HERNIE ET HYDROPISIE DU SAC LACRYMAL

une légère obstruction du canal nasal occasionée par la présence de mucosités , les liquides légèrement astringens peuvent suffire pour opérer la guérison , comme l'ont observé Louis, M. le professeur Boyer, etc. ( 1 ). On emploie à cet effet les vapeurs d'une infusion de (leurs de sureau, de mélilot et de camomille, qu'on fait pénétrer dans le nez au moyen d'un entonnoir , pendant qu'on fait à l'extérieur des applications avec l'eau de Goulard , ou avec une décoction de roses de Provins et autres moyens astringens analogues.

L'hydropisie du sac lacrymal se reconnaît , au contraire , à une tumeur réniforme , élastique et indolente qui occupe l'angle interne de l'œil , augmente graduellement de volume, dont la surface se décolore à mesure qu'elle se développe , et ne se vide ni par les points lacrymaux , ni par le canal nasal quand on la presse avec le doigt. Elle ne commence à faire éprouver un sentiment de pression continu dans le nez , dans la région surcilière et sur l'œil lui-même , que lorsqu'elle menace de s'ouvrir; mais avant que cet accident ne survienne , elle peut acquérir un volume égal à celui d'un œuf de pigeon.

On reconnaît par les symptômes antérieurs que la maladie est consécutive à une oblitération des conduits lacrymaux et du canal nasal. Comme le sac lacrymal, quoique obstrué supérieurement et inférieurement , continue toujours à sécréter du mucus , il s'emplit peu à peu , et présente , suivant que la maladie est ancienne ou que le contenu est plus fluide ou plus consistant , une tumeur qui est tantôt fluctuante , tantôt solide et résistante.

Le pronostic est toujours incertain, car, bien que la tumeur puisse toujours être enlevée par l'opération, on ne sait pas si plus tard les conduits lacrymaux et le canal nasal pourront être rétablis.

Pour opérer l'ablation de la tumeur , on l'ouvre avec un

(1) Traité des maladies chirurgicales , t. V.

bistouri en forme de lancette (1) , on exprime le mucus qu'elle renferme, et on injecte dans le sac lacrymal de Peau tiède avec la seringue d'Anel (2) pour le débarrasser de toutes les mucosités. Mais si le mucus est trop consistant pour être entraîné par ces injections, on l'extrait peu à peu avec de petites pinces , on détache avec un stylet en baleine la masse encore adhérente au fond du sac, et on la fait sortir au moyen des injections. Cela fait, on introduit à travers la plaie, jusque dans le sac lacrymal , une mèche de charpie humectée d'eau tiède , que l'on fixe avec un emplâtre agglutinatif anglais (taffetas gommé), en forme de croissant, qu'on laisse jusqu'au lendemain.

La conduite ultérieure à tenir pour le traitement étant presque absolument la même que pour la fistule du sac lacrymal , nous croyons utile de réunir ce qui concerne ces deux affections dans le chapitre suivant (3).

Fistula sacci lacrymalis.

Cette affection consiste en un ulcère de la membrane muqueuse du sac lacrymal , ayant un orifice calleux et étroit.

(1) On peut se servir de celui représenté pi. V , fig. 4-

(2) Voyez pi. V , fig. 3.

(3) Cette maladie a fait le sujet de beaucoup.de recherches , et a été

décrite avec beaucoup de soin par les médecins. Il en est résulté une

foule de méthodes de traitement que chacun a cherché à modifier et à

perfectionner. Les principaux auteurs qui s'en sont occupés sont Anel,

Méjean, Lafokest, Petit, Monro , Cabanis, Paldcci, Biawchi, Pooteau,

Loms, Lecat , Pamard, Walther , Desadlt, Richter , Jchine, Scarpa,

Woolhocse, Schmidt, Béer , etc. Je ne rapporterai pas leurs procédés

parce que l'espace me manque ; je me bornerai à parler de ceux qui me

paraissent être les meilleurs et sont reconnus pour tels par le plus grand

nombre des médecins. Ceux qui désirent connaître les autres méthodes

peuvent consulter l'ouvrage de M. Bover et les élémens de chirurgie de

Richter.

Il est nécessaire , avant tout , d'examiner avec soin l'état où se trouvent les points et les conduits lacrymaux ainsi que l'orifice du canal nasal. On y procède (1), en enfonçant verticalement la sonde d'AisEL dans le point et le conduit lacrymal , et en la poussant rapidement jusqu'à l'angle de ce dernier (2) ; on la glisse ensuite en suivant une direction horizontale pour le conduit lacrymal inférieur , et une direction oblique pour le conduit lacrymal supérieur, on arrive ainsi dans le sac lacrymal en ayant soin d'étendre le conduit dans le sens de sa longueur en faisant une légère traction sur la peau , pour que la sonde ne rencontre aucun obstacle. Si on sent alors distinctement avec la sonde la paroi interne du sac lacrymal , on peut être certain qu'il n'existe point d'oblitération dans le conduit , car s'il y en avait une , la sonde aboutirait dans son trajet à un obstacle insurmontable , et ne pourrait pas être poussée plus avant.

On reconnaît que l'imperméabilité des conduits lacrymaux dépend d'un relâchement, lorsque l'ouverture des points lacrymaux est très-large et extraordinairement béante , et lorsqu'il y a absence complète de cette contractilité qu'ils offrent toujours dans l'état naturel, quand on les touche avec la sonde. Celte dilatation des points et des conduits lacrymaux , à laquelle Morgagni , Petit , etc. , ont accordé une attention particulière , n'est sans doute , dans la plupart des cas , pas autre chose qu'une paralysie de ces parties , affection qui est assez fréquente, mais qui malheureusement ne peut pas souvent être guérie de manière à rétablir le cours naturel des larmes, même par les moyens qui semblent les plus convenables. L'homme de l'art qui possède un tact délicat distingue , au moyen de la sonde, une obstruction des conduits lacrymaux par du mucus , d'un rétrécissement ré-

(1) Il est très-rare que les points lacrymaux soient oblitérés; on les trouve souvent rétrécis : ils sont alors à peine visibles.

(2) Quelquefois le canal lacrymal se ferme spasmodiquement pendant cette opération, ce qui empêche la sonde d'avancer.

sultant de l'épaississcment de la membrane muqueuse qui les tapisse. Au reste, après avoir rétabli la perméabilité des conduits , il est facile de s'assurer s'ils jouissent de leur faculté absorbante naturelle ; il suffit pour cela d'instiller dans l'angle interne de l'œil quelques gouttes d'un liquide doux et coloré ; s'il disparaît dans ce point et se montre à l'ouverture extérieure du sac lacrymal , on a la preuve que l'absorption se fait de nouveau.

Lorsqu'on s'est parfaitement assuré de la perméabilité des conduits lacrymaux, on passe à l'examen du canal nasal. On introduit horizontalement un stylet mince en baleine dans l'ouverture du sac lacrymal , jusqu'à sa paroi postérieure ; alors on lui imprime une direction verticale en lui faisant exécuter des mouvemens de rotation entre les doigts , et en cherchant à l'introduire dans l'orifice du canal nasal. Si l'on ne parvient pas a faire pénétrer cette sonde dans le nez , cela peut dépendre d'un épaississement du sac lacrymal, ou de la présence de fongosilés ou même de granulations de la membrane muqueuse du canal nasal qui s'opposent à son pas-^ sage (1). On essaie alors d'y pénétrer avec le stylet d'argent de Méjean ; si on n'obtient pas plus de succès par ce moyen , si l'on rencontre toujours un obstacle élastique et que le malade , lors de la pression de la sonde sur cet obstacle , ne se plaigne d'aucune douleur , on peut regarder comme certaine l'existence d'une oblitération du canal nasal. Lorsque , au contraire , la sonde franchit l'obstacle , quels que soient la peine et le temps employés pour y parvenir, il est encore possible d'obtenir que le canal conserve sa perméabilité.

Lorsqu'on a pénétré avec une sonde assez profondément

(1) Quelquefois la sonde de baleine , malgré son extrême petitesse , ne peut pas encore passer; il m'est plusieurs fois arrivé dans ces cas, de parvenir beaucoup plus promptement à franchir l'obstacle en faisant usage d'une chanterelle de violon taillée en pointe à son extrémité. Ces cordes, à cause de leur plus grande flexibilité, permettent de trouver souvent la véritable route beaucoup plus vite que toutes les autres sondes.

dans le canal nasal pour qu'elle y reste engagée , on la laisse jusqu'au pansement suivant ; seulement on a soin de la fixer au front , et de placer à côté d^elle un bourdonnet dans l'ouverture du sac lacrymal , que l'on recouvre avec un emplâtre agglutinatif anglais, (taffetas gommé), taillé en forme de croissant. Chaque jour on peut enfoncer la sonde plus profondément, et finir par arriver à l'extrémité du canal nasal. Celui -ci étant ouvert , n'a pas encore la largeur nécessaire i, alors on commence à employer une chanterelle de violon enduite d'huile d'amandes, qu'on a eu la précaution de ramollir un peu à son extrémité en la mâchant ; on la fait pénétrer de six pouces au moins, afin qu'après s'être ramollie dans le nez , elle puisse , au bout de quelques heures , être rejetée facilement hors des narines lorsque le malade se mouche. Le bout supérieur de la corde encore enroulé , doit être fixé sur le front du malade ; on panse comme précédemment , avec le bourdonnet de charpie et l'emplâtre agglutinatif sémi-lunaire, et on fixe avec un autre emplâtre au-dessus de l'aile du nez, le bout de la corde qui sort par la narine.

Tous les jours on panse de nouveau; une partie delà corde enroulée est tirée en bas par le malade , et en même temps on fait une injection dans le but de diminuer le gonflement ou l'exubérance de la membrane muqueuse du canal nasal. Ainsi quand cette membrane n'est que peu tuméfiée et molle i ( circonstance que peut indiquer la sonde ) , il suffit d'enduire de laudanum la corde à boyaux, et de faire des injections avec une dissolution de pierre divine , ou avec un mélange de laudanum et d'eau blanche.

Si la face interne du sac lacrymal présente , au contraire , une tuméfaction résistante, mais égale , on emploie la pommade de précipité rouge, que Ton rend de plus en plus forte, et enfin des injections avec des dissolutions de sublimé et de laudanum liquide , qu'on a la précaution de saturer de plus en plus.

Lorsque le sac lacrymal est le siège de tuméfactions iné-

gales, granuleuses, il faut avoir recours à la pommade citrine de la pharmacopée d'Edimbourg ( i ) , et faire des frictions mercurielles autour de l'ouverture du sac lacrymal. Pendant l'emploi de ces moyens , on augmente peu à peu le volume de la corde ; ainsi on passe graduellement de la chanterelle à la corde du/«, et enfin à celle du ré, en ayant la précaution de faire de temps en temps des injections exploratrices. Bien qu'on soit ainsi parvenu à rendre son diamètre naturel au canal nasal , il arrive néanmoins quelquefois qu'après avoir fait usage des cordes à boyau pendant plusieurs mois y les rétrécissemens se forment de nouveau, en sorte que ce long traitement a été suivi en pure perte. On peut s'attendre à ce résultat lorsque l'affection est déjà très-ancienne , et que l'inflammation du sac lacrymal a récidivé plusieurs fois. Ces retours sont toujours à craindre chez les personnes douées d'une peau vulnérable (2) , qui sont trèsdisposées aux affections catarrhales et rhumatiques. On ne doit pas laisser la plaie extérieure se cicatriser, après avoir fait usage des cordes à boyau pendant deux ou trois mois , lors même que le résultat des efforts employés jusqu'alors semble promettre une issue favorable. L'expérience m'a démontré que dans ces cas l'introduction d'une bougie de plomb, du volume d'une corde de ré , est très-utile ; seulement on ne doit pas perdre de vue quelques circonstances nécessaires au succès du traitement. Il faut surtout que la bougie soit faite du plomb le plus pur, qu'elle soit assez volumineuse pour remplir parfaitement le canal nasal , et qu'elle puisse être introduite commodément et sans blesser les parties voisines. En outre , elle doit être assez courte pour que l'extrémité qui pénètre dans le canal nasal soit éloignée d'une demi -ligne ,

(1) Quelques praticiens emploient la pierre infernale, soit sous forme pulvérulente, soit en dissolution; on se sert pour introduire la première d'instrumens spécialement destinés à cet objet.

(2) Voyez la note de la p. 97, pour connaître la valeur que l'auteur attache à ces mots : peau vulnérable.

ou de trois quarts de ligne du plancher des fosses nasales. Cette condition est rigoureuse, car, si l'extrémité de la tente de plomb s'étendait jusque sur celte partie , sous le cornet inférieur , à chaque mouvement que ferait le malade en en se mouchant , en riant , et même en marchant , ou étant dan,s une voiture , le plomb viendrait heurter sur le point correspondant à son extrémité , et y déterminerait une inflammation qui, non -seulement persisterait pendant longtemps , mais pourrait encore se propager jusque dans le canal nasal , et occasioner son rétrécissement. On sent que dans ce cas la bougie de plomb serait plus nuisible qu'avantageuse. Il est une précaution utile qui consiste à enduire la bougie d'huile d'amandes douces :, pour rendre son introduction plus facile ; son extrémité qui sort vers l'angle interne de l'œil , doit être ensuite recourbée au moyen d'une pince , et on nettoyé tous les deux jours le sac lacrymal en y faisant des injections d'eau tiède. On peut laisser cette bougie jusqu'à ce que l'on soit autorisé à penser qu'il n'y aura plus de récidive de l'inflammation , et parconséquent du rétrécissement du canal. Les malades se soumettent assez bien à cette prolongation du traitement parce qu'il ne cause que très-peu d'incommodité.

On reconnaît qu'une fistule du sac lacrymal est accompagnée de carie, lorsqu'on aperçoit des taches livides, pâteuses, circonscrites , des excroissances fongueuses, une sanie mêlée de granulations noirâtres ; mais c'est surtout au moyen de la sonde qui permet de sentir une portion de l'os dénudée et rugueuse. Cette complication est grave , car la guérison se fait toujours long-temps attendre quand on doit, nonseulement détruire la carie , mais encore rendre au canal nasal sa perméabilité. Ces sortes d'affections des os sont le plus souvent dues à des dyscrasies , lorsque des inflammations , sans cesse renaissantes du sac lacrymal , entraînent avec elles des suppurations et des ulcérations de la membrane muqueuse et du périoste qui détruisent ces membranes

DU SAC LACRYMAL. 2o3

et mettent à nu , sur un ou plusieurs points , les parois osseuses de la cavité. Lorsque la carie est occasionée par une affection syphilitique , elle s'étend ordinairement du nez vers les parois osseuses du canal lacrymal ; lorsqu'au contraire cette affection succède à la variole, aux scrophules, etc., elle commence ordinairement vers la partie supérieure du canal , et ne s'étend que plus tard dans les fosses nasales. En explorant attentivement avec une sonde d'argent , il est facile de s'assurer si l'affection osseuse est une nécrose ou une carie : car dans le premier cas , l'os est dénudé, mais il ne présente pas de rugosités très-marquées. La nature , si elle est convenablement secondée , ne produit pas toujours une exfoliation , mais souvent on voit se développer des bourgeons charnus qui, partant du bord du périoste , recouvrent l'os dénudé et le rétablissent quelquefois assez promptement dans son état normal. Lorsque, au contraire, il y a une carie, lasurface de l'os est rugueuse , corrodée , ramollie , et il s'en écoule une quantité considérable de sanie ténue , de couleur foncée et d'une odeur fétide. -La guérison est beaucoup plus lente alors , car les bords du périoste détruit qui entourent la surface cariée , ne peuvent se rapprocher et recouvrir Tos dénudé ,que lorsque toute la portion osseuse affectée aura été expulsée ou détruite par la suppuration. La carie est-elie liée àunedyscrasie, il est naturel de combattre celle-ci, car sans cette précaution, il est difficile d'obtenir une guérison. Ainsi, par exemple , si elle dépend d'une affection syphilitique , on s'occupe de la combattre , soit par le traitement mercuriel avec les frictions, soit parle traitement famélique avec lequel on fait concourir Pemploi des bains tièdes. On se sert pour les pansemens d'une dissolution de perchlorure de mercure avec un mucilage, ou d'une pommade préparée avec le deutoxide de mercure et le laudanum , en ayant soin d'insister sur les moyens de dilatation ordinaires. On arrive ainsi à la guérison , en obtenant Fexfoliation des parties osseuses nécrosées, ou le développement de bourgeons charnus sur la surface

2o4 FISTULE

cariée , et par conséquent la cicatrisation du point ulcéré. Si la carie s'est développée sous l'influence des scrophules , de la variole , ou d'une suppression d'éruptions cutanées , on doit la combattre par un traitement antiscrophuleux. On commence par faire prendre le calomel à l'intérieur , et plus tard l'élhiops antimonié , la douce-amère , le calamus aromaticus , etc. , combinés avec l'assa fœtida chez les sujets leucophlegmatiques. Du reste, c'est ici le cas de mettre en usage les bains chauds avec la potasse du commerce (sous-carbonate de potasse), ou le sel marin, et la dérivation , en établissant des points d'irritation à la peau que l'on entretient pendant long-temps. On se sert pour les pansemens de pommades dans lesquelles on fait entrer le deutoxide de mercure , la myrrhe, la térébenthine, le laudanum, et, lorsque Texfoliation est trop lente , on y joint l'huile de sabine.

Quand on a combattu avec succès les dyscrasies sous l'influence desquelles s'était développée la carie , ou lorsque celle-ci n'est survenue que par l'effet d'une cause locale , les auteurs recommandent de porter le fer rouge jusqu'au fond de la plaie , au moyen de tubes qui servent a protéger les parties voisines. Je ne puis partager leur opinion relativement à l'emploi de ce moyen , je crois qu'il est plus convenable de continuer pendant plus long-temps l'application des topiques qui viennent d'être indiqués , parce que avec eux on arrive aussi sûrement au but et avec plus d'avantages. D'ailleurs , l'introduction d'une forte bougie de plomb finit par donner au canal un diamètre assez grand pour qu'il puisse plus tard livrer passage aux larmes ; tandis que par l'application du fer rouge , on n'obtient tout au plus que la destruction de la carie , et l'oblitération complète du sac lacrymal. Quand la carie occupe une très-grande étendue de ce réservoir , il faut en général renoncer à l'espoir de le rendre à ses fonctions , car le plus souvent alors il s'oblitère , soit complètement , soit partiellement. Lorsqu'on a remédié d'une manière durable et complète à la tuméfac-

DU SAC LACRYMAL. 2o5

tion du canal nasal , ( ce qui exige ordinairement plusieurs mois) , si l'eau tiède injectée par l'ouverture du sac lacrymal sort librement par le nez , si le bourdonnet introduit dans l'ouverture ne se charge plus de mucus , on peut , en toute sûreté , laisser cicatriser l'ouverture extérieure du sac lacrymal. A cet effet on rafraîchit les lèvres de la plaie avec l'instrument tranchant et on les réunit au moyen de bandelettes de taffetas gommé. Le plus souvent il arrive que la plaie se ferme en laissant encore une petite ouverture capillaire dont on favorise la cicatrisation complète en la touchant avec la pierre infernale.

M. le Professeur Dupuytren procède au rétablissement du canal nasal , sans le secours de cordes à boyaux et sans bougies ; il y introduit une petite canule d'or, de la forme de celle employée par Richter , mais moins recourbée que celle-ci. 11 a pratiqué cette opération plus de six cents fois et presque toujours avec succès. Quoique plusieurs médecins distingués aient fait de nombreuses et de graves objections contre ce procédé et contre d'autres analogues , je pense néanmoins que les médecins allemands devraient lui accorder plus d'attention et le soumettre de nouveau à l'expérience. Ce motif, joint à la grande vogue dont jouit aujourd'hui cette méthode en France , me décide à l'exposer en peu de mots. M. Dupuytren se sert, d'un bistouri droit ordinaire, à lame étroite , et un peu forte ; d'une canule d'or de onze à douze lignes de longueur, légèrement conique, et imitant la courbure du canal nasal ; il y en a de différens calibres, suivant l'âge des personnes, mais elle ne dépasse jamais le volume du tuyau d'une petite plume de corbeau ; elle offre à son extrémité supérieure , un rebord saillant , et se termine inférieurement par une coupe en biseau. Cette canule est armée d'un mandrin d'acier , courbé à angle droit, terminé par une pointe mousse , et pouvant se mouvoir trèslibrement dans son canal. Lorsqu'on veut l'introduire dans le canal nasal , un aide fixe contre sa poitrine la tête dis ma-

Jade qui est assis , et lorsque l'ouverture du sac lacrymal a été élargie avec le bistouri, dans le cas où elle n'est pas asez large , l'opérateur introduit dans le canal nasal le mandrin muni de sa canule , et ne le retire que lorsque le rebord supérieur de celle-ci se trouve au niveau de l'entrée du canal ; après cette opération , on laisse la plaie extérieure se cicatriser d'elle-même. On a la certitude que la canule est placée d'une manière convenable , lorsque le malade peut , en tenant la boucbe et les narines fermées , pendant une forte expiration , faire sortir de l'air par l'ouverture du sac lacrymal. Il arrive aussi que pendant l'action de se moucher, il sort quelques gouttes de sang par le nez. L'introduction de la canule n'est ordinairement suivie de douleurs, que dans les cas où elle est trop volumineuse , ce qui , d'après les assertions de l'auteur de cette méthode , ne doit arriver que très- rarement. Quelquefois la canule , au bout de quelque temps , se relâche dans sa position , et tombe dans les fosses nasales ; mais cet accident ne détermine pas le retour de la maladie primitive. Le médecin intelligent qui aura bien compris ce mode de traitement , saura suppléer, pour l'exécution , à tout ce que je n'ai pu dire ici , faute d'espace.

L'oblitération ^des conduits lacrymaux , et celle d'une grande partie du canal nasal , sont des accidens incurables. Il faut donc , dans le premier cas , déterminer l'oblitération complète du sac lacrymal , en y provoquant ^inflammation ; dans le second cas , on laisse au malade le choix entre la nécessité de vider le sac lacrymal autant de fois qu'il se remplit , entre son oblitération complète , ou entre la perforation de l'os unguis, dont nous allons décrire le mode opératoire. Quoique cette opération ait été rejetée par beaucoup de médecins , on ne peut nier cependant qu'il n'y ait des cas où elle peut être employée avec avantage et avec un succès complet : c'est pourquoi je vais indiquer le procédé que je regarde comme le meilleur. Cette perforation est praticable , principalement lorsqu'il existe

une adhérence intime entre les parois du canal nasal, ou quand la partie osseuse de ce canal a été détruite par la carie, surtout lorsque celle-ci s'est développée sous l'influence d'une affection syphilitique. Après avoir ouvert le sac lacrymal dans toute l'étendue de la portion membraneuse de sa paroi antérieure , on applique , sur l'os unguis , un trocar semblable à celui de Pott, mais privé c*a sa canule ; on dirige sa pointe un peu en arrière et en bas, puis on fait, sans exercer une grande pression, un léger mouvement de rotation jusqu'à ce que l'instrument ait traversé, ce que l'opérateur reconnaît facilement, et ce dont le malade s'aperçoit à une irritation qu'il éprouve dans les fosses nasales. Il ne faut jamais pénétrer trop avant , pour éviter de blesser les lames osseuses qu'on y rencontre. Quand l'os unguis a été ainsi perforé , sans former d'éclats , on retire le trocar en lui imprimant un mouvement de rotation ; on introduit dans la plaie une corde de violon de mi ou de /a, ayant la longueur d'une petite bougie ; on en fixe le bout qui sort sur le front avec un bandage , et on remplit de charpie le sac lacrymal. La corde est ensuite retirée avec précaution , tous les deux jours , et remplacée par une autre d'un volume graduellement plus considérable ; on continue ainsi jusqu'à la guérison complète des bords de la plaie.

On introduit alors avec précaution dans l'ouverture de l'os unguis une canule d'or un peu courbe , en se servant pour condueteur d'un bout de corde à boyau qu'on a préalablement introduit dans l'ouverture ; on la fait descendre assez bas pour rue son extrémité supérieure , qui est munie d'un rebord , se place tout-à-fait contre l'os unguis ; puis on recouvre l'ouverture du sac lacrymal pendant quelques jours avec un peu de charpie , afin de pouvoir mieux observer les résultats de l'opération ; lorsqu'on a obtenu le résultat nécessaire , on cherche à favoriser la cicatrisation de l'ouverture extérieure.

Quand il n'existe qu'une légère oblitération de la partie la

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plus inférieure du canal nasal , on peut la faire cesser en se servant d'une sonde pointue, armée d'un petit bouton de cire pour ne pas blesser la partie supérieure du canal. Quelques gouttes de sang qui sortent par le nez indiquent le succès de la perforation. On cherche ensuite à dilater le canal par l'usage des bougies et des cordes à boyau.

Je me bornerai à rappeler ici que des cancers naissant sur les paupières, peuvent s'étendre vers le sac lacrymal et y devenir causes de fistules ; si cette terrible maladie n'est pas assez limitée pour pouvoir être extirpée complètement avec l'instrument tranchant , on ne peut pas espérer une véritable guérison.