CHAPITRE SIXIÈME

Corps étrangers.

Quelque diversité qu'ils présentent, ils peuvent se ramener à deux grandes classes : ceux qui pénètrent dans l'œil, et ceux qui n'y pénètrent pas.

Art. l^**. — Corps étrangers uoii péuétrauts.

Nous appelons ainsi , par opposition aux corps étrangers pénétrants, non pas seulement ceux qui restent à la surface de la conjonctive ou du globe oculaire, mais encore ceux qui s'incrustent, soit dans la conjonctive et dans le tissu cellulaire sousconjonctival, soit même, dans la coque fibreuse du globe oculaire, mais sans en franchir l'épaisseur.

Fariélé de ces corps étrangers — Les corps qui appartiennent à cette première catégorie sont variables à l'infini sous le rapport de leur origine, de leur nature, de leur matière, de leur forme , de la manière dont ils sont poussés à la place qu'ils occupent. Tantôt ce sont des cils qui se détachent et tombent entre les paupières ; tantôt des obje's légers apportés par le vent, comme des poussières et des poudres diverses , sable, plâtre , cendre , farine , tabac , sciure de bois , barbes de plumes, petits fragments de paille, portions dures

d'insectes, débris de substances végétales, fragments de coque d'avoine, de chanvre, de millet, graine de houx, etc.; quelquefois des insectes entiers, des mouches ou des moucherons, qui se précipitent en volant à la rencontre de l'œil ; d'autres fois des piquants de marron, qui restent dans la plaie qu'ils ont faite ; des rognures d'ongles ou de plumes, qui sont projetées vers l'œil au moment où on les taille ; de petits morceaux de charbon ou de bois enflammé, qui sont lancés par le feu ; des parcelles de fer incandescent, qui s'échappent de l'enclume ; des copeaux d'acier, de fer, de cuivre, que lancent au loin le tour ou la lime ; des fragments de silex, qui jaillissent de la pierre qu'on brise; des éclats de verre, qui se détachent d'un vase fracassé. On ne doit pas s'étonner , après cette énumération, si ces corps étrangers s'observent de préférence chez les individus placés dans certaines conditions, comme les gens de la campagne, les plâtriers, les casseurs de pierre , les forgerons, les tourneurs sur métaux, les serruriers , les mécaniciens.

Les corps étrangers s'introduisent quelquefois dans des circonstances moins ordinaires : ainsi des femmes et des enfants, soufflant dans la mangeoire ou dans la cage d'oiseaux privés , afin d'y faire la propreté , se sont envoyés eux - mêmes dans les yeux diverses ordures et particulièrement des fragments de coque de millet. C'est de la même façon, en soufflant sans précaution dans une poudrière ou une tabatière, que quelques personnes se sont blessées. On a vu des insectes piquer la conjonctive et y laisser leur aiguillon. Il est arrivé enfin que certaines mouches ont déposé leurs larves à la surface de la conjonctive, et que, celles-ci étant écloses dans ce lieu , il y a paru de

petits vers : il n'est pas nécessaire pour cela, comme on pourrait le croire, que le sujet soit surpris pendant son sommeil ; le dépôt peut se faire instantanément par une mouche qui vient étourdiment se jeter contre l'œil ouvert d'une personne placée dans les conditions ordinaires de la vie, ainsi que le prouvent quelques faits recueillis dans ces derniers temps (voyez Annales d'ocuUs tique, t. XV, p. 133).

Les corps étrangers non pénétrants peuvent donc, ainsi qu'on le voit, appartenir aux trois règnes. Ils sont généralement petits et assez légers, mais présentent cependant des difféi-ences sous ce rapport. Tantôt ils sont uniques, tantôt très-multipliés, comme cela a lieu pour les poudres et les poussières. Quelquefois ils sont solubles, plus souvent non. Enfin il y en a qui sont arrondis, lisses, inertes, tandis que d'autres sont irritants , soit par leur forme anguleuse ou par l'irrégularité de leur surface, soit par le calorique qu'ils contiennent , soit par leurs propriétés chimiques.

Sîége. — Le point précis occupé par les corps étrangers est, ainsi que nous Tavons vu déjà, susceptible de varier : tantôt ils répondent à la conjonctive palpébrale et oculaire, tantôt à la cornée. Ceux qui sont eu rapport avec la première de ces membranes peuvent y être implantés ou simplement arrêtés. Ceux qui sont en rapport avec la seconde y sont ordinairement implantés, parce qu'elle est trop lisse pour les retenir à sa surface. Ce sont ordinairement les corps légers et apportés par le vent qui séjournent à la surface de la membrane muqueuse sans la percer. Les corps plus pesants , lancés avec une certaine force ou incandescents, se creusent une dépression sur les mcm-

branes et s'y incrustent en quelque sorte. On observe ceux-ci sur la conjonctive comme sur la cornée, plus souvent pourtant sur la seconde, parce que, d'une part, elle se présente plus directement au centre des paupières et dans le point de leur plus grand écartement, et que, d'une autre part, en vertu de sa texture , elle oppose une certaine résistance et ne cède pas sous le choc.

Symptômes ^ marche, terminaisons. — Ils varient , comme on pouvait le piévoir, suivant la nature des corps, leur volume, leur forme, leur température, leurs propriétés chimiques, leur élat d'adhérence ou de liberté, leur siège sur la conjonctive ou sur la cornée.

Inertes, légers et mobiles, ils ne nuisent que par leur contact. Leur présence détermine de suite une douleur agaçante , accompagnée de rougeur , de larmoiement, d'un besoin irrésistible de frotter les paupières, et se calmant par instants pour reprendre bientôt après avec plus d'iutensilé. Entraînés par les larmes, poussés par les mouvements naturels des paupières et par les clignements répétés qu'excite leur présence vers la caroncule lacrymale, ces petits corps sont presque toujours expulsés assez vite par le frottement de la main ou des doigts qui les rencontrent dans ce point.

Il est possible néanmoins qu'ils séjournent dans quelque point de la cavité conjonctivale, et , neuf fois sur dix, c'est derrière la paupière supérieure; soit qu'ils se collent à la surface delà muqueuse, comme cela arrive pour les poussières; soit qu'ils se trouvent retenus par la luméfaction des tissus circouvoisins qui les enchâssent en quelque sorte, ainsi qu'on le voit pour des fragmenis irréguliers de paille, de graines, de semences, d'inrecles ; soit qu'ils prennent position dans un des

angles ou des sinus de la conjonctive, comme on l'a observé pour des morceaux de bois, des épines, des portions assez étendues de la tige des graminées. Les symptômes sont alors ceux de l'inflammation conjonciivale : élancements et douleur, sensation de gravier ou de déchirement , injection et rougeur, chaleur vive et cuisante, larmoiement, pholophobie. Cette inflammation est très-vive, très-douloureuse, et géuérale, dans le cas où le corps étranger occupe la partie postérieure des cartilages; plus modérée et plus localisée , si le corps étranger est unique et retiré dans une des anfractuosités de la conjonctive : Scarpa , Mackenzie , ont rapporté des exemples de corps assez volumineux qui ont séjourné ainsi dans le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, sans donner lieu à une grande réaction et sans qu'on ait soupçonné leur présence , laquelle ne fut découverte qu'au moment où on les emporta , sans le vouloir et sans le savoir, en excisant des fongosités de la muqueuse qui s'étaient développées autour d'eux et les avaient dérobés à la vue.

Ceux qui possèdent quelque propriété irritante, comme le tabac ou le poivre, donnent lieu à une réaction plus vive , à un larmoiement plus abondant , mais se comportent du reste de la même façon que les précédents.

"Aigus et lancés avec une certaine force, les corps étrangers peuvent, avons-nous dit, atteindre et blesser, soit la conjonctive, soit la cornée.

Si c'est la conjonctive qu'ils touchent , ils peuvent y pénétrer et même la traverser , poussés qu'ils sont, tantôt par l'impulsion qu'ils ont reçue, tantôt par la pression même des paupières, tantôt par les deux forces réunies. Lorsque le corps étranger débordç la surface de la membrane, sur^

tout s'il est dur et anguleux , il détermine une inflammation très-inlense , irrite la cornée par le frottement , et cause des douleurs qui deviennent quelquefois excessives pendant les mouvements et forcent le malade à garder l'œil continuellement et spasmodiquement fermé. Si le corps étranger est enseveli sous la conjonctive , la réaction inflammatoire est peu prononcée et s'apaise assez facilement. Le corps étranger peut s'enkyster dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et y demeurer oublié : Wardropp a trouvé après la mort un fragment de graine de houx, ainsi renfermé dans un kyste, chez une personne qui le portait, sans en soupçonner Texislence , depuis dix ans , date de l'accident qu'il avait éprouvé à l'œil. Il arrive même quelquefois que le corps étranger, quand il est situé en haut, se déplace et se porte vers les points déclives, en cheminant, d'abord entre la conjonctive et la sclérotique, puis entre les lames de la cornée ; et cela , sans donner lieu à aucuns accidents ni troubles autres que ceux qui résultent de sa présence même : c'est encore Wardropp qui rapporte, d'après le journal de Loder, l'observation d'un prêtre sur qui fut faite l'extraction d'ua morceau noirâtre de l'aile d'un insecte, parvenu en quelques années, par une migration lente et progressive, jusqu'au centre de la cornée.

Les corps étrangers fixés dans la cornée s'y implantent plus ou moins profondément. A peine l'accident est-il arrivé que la conjonctive s'injecte, les larmes coulent , le globe oculaire devient brillant, la lumière du jour ne peut plus être supportée , et l'œil se cache opiniâtrement derrière les paupières. Quelques heures après , le corps étranger se trouve circonscrit par une zone d'un gris jaunâtre, qui indique le commencement du travail

éliminatoire, et qu'entoure elle-même une vive injection conjonclivale et scléroticale. Peu à peu les parties jaunes se ramollissent, plus rapidement si le corps était en ignition au moment de l'accident, parce qu'elles sont alors converties en eschares, puis elles tombent entraînant avec elles le corps cause des accidents. Si c'était une paillette de fer, il peut rester une tache brunâtre, due à la présence d'un peu d'oxyde, qui se détache plus tard et tombe à son tour. A cette chute succède une ulcération, qui se ferme plus ou moins vite et se trouve remplacée par une cicatrice opaque. L'inflammation suscitée par le corps étranger est plus ou moins vive, suivant les circonstances. S'il est petit, arrondi, profondément entré dans la cornée, il est possible que l'irritation se calme promptemeut, et que la réparation de la membrane se fasse au-dessus de lui, de sorte qu'il y demeure incrusté , comme nous l'avons vu arriver pour des grains de poudre. S'il est dans des conditions opposées, il cause de vives douleurs , des contractions spasmodiques, une inflammation locale et même générale très-intense : du pus s'infiltre entre les lames de la cornée et se dépose dans les chambres de l'œil, de sorte qu'il y a à la fois onyx et hypopion ; l'iris s'enflamme, la pupille se déforme ou s'oblitère; la cornée se ramollit, s'ulcère, se perfore ; l'œil se vide ; la fonction se perd , et l'organe lui-même est gravement compromis. Ces déplorables conséquences sont à redouter, lorsque des tentatives mal dirigées sont faites pour l'extraction des corps étrangers par des personnes peu instruites ou qui ne sont pas du métier.

Diagnostic. — Il semblerait qu'il dut être en général facile, puisque les commémoratifs mettent le chirurgien sur la voie ; mais le malade peut

348 MALADIES DU GLOBii OCULAIRE.

n'avoir pas conscience de Tintroduction d'un corps étraDger, el répondre négativement aux questions qui lui sont adressées à ce sujet. Il faut savoir cela et examiner toujours avec la pensée d'un corps étranger possible les individus qui, n'ayant eu jusque là aucune affection des yeux et n'y paraissant point prédisposés , ont été pris tout à coup d'une ophthalmie aiguë. Il y a d'ailleurs manière de faire les recherches nécessaires pour constater la présence et la position de ces corps , et bien des fois leur présence a été , faute d'habitude ou de méthode , méconnue par des praticiens d'ailleurs estimables.

Il faut, si l'on veut faire un examen sur lequel on puisse compter , examiner successivement tous les points de la cavité conjonctivale , en commençant par la cornée, puis passant à la conjonctive oculaire, à la conjonctive palpébrale, inférieure et supérieure, et enfin aux divers culs-de-sacs de cette membrane. Sur la cornée, le corps étranger se présente sous l'apparence d'un point noirâtre ou brun, entouré d'une aréole jaunâtre. Pour qu'il soit bien vu , il ne faut pas qu'il se trouve placé entre l'œil de l'observateur et la pupille, car il se détacherait mal sur le fond noir de cette ouverture. Il faudra donc, pour le trouver, que le chirurgien regarde de côté ou de haut en bas , et fasse au besoin varier la direction de l'œil. On pourra aussi quelquefois s'aider d'une loupe , qui rend plus visibles en les grossissant les petits objets de la nature de celui qu'on recherche. Si l'on ne trouve rien sur la cornée, on explore la conjonctive oculaire , en écartant les paupières et faisant successivement porter l'œil du malade vers les extrémités des divers diamètres de l'orbite. Pour examiner la face interoc de la paupière inférieure,

on la renverse vers le bas en pressant snr la peau et sur son bord libre. L'inspection de la paupière supérieure est plus difficile et pourtant plus importante, puisque c^est le siège de prédilection des corps étrangers mobiles. On y procède en attirant en avant la paupière au moyen d'un pli fait à la peau ou des cils que l'on saisit entre les doigts, renversant en même temps la tête du malade eu arrière et lui ordonnant de regarder en bas, ou bien encore en retournant complètement la paupière; mais ce dernier procédé est moins avantageux , parce que la saillie formée par le cartilage tarse renversé cache les parties situées au-dessus. Les culs-de-sacs conjouclivaux sont également mis à découvert par la traction en avant des paupières, en même temps qu'on commande au maiade d'imprimer à son œil les mouvements nécessaires pour que la conjonctive se déplisse ; et , comme le supérieur est très - profond , on peut compléter l'examen en y promenant une spatule, un pinceau, ou en y injectant un peu d'eau tiède.

Une injection locale, une petite ecchymose, peuvent mettre sur la voie et faire soupçonner l'existence d'un corps étranger profond. Il faut aussi se défier de ces fongosités de la conjonctive, qui ont trompé les observateurs en masquant le corps étranger et détournant leur attention de la vraie cause du mal. Une erreur singulière, et contre laquelle il importe de se tenir en garde est celle à laquelle ont plusieurs fois donné lieu des fragmets de grains demi-sphériques fixés sur la conjonctive oculaire au voisinage de la cornée : leur position , leur couleur souvent jaunâtre , leur aspect lisse, l'injection qui les entoure, les ont fait confondre avec les pustules qui se développent

précisément dans ce lieu à roccasion de certaines ophihaimies. Beaucoup d'attention, l'examen à l'aide d'une loupe , la percussion avec un stylet , feront reconnaître la véritable nature du mal. Nous en dirons autant de la présence de petits vers, accident rare et qu'on peut méconnaître faute d'y songer , ou encore de cette bizarre méprise qui faillit être commise par un chirui'gien habile, tenté au premier coup d'œil de prendre pour une hernie de l'iris, conséquence d'ulcération de la cornée, ce qui n'était qu'une mouche arrêtée depuis huit jours entre la j3aupière supérieure et l'œil d'un jeune enfant. Il suffit de signaler de pareils faits pour qu'on ne les oublie plus et qu'on en tienne le compte nécessaire.

La présence d'un corps étranger constatée, reste à reconnaître , avant de l'attaquer , s'il est libre ou fixé, à quelle profondeur il se trouve, s'il pénètre ou non , s'il est ou non enterré sous les couches superficielles des membranes muqueuse ou fibreuse ; ce qui se fera par l'inspection à la loupe et par l'exploration à l'aide d'un stylet délié on d'une pince à mors très-fins.

Pronostic. — Après les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de la marche et des terminaisons de la maladie, il nous reste peu de choses à dire du pronostic. On conçoit , sans qu'il .soit nécessaire d'y insister davantage, que celui-ci devra varier suivant que le corps étranger est fixe ou mobile, aigu ou arrondi, gros ou petit, fixé sur la sclérotique ou sur la cornée.

Traitement. — L'indication principale est de retirer le corps étranger ; mais cette indication est plus ou moins facile à remplir.

Lorsque le corps étranger est léger, mobile, facile à découvrir , comme un cil , un brin de

paille, un fragment d'insecte, un moucheron, on le retire aisément avec un instrument souple et effilé, tel qu'un pinceau, un papier roulé, une petite spaiule d'argent ou de corne étroite et flexible, une curette, etc. S'il s'agit d'une poussière, surtout si elle est formée d'une substance irritante , on se sert avec avantage d'une injection d'eau tiède , qui calme l'inflammation en même temps qu'elle en entraîne la cause. C'est avec quelques gouttes d'huile que M. Armand Bouilhct a débarrassé ses deux malades des petits vers déposés à la surface de leur conjonctive.

Quand le corps étranger est fixé, l'opération est plus délicate. Il faut que la tête et l'œil sur lequel on agit soient tout à fait immobiles. Pour cela, on fait tenir la tête par un aide, ou, si l'on est sans aide , on l'appuie solidement sur un mur, sur une table , ou sur un matelas. On écarte ensuite les paupières avec le pouce et l'index de la main gauche, ou ou les fait tenir écartées, quand on le peut. Enfin l'on engage le malade à porter son œil dans une direction qui découvre bien le point où se trouve le corps à enlever et à l'y maintenir en regardant fixement un objet quelconque. Le corps étranger fait-il saillie, on le saisit avec une pince et on essaie de l'arracher. Est-il de niveau avec la surface membraneuse, on glisse à côté de lui ou derrière lui une aiguille à cataracte ou la pointe d'un bistouri aigu, avec laquelle on tâche de le déloger et de le pousser dehors. Est-il incrusté dans la membrane ou retenu par elle, comme le sont les graines de millet par la conjonctive, il faut pratiquer un ou plusieurs débridements latéraux pour le dégager. Est-il enchâtonné, on est forcé, pour lui ouvrir une issue, de diviser ou d'exciser les couches membraneuses ou les fongo-

sites qui le recouvrent, soît qu'elles appartiennent à la cornée, soit qu'elles dépendent de la conjonctive. Est-il métallique et depuis quelque temps en place, on ôte l'oxyde qu'il a déposé autour de lui en grattant légèrement avec l'instrument, mais « sans exciser les lamelles, ainsi qu'on l'a conseillé. On conçoit la difficulté de semblables opérations , pendant lesquelles , dès que l'instrument se fait sentir, les muscles se contractent, l'œil se déplace, et les paupières glissent sous les doigts impuissants à les retenir : aussi faut-il agir avec précision et rapidité, si l'on veut réussir; et encore le succès n'est-il souvent obtenu qu'après plusieurs tentatives. Nous n'avons parlé ni de la cire à cacheter ni de l'aimant, employés, dit-on, avec succès pour attirer les petits corps et les parcelles de fer ; c'est que nous croyons peu à l'efficacité de semblables moyens.

Lorsqu'on opère sur la cornée, on pourrait craindre de percer la membrane de part en part et de faire écouler l'humeur aqueuse ; mais il ne faut pas trop se préoccuper de cette difficulté, parce qu'il reste ordinairement derrière le corps étranger une assez grande épaisseur, et que, la perforation eut-elle lieu, elle serait, dans la plupart des cas, sans inconvénient, l'inflammation consécutive à une piqûre aussi légère étant à peu près nulle et l'humeur aqueuse se reproduisant trèsvite. Une autre difficujté qui se présente quelquefois est celle de reconnaître si le corps étranger a été enlevé. Souvent ce corps, qui est très-petit, s'échappe de l'instrument qui l'a saisi et ne peut être retrouvé. Comment savoir alors si l'extraction a eu lieu ? On examine la place où il se trouvait et les parties voisines. Si l'on n'aperçoit plus aucun point noir,c'est déjà une raison de penserque

l'opération a réussi. La sensationéprouvée parle malade peut encore servir de guide, A cet égard cependant, on se rappellera que, si la conjonctivite est franchement déclarée, la sensation de corps étranger peut rester, quoique l'extraction ait eu lien. An reste, si l'on concevait des doutes, de nouvelles explorations faites le lendemain et les jours suivants les feraient disparaître.

Si , au moment où l'on voit le malade pour la première fois , l'inflammation est très-intense et les paupières ainsi que les muscles de l'œil eu proie à des contractions spasmodiques violentes , il est clair que la recherche et l'extraction des corps étrangers doivent être renvoyées à un instant plus opportun , et que le premier soin du praticien doit être de calmer cet état d'excitation au moyen des antiphlogistiques et des narcotiques.

Chez certains sujets qui ne sont pas assez maîtres d'eux-mêmes pour tenir la tête et l'œil sufiisamment immobiles, on peut être forcé de fixer le globe oculaire à l'aide de pinces à griffa ou de petites érignes implantées dans la conjonc*^ tive , ou même de recourir à l'administration àa. chloroforme avant de commencer l'opération.

Quand celle-ci s'est heureusement terminée, le soulagement résultant de l'extraction du corps étranger survient plus ou moins promptement, le petit ulcère qu'il laisse à sa place se guérit en général bien, et l'opacité circonvoisine se dissipe. On aide cependant à la guérison en faisant immédiatement sur l'œil blessé des louons froides,soit avec de l'eau simple, soit avec une solution légère d'opium, et en soumettant le malade à nu traitement antiphlogistique dont l'énergie est proportionnée à l'intensité des phénomènes de réaction.

Art. II. — Corps étrangers pénétrants.

Ils ont en général plus de poids et de volume que les précédents, conditions nécessaires pour qu'ils possèdent une force d'impulsion qui suffise à les pousser à travers les enveloppes de l'œil. Aussi comprennent-ils presque exclusivement, outre les projectiles lancés par la poudre à canon, dont nous avons déjà parlé, des fragments plus ou moins anguleux et ir-r éguliers de bois, de pierre, de verre, ou de métal.

Ces corps pénètrent à travers la sclérotique ou la cornée, plus souvent par cette dernière voie. Ils peuvent s'arrêter dans la chambre antérieure, rarement dans la postérieure, ou se fixer dans l'iris, le cristallin ou le corps vitré. On a vu des fragments métalliques allongés blesser à la fois toutes ces parties, tout en demeurant enclavés dans la cornée par une de leurs extrémités.

Symptômes^ marche, terminaisons. — Les accidents que les corps étrangers pénétrants occasionnent dès les premiers instants sont l'épanchement de sang et l'ébranlement de la rétine, ce dernier plus rare quand le corps étranger a été mû par une force d'impulsion ordinaire que quand il a été lancé par la poudre à canon ou par la vapeur. Les accidents qu'ils déterminent plus tard se rapportent à l'inflammation, et peuvent se terminer par une suppuration intra-oculaire, résultat plus fréquent avec les fragments inégaux du bois ou de la pierre qu'avec les éclats de verre ou de métal. Quand cette suppuration manque, il est très-ordinaire de voir survenir une cataracte,vraie ou fausse, et une atrésie de la pupille.

La situation qu'occupent les corps étrangers influe du reste beaucoup sur la marche ultérieure de la maladie.

Ceux qui siègent dans la chambre antérieure eu sortent ordinairement au bout d'un certain temps à travers la cornée , dont ils déterminent l'ulcération. On croirait que leur présence doit infailliblement causer une iritis ou une kératite ; on en a vu cependant, et même de volumineux, séjourner là impunément pendant huit à quinze jours ou davantage. Dans ce dernier cas, ils s'entourent, ainsi que Ta remarqué Mackenzie, d'une enveloppe pseudo-membraneuse. Il est arrivé plusieurs fois aussi que la pointe d'un couteau ou d'une aiguille à cataracte, brisée et tombée dans l'humeur aqueuse, s'y est dissoute et a fini par disparaître.

Ceux qui s'implantent dans l'iris en déterminent l'inflammation , d'où résultent des adhérences , la formation de fausses membranes, l'atrésie de la pupille, et la perte de la vue. Cependant, s'ils sont petits, comme les grains de poudre, les scories, les parcelles métalliques, ils peuvent y demeurer incrustés sans grands inconvénients. On y a même observé plus d'une fois un grain de plomb ; et M. Stœber a cité l'exemple d'un de ces corps qui, se déplaçant au bout d'un an de séjour dans cette membrane , vint se présenter sous la conjonctive après avoir déterminé Tulcération de la sclérotique.

Ceux qui se logent dans le cristallin en amènent l'opacité, et quelquefois, comme nous l'avons dit à propos des capsules fulminantes , l'absorption. Si celte absorption est partielle, le cristallin devient mobile et avec lui le corps étranger. M. Sichel a fait connaître récemment un cas de ce genre dont les détails sont fort intéressants. Un fragment de métal, entré depuis longtemps par la sclérotique, ayant occasionné une iritis, puis une cataracte branlante avec tremblement de l'iris , voiei

ce qu'on observe dans rœil. Taut que cet organe est immobile ou lorsqu'il se dirige en bas , on ne voit pas le corps étranger ; mais, lorsqu'il se porte en haut, ce corps vient au contraire traverser l'iris et se voit à travers la cornée. Ge phénomène est du à ce que le cristallin , basculant alors en arrière , présente à l'iris sa partie inférieure , dans laquelle est logé le morceau de métal {Gaz. des hôp. de Paris, 1853). Il n'est pas impossible que, par suite de la résorption du cristallin, le corps étranger se déplace et tombe dans l'une des chambres oculaires , où il provoque une nouvelle inflammation aiguë.

Si enfin le corps étranger occupe le corps vitré ou quelque autre point de la surface interne de Tœil où il ait cessé d'être visible, plusieurs choses peuvent avoir lieu : ou bien il provoque une inflammation suppurative et est entraîné avec le pus , ou bien il occasionne ces douleurs interminables avec altération graduelle de la vue dont nous avons cité plus haut des exemples , ou bien il séjourne dans l'œil indéfiniment et sans inconvénient. Il arrive parfois qu'il se déplace et se rapproche assez de la cornée pour qu'on l'aperçoive longtemps, après son introduclion. Le fait suivant, rapporté par M. de Caslelnau {Àrch. gén. de méd., 4^ série, t. XV), en est un exemple remarquable.

Un malade avait reçu dans l'œil un fragment de fer représentant un prisme triangulaire, dont la base était de 5 millimètres, la longueur de 13, et le poids de 75 centigrammes. Gomme phénomène immédiat, il y eut une plaie de la cornée, qui ne se cicatrisa qu au bout de cinq semaines et donna pendant tout ce temps issue à un liquide aqueux. Gomme phénomènes consécutifs, il survint une

inflammation assez modérée et une perte de la vision. Personne ne put reconnaître la présence du corps étranger. Pendant deux ans , aucun accident ne se produisit. Au bout de ce temps, survinrent , pendant quatre jours , des douleurs violentes, qui disparurent sans qu'on vît davantage le corps étranger. Plus tard, c'est-à-dire environ trois ans et demi après l'accident , de nouvelles douleurs très-violentes se manifestèrent. Cette fois, JVI. de Casteinau aperçut sur la cornée une saillie, qu'il reconnut formée par un corps métallique. Ce corps fit tous les jours suivants une saillie plus grande , et M. de Casteinau put l'extraire en incisant de chaque côté la.cornée,dont l'ulcération enchâssait le morceau de métal à la manière de la monture d'une pierrerie. Les douleurs et l'inflammation disparurent bientôt , mais le malade resta privé de la vue.

Traitement, — L'indication générale est de retirer le corps étranger, mais on n'est pas toujours maître d'y satisfaire. Il faut d'abord distinguer les cas, suivant qu'on est appelé immédiatement après l'accident , pendant la période inflammatoire, ou longtemps après.

l*^"" cas. L'accident est tout récent. — L'inflammation n'est pas encore développée ; la vue n'est pas perdue, ou , si elle l'est, c'est peut-être par une commotion ou un épanchement de sang qui peuvent se dissiper. En pareil cas , il faut toujours retirer le corps étranger lorsqu'on le voit, et quelle que soit sa position. 1° S'il dépasse la cornée , on le saisit avec une pince et on l'extrait en tirant sur lui dans la direction de son grand axe, en débridant même la cornée s'il eu est besoin. 2" S'il occupe la chambre antérieure , l'ouverture d'entrée est-elle large, on s'en sert pour iutro-

duire de petites pinces on im crochet à l'aide desquels on attire le corps étranger au dehors; est-elle moins large, on l'agrandit avec un couteau lancéolaire de Béer ou avec le couteau à cataracte ordinaire ; est -elle tout à fait étroite , ou fait à la cornée, à l'aide du couteau, une incision d'une étendue suffisante pour l'entrée des instruments avec lesquels on doit saisir le corps étranger, à moins qu'il ne sorte de lui-même, entraîné par l'humeur aqueuse, ainsi que cela arrive souvent. 3° S'il est enchâssé dans l'iris ou dans le cristallin, 'on incise encore la cornée , et ou va le chercher avec de petites pinces, en y mettant toutes les précautions nécessaires et s'y reprenant, s'il le faut, à plusieurs fois, afin de ne pas augmenter le désordre en déchirant les membranes.

Il est clair qu'on doit s'abstenir lorsqu'on ne voit pas le corps étranger, à cause de sa position profonde ou à cause du sang qui le masque. Eu effet, les manœuvres pour le retirer seraient presque toujours inutiles, et d'ailleurs on n'a pas rigoureusement la certitude de sa présence. Les faits de ce genre étant assez communs, on n'a souvent pas autre chose à faire qu'à combattre les accidents inflammatoires par les moyens indiqués à propos des plaies. On devrait également laisser en position un corps étranger qui serait à la fois extrêmement petit et très-difficile à atteindre, parce que les tentatives faites pour l'avoir exposeraient à plus de dangers que n'en peut occasionner son séjour dans l'œil .

2® cas. L'accident est encore assez récentf mais l'inflammation s'est déjà développée. — Ici l'impossibilité d'examiiîer à loisir et de constater la nature de la lésion ne permet pas de songer à l'extraction , mais il est indiqué

(l'y procéder aussitôt que l'exploralion peut être supportée et que l'on a reconnu la présence du corps étranger. L'existence du travail inflammatoire n'est pas une contre-indication ; car on a tout lieu d'espérer que, la cause une fois enlevée, cette inflammation se dissipera. Nous trouvons un exemple de la conduite à suivre en pareille circonstance dans une observation que contient la thèse de M. Force sur les blessures de l'œil (Thèses de Paris, 1846, n° 48).

Un malade était entré dans le service de M. Gerdy pour une ophthalmie violente qui s'était développée à la suite d'une blessure faite par un éclat de capsule. La violence des symptômes inflammatoires ne permettant pas l'examen de l'œil, M. Gerdy employa d'abord le traitement antiphlogistique. Ce fut seulement au bout de quinze jours, et lorsque la cornée était déjà devenue opaque en plusieurs points , que ce chirurgien put reconnaître le corps étranger, logé tout à la fois dans la cornée et dans la chambre antérieure. Il en fit l'extraction, et, à partir de ce moment, l'inflammation commença à diminuer ; la vue resta néanmoins affaiblie.

3^ cas. L'accident est ancien ^ la vision est perdue par suite de V ophthalmie interne, — Il n'y aurait aucun avantage à retirer le corps étranger, s'il ne causait ni gêne ni désordre dans l'œil ; mais on doit songer à l'extraire lorsqu'il donne lieu à des retours fréquents d'inflammation ou qu'il entretient des douleurs rebelles avec affaiblissement de la vue dans l'œil du côté opposé. Si ce corps étranger peut être aperçu , l'opération ressemble à celle que nous venons de décrire à l'instant ; si au contraire ou ne peut le découvrir, ni par conséquent connaître sa situation, il est im-

possible de procéder de la même façon, et l'on a à choisir entre deux opérations plus graves , savoir : l'excision de la cornée, et l'extirpation de l'œil.

Vexcision de la cornée est indiquée par Mackenzie comme ayant été faite dans des cas de ce genre par M. Barton , de Manchester. Le malade étant placé convenablement, ce chirurgien taille sur la cornée , avec iin couteau à cataracte , un large lambeau , qu'il saisit ensuite avec des pinces et qu'il excise à sa base au moyen des ciseaux courbes; puis il administre une dose de laudanum, et fait appliquer des cataplasmes. Il ne recherche pas le corps étranger, parce que la douleur serait trop vive, mais attend qu'il se présente. Dans les faits cités par cet auteur, ajoute Mackenzie , le fragment de capsule fut trouvé, au bout de quelques jours, dans le cataplasme ou dans le caillot sanguin qui bouchait la plaie.

V extirpation de l'œil, opération qui sera décrite plus loin, a été faite par M. Butter,- dans un cas dont nous avons parlé précédemment, à propos des plaies d'armes à feu de l'œil (p. 233), et par A. Bérard, dans un autre cas qui a été inséré dans la Gazette des hôpitaux de Paris pour l'année 1844.

La première de ces opérations a l'avantage de permettre sûrement au malade l'usage d'un œil de verre , qui doit masquer la difformité ; mais on ne peut être certain qu'elle serait suivie , dans tous les cas, de l'issue du corps étranger. La seconde débarrasse certainement le malade, et, si l'on exécute le procédé de M. Bonnet, elle permet également de porter un œil de verre. C'est donc à elle que nous donnerions la préférence, en reconnaissant cependant que les faits sont en trop petit

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nombre pour que la queslion puisse être jugée définilivement.