et fimeste.

L'incision est d'une application plus générale A. Bérard voulait qu'on la fit, à la paupière supérieure, du côté de la peau si le kyste était placé au-dessus du muscle élévateur de la paupière, du

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côté de la conjonctive s'il était placé au-dessous , afin de ménager ce muscle et d'éviter l'immobilité consécuîive de la paupière. Lisfranc recommandait de la pratiquer, à la paupière inférieure, du côié de la piau et non sur la muqueuse, dans la crainte que les malièies, relenues dans le sillon palpébral à la surface de l'œil, n'irritent et n'enflamment cet organe. Quoiqu'il en soit, c'est avec un bistouri aigu qu'on la pratique: on lui donne une direction parallèle aux carlilages tarses et une longueur proportionnée au volume du kyste , en observant qu'elle soit plutôt grande que petite. Il est même bon de porter le doigt dans la cavité , afin d'en explorer l'inlérieur et les parois, de détruire les brides, s'd en existe, et de rechercher les corps étrangers , tels que dents ou poils , qui pourraient s'y trouver et qui deviendraient alors l'objet d'indications particulières. L'incision a le double avantage de permettre l'introduction dans la poche kystique de petits tampons de charpie, destinés à y entretenir un degré d'inflammation convenable, et délivrer une issue facile à la suppuration produit de cette inflammation, de telle sorte qu'il n'y ait plus à redouter les effets d'une tuméfaction excessive sur des organes délicats resserrés dans un étroit espace. La quantité de charpie étant graduellement diminuée, la suppuration se tarit , le kyste revient sur lui-même et finit par s'oblitérer. Quelques personnes ont cru devoir joindre à l'incision les injections faites dans le fover ou même la cautérisation de l'intérieur de la poche, dans l'espérance d'en provoquer l'exfoliation, le détachement, et la chute complète.

L'excision de la portion supeificielle du kyste, en laissant en place la partie profonde qui devra suppurer et se couvrir de bourgeons charnus , est

une opération plus sûre que l'incision, parce que la perte de substance qui en est la conséquence rend l'inflammation snppurative plus inévitable, maintient mieux l'ouverture béante, et favorise davantage encore la sortie du pus et des autres matières , de sorte que la cicatrisation a tout le temps de se faire du fond vers la surface. Aussi doitelle être préférée à Tincision simple dans les cas où le volume du kyste et la dureté de ses parois peuvent faire craindre que le retrait n'en soit difficile et que les matières ne séjournent dans son fond.

L'ablation complète du kyste l'emporte sur toutes les autres méthodes. Seule elle prévient complètement la récidive, dont Imcision et l'excision partielle même ne sont point exemptes; seule elle permet d'agir d'une manière irrésistible contre les kystes multiloculaires et contre les kystes à parois dures, épaissies, ossifiées, ou dégénérées. Les suites n'en sont pas d'ailleurs plus compromettantes que celles de l'excision ou de la simple incision , et l'inflammation qui lui succède se maintient ordinairement dans des limites modérées. Aussi estce celte opération que nous préférons comme méthode générale. Malheureusement, elle n'est pas toujours praticable , soit que la tumeur ait des parois trop molles, qu'elle ait acquis un volume trop considérable, qu'elle pénètre à une trop grande profondeur, ou surtout qu'elle ait contracté des adhérences intimes avec des parties qu'il importe de ménager, comme la paroi supérieure de l'orbite, la conjonctive, l'œil , le nerf optique, etc. Lorsque, dans le cours de l'opération, quelqu'une de ces circonstances se préseule , soit qu'elle ait été ou non soupçonnée à l'avance, on peut modifier son plan , exciser les lambeaux

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disséqués , ouvrir largement la poche et la vider, puis laisser à la suppuration le soin de déiruire ou de modifier les parties qu'on n'a pu enlever, c'est-à-dire qu'on peut transformer l'ablation qu'on se proposait de faire en une excision partielle.

A peine est- il besoin de dire que, si le kyste devait son origine à la déviation de quelque germe dentaire , il faudrait , sous peine de voir récidiver la maladie , extraire la dent , qui joue le rôle d'un corps étranger. Quand la tumeur se présente du côté de la conjonctive , on l'attaque directement et sans intéresser les téguments. Lorsqu'elle a un grand volume, on peut favoriser son extiaction en agrandissant louverlure palpébrale au moyen d'une incision horizontale commencée à l'angle externe et dirigée en dehors, ou en divisant de haut en bas et daus son milieu la paupière inférieure , sauf à réunir ensuite à l'aide d'une suture entortillée.

La réunion immédiate ne peut être tentée que dans les cas d'extirpation complète : encore vautil mieux faire un pansement simple, qui n'empêche pas la cicatrisation si elle tend à se faire, et qui permet aux liquides de sortir si la plaie vient à suppurer. Lorsque l'extirpation n'a été que partielle ou quand on a opéré par incision, la suppuration étant inévitable et nécessaire, on pansera avec un bourdonnet de charpie retenu par un fil , qui sera retiré chaque jour, diminué graduellement de volume à mesure que les parties reviendront sur elles-mêmes , et tout à fait supprimé après le développement des bourgeons charnus, car, en le laissant trop longtemps, on risquerait de favoriser la formation d'une fistule consécutive.

En résumé , la ponction n'est qu'une méthode

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palliative. LVxlirpalion complèlc , opération la plus efficace et la plus rationoelle, est conlreindiquée par l'élendue, le volume, et surtout les adhérences de la tumeur à des parties qu'il faut respecter. L'injection iodée nous parait le moyen le plus convenable et le moins compromettant , toules les fois qu'on a des raisons de penser que le kysie s'étend du côté de la cavité crânienne. Celle opération présente également des avantages quand la tumeur est peu volumineuse et à parois molles. Lorsque le kyste a contracté des adhérences qui doivent éirc ménagées, le chirurgien peut choisir entre l'incision et l'extirpation partielle : celte dernière serait formellement indiquée si les parois de la poche étaient vastes, épaissies, ou indurées; dans le cas contraire, on donnerait la préférence à l'incision.

Quelle que soit l'opération pratiquée, les suites peuvent varier. Sans parler des accidents inflammaloires qui traversent ou relardent quelquefois la guérison, celle-ci peut être complète ou incomplète : il peut arriver que la vue ne reprenne pas sa force et sa netteté , que l'œil ne retourne pas à sa place , que des adhérences entraînent la déviation des paupières ou la formation de plis disgracieux , qu'il s'établisse, en un mot, diverses difformités qui réclameront plus tard l'intervention de la chirurgie.