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et circumorbitaircs , la rougeur et le boursouflement de la conjonctive , l'infiltration de la cornée, la déformation de la pupille, etc. etc.

Pronostic. — Il se déduit de ce qui a été dit précédemment sur les symptômes et la marche du mal : aussi aurons- nous peu de choses à ajouter. Toute blessure de l'œil , si petite qu'elle soit, présente une certaine gravité, parce qu'on ne peut jamais être assuré qu'il ne surviendra pas, à son occasion, une inflammation consécutive d'une grande violence. Cependant ou peut dire , d'une manière générale , que la gravité de ces blessures est en rapport avec la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument et avec le nombre et l'importance des parties intérieures qui ont été lésées. Ce qui fait surtout cette gravité, c'est l'altération ou la perte possibles de la vision et de l'organe même de la vue, ces tristes conséquences pouvant du reste survenir de plusieurs façons : par l'opacité de la cornée ou du cristallin; par le déplacement de celui-ci ; par la déformation, le déplacement, ou l'oblitération de la pupille; par la paralysie de la rétine ; par l'atrophie ou par la fonte purulente du globe oculaire.

L'observation des faits nous autorise pourtant à présenter ici une remarque qui n'est pas sans intérêt, c'est que souvent les plaies accidentelles sont moins graves que celles qu'on pratique pour la cataracte, et qu'elles ont donné parfois des guérisons inattendues et presque miraculeuses, dans des cas même où il ne semblait pas qu'il y eût lieu d'espérer un semblable résultat, quoique, par exemple , la plaie de la cornée fiit irrégulière, que l'iris eût été lésé , que le cristallin se fût échappé, et que le malade eût négligé les premiers soins. Que de fois au contraire ne voyons -nous

pas , après l'opéralion la mieux foite, une inflamraalion suppuralive se développer, malgré la régularité (le la plaie et les soins prodigués immédiatement! Pourquoi celte différence? Tient-elle à ce que les conditions d'âge ne sont pas les mêmes, les blessures ayant lieu plutôt sur des individus jeunes, et les opéralions de cataracte étant pratiquées sur des individus avancés en âge? ou bien serait-ce que l'opacité spontanée du cristallin suppose certaines aptitudes pathologiques de l'œil, parmi lesquelles se trouverait la disposition aux inflammations graves ?

Traitement. — Il comprend plusieurs indications : la première , commune à tous les cas , est de prévenir le développement de l'inflammation ou de la combattre quand elle a éclaté ; les autres , variables suivant les circonstances, sont relatives aux lésions et aux accidents qui compliquent si souvent les plaies, comme la présence de corps étrangers, l'épanchement sanguin, la hernie de l'iris, de la choroïde ou du corps vitré, les déplacements et l'opacité du cristallin , les fistules de la cornée.

Le meilleur moyen peut-être pour calmer les douleurs et prévenir l'inflammation , c'est l'application de compresses imbibées d'eau froide et même d'eau glacée , qui doivent être placées sur l'œil blessé et renouvelées tous les quarts d'heure. Le malade est en outre condamné au lit, tenu dans une chambre obscure, et soumis à un régime sévère. Une saignée du bras , particulièrement s'il est jeune et pléthorique , doit en même temps être faite; et, dans le cas où les douleurs seraient trèsvives, si surtout il y avait des nausées et des vomissements, il faudrait joindre à l'emploi de ces pioyens ropiiim à l'intérieur.

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Des frictions sur les paupières et le pourtour de l'orbite avec l'onguent mcrcuriel belladone (4 gr. d'extrait de belladone pour 20 à 30 gr. d onguent) sont utiles dans presque tous les cas de plaies pénétrantes et nécessaires dans ceux oij l'iris a été divisé ; car il y a à redouter ici, bien plus que dans les cas de simple contusion , l'inflammation de la membrane , et celte inflammation expose aussi bien davantage à des adhérences, attendu que, les chambrées s'étant vidées plus ou moins complètement, les lambeaux de l'iris ne sont plussoutenus par l'humeur aqueuse et viennent s'appuyer, soit sur la capsule cristalline, soit sur la face postérieure de la cornée.

Pendant les jours qui suivent , ou continue le même traitement, et l'on revient, si la chose paraît nécessaire, à la saignée générale ou à des applications de sangsues, soit au devant de l'oreille, soit dans la région mastoïdienne. On administre en même temps quelques purgatifs , tels que l'eau de Sedlitz ou de Pullna, la limonade magnésienne, etc. L'œil lombe-t-il eu suppuration , il n'y a plus à insister sur les antiphlogisliques , et l'on doit s'attacher davanlage à combattre les douleurs au moyen des narcotiques. Nous verrons plus loin ce qu'il y aurait à faij'C s'il se formait un abcès dans les chambres ou dans l'intérieur de l'œil.

Ce qui a rapport aux corps étrangers sera exposé dans un article spécial (voy. p. 341).

Nous avons eu occasion de nous expliquer sur l'épanchement sanguin (p. 304). Il nous reste seulement à ajouter que, dans les cas de plaie pénétrante, l'indication de respecter l'épanchement n'est plus aussi absolue. Si le sang occupe les chambres et que la blessure soit disposée d'une manière favorable, loin de s'opposer à l'issue de ce liquide, le chirurgien doit y aider.

Lorsqu'il existe une hernie de l'iris , si l'on est appelé immédiatement ou même quelques heures après l'accideut, on recommande de pratiquer avec la paupière des frictions légères et circulaires sur la partie herniée , frictions que Ton continue pendant quatre à cinq minutes et auxquelles on fait succéder l'exposition subite de l'œil à la lumière dans le but de réveiller la coutractilité de l'iris. Il faut, selon Mackenzie, ne renoncer à cette manœuvre qu'après l'avoir essayée plusieurs fois , et l'on peut aussi la seconder par l'emploi d'un stylet, avec lequel on écarte les lèvres de la plaie ou l'on presse doucement sur la partie déplacée; mais cette dernière pratique est douloureuse et peut déchirer la membrane sans la réduire. Les deux moyens réunis échoueut d'ailleurs le plus souvent , ou , si la hernie se réduit, elle se reproduit bientôt après. Aussi donne-t-on généralement la préférence aux préparations belladonées , qui déterminent la rétraction de l'iris d'une manière plus durable et sans fatiguer celte membrane. On se contente ordinairement d'étendre une couche d'extrait de belladone sur le sourcil et les paupières , et de faire tomber sur le globe de l'œil quelques gouttes de solution filtrée de la même substance : au bout de vingt à trente secondes , la belladone agit sur l'iris , qui peut, en se contractant, ramener la portion déplacée à sa position naturelle. Cette pratique est imparfaite en ce qu'elle néglige un élément important, l'inflammation. M. Desmarres a insisté avec raison sur ce point et sur la nécessité de réduire la tuméfaction inflammatoire en même temps qu'on sollicite l'action rétractile de l'iris. Pour cela, il fait coucher le malade sur le dos, la tête basse, lui tient appliquées sur l'œil des compresses légères imbibées du liquide suivant : infusion de belladone

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et de jusquiame , 50 grammes de chaque pour un litre d'eau , avec addition d'extrait de belladone , 20 grammes. Ces compresses sont entourées de glace et changées tous les quarts d'heure , et l'on profite de ce moment pour infiltrer entre les paupières une goutte du même liquide. Ce traitement peut et doit êlre continué pendant trois ou quatre jours, et il n'y a lieu qu'après ce laps de temps de désespérer de sou efficacité. Après la réduction , il faut continuer les instillations de belladone ( une goutte toutes les trois ou quatre heures) jusqu'à la cicatrisation de la plaie, afin que l'iris soit maintenu à distance de la solution de continuité et ne puisse , ni s'y engager de nouveau , ni se coller contre elle et lui adhérer.

Tous les cas ne sont pas également favorables à l'emploi de la belladone, et il en est oii il est formellement contre-iudiqué. Toutes les fois que la hernie comprend la marge pupillaire de l'iris et que la plaie se rapproche du centre de la cornée , il y a grande chance de succès et grande utilité des préparations belladonées. Lorsqu'au contraire la perforation est IrèS'Yoisine de la circonférence de la cornée , Ijb succès est plus douteux et l'utilité moins évidente. Si enfin la portion herniée est intermédiaire aux bords ciliaire et pupillaire de l'iris , la rétraction de cette membrane pourrait amener la marge de la pupille et la pupille elle-même au niveau de la plaie et jusque dans la division , ce qui serait à la fois grossir la hernie et la rendre plus fâcheuse par la nature des parties engagées : l'usage de la belladone serait donc nuisible dans de telles circonstances.

Quand la réduction n'a pas pu être obtenue à l'aide de la belladone , il y a lieu de craindre que le travail d'inflammation adhét^ive déjà accompli

n'empêche définitivement la rentrée des parties herniées. Cependant M. Desmarres pense que ces adhérences récentes peuvent encore être rompues , si Ton exerce sur un autre point de l'œil une violente action révulsive : or, c'est ce qu'il fait en cautérisant fortement avec l'azotate d'argent , dans deux ou trois points , au voisinage de la hernie , soit la conjonctive oculaire, soit la cornée elle-même. L'œil est ensuite baigné avec de l'eau froide, et les instillations de belladone continuées avec persévérance. Cette cautérisation peut être sans inconvénient renouvelée plusieurs fois à deux jours d'intervalle. Il est arrivé une fois à M. Desmarres de ne réussir qu'après une huitième cautérisation ; mais ordinairement la réduction s'obtient, dit-il, dès la première, la deuxième ou la troisième, et c'est un moyen dont il a trop souvent éprouvé les bons effets pour ne pas le recommander fortement. Une autre pratique a été indiquée par Mackenzie : elle consiste à faire sur la partie herniée une ponction ou à y pratiquer une excision avec des ciseaux, afin que l'humeur aqueuse puisse s'écouler, et que l'iris , sollicité par la belladone et cessant d'être retenu par la partie engagée dans la plaie , puisse reprendre sa position naturelle. C'est là une manœuvre qui ne nous parait pas exempte d'inconvénients , mais qu'on pourrait adopter dans le cas particulier où la hernie de l'iris succéderait à la blessure de cette membrane.

Si , malgré l'usage de tous ces moyens , la hernie persiste, on peut, ou exciser avec des ciseaux la portion exubérante , ou la laisser se contracter lentement et disparaître , en aidant son retrait par des cautérisations avec l'azolate d'argent renouvelées tous les jours ou tous les deux jours. L