ADHERENCE DES BORDS DES PAUPIERES ENTRE EUX

Ankyloblepharon ( ky^vk-o , attache , moyen d'union, Bléfxpov, paupière) ; Adhérence du globe de l'œil avec les paupières , Symblepharon , Prophysis , Enothes,

Nous pensons que la dénomination donnée à ces deux affections n'a pas besoin d'être définie.

On distingue l'adhérence complète de l'adhérence incomplète des bords des paupières entre eux ( Ankyloblepharon

j/g ANKYLOBLÉPHARO&.

perfectum, et A. imperfectum ) (1). Il existe encore une adhérence des paupières avec la majeure partie de la conjonctive oculaire, (Symblepharon perfectum), et une adhérence moins étendue, (Symblepharon imperfectum). Ces deux espèces de maladies ne s'observent, le plus souvent, qu'à la paupière supérieure.

Il est encore plus important de distinguer les cas où Vankyloblêpharon et le Symblepharon consistent dans une adhérence immédiate , de ceux où cette adhérence est établie au moyen d'une membrane particulière, interposée, dans la première de ces deux affections, entre les bords des deux paupières, et dansla seconde, entre la paupière et le globe de l'œil ; parce que ce mode d'adhérence médiate, établit une grande différence dans le pronostic.

' Une distinction sans importance est celle qu'on a établie entre Yankyloblépharon faux et Yankyloblépharon vrai; la dernière de ces dénominations indiquant une véritable adhérence, tandis que la seconde ne désigne autre chose qu'un collemcnt des paupières entre elles.

Les causes les plus fréquentes de Yankyloblépharon et du Symblepharon sont surtout des lésions traumatiques, telles que des brûlures occasionées par le feu , la chaux vive ou les acides minéraux concentrés. Ces adhérences succèdent quelque-

r0 J'ai eu récemment l'occasion d'observer et de guérir une espèce toute particulière Yankyloblépharon partiel , <p\ , vu sa rareté mente d être décrite. Un «il affecte vers son angle interne d'un ulcère qm .•étendait aux paupières supérieure et inférieure, avait été pendant longtemps soumis' la pression d'un bandage assez serre. Les deux bords ulcérés ayant été maintenus en contact, avaient contracte une adhérence intime. Le globe de l'œil se trouvait caché à moitié, ce qu. produisait un aspect singulier et mettait obstacle à ce que cet organe pût apercevoir les objets du côté du nez. Je parv.ns à corriger cet e dif- Lnité en détruisant l'adhérenceau moyendeciseauxdroits, et en .tenant les bords de la plaie écartes, mais pour réussir complètement, il fallut recourir une seconde fois a l'opération.

ANKYLOBLÉPHAROIV. 1^9

fois aussi auxpsorophlhalmies accompagnées d'excoriations. Dans certains cas rares la maladie est congéniale.

Le pronoslic est tout-à-fait subordonné à la forme qu'affecte cette maladie; car on devra plus ou moins espérer du résultat de l'opération, qui est le seul moyen de guérison, selon que la faculté de voir subsiste encore complètement, ou que les adhérences ne sont que partielles; ou suivant que la vision est plus ou moins abolie, que l'union avec le globe de l'oeil est plus ou moins immédiate, etc. Au reste, les résultats de l'opération sont surtout favorables lorsque la réunion n'a lieu que vers le milieu des paupières, ou lorsqu'il y a une membrane intermédiaire. Les adhérences partielles, au contraire , qui n'existent que dans les commissures des paupières, et surtout à la commissure exterue, se forment de nouveau avec facilité après l'opération, ce qui nécessite de la part du chirurgien une attention particulière pour le traitement consécutif.

Procédé opératoire pour remédier à fankyloblepharon. L'opérateur s'assure d'abord que . l'adhérence des bords de la paupière n'est pas compliquée de Symblepharon, en saisissant la paupière supérieure avec deux doigts, et l'éloignant du globe de l'œil qu'on recommande au malade de faire mouvoir en même temps. Par ce moyen , on peut, non-seulement remarquer la plus petite adhérence, mais encore en déterminer l'étendue avec assez de précision. On peut encore s'assurer de l'existence du Symblepharon , au moyen d'une sonde fine en baleine. Si le malade distingue encore la lumière à travers les paupières, on peut également présumer que la cornée n'adhère pas à la conjonctive palpébrale. Si au contraire il n'éprouve pas la moindre sensation de lumière, on peut regarder comme certaine l'union intime entre la cornée et les paupières, circonstance dans laquelle on doit s'abstenir de faire aucune opération. On ne doit pas non plus attendre des résultats très -avantageux lorsqu'en touchant le globe de l'œil au travers des pau-

l5o ANKYLOBLÉPHARON.

pières, on reconnaît qu'il est le siège de quelque désorganisation, si en même temps la perception de la lumière est trèsfaible. Voici le procédé opératoire qu'il convient de suivre quand on veut détruire une adhérence immédiate. Un aide fait avec le pouce et l'index un pli transversal sur la peau de la paupière supérieure, qu'il tire en haut en l'éloignant du globe de l'œil; pendant ce temps, l'opérateur saisissant d'une main la paupière inférieure et la tirant en bas pour l'éloigner également de l'œil , introduit un bistouri étroit , parfaitement mousse à sa pointe, vers l'angle interne, entre le globe de l'œil et le bord palpébral , en conduisant lentement le tranchant vers la commissure externe, sans intéresser l'un ou l'autre de ces bords. Si l'adhérence est formée par une membrane, on conduit l'incision en effleurant la paupière supérieure et on fait ensuite avec des ciseaux droits la résection Je la membrane qui reste adhérente à la paupière inférieure. Pour prévenir une nouvelle réunion, il faut que le malade s'abstienne de dormir pendant la nuit qui suit l'opération , on fait laver en même temps les bords qui résultent de la division , avec de l'eau de roses et une dissolution d'acétate de plomb, et on les enduit souvent avec une pommade composée de beurre et de tutie.

Opération de Symblepharon. Si le globe de l'œil est immédiatement adhérent aux paupières, on en écarte celles-ci, comme dans le cas précédent, et on les divise avec un bistouri de Leber, à lame étroite, flexible, mousse, arrondi à sa pointe, et tranchant sur les côtés ; on agit en pressant doucement plutôt qu'en sciant. Lorsqu'au contraire le Symblepharon résulte de la présence de brides membraneuses, il faut avant tout séparer celles-ci delà conjonctive palpébrale, saisir ensuite avec des pinces épilatoires les brides adhérentes au globe de l'œil et les détacher le plus exactement possible sans intéresser cet organe. On doit employer fréquemment aussi les collyres avec l'acétate de plomb, aussitôt après l'opération. Je me suis encore bien trouvé après la

destruction de l'ankyloblépharon et après celle du Symblepharon, de l'usage de la pommade suivante , dont je faisais introduire, toutes les deux heures, entre les paupières, une quantité égale au volume d'une lentille :

"ift Protoxide de zinc )

ïutie préparée. . . . j aaSr'xiJ- Acétate de plomb liquide . glt. xij à xv.

Axonge 5 ij.

Mêlez très-exactement.

On prévient les récidives en recommandant au malade de mouvoir continuellement les yeux. Cependant si de nouvelles adhérences s'établissaient, il faudrait encore recourir à l'opération.

TUMEURS ATHÉROMATETJSES , MÉLICÉRIQUES ET STEATOMA- TEDSES DES PAUPIERES ET DES PARTIES ENVIRONNANTES.

On aperçoit d'abord une très -petite tumeur molle, élastique, circonscrite, indolente, et plus ou moins mobile dans la paupière supérieure , vers la commissure externe, au pourtour des paupières , ou , dans des cas plus rares , à la paupière inférieure. Cette tumeur ne conserve pas l'impression du doigt , sa couleur ne diffère pas de celle du reste de la peau. La forme en est tantôt ronde, ovale, aplatie, ou tout-à-fait convexe.

Les tumeurs athéromateuses et mélicériques atteignent souvent le volume d'un petit œuf de poule; on y sent alors de lafluctuation et elles contiennent fréquemment unesubstance blanchâtre qui ressemble beaucoup à la partie caséeuse du lait. Les stéatômes qui semblent toujours avoir exclusivement leur siège aux parties environnantes des paupières, sans jamais se développer sur celles-ci, ne parviennent au

las TUMEURS

contraire tout au plus qu'au volume d'une noisette et n'offrent jamais de fluctuation. Les kystes renferment quelquefois une substance qui n'est ni athéromateuse ni comparable à celle des stéatômes, mais qui paraît, par ses propriétés physiques, tenir le milieu entre la gélatine et la chair des jeunes animaux; elle présente une structure semblable à celle du tissu graisseux. Lorsqu'on ouvre ces sortes de kystes il en sort ordinairement de petits grumeaux gélatineux, ayant une forme vésiculaire, qui se laissent facilement déchirer quand on les saisit avec une pince.

Les tumeurs enkystées qui ont leur siège sur le cartilage tarse sont le plus souvent immobiles. Cependant elles offrent quelquefois une mobilité qui en impose, bien qu'elles soient intimement adhérentes au cartilage. Il est très-important de reconnaître cette adhérence avant d'entreprendre l'opération : dans ce but, on fait quelques jours auparavant des tentatives pour les déplacer peu à peu , en cherchant à les faire remonter jusque sur le bord sus-orbitaire ou sur l'arcade surcilière. Lorsque par ce moyen on ne réussit pas, c'est un indice certain de l'adhérence du kyste au cartilage tarse, ou au moins, on peut en conclure qu'il n'est pas situé immédiatement sous la peau, mais bien sous les muscles de la paupière, circonstances import antesà connaître pour l'opération.

Ces tumeurs reconnaissent pour cause dans la plupart des cas, la suppression brusque d'un rhume, d'une blépharophthalmie catarrhale,etc; plus rarement elles sont le produit de lésions mécaniques externes, telles quedes contusions, etc.

Le pronostic de toutes ces tumeurs enkystées est favorable et il ne reste après l'opération qu'une petite cicatrice à la peau si l'on s'y est pris à temps. Mais si l'extirpation dukyste a été faite par une main maladroite, ou si on a tenté de guérir la tumeur par des caustiques, il peut facilement rester un ectropion ou un entropion, la lagophthalmie, un racornissement du cartilage tarse et d'autres difformités souvent incurables.

L'extirpation du kyste et la réunion de la plaie par première intention , tel est le traitement le plus rationnel et qui promet les résultats les plus prompts (i). Cette extirpation doit être plus ou moins complète, selon le volume et le siège de la tumeur. Si elle est immédiatement placée sur le sac lacrymal, sur le cartilage tarse, ou tout-à-fait sous le ligament inlcrpalpt'bjr.al externe, il est bon , en général, de n'emporter que la moitié antérieure du kyste el d'abandonner le reste à la suppuration : c'est aussi ce que l'on doit faire dans le cas où l'on n'a pu enlever la plus grande partie du kyste avec le bistouri. Dans ce but, on panse avec de la charpie imbibée d'eau chaude dont on remplit la plaie, on applique par-dessus une bandelette agglutinative , et à chaque pansement on s'assure que les portions restantes du sac s'en vont avec la suppuration. Quand celle-ci est trop lente, ou peut, au lieu d'eau chaude, employer du laudanum liquide de Sydenham ou l'onguent digestif, et panser la plaie jusqu'à ce que le fond offre un aspect rouge et uni ; lorsqu'on a obtenu cette modification, on supprime la charpie pour que la cicatrisation de la plaie puisse s'effectuer. Si la portion restante du kyste, après l'opération, est peu considérable, on peut l'abandonnera la résorption, et par conséquent réunir par première intention. Dans ces cas, ce procédé, qui est le plus commode pour le médecin et pour le malade , réussit le plus souvent. Comme en opérant une tumeur enkystée située dans le voisinage de l'angle externe de l'œil on court risque d'intéresser le ligament interpalpébral, il est toujours prudent de donner à l'incision de la peau une direction perpendiculaire. Riais lorsqu'elle n'est située ni sur le sac lacrymal, ni sur le cartilage tarse, etc.,

(1) D'aprèsle conseil de quelques auteurs, on doit, auparavant, essayer de procurer la résolution de la tumeur; ainsi M. le professeur Boyeb en a guéri plusieurs fois par des applications souvent répétées d'une solution d'hydrochlorate d'ammoniaque, et d'un emplâtre de savon et de dia~ eliylon gommé. ( Traité des maladies chir. , vol. V , p. 257. )

l54 TUMEURS

on doit, avant d'opérer, s'assurer de sa position par rapport au muscle orbiculaire. Si la tumeur enkystée se trouve immédiatement sous la peau delà paupière, on fait un pli vertical aux tégumeus, qu'on incise ensuite horizontalement dans une direction parallèle au bord palpébral , de manière à ce que l'incision se prolonge au delà de la tumeur. L'instrument le plus convenable pouir cette opération est un petit bistouri convexe sur le tranchant. Après avoir arrêté l'hémorragie par des applications d'eau froide, on reconnaît aisément le kyste à sa couleur blanchâtre, luisante. On le saisit alors avec une airigne simple ou double, ( Voy. planche v, fig. 17 et 2 ) et le tirant un peu au dehors, ou cherche à l'isoler du tissu cellulaire et des muscles , en se servant d'un petit bistouri flexible de Leber, arrondi, mousse à sa pointe , et tranchant sur les côtés ; si on éprouve de la difficulté, on fait agir les bords tranchans de cet instrument pour opérer la séparation. Au lieu de ce bistouri, je me suis souvent servi, avec beaucoup de succès, de ciseaux semblables à ceux de Cooper, mais plus petits; avec cet instrument l'opération se termine plus promptement. En^énéral, ou opère plus commodément lorsqu'on a rendu le kyste plus mobile, en cherchant à le faire mouvoir sous la peau plusieurs jours avant l'opération. Après avoir arrêté l'hémorrhagie, on applique deux ou trois points de suture, et on place entre ceux-ci des bandelettes agglutinatives. Du reste, le traitement est le même que pour toute autre plaie horizontale de la paupière. La cicatrice qui en résulte n'offre pas de difformité, parce qu'elle est communément si petite qu'elle est à peine visible.

Lorsque la peau de la paupière adhère intimement à la tumeur, ce qui a lieu surtout quand on fait, pendant longtemps, de vaines tentatives pour en obtenir la résolution, on ne peut plus procéder en faisant un pli à la peau. On incise le plus souvent alors celle-ci et le kyste d'un seul coup; on le vide de ce qu'il contenait, et on favorise sa sup-

DBS PAUPIÈRES. 1 55

puration en faisant les pansemens que nous avons déjà indiqués, ou en employant avec précaution les caustiques.

Si la tumeur enkystée est placée très-haut dans l'épaisseur de la paupière supérieure, et sous le muscle élévateur (orbito-palpébral , Chaxjssier ) , on est également obligé de procéder en incisant la peau, car, quoique l'opération soit un peu plus difficile et plus longue , c'est le seul moyen d'obtenir l'extirpation complète de la tumeur.

Mais si elle a son siège dans la paupière inférieure, sous le muscle orbiculaire (naso-palpébral, Chaussier), ou dans la paupière supérieure, près de son bord, et également sous ce muscle, ( ce qu'on reconnaît le plus souvent à un développement plus considérable de vaisseaux sanguins à la surface de la membrane interne de la paupière, parce que le kyste adhère presque toujours alors à la conjonctive); il faut, en opérant, faire l'incision à la face interne de la paupière. Voici le procédé le plus avantageux à suivre dans celte occasion : si la tumeur s'est développée dans la paupière inférieure, on recommande au malade de diriger le globe tout-à-fait en haut, on la renverse en dehors , et on la fait maintenir dans cette position par un aide qui est en même temps chargé de rendre la tumeur plus saillante par une pression égale et modérée. On doit agir de la même manière lorsque la tumeur affecte la paupière supérieure ; mais dans ce cas, le malade doit diriger le globe de l'oeil en bas. On fait alors, avec un petit bistouri, deux incisions semi-lunaires embrassant exactement la tumeur, mais en ayant soin de ne pas intéresser le cartilage tarse. Après avoir arrêté l'hémorrhagie en lavant avec de l'eau froide, l'aide exerce une pression plus forte i pour rendre la tumeur encore plus saillante, ce qui est assez facile, les adhérences du kyste ayant été en partie détruites par les deux incisions sémi-elliptiques, dont nous avons parlé. L'opérateur saisit alors la tumeur à l'aide d'une airigne simple ou double, et, sans dépouiller le kyste de la membrane interne de 1.7 paupière qui le recouvre , il en fait l'excision au

moyen de petits ciseaux ayant la forme de ceux de Cooper. Une fois l'hémorrhagie arrêtée, on fait appliquer fréquemment de l'eau froide pendant les trente-six premières heures; après quoi on peut instiller cinq à six fois chaque jour quelques gouttes du ccltyre suivant :

Jfi Laudanum liquide de Sydenham. . . . 3j.

Eau de roses . . . . §ij.

Mucilage de gomme arabique 5jß.

Mêlez.

Lorsque les bourgeons charnus se développent trop lentement , l'emploi local du laudanum de Sydenham est principalement indiqué; et s'ils sont trop abondans, on peut toucher une fois leur surface avec la pierre infernale.

Jusqu'ici on a beaucoup redouté l'excision d'une petite portion de la membrane interne de la paupière ; on pensait que cette opération devait déterminer un cnlropion. Cependant je n'ai jamais vu arriver cet accident, quoique j'aie, par ce procédé, emporté avec succès plus de trente tumeurs enkystées pendant les trois dernières années,

Lorsque chez des malades timides on est obligé de se borner à évacuer le contenu d'une tumeur enkystée par une large incision , ( une piqûre avec la lancette ne suffisant pas ) , il faut d'abord s'assurer si le kyste ne se détache pas par la suppuration qui s'ensuit, et s'il n'est pas possible de le retirer avec des pinces, soit par lambeaux, soit en totalité. Si on ne peut parvenir à obtenir ce résultat, vu l'épaisseur et la consistance du kyste , il faut employer les caustiques avec beaucoup de précaution. On doit, en traitant ces tumeurs enkystées, observer les préceptes généraux de la chirurgie relativement à ces maladies, et ne perdre jamais de vue qu'on opère dans le voisinage d'un organe délicat et facile à être affecté d'une manière fâcheuse (*).

(*)M.le docteur GuÉaw père , de Bordeaux ,( Journal médical de la Gironde y i8î5) , établit une distinction entre les tumeurs eystiques des

PHLYCTENE DES PAUPIERES. 1 $-]

PHLTCTENES DEVELOPPES SUR LES PAUPIERES.

Phlyctenula ( «ïOiûxTcava de $Xûw ou $Xéw être plein ) , Hydatis, Grain de millet, MMium, Verrues, Condylômes et Excroissances moriformes des paupières.

Lorsqu'une petite partie de l'épi derme d'une paupière se soulève en forme de vésicule délicate, translucide, pleine d'eau, et sans que le malade éprouve de la douleur, on lui

paupières et les loupes qui se développent dans l'épaisseur de ces voiles mobiles. Il regarde les premières comme élant produites par la rétention dans l'intérieur des follicules palpébraux de l'humeur qu'ils sécrètent, lorsque leur ouverture est obstruée par une cause quelconque. En renversant la paupière , on voit que la portion de la conjonctive correspondant à la tumeur cystique est plus rouge que dans le reste de son étendue, ce qui n'arrive pas lorsque c'est une loupe, car alors elle conserve dans ce point sa couleur naturelle. Quand c'est une tumeur cystique et qu'elle a déjà acquis un certain volume , le centre de cette rougeur parait bleuâtre par l'amincissement de son kyste dans ce point , qui est deveuu assez transparent pour laisser apercevoir la couleur de l'humeur qu'il renferme et qui est elle-même transparente, ce qui n'a pas lieu dans les loupes dont la matière contenue est toujours très-opaque. Sous le rapport du traitement , cette distinction n'est pas inutile , puisque pour obtenir la guérison des tumeurs cystiques il suffit d'une simple ponction faite à la surface interne de la paupière avec la pointe d'une lancette. Ce procédé est tout-à-fait analogue à celui que suit la nature dans les cas de guérison spontanée de ces tumeurs , qui arrive toujours lorsqu'on a la patience d'attendre , car il se fait alors une petite ouverture du coté interne de la paupière, par laquelle s'échappe une liqueur /y mphatique semblable à du blanc d'œuf, mêlée quelquefois d'un peu de pus. On croit alors que la tumeur s'est terminée par résolution, mais on se trompe, car lorsque cette terminaison a lieu dans une tumeur quelconque , celle-ci diminue toujours d'une manière progressive, tandis qu'ici cette diminution se fait d'une manière subite et à différentes reprises. M. GcÉain ne regarde pas comme tout-à-fait sans danger les tentatives pour enlever le kyste de cts

l58 PLYTCTENES

donne les noms de phljyctène, hydatide.Ces petites tumeurs acquièrent dans certains cas le volume d'une lentille et durent quelquefois des années (1), d autres fois, au bout de vingtquatre heures, elles ont déjà disparu spontanément.

Pour remédier à cette maladie légère on fend la petite vésicule dans le sens de sa longueur ; on fait la résection de l'épiderme sur le bord de la paupière avec des ciseaux commodes , et on lave la plaie avec un peu d'eau blanche , à laquelle on peut ajouter une petite quantité de laud anum. Au bout de vingt-quatre heures la guérison est complète.

Une afFeetion qui est plus fréquente que ces phlyctènes , ce sont de petits tubercules blancs [iwdicules) qui se développent à la face externe des paupières, ressemblent à des grains de millet et contiennent un matière sébacée. Il suffit, pour en obtenir la guérison , de les ouvrir avec une aiguille et de les exprimer ensuite avec soin.

Les verrues qui se manifestent aux paupières, le plus souvent chez les personnes âgées (2), mais quelquefois aussi chez les jeunes gens, sontoupédiculées ou fixées par une base large. Les premières doivent être enlevées avec leur racine, et pansées avec de l'onguent basilicon ou du baume d'Arcaeus ; on peut également en faire la ligature. Quant aux dernières , Beer conseille de ne pas y toucher et de ne les

tumeurs , et il assure avoir vu plusieurs fois des cancers en être le résultat.

Lorsqu'au contraire on a à traiter des loupes, et on les distingue surtout à leur mobilité qui ne s'observe jamais dans les tumeurs cystiques, ou au moins au même degré, il faut absolument en détruire le kyste pour empêcher leur récidive ; mais il n'est pas besoin pour cela de le disséquer : il suffit, après avoir fait sortir au moyen d'une simple incision, la matière qu'il contient, de le toucher avec la pierre à cautère, et il tombe de lui-même quelques jours après. (N. d. Tr.)

(t) Voyez pi. I, fig. 2.

(2) Elles sont surtout fréquentes chez les femmes après la cessation du Jlux menstruel.

des rvuriKHES. i5g

extirper que dans le cas où, ayant été fatiguées par des caustiques , etc., elles sont devenues douloureuses et menacent de prendre un mauvais caractère. Cependant si les sujets jouissent d'une bonne santé, et que l'on procède avec précaution , on ne doit pas craindre cette dégénération ; on peut au contraire, de prime ahord , extirper sans inconvénient avec le bistouri, les verrues à base large, ou les détruire peu à peu par l'application de la pierre infernale, de l'esprit de nitre fumant, etc. Chez les sujets cachectiques et avancés en âge, il faut agir avec plus de prudence ; car ici l'effet des caustiques pourrait augmenter le nombre des exemples affligeans qu'on trouve consignés dans un grand nombre d'ouvrages.

Les verrues de mauvais caractère, entourées de vaisseaux sanguins variqueux, très-douloureuses, croissant rapidement et passant ordinairement à l'état varcuiömateux(akrochordon), que le professeur Beer a toujours trouvées compliquées de squirrhe ou de cancer de la mamelle ou de l'utérus, doivent, autant que possible, être épargnées. Jamais on ne doit tenter ici l'application de la poudre du Frère-Côme.

Les paupières, comme d'autres parties du corps, peuvent devenir, quoique rarement, le siège de condilômes provenant soit d'une syphilis invétérée , soit d'un contact local du virus vénérien. Ils sont tantôt volumineux, tantôt peu considérables , et affectent le plus ordinairement les bords des paupières; ils sont souvent durs, secs, quelquefois crevassés et douloureux ; d'autres fois ils sont remarquables par leur mollesse : le pronostic de cette affection n'a rien de fâcheux. On les coupe à leur racine avec les ciseaux de Çooper ; et s'ils sont symptomatiques de la syphilis confirmée, on administre les préparations mercurielles quelques jours avant d'en faire la résection ; on touche les plaies qui en résultent avec la pierre infernale , et ordinairement la guérison ne se fait pas attendre.

On trouve encore quelquefois d'autres excroissances aux

i6o PHLYCTENB bES PAUPIERES.

paupières, telles que les nœvi maternl de couleur violette, situés à la face externe , et des excroissances moriformes à la face interne, contre lesquelles on a préconisé toutes sortes le caustiques et une foule de moyens. L'application de la pierre infernale est ici le meilleur procédé à employer; on peut ainsi non-seulement détruire les excroissances, mais souvent effacer jusqu'à la dernière trace de ces nœvi materni. J'en ai obtenu un succès rapide dans deux cas qui se sont présentés dans ma pratique.Les végétations charnues à la face interne des paupières (i), (carunculœ conjunctioœ), que l'on trouve quelque fois même à la conjonctive oculaire, doivent être coupées, si elles sont grandes, et les plaies fréquemment touchées avec la pierre infernale ou le laudanum.

Cette espèce d'excroissance moriforme que l'on a désignée sous le nom d'angiectasie des paupières (tyj-slov , vaisseau, ÈxTetvw , étendre , distendre) , consiste en une ou plusieurs tumeurs de couleur rouge-bleu, violettes ou moins foncées, qui ordinairement sont molles et spongieuses , ressemblent assez à une mûre, et siègent le plus souvent à la paupière supérieure Elles semblent être des agglomérations de vaisseaux sanguins, car quand on les coupe, il en résulte uue hémorrhagie très- abondante. On les trouve chez les enfans qui viennent de naître, et on les a regardées jusqu'ici comme des nœvi materni. Mais elles diffèrent de ceux-ci en ce qu'elles s'accroissent encore jusqu'à un certain degré , après la naissance de l'enfant, pour s'arrêter ensuite tout-à-fait. liest dangereux de les attaquer par des caustiques, si ce sont de véritables angieclasies, car ces moyens ne paraissent réussir que dans les cas d'excroissances moriformes que nous ne devons pas examiner ici. S'il faut les détruire , il vaut mieux le faire avec le bistouri, mais alors il faut avoir soin d'observer les préceptes suivans : on ne doit jamais faire pénétrer le bistouri à travers Vangiectasie elle-même , parce que l'hémor-

(i) Voyez pi. J,fig. 3.

EXOSTOSES DE L ORBITE, jf, j

ragie violente qui surviendrait interrompant l'opération, la prolongerait, la rendrait plus douloureuse, et on serait néanmoins obligé d'enlever, avec l'instrument tranchant, les dernières traces de la maladie, si on ne voulait pas être exposé à la voir repulluler, surtout quand on s'avise d'employer des caustiques.

Il faut par conséquent toujours circonscrire la tumeur par deux incisions sémi-elliptiques faites dans la peau saine, soulever celle-ci avec des pinces, et isoler toute la tumeur des parties non affectées. Cette opération n'est pas difficile si la végétation n'a pas de racines profondes; mais dans le cas contraire, on ne doit pas s'arrêter avant d'avoir détruit toutes ses ramifications. On reconnaît qu'on a atteint ce but lorsque l'hémorragie est médiocre, et que le fond de la plaie ne présente plus détaches d'un brun-violet. Il n'est pas besoin de dire qu'il faut ménagerie muscle orbiculaire, l'élévateur de la paupière supérieure et le cartilage tarse. Il est bon d'attendre que l'enfant ne soit pas trop jeune, et qu'il ait passé l'époque de la dentition, pour pratiquer cette opération , parce qu'elle pourrait déterminer des spasmes, des convulsions, et même la mort. On panse la plaie avec une pommade adoucissante telle que celle de guimauve : du reste, il est nécessaire, pour prévenir l'ectropion, que les paupières soient tenues ferméesau moyen debandelettesagglulinatives de taffetas gommé, jusqu'à l'entière cicatrisation de la plaie.

EXOSTOSES DE L'OKBITE.

Cette maladie n'est pas très-rare; on la reconnaît facilement si elle a son siège aux parties externes, mais son diagnostic est beaucoup plus difficile quand elle se développe sur les parois internes de l'orbite; car alors il arrive fréquem-

162 OSTÉOSARCÔMJSS DE l'oBBITE.

ment qu'on n'est pas encore bien sûr de son existence, quand? déjà le globe de l'œil commence à être poussé hors de l'orbite.

Les individus rachitiques, scrophuleux, syphilitiques et arthritiques,sont lé plus sujets à cette affection; mais les cxostoses sont aussi quelquefois produites par des contusions ; et dans ce cas elles ont presque toujours leur siège aux parties externes.

Le traitement doit être basé sur la cause de la maladie. On doit surtout recommander les frictions mercurielles, l'emplâtre de mercure et celui de ciguë. Si on reconnaît assez tôt l'nflammation du périoste, qui donne lieu ordinairement à ces exostoses, on peut les prévenir par des applications d'eau très-froide, par des sangsues auxquelles on fait succéder des frictions mercurielles, en même-temps que l'on administre à l'intérieur les moyens généraux convenables.

OSTÉOSÀRCOltfES DE L ORBITE.

Les osléosarcômes sont précédés d'une exostose qui dégénère ensuite en une masse lardacée, molle et homogène; cependant cette affection de l'orbite est très-rare.

L'extirpation de ces tumeurs par le bistouri et le fer rouge, et l'emploi des remèdes propres à combattre la cause qui les a produites, sont les moyeus les plus sûrs qu'on puisse opposer à une affection qui souvent passe à l'état de cancer et devient mortelle. Quelquefois la carie succède à l'exostose , et dans certains cas elle s'accompagne de suppuration, tandis que dans d'autres celles-ci n'existe pas. Le traitement qu'on doit opposer à cette maladie est le même que dans toutes les autres parties où elle peut se présenter; seulement il faut ici avoir égard à la grande susceptibilité de l'œil dans le voisinage duquel on opère. Les os qui entrent dans la composition

INFLAMMATION SIMPLE DE l'oRBÎTE. lG5

de l'orbite, peuvent aussi être affectés de véritable nécrose. Elle n'est ici le plus souvent que l'effet de violentes contusions, et doit être traitée comme la nécrose qui affecte toutes les autres parties du sytème osseux.

MALADIES DES ORGANES QUI ONT LEUR SIEGE ENTRE L'ORBITE ET LE GLOBE DE L'OEIL.

iNFLAMMATION SIMPLE DE L'oRBITE EN GENERAL.

Comme sous la dénomination de blépharophthalmie en général, nous avons compris un état inflammatoire de toutes les parties des paupières ; de même nous n'entendons donner le nom d'inflammation de l'orbite en général qu'à l'affection inflammatoire qui intéresse toutes les parties situées entre le globe de l'œil et l'orbite.

Symptômes. Le malade ressent une douleur sourde, profonde, augmentant de plus en plus dans toute la région orbitaire , et s'accompagnant de l'immobilité du globe de l'œil; il éprouve de la difficulté à élever et à mouvoir la paupière supérieure ; il lui semble que le globe oculaire suit trop volumineux pour l'orbite; tels sont les premiers symptômes de cette inflammation. Peu à peu le globe oculaire est jioussé hors de l'orbite (exophthalmie) , la vision se p^rd de plus en plus, et on voit souvent survenir en peu d'heures l'amaurose la plus complète, avec rétrécissement remarquable de la pupille, immobilité parfaite de l'iris, et une grande sensibilité de l'œil, tandis que le malade éprouve des sensations très-douloureuses, dans lesquelles il croit apercevoir de la lumière, (pholopsie). C'est seulement alors que la sclérotique, et après elle la conjonctive, commencent à être rouges, l'iris devient saillant en avant, sa couleur bleue ou grise devient verdâtre; si celle-ci était brune

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dans l'état naturel; elle devient d'un rouge foncé; la pu-* pille se ferme, et la chambre antérieure se rétrécit de plus en plus; pendant ce temps la douleur est parvenue à son plus haut degré d'intensité; le malade tombe dans une espèce de fureur , et l'inflammation gagnant les méninges, lorsque déjà il existait une violente fièvre inflammatoire, le danger devient extrêmement imminent.

Au commencement de la seconde période le globe de l'oeil fait encore une saillie plus considérable hors de l'orbite, et les phénomènes lumineux, ou la photopsie augmentent, au moins le malade en parle continuellement dans son délire. S'il survient des momens lucides, il se plaint d'une douleur sourde dans l'intérieur de l'œil, accompagnée d'un sentiment de froid et d'une grande pesanteur; il est même quelquefois continuellement agité par des frissons. Enfin on voit s'élever à la périphérie du globe oculaire une tumeur rouge, molle, qui bientôt présente, entre le globe de l'œil et l'orbite, des points pâles, et offrant des marques de fluctuation ; en même temps les paupières , surtout l'inférieure, sont frappées d'œdème, et la fièvre suppuratoire s'allume. S'il ne se montre qu'un seul point de suppuration, le globe oculaire est poussé au dehors, et dans ce cas la collection purulente n'occupe pas toute l'étendue de l'orbite.

Cette maladie, rare à la vérité, affecte, suivant Beer, le plus souvent des sujets scrophuleux, arthritiques ou affectés de syphilis; on ne peut pas alors la considérer comme une inflammation simple. J'ai cependant observé dernièrement un cas où l'inflammation se montra tout-à-fait simple, au momentdela menstruation chez une jeune fille qui d'ailleursse portait très-bien. L'orbite avait été irrité par une lésion légère, au même instant une frayeur subite arrrêta l'écoulement des règles, et il se développa, sans autre cause, une inflammation très-violente dans toute la cavité orbitaire.

Le pronostio dans la première période est très-défavorable , surtout si la maladie a été négligée ou méconnue dès

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le commencement. Une fois l'inflammation bien établie , elle passe à un état de suppuration plus ou moins dangereux pour la vie du malade; il ne s'agit plus alors de la conservation de la vue, mais bien de celle de la vie et de l'œil. Lorsque la maladie est parvenue à sa seconde période, on ne peut pas même espérer de conserver la forme de l'œil; on ne doit plus songer qu'à sauver la vie, car si on ne prend pas alors des mesures efficaces, la suppuration se propage dans la cavité du crâne, en pénétrant par l'une des ouvertures qui établissent sa communication avec l'orbite, ou bien les os de cette dernière cavité suppurent lentement, et le malade succombe après un temps pins ou moins long. Le traitement de la première période doit consister en une médication antiphlogisliquegénéraleet locale très-énergique.

Dans la seconde période, lorsqu'il n'y a plus d'espoir d'obtenir la résolution , il convient de favoriser la suppuration, autant par des moyens généraux que par l'application de cataplasmes qu'il faut avoir soin de ne pas laisser refroidir. On applique avec succès, sur un point de suppuration qui vient de se former, l'emplâtre de diachylon composé, et des cataplasmes placés par dessus ; on continue ainsi jusqu'à ce que la fluctuation soit tout-à-fait manifeste; alors on donne issue au pus en faisant une large ouverture avec la lancette. On entretient la plaie ouverte en y introduisant une mèche de charpie imbibée de laudanum, et on obtient ainsi peu à peu la guérison.

Tel est le traitement de cette maladie en général; mais il peut y avoir des modifications de forme qui, déterminant des modifications dans les symptômes, nécessitent des changemens dans le traitement. Ainsi l'inflammation générale de l'orbite est quelquefois le résultat d'une opbthalmite universelle ; dans ce cas les signes qui se rapportent au globe de l'œil seulement sont les premiers à se manifester; ce n'est que plus tard que surviennent les symptômes de l'affection

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des autres parties contenues dans l'orbite. Ou bien l'inflammation naît primitivement de l'orbite lui-même; si, dans ce cas, la maladie n'est pas très-violente et qu'elle soit reconnue dès son origine, on peut assez souvent conserver la vue intacte. Lorsque la suppuration est établie, et qu'on ne donne pas de bonne heure issue au pus, il détruit çà et là le périoste des os de l'orbite : il en résulte une carie qui exige d'autant plus de temps pour la guérison qu'elle est plus profonde, et qu'on peut moins élargir l'ouverture extérieure. Quelquefois l'inflammation de l'orbite paraît siéger principalement dans le périoste; alors il y a toujours à craindre la formation de la carie, circonstance sur laquelle Demoubs a eu raison d'appeler l'attention d'une manière spéciale; j'ai aussi observé cette inflammation dans un cas où elle était de nature arthritique. Il arrive quelquefois que les muscles de l'œil semblent seuls être affectes d'inflammation. Ces cas assez fréquens sont ordinairement de nature rhumatique, ne "passent pas à l'état de suppuration, surviennent le plus souvent à la suite de rcfroidissemens de la région oculaire, et doivent par conséquent être traités comme un rhumatisme aigu.

Il est naturel, d'après cela, que l'inflammation de l'orbite présente des degrés et des symptômes différens. On l'observe quelquefois à un degré très-léger chez les enfans scrophuleux, où elle n'est que superficielle; elle passe alors à l'état de suppuration, et n'offre pas les symptômes graves qui en caractérisent le degré le plus violent. Presqu'aucune de ces modifications de l'inflammation de l'orbite ne peut du reste être regardée comme simple.

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