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seconde méihode est la plus généralement employée. La cautérisation est pratiquée avec un crayon d'azotate d'argent, taillé en pointe, afin de ne toucher que la hernie ; et les paupières, fixées préalablement par un aide et par le chirurgien, ne sont abandonnées à elles-mêmes. qu'après qu'on a fait tomlier à la surface de l'œil un filet d'eau froide qui emporte l'excédant du caustique et l'empêche de se répandre sur les parties voisines. Sous l'influence de la cautérisation, la hernie adhère à la cornée, se resserre graduellement, et disparaît à la fin, laissant à sa suite une cicatrice solide et une déformation permanente de la pupille. Quelques praticiens , entre autres Mackenzie, donnent la préférence à l'excision , parce que , disent-ils , la hernie, laissée en place, peut se tuméfier, entraîner de nouvelles portions de l'iris , jouer le rôle d'un corps étranger et entretenir une inflammation de la conjonctive, devenir enfin la base d'une cicatrice étendue et saillante. Nous pensons néanmoins que cette pratique devrait être réservée pour les cas où la portion herniée est très-volumineuse et tend à former en se tuméfiant une tumeur anormale. La compression à travers les paupières, recommandée par quelques personnes, nous paraît un moyen infidèle et dangereux, à cause de la douleur qu'il peut occasionner et de la chaleur qu'il entretient dans les parties souffrantes. La hernie de la choroïde a beaucoup moins d'importance que celle de l'iris. Elle se retire ordinairement d'elle-même et peu à peu, sans qu'il soit nécessaire d'employer d'autre précaution que celle de tenir les paupières fermées et l'œil couvert de compresses imbibées d'eau froide soutenues par un bandeau médiocrement serré ; mais la cicatrice est toujours assez large.

L*espèce de fongus que forme, dans les grandes plaies de la sclérotique , le corps vitré échappé à travers les lèvres de la division doit être excisé avec des ciseaux ; puis l'œil est maintenu à l'aide d'une compression méthodique et condamné à une immobilité absolue. Cette indication se présente toutes les fois que la plaie a une certaiîie étendue. Pour y satisfaire , on pourrait , comme il a été dit, se contenter d'un bandeau , ce qui permet d'employer en même temps les topiques et particulièment les réfrigérants ; mais , quand l'œil est en partie vidé, il est préférable de recourir à un moyen plus efficace et de tenir les paupières réunies à l'aide de bandelettes de diachylon ou de taffetas d'Angleterre.

Nous avons fait voir, dans l'article consacré à la contusion de l'œil , comment on doit se conduire lorsqu'il y a déplacement du crislallin. Les mêmes questions se représentent ici et les mêmes règles doivent être suivies. Ajoutons seulement que, comme l'inflammation de l'iris et la formai ion d'adhérences anormales sont, dans le cas actuel, beaucoup plus imminentes, l'usage des préparations belladonécs est parfaitement indiqué et doit être uni à celui des antiphlogistiques les plus énergiques; mais nous ne croyons pas, avec quelques praticiens, qu'il faille, dans la crainte d'accidents qui peuvent manquer ou être conjurés, extraire de suite tout crislallin blessé et déplacé : cette opération doit être, suivant nous, réservée pour les cas où le crislallin se présente entre les lèvres de la plaie, ou encore pour ceux dans lesquels il est placé dans la chambre antérieure et ne peut être ramené en arrière de l'iris , la plaie de la cornée étant d'ailleurs assez grande et assez favorablement disposée pour qu'un léger coup de ci-

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seau ou de bistouri permette de livrer passage à la lentille déplacée.

Les fistules de la cornée sont, ainsi qu'on l'a vu précédemment , difficiles à reconnaître et non moins difficiles à guérir : aussi est-il important d'en prévenir la formation. C'est ce qu'on s'efforce de faire en conduisant le traitement avec méthode, et en ayant soin d'exciter la plaie de la cornée par des cautérisations avec l'azotate d'argent fréquemment renouvelées.

Art. II. — Plaies par armes & feu.

Aux plaies par armes à feu proprement dites , nous joignons les lésions produites par l'explosion de la poudre à canon et par celle des capsules fulminantes. Nous aurons donc à traiter des plaies produites: 1^ par la poudre à canon, 2^ par les graius de plomb, 3° par les balles, 4^ par les éclats de capsules

1. Plaies produites par la poudre à canon. — Lorsque la déflagration de la poudre a lieu tout près de l'œil, il peut en résulter des lésions dont la gravité est proportionnée à la quantité de grains enflammés. S'ils sont nombreux, ils peuvent, sans pénétrer la cornée, y provoquer une vive inflammaiion ; s'ils sont en petit nombre, l'inflammation est moins intense et plus facile à arrêter dans ses progrès, lors même qu'ils auraient pénétré dans l'épaisseur de la membrane. On a vu des grains isolés se recouvrir d'une couche de substance nouvelle et rester pendant toute la vie, sous la forme de points noirâtres, incrustés dans la cornée, sans donner naissance à aucune irritation nouvelle. Quelquefois les grains de poudre enflammée traversent la cornée, se logent dans l'iris, perforent cette membrane, et, y laissant une perte

de substance appréciable , arrivent même jusqu'au cristallin. De là, des inflammations profondes , une iritis plus ou moins grave, la sécrétion et le dépôt de fausses membranes , l'opacité du cristallin , et la formation de ces cataractes traumatiques, vraies ou fausses, dont nous aurons à nous occuper plus tard. On conçoit que les moyens qui conviennent ici sont les lotions froides et le traitement antiphlogistique le plus énergique.

II. Plaies produites par les grains de plomb. — Lorsque l'arme à feu est chargée avec du plomb , les effets de la blessure présentent les variétés suivantes.

J. Les grains de plomb ne pénètrent pas, mais touchent seulement la cornée et la sclérotique. L'œil conserve son aspect naturel , et pourtant il peut y avoir perte instantanée de la vision par ébranlement de la rétine et du nerf optique. De même qu'après toutes les contusions , il peut survenir une ophthalmie interne, dont les suites sont quelquefois simples , mais qui occasionne souvent une atrésie de la pupille , une fausse cataracte, et finalement la perte de la vue.

B. Les grains de plomb entrent dans la sclérotique, mais ne la traversent pas et restent fixés dans son épaisseur. Les cas de ce genre sont excessivement rares. Demours en rapporte un , dans lequel deux grains de plomb soudés ensemble vinrent frapper l'œil : l'un d'eux s'implanta dans la sclérotique , l'autre resta en rapport avec la conjonctive. Demours, ne supposant pas une pareille disposition, crut qu'en saisissant avec une pince le corps étranger qu'il voyait , il allait l'extraire facilement; mais il éprouva beaucoup de difficultés, et ne parvint à le retirer qu'après plusieurs tentatives.. Ce fut seulement lorsque l'extraction fut

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faite qu'il reconnut la forme du corps vulnérant et la nature de la lésion. La vue fut conservée. (T. II, p. 504.)

C. Les grains de plomb traversent la cornée ou la sclérotique et la choroïde , et arrivent dans l'intérieur de l'œil. Les accidents varient , suivant qu'un grand nombre ou quelques-uns seulement ont pénétré. S'il y en a un grand nombre, ils produisent une désorganisation immédiate de l'œil et consécutivement une gangrène et une suppuration à laquelle peut participer le tissu cellulaire de l'orbite. Le cerveau et les méninges y prennent même quelquefois part. L'un de nous a soigné à en 1847, à l'Hôtel-Dieu , un malade qui s'était tiré à bout portant un coup de pistolet chargé à plomb dans la région frontale gauche. L'œil correspondant avait été immédiatement dilacéré. Le quatrième jour , survint un frisson , qui se répéta les jours suivants et s'accompagna bientôt de délire et de prostration. Le malade mourut, et nous trouvâmes à l'autopsie une méningite suppurée du lobe gauche du cerveau : cependant aucun grain de plomb n'était entré dans le crâne , la duremère n'avait même été touchée nulle part; seulement la voûte orbitaire était fissurée , l'orbite était rempli de pus, et il y en avait aussi entre la duremère et la bosse orbitaire du frontal. Sans doute l'inflammation suppurative s'était propagée deTinléricur de l'orbite à la cavité encéphalique.

Si un seul ou deux grains de plomb ont pénétré, ils font ordinairement une ouverture étroite qui s'efface promptement et disparait, en sorte qu'on reste longtemps incertain sur la circonstance de la pénétration. Il est remarquable que celte complication n'entraîne pas nécessairement une suppuration intra-joculaire ; mais elle cause, dans la plu-

part des cas, «ne opluhalmie interne grave, qui se termine par une atrésie de la pupille et une cataracte. Le corps étranger peut ensuite séjourner indéfiniment dans lœi! , sans provoquer aucun accident. D'autres fois il donne lieu seulement de temps à autre à un retour d'inflammalion. Dcmours cite un fait dans lequel , après être resté longtemps caché , le grain de plomb vint se mettre eo rapport avec l'iris. Dans quelques cas assez rares, la présence du corps étranger dans le fond de l'œil, et peut-être au voisinage du nerf optique , occasionne des douleurs rebelles et violentes à forme névralgique, dont on ne peut débarrasser le malade que par une opération. Mackeuzie rapporte à ce sujet un fait plein d'intérêt.

Un individu avait reçu à la chasse un grain de plomb dans l'œil gauche. Pendant les trois années qui suivirent l'accident, il éprouva parfois des douleurs si violentes dans l'œil et dans la tête qu'il était obligé de renoncer à toute espèce d'occupation. Une cataracte traumalique s'était formée , et la vision était complètement perdue. Le malade s'aperçut que , dans les moments oii ces douleurs étaient le plus vives, l'œil opposé se troublait , et que. même dans les intervalles, il s'affaiblissait sensiblement. Craignant de perdre entièrement la vue, il voulut qu'on allât à la recherche du corps étranger. Vainement essaya-t on à deux reprises différentes. Il ne resta plus comme ressource que l'extirpation de l'œil , qui fut aisément acceptée par le malade. En disséquant cet organe, on trouva un grain de plomb si solidement fixé dans le nerf optique , au niveau de sa jonction avec la rétine, que le chirurgien, M. Butter, dut faire beaucoup d'eftbrts pour le détacher de l'excavation où il séjou)*uait. Au bout de quaraute-sept jours, épo-

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que à laquelle le malade paraît avoir élé perdu de vue, l'œil droit gagnait tous les jours en force , et les douleurs névralgiques allaient en diminuant.

Un autre malade, que nous avons eu l'occasion de voir, a reçu un ou plusieurs grains de plomb dans l'œil droit à la fin de l'année 1851. Une inflammation consécutive violente est survenue, après laquelle sont restées des douleurs très-vives qui s'exaspèrent par l'exercice de l'autre œil , par la lecture ou par toute autre occupation , et par les secousses qui ont lieu nécessairement dans la marche et eu voiture. Aujourd'hui encore , plus de deux ans après l'accident, le malade est tourmenté souvent par le retour des douleurs , et ne peut se livrer à aucune occupation sérieuse. L'œil gauche s'affaiblit sensiblement.

III. Plaies produites par les balles. — Les désordres varient suivant que le projectile atteint l'œil par sa partie antérieure ou qu'il intéresse les parties latérales en pénétrant dans l'orbite. Dans le premier cas, il y a déchirure et désorganisai ion complète de l'organe , et , si le malade n'est pas emporté par une blessure concomitante du cerveau, les débris de l'œil tombent nécessairement en gangrène et sont entraînés par la suppuration. Lorsque le projectile pénètre entre l'œil et l'orbite, il peut arracher ce dernier organe et l'expulser de sa place. Ces cas sont très-rares et n'offrent que peu d'intérêt pratique, parce que toute la gravité de la blessure est dans la lésion à peu près inévitable de l'encéphale.

IV. Plaies produites par les éclats de capsules. — Les capsules fulminantes peuvent blesser l'œil, soit lorsqu'on s'amuse à les faire partir avec un marteau , soit lorsque l'on tire un fusil à percussion.

Les effets se rapprochent beaucoup de ceux qui résultent de l'action des grains de plomb.

Si le corps vulnérant ne pénètre pas , il peut néanmoins occasionner une cécité par commotion ou une ophthalmie grave.

S'il pénètre, et que le fragment soit peu considérable , il reste implanté dans la cornée et devient le point de départ d'une kératite purulente , ou bien il tombe dans la chambre antérieure , et , dans les deux cas, à quelque époque que l'on soit appelé, l'indication est toujours de le retirer, diit-on môme inciser la cornée pour arriver jusqu'à lui.

Lorsque le fragment de capsule se loge dans le cristallin, il détermine des phénomènes auxquels tout autre corps étranger pourrait sans doute donner lieu, mais qui ont été étudiés d'une manière spéciale par M. Sichel {Annales (ïocuUstique , t. xiii). Le premier effet de la présence d'un de ces fragments de capsule, c'est l'inflammation et l'opacité du cristallin ; puis l'inflammation se dissipe, et le cristallin opaque commence alors à se résorber, de telle sorte que le corps étranger se trouve mis en liberté. Un moment arrive donc où ce dernier, après avoir été quelque temps emprisonné, tombe dans une des chambres de l'œil, où il peut occasionner de nouveaux troubles et une nouvelle inflammation. C'est pourquoi M. Sichel donne le conseil de ne pas trop attendre et de pratiquer l'extraction aussitôt que la position du fragment métallique peut être bien reconnue et qu'il commence à devenir mobile.

Si le fragment de capsule était plus profondément situé , les choses se passeraient comme on l'a vu pour les grains de plomb , c'est-à-dire que le plus souvent la suppuration n'aurait pas lieu , et que la plaie d'entrée se cicatriserait sans laisser

aucune trace. Une ophthalmie interne , douloureuse et chronique , surviendrait et se terminerait par une opacité du cristallin et une atrésie de la pupille. Elle pourrait de plus laisser à sa suite les douleurs intermittentes à forme névralgique dont il a élé fait mention précédemment.

Le traitement qui convient dans ce cas particulier et les règles à suivre pour l'extraction des fragments demeurés dans l'œil seront indiqués dans l'article suivant.