CHAPITRE SEPTIÈME

Exophthalmie tvaumatique.

Nous enlendons par là le déplacement de l'œil , chassé hors de Torbite par l'effet de quelque violence extérieure.

L'exemple le plus célèbre de celte lésion est celui qui a été rapporté par Govillard dans ses Observations iatro- chirurgicales (observation 27, p. 232). «Guillaume Vincent, orfèvre à Montéliraart, ayaut reçu un coup de raquette si fort qu'il lui sépara toute la circonférence de l'œil de son orbite , un sien cousin avoit les ciseaux en main pour couper les parties par le moyen desquelles l'organe restoit attaché, lorsque Goviliard, arrivant près du blessé, s'opposa à cette action, et remit l'œil à sa place, le plus propremejit, dit-il, et le plus promptement qu'il lui fut possible , si bien que la guérison eut lieu sans que la vue fi^it aucunement diminuée. »

Cette observation donna lieu à une controverse assez vive. Elle fut d'abord révoquée en doute par Maître-Jan , qui regardait comme impossible que l'œil eut été ainsi chassé de sa cavité sans rupture de son nerf et de ses muscles moteurs, et qui proposait une interprétation du fait destinée à expliquer Terreur de Govillard. Mais Louis, dans un travail sur les maladies du globe de l'œil {Mémoires de V Académie de chirurgie, t. v, p. 113, in-8^), prit la défense du chirurgien de Montélimart, et s'efforça, après avoir rappelé que des faits semblables avaient été rapportés déjà par Lamzwerde et par Spigel , d'en démontrer la pos-

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sibilité, la laxité des muscles et du nerf optique permettant l'issue de l'œil hors de l'orbite sans que les attaches postérieures soient rompue^. Outre les faits rappelés par Louis , il existait déjà dans la science quelques exemples de déplacement de l'œil : ainsi, Pierre Borel en avait mentionné deux cas dans ses observations ( cent. 3 , observation 54) ; une autre observation très-belle avait été empruntée par Stalpart Van der Wiel(cent. ii, obs. 9) à Henri Van Heer ou de Heers {Obs. med.j lib. ii , obs. 4, fol. 49). Depuis il s'en est produit plusieurs autres, rapportés par Flajani (t. IV, obs. 35), White, de Manchester ( 6'«^e in surgery, p. 131) , B. Bell [Cours de chirurgie, t. m, p. 211 ) , Béer {Maladies des yeux, t. i, p. 146), W. id^m^^ovi {Gazette des hôpitaux de Paris, 1853, p. 121). Il ne saurait donc y avoir de doutes sur l'existence de cette lésion.

Le nom que nous avons adopté pour la désigner n'a pas été universellement admis. Quelques auteurs, entre autres Boyer, la décrivent sous le titre de cltute ou procidence de l'œil, réservant celui d'exophthalmie pour les cas où l'œil est expulsé de sa cavité par quelque tumeur, qui prend sa place et empêche qu'il puisse être réintégré dans sa position naturelle; mais il nous semble que la dénomination à laquelle nous nous sommes arrêtés est très-convenable et ne prête à aucune ambiguïté.

Causes et mode déformation. — L'œil peut être expulsé violemment de sa position naturelle par plusieurs causes et suivant un mécanisme qui n'est pas toujours le même. Tantôt c'est un corps vulnérant, mù avec une force considérable, comme une raquette, un bâton, une pierre, une balle

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de paume , le pied d'un cheval , qui vient frapper vers la commissure externe des paupières , et qui , tendant à s'insinuer entre le rebord orbitaire et le globe de l'œil , assez découvert dans ce point , pousse nécessairement celui-ci en avant et tend à le chasser hors de sa cavité. Tantôt, c'est une tige plus ou moins longue , plus ou moins aiguë et résistante, comme un fleuret, un tuyau de pipe, un coin de fer, une clef, qui s'introduit dans l'orbite, soit par la partie externe , soit par la partie inférieure ou supérieure, de manière à se glisser entre la paroi osseuse et l'œil et à jeter cet organe dehors en agissant sur lui à la façon d'un levier. D'autres fois c'est un instrument recourbé, tel qu'un crochet de fer, ou même le doigt, qui pénètre dans l'orbite , circonscrit l'œil , et le ramène de force en avant.

Il paraît enfin que l'œil peut être jeté dehors par une forte secousse, par une espèce de contrecoup. Déjà Pierre Borel avait parlé d'une exophihalmie traumatique occasionnée par un coup du talon d'une hache porté sur l'occiput. Les mémoires de l'Académie de chirurgie mentionnent un fait non moins extraordinaire, observé par M. Gailait (^Mémoire de Quesnay sur le trépan dans les cas douteux , t. i, p. 149, in-8^). Il s'agit d'un homme qui fit une chute de la hauteur d'environ 1 5 ou 16 pieds sur la tête, à la suite de laquelle il tomba dans l'assoupissement. Il avait une contusion considérable sur le pariétal droit, une fracture de la clavicule , et, déplus, son œil droit, sorti de l'orbite , pendait sur la joue. Cet œil se replaça de lui-même peu de temps après le coup ; la connaissance ne revint au malade que le neuvième jour, et la guérison fut parfaite au bout d'un mois. Est-il bien certain , dans ce cas , que

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le côlé externe de Torbile n'avait pas porté sur quelque partie dure et inégale du sol?

Symptômes et complications . — L'œil , chassé de sa position , peut eLre jeté plus ou moins loin et dans différentes directions. Ordinairement c'est en avant et eu bas, et il vient pendre sur la paupière inférieure et jusque sur la joue. On Ta cependant vu appuyé sur le nez et sur la paupière supérieure , dans deux cas où il avait élé repoussé par des corps étrangers introduits de force dans la cavité orbitaire. Les deux paupières, placées en arrière et ne pouvant se loucher, rendent du moins à se rapprocher et forment ainsi une sorte de pédicule au globe de l'œil , autour duquel se voit la conjonctive distendue , injectée , ccchymosée , quelquefois déchirée. Le nerf optique, les muscles, les vaisseaux de l'orbite, sont plus ou moins tiraillés et allongés; ils peuvent être déchirés ou blessés, surtout lorsque le corps vulnérant a pénétré dans l'orbite. Quant à l'œil, le plus souvent il est sain : on conçoit néanmoins qu'il pourrait être contusionné, ou même crevé et en partie vidé. L'état de la vision est subordonné à celui de l'œil et du nerf optique. Elle est ordinairement perdue, pour le temps au moins que dure le déplacement. Elle s'était pourtant conservée dans le cas observé par Henri de Heers, et le blessé, qui avait eu l'un des yeux complètement retranché avec un couteau, voyait à se conduire avec l'œil déplacé : seulement les objets lui paraissaient agités de mouvements ondulatoires semblables à ceux que présente la surface des eaux agitée par le vent.

La lésion principale peut se compliquer de la présence d'un corps étranger resté dans l'orbite ou dans le voisinage, de la déchirure des paupières,

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de la fracture du rebord oibilairc , enfin de quelque blessure du cerveau , des fosses nasales , ou du sinus maxillaire.

Dans son degré extrême, la lésion qui nous occupe change, pour ainsi dire, de caractère, toutes les parties qui attachent l'œil au fond de l'orbite ayant été rompues ; et c'est d'une avulsion de l'œil qu'il s'agit plutôt que d'un simple déplacement. Les désordies sont rarement poussés à ce point : nous n'en connaissons que deux exemples, rapportés, l'un élans le premier volume du journal de Graeffe et Walther. l'autre dans les Annales d'oculislique (t. xxvi, 1851). Dans le premier cas, une roue de voiture avait passé sur le coté de la tête et chassé l'œil de l'orbite avec une longueur d'environ 15 millimètres du nerf optique. Les muscles de l'œil étaient restés dans l'orbite , qui n'eut aucune lésion , et le blessé , homme de soixante-quinze ans, se rétablit sans accidents fâcheux. Dans le second, dii à M. le D"* Verhaeghe, d'Ostende, il s'agissait d'un pêcheur qui , rentrant chez lui dans un état d'ivresse , tomba contre la porte d'entrée. L'anneau de la clef, fort aminci, divisa la paupière supérieure, entra dans l'orbite, et, agissant à la fois comme une curette et comme un levier, coupa toutes les adhérences de l'œil, qui fut lancé hors de l'orbite et alla rouler par terre. Il n'y eut pas d'hémorrhagie , et l'on remarqua , en examinant l'œil , que les muscles avaient été coupés à des distances variables et que le nerf optique était lui-même divisé à trois centimètres de son insertion oculaire. La plaie de la paupière fut réunie , et le malade guérit rapidement.

Diagnostic. — Il ne présente pas de difficulté quant à l'existence de la lésion; mais il en est tout autrement, si l'on veut déterminer l'état des parties

qui forment le pédicule du globe oculaire. Heureusement une détermination rigoureuse n'est , ainsi que nous le verrons tout à l'heure, que d'une médiocre importance pour le traitement.

Pronostic. — Il n'est pas aussi grave qu'on serait tenté de le croire d'abord. Aucun des malades dont l'observation nous a élé transmise n'a perdu la vie , et , chez presque tous , les mouvements de l'œil et la vue se sont rélal3lis après la réintégration de l'organe dans sa position ordinaire. On comprend cependant que la gu#rison sera plus ou moins facilement obtenue et le retour des fonctions plus ou moins complet , suivant que la lésion principale sera simple ou compliquée de la présence d'un corps étranger ou de la blessure du globe oculaire, de son pédicule, des os voisins ou du cerveau. Il est clair aussi que l'avulsion de l'œil entraîne la perle non-seulement de la fonction , mais aussi de l'organe , attendu que l'œil est une partie trop compliquée pour qu'on puisse espérer de lui voir reprendre ses connexions.

Traitement, — Les indications sont de replacer l'œil dans sa position naturelle , de l'y maintenir, et de combattre les accidents inflammatoires qui peuvent survenir.

La réduction est d'autant plus facile que la lésion est plus récente : aussi faut-il la tenter le plus tôt possible. Si pourtant on était appelé tardivement et quand déjà s'est développée une inflammation intense , il faudrait d'abord combattre celle-ci et attendre qu'elle fut calmée pour procéder à la réduction. Cette opération, fort simple, se fait en écartant d'abord les paupières avec les doigts de la main gauche ou en les faisant écarter par un aide , puis en pressant d'une manière continue sur le globe oculaire et le poussant dans la

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direction de Taxe de l'orbite : on le sent céder tout à coup, et à peine a-t-il repris sa place que déjà la vue commence à se rétablir.

Il est important, avant de procédera la réduction, de s'enquérir de la cause de l'accident ; car, si la lésion succède à l'introduction d'un corps étranger dans Torbite , il faudra commencer par l'extraire, afin de faire place à Toeil , d'enlever l'obstacle qui pourrait s'opposer au retour de Forgane dans sa position naturelle, et aussi pour ne pas laisser dans la région souffrante une cause d'irritation. C'est ainsi que Béer fît d'abord , chez un jeune homme de dix-neuf ans , l'extraction d'un bout de pipe de deux centimètres de longueur ; que B. Bell, ayant débuté aussi par retirer un coin de fer fixé depuis un quart d'heure dans la partie inférieure de l'orbite, vit avec plaisir les fonctions de l'œil se rétablir à l'instant, avant même que celui-ci fut replacé. Il ne faudrait néanmoins désespérer ni de la réduction ni de la guérison, si le corps étranger n'avait pu être retiré : dans un cas où l'exophihalmie avait été causée par l'introduction violente d'un tuyau de pipe, qui s'était cassé après avoir produit le désordre et était resté caché dans la plaie sans qu'on pût le retrouver, White fit néanmoins la réduction avec facilité; la vue se rétablit immédiatement et parfaitement , et le malade , incommodé seulement par une forte odeur de fumée de tabac , ne songeait presque plus à son accident , lorsque, deux ans après, il rendit, dans un accès de toux , d'abord un bout de tuyau de cinq centimètres, puis, plus lard, un autre de trois centimètres.

Si quelqu'une des parties constituantes du pédicule avait été déchirée, on n'en devrait pas moins réduire, car le diagnostic ne peut pas être posé avec assez de précision pour qu'on soit cer-

tain que la vue ne se rélabliia pas , et les mouvemenîs pourront rester seulement un peu gênés: dans un cas où le muscle droit externe avait été inléreseé par Je corps étranger, cause de l'accident, Béer ayant fait la réduction , la vue revint au bout de cinq semaines, et les mouvements de l'œil vers la tempe , d'abord nuls , reprirent ensuite sous l'influence de l'électricité la moitié environ de leur étendue naturelle. D'un autre côté, la vue demeurât-elle perdue , on n'aurait pas à se repeniir d'avoir réduit, puisque du moins l'organe resterait. On devrait, pour des raisons semblables, suivre la même conduite, dans le cas où Tœil aurait subi une di'acéralion plus ou moins forte : le désordre peut être moins grand qu'il ne paraît d'abord , et d'ailleurs le moignon reste pour servir de support à un œil artificiel qui masque la difformité. L'extirpation doit être réservée pour les circonstances, très-rares, où le désordre est extrême et Tœil réduit en lambeaux dont la suppuration et la gangrène paraissent inévitables.