CHAPITRE DEUXÈME

Conjonctivite.

Des diverses membranes de l'œil, il n'en est aucune qui soit aussi souvent que la conjonctive affectée d'inflammations , aucune non plus dont l'inflammation soit aussi anciennement et aussi bien connue. Ce n'est pas que les auteurs qui ont précédé notre siècle aient donné de description parti»

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culière de la conjonclivite ; mais comme , en raison de la position superficielle de la membrane muqueuse oculaire, ses altérations, tant matérielles que fonctionnelles, sont visibles et facilement appréciables, comme, d'un autre côté, elles sont trèscommunes et compliquent la plupart des affections des antres membranes de l'œil , il en résulte que dans les principaux traits de l'ophthalmie des anciens on retrouve ceux de la conjonctivite.

Cette maladie est aiguë ou chronique. Quant aux variétés admises par les auteurs et fondées sur des différences dans les causes, les symptômes, la marche , ou l'étendue des lésions , elles viendront après la description générale.

Éiiologie. — La c(nijonclivite peut être occasionnée, suit par des contusions ou des plaies, soit par des corps étrangers, ainsi que nous avons déjà eu occasion de le faire voir : nous ajouterons seulement ici que l'inflammation qui est la conséquence d'une blessure est généralement plus légère que celle qui a pour origine l'iriiiation prolongée résultant du séjour d'un corps étranger.

La cause la plus fréquente de celte maladie se trouve dans les brusques variations atmosphériques : aussi l'observe-t-on au printemps et à l'automne, dans les pays où des nuits très-fraîches succèdent à des journées chaudes , dans h s climats et dans les lieux à la fois humides et froids, chez les individus qui se trouvent la nuit et durant le sommeil exposés à un courant d'air, comme ceux, par exe.i^ple, qui laissent ouvertes les fenêtres de leur appartement, qui couchent près d'une porte inexactement jointe, ou qui voyagent dans une voiture mal close. Cette cause peut agir, soit en supprimant la transpiration, soit en déterminant !e refroidissement général du corps , soit en exerçant

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directement son influence sur la région oculo-palpébrale. La conjonctivite ressemble donc, quant à son mode de production, au coryza et à la bronchite, qui sont, comme elle, des inflammations muqueuses avec hypersécrétion d'un mucus plus ou inoins altéré, mais son développement dans les circonstances indiquées n'est pas aussi constant que celui de ces maladies; on peut même dire qu'il est assez rare eu égard au nombre des individus journellement exposés à des refroidissements, de sorte qu'il y a lieu d'admettre, chez ceux dont la conjonctive s'enfl.imme ainsi, une aptitude particulière, indéterminée sans doute, mais qui n'en est pas pour cela moins réelle; et, en effet, certaines personnes sont tellement prédisposées à la conjonctivite qu'elles en contractent une et quelquefois deux ou trois chaque année. Il est aussi d'observation que les conjonctives qui ont été une première fois affectées d'inflammation y restent ordinairement sujettes, et qu'il sufiit de la cause la plus légère, du moindre refroidissement, d'un excès de table, d'une fatigue oculaire, de quelque veille un peu prolongée, pour provoquer le retour de la maladie.

Parmi les causes de conjonctivite figure également l'exposition de l'œil au vent, à la fumée, à une lumière éclatante, aux émanations irritantes de l'ammoniaque, de l'hydrogène sulfuré, de l'acide carbonique : ainsi se produit la conjonctivite que l'on observe chez les vidangeurs, les égoûtiers, les cureurs de puits, et les individus réunis en grand noiïibre dans un espace trop étroit, comme, par exemple, les malheureux qui passent la nuit dans l'air vicié de certains garnis de nos quartiers pauvres.

On a Yu aussi la conjonctivite survenir à l'oC'

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casion de maladies érwptivcs, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole.

EiifÎQ OQ a encore altribué son développement au vice rbiimatismal, à la suppression d'im ulcère ancien, à l'arrêt de quelqiie écoulement périodique , tel que celui des hémorrhoïdes ou des menstrues, à un violent chagrin, à un excès de colère, à un régime Irop nourrissant, à un embarras ou à une irritation de l'intestin; mais nous devons avouer que nous n'attribuons à ces circoiisiances qu'une part Irès-faible, sinon douteuse, dans la produclion de la conjonctivite.

Lorsque les causes vraiment efficaces de la maladie se trouvenldisposéesde manière à pouvoir sévir à la fois sur un grand nombre de personnes, comme cela a lien, par exemple, pour les grandes influences atmosphériques, la maladie peut prendre un caractère épidémique bien prononcé. C'est ainsi qu'en 1792, plusieurs bataillons des troupes du duc de Modène, qui étaient venus à Reggio pour apaiser une émeute, ayant bivouaqué la première nuit sous les vastes portiques d'un couvent tourné au nord et situé dans la partie basse de la ville, près dt^s fossés de la citadelle, furent ravagés par une. conjonctivite des plus violentes. La même explication convient à ces épidémies de conjonctivite qui sévissent sur une ville , une province , une contrée, à celles que l'on observe de temps en temps à Paris, particulièrement dans les rues étroites et humides qui avoisinent les bords de la Seine.

Il y a tout lieu de croire que le liquide fourni par la conjonctive enflammée, s'il vient à être porté sur la conjonctive saine d'une autre personne, pourra y faire naître i;ne inflammation plus violente encore, plus manifestement puriforme, et plus dangereuse que l'inflammation primitive. Ce

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fait explique comment les conjonctivites épidémie ques revêtent presque toujours la forme purulente. Il doit engager aussi ceux qui vivent près des malades affectes de conjonctivite à prendre beaucoup de précautions et à éviter l'usage commun des éponges, des serviettes, et des autres objets de toilette.

Symptômes , marche, terminaisons. — La conjonctivite est rarement bornée à un seul côté. Les yeux se prennent, tantôt en même temps, tantôt successivement et à quelques jours d'inteivalle. Bans ceriaius cas, c'est après s'être longtemps arrêtée à un seul œil, et au moment où elle commence à s'apaiser, que la phlegmasie envahit l'au- U'e, ou bien elle sévit alternativement et plusieurs fois sur les deux sans qu'on puisse par aucun moyeu thérapeutique arrêter cette succession de récidives. Elle occupe toute l'étendue ou seulement une partie d^ la membrane muqueuse. Il faut l'étudier successivement à l'état aigu et à l'état chronique.

1^ Ktat aigu. L'inflammation se présente à la conjonctive avec des caractères analogues à ceux qu'elle affecte dans toute autre membrane muqueuse, et ses principaux symptômes sont là, comme dans la trachée, dans les fosses nasales, ou dans l'urèihre, la rougeur, la tuméfaction, l'altération de sécrétion, certaines sensations douloureuses, et divers troubles fonctionnels. Ces phénomènes offrent, du reste, dans leur intensité des différences qui permettent d'établir dans la maladie qui nous occupe des degrés, dont le nombre varie suivant les auteurs. Nous en établirons trois, correspondant, le premier à une infliimmation légère, le second à une inflammation modérée , le troisième à une inflammation très- vive, et auxquels il sera facile de rattacher les degrés intermédiaires.

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Le premier symptôme par lequel j^'an nonce ordinairement Tinflammalion est une sensation de picolement ou de }}ène incommode, que le malade compare à celle que produiraient des grains de sable placés sous les paupières. Celles-ci sont roides, difficiles à mouvoir au moment du réveil, et collées par un peu de mucus desséché, qui s'amasse à l'angle interne de l'œil et à la racine des cils. Si l'on examine la conjonctive, particulièrement celle qui revêt la face interne des paupières, on trouve qu'elle a pris une teinte rosée et qu'elle est parcourue par quelques vaisseaux parallèles entre eux et marchant dans une direction perpendiculaire au bord libre de la paupière^ Telle est la conjonctivite à son premier degré. A peine ceux qui en sont alteints la regardent-ils comme une maladie, et elle se dissipe ordinairement d'ellemême ou sous l'influence d'une médication tièssimple au bout de quelques jours. Dans certains cas pourtant elle passe à l'état chronique sans augmenier sensiblement , et alors elle est assez incommode aux malades pour leur inspirer de Tinquiélude.

pans le second degré, l'injection vasculaire augmente : les vaisseaux, plus nombreux, plus rapprochés, et plus rouges, forment par leur croisement et leurs anastomoses un réseau inextricable et s'avancent sur la conjonctive oculaire jusqu'aux environs de la cornée; bientôt même la congestion est telle que toute la surface de la sclérotique est masquée, par une teinte uniforme. La conjonciive, qu'on pouvait d'abord faire glisser sur le globe de l'œil en exerçant une pression sur l'une ou l'autre paupière, perd sa souplesse , se tuméfie, et devient tout à fait rigide. Le gonflement s'étend à la paupière.

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La sensation de. picolcmenl est plus prononcée: quelques malades la comparent à celle que produirait de la cendre chaude ou du verre pilé accumulés sous la paupière; quelques autres sont tellement convaincus de la présence d'un corps étranger qu'ils cherchent à le faire partir par des froltcments répétés et qu'ils vont supplier le chirurgien de les en débarrasser. Lorsque cette sensation est due , comme cela a quelquefois lieu , à l'irritation produite par quelques cils, elle persiste opiniâtrement; mais, le plus souvent, ele se rattache à la turgescence des vaisseaux de la conjonctive, et alors elle disparaît ordinairement au bout de trois ou quatre jours pour être remplacée par une cuisson ou par une douleur teusive qu'aggravent les mouveuients des paupières.

Après avoir éié ralentie ou même suspendue au début , au point que les malades accusaient une sorte de sécheresse de l'œil, la sécrétion muqueuse se rétablit et prend une activité nouvelle, de sorte qu'une certaine quantité de mucus e.st déposée sous forme de filaments grisâtres et mous au devant de la cornée, dans le ciil-de-sac de la conjonclive, au bas de la paupière inférieure, ou sur le bord palpcbral. Assez fluide, ce mucus s'écoule à mesure qu'il est sécrété et ne s'accumule jamais en grande quantité : aussi, ne le trouve-t-on pas à toutes les explorations. Il n'y a généralement pas de larmoiement , à moins cependant que l'inflammation, étendue aux voies lacrymales, n'ait occasionné la tuméfaction des conduits et interrompu le cours des larmes. La vision s'altère rarement : seulement les objets sont parfois aperçus vaguement et comme à travers uu uuage, à cause de l'abondance des larmes ou du mucus arrêtés devant la cornée.

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l! est assez ordinaire que les symptômes s'aggravent le soir, à la lumière , ou quand les malades veulent se livrer au travail, que le prurit se fasse alors sentir plus vivement , et que la vision se trouble passagèrement par suite de la turgescence vascu'aire et de l'augmentation survenue dans la sécréiion. La nuit est néanmoins paisible, et le sommeil rend le calme aux malades; mais, dès le matin , l'exercice de la vue ramène la douleur et les autres symptômes.

Dans le troisième degré , les troubles fonctionnels ne diffèrent pas beaucoup de ceux qui viennent d'être décrits : seulement la sécrétion du mucus et le larmoiement sont plus considérables. Quant aux altérations anatomiques, elles ont pris un caractèie nouveau : les vaisseaux s'avancent jusqu'au bord de la cornée. La rougeur et la vascularisation peuvent être remplacées par une infiltration sanguine et par une ecchymose générale ou parlielie. Au gonflement modéré de la conjonctive succède une sorte de boursouflement de cette membrane, qui s'é'ève sous forme de saillie circulaire autour de la cornée et s'avance même un peu sur elle, de telle surle que celle-ci paraît déprimée ou enfoncée, quoiqu'elle soit en réalité demeurée à sa place.

On donne depuis longtemps le nom de chémosis à celte altération, qui présente deux variétés principales. Dans l'une, chémosis injlainmatoire ow. phlegmoneux, la saillie circulaire est d'un rouge foncé, dure, peu mobile, et constituée par un lacis abondant de vaisseaux sanguins ainsi que par une couche de matière plastique déposée dans les mailles de la conjonctive et du tissu cellulaire sonsjacent. Dans l'autre, chémosis séreux, les paupières sont œdémaliées ; la couleur du bourrelet

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est moins foncée, sa teinte est jaunâtre, son aspect gélatiniforme, etsa consistance molle. Il est consliîué par une infillration de sérosilé dans les mailles celluleiises, avec injeciion vasciilaire beaucoup moins abondante que dans le cas précédent, et peut être général ou local. Le cbémosis phlegmoneux est le résultat d'une inflammation plus violente que le chémosis séreux : il s'accompagne de douleurs plus vives , d'une sécrétion muqueuse plus abondante, d'une tunséfaclion notable des paupières , et quelquefois même il y a menace de suppuration. Entre les deux variétés, il est un certain nombre de formes intermédiaires que l'on a de la peine à classer, car l'élément vasculaire et l'élément séreux de la phlegmasie peuvent être combinés dans des proportions assez égales pour que le chémosis présente des caractères mixtes.

Dans les conjonctivites intenses, la va-cularisation de l'ensemble de l'œil est augmentée, de sorte que tontes les membranes présentent une injection plus ou moins prononcée : ainsi peut s'expliquer l'apparition de divers troubles visuels, particulièrement de la pbotophobie, dans les cas extrêmes. Il est extrêmement rare qu'il y ait de la fièvre et des symptômes de réaction générale.

La marche de la conjonctivite est la même que celle de la plupart des phlegmasies : elle augmente pendant un certain nombre de jours , puis reste siationnaire, ensuite diminue et disparait. Elle présente donc en général trois périodes, dont la durée est trop variable pour que Ton puisse assigner un terme rigoureux à chacune d'elles. La conjonctivite du premier degré se prolonge rarement au delà de deux ou trois septénaires. La période d'augmentation est ordinairement la plus rapide et ne va pas au delà de quatre ou cinq jours.

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C'est tantôt la période d'état , tantôt celle de résolution, qui se prolonge le plus longtemps. D'ailleurs la marche de la maladie est quelquefois entravée par les irrégularités et les aliernalives dont nous avons parlé plus haut (p. 396 ), ou bien sa guérison a été relardée par la nécessité dans laquelle se sont trouvés les malades de demeurer soumis à de pernicieuses influences. Quq de fois u'avons-nous pas vu dans nos hôpitaux de malheureux ouvriers éprouver une amélioration rapide, sans avoir subi aucun iraitement et par le fait seul d'avoir quitté l'habitation malsaine dans laquelle ils avaient contracté leur maladie et suspendu des travaux insalubres qu'ils n'auraient pas du s'obsliner à continuer !

L'inflammation peut s'étendre , soit à la cornée, soit à la sclérotique, soit aux parties profondes, ce qui s'annonce par l'injection de la partie aniérieure de cette dernière membrane et par l'apparition du ceicle sclérotidien ; mais la terminaison la plus fréquente est la résolution , dont les progrès suivent une marche graduelle, qni s'opère ordinairement plus vite à la périphérie qu'au centre, en haut et en bas que sur les côtés , et que la présence d'un chémosis relarde sans y mettre un obstacle absolu.

2^ État chronique. La conjonctivite peut, quel que soit son degré d'intensité , quitter l'état aigu pour passer à l'état chronique. On observe ordinairement, dans ce cas, le développement sur la membrane muqueuse de granulations rongeatrès , coniques , plus ou moins nombreuses , comparables pour la grosseur et pour l'aspect aux papilles de la langue, qui occupent particulièrement la face interne des paupières ou le repli oculopalpcbral et paraissent dues à rhyperlrophie des

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villosilés si abondantes dans cette partie de !a conjonctive. L'inflammation peut persister en même temps sur la conjonctive oculaire , mais il est rare qu'el-e se borne à celle-ci et que la conjonctive palpébrale ne soit pas pour quelque chose dans la maladie. Très-souvent , lorsqu'elle est passée à leiat chronique , la conjonctivite coexiste avec la kératite ou avec l'iritis, également chroniques, ou avec quelqu'une des variétés de la blépharite.

Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux de la conjonctivite aiguë , et n'en diffèrent que par leur intensité, qui est beaucoup moindre. Du reste la maladie est également sujette à des variations et à dis alternatives de bien et de mal. Quand elle se prolonge , elle finit par se propager aux autres membranes et prend ainsi les caractères des ophthalmies complexes.

Parmi les individus exposés à cette forme de l'inflammation , on peut citer particulièrement ceux qui restent continuellement exposés à l'action de causes extérieures nuisibles , telles que les émanations miasmatiques , par exemple , ou ceux qui ont un eczéma du visage , chez qui la conjimctivite semble n'être qu'une extension vers la membrane muqueuse de l'irritation habituelle de la peau.

Diagnostic. — Il est facile. Du moment que Vinflammation n'est accompagnée ni de photophobie ni de douleurs frontales eu circumorbiiaires, et qu'il n'y a ni cercle vasculaire scléroiidien , ni obscurcissemeift de la cornée, ni modifications dans l'ouverture pupillaire, il s'agit d'une conjonctivite, et la plus simple attention fait reconnaître à quel degré elle est parvenue. La présence de quelqu'un des phénomènes mentionnés indiqne une complication de kératite, d'iritis , ou d'inflammation profonde du globe oculaire.

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Quant au diagnostic de la cause, il ne présente pas non plus de difficultés, et l'on en trouve, ainsique nous l'avons établi plus haut (p. 404 ), les éléments dans les commémorai ils et dans l'observation attentive de certains phénomènes, indices de quelque diathèse ou de quelque disposition conslitutiomielle.

Pronostic, — Cette inflammation est la plus bénigne de toutes celles qui peuvent attaquer l'appareil de la vision. Elle n'est grave , dans certains cas, que par sa durée, ses récidives, et la nécessité oii elle place les malades de suspendre pendant un certain temps tout travail, toute étude, et toute occupation utile; mais elle ne compromet pas la vision elle-même, et, si cette fonction éprouve plus lard un dommage sérieux , c'est parce que l'altération s'est étendue à d'autres parties de l'appareil.

Traitement. — On comprend qu'il doit varier suivant les causes, le degré, ou la période de l'inflammation , suivant aussi que cette inflammation esta l'état aigu ou à l'état chronique.

Pour arriver à quelque résultat satisfaisant, il faut avant tout soustraire le malade aux causes qui entretiennent ou raniment l'inflammation, ménager les yeux , éviter la grande lumière, le vent, le froid, l'humidité, le travail du soir, les veilles, les fatigues, les excès de table ou les écarts de régime. Il n'est pas nécessaire de, couvrir les yeux d'un bandeau , parce que la chaleur entretenue par l'appareil serait plutôt nuisible que favorable. Il est également inutile que la chambre du malade soit plongée dans une obscurilé complète. Si la lumière est incommode, on recommande seulement Tubage des lunettes bleues et mieux d'un abatjour vert , qui diminue rintensité des rayons lumi-

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lieux et aifiaiblit leur im|3res.sionsurla réiiiie. Lemalade ne doit pasêlrecundamné au repos dans le lit.

La station assise est plus avantageuse, parce qu'elle favorise le retour du sang veineux.

Les émissions sanguines , les révulsifs sur la peau et sur le canal intestinal, les lotions et les collyres, sont les moyens nsitésdans le traitement de la conjonctivite. Parmi ces moyens, les derniers sont les |)lus efficaces. Quant aux autres, on doit les considérer comme des accessoires propres à remplir les indications particulières qui peuvent se présenter, à aider la guérison plutôt qu'à la produire directement.

Les émissions sanguines conviennent surtout au début. Si le sujet est très-robuste et pléthorique, il peut être utile de prescrire une ou deux saignées générales. A part ce cas, on doit préférer, même dans les conjonctivites intenses, Tapplication des sangsues ou des ventouses. On choisit ordinairement et avec raison pour cette application les régions temporales ou mastoïdiennes. C'est à la dcTiiière de ces régions qu'on donnera la préférence chez les femmes, afin que les cicatrices soient moins en vue. Il peut être avantageux de placer les sangsues à l'anus, dans les cas surtout où la conjonctivite coïncide avec la suppression des règles ou du flux hémorrhoïdal. Quant à l'application directe sur la conjonctive enflammée, p:'atiqne conseillée par Mackenzie, nous n'en sommes point partisans, parce qu'elle est incommode, et plus propre à exciter l'inflammation par la douleur qu'elle occasionne qu'à la calmer par le faible dégorgement qu'elle procure. Une seule émission sanguine suffit ordinairement : on peut néanmoins, quand Tinflammaiion est très-vive, y revenir une seconde et même une troisième fois.

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Parmi les révulsifs cutanés, ceux qu'on emploie de préierence sont les pécliliivcs, qui conviennent pendant loule la durée de la maladie , et les vésicaioires, placés au bras ou mieux à la nuque, qu'on ré.erve pour la deinirre péricde, Mjrtout lorsque la phlegmasie a de la tendance à passer à Vétat chronique. Parmi les révulsifs iniestinaux, il en est peu qui n'aient été conseillés. Scarpa donnait 1 euiétique en lavage , après avoir fait une saignée. Les chirurgiens anglais préfèrent le caloinel ; quelques-uns même ont proposé de l'administrer en vue d'obtenir la salivalion. Enfin l'eau de Sediilz, l'eau de FuUna , l'huile de ricin, la limonade au citrale de magnésie, sont souvent mises en usage. Une purgaliun modérée est certainement utile dans l'inflimmaiioa de la coujimciive, cl lous les moyens qui la produisent sont également avantageux ; mais nous avons renoncé à donner le calomel jusqu'à salivalion, parce que cetîe salivation est souvent incomiriode, quelquefois suivie de douleurs vives et d'affaiblissement, et que la maladie peut très-bien guérir par l'emploi de médicaments qui n'ont pas ces inconvénients.

De tout temps certaines eaux ont joui d'une grande réputation dans le traitement des maladies des yeux : cette réputation est due surtout à ce que, la conjonctivite étant fréquente et ayant de la tendance à guérir par le repos et les seules forces de la naline , les intéressés n'ont pas eu de peine à exploiter la crédulité publique en persuadant aux malades (|u ils devaient aux médicaments une guéiisonqui était l'œuvre de la nature.

De ces eaux , les unes, très-simples dans leur composition , servent seulement à lavei* les paupières; les autres, plus compliquées, sont ordinairement destinées à être mises en contact avec

A^A INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉBRALES.

la conjonctive. Les premières sont l'eau de roses, l'eau de laitue, Teau de plantain, et l'eau de méliiot, auxquelles on peut ajouter Peau de suieau et l'eau blanche. Elles sont émollienîes ou légèrement astringentes, et, sans avoir autant d'utilité que le croient ks personnes du monde, elles ne peuvent cependant pas être nuisibles. Les secondes sont les piéparations pharmaceutiques connues sous le nom de collyres. Ce nom, qui paraît avoir pour étymologie deux mots grecs (xoxxa, colle, et o'jpa, queue), était autrefois attribué à des médicaments mucilagineux , sortes de pâtes auxquelles on faisait prendre une forme allongée, afin de pouvoir les introduire dans certaines cavités. Plus tard on s'en servit exclusivement pour désigner les médicaments employés dans le traitement des maladies des yeux , et l'on disiingua dès lors des collyres liquides et des collyres secs , subdivisés eux-mêmes en solides et pulvérulents. On ne d!)nne plus guère aujourd'hui le nom de collyres aux substances solides telles que le crayon de sulfate de cuivre ou d'azotale d'argent , et l'on réserve cette expression pour désigner des médicaments liquides assez compliqués pour que leur préparation soit confiée aux soins du phaririacien. Les collyres présenlent beaucoup de variétés. Les plus usités dans le traitement de la conjonctivite ont pour partie active le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, l'azotate d'argent, le laudanum, et pour excipient l'eau de roses ou de planiain. Les doses ordinaires sont de 1 0 à 30 centigrammes de sulfate de zinc, de 5 à 15 centigrammes de sulfate de cuivre ou d'azolate d'argent, de 6 à 15 gouttes de laudanum, pour 30 grammes de liquide. Souvent on associe le laudanum aux astringents.

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Pour radmiiiislration des collyres on se servait jadis d'un petit vase de forme ari'ondie et allongée , nommé œillère, qu'on remplissait du liquide et dans lequel on faisait baigner les paupières, que le malade devait enlr'ouvrirà plusieurs reprises, afin de meltre la surface de l'œil en contact avec le médicament ; mais ce moyen manquait son but, parce que les malades , retenus par la crainte de la douleur, tenaient l'œil fermé et ne niellaient que la surface extérieure des pau|nères en rapport avec le collyre : aussi préfère-t-on aujourd'hui les instillations , qui consislent à laisser tomber ou à porler sur l'œil même, à travers les paupières entr'ouverlrs, quelques gouiles du liquide médicamenteux. Pour cela, le malade étant couché ou assis , la lête renversée en arrière , les paupières sont tenues écailées par le chirurjjien ou par un aide, puis on passe rapidement dans leur intervalle un pinceau chargé de liquide, ou bien on en laisse tomber sur la surface oculaire quelques gouKes ramassées dans une petite éponge ou dans un tuyau de plume ouvert à ses deux exlrémilés. Celle pelite opération doit être renouvelée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.

Comment agissent les divers collyres? Il est plus diflkile qu'on ne le pense généralement de donner à cet égard une réponse satisfaisante. On suppose que ceux qui sont composés seulement de laudanum ont une action sédative; mais, s'ils produisent cet effet , du moins n'est-ce pas instanlanémenl, car ils occasionnent presque tcujours, à cause sans doute de l'alcool contenu dans le laudanum , une cuisson et même une douleur assez vive , qui se prolonge dix , quinze , ving? , trente minuies après l'instillation. Aux collyres astringents on attribue la propriété de resserrer les vais-

seaux sanguins dilatés et de mcilre ainsi ob>t.iclc à Taffliix des liquides et à la congestion inflammatoire; mais, s'ils possèdent celle propriéié, ce n est pas non plus de suite qu'ils la manifestent , puisqu'ils produisent d'abord une irriialion dont le premier effet est un accroissement sensible du mouvement fluxionnaire. Ainsi se comportent surtout les collyres à Tazutate d'argent : ils font d'abord souffiir et au^;mentenl la rougeur, puis le calme renaît et le malade est soulagé pendant quelques heures. C'est pourquoi l'on pei-t expliquer leur action par la théorie de la substitution, suivant laquelle le médicament provoque une inflammation, plus vive à la vérité que celle qui exi. tait | rimilivement, mais plus franche et plus disposée à se terminer par résolution.

A quel collyre doit-on en définitive donner la piéfércnce? Ceci dépend de l'inlensiiédc l'iiiflammation et de la période à laquelle est parvenue la maladie. Quand riuflammalion est légère, de simples lotions émullienles peuvent suffire; mais, lorsqu'elle a une certaine force , il faut recourir aux collyres astringents. Employés pendant les premiers joui s, c'est-à-dire pendant la période d'augment, ceux-ci peuvent, au lieu de favoriser la résolution , aiiguicnter inulilemcnt la phlegmasie. L'azoiate d'argent en parlicidier produit quelquefois ce résultat : si donc on avait cru devoir le conseiller, il faudrait en suspendre l'emploi dès qu'on serait suffisamment averti par les plaintes et les doulciirs du malade. A ce moment les coilvres au sulfate de zinc légèrement laudanisés nous paraissent meilleurs : encoie en cessons-nous l'emploi dès que nous reconnaissons qu'ils sont par trop exciianls, et nous les remplaçons alors par lesanliphlogisliques et les dérivatifs. Dans les périodes

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suivanics, les collyres sont mieux supportés et aident la résolution : ceux d'azotate d'argent, à la dose de 5, 10, ou 15 centigrammes pour 30 grammes de véhicule, sont les |)lus avantageux. Seulement on ne doi pas oublier que Tazoïate d'argent se décompose facilement, eî que, si le liquide n'est pis dans un flacon noir ou si ce dernier n'est pas bien bouché , au bout de deux jours la solution ne renferme presque plus d'azulaie d'argent, de sorte qu'il devient nécessaire de la renouveler.

Dans les cas où il y a un chémosis, on se comporte difi^'éremment suivant qu'il est phlegmoneux ou séreux. S'il est phlegmoneux, il faut employer avec vigueur les émissions sanguines, faii e une ou plusieurs saignées générales, placer quelques sangsues tous les jours ou tous les deux jr.urs sur le chémosis même , jusqu'à ce que le gonflement diminue, revenir aussi à plusieurs reprises aux purgatifs. Le collyre à l'azotate d'argent convienl dès que rinflammalion se calme , et l'on doit porter la du.-e de l'azolaie à 15, 20, 25 centigrammes pour 30 grammes d'eau de roses : ce collyre est ordinairement mieux su,)porté que dans les cas de conjonctivite simple. Enfin si le gonflement devient trop considérable , on peut faire quelques scarifications; mais elles sont rarement iiécessaires, tant que l'inflammalion ne devient pas suppurative. S'il s'agit d'un chémosis séreux, ii n'est pas besoin de recourir àun traitement aussi actif :fiuel-

ques purgatifs et des ins'iilations avec un collyre légèrement astringent foiment le fond du traitement, rarement est-on forcé de recourir aux scarifications; mais la résolution est lente et ne s'obtient enlièrement qu'au bout d'un (emps assez iong. Lorsque l'inflammation est passée à l'état chronique, il faut : 1*^ employer successivement plu^

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sieurs collyres asti ingents , parce que l'efficacité de CCS remèdes semble s'épuiser à la longue; 2° cautériser de temps en temps la conjonctive palpébrale avec le sulfate de cuivre, surtout s'il exi.ste des granulaiions, mais en ayant soin de faire la cautérisation légère, aiin de ne pas s'exposer à aggraver l'inflammation ; 3*^ insister sur les purgatifs, renouvelés tous les deux ou trois jours, si l'état du canal intestinal le permit; 4° appliquer à la nuque un vésicatoire ou plutôt un séton.

Fariétés. — La conjonctivite présente des différences tirées du siège de la maladie, de ses causes, et de quelques-uns de ses symptômes. Au premier chef se rapportent les conjonctivites partielles , palpébrales , angulaires, etc. ; au second les conjonctivites miasmatique on des vidangeurs , épidémiquc , contagieuse , érysipélateuse , morbilleuse, scarlatineuse, varioleuse ; au troi.sième enfin , les conjonctivites granuleuse , papnleuse ou pustuleuse, et phlycténoïde. Ce sont là de simples variétés, qui réclament seulement une mention particulière, et ne se distingiient pas par des caractères assez tranchés pour qu'on doive , à l'exemple de ceriains o|)hihalmologistes, les décrire comme des espèces distinctes.

l'^La conjonctivite palpébrale s'observe dans deux circonstances opposées, savoir, au début et à la terminaison des inflammations de la muqueuse oculo-palpébrale. C'est en eliét presque toujoui's la muqueuse palpébrale qui, probablement à cause de sa grande vascularilé, ressent la première les eftèts de l'inflammation; c'est encore elle qui, par la même raison sans doute, reste engorgée longtemps après que toute trace d'inflammation a disparu sur la conjonctive oculaire. Aussi le chirurgien doit-il porter sou attention de ce côté, pour

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peu que ptirsislent à la suite d'une conjonctivite quel<|ues (roubles fonclionnels, tels que larmoienieni, picotement, llyper^éci•étion de chassie, agglutinai ion des paupières , etc.

2*^ Après la conjonctivite palpébrale, l'inflammation partielle la plus commune est celle qu'on nomme conjonctivite angulaire, cl qui cd upe toute cette partie de la membiane bulbaire qu'on aperçoit , suit en dedans , soit en dehors de la cornée, dans l'ouverture que laissent entre elles les paupières écartées. La conjonctivite angulaire cYlerne est plus fréquente que Tinterne. Cette variété tient à quelque prédisposition particulière, car elle atteint ordinairement plusieurs fois le mcme individu ; mais de quelle nature est cette prédisposition ? Voilà ce qu'il serait difficile de dire.

La maladie s'annonce par une rougeur et une vascularisation très-prononcée du côté malade, lanilis que du côté opposé la couleur blanche de la sclérotique persiste. Quelquefois cette rougeur forme une tache uniforme; d'auires fois elle ofire l'aspect d'un pinceau qui irait en sV.largissant à mesure qu'il se rapproche de la cornée. La phlegmasie n'est pas rigoureusement limitée à l'angle externe ou à l'angle interne : presque toujours la muqueuse palpébrale est en même temps injectée , et, si le reste de la conjonctive n'est pas entlammé, du moins plusieurs vaisseaux y apparaissent dans un état de congestion.

Celte maladie peut être passagère et disparaître en quelques jours ; mais elle persiste aussi quelquefois pendant des années, et, lorsqu'elle a cette ténacité, elle annonce une disposition aux inflammations profondes qui doit faire craindre de voir survenir d'un moment à l'autre une irilis ou une congestion de la choroïde.

450 INFLAMMATIONS CCULO-PALPÉBRALES.

3** Nous avons observé plusieurs fois une aulre forme de conjonctwite partielle , qui n'est pas mentionnée dans les auteurs. Elle occupe le culde-sac supérieur ou inférieur de la conjonciive , ou l'un et l'autre en même temps, pendant que les autres parties restent saines. Les malades se plaignent d'éprouver des picotements et une gène pendant les mouvements de l'œil; les larmes viennent facilement, surtout au grand air, au froid, ou pendant les travaux qui nécessitent une application soutenue des yeux. On examine la face interne des paupières et on n'y voit qu'une rougeur insignifiante; on regirde le globe de l'œil , on Irouve la cornée intacte , et la sclérotique se voit bien à travers une conjonciive non vascularisée. On croirait tout d'abord que le malade se trompe ou veut en faire accroire à son chirurgien , ou qu'il est atteint de quelque affection des voies lacrymales; mais, si Ton renverse la paupière inférieure ou plutôt si on récarte fortement du globe de Tœil, on voit dans l'espèce de rainure ou de cul-de-sac que forme la conjonctive en se réfléchissant une rougeur anormale et nn peu de boursouflement produit par l'augmentation de volume du tissu cellulaire sous-jacent au cul-de-sac de réflexion.

Cette variété de conjonctivite n'est pas grave, ^ et guérit assez vite une fuis qu'elle est reconnue et traitée. Il sufiit de prescrire une ou deux purgalions et l'usage du collyre au sulfate de zinc ou à l'azotate d'argent (0,05 pour 30 grammes d'eau). Abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique et peut gêner très-longtemps.

4^ La conjonctivite de^s vidangeurs , que M. Furnari appelle ophlhalmie méphitique, est connue par les ouvriers sous le nom de mitte. Signalée pour la première fois par Ramazzini dans

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son Traité des maladies d^^s artisans, bien décrite depuis par Halle et par Dupuytren, elle est aujourdhui fort rare, grâce aux améliorations introduites, par suite des progrès de riiygièiic, dans la construction ainsi que dans la vidan»je des fosses. Les ouvriers lui assignent eux-mêmes trois périodes : la première, caractérisée par le larmoie^ ment, et qu'ils nomment, pour cette raison, mitte humide; la deuxième, à laquelle la sécrétion muco-purulente qui s'établit à la surface de la membrane enflammée a valu la dénomination de mitte grasse ; la troisième enfin , connue sous le nom de mitte indolente ou tardive, souvent précédée ou accompagnée de ce que les ouvriers appellent le fronton, c'est-à-dire d'une céphalalgie sus-orbitaire, et qui n'est autre chose que la conjonctivite chronique avec développement de granulations. Rarement la vue souffre-l-el!e quelque altération profonde et durable par l'effet de cette maladie, et dans les deux premières périodes, il suffît pour obtenir la guérison que les malades restent quelque temps éloignés de leur travail , s'abstiennent des boissons alcooliques, et couvrent l'œil de compresses imbibées d'eau fraîche. Quant à la mitte tardive, son traitement est celui de la conjonctivite chronique.

5° Nous avons indiqué déjà (p. 433^' les circonstances dans lesquelles se développe la conjonctivite épidémiqiie , et nous avons fait voir comment l'inflammation née dans ces circonstances prend un caractère de gravité et devient presque toujours contagieuse et purulente. Ce sujet sera donc repris plus tard à l'occasion des ophlhalmies.

6° Nous ne reviendrons pas ici sur la conjonctivite érysipélateuse, u'a^Sini rien à ajouter à ce que nous en avons dit plus haut (p. 414).

452 INFLAMMATIONS OCULO-i'ALFÉBRALES.

7° Dans les affections exanthémaliqiies, telles que la scarlatine, la rougeole, la variole, l'éruption cutanée est précédée d'une congestion plus ou moins marquée de la conjonctive, avec larmoiement et photttpbobie, congestion qui se lie manifestement à l'etal de la peau ou de la muqueuse des fosses nasales, qui se dissipe ordinairement d'ellemême, et réclame seulement l'emploi de quelques précautions très-simples consistant à garantir les yeux contre une lumière trop vive et à les baigner de temps en temps. C'est là seulement ce qu'un pourrait apppJer conjonctivite scaiintineuse, morbilleiise,vnrio!eiise, si une affeclion aussi légère mérilait le nom de conjonctivite. Dans certains cas, rinflamiiiatinn est beaucoup plus intense ; mais , comn.e elle ne se borne pas alors à la membrane muqueuse, comme elle envahit à la fois les paupières , la conjonctive , la corupe , et quelquefois même les pai'ties profondes t'e l'œil , ce n'est pas ici le lieu d'en parler, et nous devons renvoyer aux ii-flammations complexes ou ophihalmies ce que nous avons à en dire.

8° Le développement des granulations à la surface de la conjonctive est certainement un phénomène remarquable, qui modifie les indications thérapeutiques, ajoute à la gravité de la maladie, et lui donne une physionouiie particulière; mais c'est un simple résultat de l'inflammation, et d'ailleurs un phénomène accidentel, qui peut manquer ou se montrer dans toute conjonctivite quelle qu'en soit la cause ou l'intensité. Il faut sans doute, lorsqu'il existe, en tenir grand compte; mais on ne saurait en faii'e le caractère d'une espèce d'inflammation distincte et spécilique, dont on traiterait à [)art sous le titre de conjonctivite granuleuse, et nous nous proposons de lui accorder une mention

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pariiciilièi e dans la partie réservée à la description do ropliihalmic purulenle superficielle.

9° Làconjonctivitepapuleuseou pustuleuse, appelée aiis^ii conjonctivite plastique par quelques auteurs, forme une vaiiéié bien nette, caractérisée par le développement de peliis boulons sur la conjonctive oculaire et par la disposition spéciale des vaisseaux injectés.

On l'observe surtout vers Tàge de douze à cpiinze ans, sur les enfants lymphatiques ou scrofuleux, quelquefois sur les jeunes filles mal réglées, rarement sur les adultes. Les deux yeux peuvent être pris, mais souvent i! n'y en a qu'un seul d'affcclé.

La maladie débute par une rougeur partielle, siégeant exclusivement sur la conjonctive oculaire, et due à l'injection d'un certain nombre de vaisseaux superficiels ou sous-muqiieux, convergents, disposés, comme dans la conjonctivite angulaire, en un faisceau triangulaire, dont le sommet répond au pourtour de la cornée, tandis que sa base est excentrique. Le faisceau vascuiaire est pincé presque toujours en dedans ou en dehors, de telle sorte que sa base s'appuie sur l'une ou l'autre commissure des paupières, quelquefois cependant en haut ou en bas. Au bout de deux ou ti'ois jours, paraît un petit point saillant, arrondi, d'un blanc grisâtre, tantôt solide et comparable à une papule, tantôt opalin, comme transparent , et se rapprochant davantage de l'apparence d'une pîistule sans lui ressembler entièrement, variable, quant au volume, entre celui d'une tête d'épingle et celui d'un grain de millet, d'un grain de cliènevis ou d'une lentille. Placée ordinaii ement vers le sommet du paquet des vaisseaux, cette sorte de papule occupe le voisinage de la cornée, et peut même s'avancer plus ou moins sur cette membrane. Il y a quelquefois

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plusieurs faisceaux vasculaires, et autant de saillies papuleuses; d'aulres fois, bien qu'il n'y ait qu'un seul faisceau, on compte plusieurs papules développées sur le trajet des vaisseaux. Quand il n'y en a qu'une seule , la rougeur n'est pas trèsétendue, et la conjonctivite reste ordinairement partielle ; lorsqu'il y en a plusieurs , la coujonctivile peut devenir générale, mais il est rare qu'elle aille jusqu'au chémosis.

Les petits boutons propres à cette affection résident dans l'épaisseur même de la membrane muqueuse, et semblent résulter d'un dépôt de matière plastique : ce ne sont pas des aphthcs, comme l'avaient pensé quelques observateurs. Ils disparaissent de deux façons, soit par la résorption de la matière qui les forme, soit par une sorte de fonte ou de ramollissement.

La marche de la maladie est simple. Au bout de quatre à cinq jours, et souvent plus tôt chez les enfants, la matière plastique commence à se résorber ou à se fondre , les papules diminuent graduellement, et, à mesure que ce travail salutaire s'accomplit, Tinjection vasculaire pâlit et s'efface. 11 peut cependant arriver que les vaisseaux persistent, et alors il n'est pas rare que la première papule soit remplacée par un ou plusieurs boutons nouveaux. Lorsque les papules se détruisent par voie de ramollissement , elles ne se creusent pas et ne laissent pas à leur place un foyer purulent ou une ulcéraiion, mais leur sommet s'aplatit , et elles continuent môme parfois à se dessiner en relief; ce n'est pas du pus qui parait à la surface, mais un détritus grisâtre, après l'élimination duquel la détersion s'opère.

Il n'y a ni photophobie, ni larmoiement, ni douleurs circumorbitaircs , tant que les papules

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ne se développent que sur la conjonctive ; mais il en est aiitrcuient lorsqu'elles envahissent la cornée, ou lorsque Taffection primitive se comp ique de blépharile, de conjonctivite, ou de kératite.

De toutes les variétés de conjonctivite, il n'en est peut-être pas une dont la marche soit plus régulière , car, la papule une fois disparue , les autres symplômes disparaissent aussi. Le pronostic en serait très- favorable, si elle n'avait pas l'inconvéiiient de récidiver une ou plusieurs fois et de tendre à se tiansformer en ophthaluiie scrofuleuse.

Les antiphlogistiques ne sont pas indiqués dans ce cas, et les émissions sanguines seraient plutôt nuisibles qu'utiles. Si la consiitution est bonne, on se trouve bien de prescrire dès le début une ou deux purgaiions douces avec de la manne, de rhui^e de ricin, de la limonade magnésienne , ou de l'eau de Sedlitz. Les collyres astringents sont inutiles , suivant quelques praticiens , et peuvent même donner à l'inflammaiion plus de vivacité : si l'on y a recours , du moins faut-il les choisir parmi les moins éueigiques. Petites et uniques , les papules doivent èire respeclées. Si elles sont volumineuses et multipliées , on peut les toucher avec le crayon de sulfate de cuivre ou même d'azotate d'argent, afin d'en hâter et d'en assurer la disparition. Enfin il est très-important de modifier la constitution par l'usage d'un régime fortifiant et des toniques.

1 0" Peut-être sera-t-on surpris de ne trouver dans cet article ni la description ni le nom de la conjonctivite calanliale ? Cette omission est volontaire , l'observation attentive des malades et la lecteure des traités d'ophthalmologie nous ayant conduits à cette conclusion qu'il n'y a pas de différence esseniielle entre la conjonctivite franche des au-

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leurs et celle que la plupart des ophllialmologisles appellent catarrhale. Que l'on compare, comme Dous l'avons fait, dans les livres mcines de ceux qui admettent cette dislinclion Thisloire de l'une et l'autre variété, et Von ne tardera pas à se convaincre qu'il y a là tout au moins un double emploi.