CHAPITRE DIXIÈME

Tumeurs érectiles.

Les tumeurs érectiles qui occupent la cavité orbitaire doivent être distinguées en artérielles et vei'ocuses.

Art. I. — Tuanearg érectiles artérielles.

Il n'y a pas très-longcemps qu'on a commencé à étudier l'évolution de ces tumeurs dans la cavilé orbitaire. Travers est le premier qui , en 1809, les fit connaître et institua leur traitement sur des bases rationnelles. Dalrymple, de Norwich , dans le courant de la même année; Roux , en 1828; Scott etGuthrie, en 1834 ; MM. Velpeau, Jobert, et Busk, en 1839 j M. le D'' Her-

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pin, de Tours, en 1844, en ont observé des exemples, dont le récit, consigné dans divers recueils français et étrangei's , sera mis à profit par nous pour tracer Tiiistoire de celte intéressante aftéctiou.

Ces tumeurs, ayant, dans la région orbiiaire , une origine profonde, ne succèdent pas à des naevi materui, comme cela a presque toujours lieu pour les tumeurs superficielles. Elles ne sont pas congénitales et ue paraissent même pas se développer de préférence chez les jeunes sujets, car on les a généralement observées sur des individus de 30 à 60 ans. Elles affectent aussi souvent la femme que l'homme. Deux fois, elles se sont montrées pendant le cours de la grossesse. Trois fois elles ont succédé plus ou moins immédiatement à des violences exercées sur la tête. Dans tous les autres cas , il a été impossible de les rapporter à une cause déterminée.

La maladie débute quelquefois d'une manière brusque et inattendue, par la sensation d'un craquement ou d'un bruit comparable à celui d'un coup de fouet, accompagnée et suivie de douleurs plus ou moins vives dans l'orbite et aux envijons, d'étourdissement, d'œdème, et de gonflement des paupières {^observations de Travers et de Dalrymple). D'autre fois, c'est graduellement qu'elle survient. Quoi qu'il en soit, les malades continuent pendant un certain temps à se plaindre de douleurs aiguës, avec sensations anormales de chaleur ou de froid , dans l'orbite et dans divers points de la tête , ainsi que d'un bruissement continuel dans les oreilles ou dans la région temporale, de battements ou d'un bruit incommode, qu'ils comparent à celui d'une eau courante ou d'un soufflet; puis, il leur semble que l'œil est tendu, lourd, dif-^

fîcile à mouvoir; enfin, ils s'aperçoivent cjne la vue s'altère plus ou moins.

C'est alors , à une époque variable entre quelques semaines et quelques années après la première manifestation des symptômes , que l'œil , poussé eu avaut, tend à sortir de l'orbite, et qu'apparaît la tumeur. Celle-ci peut occuper un point quelconque de l'ouverture orbitaire et se montrer, soit derrière les téguments, entre le pourtour de l'orbite et le bord libre des paupières, soit derrière la conjonctive, en repoussant et renversant l'une des paupières ou toutes les deux. Elle est plus ou moins volumineuse, ordinairement bosselée, de consistance inégale, mollasse et fluctuante par places, élastique ou même dure dans d'autres points , pulsatile à la vue et au toucher , ainsi que l'œil lui-même, ou tout au moins agitée de mouvements vibratoires. Quelquefois il exi.^te en même temps plusieurs tumeurs, pulsatiles à différents degrés, ou bien la tumeur principale est entourée de prolongements dirigés du côté du front ou des tempes , suivant le trajet des artères frontale, nasale, transversale de la face, qui ne'sont que des varices artérielles, lésions dont le crâne parait être, ainsi que nous l'avons fait voir dans notre Gompeudium de chirurgie (t. ii, p. 702), le siège de prédilection. Dans plusieurs cas, parliculièrement dans celui de Dabymple, les veines du voisinage, jusqu'à celles de la conjonctive oculaire , étaient variqueuses , et une partie de la face avait pris la coloration violacée , de sorte qu'il semblait y avoir complication des tumeurs érectiles artérielle et veineuse. La tumeur observée par M. Jobert avait, par son extension vers la partie supérieure, déterminé l'érosion d'une grande partie de l'arcade sourcilière. Quant au malade , il est de plus

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en plus incommodé par la sensation insupportable de bruits et de battements, qui ne le quittent ni jour ni nuit , qui le privent complètement de repos et de sommeil , et auxquels se joignent parfois des vertiges, des éblouissements, des syncopes.

Les pulsations , isochrones aux battements du pouls , augmentent toutes les fois que les malades .se livrent à un exercice nn peu vif ou lorsque la tête est dans nne position déclive , cessent ou du moins diminuent considérablement par la compression de l'artère carotide primitive du côlé correspondant , et reparaissent aussitôt que la compression est levée. L'oreille et le stéthoscope , appliqués sur la tumeur, sur l'œil, ou sur la région temporale, font entendre un bruit variable, tantôt une sorte de susurrus , tantôt un bruit de soiiftk , de forge, ou de râpe. La pression affaisse plus ou moins facilement et plus ou moins complètement la tumeur, mais elle rend les batlemeuls plus profonds et plus énergiques et donne aux douleurs plus de violence et d'acuité.

Quoique la maladie n'occupe ordinairement qu'un seul colé, elle a cependant une certaine tendance à s'étendre d'un orbite à l'autre. Il semble alors que des communications singulières .s'élnbiissciit entre les deux tumeurs : c'est du moins ce qu'on serait porté à conclure du fait rapporté par M. Velpi'au , fait dans lequ«;l on voit la compres;5ion de la carotide primitive droite arrêter complètement les pulsations et le bruit dans l'orbite gauche et les laisser persii^ter à un certain degré dans l'orbite droit où ils ne s'éteignent complètement qu'après la compression exercée sur la carotide du côté opposé.

La maladie a une marche assez lente et gra-

diiclle, mais continue, et, malgré le fait de guérison observe par Rosas sur une jeune fille de dix -huit ans au moment oi^i la nicnslruation se régularisa, nous pensons qu'abandonnée à ellemême elle amènerait prescpie infailliblement l'envahissement des parties voisines, la perte de la vue ainsi que celle de l'œil , et menacerait la vie de plusieurs manières, soit en occasionnant, ainsi que Tontvu Middlcmore et Freer, de Birmingham, (les hémorrhagies répétées, soit en épuisant le sujet par la continuité et l'excès des veilles et des douleurs. Il est donc indiqué d'y porter remède aussitôt que le diagnostic a été établi.

Ce n'est ni paries réfrigérants , ni par la compression, ni par la diète, ni par les saignées répétées, qu'on peut espérer guérir une tumeur érectile artérielle bien confirmée, quoique ces moyens puissent être employés avec avantage à litre d'adjuvants. Les pondions répétées et l'acupuncture, loin de produire un bon résultat , n'ont fait , dans les cas où l'on a cru devoir les employer, qu'accélérer la marche de la maladie. L'extirpation de la tumeur présenterait des difficultés extrêmes et même des dangers , à cause du grand nombre et du volume des vaisseaux intéressés, dont on ne serait pas suc de pouvoir faire la ligature. L'éleclro-puncture serait peut-être convenable , mais n'a point encore été essayée.

Le mode de traitement qui réunit aujourd'hui tous les suffrages, parce qu'il est à la fois rationnel et consacré par l'expérience , c'est la ligature de l'artère carotide primitive du côté correspondant à la tumeur. Pratiquée par Travers, Dalrymple, Scott, Roux, Busk, et par MM. Velpeau , Jobert, Herpin, celte opération a donné des résultats généralement heureux ; aucun des malades

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n'a succombé; la plupart ont guéri complètement; et, chez les autres, sïl a manqué quelque chose à la guérison , du moins y a-t-il eu amélioration sérieuse et considérable. Celte constance dans le succès a sans doute pour cause la disposition spéciale du système circulatoire de l'orbite, qui se trouve en quelque sorte isolé, n'ayant, comme on sait , d'autre source que la carotide, et n'entretenant de relation, par voie d'anastomoses, avec aucun autre vaisseau capable de rétablir dans le réseau qui le compose un courant assez actif pour alimenter une tumeur anormale.

Dans son article sur les tumeurs de l'orbite [Dict. de méd. en 30 vol., t. xxii, p. 324), M. Velpeau se demande si la ligature de la carotide interne ne serait pas , au point de vue de la suspension absolue de la circulation orbitaire, plus efficace encore que celle de la carotide primitive. La chose est probable ; mais comme , d'un autre côté, l'opération présenterait plus de difficulté et comme on serait dans l'obligation de placer la ligature très- près de l'origine de l'artère et en même temps dans le voisinage des grosses branches collatérales de la carotide externe, comme, en un mot, l'opération serait à la fois plus pénible, plus dangereuse, et plus incertaine sous le rapport de l'hémorrhagie consécutive , notre illustre collègue conclut , avec raison , qu'il n'y a pas de motif suffisant pour préférer à un moyen qui a fait ses preuves une pratique dont l'efficacité ne peut être jusqu'à présent basée que sur le raisonnement.

La ligature de la carotide primitive, appliquée au traitement de la maladie qui nous occupe , a pour effets immédiats la cessation, sinon entière , du moins presque complète, des battements, l'affaissement plus ou moins prononcé de la tumeur, et la

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suppression subite des bourdonnements et des bruits intérieurs si pénibles pour !e malade; changement radical et salutaire , énergiquement caractérisé par la femme qu'opéra Dalrymple, lorsqu'elle s'écria avec ravissement que sa tête nouvelle ne sentait plus rien de ce qu'avait senti sa tête ancienne. Toutefois ce n'est que par 'degrés et avec lenteur que les tumeurs se réduisent complètement et que l'œil reprend sa position normale : il faut des semaines, et même des mois, pour que cet heureux résultat soit obtenu. La guérison est alors achevée, et le malade ne conserve aucune trace de l'affeclion si grave qui avait menacé sa vie. L'œil même reprend souvent ses fonctions; cependant la chose n'est pas constante : la vue est restée abolie chez la malade de Dalrymple, et l'œil s'est vidé, à la suite d'une vive inflammation, sur la personne opérée par M. Jobert.

Dans la plupart des cas, la guérison s'est bien soutenue. Dalrymple date la fin de son observation de la seconde année après l'opération. La malade de Travers fut revue, au bout de cinq ans, par Hodgson, parfaitement bien portante et dans un éiat si satisfaisant de l'appareil visuel qu'il était impossible de découvrir qu'aucune maladie eut jamais existé dans l'orbite. Chez les sujets opérés par Busk et par Scott, la guérison ne paraît pas non plus s'être démentie. La femme traitée par M. Herpin présenta cette culieuse particularité, que , dix mois après l'opération pratiquée avec un plein succès pour une tumeur de l'orbite gauche , une menace de récidive s'annonça du côté opposé par une exophthalmie commençante, avec altération légère de la vision, et par un bruit de souffle dans la région temporale, phénomènes que ne fallait

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point cesser la compression de la carotide , mais qui disparurent peu à peu sous l'influence des applications locales de glace pilée continuées pendant trois mois sans inicrrnption.

L'observation de M. Velpeau, qui se distinj^iie de toutes les autres par l'existence simultanée de deux tumeurs occupant l'un et l'autre orbite , en diffère encore par les résullais singuliers de l'opération. Plusieuis mois après la ligature, qui avait été placée sur la carotide primitive droite , tout symptôme- avait disparu du côté de Torbiie gauche , mais la tumeur orbitairc droite existait toujours et présentait des battements et des bruissements que suspendait nettement la compression de la carotide gauche. Que restait-il à faire dans ce cas , et que faudrait-il faire en pareille circonstance? Évidemment, la ligature de la carotide sous rinfluence de laquelle se trouve la tumeur persistante. C'est aussi ce que proposa M. le professeur Velpeau, ce que proposèrent également plusieiu's chirurgiens consultés par le malade ; mais celui-ci se refusa à une nouvelle opération et préféra garder sa tumeur, ce qui semble indiquer qu'elle ne lui causait, ni de trop vives souffrances, ni de trop grandes incommodités.

Art. II. — Tumeurs crcctiles veineuses.

Nous avons peu de choses à ajouter à ce qui a été dit plus haut (p. 65) à propos des tumeurs crectiles orbito-palpébrales , d'autant plus que les observations assez rares consignées dans les recueils scientifiques manquent de détails.

Les tumeurs ércctiles veineuses de l'orbite ont été en général rencontrées chez des sujets jeunes et même chez des enfants. Aux caractères communs à toutes les tumeurs de ce genre , elles joi-

gnent cette parlicularilé qu'elles se gonflent sensiblement toutes les fois que les malades inclinent la tête.

Le succès obtenu par Allan Burns au moyen de l'extirpation, dans un cas que nous avons rapporté (p. 68), n'est pas un fait unique : quatre opérations semblables ont été faites, avec le même bonheur, par I\IM. Carron du Villards, Viguerie, et Dietilafoy, de Toulouse. C'est donc une ressource à laquelle on serait autorisé à recourir, si surtout les accidents étaient pressants , si , par exemple , la vie se trouvait compromise par des hémorrhagies répétées.

Peut-être pourrait-on aussi essayer l'électropuncture ou les injections de pcrchlorure de fer, dans les cas oii la profondeur et le volume de la lumeur feraient hésiter à employer Tinstrumeut tranchant.