INFLAMMATIONS OCULO-PALPÉB RALES

au bout d'un temps variable, sous l'influence d'un refroidissement, d'une fatigue, d'un excès, ou sans autre cause que la persistance d'une mauvaise constitution. La kératite chroninue est particulièrement dangereuse lorsqu'elle est accompagnée de blépharite granuleuse , de pannus , ou de vascuiarisation profonde.

Traitement. — Les émissions sanguines sont rarement utiles; la faiblesse générale, ordinaire chez les sujets affectés de cette maladie, indique plutôt un régime fortifiant et une médicaiion to^ nique et aniiscrofuleuse , l'usage des amers, du quinquina et des ferrugineux.

Le repos des organes malades est indispensable. On l'obtient par l'usage de lunettes bleues garnies de goussets en étoffe de couleur, d'un bandeau fîutiant en taffetas noir, ou d'une visière verte, suivant que le malade supporte mieux l'un ou l'autre de ces moyens prutecteurs; mais, quelle que soit l'intensité de l'inflammation, il faut se garder de sousiiaire complètement le sujet à l'influence de la lumière en faisant fermer les rideaux et les volets et en couvrant les yeux d'un bandeau exactement appliqué sur ces organes, et cela pour plusieurs raisons : 1^ parce que la privation de la lumière pourrait contribuer à débiliter de plus en plus la consiitution ; 2° parce que les organes malades s'échaufferaient; 3^ parce que, la maladie devant être d'une longue durée , les yeux , habitués à une trop complète obscurité , ne pourraient plus , au moment de la convalescence, supporter la lumière, qui deviendrait pour eux un agent irritant et une cause de récidive. Il faut, pour les mêmes raisons, encourager les enfants à supporter un peu le jour et recommander aux parents de ue pas les laisser

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fuir la lumière aussi obstinément qu'ils ont de la tendance à le faire.

Les collyres astringents et les pommades excitantes conviennent ici , mais il ne faut pas perdre de vue que Tusage longtemps continué de Tazolate d'argent donne à la conjonctive une couleur jaune brunâtre ineffaçable. Comme d'ailleurs les divers agents médicamenteux semblent n'avoir qu'une action passagère, les tissus malades s'habituant assez vite à leur contact , il est bon de les varier et d'employer tour à tour l'azotate d'argent , le sublimé, le piécipité rouge ou blanc, le sulfate de zinc ou le sulfate de cuivre. On peut aussi, à l'exemple de Diipuytren , appliquer sur les pai'ties affectées une poudre composée de tuthie, calomei, et sucre-candi, à parties égales. Pour la faire pénétrer, on en met une pincée dans nn tuyau de plumiC , que l'on approche de l'œil préalablement ouvert et dans lequel on souffle rapidement : cette manœuvre est répétée trois ou quatre fois dans la journée. C'est un moyen dont nous avons plusieurs fois usé avec avantage.

Les exutoires sont souvent mis en usnge. Il est peu de malades qui , dans le cours d'une kératite chronique, n'aient pas eu un vésicatoire au bras ou à la nuque. Beaucoup de praticiens conseillent le séton à la nuque, et nous l'employons nousmêmes volontiers , quoique, dans une maladie de si longue durée et si sujette à des alternatives de bien et de mal, il soit assez difficile d'apprécier rigoureusement l'effet de ces remèdes. M. le professeur Velpeau attaque les kératites rebelles par le vésicatoire appliqué sur les paupières. Sur plusieurs malades de l'hôpital de la Charité, traités par ce moyeu et observés par nous, il nous a

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été possible de constater que la phlegmasie n'avait pas augmenté comme on aurait pu le craindre , mais nous n'avons pas trouvé non plus qu'il soit survenu d'amélioration sensible, et comme, d'un autre côté , le vésicatoire ainsi placé gène les mouvements des paupières , détermine de Tœdeme et empêche les explorations , nous ne voyons pas de raison pour le préférer aux autres exutoires ou pour ne pas l'appliquer à la partie postérieure du cou, dans la région mastoïdienne, autour de l'orbite.

Lorsque la kératite est vasculaire , on conseille d'attaquer directement les vaisseaux hypertrophiés ou anormaux en en pratiquant l'excision ou la cautérisation.

La cautérisation se fait de plusieurs façons. 1** Le plus souvent on se contente de porter l'extrémité d'un crayon d'azotate d'argent bien taillé sur un des vaisseaux dilatés , au point de jonction de la sclérotique et de la cornée , et l'ou recommence le jour même ou les jours suivants pour les vaisseaux voisins. Cette petite opération est douloureuse et difficile à bien faire. Quelque soin qu'on y mette , le crayon peut manquer le vaisseau, ou, quand il le touche directement, son contact détermine de la douleur et des contractions musculaires qui font fuir Tœil , de sorte que la cautérisation est trop superlicielle pour déterminer la destruction ou même le retrait de la paroi vasculaire. 2" Sanson se seivait pour cette opération d'un instrument particulier , sorte d'anneau aplati supporté par un manche creusé d'une cuvette circulaire dans laquelle on coule de l'azotate d'argent. L'instrument chargé de caustique devait être porté sur la face antérieure du globe oculaire et maintenu dans celte position

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pendant quelques instants, de manière à cerner la cornée et à caulériser d'un seul coup tous les vaisseaux; mais ce procédé, plus douloureux encore que le précédent, ne produit non plus qu'une cautérisation superficielle et bornée d'ailleurs à une petite partie de la longueur des vaisseaux. 3** Frappé de ces inconvénients, A. Bérard avait conseillé, dans les derniers temps de sa vie, de cautériser la'gement avec le crayon d'azotate d'argent la face inierne des paupières, particulièrement celle de la paupière supérieure , dans toute li^ur éiendne. En abondonuant ensuite les parties à elles-mêmes , l'azotate d'argent vient nécessairement se répandre à la surface auiérieure du gîobe oculaire. L'action du caustique se répartit donc d'une manière plus égale et plus complète, et il y a plus de chances pour le resserrement des vaisseaux. Cependant on n'obtient eucore un résultat appréciable qu'après un certain nombre de cautérisations répétées tous les quatre ou cinq jours et dans Tinlervalle desquelles on emploie le collyre à l'azotate d'argent ou quelque autre collyre astringent. Ce mode de cautérisation a d'ailleurs l'avauiage de combattre en même temps les granulations palpébrales qui coïncident si souvent avec la kératite vasculaire.

Le sulfate de cuivre s'emploie aussi pour toucher la face interne des paupières. Moins douloureux, mais moins puissant, ce moyen convient lorsque les granulations ne sont pas très-prononcées et que les vaisseaux ne sont ni très-développés ni très-nombreux. Il est souvent bon de vaiier les caustiques et de toucher, par exemple, les parties malades tous les huit jours avec l'azotaie d'argent et dans l'intervalle avec le sulfate de cuivre.

L'excision consiste à enlever, non pas dans

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toute leur étendue, car la chose serait à peu près impossible, mais dans une longueur de quelques millimètres, les vaisseaux anormaux pris au voisinage de la cornée. On commence par les plus gros : on les saisit avec une pince à griffe, ei on les coupe avec de petits ciseaux courbes. L'opération est faite en plusieurs séances , à chacune desquciles on excise autant de vaisseaux que peut le permettre la patience du malade. Ce qu'on se propose, c'est d'interrompre la continuité entre la portion conjonctivale et la poition cornéale du vaisseau , de sorte que cette dernière , cessant d'être parcourue par le sang, s'affaisse et disparaisse. H s'en faut cependant qu'on obtienne toujours ce résultat , à cause des anastomoses qui peuvent rétablir la circulation et des diflicultés inhérentes à l'opération. Les parties sur lesquelles on agit étant très-ténues , le moindre mouvement de l'œil ou du malade empêche de bien saisir les vaisseaux qui glissent facilement sous la conjonctive, en sorte que celte dernière .seule est excisée. C'est pourquoi , .sans proscrire absolument l'excision , nous donnons cependant en général la préférence à la cautérisation.

A peine est-il nécessaire de faire remarquer que ces deux opérations n'ont une efficacité positive que dans les cas où les vaisseaux sout superficiels. L'excision est impraticable quand ils sont profonds , parce qu'il faudrait pour arriver jusqu'à eux entamer la sclérotique et la cornée. La cautérisation palpébrale est néanmoins encore iniiquée, parce que les modifications qu'elle détcrnine dans les tissus touchés par le caustique peuvent à la rigueur se propager jusqu'aux vaisseaux.

Lorsque la vascularisation occupe toute l'épaisseur et toute la surface de la membrane,

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comme dans les deux variétés de pannus , on peut encore essayer les moyens dont il vient d'eire question , mais on doit compter moins que jamais sur leur réussite, et l'on finit ^ dans beaucoup de cas, par abandonner les malades à leur malheureux sort, avec une cécité plus ou moins complète contre laquelle l'art est impuissant. M. le professeur Jœger, de Vienne, a cependant proposé pour ces cas désespérés un mode de traitement nouveau, dont ont parlé M. Stout, de New- York, dans un travail spécial publié enl842, et M. Dudgeon, dans les Annales d'oculisiique (t. XIII, 1843). Ce mode de traitement consiste dansTinoculation du liquide provenant d'une ophthalmie purulente, inoculation qui provoque une l'inflamniaiion , quelquefois bénigne, le plus souveul intense et suppuraiive, à la suite de laquelle la cornée, si elle ne se détruit pas , peut retrouver sa transparence. Il parait que plusieurs malades, traités de celte manière par Jœger et par Piringer, en Allemagne, par MM. Fallut et Hairion , en Belgique, ont retrouvé la vue. Les chirurgiens français n'ont pas eu foi jusqu'à présent dans ces résultats; nous ne connaissons du moins aucun cas dans lequel ils aient pratiqué l'inoculation. En effd, il est difficile de croire que l'inflammation purulente de lœil puisse, en supposant qu'elle ne produise pas de désordres graves , amener le retrait et la disparition des vaisseaux anormaux, et nous comprenons qu'en vue d'un résultat douteux on refuse d'exposer le malade aux douleurs et à tous les inronvénients d'une maladie aussi grave que l'ophthalmie purulente. Nous craignons qu'il n'y ait quelque erreur dans les faits dont les auteurs allemands et belges font mention , et, en attendant que des

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observations plus probantes se soient produites, nous n'hésitons pas à rejeter ce mode de traitement. .

Art. SU. — Vlcèrcfii ) perforatiou et flstules de la cornée.

Ces diverses lésions se lient étroitement à la kératite, dont elles sont les conséquences. "Ci nous en traitons dans un paragraphe spécial , ce n'est pas que nous les cons-idérions comme des maladies à part ; c'est seulement parce qu'elles arrivent aussi bit^n dans la kératite aiguë que dans la kératite chronique , et aussi parce que nous aurions craint, en exposant les nombreux et minutieux détails que comporte leur description , de détourner Faiteniion du tableau de la maladie.

Les ulcères présentent , sous le rapport de leur origine , de leur position , de leur étendue , de leur profondeur, de leur forme, de leur aspect, etc. , des différences que les auteurs anciens avaient exprimées par des dénominations bizarres, telles que celles à'achlys, de caligo, de nép/iélion, de bothrion, û'épicauma, dV/zcauma, de cœloma , etc. , dénominations qui n'ont jamais pu passer dans le langage habituel de la clinique et dont il est inutile de charger sa mémoire.

LfS ulcères de la cornée succèdent assez souvent, ainsi que nous avons eu occasion de le dire plus haut, soit à l'ouverture d'abcès plus oumoius profonds, soit au ramollissement, à la fonte, ou à la perforation de papules, de pustules, ou de pblyctènes cornéales. D'autres fois ils débutent d'emblée et se forment par un travail spécial d'ulcération. Quel que soit d'ailleurs leur mode de production, ils se distinguent des ulcères ordinaires

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par celte circonstance sinî]ulière que leur surface ne fournit pas ue pus : la seule mallère qui s'y dépo.'-e est de ia substance plastique , encore estelle peu abondante et ne la li'ouve-t-on pas dans tous les cas.

De même que les abcès, ils varient suivant qu'ils intéressent une épaisseur plus ou moins grande de la cornée et peuvent être divisés en superficiels et profonds.

Les ulcères superficiels sont tantôt uniques , tanlôt multiples. 1*^ Lorsqu'ils sont multiples, ils se présentent sous deux aspects. Quelquefois en effet ils sont si petits et si rapprochés qu'ils sembleraient avoir été produits par la pointe d'une épinjjle : ils occupent ordinairement alors le cenire de la membrane, et offrent une teinte nébuleuse. Ce sont les ulcères pointillés, c\m succèdent à la kératite ponctuée superficielle. D'autres fois ils représentent une série de facelles planes, transparentes, se rencontranl sous des angles variables, et comparables à celles qu'on observe sur les yeux des insectes. Ces ulcères à farcîtes surviennent à la suite des kérato-conjonclivites ai;]uës. 2^ Lorsqu'ils sont uniques , ils semblent résulter de la desiruclion de la lame conjouclivale et peul-êire de la porlitm la p'us superficielle de ia cornée. C'est souvent après la rupture d'une vésicule ou d'une phlyctène qu'ils se montrent. Ils peuvent cire Iransparenisou opaques, suivant que leur surface est ou non revêtue d'une couche de matière plastique.

Les ulcères profonds, c'est-à-dire ceux qui intéressent la moitié de l'épaisseur de la cornée ou davania;>e , siègent au cenire ou à la circonférence. Dans le premier cas, ils ont habituellement une forme plus ou moins régulièrement arrondie. Quelquefois ils ont des bords nets et taillés à pic

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et un fond régulièrement excavé , de sorte qu'ils ressemblent à une pelite coupe, ce qui leur a fait donner le nom à'ulcères cupidifonnes. D'autres fois, leur surface est inégale et couverte de lamelles membraneuses irrégulières ou d'une sorte de détritus: c'est ce qui a lieu , par exemple, lorsqu'ils succèdent à la fonte d'une papule ou à l'ouverture duu abcès. Ils peuvent, comme les ulcères superikiels , être et demeurer transparents, mais le plus souvent ils sont rendus opaques par la présence d'une matière blanchâtre, pulpeuse, plus ou moins abondante , qui leur a valu le nom dw/cères pulpeux. Dans le second cas, c'est-à-dire quand les ulcères se rapprochent de la circonférence , leur figure est plus irrégulière et leur étendue plus considérable. C'est là qu'on observe les ulcères semi-lunaires ou en coup d'ongle, bien décrits par M. le professeur Velpeau. Remarquables par leur forme demi-circulaire et par leur situation plus habituelle» en dedans ou en dehors qu'en haut ou en bas , ces ulcères sont effilés et superficiels vers leurs extrémités , larges et profonds vers leur centre, doucement inclinés par leur bord interne, qui se fond insensiblement avec la surface cornéale, taillés à pic par leur bord externe, qui est épais, rouge et vasculaire , souvent compliqués d'un chémo.sis séreux qui masque leur présence et ajoute quelques difficultés au diagnostic. Ils occupent presque toujours la circonférence de la cornée, se rapprochent rarement de la partie centrale, et sont plus fréquents sur les hommes que sur les femmes, sur les adultes que sur les enfants. Entre les ulcères superficiels et les profonds existent des degrés intermédiaires. Si d'ailleurs certains ulcères demeurent superficiels pendant toute leur durée ou débutent de suite par être pro-

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fonds , il en est qui passent par plusieurs états successifs et n'arrivent à f'tre profonds qu'après avoir été superficiels. Leur étendue en largeur varie ordinaiiement de 1 à 4 ou 5 millimètres : il est rare qu ils soient au-dessus ou au-dessous de ces dimensions.

Tantôt la cornée est saine et conserve sa transparence autour des ulcères ; tantôt elle est ramollie, altérée dans sa couleur,ou infiltrée de matière plus ou moins opaque. Assez souvent les ulcères sont dépourvus de vaisseaux, ou , s'il en existe , ils ne s'étendent guère au delà des bords. Il arrive cependant quelquefois que le fond présente une couleur rosée due à la présence d'un certain nombre de vaisseaux fins et déliés. D^^Jg, la distinction admise par quelques auteurs entre les ulcères vasculaires tl les ulcères nonvasculaires. Les ulcères peuvent aussi être accompagnés d'une injection de la conjonctive oculaire ou de la sclérotique, injection ordinairement partielle et bornée au voisinage delà lésion cornéale.

Les troubles fonctionnels sont l'altération de la vue, la photophcbie , et le larmoiement. Ils sont variables et subordonnés à l'état d'opacité ou de transparence, d'acuité ou d'indolence de la maladie. Dans les ulcères transparents , aigus , ou récents, dominent la photophobie et le larmoiement. Dans h:s ulcères opaques, chroniques, ou anciens, ces symptômes sont peu prononcés , et la vue seule est altérée, soit que Tinclinaison des surfaces u'cérées détermine la déviation des rayons lumineux, soit que le défaut de transparence gêne leur passage.

La marche de la maladie est quelquefois si aiguë qu'il s'écoule à peine trente-six ou quarante-huit heures entre le début de l'ulcération et la perfora

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tion de la cornée. D'autres fois elle est lente et de longue durée , ou tour à tour aiguë et chronique. Voici comment les choses se passent dans ce dernier cas. Les symplôines de l'état aij^u, tels qu'injection vasculaircphotophohie et larmoiement, s'apaisent; mais l'altéraiion principale persiste à Tétat de facette ulcéreuse, simple ou muliiple. Le malade cependant se croit guéri, lorsque survient une recrudescence infl.imraaioire avec retour des accidents primitifs. Les accidents calmés de nouveau , rétat d'indolence peut se reproduire , mais pour faire place plus tard à une seconde rechute, car la persistance de l'ulcère est une cause permanente de récidive.

Les ulcères pf^iivent se cicatriser ou continuer leurs progrès et donner lieu à une série d'altérations consécutives.

La cicatrisation résulte, uon pas du rapprochement des bords de Tuîcère , mais de la déposition à sa surface d'une couche de matière plastique qui comble la perte de subsiance. Cette maiière se dépose sous forme de petits points opaques, qui se multiplient rapidement, finissent par se toucher, couvrent le fond et les bords de l'ulcère , et s'organisent en une membrane nouvelle, rétractile comme le tissu inodula're, de sorte que, d'une part, la dépression est effacée et que , d'une autre part, la cicatrice se rétrécit gradurJlement. Pour peu que la perte de substance ait été considérable, la cicatiice reste plus ou moins opaque; mais, dans des condii ions plus favorables, il est possible qu'elle soit peu différente du reste de la cornée. Certains ulcères, ceux à facettes, par exemple, guérissent sans que la iranspaiencede la cornée soit aucunement altérée, et par un mécanisme particulier, dilîérent de celui qui vient d'être exposé : il n'y a ni

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di^pôt de matière plastique m réparation de la perte de substance, qui subsiste tout entière et devieut seulement moins sensible par reffaoement des bords.

Lorsque les progrès de l'ulcération se continuent, la solution de continuité peut devenir assez profonde pour qu'il ne reste au fond de Vulcère qu'une l.ime très-mince de la cornée. Supposez l'ulcère étroit , cette lame pourra encore résister ; mais, s'il a une certaine largeur, elle sera refoulée par l'humeur aqueuse et poussée en dehors, de manière à faire paraître d'abord l'ulcère moins creux qu'il n'avait semblé jusque-là et à venir ensuite faire saillie entre les bords et à la surface sous la forme d'une petite tumeur, plus ou moins transparente , que l'on désigne sous le nom de héraiocèle. A ce degré , le retrait de la tumeur et la cicatrisation peuvent encore être obtenus , mais le plus souvent la partie herniée se rompt et laisse échapper l'humeur aqueuse.

D'autres fois la perforation de la cornée a lieu, sans avoir élé précédée de kératocèle, par l'extension continuelle de l'ulcère. Ce résultat n'est pas très- rare à la suite des ulcères en coup d'ongle. Quelques auteurs parlent de l'extension de ces ulcères à tout le pourtour de la cornée , ainsi que à' ulcères annulaires, circonscrivant la membrane tout entière et pouvant amener son détachement, sa chuie complète, et l'évacuation de l'œil; mais ces grands désordres, ordinairement consécutifs aux ophihahnies suraiguës ou complexes , nous semblent devoir être rapportés moins à l'ulcération qu'à la fonte purulente de la cornée. Nous en dirons autant des léj^ions décrites par Ware sous le nom ^'ulcères par abrasion.

Quel qu'ait été d'ailleurs le mode de production de la perforation, elle s'annonce par les phé-

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Domènes suivants : le malade éprouve une douleur vive et subite et se sent tout à coup mouillé par un flot de liquide abondant et cbaud , l'œil s'affaisse et se ride, les cbambres disparaissent, et l'iris se rapprocbe de la cornée. Les suites de ia perforation de la cornée diffèrent suivant qu'elle est plus ou moins large et placée près du centre ou près de la circonférence. Quand elle est étroite, elle giiérit en général facilement et sans difformité, soit qu'elle se rapprocbe de la circonférence, parce qu'alors l'iris s'applique à l'ouverture, la bouche, empêche l'écoulement de l'humeur aqueuse, et fournit une base à la cicatrice, soit qu'elle avoisine le centre, parce que la détente de l'œil permet à ses bords de se rapprocher. Lorsqu'elle est large au contraire , elle guérit avec plus de difficulté , laisse à la suite une cicatrice apparente et expose à de fâcheuses complications, à \2l fistule corné aie , si elle occupe le centre, à la hernie de l'iris, si elle répond au bord libre de cetle membiane. Nous n'insisterons pas d'ailleurs sur ces accidents, dont il a déjà été question plus haut (p. 315 et suivantes).

Z)/Vi^/205//c.— Il est engénéral facile. Cependant il faut se défier des ulcères transparents et taillés à facettes , que l'on ne voit bien qu'en examinant les yeux de côté. Si l'on ne prenait pas cette précaution , on pourrait en méconnaître la présence et rapporter à une affection des voies lacrymales ou à une amaurose des troubles de la vision dont la véritable cause resterait ainsi inconnue.

Pronostic. — Il est assez sérieux. Les ulcères laissent en eftVt souvent à leur suite des cicairices opaques, qui constituent à la fois une difturmiiéet un obstacle à la vision, et ils donnent quelquefois lieu à des accidents graves, tels que perl'oraiion de

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i'œil , issue des humeurs , fistule, hernie de l'iris, adhérences de celte membrane. Tous h'.s ulcères ne sont pas également redoutables. Parmi les plus fâcheux, on doit ranger les ulcères pulpeux, les vasculaires, et les semi-kuîaires ou en coup d'ongle.

Traitement, — Au début , le traitement est celui de la kératite aiguë. Lorsque les symptômes inflammaloires commencent à se calmer , les divers collyres astringents, au ratanhia, au tannin, au sulfate d'alumine, à Tazutate d'aigent surtout, sont indiqués et suffisent ordinairement dans tous les cas où les ulcères sont superficiels. Lorsqu'ils ont une certaine profondeur , on peut avoir recours au crayon de sulfate de cuivre ou d'azotate d'argent, mais l'emploi de ce deinier agent exige beaucoup de précautions, particulièrement quand le fond de l'ulcère est formé d'une lame cornéale très-mince : il faut alors toucher légèrement la surface ulcérée , sur les bords seulement et non vers le fond, de peur de déterminer la perforation de la cornée. On ne doit pas non plus revenir trop souvent à la cautérisation , car elle a l'inconvénient de causer une perle de substance et de rendre par conséquent la cicatrice plus large. Les collyres àTacéiatede plomb doivent être bannis du traitement des ulcères, parce que la combinaison de cette substance avec la matière plastique donne lieu à des cicatrices d'un blanc mat et indélébiles.

Lorsque la cicatrisation est commencée , ce qui se reconnaît à l'apparition des points opaques dont nous avons parlé plus haut, le chirurgien n'a qu'à surveiller la marche du travail naturel. S'il paraissait trop lent, on pourrait le hâter par une excitalion légère avec le sulfate de cuivre ou avec un collyre de force modérée. Si au contraire les matériaux réparateurs semblaient trop abondants,

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quelques injections d'eau tiède dirigées à l'aide d'une petite seringue sur la surface ulcérée suffiraient pour parer à cet inconvénient et pour prévenir une cicatrice difforme.

Toutes les fois que la perforation de la cornée est imminente , soit qu'il y ait ou non commencement de kératocèle, il faut faiie à la surface de Tœil des instillations belladonées, afin de provoquer la rétiaction de la pupille et de prévenir la hernie de cette membrane au cas où on n'aurait pas pu empêcher la perloraiion. On s'efforcera d'ailleurs d'éviter cet accident en tenant les paupières rapprochées avec deux bandelettes de taffetas d'Angleterre croisées, et en exerçant sur l'œil une douce compression au moyen d'un petit tampon de carde de coton et d'une bande ou d'une compresse, appareil qu'on aura soin de lever tous les jours pour juger de l'état des choses et renouveler les instillations de belladone.

Si le kératocèle était bien formé , ce traitement ne suffirait plus, et il faudrait, après avoir employé la belladone, se décider à cautériser la petite tumeur avec l'azotate d'argent ou à la perforer avec une aiguille à cataracte. Cette dt;rnière opération aurait l'avantage de subsiituer à une rupture, qui peut êtie inégale et éiendue, une plaie simple , petite , régulière , placée en un mot dans descondiiions qui en rendent la guérison bien plus facile. Il ne resterait plus qu'à favoriser celle-ci par l'occlusion de l'œil. La mi'me pratique devrait être suivie si la rupture n'avait pas pu être évitée.

Nous avons déjà eu précédemment (p. 317) l'occasion de parler des fisiules cornéales. Elles sont , ainsi que nous l'avons dit , d'une giiérisoa diflicile et incertaine. Le repos dans la position horizontale , rocclusion des paupières pendaat plu-

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sieurs jours, la cautérisation légère avec un crayon délié d'azotate d'argent, sont les moyens les plus convenabh s à employer ; mais il faut prendre garde que le caustique ne pénèire dans l'œil : c'est pour cela que l'emploi des collyres est ici contre-indiqué. On pourrait aussi, dans les cas où la position de la fistule permettrait d'agir sans risquer de blesser l'iris, si, par exemple, la perforation occupait un point rapproché du centre de la cornée, inciser à druite et à gauche avec un couteau lancéolaire le trajet fistuleux de manière à le transformer en une plaie simple et récente bien plus disposée à se réunir et à se cicatriser.

Pour tout ce qui concerne les symptômes et le traitement de la hernie de l'iris, nuus renvoyons à ce qui a été dit plus haut de cet accident (p. 315 et 330).